Отоларинголог первый мед: Отдел оториноларингологии

DES создали, возможно, первую категорию медицинских устройств-блокбастеров, и, как многие считали, это было только началом. Возможность включения активных терапевтических агентов в то, что в противном случае является пассивным инструментом в руках врачей и хирургов, должна, как надеялись, открыть новую эру в медицине, определяемую устройствами, как клинически, так и коммерчески имеющими гораздо большую ценность, чем исторические устройства.

Эта революция так и не произошла по ряду причин. Включение лекарств в медицинские устройства оказалось настолько сложным, что широкомасштабная конвергенция лекарств и устройств была невозможна. Спросите любого руководителя в сфере медицинских технологий, который работал над DES в первые годы, окупились ли потраченные время и деньги, вложенные в конвергенцию лекарств и устройств. Скорее всего, большинство скажет нет. Кроме того, критические культурные / операционные проблемы при разработке лекарств и устройств настолько сильно различаются, что объединение культур оказалось чрезвычайно трудным.

Тем не менее, если конвергенция лекарств и устройств вряд ли будет играть важную роль в определении технологий медицинских устройств в будущем, было бы неправильно отказываться от значения конвергенции сразу. Во многих хирургических процедурах возможность доставки лекарства на месте для ускорения заживления представляет собой важный шаг вперед по сравнению с системной доставкой лекарства. В области уха, носа и горла (ЛОР) центр Intersect ENT , расположенный в Menlo Park, Калифорния, помогает использовать преимущества конвергенции лекарств и устройств в одной из самых сложных процедур: хирургии по лечению хронического синусита.

Основанная в 2003 году как Sinexus, компания Intersect ENT была детищем Дона Итона, серийного предпринимателя, который ранее основал офтальмологическую компанию, разработавшую систему для введения стероидов в заднюю часть глаза для лечения отека желтого пятна. Обсуждения, проведенные Eaton с некоторыми ЛОР-врачами, показали, что одним из основных недостатков, с которыми сталкиваются эти врачи, является неспособность ввести стероиды в носовые пазухи для лечения синусита.В то время единственным способом сделать это были капли или орошение, что часто заставляло пациентов неловко опускать голову несколько раз в день, когда лекарство попадало в носовые пазухи.

Начало 2000-х было временем инноваций в лечении синусита, так как такие компании, как Acclarent (теперь часть Johnson & Johnson ) и Entellus из Миннеаполиса, были первопроходцами в новых способах открытия носовых пазух, заменив обычную операцию на баллон. технологии и стенты.Технология Intersect представляет собой дополнительную и дополнительную терапию как для баллонной, так и для традиционной хирургии, решая проблему доставки стероидов. «Врач вскрывает носовые пазухи любым способом, которым он или она хочет, и после этого устанавливается наш имплант, обеспечивая локальную, локальную доставку лекарства», — объясняет генеральный директор Intersect Лиза Эрнхардт.

В США около 30 миллионов человек страдают синуситом, но только около трех миллионов действительно обращаются за помощью к ЛОРу. Из этой группы примерно 1.9 миллионам показано хирургическое вмешательство по устранению их симптомов, но только 540 000 фактически проходят эту процедуру каждый год. Те, кто не выбирает операцию, обращаются либо к какой-либо медицинской терапии — интраназальным стероидным спреям, пероральным стероидам, антибиотикам, противогрибковым средствам, антигистаминным препаратам, либо к какой-либо альтернативной терапии, такой как полоскания или позы с опущением головы, для облегчения своих симптомов. «Синусит — невероятно изнурительное состояние, — говорит Эрнхард, — и входит в десятку самых дорогостоящих состояний для работодателей США.«Пациенты, которые отказываются от операции, делают это по разным причинам, включая страх перед рисками, присущими любой операции, дискомфорт, связанный с обычной хирургией носовых пазух, и нежелание брать отпуск для операции и восстановления.

Утвержденный в 2011 году, устройство первого поколения Intersect, PROPEL , представляет собой биоабсорбируемый имплант, доставляющий лекарства для предотвращения воспаления и рубцевания, возникающих после операции на носовых пазухах. Лекарственное средство, используемое в PROPEL , представляет собой мометазона фуроат, кортикостероид, содержащий тот же активный ингредиент, что и в Nasonex .Эрнхардт отмечает, что на раннем этапе Intersect оценил 30 соединений, чтобы найти подходящее лекарство, «и [мометазона фуроат] является абсолютно наиболее эффективным для этого применения». Кроме того, поскольку лекарство доставляется локально, устройство Intersect может использовать значительно меньше стероидов, чем получал бы пациент, принимающий системные пероральные стероиды. «Мы помещаем стероид именно туда, где он нужен, чтобы у вас не было побочных эффектов», — говорит Эрнхардт. «В этом есть смысл».

Больше, чем просто устройство для доставки лекарств, PROPEL (и его родственные устройства) также обеспечивает важный структурный эффект; Эрнхард сравнивает его с коронарным стентом с лекарственным покрытием.Более того, в течение 30-45 дней после имплантации устройство растворяется, в то время как лекарство остается в ткани и продолжает лечить синусит. Анатомия отличается от пациента к пациенту, как и объем операции, что означает, что устройство должно в какой-то мере соответствовать анатомии каждого пациента и каждой операции. Аппарат второго поколения, PROPEL Mini , одобренный в конце 2012 года, представляет собой уменьшенную версию PROPEL , предназначенную для лечения решетчатой ​​пазухи, небольшой сотовой пазухи, которая представляет собой главный дренажный канал.

Около 85% всех операций на носовых пазухах сосредоточены на решетчатой ​​пазухе, и Эрнхардт отмечает, что по мере того, как становятся все популярнее менее инвазивные подходы к синуситу, многие хирурги пытаются выполнять меньшие операции с меньшим повреждением ткани пазухи и с удалением меньшего количества. кости. PROPEL Mini предлагает доставку лекарств с тем, что можно назвать меньшими размерами внутри пазухи. Кроме того, Mini получил расширенное показание для лечения лобной пазухи в 2016 году.Эрнхардт объясняет, что лобная пазуха, являющаяся фокусом примерно 30% операций на пазухах, имеет «очень узкий проход, и это действительно сложно, учитывая близость к глазу и мозгу. Вот где в игру вступает Mini ».

Наконец, третье устройство Intersect, PROPEL Contour , одобренное в феврале этого года и поступившее на рынок с марта, предназначено для лечения даже меньших проходов в лобных и верхнечелюстных пазухах. Эрнхардт отмечает, что клинические данные для Mini убедительны, «и для некоторых пациентов Contour будет работать даже лучше, особенно в случае врача, который использует баллон для открытия носовых пазух.«Действительно, клинические исследования Intersect показывают, что Contour обеспечивает улучшение на 73% по сравнению с одним хирургическим вмешательством.

Благодаря недавно оформленному соглашению о неразглашении, Intersect теперь ожидает утверждения и выпуска своего четвертого продукта, Sinuva (ранее называвшегося Resolve). Sinuva содержит в четыре раза больше препарата, чем PROPEL , и разработан специально для пациентов с рецидивирующим синуситом, особенно с полипами. Эрнхардт отмечает, что устройство, предназначенное для лечения пациентов в условиях офиса, предназначено для пациентов, которые ранее перенесли операцию и направляются на повторную операцию.«Вместо того, чтобы возвращать их в операцию, ЛОР может лечить их в офисе под местной анестезией, менее инвазивно и более экономично», — говорит она.

Кроме того, пациенты могут проходить лечение с помощью имплантата Sinuva более одного раза и могут рассматривать его как вариант повторного лечения. Самое главное, продолжает Эрнхардт, для целевой группы пациентов нет других вариантов: «В наших клинических испытаниях мы нацелены на пациентов, которые не прошли курс лечения пероральными стероидами и которым была показана ревизионная операция.Для таких пациентов текущие варианты лечения ограничены ».

После нескольких лет разработки концепции и некоторого начального капитала Intersect ENT привлек свой первый раунд капитала в 2006 году — от Kleiner Perkins, Caufield & Byers и US Venture Partners — серии A, которая принесла 10 миллионов долларов двумя траншами. Кроме того, на начальном этапе инвестором был известный разработчик устройств Фред Молл, доктор медицины, автор Intuitive Surgical, Hansen Medical и совсем недавно Auris Surgical Robotics .В то время, когда Эрнхардт присоединилась к компании в 2008 году, Intersect вначале проделал некоторую работу на людях, но, отмечает она, «мы столкнулись с некоторыми важными вопросами. Это сработало? Можем ли мы это доказать? Сможем ли мы его построить? »

Эрнхард пришел в Intersect после долгой карьеры в индустрии сердечно-сосудистых устройств. Только что окончив бизнес-школу, она присоединилась к Guidant в 1996 году в составе маркетинговой группы управления сердечным ритмом, работающей в Миннеаполисе. После нескольких должностей в сфере продаж и маркетинга CRM, шесть лет спустя она переехала в Калифорнию, чтобы присоединиться к кардиохирургическому бизнесу Guidant, занимающемуся продвижением малоинвазивной хирургии, в качестве руководителя по продажам и маркетингу, прежде чем в конечном итоге возглавить группу кардиохирургии в качестве президента.

Boston Scientific приобрела Guidant в 2006 году, а к 2008 году, в рамках более широкой реструктуризации в результате интеграции, выделила бизнес сердечной и сосудистой хирургии, который к тому времени включал не только бизнес Guidant, ориентированный на MIS, но и бизнес BSC. Производственные линии Meadox также передаются подразделению Maquet компании Getinge . Маке попросила Эрнхардт остаться и запустить то, что тогда было новой франшизой в области сердечно-сосудистой системы, но у нее были другие планы. «Я жила в Кремниевой долине, где было много стартапов», — вспоминает она.«И мне пришло в голову, что если я когда-нибудь собирался сделать шаг [то есть запустить стартап], то самое время».

Эрнхардт попал не в один из бесчисленных сердечно-сосудистых стартапов в Северной Калифорнии, а в Intersect, в качестве генерального директора в марте 2008 года, заменив Дона Итона по предложению Даны Мид, бывшего главы отдела сердечно-сосудистой системы в Guidant, в то время партнер Kleiner, Perkins. (Мид в настоящее время является генеральным директором офтальмологической компании Beaver-Visitec .) Мид знала Эрнхардт с тех пор, как они вместе работали в Гуиданте, где она сыграла важную роль в запуске имплантируемого дефибриллятора PRIZM компании.

К марту 2008 года у Intersect заканчивались деньги, и, как назло, первой задачей Эрнхардта в качестве нового генерального директора было поднять раунд серии B компании в том, что вскоре станет самым трудным с точки зрения финансирования стартапов в области климатического медицинского оборудования. когда-либо сталкивался. Оглядываясь назад, Эрнхардт утверждает, что отсутствие у нее опыта — ее «наивность», как она выразилась — работало в ее пользу, поскольку у нее не было реальных ожиданий, что это будет сложно. «У нас гипсокартон был июнь», — вспоминает она. «И я был настроен так:« Отлично, давайте сделаем это »», не осознавая, что через пару месяцев мир перевернется с ног на голову.«Думаю, я не знал того, чего не знал». К счастью, Intersect начал свою деятельность в начале 2008 года и уже имел сильную группу инвесторов. Если бы Intersect начал сбор средств в сентябре, а не в марте, «мы были бы мертвыми в воде», — говорит она, из-за глобального финансового кризиса той осенью.

Сжатые временные рамки — у Intersect оставалось около трех месяцев капитала — вынудили Эрнхардта быстро изучить историю Intersect и найти те моменты, которые убедят венчурных капиталистов инвестировать.«Было весело, но все равно, что пить из пожарного шланга», — говорит она.

Эрнхардт действительно привлек капитал — Intersect фактически имел несколько списков условий до истечения крайнего срока в июне, — а PTV Healthcare Capital из Остина, штат Техас, возглавила раунд серии B на сумму 20 миллионов долларов. Эван Мелроуз, основатель PTV, и Рик Андерсон, бывший руководитель отдела сердечно-сосудистых заболеваний в J&J, сделали инвестиции от имени PTV. Эрнхардт познакомился с Андерсоном несколькими годами ранее, когда в те месяцы, когда казалось, что J&J станет в конечном итоге победителем в битве за Гуиданта, она и Андерсон вместе участвовали в некоторых ранних встречах по планированию между двумя организациями.«Это не сработало, но мы оба чувствовали, что в будущем, если бы была возможность работать вместе, мы бы это сделали», — вспоминает она. «Когда мне нужно было собрать деньги, Рик был одним из первых, к кому я обратился».

Во многих смыслах Intersect стал новым опытом для Эрнхардта. «Я и раньше управляла бизнесом», — отмечает она, но «Интерсект» был «намного раньше, чем я». ЛОР также отвлек Эрнхардт от области сердечно-сосудистых устройств, в которой она выросла.В какой-то мере это было намеренно: к 2008 году, обдумывая, что делать дальше, Эрнхардт решила, что ей нужно «что-нибудь не сердечно-сосудистое, хотя бы потому, что я провел там всю свою карьеру и был в той точке, где действительно хотел сделайте что-то, что было бы гораздо более пустым и дало возможность по-настоящему развить рынок ».

Intersect предоставил прекрасную возможность — очевидно, помимо сердечно-сосудистой системы, все еще было что-то знакомое. «Вместо менее инвазивных подходов к кардиохирургии это был менее инвазивный подход к хирургии носовых пазух», — отмечает она.Несмотря на то, что она осторожно сравнивает стенты с лекарственным покрытием, Эрнхардт отмечает, что «есть сходства в использовании катетеров, системе доставки и структурной природе имплантатов». По мнению Эрнхардт, Intersect был «прекрасной возможностью удовлетворить настоящую неудовлетворенную потребность там, где раньше ничего не было», но в то же время с помощью технологии, которая была «относительно знакома» еще со времен ее работы в области сердечно-сосудистой системы.

Intersect полагали, что серия B стоимостью 20 миллионов долларов позволит компании получить одобрение регулирующих органов, предполагая, на основе некоторого предварительного взаимодействия с FDA, что устройство будет иметь право на de novo 510 (k).Но в конечном итоге FDA решило, что компании придется провести PMA со всеми вытекающими отсрочками и дополнительными расходами. Intersect избежал пули, когда закрыл второй раунд финансирования до того, как глобальная рецессия в 2008 году полностью ударила по нему, но он столкнулся с другой серьезной проблемой, с которой в то время столкнулись стартапы в области медицины: подавление 510 ( k) s в FDA.

Эрнхардт вспоминает встречу в штаб-квартире FDA в 2009 году, которая случайно пришлась на ее день рождения.«Мы пошли туда со всеми нашими клиническими данными, думая, что это предварительная встреча для нашего 510 (k)», — говорит она. «И вдруг они говорят:« Подождите минутку ». И мы узнали, что это будет PMA. Моя первая реакция была: «Вы, должно быть, шутите».

Действительно, к тому времени, когда Intersect готовился к подаче нормативных документов, «маятник качнулся в сторону более консервативного характера», — отмечает Эрнхардт. «В то время было много вопросов по процессу 510 (k), и наша технология была действительно новой.«Ранняя клиническая работа Intersect показала, что профиль безопасности устройства« очень чистый », — говорит Эрнхардт. Но в то время в агентстве было много неуверенности, и, в частности, процесс de novo не был четко определен. Акклерент и Энтеллус прошли по маршруту 510 (k), используя воздушные шары в качестве предиката; Устройство Intersect, по словам Эрнхардта, было «совершенно другой игрой, но разве это не определение инноваций?»

Всегда оптимист, Эрнхардт говорит, что, хотя de novo 510 (k) s могут быть сложными, потому что каждый представляет собой своего рода вселенную, «что хорошо в PMA, так это то, что есть конкретные даты и результаты, которые FDA должен вернуться с.Тем не менее, Эрнхардт присоединился к Intersect, предполагая, что, как только компания поднимет свой раунд серии B, она будет быстро продвигаться к коммерциализации. По ее словам, новый подход к регулированию замедлил время выхода Intersect на рынок на два года как потому, что процесс PMA сам по себе является более строгим и трудоемким, так и потому, что компании придется провести еще одно клиническое испытание, чтобы соответствовать новым нормативным требованиям.

Чтобы обработать представление PMA, Intersect усилил свою команду, заменив консультантов, которых она использовала, и Эрнхардт говорит, что команда «проделала феноменальную работу» по подготовке к PMA.«Наше ключевое испытание дало отличные результаты». Но тем временем компании придется провести еще один раунд сбора средств, поскольку серии B будет недостаточно, чтобы вывести ее на раннюю коммерциализацию, которую планировала компания. И на этот раз, с 2009 по 2010 год, Intersect не смог избежать финансового кризиса, который так сильно ударил по стартапам в сфере медицинских технологий.

У компании был список «голубых фишек» инвесторов — Kleiner Perkins, USVP, PTV — что в любом другом климате упростило бы серию C. Но к 2010 году привлечение капитала для стартапов по производству медицинского оборудования было трудным для всех, и дополнительная проблема, связанная с переходом от 510 (k) к PMA, только заставит потенциальных новых инвесторов еще более робко.

Усложнение заявки Intersect на PMA: до Intersect был только один другой PMA в ЛОР, и это касалось кохлеарных имплантатов. Intersect будет направлять PMA в агентство, не имеющее большого опыта в клинической сфере компании. «Мы провели достаточное обучение и очень активно сотрудничали с FDA», — говорит Эрнхардт. «Это было здорово, но мы определенно инвестировали больше, чем если бы работали с группой сердечно-сосудистых заболеваний», и все это в то время, когда у Intersect не хватало денег, и он столкнулся с тем, что Эрнхардт называет «нехваткой ресурсов».”

Кроме того, технология Intersect была комбинированным продуктом, игрой конвергенции лекарств и устройств, даже если лекарство было дженериком, а это означало, что и CDER, и Управление комбинированных продуктов должны были принять участие. К счастью для Intersect, Эрнхардт нанял команду руководителей , многие из которых работали в Guidant, Medtronic, Abbott и Boston Scientific и имели опыт работы с другими комбинированными продуктами, в первую очередь стентами с лекарственным покрытием. «Большая часть моей команды работала в сфере сердечно-сосудистой системы, и они действительно понимали лекарственный компонент устройства», — говорит она.Фактически, основная техническая группа разработала биорезорбируемый стент Absorb примерно за 15 лет до этого, когда это был проект компании Guidant. «За столом было много опыта, но это была совершенно новая анатомия и совершенно новая клиентская база», — вспоминает она.

В конце концов, решение FDA не отправлять устройство Intersect на рассмотрение комиссии заставило Эрнхардта «снова глубоко вздохнуть». Тем не менее, даже при благоприятном судебном решении привлечь капитал в 2010 году было непросто. «Мы определенно сидели на корточках в 2009 и 2010 годах», — говорит она.Она вспоминает, что компании не пришлось увольнять много людей, «но она работала невероятно экономно. Каждый относился к каждому доллару как к своему собственному. Главное — эффективность капитала ».

В дополнение к широко ощущаемым трудностям по сбору средств, которые преследовали все стартапы в области медицинских технологий в 2010 году, тот факт, что Intersect находился в разгаре своего ключевого испытания, также заставил инвесторов задуматься, поскольку большинство из них хотели увидеть клинические результаты, прежде чем выкладывать свои деньги. В конце концов, Intersect удалось привлечь несколько заинтересованных сторон и собрать 30 миллионов долларов, но, по словам Эрнхардта, «это было действительно непростое время; это определенно был рынок покупателя.”

Intersect участвовали в раунде серии C, «но большинство венчурных капиталистов не вкладывали деньги в новые инвестиции», — вспоминает она. Частично Intersect упростил финансирование, обратившись к инвестициям из стратегической компании, в данном случае Medtronic , в инвестицию, которую отстаивал Марк Флетчер, который в то время руководил бизнесом Medtronic в области хирургических технологий. Medtronic принесла не только капитал, но и то, что Эрнхардт называет «знаком одобрения Good Housekeeping». «Было мнение, что если Medtronic присутствует, это должно быть реальное дело», — говорит она.

Intersect было прекращено в октябре 2010 года, примерно через месяц после того, как его клинические данные были раскрыты, так как у компании закончился оборотный капитал. Intersect прекратил все расходы, кроме зарплаты. Эрнхардт говорит: «Если бы данные не были положительными, вероятно, так оно и было бы. Нам пришлось бы продать интеллектуальную собственность и другие активы. Не было никакого другого ясного пути вперед ».

Intersect представляло собой рандомизированное исследование, целью которого было доказать преимущества добавления препарата в имплант.В исследовании использовался внутрибольничный контроль, в котором у каждого пациента была одна пазуха, на которую был установлен имплант PROPEL , а в другой синус — имплантат немедикаментозного действия. Первичной конечной точкой было снижение потребности в послеоперационных вмешательствах, а вторичные конечные точки включали уменьшение воспаления, потребности в лекарствах и рубцевания, которые могут привести к спайкам. В конце концов, PROPEL был одобрен.

Как уже отмечалось, из 30 миллионов человек, страдающих синуситом, лишь очень небольшое число действительно подвергаются хирургическому вмешательству.Будь то из-за уродливого характера традиционной хирургии или по какой-то другой причине, разница между поддающейся лечению и леченной популяцией предполагает, что Intersect имеет огромный потенциал расширения рынка в будущем. Более того, в отличие от новых подходов к лечению синусита, таких как Acclarent и Entellus, которые представляют собой совершенно новый способ проведения хирургии носовых пазух, технология Intersect может быть дополнением к традиционной хирургии носовых пазух, а также к этим новым подходам, что привлекает более консервативных врачей.

Тем не менее, новые, менее болезненные подходы к хирургии — часть истории и возможностей Intersect. Отмечая «образовательный компонент» в стратегии Intersect, Эрнхардт утверждает, что хирургия носовых пазух сегодня «не похожа на хирургию носовых пазух прошлых лет». Пациенты, перенесшие операцию на носовых пазухах, обычно «набиваются марлей, чтобы проход оставался открытым», — продолжает она. И для многих пациентов «на самом деле самая болезненная часть процедуры наступает, когда в офисе снимают тампон.Некоторые женщины сказали нам, что боль хуже, чем при родах ». Процедура Intersect устраняет необходимость в такой упаковке.

Для плановой процедуры, такой как хирургия носовых пазух, такой уровень боли является огромным сдерживающим фактором для многих пациентов и является одной из причин низкой скорости проникновения. Но у устройства Intersect есть дополнительное преимущество: поскольку стероид доставляется как часть процедуры, нет проблем, связанных с несоблюдением пациентом режима приема лекарств после операции. «У нас 100% соблюдение режима лечения, потому что вам не нужно полагаться на пациентов, принимающих лекарства в послеоперационном периоде», — говорит Эрнхардт.

Эрнхардт указывает, что другие подходы к доставке лекарств в носовые пазухи в прошлом терпели неудачу — например, Acclarent в какой-то момент заигрывал с идеей наполнить свои баллончики лекарствами, но так и не получил одобрение на устройство. Важно отметить, что небольшие волоски или реснички в пазухах служат для очистки пазух от всех посторонних предметов. В результате «гели и другие посторонние факторы обычно вымываются из носовых пазух за пару дней, поэтому терапевтический эффект действительно не достигается», — говорит она.

Размышляя о проблемах регулирования, с которыми она столкнулась вскоре после прибытия в Intersect, Эрнхардт говорит: «Когда я начинала в марте 2008 года, я думала, что буду запускать ее через полтора-два года. В итоге это произошло почти три с половиной года спустя ».

Теперь, когда на рынке одобрены три продукта, Intersect сосредоточен на тех коммерческих проблемах, от которых Эрнхардт прорезала себе зубы в дни ее работы в Guidant.

В компании Guidant Эрнхардт встретила как агрессивных первых приверженцев (в интервенционной кардиологии), так и более консервативных врачей, когда она руководила кардиохирургическим бизнесом. По ее словам, ЛОР или отоларингологи «склонны консервативно подходить к новым процедурам и технологиям». операции, которые выполняли ЛОР, «вместо инструмента, который они могут использовать, это еще один вариант», — говорит она.«И я думаю, что они сделали это, потому что пытались создать совершенно новое пространство. Но когда у вас консервативная специальность, иногда трудно получить одобрение [врачей]. Когда они запустились, это привлекло для них внимание ».

Хотя технология Intersect является скорее вспомогательной, чем конкурентной, и имеет отношение к традиционной хирургии, а не заменяет ее, ранний опыт компаний, выпускающих баллончики для ЛОР, безусловно, нашел отклик. Вот почему Эрнхардт отмечает, что часть проблемы Intersect заключается в том, как компания позиционирует себя.Как уже отмечалось, несмотря на все сходство с лечением синусита с помощью баллона, применимость Intersect выходит за рамки этих подходов. «Мы определенно обращаемся к более широкому кругу хирургов, — говорит она, — пользователей баллонов, пользователей без баллонов, академического сообщества. Большинство врачей считают, что локальная доставка лекарств в носовые пазухи имеет большой смысл. И, конечно же, данные подтверждают эту гипотезу ».

На данный момент Intersect сосредотачивает свои коммерческие усилия на США.Вначале официальные лица Intersect обсуждали, следует ли запускать за пределами США наряду с их усилиями в США, и в конце концов приняли решение о запуске только для США. «Мы твердо верили, что, если мы не сможем построить бизнес в США, мы в конечном итоге не добьемся успеха», — говорит Эрнхардт, хотя бы потому, что «к избирательным процедурам за пределами США часто относятся совсем по-другому с точки зрения их ценности. ” В странах с национализированными системами здравоохранения таким состояниям, как синусит, часто уделяется меньше внимания, даже если с этим заболеванием связаны значительные сопутствующие заболевания.

Действительно, количество операций по поводу гайморита в Европе примерно вдвое меньше, чем в США с населением такого же размера. Тот факт, что Intersect является комбинированным устройством, также принимался во внимание из-за регулирующего пути. «Компании с чисто механическими устройствами могут найти более легкий путь в Европе из-за проблем с требованиями FDA», — продолжает она. «Но мы не думали, что так будет с комбинированным устройством».

Intersect начал коммерциализацию в США с целевого развертывания, сосредоточив внимание на шести рынках, «географически разбросанных, но с большим населением и большими хирургическими объемами», — говорит Эрнхардт, включая Чикаго, Атланту, Нью-Йорк и Техас.И результаты были впечатляющими. В Нью-Йорке, например, 60% пациентов, которым ежегодно проводится операция на носовых пазухах, проходят лечение с помощью технологии Intersect. Сегодня из 7500 врачей, проводящих операции на носовых пазухах, около 2500 используют это устройство.

В связи с успешным запуском в США Intersect начал изучать свои возможности в Европе, начиная с Германии. Как уже отмечалось, в США Intersect начала с нацеливания на несколько рынков, где компания «углубилась, набрала обороты, а затем расширилась», — говорит Эрнхардт.«Мы делаем то же самое в Европе. Мы хотим идти, прежде чем бегать; мы хотим убедиться, что закладываем основу с точки зрения возмещения расходов, прежде чем вкладывать много ресурсов ». Германия заняла первое место из-за размера рынка и наличия некоторых важных KOL, продолжает она, а Intersect в этом году получил одобрение статуса 1 от NUB Германии. Но экспансия на другие основные европейские рынки также стоит на столе в том, что Эрнхардт называет «долгосрочной игрой для нас роста».

Intersect также имеет планы в Тихом океане.Компания начала работу по получению разрешения регулирующих органов в Японии, и Китай представляет собой интригующий, хотя и несколько устрашающий рынок для компании, в основном из-за того, что Эрнхардт называет «неотложными потребностями рынка», в первую очередь из-за сильного загрязнения окружающей среды. Китайское население склонно к проблемам с легкими и пазухами и стремится их решать. Тем не менее, сложность эффективного обслуживания такой большой страны вызывает как вопросы (должна ли компания работать с местным партнером или действовать в одиночку), так и проблемы, особенно в отношении подражателей и конкуренции со стороны местных игроков.По словам Эрнхардта, Китай «намного сложнее для компании нашего размера. Наша философия заключается в том, что мы хотим сосредоточиться на нескольких вещах, делать их хорошо и заслужить право выходить за рамки этого ».

Помимо географических соображений, Intersect также нацелен на новые настройки и процедуры для стимулирования расширения. Одна критическая цель: процедуры в кабинете врача. В первых разработках компании и ее первых усилиях по продажам и маркетингу эти устройства позиционировались как дополнение к хирургическим процедурам.« Contour был первым устройством, в котором мы начали принимать во внимание, что больше процедур выполняется в условиях офиса», — говорит Эрнхардт, в основном для того, чтобы переместить лечение в более дешевые условия в то время, когда системы здравоохранения в США и во всем мире наблюдается ценовое давление. Также важно отметить, что Sinuva , ожидающий утверждения, предназначен для внутренних процедур.

Решение о проведении процедуры в офисе принимается на основе сочетания предпочтений врача — его квалификации — и этиологии пациента.Гайморит — заболевание прогрессирующее; Пациенты, у которых заболевание значительно прогрессировало, почти всегда должны лечиться в операционной. Однако, если его поймают на достаточно ранней стадии, пациент может попасть в учреждения с более низкой остротой зрения, например, в кабинет врача. «Вот где мы думаем, что Contour может сыграть свою роль в лечении пациентов на ранних стадиях прогрессирования заболевания», — отмечает она.

Синусит также является хроническим заболеванием, у большинства пациентов его диагностируют к 40 годам.Действительно, по сравнению с популяциями пациентов с другими заболеваниями и состояниями Medicare играет относительно небольшую роль в хирургии носовых пазух. Эрнхардт описывает «непрерывную помощь» при синусите, причем самые ранние методы лечения были сосредоточены на таких лекарствах, как интраназальные или пероральные стероиды. Пациентам с более тяжелым синуситом — возможно, с полипами — потребуется операция, потому что хирург должен удалить кость и ткань только для того, чтобы создать проход для аэрации и дренажа. (Люди с хроническими заболеваниями также не могут принимать пероральные стероиды в течение всей жизни, обычно это первый курс лекарственной терапии, из-за связанных с ними побочных эффектов.) И хотя операция является частью протокола лечения и важной, поскольку она позволяет дренировать и доставлять лекарства в носовые пазухи, она по большей части не является лечебной. «Некоторые пациенты будут продолжать лечение в ЛОР на всю жизнь», — говорит Эрнхардт. «Они женаты на своем докторе».

Но решение лечить в офисе вызвано не только тяжестью состояния; есть также важные соображения относительно стоимости. Переход к офисным процедурам и более дешевым процедурам все еще находится на начальной стадии: сегодня из 540 000 операций на носовых пазухах, выполняемых ежегодно, чуть менее 10% выполняются в офисе.Конечно, всегда будут пациенты, чье состояние настолько тяжелое или сложное, что их нужно лечить в больнице, но переход в офисные помещения «это то направление, куда движется рынок», — говорит Эрнхардт, потому что эта способность более низкие затраты «так важны». (Последующее лечение длительно страдающих хронических пациентов иногда проводится в кабинете врача после первых двух операций.) Поскольку популяция пациентов моложе, существуют также соображения стоимости, помимо тех, которые связаны с самой процедурой.Большинство людей, страдающих синуситом, работают; одно недавнее исследование показало, что работники с синуситом пропускают более 20 рабочих дней в году из-за побочных эффектов, связанных с этим заболеванием, таких как усталость и депрессия. В результате это одно из десяти самых дорогих условий для работодателей с точки зрения потери производительности, поскольку сотрудники отсутствуют около месяца.

Тем не менее, аргумент о стоимости может быть хитрым для Intersect. Эрнхардт отмечает, что один путь сопротивления, с которым сталкивается Intersect, заключается в том, что использование его устройства увеличивает стоимость процедуры.(Второй путь сопротивления — базовый консерватизм хирургов — играет здесь роль, потому что хирурги по образованию и темпераменту более склонны полагать, что им на самом деле не нужна новая технология, чем первые последователи, такие как, скажем, интервенционисты.) « Всегда возникает вопрос: «Стоит ли оно того? Какую ценность я получаю? » — отмечает Эрнхардт. Действительно, Intersect может в долгосрочной перспективе обосновать рентабельность своей технологии; задача состоит в том, чтобы сделать и краткосрочную. «Это одна из проблем, с которыми мы столкнулись, пытаясь установить это в качестве стандарта лечения.К сожалению, в сегодняшней системе здравоохранения стимулы не всегда согласованы. Процедура стоит дороже. Но со временем можно пожинать плоды. Это похоже на большинство имплантатов. Вот как это работает. В конце концов, мы улучшаем результаты и снижаем затраты. Это выигрышная комбинация «.

Здесь образование также является важной частью стратегии Intersect. Эрнхардт говорит, что большие интегрированные системы доставки, с которыми работал Intersect, — такие IDN, как Kaiser и Geisinger, — эти действительно интегрированные системы доставки действительно увидели преимущества и приняли их.Теперь дело просто в том, чтобы укрепить веру в сообщество врачей ».

Intersect позволили бы компании приступить к ее ранней коммерциализации, но этого было бы недостаточно для полномасштабного наращивания производства. Для этого ей нужно будет собрать больше денег, и вместо того, чтобы проводить еще один частный раунд, компания предпочла выйти на публичные рынки. Действительно, начав работу на шести рынках, по словам Эрнхардта, «как только мы разработали формулу успеха, мы начали масштабироваться.В свою очередь, она продолжает: «Наше IPO было направлено на рост и масштабирование». Конечно, это также обеспечивало ликвидность для инвесторов, особенно ранних венчурных капиталистов, таких как KP и USVP, которые были инвесторами почти десять лет.

Intersect была одной из немногих компаний — Nevro, LDR, Tandem и Glaukos, чтобы назвать других, — которые пробрались на публичные рынки несколько лет назад после нескольких лет, когда было проведено очень мало первичных публичных предложений компаний-производителей медицинского оборудования, если они вообще были представлены, и до рынок недавно закрылся. (В 2009 году IPO в сфере медтехники не проводилось.) «В то время, когда Intersect стал публичным, я думаю, что во второй половине 2015 года публичными стали две медтехнологические компании. Для нас два момента составили линию», — говорит Эрнхардт.

За год до IPO Intersect провела последний частный раунд финансирования, серию D, для подготовки к коммерциализации, и Norwest Ventures присоединилась к существующим инвесторам. Эрнхардт говорит, что, когда она присоединилась к Intersect почти десять лет назад, мысль о том, что однажды она будет управлять публичной компанией, была для нее самой далекой от мысли.«Боже мой, ты издеваешься надо мной?» она смеется. «Мы думали, что самый быстрый способ вывести нашу технологию на рынок — это приобрести более крупную компанию». По ее словам, на самом деле был интерес со стороны стратегов. «Но у нас было такое твердое убеждение в нашем потенциале», что ни одна сделка так и не была заключена. Целью публичного предложения было увеличение капитала, «который поможет нам реализовать наше видение», — говорит она.

На момент IPO у Intersect было два продукта на рынке: PROPEL и PROPEL Mini , из которых Contour только что выполнили свой первый человеческий случай и Sinuva на горизонте.«У нас был этот невероятный воронок, в который мы хотели инвестировать, и мы очень много вложили в клинические доказательства», — говорит Эрнхардт. «Мы знали, что нам предстоит проделать довольно значительную работу, чтобы вывести на рынок Contour и Sinuva ». «Интерсект» могла бы провести еще один раунд частного финансирования », — продолжает она. «И мы бы вышли на рентабельность, но для нас это была бы совсем другая история, потому что мы не смогли бы инвестировать в трубопровод так, как мы это делали [как публичная компания].”

Но выход на биржу также в некоторой степени изменил историю Intersect. Эрнхардт признает, что управление публичной компанией, подотчетной инвесторам другого типа, отличается от управления частной компанией, которую поддерживают опытные и благосклонные инвесторы. «Управлять публичной компанией в качестве генерального директора — это гораздо больше, — отмечает она. «Вы не принимаете разных бизнес-решений, но каждый квартал и наши результаты тщательно изучаются». После выхода на биржу по цене 11 долларов в 2014 году Intersect резко упала в первом квартале 2016 года, когда она не достигла своей согласованной цели по выручке на 200000 долларов, что составляет менее одного процента своих продаж.В день объявления цена акций Intersect резко упала и в какой-то момент в декабре 2016 года торговалась ниже 10 долларов. «Была ли реальная разница в стоимости нашего бизнеса?» она спрашивает. «Нет, и это самая сложная часть — управлять ожиданиями и сохранять веру».

О IPO Эрнхардт говорит: «Для нас было здорово получить доступ к новому капиталу и иметь возможность инвестировать столь значительные средства в бизнес. Но я не думаю, что мы принимаем разные решения.Цена акций Intersect с тех пор восстановилась и на начало августа торговалась по цене более 30 долларов за акцию, что почти в три раза превышало цену IPO. Эрнхард не согласен с тем, что принадлежность к публичной компании ограничивает ее возможности, сужает ее временные рамки и вынуждает принимать решения, которые она не приняла бы, если бы Intersect была частной. «Как компания, мы всегда были очень дисциплинированными», — говорит она. «Каждый [в компании] точно знает, на чем мы сосредоточены, и мы всегда считали себя ответственными за свои собственные квартальные цели.Мы всегда были той компанией, которая сосредотачивалась на нескольких вещах и делала их хорошо, чтобы заработать право делать больше ».

Что это будет еще? Эрнхардт настаивает на том, что Intersect «так много работы нужно сделать только с нашей существующей линейкой продуктов». Скорее всего, цель компании — стать, по словам Эрнхардт, «стандартом лечения» при лечении синусита, и она отмечает, что на некоторых рынках, таких как Нью-Йорк, где он присутствует на рынке уже полдесятилетия, Intersect уже действует. зарекомендовал себя как таковой.

В долгосрочной перспективе компания надеется позиционировать себя как «предпочтительный партнер для ЛОР». По ее словам, ЛОР делают гораздо больше, чем просто лечат синусит. «Нам предстоит еще очень много работы. Следуем ли мы [нашим существующим] технологиям или есть другие вещи, которые могут быть связаны с тем, что мы делаем? » Обсуждение следующих шагов Intersect: компания создала то, что Эрнхардт называет «крупнейшим и, возможно, самым сильным отделом продаж» в США в области ЛОР сегодня. И, как она отмечает, «есть и другие продукты, которые мы потенциально могли бы добавить в сумку», не обязательно для доставки лекарств, но устройства, которые используются во время синусита и других ЛОР-процедур.

Однако до этого Intersect сталкивается с огромными возможностями на своем целевом рынке. Сегодня устройства компании используются примерно в каждой десятой хирургии носовых пазух в США. «У нас есть невероятные возможности для масштабирования», — говорит Эрнхардт, особенно на тех рынках, которые выходят за рамки первоначальных шести, где уровень проникновения Intersect значительно выше. Все это должно вывести компанию на путь прибыльности в краткосрочной перспективе. Конкуренция между J&J / Acclarent, Medtronic и Entellus, которая стала публичной через год или около того после Intersect, также может помочь Intersect за счет расширения рынка процедур для носовых пазух.Все это в некотором роде удивительно, учитывая проблемы, с которыми Intersect столкнулся, когда Эрнхардт присоединился к компании в 2008 году, включая два финансовых кризиса и неожиданное изменение нормативной базы. «По сути, мы проделали очень маленькую иголку с 2008 года до нашего IPO», — говорит она. «Это не всегда было хорошо, но я горжусь тем, чего мы смогли сделать как одна команда».

Но амбиции и возможности Intersect выходят далеко за рамки его первоначального видения. «Мы хотим оставаться лидерами в области инноваций с убедительными клиническими доказательствами», — продолжает Эрнхардт.«Это действительно то, чем мы известны. Мы нацелены на создание устойчивой ценности и обеспечение устойчивого долгосрочного роста ».