Субъекты мед страхования: Статья 9. Субъекты обязательного медицинского страхования и участники обязательного медицинского страхования 

Статья 2. Субъекты медицинского страхования / КонсультантПлюс

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления — для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, нотариусы, занимающиеся частной практикой, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, — для работающего населения.

(в ред. Федеральных законов от 23.12.2003 N 185-ФЗ, от 18.07.2009 N 185-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Открыть полный текст документа

Субъекты и участники | Московский городской фонд обязательного медицинского страхования

В соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» субъектами обязательного медицинского страхования являются:

1. застрахованные лица;
2. страхователи;
3. Федеральный фонд.

Участниками обязательного медицинского страхования являются:

1. территориальные фонды;
2. страховые медицинские организации;
3. медицинские организации.

Застрахованными лицами

являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей, а также иностранных граждан, осуществляющих в Российской Федерации трудовую деятельность в соответствии со статьей 13.5 Федерального закона от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах».

Страхователями для работающих граждан являются:
1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

   а) организации;
   б) индивидуальные предприниматели;
   в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие.

Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации, иные организации, определенные Правительством Российской Федерации. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд — некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии Федеральным законом №326-ФЗ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды — некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования — страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке.

К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования:

1. организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;
2. индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

Реестр ОМС — система обязательного медицинского страхования.

Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.
Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование, является Федеральный Закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Закон устанавливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране.
Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
В качестве субъектов и участников обязательного медицинского страхования Законом определены: застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальные фонды, страховые медицинские организация, медицинские организации. В настоящее время реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования, кроме Федерального фонда ОМС, осуществляют 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации оказывает медицинскую помощь гражданам РФ на основании Реестра медицинских услуг в системе ОМС города Москвы.

Поиск производится по коду или названию медицинской услуги

Всё об ОМС

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (статья 3 Федерального Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ).

Базовая программа обязательного медицинского страхования утверждается постановлением Правительства РФ в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Она определяет права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи, содержит виды и объемы медицинской помощи, которые должны быть предоставлены застрахованному в любом субъекте РФ бесплатно без учета региона проживания, при наступлении страхового случая (заболевания) и и устанавливает единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;.

Территориальные программы обязательного медицинского страхования — разрабатываются и утверждаются органами исполнительной власти субъекта РФ на основе Базовой программы ОМС. Она определяет права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского. Виды и объемы медицинской помощи, входящие в Территориальную программу, не могут быть меньше аналогичных в Базовой программе ОМС. В то же время при наличии финансовых и материальных ресурсов в субъекте РФ объемы и виды медицинской помощи могут существенно расширяться. При этом житель данного субъекта РФ будет получать бесплатную медицинскую помощь в объеме Территориальной программы ОМС, а гражданин прибывший из другого региона — по Базовой программе ОМС.

Застрахованные лица — граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»:

Федеральный фонд ОМС — некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования. Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды ОМС— некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Медицинские организации (оказывающие медицинскую помощь по программам ОМС), имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр Территориального фонда ОМС. Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному со страховой медицинской организацией, и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее — СМО), — страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с 326-ФЗ и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее — договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

Права и обязанности застрахованных по ОМС граждан

Права и обязанности застрахованных лиц определены ст. 16 гл. 4. Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

1. Застрахованные лица имеют право на:

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;

5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;

6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

2. Застрахованные лица обязаны:

1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

3. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

4. Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия — его родителями или другими законными представителями), путем обращения в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети «Интернет» и может дополнительно опубликовываться иными способами.

5. Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе (замене) этой страховой медицинской организации. На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю страховой медицинской организацией выдается полис обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4 части 2 настоящей статьи.

6.  В случаях нарушения прав при предоставлении медицинской помощи по программе ОМС застрахованные лица могут обратиться в выбранную ими страховую медицинскую организацию. В соответствии с действующим законодательством РФ в сфере обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязана осуществлять рассмотрение обращений и жалоб граждан, осуществлять деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

В страховую медицинскую организацию застрахованные лица обращаются письменно или устно. Письменное обращение направляется по почте, электронной почте или размещается на сайте страховой медицинской организации  в сети «Интернет».

Адреса сайтов СМО в сети «Интернет»

htpp://www.maksm.ru — Филиал ЗАО «МАКС-М» в г. Владимире

htpp://www.kms-oms.ru — Филиал ЗАО «Капитал Медицинское страхование» в г. Владимире

htpp://www.ingos-m.ru — Филиал ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Владимире

С устным обращением застрахованные лица могут обратиться непосредственно в офис выбранной ими страховой медицинской организации или её представительства, а также по телефону.

В соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утверждёнными приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 № 158н (Зарегистрировано в Минюсте РФ 03.03.2011 № 19998), на оборотной стороне полиса ОМС единого образца содержаться сведения о наименовании, адресе (фактическом) и телефоне страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом.

Граждане могут обратиться в ТФОМС Владимирской области по вопросам, относящимся к сфере обязательного медицинского страхования в письменном виде или на личном приёме.

Письменные обращения можно направить почтой, электронной почтой или  с помощью раздела «КОНТАКТЫ» настоящего сайта.

Гражданин в своем письменном обращении в обязательном порядке указывает либо наименование учреждения, в которое направляет письменное обращение, либо фамилию, имя, отчество соответствующего должностного лица, либо должность соответствующего лица, а также свои фамилию, имя, отчество (последнее — при наличии), почтовый адрес, по которому должны быть направлены ответ, уведомление о переадресации обращения, излагает суть предложения, заявления или жалобы, ставит личную подпись и дату.

В случае необходимости в подтверждение своих доводов гражданин прилагает к письменному обращению документы и материалы либо их копии.

Справочник ТФОМС субъектов РФ

Территория	Адрес фонда	Телефон	E-mail	Сайт в сети Интернет
Бурятия Республика	670047 г.Улан-Удэ, ул.Пирогова, 10а	(3012) 33-42-31	[email protected]	http://tfomsrb.ru/
Дагестан Республика	367008 г.Махачкала, ул.Ляхова, 47а	(8722) 67-17-90	[email protected]	http://www.fomsrd.ru/
Адыгея республика	385000 г.Майкоп, ул.Краснооктябрьская, 43	(8772) 52-36-26	[email protected]	http://www.arfoms.ru/
Алтай Республика	649000 г.Горно-Алтайск, ул. Чорос Гуркина, 38	(38822) 2-43-86	[email protected]	http://www.tfomsra.ru/
Алтайский край	656049 г.Барнаул, пр-т Красноармейский, 72	(3852) 63-29-70	[email protected]	http://www.tfoms22.ru/
Амурская область	675000 г.Благовещенск, ул.Зейская, 148	(4162) 77-39-21	[email protected]	http://www.aofoms.ru/
Архангельская область	163061 г.Архангельск, ул.Чумбарова- Лучинского, 39, к. 1	(8182) 28-58-62	[email protected]	https://www.arhofoms.ru/
Астраханская область	414056, г. Астрахань, ул. Татищева, 2, литер 3	(8512) 25-20-00	[email protected]	http://astfond.ru/
Байконурский ТФОМС	468320 г. Байконур, ул.Гагарина, 13	(33622) 5-62-29	[email protected]	http://www.бт-фомс.рф/
Башкортостан Республика	450077, г.Уфа, ул.Ленина, 37	(347) 273-50-90	[email protected]	http://tfoms-rb.ru/
Белгородская область	308000, г.Белгород, Народный бульвар, 55	(4722) 27-67-22	[email protected]	http://www.belfoms.ru/
Брянская область	241011, г.Брянск, ул.С.Перовской, 83	(4832) 64-51-55	[email protected]	http://xn--90asehmeeq.xn--p1ai/
Бурятия Республика	670047 г.Улан-Удэ, ул.Пирогова, 10а	(3012) 33-42-31	[email protected]	http://tfomsrb.ru/
Владимирская область	600005 г.Владимир, Октябрьский проспект, 47а	(4922) 53-54-70	[email protected]	http://www.tfoms33.ru/
Волгоградская область	400005 г.Волгоград, пр.им.Ленина,56а	(8442) 53-27-27	[email protected]	http://www.volgatfoms.ru/
Вологодская область	160017 г.Вологда, Тепличный мкрн., 8а	(8172) 71-77-05	[email protected]	http://new.oms35.ru/
Воронежская область	394026 г.Воронеж, Московский пр-т, 4	(473) 252-19-66	[email protected]	http://www.omsvrn.ru/
Дагестан Республика	367008, г.Махачкала, ул.Ляхова, 47а	(8722) 67-17-90	[email protected]	http://www.fomsrd.ru/
Еврейская авт. область	679000 г.Биробиджан, пр.60-летия СССР, 24	(42622) 6-64-10	[email protected]	http://tfomseao.ru/
Забайкальский край	672000 г.Чита, ул.Бутина, 21	(3022) 32-09-53	[email protected]	http://www.tfoms.chita.ru/
Ивановская область	153038 г.Иваново, пр-т.Строителей, 21 а/я 108	(4932) 56-47-67	[email protected]	http://tfoms.ivanovo.ru/
Ингушетия Республика	386103 г.Назрань, ул. Московская, 35	(8732) 22-21-30	[email protected]	rifoms.ru
Иркутская область	664022 г.Иркутск, ул.3-го Июля, 20 Для писем: 664000 г. Иркутск, а/я 47	(3952) 34-19-20	[email protected]	http://www.mccirk.ru/
Кабардино- Балкарская республика	360000 г.Нальчик, ул.Шогенцукова, 42	(8662) 77-82-78	[email protected]	tfomskbr.ru
Калининградская область	236022 г.Калининград, ул.Космонавта Леонова, 49	(4012) 95-67-41	[email protected]	http://www.tfoms39.ru/
Калмыкия Республика	358005 г.Элиста, ул.Эвтя, 3	(84722) 4-22-30	[email protected]	http://www.kalmfoms.elista.ru/
Калужская область	248010 г.Калуга, ул.Чичерина, 7	(4842)72-45-46	[email protected]	http://oms.kaluga.ru/
Камчатская область	683000 г.Петропавловск- Камчатский, ул.Радиосвязи, 26	(4152) 43-41-23	[email protected]	http://old.kamtfoms.ru/
Карачаево- Черкесская республика	369012 г.Черкесск, ул.Парковая, 13	(8782)27-51-01	[email protected]	http://tfoms09.ru/
Карелия Республика	185011 г.Петрозаводск, ул.Торнева, 5а	(8142) 59-07-00	[email protected]	http://www.oms.karelia.ru/
Кемеровская область	650000 г.Кемерово, ул.Красноармейская, 136	(3842) 58-17-06	[email protected]	http://site.kemoms.ru/
Кировская область	610000 г. Киров, ул.Московская, 4	(8332) 38-10-17	[email protected]	http://kotfoms.kirov.ru/
Коми Республика	167983 г.Сыктывкар, ул.Ленина, 49	(8212) 24-47-60	[email protected]	http://komifoms.rkomi.ru/
Костромская область	156013 г.Кострома, ул.Ленина, 20; оф.300	(4942) 31-59-09	[email protected]	http://tfomsko.ru/
Краснодарский край	350020 г.Краснодар, ул.Красная, 178	(861) 215-24-62	[email protected]	http://www.kubanoms.ru/
Красноярский край	660021 г.Красноярск, ул.Копылова, 2б	(391) 256-69-01	[email protected]	http://www.krasmed.ru/
Крым Республика
Курганская область	640018 г.Курган, ул.Советская, 81	(3522) 46-31-42	[email protected]	http://www.ktfoms.orbitel.ru/
Курская область	305029 г.Курск, ул.Ломакина, д.17-а	(4712)  53-58-30	[email protected]	http://www.kurskoms.ru/
Ленинградская область	188643 Ленинградская область, Всеволожский район, г. Всеволожск, Колтушское шоссе, д.20, каб.101 Почтовый адрес: 197110, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Разночинная, д. 27, литер А.	(812) 385-25-21	[email protected]	http://lofoms.spb.ru/
Липецкая область	398059 г.Липецк, ул.М.Горького, 2	(4742) 77-99-82	[email protected]	http://ofoms48.ru/
Магаданская область	685000 г.Магадан, ул.Пушкина, 6	(4132) 62–00–18	[email protected]	http://www.tfoms.magadan.ru/
Марий-Эл Республика	424033 г.Йошкар-Ола, наб. Брюгге,3	(8362) 41-51-01	[email protected]	http://www.rfoms.mari-el.ru/
Мордовия Республика	430011 г.Саранск, ул.Загородная, 10	(8342) 47-81-99	[email protected]	http://tfomsrm.ru/
Москва	117152 г.Москва, Загородное шоссе, 18а	(495) 958-18-16	[email protected]	http://www.mgfoms.ru/
Московская область	115114, г. Москва, Дербеневская наб., д. 7, стр. 1	(495) 223-71-20 доб. 10-01	[email protected]	http://www.mofoms.ru/
Мурманская область	183038, г. Мурманск, пр. Ленина, д. 89	(8152) 42-00-17	[email protected]	http://www.omsmurm.ru/
Ненецкий авт. окр.	166000, г. Нарьян-Мар, ул. Пырерка, д. 15	(818 53) 4-17-31	[email protected]	http://new.ofomsnao.ru/
Нижегородская область	603089, г.Нижний Новгород, ул.Полтавская, 26	(831) 278-73-60	[email protected]	http://www.tfoms.nnov.ru/
Новгородская область	173015 г.Великий Новгород, ул.Октябрьская, 12/1	(8162) 77-99-25	[email protected]	http://www.nofoms.ru/
Новосибирская область	630091, Красный проспект, 80/Достоевского, 11 — 1 этаж	(383) 218-49-12	[email protected]	http://www.novofoms.ru/
Омская область	644010 г.Омск, ул.Масленникова, 68	(3812) 36-17-64	[email protected]	http://www.omsomsk.ru/
Оренбургская область	460014 г.Оренбург, пер.Фабричный, 19	(3532)68-15-00	[email protected]	http://www.orenfoms.ru/
Орловская область	302040, г. Орел, ул.Ломоносова, д.6, лит. Д.	( 4862 ) 44-33-03	[email protected]	http://www.oreltfoms.ru/
Пензенская область	440039 г.Пенза, ул.Крупской, 3	(8412) 42-78-01	[email protected]	http://www.omspenza.ru/
Пермский край	614060 г.Пермь, ул.Уральская, 119	(342) 265-15-38	[email protected]	http://www.pofoms.ru/
Приморский край	690091 г.Владивосток, ул.Пологая, 21	(423) 240-24-45	[email protected]	http://omspk.ru/
Псковская область	180007 г.Псков, ул.Розы Люксембург, 12	(8112) 57-39-85	[email protected]	http://www.ptfoms.ru/
Ростовская область	344000 г.Ростов-на-Дону, ул.Варфоломеева, 261/81	(863) 234-90-22	[email protected]	http://www.rostov-tfoms.ru/
Рязанская область	390026 г.Рязань, ул.6-я Линия, 6	(4912) 98-58-44	[email protected]	http://tfoms-rzn.ru/
Самарская область	443082 г.Самара, ул.Владимирская, 60	(846) 998-27-06	[email protected]	http://samtfoms.ru/
Санкт-Петербург	196084, г.Санкт-Петербург, ул.Коли Томчака, 9а	(812) 703-73-10	[email protected]	http://www.spboms.ru/
Саратовская область	410012 г.Саратов, пр.Кирова, 10,12	(8452) 23-87-40	[email protected]	http://www.sartfoms.ru/
г.Севастополь
Сахалинская область	693000 г.Южно-Сахалинск, ул.Дзержинского, 23, оф.115	(4242) 42-42-73	[email protected]	http://tfoms.sakhalin.ru/
Свердловская область	620102 г.Екатеринбург, ул.Московская, 54	(343) 233-50-00	[email protected]	http://www.tfoms.e-burg.ru/
Северная Осетия- Алания Республика	362003 г.Владикавказ, ул.К.Маркса, 48	(8867) 75-10-79	[email protected]	http://www.omsalania.ru/
Смоленская область	214025, г. Смоленск, Чуриловский тупик, д.2.	(4812) 30-48-77	[email protected]	http://www.smolfoms.ru/
Ставропольский край	355035, г. Ставрополь, ул. Мира, д., 267	(8652) 94-11-25	[email protected]	http://www.skfoms.ru/
Тамбовская область	392000 г.Тамбов, ул.Коммунальная, 18	(4752) 47-21-49	[email protected]	http://tofoms.ru/
Татарстан республика	420097, г.Казань, ул.Ветеринарная, 6	(843) 291-77-00	[email protected]	http://www.fomsrt.ru/
Тверская область	170000 г.Тверь, ул.Володарского,24, для писем: а/я47-а	(4822) 35-79-08	[email protected]	http://www.tveroms.ru/
Томская область	634034 г.Томск, ул.Учебная, 39/1	(3822) 41-80-00	[email protected]	http://www.ttfoms.tomsk.ru/
Тульская область	300041 г.Тула, пр.Красноармейский, 7; для писем: а/я 1949	(4872) 36-98-50	[email protected]	http://www.omstula.ru/
Тыва Республика	667000 г.Кызыл, ул.Красноармейская, 76	(394)222-17-11	[email protected]	http://www.fomstuva.ru/
Тюменская область	625000, г.Тюмень, ул.Советская, 65, кор.2	(3452) 59-83-20	[email protected]	http://www.tfoms.ru/
Удмуртская республика	426035 г.Ижевск, ул.Репина, 22	(3412) 63-45-55	[email protected]	http://utfoms.udmnet.ru/
Ульяновская область	432071 г.Ульяновск, ул.Марата, 33	(8422) 67-70-27	[email protected]	http://web.ultfoms.ru/
Хабаровский край	680000 г.Хабаровск, ул.Фрунзе, 69	(4212) 32-92-45	[email protected]	http://www.khfoms.ru/
Хакасия Республика	655017 г.Абакан, ул.Пушкина, 199б, а/я 169	(3902)24-37-69	[email protected]	http://www.tfomsrh.ru/
Ханты- Мансийский авт. окр.	628002 г.Ханты-Мансийск, ул.Спортивная, 7	(3467) 35-72-51	[email protected]	https://ofoms.ru/
Челябинская область	454080 г.Челябинск, пл. Труда,156	(351) 211-35-17	[email protected]	http://foms74.ru/
Чеченская республика	364000, г.Грозный, ул.Ипподромная,5	(8712) 29-42-52	[email protected]	http://tfoms-chr.ru/
Чувашская республика	428013 г.Чебоксары, ул.Калинина, 66	(8352) 63-26-02	[email protected]	Главная
Чукотский авт. окр.	689000 г.Анадырь, ул.Отке, д.39; для писем: а/я 35	(42722) 2-09-34	[email protected]	http://www.chtfoms.ru/
Якутия (Саха) Республика	677027, Республика Саха (Якутия), г.Якутск, ул.Кирова, 21б	(4112) 42-90-78	[email protected]	http://www.sakhaoms.ru/
Ямало-Ненецкий авт. окр.	629007 г.Салехард, ул. Зои Космодемьянской, д. 59, а/я 33	(34922) 3-59-11	[email protected]	https://www.webfoms.ru/
Ярославская область	150054 г.Ярославль, ул.Чкалова, 2	(4852) 32-11-57	[email protected]	http://tfoms.yar.ru/

Субъекты медицинского страхования — права и обязанности

 

Обязательное медицинское страхование внедряется в Российской Федерации с целью защиты здоровья граждан и улучшения качества обслуживания в поликлиниках, больницах и санаториях.

 

В соответствующий Федеральный закон постоянно вносились изменения, призванные усовершенствовать систему медицинского страхования.

Субъекты ОМС

К субъектам системы обязательного медицинского страхования относятся:

 

• •    застрахованные лица;
• •    страхователи;
• •    страховщики.

Кроме того, в законодательстве РФ отдельно упоминаются участники ОМС, а именно:

 

• •    ТФОМС – территориальные фонды;
• страховые медицинские организации;
• медицинские учреждения.

Все они наделены правами и несут определенную ответственность.

Застрахованными лицами могут стать как граждане России, так и иностранные граждане, официально оформившие свое пребывание на территории России, а также те, кто не имеет гражданства. ОМС доступно для любых категорий населения: детей, работающего населения/безработных, пенсионеров. Для целей обязательного страхования не имеет значения, где человек работает и чем именно он занимается.

 

Граждане вправе воспользоваться медицинской помощью в любой точке РФ согласно списку и тарифам, которые приводятся в подписанном ими договоре страхования, и требовать компенсации ущерба в случае неправильных действий медицинского персонала. Помимо этого, им предоставляется право выбора страховой организации.

Страхователи, ФОМС, ТФОМС

Страхователи – это лица, которые выплачивают страховые взносы. В случае трудоустроенных граждан этим занимается компания-работодатель, в случае неработающих –исполнительные органы в данном районе. Индивидуальные предприниматели самостоятельно перечисляют страховые взносы в Федеральный фонд ОМС.

Страхователи обязаны вовремя и полностью выплачивать взносы на страхование. Они уполномочены контролировать выполнение условий страхования.

Страховщиком является Федеральный фонд ОМС, государственная структура, занимающаяся финансовыми операциями. Она автономна; изъятие всей суммы взносов, накопленных на ее счетах, или ее части запрещено законом.

 

Сначала все страховые взносы направляются в ФОМС. Затем большая их часть отчисляется в территориальные фонды – организации, которые выполняют функции ФОМС на территории субъектов РФ и занимаются выполнением программы обязательного медицинского страхования. Сейчас насчитывается 86 фондов.

Если же речь идет о добровольном медицинском страховании, то роль страховщика выполняет не ФОМС, а та страховая компания, с которой гражданин заключил соответствующий договор на получение необходимой медицинской помощи и которой он выплачивает взносы в сумме, оговоренной в тексте договора.

Страховые компании и лечебные учреждения

Страховая медицинская организация – это компания, получившая лицензию от правительства России и занимающаяся финансовыми вопросами страхования в случае наступления страхового случая.

 

Важно отметить, что ни представители исполнительной власти, занимающиеся вопросами здравоохранения, ни представители медицинских учреждений не могут являться учредителями или директорами такой организации. Эта организация должна быть включена в реестр страховых медицинских организаций прежде чем сможет предлагать свои услуги.

 

Страховые организации уполномочены выбирать, с какими лечебно-оздоровительными учреждениями сотрудничать, и участвовать в их аккредитации и проверке. Сотрудничество осуществляется исключительно на основе договоров. Страховая компания обязана позаботиться о выдаче полиса ОМС и защищать интересы гражданина, застрахованного в ней, в случае необходимости.

Также составляется реестр медицинских учреждений, непосредственно обеспечивающих медицинскую помощь (сюда включаются лечебные процедуры, разные виды диагностики и профилактические меры). В этот реестр могут быть включены и индивидуальные предприниматели, специализирующиеся в области медицины.

Медицинские организации несут ответственность за то, насколько качественно они предоставляют услуги. Они имеют право заниматься другой деятельностью, не связанной с медицинским страхованием. Они не могут отказать в экстренной медицинской помощи, даже если у лица, нуждающегося в ней, нет документа ОМС.

Объект и договоры страхования

 

Объектом ОМС считаются медицинские услуги. Перечень и расценки данных услуг устанавливаются с участием органов власти, страховых организаций и медицинских объединений. Базовый список услуг не подлежит сокращению, однако к нему могут быть добавлены дополнительные услуги за отдельную плату по желанию лица, желающего застраховаться.

 

 

Запрещено изменять тарифы или сумму взносов по усмотрению отдельных субъектов/участников страхования.

Отношения субъектов ОМС регулируются следующими договорами:

 

• между ТФОМС и страховой организацией;
• между застрахованным лицом и страховой организацией;
• между страховой организацией и медицинским учреждением.

Два последних договора включают следующие пункты:

 

• наименование сторон;
• перечень медицинских услуг с указанием их стоимости;
• порядок проведения расчетов;
• права и ответственность сторон;
• подписи, печати.

Срок действия договора должен составлять не менее года.

Итак, медицинское страхование – сложная система взаимоотношений между субъектами ОМС, регулируемая законодательством и требующая от ее участников выполнения условий заключенных договоров.

видов медицинского страхования | Cigna

Когда мне нужна медицинская страховка?

Если вы не застрахованы как иждивенец другим планом медицинского страхования, например, супруг / партнер или родитель, неплохо иметь медицинскую страховку. План медицинского страхования может помочь вам управлять своими медицинскими потребностями, а также расходами.

Стоимость медицинского обслуживания без покрытия может быть значительной.

Какие существуют виды медицинского страхования?

Различные виды медицинского страхования, в том числе:

• Здравоохранительные организации (ОПЗ)
• Организации эксклюзивных поставщиков (EPO)
• Тарифы для точек обслуживания (POS)
• Предпочтительные организации-поставщики (PPO)

Не уверены, какие виды медицинского страхования вам подходят? Ниже приводится общее описание каждого из типов планов медицинского страхования.

Что такое организации по поддержанию здоровья (ОПЗ)?

HMO предоставляют вам местную сеть участвующих врачей, больниц и других медицинских работников и учреждений, из которых вам необходимо выбирать. Эти типы планов медицинского страхования также требуют, чтобы вы выбрали основного поставщика медицинских услуг (PCP) из сети. Ваш PCP — это ваша домашняя база для получения медицинской помощи. Они знакомятся с вами и помогают координировать всю вашу заботу. Они также должны будут предоставить вам направление к специалистам внутри сети.Затраты на план HMO — доплаты и совместное страхование — обычно ниже, чем у других типов планов медицинского страхования, пока вы остаетесь в сети.

Что такое организации эксклюзивных поставщиков (EPO)?

EPO предлагает на выбор сеть участвующих поставщиков. Большинство планов EPO не включают покрытие для оказания медицинской помощи вне сети, за исключением экстренных случаев. Это означает, что если вы посетите поставщика или учреждение за пределами местной сети плана, вам, вероятно, придется оплатить полную стоимость услуг самостоятельно.

В зависимости от плана от вас могут потребовать или не потребовать выбора основного лечащего врача (PCP). Если вы хотите обратиться к специалисту из своей сети, вам не нужно направление от PCP.

Что такое тарифный план (POS)?

Тарифные планы

объединяют в себе функции планов HMO и PPO. Сеть поставщиков обычно меньше, чем план PPO, и затраты на обслуживание внутри сети обычно ниже, как у HMO. Планы POS также требуют, чтобы вы выбрали основного лечащего врача (PCP) из сети врачей и других специалистов первичной медико-санитарной помощи.Ваш PCP — это ваша домашняя база для получения медицинской помощи и советов. Они познакомятся с вами и вашими потребностями в отношении здоровья и могут помочь координировать все ваше лечение.

Если вам нужно обратиться к специалисту, вы должны получить направление. Однако, как и в случае с PPO, вы также можете видеть специалистов, которые находятся в сети или вне сети. Если вы обратитесь к врачу, не входящему в сеть плана, ваша доля расходов будет выше, и вы будете нести ответственность за подачу всех претензий самостоятельно.

Какие организации-поставщики (ОПП) являются предпочтительными?

PPO обычно предлагают вам широкую сеть участвующих поставщиков, поэтому у вас есть выбор из множества врачей, больниц и других медицинских специалистов и учреждений.Вы также можете выбрать поставщиков, не входящих в сеть плана, но вы заплатите больше из своего кармана.

Выбор основного лечащего врача (PCP) не требуется для этих типов планов медицинского страхования, и вы можете обращаться к специалистам без направления.

Какие виды медицинского страхования мне подходят больше всего?

Начните с понимания ваших конкретных медицинских потребностей:

• Если у вас хорошее здоровье и вы не часто посещаете врача, планы медицинского страхования с более высокими франшизами обычно имеют более низкие страховые взносы и могут помочь вам сэкономить.
• Если вам требуется или ожидаете большего, чем просто профилактика, рассмотрите планы с более низкими франшизами и совместным страхованием для более предсказуемых затрат.

У меня хроническое заболевание. Какие виды медицинского страхования мне подходят?

Хронические состояния могут потребовать регулярного приема лекарств и более частых посещений врача, даже дорогостоящего пребывания в больнице и / или операций. Рассмотрите план медицинского обслуживания, который поможет минимизировать наличные расходы, исходя из того, что вы ожидаете от лечения, посещения специалиста, рецептурных лекарств и т. Д.

Потраченное немного времени на планирование поможет вам выбрать правильный вид медицинского страхования.

Все темы | HealthCare.gov

Подпишитесь, чтобы получать по электронной почте (или текст) обновления с важными напоминаниями о сроках, полезными советами и другой информацией о вашей медицинской страховке.

Выберите свой штат Выберите stateAlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict из ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingAmerican SamoaGuamNorthern Марианские IslandsPuerto RicoVirgin острова

Пожалуйста, выберите штат.

получить обновления электронной почты

Извините, этот адрес электронной почты недействителен.

Вам необходимо указать свой адрес электронной почты или номер мобильного телефона.

Получать обновления текстовых сообщений (необязательно)

Извините, этот номер мобильного телефона недействителен.

Вам необходимо указать свой адрес электронной почты или номер мобильного телефона.

Чтобы отменить, отправьте текст СТОП. Чтобы получить помощь, отправьте текст HELP. Частота сообщений варьируется, но вы можете получать до одного сообщения в неделю во время открытой регистрации. Могут применяться тарифы на передачу сообщений и данных.

Теперь, когда вы зарегистрировались, мы отправим вам напоминания о крайнем сроке, а также советы о том, как зарегистрироваться, оставаться в ней и получать максимальную пользу от своей медицинской страховки.

Определение медицинского страхования

Что такое медицинское страхование?

Медицинское страхование — это вид страхового покрытия, при котором обычно оплачиваются медицинские, хирургические расходы, расходы на лекарства, отпускаемые по рецепту, а иногда и стоматологические расходы, понесенные застрахованным лицом. Медицинское страхование может возместить застрахованному расходы, понесенные в результате болезни или травмы, или заплатить непосредственно поставщику медицинских услуг. Он часто включается в пакеты льгот работодателя как средство привлечения квалифицированных сотрудников, при этом премии частично покрываются работодателем, но часто также вычитаются из зарплаты сотрудников.Стоимость взносов на медицинское страхование вычитается плательщиком, а полученные льготы не облагаются налогом, за некоторыми исключениями для сотрудников S Corporation.

Ключевые выводы

• Медицинское страхование — это вид страхового покрытия, которое покрывает медицинские и хирургические расходы, понесенные застрахованным.
• Выбор плана медицинского страхования может быть непростым из-за правил плана в отношении услуг внутри и вне сети, франшиз, доплат и многого другого.
• С 2010 года Закон о доступном медицинском обслуживании запрещает страховым компаниям отказывать в страховании пациентам с уже существующими заболеваниями и разрешает детям оставаться в плане страхования своих родителей до достижения ими 26-летнего возраста.
• Medicare и Программа медицинского страхования детей (CHIP) — это два плана государственного медицинского страхования, предназначенные, соответственно, для пожилых людей и детей. Medicare также обслуживает людей с определенными ограниченными возможностями.

Как работает медицинское страхование

Страхование здоровья может быть сложной задачей. Планы управляемого медицинского страхования требуют, чтобы страхователи получали медицинскую помощь от сети назначенных поставщиков медицинских услуг для обеспечения наивысшего уровня покрытия. Если пациенты обращаются за помощью за пределами сети, они должны платить более высокий процент стоимости.В некоторых случаях страховая компания может даже полностью отказать в оплате услуг, полученных вне сети.

Многие планы управляемого медицинского обслуживания — например, организации по поддержанию здоровья (HMOs) и планы обслуживания в точках обслуживания (POS) — требуют, чтобы пациенты выбирали врача первичной помощи, который наблюдает за уходом за пациентом, дает рекомендации по лечению и предоставляет направления для медицинских специалистов. . Организации предпочтительных поставщиков (PPO), напротив, не требуют направления, но имеют более низкие ставки для использования внутрисетевых практикующих специалистов и услуг.

Страховые компании также могут отказать в покрытии определенных услуг, которые были получены без предварительного разрешения. Кроме того, страховщики могут отказать в оплате патентованных лекарств, если непатентованная версия или сопоставимые лекарства доступны по более низкой цене. Все эти правила должны быть изложены в материалах, предоставленных страховой компанией, и их следует внимательно изучить. Перед тем, как нести крупные расходы, стоит проконсультироваться с работодателем или непосредственно в компании.

Все чаще в планах медицинского страхования также предусмотрена доплата, которая представляет собой установленную плату, которую подписчики плана должны платить за такие услуги, как посещение врача и рецептурные лекарства; франшизы, которые должны быть выполнены до того, как медицинское страхование покроет или оплатит претензию; и совместное страхование — процент расходов на здравоохранение, которые застрахованный должен оплатить даже после того, как они выполнили свою франшизу (и до того, как они достигнут своего максимума наличных средств за определенный период).

Планы страхования с более высокими расходами из кармана обычно имеют меньшие ежемесячные взносы, чем планы с низкими франшизами. При покупке планов люди должны взвесить выгоды от более низких ежемесячных затрат с потенциальным риском больших личных расходов в случае серьезной болезни или несчастного случая.

Все более популярным типом медицинского страхования является план медицинского страхования с высокой франшизой (HDHP), который в 2020 году должен предусматривать отчисления, предусмотренные IRS, в размере не менее 1400 долларов США для отдельного человека или 2800 долларов США для семьи, а также максимальную сумму наличных денежных средств в размере 6900 долларов на человека / 13 800 долларов на семью.Эти планы имеют более низкие взносы, чем эквивалентный план медицинского страхования с более низкой франшизой. Еще одно преимущество: если он у вас есть, вам разрешается открыть — и вносить доход до налогообложения — на счет медицинских сбережений, который можно использовать для оплаты квалифицированных медицинских расходов.

В дополнение к страхованию здоровья, больные люди, которые имеют право на получение помощи, могут получить помощь с помощью ряда вспомогательных продуктов, доступных на рынке. К ним относятся страхование по инвалидности, страхование от критических (катастрофических) болезней и страхование долгосрочного ухода (LTC).

Особые соображения

В 2010 году президент Барак Обама подписал Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (ACA). Он запрещал страховым компаниям отказывать в покрытии пациентам с ранее существовавшими заболеваниями и позволял детям оставаться в плане страхования своих родителей до достижения ими 26-летнего возраста. В государствах-участниках закон также расширил Medicaid, государственную программу, которая предоставляет медицинское обслуживание. для лиц с очень низким доходом. В дополнение к этим изменениям ACA учредила федеральную торговую площадку для здравоохранения.

Торговая площадка помогает частным лицам и предприятиям покупать качественные страховые планы по доступным ценам. Лица с низким доходом, которые подписываются на страхование через Торговую площадку, могут претендовать на получение субсидий, которые помогут снизить расходы. Страхование, доступное через ACA Marketplace, согласно закону должно покрывать 10 основных медицинских льгот. Через веб-сайт HealthCare.gov покупатели могут найти Marketplace в своем штате.

Изменения в Законе о доступном медицинском обслуживании

Согласно ACA, американцы должны были иметь медицинскую страховку, которая соответствует минимальным федеральным стандартам, или столкнуться с налоговым штрафом, но Конгресс отменил этот штраф в декабре.2017. Постановление Верховного суда в 2012 году отменило положение ACA, которое требовало от штатов расширить право на участие в программе Medicaid в качестве условия для получения федерального финансирования Medicaid, а ряд штатов предпочли отказаться от расширения. Эти изменения, среди прочего, привели к сокращению в количестве людей, зарегистрированных через рынок ACA, с пикового значения в 17,4 миллиона в 2015 году до 13,8 миллиона в 2018 году.

Medicare и CHIP

Два плана государственного медицинского страхования, Medicare и Программа медицинского страхования детей (CHIP), ориентированы соответственно на пожилых людей и детей.Программа Medicare, доступная для лиц в возрасте 65 лет и старше, также обслуживает людей с определенными ограниченными возможностями. План CHIP имеет ограничения дохода и распространяется на младенцев и детей в возрасте до 18 лет.

Медицинское страхование — обзор

Введение

Большинство развитых стран предоставляют универсальное или почти универсальное медицинское страхование. США отстают: 49,9 млн человек, или 16,3% населения, по сообщениям, не застрахованы еще в 2010 году. Политические дебаты в США, где сторонники всеобщего охвата утверждали, что распространение охвата на незастрахованных приведет к лучшему доступу к медицинскому обслуживанию. Медицинское обслуживание, улучшение показателей здоровья и, в конечном итоге, снижение затрат привели к принятию в 2010 году Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании и Закона о согласовании медицинских услуг и образования (вместе именуемые ACA).Параллельно с политическими дебатами экономисты в области здравоохранения исследовали влияние медицинского страхования на результаты в отношении здоровья, используя эмпирические методы. Тем не менее доказательства пока неубедительны. И сторонники всеобщего охвата, и сторонники ограниченных шагов смогли найти некоторую поддержку своей позиции, хотя и на выборочной основе. Хотя сторонники закона заявляют, что поэтапное внедрение ACA резко сократит ряды незастрахованных, ожидается, что миллионы американцев останутся без какого-либо покрытия.Таким образом, получение лучшего понимания того, что предлагает литература по экономике здравоохранения для обсуждения политики, остается весьма актуальным.

Экономическая теория предполагает, что медицинское страхование может служить двойной цели: защищать людей от финансового бремени болезней и расширять доступ к медицинской помощи для удовлетворения неудовлетворенных потребностей в медицинской помощи. Традиционная теория ожидаемой полезности, которая широко применяется для оценки спроса на медицинское страхование, рассматривает любые медицинские расходы как потерю дохода.В соответствии с этой теорией покупка медицинской страховки или медицинского обслуживания снижает благосостояние потребителя. Что касается рассматриваемого исследовательского вопроса, который исследует, улучшает ли медицинское страхование здоровье, медицинские расходы могут вместо этого рассматриваться как вклад в производственную функцию здравоохранения (модель Гроссмана). Соответственно, запас здоровья можно улучшить за счет инвестиций в медицинское обслуживание, которое дает покупка страховки. Большая часть соответствующей литературы предполагает такую ​​модель, по крайней мере, неявно. В то же время преимущества медицинского страхования могут быть частично компенсированы последствиями ожидаемого морального риска (Моральная опасность — это изменение в поведении, которое происходит в результате застрахованности.Предполагаемая мораль относится к изменению вероятности болезни или травмы. Моральный риск постфактум относится к размеру ущерба (медицинских расходов) после того, как произошло заболевание / травма). Соответственно, у людей, имеющих медицинское страхование, может быть меньше финансовых стимулов вести здоровый образ жизни, предотвращающий травмы и болезни.

Ряд существующих исследований подтверждает отрицательную связь между отсутствием медицинского страхования и доступом к медицинской помощи и, в свою очередь, положительную связь между доступом к медицинской помощи и результатами для здоровья.Описательные исследования показывают, что в США незастрахованные имеют меньший доступ к медицинскому обслуживанию, более высокий риск неудовлетворенных потребностей в отношении здоровья и более низкие результаты в отношении здоровья. Например, исследования показали, что незастрахованные взрослые пользуются на 60% меньше амбулаторных медицинских услуг и на 30% меньше стационарных медицинских услуг, чем застрахованные взрослые. Кроме того, незастрахованные лица с большей вероятностью откладывают обращение за помощью, сообщают о невозможности посещения врача из-за затрат и нуждаются в дорогостоящей неотложной помощи. Даже среди пациентов, которые действительно посещали клинициста, только 18% незастрахованных пациентов получили все рекомендованное последующее лечение по сравнению с 30% застрахованных пациентов.По сравнению с застрахованными взрослыми, незастрахованные люди также с большей вероятностью будут иметь более низкий статус здоровья, о котором они сообщают сами, и с большей вероятностью будут диагностированы на поздней стадии рака, страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями, демонстрируют худший гликемический контроль и испытывают более высокий уровень заболеваемости. показатели госпитальной смертности.

Хотя положительная связь между охватом медицинского страхования и результатами для здоровья кажется убедительной, этот вопрос вызвал серьезные разногласия среди экономистов-эмпириков.Простые ассоциации могут скрывать тот факт, что более здоровые люди, как правило, лучше оснащены для получения медицинской страховки, что приводит к завышению фактического вклада страхования в здоровье — проблема, связанная с обратной причинно-следственной связью и одновременностью в эконометрической оценке. Для решения этой общей проблемы были предприняты различные методологические подходы, которые, возможно, иногда приводили к противоречивым результатам. Кроме того, в этой литературе встречаются вопросы измерения, которые заслуживают дальнейшего изучения.

Цель данной статьи — пролить свет на нюансы в литературе о причинном влиянии медицинского страхования на результаты здоровья. Цель здесь состоит в том, чтобы прояснить ограничения этой литературы и обеспечить более глубокое понимание причинно-следственных связей между страхованием и здоровьем, чтобы в конечном итоге лучше информировать обсуждение политики. Как будет видно, возникли определенные закономерности: отсутствие страховки может быть более неблагоприятным фактором для смертности и общих результатов в отношении здоровья, хотя его влияние на меры по конкретным состояниям более сложное.Кроме того, перебои в страховании могут быть столь же вредными, как и полное отсутствие страховки. В данном обзоре основное внимание уделяется США и их частному сегменту рынка, где приобретение страховки в значительной степени было вопросом индивидуального выбора, по крайней мере, до введения ACA. Тем не менее, выводы также сделаны из литературы по финансируемому государством страхованию, а именно по Medicare и Medicaid, где страховое покрытие просто назначается лицам в зависимости от возраста и дохода, а также штата, в котором человек проживает.

Остальная часть статьи разделена на пять разделов. Во-первых, есть краткое описание характеристик незастрахованного населения США и ожидаемых изменений в страховании здоровья в соответствии с ACA. Во-вторых, обсуждаются методологические проблемы, связанные с оценкой влияния страхования на здоровье. В-третьих, проиллюстрированы методы, использованные в литературных источниках. В-четвертых, представлены общие выводы из литературных источников. Наконец, обсуждаются проблемы для будущих исследований, и в качестве заключения делается вывод о новых последствиях ACA.

HMO, PPO, HSA, Плата за обслуживание, POS

При покупке медицинского страхования у вас есть выбор. Если вы покупаете на Торговой площадке своего штата или у страхового брокера, вы можете выбрать один из планов медицинского страхования, упорядоченных по уровню предлагаемых ими льгот: бронзовый, серебряный, золотой и платиновый. У бронзовых планов наименьшее покрытие, а у платиновых — больше всего. Если вам меньше 30 лет, вы также можете приобрести катастрофический план с высокой франшизой.

Чем отличаются планы? Каждый из них оплачивает определенную долю затрат для среднего зачисленного человека.Детали могут отличаться в зависимости от тарифного плана. Кроме того, франшизы — сумма, которую вы платите до того, как ваш план возьмет на себя 100% ваших затрат на медицинское обслуживание, — варьируются в зависимости от плана, как правило, при наименьшей стоимости вычитается наибольшая франшиза.

• Platinum: покрывает в среднем 90% ваших медицинских расходов; вы платите 10%
• Gold: покрывает в среднем 80% ваших медицинских расходов; вы платите 20%
• Серебро: покрывает в среднем 70% ваших медицинских расходов; вы платите 30%
• Бронза: покрывает в среднем 60% ваших медицинских расходов; вы платите 40%
• Катастрофический: катастрофические полисы выплачиваются после того, как вы достигли очень высокой франшизы (8 150 долларов в 2020 году).Планы на случай катастрофы также должны включать бесплатные первые три посещения первичной медико-санитарной помощи и профилактическую помощь, даже если вы еще не выполнили свою франшизу.

Вы также увидите страховые бренды, связанные с уровнями обслуживания. Некоторые крупные национальные бренды включают Aetna, Blue Cross Blue Shield, Cigna, Humana, Kaiser и United.

Каждая страховая компания может предлагать один или несколько из этих четырех общих типов планов:

Найдите минутку, чтобы узнать, чем эти планы различаются. Знание типов планов поможет вам выбрать тот, который соответствует вашему бюджету и вашим медицинским потребностям.Чтобы узнать подробности о конкретном плане медицинского обслуживания бренда, просмотрите его сводку преимуществ.

Организация по поддержанию здоровья (HMO)

HMO предоставляет все медицинские услуги через сеть поставщиков медицинских услуг и учреждений. В HMO вы можете иметь:

• Наименьшую свободу выбора поставщиков медицинских услуг
• Наименьшее количество документов по сравнению с другими планами
• Врач первичной медико-санитарной помощи будет управлять вашим лечением и направлять вас к специалистам, когда они вам нужны таким образом, уход покрывается планом медицинского страхования; большинству HMO потребуется направление, прежде чем вы сможете обратиться к специалисту.

К каким докторам вы можете обратиться. Любое в сети вашей HMO. Если вы обратитесь к врачу, которого нет в сети, возможно, вам придется оплатить весь счет самостоятельно. Экстренные услуги в больнице, не входящей в сеть, должны оплачиваться по ставкам внутри сети, но не участвующие врачи, которые лечат вас в больнице, могут выставить вам счет.

Сколько вы платите:

• Страховой взнос: Это стоимость, которую вы платите каждый месяц за страховку.
• Франшиза: Ваш план может потребовать от вас уплаты суммы до того, как он покроет медицинское обслуживание, за исключением профилактического.
• Доплаты и / или совместное страхование для каждого типа ухода. Доплата — это фиксированная плата, например 15 долларов, которую вы платите при получении медицинского обслуживания. Совместное страхование — это когда вы платите процент от стоимости обслуживания, например 20%. Эти сборы варьируются в зависимости от вашего плана, и они засчитываются в вашу франшизу.

Оформление документов. Нет форм для заполнения.

Preferred Provider Organization (PPO)

С PPO вы можете иметь:

• Умеренную свободу выбора поставщиков медицинских услуг — больше, чем у HMO; Вам не нужно получать направление от лечащего врача для посещения специалиста.
• Более высокие личные расходы, если вы обращаетесь к врачам, не входящим в сеть, по сравнению с поставщиками внутри сети
• Больше документов, чем с другими планами, если вы обращаетесь к поставщикам вне сети

К каким докторам вы можете обращаться . Любое в сети PPO; вы можете посещать врачей вне сети, но вы заплатите больше.

Сколько вы платите:

• Страховой взнос: Это стоимость, которую вы платите каждый месяц за страховку.
• Франшиза: Некоторые PPO могут иметь франшизу.Вам, вероятно, придется заплатить более высокую франшизу, если вы обратитесь к врачу, не входящему в сеть.
• Доплата или совместное страхование: Доплата — это фиксированная плата, например 15 долларов, которую вы платите при получении медицинской помощи. Совместное страхование — это когда вы платите процент от стоимости обслуживания, например 20%.
• Прочие расходы: Если ваш врач вне сети взимает больше, чем другие в этом районе, вам, возможно, придется заплатить остаток после того, как ваша страховка выплатит свою долю.

Оформление документов. Если вы обратитесь к сетевому врачу, у PPO практически нет документов. Если вы пользуетесь услугами внесетевого провайдера, вам придется заплатить этому провайдеру. Затем вы должны подать иск, чтобы план PPO выплатил вам компенсацию.

Exclusive Provider Organization (EPO)

Exclusive Provider Organization (EPO)

С EPO у вас может быть:

• Умеренная свобода выбора поставщиков медицинских услуг — больше, чем у HMO ; Вам не нужно получать направление от лечащего врача для посещения специалиста.
• Нет покрытия для поставщиков вне сети; если вы обратитесь к поставщику услуг, не входящему в сеть вашего плана, за исключением экстренных случаев, вам придется оплатить полную стоимость самостоятельно.
• Более низкая страховая премия, чем PPO, предлагаемая тем же страховщиком

К каким докторам вы можете обратиться. Любое в сети ЕПВ; нет покрытия для поставщиков вне сети.

• Страховой взнос: Это ежемесячная плата за страхование.
• Франшиза: Некоторые EPO могут иметь франшизу.
• Доплата или совместное страхование: Доплата — это фиксированная плата, например 15 долларов, которую вы платите при получении медицинской помощи. Совместное страхование — это когда вы платите процент от стоимости обслуживания, например 20%.
• Другие расходы: Если вы обратитесь к поставщику услуг вне сети, вам придется оплатить полный счет.

Оформление документов. С ЕПВ практически нет документов.

План обслуживания клиентов (POS)

План POS сочетает в себе функции HMO и PPO.С планом POS у вас может быть:

• Больше свободы в выборе поставщиков медицинских услуг, чем в HMO
• Умеренное количество документов при посещении поставщиков вне сети
• Врач первичной медико-санитарной помощи, координирующий ваши действия. уход и кто направляет вас к специалистам

К каким врачам вы можете обратиться. Вы можете видеть сетевых поставщиков, к которым вас направит ваш лечащий врач. Вы можете посещать врачей вне сети, но вы заплатите больше.

Сколько вы платите:

• Страховой взнос: Это стоимость, которую вы платите каждый месяц за страховку.
• Франшиза: Ваш план может потребовать от вас уплаты суммы франшизы, прежде чем он покроет медицинское обслуживание, выходящее за рамки профилактических услуг. Вы можете заплатить более высокую франшизу, если обратитесь к поставщику услуг вне сети.
• Доплаты или совместное страхование: Вы будете платить либо доплату, например 15 долларов, когда вы получаете медицинское обслуживание, либо совместное страхование, что составляет процент от стоимости медицинского обслуживания. Доплаты и совместное страхование выше, когда вы пользуетесь услугами врача вне сети.

Оформление документов. Если вы выходите за пределы сети, вы должны оплатить счет за медицинское обслуживание. Затем вы отправляете претензию в свой план POS, чтобы вернуть вам деньги.

План на случай катастроф

Если вам меньше 30 лет, вы можете приобрести план страхования на случай катастроф. При наличии страхового плана медицинского страхования у вас могут быть:

• Меньший страховой взнос
• 3 посещения первичной медико-санитарной помощи до применения франшизы
• Бесплатное профилактическое обслуживание, даже если вы не соблюдаете франшизу

К врачам вы можете обратиться. Любое в сети плана; индивидуальные планы могут иметь дополнительные правила для специалистов.

Сколько вы платите:

• Страховой взнос: Это стоимость, которую вы платите каждый месяц за страховку.
• Франшиза: В рамках страхового плана медицинского страхования в 2020 году франшиза в размере 8 150 долларов США для отдельного лица и 16 300 долларов США для семьи. После достижения этой франшизы план оплатит 100% ваших медицинских расходов по покрываемым льготам.

Оформление документов. Вам нужно будет отслеживать свои медицинские расходы, чтобы показать, что вы выполнили франшизу.

План медицинского страхования с высокой франшизой, со счетом на медицинские сбережения или без него

Подобно плану на случай катастроф, вы можете иметь возможность платить меньше за свою страховку с помощью плана медицинского страхования с высокой франшизой (HDHP). С HDHP у вас могут быть:

• Один из следующих типов планов медицинского страхования: HMO, PPO, EPO или POS
• Более высокие личные расходы, чем у многих типов планов; как и в других планах, если вы достигнете максимальной суммы наличных средств, план оплачивает 100% вашего обслуживания.
• Медицинский сберегательный счет (HSA) для оплаты вашего лечения; деньги, которые вы вкладываете в HSA, не облагаются налогом и могут быть использованы без уплаты налогов на соответствующие медицинские расходы. Чтобы иметь HSA, вы должны быть зарегистрированы в HDHP.
• Многие бронзовые планы могут квалифицироваться как HDHP в зависимости от франшизы (см. Ниже).

W для врачей, которых вы можете увидеть . Это зависит от типа плана — HMO, POS, EPO или PPO

Сколько вы платите:

• Премиум: HDHP обычно имеет более низкую премию по сравнению с другими планами.
• Франшиза: Франшиза составляет не менее 1400 долларов США на человека или 2800 долларов США на семью, но не более 6900 долларов США на одного человека и 13 800 долларов США на семью в 2020 году. не соблюдали франшизу.
• Доплаты или совместное страхование: Помимо профилактического обслуживания, вы должны оплатить все свои расходы, вплоть до вашей франшизы, когда вы обращаетесь за медицинской помощью. Вы можете использовать деньги в своем HSA для оплаты этих расходов.

Вы можете создать сберегательный счет на медицинское обслуживание, чтобы оплатить свои расходы.Максимальный вклад в HSA в 2020 году составляет 3550 долларов для частных лиц и 7100 долларов для семей.

Оформление документов. Сохраняйте все свои квитанции, чтобы вы могли снимать деньги со своего HSA и знать, когда вы исполнили свою франшизу.

Обзор финансирования здравоохранения — специальные предметы

Частное страхование приобретается у коммерческих и некоммерческих страховых компаний, аккредитованных отдельно в каждом штате. Несмотря на то, что в США существует множество медицинских страховых компаний, в конкретном штате их число обычно ограничено.

Большинство частных страховок приобретается корпорациями в качестве пособия для сотрудников. Премии обычно делятся между работодателями и работниками. Но поскольку расходы на медицинское страхование, предоставляемое работодателем, не считаются налогооблагаемым доходом для работника, правительство фактически предоставляет некоторую субсидию. Люди также могут сами приобрести частную медицинскую страховку.

Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (PPACA, или Закон о доступном медицинском обслуживании [ACA]) от 2010 года (введен в действие в 2014 году) — это закон США о реформе здравоохранения, направленный, среди прочего, на повышение доступности, доступности и использования медицинских услуг. медицинское страхование (см. информацию ACA Министерства здравоохранения и социальных служб США).Многие положения ACA предполагают расширение рынка частного страхования; он создает стимулы для работодателей предоставлять медицинское страхование и требует, чтобы почти все лица, не охваченные их работодателем или государственной программой страхования (например, Medicare, Medicaid), приобретали частную медицинскую страховку (индивидуальный мандат).

Чтобы обеспечить объединение рисков и минимизировать накладные расходы, ACA требует создания бирж медицинского страхования в каждом штате. Эти биржи представляют собой регулируемые государством стандартизированные планы медицинского страхования, которыми управляют и продают частные страховые компании.Государства могут объединяться для проведения межгосударственных обменов. Федеральное правительство может устанавливать биржи в штатах, которые сами этого не делают. Есть отдельные биржи для частных лиц и малого бизнеса. Чтобы претендовать на листинг на бирже, план должен обеспечивать определенный минимальный уровень основного покрытия, а также покрытие для контроля над рождаемостью и грудного вскармливания. Субсидии могут предоставляться физическим лицам по скользящей шкале в зависимости от дохода.

ACA требует, чтобы планы частного страхования, в том числе доступные на биржах, выполняли следующие действия:

• Не устанавливайте годовые или пожизненные ограничения на покрытие

• Нет исключений для ранее существовавших условий

• Разрешить детям оставаться на медицинском страховании своих родителей до 26 лет

• Предусмотрены ограниченные вариации в цене (размер страховых взносов зависит только от возраста, географического региона, употребления табака и количества членов семьи)

• С учетом ограниченных личных расходов (в настоящее время 5950 долларов США для частных лиц и 11 900 долларов США для семей)

• Не прекращать покрытие (так называемое аннулирование), за исключением случаев мошенничества

• Покрытие определенных определенных профилактических услуг без совместного несения расходов

• Израсходовать от 80% до 85% премий на медицинские расходы

Последние и предстоящие изменения, которые повлияют на ACA, включают:

• Прекращение государственного финансирования премиальных налоговых кредитов и сокращений долевого участия

• Расширение ассоциативных планов медицинского страхования (AHP) и соглашений о возмещении медицинских расходов (HRA), которые, как ожидается, будут менее дорогими и менее всеобъемлющими, чем планы торговой площадки ACA

• Снижение нормативной нагрузки, налагаемой Уведомлением о параметрах льгот и выплат (NBPP), что даст штатам больше свободы действий при определении основных льгот для здоровья

• Отмена индивидуального поручения

Эти изменения предназначены для сокращения государственных и индивидуальных расходов на планы медицинского страхования, но некоторые авторы предупреждают, что сокращение расходов может не привести к этому, в то время как может возникнуть увеличение числа незастрахованных или недостаточно застрахованных людей.

Обзор

: медицинское страхование в Калифорнии

В Калифорнии существует множество видов медицинского страхования. Медицинское страхование, планы медицинского страхования (HMOs) и государственные программы, такие как Medicare и Medi-Cal, разные. Каждый из них следует своим собственным правилам. Каждый из них регулируется различными государственными учреждениями. Мы составили этот список вариантов медицинского страхования, описания и агентства, которые регулируют каждый из них. Эти регулирующие органы могут помочь вам, если у вас возникнут вопросы или жалобы.

Полисы медицинского страхования

Медицинское страхование дает вам покрытие, если вам нужна медицинская помощь или вы находитесь в больнице. Ваш страховой полис письменно объясняет, что покрывается, а что не покрывается. Потребители могут покупать полисы медицинского страхования как «групповые» или «индивидуальные / семейные».

Group Политики приобретаются вашим работодателем или ассоциацией (например, AARP). Политика выдается на имя группы, а Сертификаты покрытия выдаются членам группы (сотрудникам).Вы можете добавить членов семьи или иждивенцев в свой полис, и ваш работодатель может потребовать, чтобы вы оплатили часть или всю ежемесячную премию.

Индивидуальный / семейный полис — это страховка, которую вы покупаете не у работодателя или ассоциации. Полис выдается лицу, которое подает на него заявление, и членам его семьи. Доступна дополнительная информация о покупках для получения медицинской страховки. Если у вас есть индивидуальная / семейная политика, вы можете в некоторых случаях добавлять других членов семьи и иждивенцев.

Страхование регулируется законодательством государства, в котором выдается полис.В Калифорнии страхование регулируется Департаментом страхования Калифорнии.

Организации по поддержанию здоровья (ОПЗ) и планы управляемого медицинского обслуживания

Этот вид медицинского страхования отличается от традиционных страховых полисов и регулируется другим набором законов Калифорнии. Посетите нашу страницу «Типы медицинского страхования», чтобы получить более подробную информацию о HMOs и планах управляемого медицинского обслуживания, а также о том, чем они отличаются от полисов медицинского страхования.

Как и полисы медицинского страхования, планы медицинского страхования можно приобрести в виде «групповых» или «индивидуальных / семейных» планов.

HMOs и планы управляемого медицинского обслуживания регулируются Департаментом регулируемого медицинского обслуживания Калифорнии (DMHC). Полный список планов управляемого медицинского обслуживания в Калифорнии можно найти на веб-сайте DMHC.

ПРИМЕЧАНИЕ. Планы Medicare Advantage / HMO не регулируются напрямую Департаментом управляемого медицинского обслуживания. Эти планы регулируются федеральным правительством через Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS). Для получения дополнительной информации о планах Medicare Advantage / HMO посетите их веб-страницу плана Medicare Advantage Plan или позвоните им напрямую по телефону 1-800-633-4227.

Самостоятельное страхование здоровья

Многие крупные работодатели самостоятельно застрахованы. Самостоятельно застрахованный работодатель имеет большой пул денег и использует его для оплаты медицинского обслуживания сотрудников. Работодатель чаще всего заключает договор со страховыми компаниями для управления льготами по здоровью.

Важно знать, застрахован ли ваш работодатель самостоятельно! Почему? У вас может не быть такой же защиты и преимуществ, как у других типов страхового покрытия. Планы с самострахованием не обязаны соблюдать законы Калифорнии в отношении основных медицинских льгот, жалоб и страхового покрытия.

Планы с самострахованием

, выпущенные частными (непубличными) компаниями, соответствуют Закону о пенсионном обеспечении федеральных служащих 1974 года (ERISA) и регулируются Управлением по обеспечению безопасности выплат сотрудникам (EBSA) Министерства труда США. Посетите страницу Ask EBSA для получения дополнительной информации или позвоните им по телефону 1-866-444-3272.

Medi-Cal

Medi-Cal — это калифорнийская версия федеральной программы Medicaid. Эта программа обычно охватывает жителей Калифорнии с низкими доходами, включая семьи и одиноких взрослых.Medi-Cal в основном предоставляется организациями управляемого медицинского обслуживания и покрывает ряд медицинских процедур, посещения офиса и другие расходы, связанные со здоровьем. Вы не платите за Medi-Cal. Вместо этого вы получаете его как пособие, если имеете право на него. Посетите нашу страницу общественных программ для получения дополнительной информации о Medi-Cal. Вы также можете посетить веб-сайт Департамента здравоохранения Калифорнии, позвонить на горячую линию Medi-Cal по телефону 1-800-541-5555 и / или посетить их страницу часто задаваемых вопросов Medi-Cal.

Программа доступа к Medi-Cal (MCAP)

MCAP обеспечивает недорогую медицинскую страховку незастрахованным беременным женщинам со средним уровнем дохода.Женщины должны быть беременны на дату подачи заявления, жительница Калифорнии, не получатель бесплатных программ Medi-Cal или Medicare Part A и Part B, незастрахованная или покрытая частной страховкой с отдельной франшизой по беременности и родам или доплатой в размере более 500 долларов и соответствуют определенным требованиям к доходу. Для получения дополнительной информации посетите веб-сайт MCAP или позвоните по телефону 1-800-433-2611.

Medicare, Medicare Часть D и Приложение к Medicare

Посетите нашу страницу дополнительного страхования Medicare, чтобы получить подробную информацию об этих программах.

Covered California: рынок здравоохранения Калифорнии

В рамках Закона о доступном медицинском обслуживании Калифорния создала рынок медицинского страхования под названием Covered California. Через Covered California отдельные лица, семьи и малые предприятия могут приобретать страховые продукты, продаваемые частными страховщиками. Covered California также помогает отдельным лицам и семьям определять, соответствуют ли они критериям участия в программе Medi-Cal и субсидиях от федерального правительства на приобретение частного страхового плана.Посетите Covered California для получения дополнительной информации о страховании.

.