Мед документация это: Медицинская документация: статус и виды

alexxlabМед

Содержание

РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ КАК ДОКАЗАТЕЛЬСТВА В ГРАЖДАНСКОМ И УГОЛОВНОМ СУДОПРОИЗВОДСТВЕ

ЧАСТЬ 1

 

Автор: Сергей Антонов,
канд. юр. наук, адвокат по медицинским делам, директор Центра медицинского права

 

Как известно, доказательства в гражданском и уголовном процессах рассматриваются как средства получения объективного представления о фактах, имеющих существенное значение по делу. Медицинская документация позволяет получить необходимую информацию о целом ряде обстоятельств, причем не только характеризующих клинические аспекты работы врача. Поэтому такие доказательства являются одними из самых важных в процессе доказывания по так называемой категории «медицинских дел», как уголовных, так и гражданских. О видах, статусе, а также требованиях по оформлению медицинской документации как доказательства в рамках судебного процесса читайте в первой части этой статьи.

 

 

Какая она, медицинская документация


Среди всего многообразия документов, используемых в медицинской деятельности, только часть можно отнести к понятию «медицинская документация». Хотя для судебного процесса, как гражданского, так и уголовного, в качестве доказательств могут использоваться любые документы, в т.ч. расчетные, бухгалтерские, товарные, информационные и др.

 

Документ (от лат. documentum — образец, свидетельство, доказательство) — материальный объект, содержащий информацию в зафиксированном виде и специально предназначенный для ее передачи во времени и пространстве.
Совокупность документов, относящихся к какому-либо вопросу, явлению, процессу, лицу, учреждению и т. д., называется документацией

 

Медицинская документация — это система документов, установленной (утвержденной специальным государственным органом или самим медучреждением) формы, предназначенных для записи данных, подтверждения определенных фактов, которые возникают в процессе медицинского облуживания пациентов.


Медицинская документация предназначена, прежде всего, для учета, обобщения и анализа данных, собранных во время лечебно-диагностического процесса. Она состоит из учетных и отчетных форм государственной статистической документации, утвержденных Министерством здравоохранения Украины, в частности приказами «Об утверждении форм учетной статистической документации, которые используются в поликлиниках (амбулаториях)» от 27 декабря 1999 г. № 302 и «Об утверждении форм отчетности по вопросам здравоохранения и инструкций по их заполнению» от 10 июля 2007 г. № 378.


Ведение статических форм согласно утвержденным инструкциям является обязательным для всех медицинских учреждений не зависимо от формы собственности и ведомственного подчинения, а также для частнопрактикующих медицинских специалистов-лицензиатов (за некоторым исключением). В настоящее время такое требование отдельно предусмотрено пунктом 4.1. Лицензионных условий осуществления хозяйственной деятельности по медицинской практике, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Украины «Об утверждении Лицензионных условий осуществления хозяйственной деятельности по медицинской практике» от 2 лютого 2011 г. № 49 (далее — Лицензионные условия), которые определяют особенности медицинской деятельности лицензиатов.


Различают оперативную и статистическую медицинскую документацию. Оперативная медицинская документация предназначена для организации лечебного процесса, диспансеризации, систематического наблюдения за физическим состоянием отдельных групп пациентов, а также для осуществления санитарного и противоэпидемического обслуживания населения. Статистическая отчетная и учетная документация необходима для изучения состояния здоровья населения, а ее данные вносятся в специальные государственные регистры (реестры) статистического учета.


По своему функциональному назначению статистические формы могут использоваться для первичного учета данных. Документы первичного учета оформляются врачами и средним медицинским персоналом и содержат записи наблюдений за состоянием пациентов при поступлении в медицинское учреждение, а затем во время проведения мероприятий лечебно-диагностического характера. В качестве примера, можно привести такие известные формы, как «Медицинская карта стационарного больного» (форма № 003/о), «Медицинская карта амбулаторного больного» (форма № 025/о), «Журнал регистрации амбулаторных пациентов» (074/о). Причем в большинстве случаев статистические формы оформляются исключительно на бумажных носителях.

Статус доказательств


В соответствии со статьей 57 Гражданского процессуального кодекса Украины (ГПК) доказательствами являются любые фактические данные, на основании которых суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения сторон, а также иных обстоятельств, которые имеют значение для решения дела. Эти данные устанавливаются на основании пояснений сторон, третьих лиц, их представителей, допрошенных в качестве свидетелей, показателей свидетелей, письменных доказательств, вещественных доказательств, а также заключений экспертов.

 

Доказательствами по гражданскому делу являются любые фактические данные, которые устанавливаются такими процессуальными средствами как: объяснения сторон и их представителей и третьих лиц, показаниями свидетелей, письменными и вещественными доказательствами, а также заключениями экспертов


Как определено статьей 60 ГПК, каждая сторона обязана доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как основание своих требований и возражений, кроме отдельных случаев, установленных этим Кодексом.


В судебном процессе медицинская документация может иметь процессуальный статус как письменное или вещественное доказательство. Сегодня наиболее распространенный процессуальный статус медицинской документации — письменное доказательство по делу (ст. 64 ГПК). Однако в случае оспаривания достоверности сведений, содержащихся в первичной медицинской документации (медицинской карточке), если у следствия или суда есть основания полагать, что представленная документация подверглась модификации или намеренному искажению, содержит недостоверные сведения, она может получить иной процессуальный статус — вещественного доказательства, но уже, например, факта подделки или подлога.

 

В соответствии со статьей 64 ГПК письменными доказательствами являются любые документы, акты, справки, переписка служебного или личного характера или выдержки из них, которые содержат сведения об обстоятельствах, имеющих значение для дела


В суд по гражданским делам письменные доказательства, как правило, подаются в оригинале (ст. 64 ГПК). Если подана копия письменного доказательства, суд по ходатайству лиц, принимающих участие в деле, имеет право требовать подачи оригинала.


В отличие от письменных доказательств, свидетельствующих своим содержанием, любое вещественное доказательство свидетельствует своей формой. В соответствии со статьей 65 ГПК вещественными доказательствами являются предметы материального мира, которые содержат информацию об обстоятельствах, имеющих значение для дела.


Первичная медицинская документация позволяет в формализованной форме и четком хронологическом порядке задокументировать все основные события лечебно-диагностического процесса: первичное состояние здоровья пациента, его жалобы, данные осмотров, планы и действия медицинского персонала, использованные технологии и материалы и т.д. Все эти сведения важны не только для проведения внутреннего контроля качества лечебно-диагностического процесса администрацией медицинского учреждения, но и внешнего контроля, а также как доказательственная база во время для разбора конфликтов и судебных исков.


Практически аналогичным образом регламентируется понятие доказательств и в уголовном процессе. Так, согласно статье 65 Уголовно-процессуального кодекса Украины (УПК) доказательствами в уголовном деле являются всякие фактические данные, на основании которых в установленном законом порядке орган дознания, следователь и суд устанавливают наличие или отсутствие общественно опасного деяния, виновность лица, совершившего это деяние, и иные обстоятельства, которые имеют значение для правильного решения дела. Такие данные в уголовном процессе устанавливаются в т.ч. вещественными доказательствами и иными документами.


Статьей 83 УПК определено, что документы являются источником доказательств, которые в них изложены или засвидетельствованы обстоятельства, имеют значения для дела. Причем в уголовном процессе к документам относятся практически все носители информации, в т.ч. электронные, на которых с помощью письменных знаков, изображений, звука и др. зафиксирована определенная информация.


Причем, если документы имеют признаки предметов, связанных с совершением преступлений, они являются вещественными доказательствами, как это определено статьей 78 УПК.

 

Документы должны быть оформлены надлежащим образом

Полную версию статьи читайте в № 4/2011 г. журнала «Медична практика: організаційні та правові аспекти» 

Родственники умершего пациента вправе незамедлительно получать копии его медицинских документов

Подчеркивая высокую практическую значимость постановления, эксперты «АГ» отметили самые важные, на их взгляд, правовые последствия его принятия: пересмотр решений правоохранительных и судебных инстанций в установленном процессуальным законом порядке, баланс интересов пациента и его родственников, снятие излишней напряженности во взаимоотношениях граждан и медучреждений, снижение числа дел, направляемых в суды и правоохранительные органы, а также увеличение возможностей для медиативного разрешения конфликтов в данной сфере.

13 января Конституционный Суд РФ вынес Постановление № 1/2020 по делу о проверке конституционности ч. 2 и 3 ст. 13, ч. 5 п. 5 ст. 19 и ч. 1 ст. 20 Закона об основах охраны здоровья.

Суды признали отказ медучреждения предоставить копии медицинских документов жене умершего пациента правомерным

В марте 2017 г. Римма Свечникова, муж которой скончался в клинике Израиля за несколько дней до этого, обратилась в ФГБУ «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Федерального медико-биологического агентства» с заявлением о предоставлении копий медицинских документов (амбулаторных карт, карт стационарного больного и т.д.), где супруг с 2014 г. наблюдался и проходил стационарное лечение, совмещая с лечением за рубежом. Из медицинской документации, выданной государством Израиль, следовало, что в смерти усматривается вина врачей российского НИИ гематологии.

Отказывая заявительнице в предоставлении копий документов, НИИ гематологии сослался на то, что запрошенные сведения составляют врачебную тайну.

Суды первой и апелляционной инстанций признали отказ медучреждения правомерным. В передаче жалоб на рассмотрение судов кассационной инстанции, включая Верховный Суд РФ, также было отказано. При этом суды указали, что супруг истицы при жизни с заявлением о предоставлении копий документов о состоянии своего здоровья не обращался и согласие на получение женой таких документов не оформлял. В подписанном им информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство в 2014 и 2016 гг. истица была указана в качестве лица, которому может быть передана информация о здоровье супруга. В согласии, датированном январем 2017 г., такое лицо не указывалось.

Суд апелляционной инстанции также отметил, что наличие информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство не является основанием для выдачи другому лицу его медицинских документов, а лишь дает право на получение информации о диагнозе и состоянии здоровья. При этом правом получать такие документы, а также копии и выписки из них наделены исключительно пациент и его законный представитель.

Кроме того, суды установили, что в районном СО СУ СКР по Кировской области расследуется уголовное дело по факту смерти Е. Свечникова, отвечающему признакам преступления по ч. 2 ст. 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей). В этой связи медицинская документация умершего изъята и приобщена к материалам дела, а Римма Свечникова признана потерпевшей. Таким образом, указали суды, истица может реализовать свои процессуальные права при ознакомлении с материалами дела, в том числе с медицинской документацией. Они также отметили, что иной документацией, кроме содержащейся в амбулаторной и стационарной картах, медучреждение не располагает. Кроме того, экспертом было установлено, что подписи от имени Е. Свечникова в ряде медицинских документов выполнены другим лицом.

Постановлением районного следователя Римме Свечниковой было отказано в ознакомлении с медицинскими документами, имеющимися в уголовном деле, и получении их копий со ссылкой на то, что она как потерпевшая вправе знакомиться со всеми материалами уголовного дела и снимать их копии только по окончании предварительного расследования.

В жалобе, направленной в КС (есть у «АГ»), Римма Свечникова указала, что законодательство в сфере охраны здоровья не предусматривает подписание пациентом иного – помимо информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство – документа, предусматривающего разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, с указанием лица, имеющего право на получение копий медицинских документов после его смерти. Заявительница добавила, что ее муж, обращаясь в медучреждение, умирать не собирался, а получение запрашиваемых копий документов обусловлено наличием информации о фальсификации документации в связи с начавшимся разбирательством.

В связи с этим, по мнению заявительницы, оспариваемые нормы Закона об охране здоровья допускают возможность отказа лицу, указанному в информированном добровольном согласии пациента в качестве лица, которому в интересах последнего может быть передана информация о состоянии его здоровья, в предоставлении таких сведений после смерти пациента, в том числе в форме копий медицинских документов.

КС поддержал доводы заявительницы

Рассмотрев жалобу, Конституционный Суд со ссылкой на свою ранее высказанную позицию указал, что медицинская информация, непосредственно касающаяся умерших близких гражданина (супруга, родственника и др.), как связанная с памятью о дорогих ему людях, может представлять для него не меньшую важность, чем сведения о нем самом, поэтому отказ в ее получении, особенно если она помогла бы прояснить обстоятельства смерти, существенно затрагивает как имущественные, так и личные неимущественные права гражданина. «Когда речь идет о смерти человека, не ставится под сомнение реальность страданий членов его семьи. Это тем более существенно в ситуации, когда супруг или родственник имеет подозрения, что к гибели близкого ему человека привела несвоевременная или некачественно оказанная медицинская помощь (Постановление от 6 ноября 2014 г. № 27-П; Определение от 9 июня 2015 г. № 1275-О)», – отмечается в постановлении.

КС также сослался на практику Европейского Суда по правам человека, подчеркивающего важность доступа заинтересованных лиц к медицинской документации умершего пациента в целях эффективной, в том числе судебной, защиты (постановления от 25 февраля 1997 г. по делу «З. против Финляндии»; от 27 августа 1997 г. по делу «М.С. против Швеции»; от 6 июня 2013 г. по делу «Авилкина и другие против России» и др.). ЕСПЧ подчеркивал, что обязанности государства по обеспечению права на жизнь (ст. 2 Конвенции о защите прав человека и основных свобод) включают создание эффективного правового механизма установления причин смерти пациентов, находящихся на попечении медработников как в частном, так и в публичном секторе, и привлечения к ответственности всех виновных.

Суд также обратил внимание, что согласно Рекомендации Комитета министров Совета Европы CM/Rec(2019)2 от 27 марта 2019 г. «О защите данных, касающихся здоровья», если обработка данных о здоровье пациента необходима для признания, осуществления или защиты судебного иска, она может осуществляться без согласия субъекта данных. Это не исключает, что такая информация может быть передана независимо от получения прижизненного согласия пациента в целях разрешения гражданско-правового спора между его родственниками и медучреждением.

Кроме того, отмечается в постановлении, доступ к медицинской информации умершего может потребоваться членам его семьи в связи с реализацией ими своего права на охрану здоровья и медицинскую помощь (ч. 1 ст. 41 Конституции РФ) – например, при необходимости диагностирования и лечения генетических, инфекционных и иных заболеваний.

Конституционный Суд указал, что с учетом необходимости баланса частных и публичных интересов Законом об основах охраны здоровья (ч. 4 ст. 13) предусмотрены случаи, когда предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, допустимо без согласия гражданина или его законного представителя: обследование и лечение гражданина, состояние которого не позволяет ему выразить свою волю; угроза распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений; запрос органов дознания, следствия, суда, УИС и прокуратуры; оказание медпомощи несовершеннолетнему; информирование органов внутренних дел о поступлении пациента, в отношении которого есть достаточные основания полагать, что вред его здоровью причинен в результате противоправных действий; обмен информацией медорганизациями; контроль качества и безопасности медицинской деятельности.

В то же время, подчеркивается в постановлении, закон не содержит положений, определяющих правовой режим доступа после смерти пациента к информации о состоянии здоровья и медицинской документации, в частности, его супруга, близких родственников и лиц, указанных в согласии на медицинское вмешательство в качестве лица, которому в интересах пациента может быть передана данная информация, а также ее объем, форму и сроки предоставления.

Высшая судебная инстанция напомнила, что указывала ранее на потребность сбалансированного учета интересов пациентов, их супругов, родственников и других лиц в вопросах доступа к медицинской информации пациента в случае его смерти. Так, если сведения о причине смерти и диагнозе пациента доступны заинтересованному лицу в силу закона, сохранение в тайне от него информации о принятых мерах медицинского вмешательства, в том числе о диагностике, лечении и назначенных препаратах, не может во всех случаях оправдываться необходимостью защиты врачебной тайны, особенно с учетом мотивов и целей обращения за такими сведениями.

«В подобных ситуациях суд при подготовке гражданского дела к разбирательству, правоохранительные органы – при решении вопроса о возбуждении уголовного дела, а прокурор – при проведении проверки в порядке надзора за соблюдением прав и свобод человека и гражданина могут на основе принципов соразмерности и справедливости принять решение о необходимости ознакомить заинтересованное лицо со сведениями, относящимися к истории болезни умершего пациента, в той мере, в какой это необходимо для эффективной защиты прав заявителя и прав умершего (Определение № 1275-О)», – указано в постановлении.

КС также подчеркнул, что несмотря на несколько десятков принятых поправок в Закон об основах охраны здоровья, ни одна из них не была направлена на совершенствование нормативного регулирования доступа заинтересованных лиц к медицинской документации умершего пациента. Вследствие этого сложилось неоднозначное, нечеткое и противоречивое правовое регулирование, что не соответствует Конституции.

В этой связи Суд признал оспариваемые законоположения неконституционными в той мере, в какой неопределенность их нормативного содержания не позволяет определить условия и порядок доступа к медицинской документации умершего пациента его супруга (супруги), близких родственников (членов семьи) и (или) иных лиц, указанных в его согласии на медицинское вмешательство.

Признавая дело заявительницы подлежащим пересмотру, КС указал на необходимость внесения изменений в законодательство, позволяющих нормативно определить условия и порядок доступа к указанным сведениям. До принятия таких поправок заинтересованные лица вправе незамедлительно получать копии (электронные версии) медицинских документов. Отказ в их выдаче, подчеркивается в постановлении, допустим, только если пациент при жизни выразил запрет на раскрытие соответствующей информации.

Эксперты оценили практическую значимость постановления

Комментируя «АГ» постановление, председатель Комиссии по вопросам определения размеров компенсации морального вреда АЮР, адвокат Ирина Фаст отметила его огромное значение для практики. «Дело в том, что основное количество обращений в связи с “врачебными ошибками” поступает от родственников, которые не понимают, что именно произошло с их близким, – пояснила она. – По определенным причинам доверия к пояснению врачей нет, и люди идут “искать правду”».

В таких случаях, подчеркнула эксперт, можно проконсультироваться у независимого эксперта, выяснить причину трагедии, но все консультации возможны лишь при наличии медицинских документов. А их, в свою очередь, могут выдать только следственным органам или по запросу суда. «Людям приходится идти за ответом сразу в СК или суд. Такой замкнутый круг порождает большое количество ненужной работы и эмоций», – считает она.

Врачебное сообщество, добавила Ирина Фаст, говорит о «потребительском экстремизме», пациенты – о бездушии здравоохранения. «Возможность добросовестно разобраться без привлечения госорганов – самое важное последствие вынесенного КС постановления. Теперь у всех будет больше возможностей для медиативного разрешения конфликта», – резюмировала адвокат.

Адвокат АБ «Ахметгалиев, Хрунова и партнеры» Рамиль Ахметгалиев также считает постановление ценным для практики: «Занимаясь подачей жалоб в КС, я обратил внимание, что Суд стал чаще и настойчивее обращать внимание правоприменителя на свои ранее высказанные правовые позиции. В данном постановлении он подчеркнул, что по этому вопросу разъяснение было дано еще в 2015 г. и, несмотря на это, законодатель не принял никаких мер, а в части толкования также наблюдается беспорядок».

Эксперт добавил, что в своей практике неоднократно сталкивался с подобными ситуациями, в частности защищая интересы погибших призывников. «Отказы в предоставлении тех или иных документов затрудняли работу по отстаиванию интересов истца, – пояснил он. – Иногда медучреждения выдают документы, если у адвоката возникают вопросы, но чаще отказывают. Теперь можно будет прямо ссылаться на постановление КС – до тех пор, пока не будут приняты соответствующие поправки в законодательство».

Адвокат также обратил внимание на позицию КС, касающуюся поиска баланса интересов пациента и его родственников. «Высшая судебная инстанция указала на необходимость учитывать как право на частную жизнь пациента даже после его смерти, так и права родственников на более тщательное расследование обстоятельств смерти либо инициирование такового в случае сомнений в качестве оказанной медпомощи. КС очень подробно разобрал эти аспекты, сославшись, в том числе, на международные судебные акты, весомую лепту в которые внесло заключение Института права и публичной политики», – резюмировал Рамиль Ахметгалиев.

Как заметила адвокат АП Челябинской области Елена Цыпина, получить медицинскую информацию в отношении умерших лиц, действительно, было очень сложно. Такие ситуации, пояснила она, возникали, когда родственники и близкие умерших полагали, что тем при жизни не была оказана надлежащая медпомощь, и желали бы получить достаточную информацию по этому поводу.

«Однако законных оснований на получение такой информации не было ввиду прямого запрета, закрепленного в п. 2 ст. 13 Закона о здравоохранении», – добавила эксперт. В соответствии с данной нормой разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей, не допускалось.

«Анализируя данное ограничение буквально, должностные лица медучреждений после смерти пациента не имели права разглашать факты обращения за медпомощью, диагноз, данные о состоянии здоровья и другие сведения, составляющие врачебную тайну. На основании этого запрета родственникам и родным пациента, умершего при оказании медпомощи, отказывали в предоставлении информации», – отметила Елена Цыпина.

Адвокат подчеркнула, что попытка получить такую информацию через суд также не приносила положительного результата – в подавляющем большинстве случаев суды отказывали в удовлетворении требований об обязании медучреждений выдать копии документов из истории болезни умершего пациента. Судебная практика также подтверждала, что смерть не приводит к прекращению режима конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну, а родственники или другие заинтересованные лица не имеют возможности получить от должностных лиц медучреждений указанные сведения. При этом суды не учитывали ни характер взаимоотношений между заявителем и умершим пациентом, ни предоставленные первым доводы и мотивы, ни прочие обстоятельства, имеющие отношение к делу. «Однако даже в том случае, когда суды первой инстанции принимали положительные решения по данному вопросу, вышестоящие инстанции, как правило, отменяли их», – отметила она.

Эксперт добавила, что КС также придерживался такой позиции. На практике при отказе в получении медицинской документации в отношении умершего родственники вынуждены были обращаться в следственные органы и прокуратуру. «Этот механизм долгий, затратный по времени. Кроме того, не у каждого было желание обращаться в правоохранительные органы в силу недоверия к ним. Получался замкнутый круг», – пояснила она.

«Что случилось в этот раз, сказать трудно. Но случился прорыв в реализации конституционных прав заинтересованных лиц, и это радует, – резюмировала Елена Цыпина. – Данное постановление позволит родным и близким получать необходимую медицинскую информацию без каких-либо сложностей и, как мне представляется, снимет излишнюю напряженность во взаимоотношениях граждан и медучреждений».

Управляющий партнер, руководитель судебно-арбитражной практики юридической группы «Ремез, Печерей и партнеры», корпоративный и медицинский юрист Анжелика Ремез поделилась воспоминаниями из детства, которые у нее вызвало данное постановление: «Когда я не слушалась маму и не убирала в комнате, наступало возмездие в виде большой кучи всего этого посреди комнаты и приказа разобрать ее, иначе мне что-нибудь будет нельзя».

Эксперт пояснила, что КС неоднократно указывал на необходимость определения порядка и условий предоставления документации и информации членам семьи умерших пациентов, но его рекомендации так и не были исполнены. «Поэтому Суд создал условия, при которых законодатель больше не сможет оставлять этот вопрос “на потом”», – отметила она. Юрист подчеркнула, что правила, при соблюдении которых будут выдаваться копии документов, необходимы родственникам умерших больных – например, при изучении генетических вопросов, в наследственных спорах. «Посмотрим, что появится, но сейчас это “окно” для близких родственников и супругов открыто настежь», – добавила она.

По словам Анжелики Ремез, многие ее «коллеги по медицинскому цеху» предполагают увеличение количества споров, связанных с умершими пациентами. «Я считаю иначе, – отметила она, – поскольку среднее количество гражданских дел год от года сильно колеблется. Я бы даже ожидала снижения числа дел, направляемых в суды и правоохранительные органы. В моей практике есть несколько дел, инициированных родственниками умерших пациентов только по той причине, что иного пути ознакомления с медицинской документацией у них не было. Впоследствии такие процессы либо проигрывались истцами, либо исковые заявления отзывались, ибо их цель была достигнута».

Сам по себе отказ в предоставлении документации, подчеркнула эксперт, только злит людей, и без того находящихся в тяжелом эмоциональном состоянии. «Тех, кто намерен судиться по поводу медицинской помощи, оказанной умершим близким, врачебная тайна никогда не останавливала – они либо подавали заявление в правоохранительные органы или сразу иск в суд, а те, в свою очередь, изымали всю документацию. Теперь медучреждениям предстоит в этом вопросе немного перестроиться и четко запомнить, кто является близкими родственниками, запросы которых они обязаны будут отрабатывать», – подытожила она.

Адвокат АБ «Мусаев и партнеры» Надежда Ермолаева считает постановление сбалансированным актом, отвечающим давно назревающим в обществе вопросам. «Прежде всего, следует оговориться, что это отнюдь не первый акт, в котором КС затронул вопросы медицинской тайны, что свидетельствует о том, что определенная двусмысленность в нормах все-таки есть», – заметила она.

По мнению эксперта, КС принял соломоново решение о том, чтобы признать положения закона не соответствующими Конституции в той степени, в которой они позволяют двоякое и двусмысленное толкование случаев правомерности раскрытия сведений, составляющих медицинскую тайну умершего. «Также считаю очень важным подчеркнуть, что постановление очень близко по духу и по стилю практике ЕСПЧ по ст. 8 Конвенции, регулирующей, в числе прочего, право гражданина на конфиденциальность информации, – пояснила Надежда Ермолаева. – Ключевым понятием в этой практике является не только понятие прозрачности и недвусмысленности нормы закона, но и соблюдение общественного баланса между частным и публичным, между защитой права гражданина и общественно значимым интересом – например, объективным и беспристрастным расследованием причин, которые привели к смерти гражданина. Именно на эти категории и опирался КС».

Адвокат подчеркнула, что важно помнить и о том, что ситуация, с которой столкнулась заявительница жалобы в КС, может порождать разговоры не только о потенциальной применимости к ее делу ст. 8 Конвенции, но и ст. 3, запрещающей жестокое и бесчеловечное отношение. «У ЕСПЧ есть весьма обширная практика по делам, когда случаи смерти людей при подозрительных обстоятельствах не расследовались или расследовались явно неэффективно, в то время как близкие покойных годами томились в неведении о том, что на самом деле произошло с их родными», – отметила она. ЕСПЧ нередко признает, что подобное расследование причиняет родственникам покойного страдания, достигающие порога жестокости, позволяющего применить к делу ст. 3 Конвенции. «Вынесенное КС постановление позволяет надеяться, что решения правоохранительных и судебных инстанций будут пересмотрены в установленном процессуальным законом порядке, а соответствующий правовой спор будет урегулирован на национальном уровне», – резюмировала Надежда Ермолаева.

Состав медицинской документации. Споры по медицинской документации.

Все мы люди и все мы когда-либо болели. Была температура, насморк, кашель, но ведь бывают случаи и посерьёзней, правда? Куда мы обращаемся в случае чего? Правильно, идём к врачу. Например — зуб заболел.


Что включает в себя медицинская документация

Кому и зачем может понадобиться

Пример из практики

Когда приходишь к зубному, просишь поскорей принять тебя, ведь зубная боль не шутка. А тебе сначала говорят «бахилы одень и документы заполни». Подпиши договор, расскажи чем до этого болел, на какие препараты аллергия и прочее. Было ведь?

Приходится заполнять, а только потом идти к врачу, лечить зуб.

Медицинская документация — вся информация о пациенте, которая находится в медицинском учреждении, оказывающая услуги данному лицу. Документация хранится либо в бумажном виде, либо в электронной форме.


Что включает в себя медицинская документация

Как правило, медицинская документация включает в себя: договор на оказание медицинских услуг, история болезни, справки, заявления. Все это и составляет медицинскую документацию, которую Вы, как пациент, можете в дальнейшем использовать по своему усмотрению.

Но не только Вы, но и другие медицинские работники данного учреждения, а так же и следственные и судебные органы, по своему запросу, юристы, которые встанут на защиту Ваших прав, в случае, если медицинские услуги будут оказаны некачественно.

Данная информация, является врачебной тайной и не может просто так передаваться. В некоторых клиниках при подписании договора пациент даже сам указывает перечень лиц, кому эта информация может быть передана. Может вообще никого не указывать.

И если на то нет оснований, предусмотренных законодательством Российской Федерации, то медицинское учреждение не в праве третьим лицам рассказывать чем Вы там болеете.


Кому и зачем может понадобиться

Как было уже выше сказано, Вы сами можете распоряжаться медицинской документацией по своему усмотрению. Но бывают такие случаи, когда она может понадобиться для разрешения судебного спора, в рамках уголовного дела, или еще по каким-либо причинам.

Тогда и начинает действовать врачебная тайна. То есть врачи не могут какому-то постороннему человеку выдать все Ваши секреты и рассказать про болезни.

Даже юристы не всесильны и не всегда могут получить информацию о пациенте. Например, при подаче заявления о признании человека недееспособным (в силу возраста, к примеру), необходимо представить суду историю болезни пациента из соответствующего медицинского учреждения.

Отправляем соответствующее заявление…и? получаем отказ. Потому что только суд может получить данные сведения. Даже близкие родственники не могут получить такую информацию. Проверено на практике.

В данном случае интересная логика получается. Необходимо обратиться в медицинское учреждение с заявлением о выдаче выписки из истории болезни пациента, получить отказ, подать в суд заявление о признании лица недееспособным и дополнительно к этому подавать ходатайство об истребовании доказательств.

Чтобы именно по судебному запросу можно было получить данные сведения о пациенте. Так просто их никто не передаст Вам.

Ситуация с зубами, конечно, проще в этом плане. В случае некачественного оказания услуг, берем из медицинского учреждения, где лечили зубы, историю болезни, справки, чеки и вообще, всю имеющуюся у Вас документацию и идём на консультацию к юристам.


Пример из практики

Женщина заключила с коммерческой стоматологической клиникой договор на оказание платных медицинских услуг, после которого пошла лечить больные зубы. После очередного приёма стоматолога её состояние начало ухудшаться: она чувствовала сильную боль, принимала обезболивающие.

В носу чувствовался хруст, пощелкивание, боль и сильный дискомфорт.

После жалоб стоматологу на ухудшение самочувствия были проведены некоторые мероприятия по выявлению причин ухудшения состояния. Женщиной было принято решение обратиться в другую клинику, где стоматологи также не смогли решить её проблему.

В последствии, она обратилась в наше агентство за консультацией с целью вернуть уплаченные денежные средства за оказание некачественных медицинских услуг.

В данному случае указанные правоотношения попадают под регулирования Закона о защите прав потребителей. Женщина может не только вернуть уплаченные денежные средства, но и также получить компенсацию морального вреда, привлечь к штрафу, если медицинское учреждение в добровольном порядке не удовлетворило Ваши требования.

В процессе подготовки документов для подачи искового заявления нам также приходилось просить, чтобы клиент предоставил всю имеющуюся у него медицинскую документацию (договор, справки, чеки).

Кроме того, приходилось обращаться к экспертам для того, чтобы они дали заключение на предмет причинно-следственной связи между некачественным оказанием медицинских услуг и наступившими последствиями.

Указанное дело находится в производстве суда и разбирательство по нему ещё не окончено, но в практике нашего агентства есть ряд подобных дел с положительным исходом, то есть наши клиенты после некачественно оказанных им медицинских услуг смогли вернуть не только уплаченные денежные средства по договору с медицинским учреждением, но и взыскать моральный вред и получить штраф за отказ от добровольного удовлетворения требований потребителя.

В случае если вы столкнулись с подобной ситуацией, Вам некачественно оказали медицинские услуги и вы хотите вернуть уплаченные денежные средства, то, безусловно, нужно идти к людям, которые знают, что делать в подобных ситуациях.


Кто может читать медицинскую документацию?

Термин «медицинская документация» до сих пор не имеет легального определения, даже новый ФЗ -323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 21.11.2011г (далее ФЗ-323) обошел этот вопрос и не дал определения данного понятия. В этой статье под медицинской документацией  будут пониматься документы, которые так или иначе связаны с оказанием медицинской помощи и по которым возможно идентифицировать пациента, то есть будет использована концепция понимания  медицинских документов в узком смысле[1]. При работе с медицинскими документами часто возникает вопрос, а кто может их читать, знакомится с ними, кто может их истребовать, получить оригиналы или копии. Сегодня в связи с  возросшими жалобами пациентов на оказание медицинской помощи именно медицинские документы становятся тем камнем преткновения, который во многом определяет работу врачей и всей медицинской организации и именно по ним эта работа оценивается.  Попробуем ответить на вопрос, кто же может читать медицинскую документацию?

Во-первых, это сам пациент, данное право закреплено в ст. 22 ФЗ-323 «пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья». Сегодня, пациент стал равноправным субъектом в отношениях врач-пациент и получил право самостоятельно читать медицинскую документацию, снимать с нее копии, делать выписки и даже забирать оригинал медицинской документации из медицинской организации. Такой вывод можно сделать из п. 5 ст. 22 ФЗ-323,  где сказано, что пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Безусловно, логичней было написать, что пациент имеет право получать копии медицинских документов и выписки из медицинских документов, но законодатель, в данной норме указав через запятую термин, медицинские документы, их копии наделил пациента правом получать оригиналы медицинских документов.  Данная норма никак не согласуется с тем, что медицинская документация, это собственность медицинской организации и законом на нее возложена обязанность хранить медицинские документы определенное количество лет, что установлено  отдельно для каждого вида документа. На практике получается так, что каждая медицинская организация сама определяет правила работы с медицинской документацией, в большинстве случаев решая вообще не выдать ее на руки пациенту, чем нарушают его права и создают дополнительную напряженность во взаимоотношениях. Это может решить ожидаемый приказ Минздрава РФ о правилах ознакомления с медицинскими документами, где предусмотрено предоставление отдельного помещения для этого, а также обязательное присутствие какого либо из персонала медицинской организации. 

Во-вторых, читать медицинскую документацию могут сами медицинские работники, те, кто непосредственно занят оказанием медицинской помощи. Это логично сам лечащий врач, медицинская сестра или заведующий отделением обязаны вести медицинские документы, заполнять, контролировать по ним процесс оказания медицинской помощи. Медицинские работники наделены особым статусом так, как обязаны, хранить врачебную тайну.

В-третьих, нельзя забывать, что в любой медицинской организации  медицинские документы может читать огромное количество людей, а не только медицинские работники.  Поэтому  возникает  резонный вопрос, а может ли читать медицинские документы, например юрист медицинской организации при разборе жалобы или секретарь, которому поручили сделать копию медицинского документа? Для всех этих случаев необходимо иметь четкие правила поведения и разработанные локальные акты, которые могут защитить медицинскую организацию от претензий с любых сторон. Медицинские документы относят к категории документов конфиденциального характера, так как они содержат врачебную тайну, поэтому необходимо обратится к требованиям законодательства о соблюдении врачебной тайны. Так согласно п. 2 ст. 13 ФЗ -323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 21.11.2011г. не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей, то есть все работники независимо от их образования и занимаемой должности обязаны в силу закона обеспечивать сохранность врачебной тайны. Для соблюдения этого требования закона в медицинской организации необходимо разработать обязательство о неразглашении врачебной тайны (положение о конфиденциальной информации), документ с которым можно ознакомить всех сотрудников под роспись и на основании которого возможно требовать соблюдения сохранности врачебной тайны.  Допуск сотрудника к медицинской документации может производиться только после ознакомления с локальным актом о неразглашении конфиденциальной информации при приеме его на работу.  Также стоит учитывать, что за разглашение врачебной тайны помимо административной и уголовной ответственности предусмотрена дисциплинарная ответственность. Так в ТК РФ существует норма  пп. в п. 6 ст. 81 разглашения охраняемой законом тайны (государственной, коммерческой, служебной и иной), ставшей известной работнику в связи с исполнением им трудовых обязанностей, в том числе разглашения персональных данных другого работника. Для подтверждения этого факта и доказательства, что работник действительно имел доступ к врачебной тайне и взял на себя обязанность по обеспечению ее сохранности и должны быть разработаны локальные акты в медицинской организации о неразглашении конфиденциальной информации. 

В-четвертых, медицинские документы часто выходят за пределы медицинской организации и попадают в руки третьих лиц, поэтому стоит ответить еще на одни вопрос,  а могут ли читать медицинские документы те, кто проверяет медицинскую организацию, например прокурорские работники, работники Фонда ОМС, работники министерства здравоохранении субъекта РФ при проверке лицензионных требований  или работники санитарно-эпидемиологической службы при проведении проверок нарушений сан-эпид режима или  при расследовании  аварии с кровью. Все они в обычном порядке требует предъявлять им медицинские документы, снимают с них копии и выносят  за пределы медицинской организации. Согласие пациента на разглашение в этом случае вы вряд ли можете взять, поэтому необходимо руководствоваться правилами, когда согласие пациента не требуется. Так, согласно п. 4 ст. 13 ФЗ-323 предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается: по запросу органов дознания и следствия, суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством, по запросу органов прокуратуры в связи с осуществлением ими прокурорского надзора, по запросу органа уголовно-исполнительной системы в связи с исполнением уголовного наказания и осуществлением контроля за поведением условно осужденного, осужденного, в отношении которого отбывание наказания отсрочено, и лица, освобожденного условно-досрочно; в целях информирования органов внутренних дел о поступлении пациента, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что вред его здоровью причинен в результате противоправных действий; в целях расследования несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, а также несчастного случая с обучающимся во время пребывания в организации, осуществляющей образовательную деятельность; в целях осуществления учета и контроля в системе обязательного социального страхования; в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с Федеральным законом. Данный перечень в законе закрытый и не подлежит расширительному толкованию. 

Таким образом, из медицинской организации медицинские документы могут выходить только по запросу органов дознания или следствия если они проводят расследование, то есть  существует официально возбужденное уголовное дело, а не просто для их информации или сбора материалов. Органы прокуратуры также могут запрашивать медицинскую документацию, только если проводят прокурорский надзор в соответствии с законом о прокуратуре, а не потому, что прокурор может знать все. Например, бывали случаи, когда просто прокурор мог запросить историю болезни, чтобы знать, чем лечат его родственников. 

Любая медицинская документация, которая выходит за пределы медицинской организации, должна быть строго изучена  и выдана только в рамках и на основании закона, иначе любые действия с ней являются разглашением врачебной тайны и ведут к юридической ответственности. 

Таким образом, при работе с медицинской документацией нужно определить, круг лиц, которые будут иметь доступ к этой информации, и определить правила по которым происходит работа с медицинскими документами, все это можно предусмотреть в таком документе как «Положение о медицинской документации в медицинской организации». Это будет еще один локальный акт, который урегулирует все вопросы  и позволит в случае проверок, жалоб или претензий защититься медицинской организации и доказать соблюдение действующего законодательства в работе с медицинскими документами. 

[1] О.О Салагай Медицинская документация и некоторые вопросы права // Медицинское право. 2009. — №3.

Оцифровка медицинской документации