ФОМС упразднил понятие «дефект медицинской помощи» » Медвестник
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования вслед за пересмотром Правил ОМС утвердил новый Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС. Документ вступает в силу с 29 июня 2019 г. и отменяет приказ ФОМС от 01.12.2010 г. № 230.
В новом приказе особо выделяется контроль оказанной застрахованному лицу медицинской помощи по профилю «онкология»» при подозрении на онкопатологию, установлении диагноза онкологического заболевания, впервые выявленного заболевания или продолжающегося лечения, отмечает управляющий ООО «Центр медицинского права», главный редактор информационного портала pravo-med.ru Алексей Панов.
Он также обращает внимание на то, что в новом приказе больше не используется понятие «дефект медицинской помощи». Вместо него фигурируют «нарушения при оказании медицинской помощи». Хотя слово «дефект» все же используется в разделе 4 Приложения 8, возможно, это техническая ошибка. «Сложившаяся клиническая практика исключена как критерий при проведении экспертизы качества медицинской помощи, но соответствие медицинской помощи клиническим рекомендациям остается», – подчеркнул юрист.
Среди новаций – причисление к объектам медико-экономического контроля диспансерного наблюдения застрахованных лиц, в том числе его периодичности, включения в группы диспансерного наблюдения. Акт медико-экономической экспертизы расширился с 14 до 21 пункта. Перечень оснований для отказа в оплате оказанной медицинской помощи фактически не изменился.
Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, в т. ч. в рамках контроля территориальных фондов ОМС за страховыми медицинскими организациями (СМО) будут направляться в региональные органы в сфере охраны здоровья и территориальные органы Росздравнадзора.
СМО в свою очередь станут размещать в медицинских организация не только информацию о правах застрахованных лиц, но и информацию о результатах проведенного контроля в отношении этой медорганизации.
Приказ Минздрава России № 203н обозначен как нормативный правой акт, из которого берутся критерии для оценки качества медицинской помощи в системе ОМС, хотя, согласно изменениям в Федеральном законе № 326-ФЗ, эти критерии должны использоваться только с 2022 г., добавил Алексей Панов.
Врачебные ошибки и дефекты медицинской помощи
Решил затронуть одну из сложных и, вместе с тем, злободневных тем: о врачебных ошибках и дефектах медицинской помощи.
Сложная потому, что не каждый юрист обладает необходимым багажом медицинских знаний при столкновении с так называемыми «врачебными делами». Адвокат же при исполнении своего профессионального долга, становясь сопричастным к одной из сторон по этой категории дел, на мой взгляд, обязан приложить немало усилий, чтобы разобраться в некоторых медицинских тонкостях.
О злободневности данной темы много говорить не приходится. Каждый второй россиянин когда-либо в своей жизни сталкивался с врачебными ошибками. Таковы результаты недавнего опроса, проведенного специалистами Фонда «Общественное мнение». И хотя в России официальной статистики врачебных ошибок и дефектов медицинской помощи нет, однако по информации Лиги защиты пациентов, из-за врачебных ошибок или дефектов медицинской помощи в стране гибнут до 50-ти тысяч человек в год, несколько десятков тысяч остаются инвалидами. Более того, на первом национальном конгрессе терапевтов говорилось о том, что неправильным в России является каждый третий диагноз, о чем сообщил президент Национальной ассоциации защиты прав пациентов Дмитрий Фустов.
Поскольку в рамках данной статьи невозможно осветить тему полностью, в первую очередь попробуем разобраться с терминами и понятиями.
Что же такое «врачебная ошибка» и «дефект медицинской помощи»? Равнозначны ли эти понятия и какова ответственность за то или другое?
Следует отметить, что проблема врачебной ошибки недостаточно разработана в юридической литературе.
Спорность отдельных положений в теории и практике порождает трудности при квалификации деяний медицинских работников. Существуют различные диаметрально противоположные вариации толкования термина «врачебная ошибка». Ю. Сергеев и С. Ерофеев указывают, что в литературе содержится не менее 65 промежуточных определений, понятий и признаков врачебных ошибок.
На сегодняшний день в нормативно-правовых актах отсутствует понятие врачебной ошибки, что дает основания некоторым авторам считать ее неправовой категорией. Н.А. Маргацкая правильно указывает, что «в законе нет понятия «врачебной ошибки», и хотя в литературе оно употребляется широко, единства в его определении не существует». Полагаю, что отсутствие официальной юридической квалификации «врачебной ошибки» является очевидным пробелом в правовом регулировании соответствующих отношений. Термин «врачебная ошибка» позволяет весьма вольно трактовать его профессионалам , что ухудшает шансы потерпевшего в противостоянии с причинителем вреда или иным обязанным лицом. Ряд ученых-юристов предлагает дать определение понятию «врачебная ошибка» и закрепить это понятие в законе. А пока нет единообразного толкования, должного теоретического обеспечения ни с правовых, ни с судебно-медицинских позиций, оно не должно использоваться в правовой и экспертной практике.
Такое положение дел, на мой взгляд, не может быть оптимальным, поэтому есть необходимость дать юридически обоснованное определение врачебной ошибки. Многочисленные определения, данные как врачами, так и юристами, в той или иной степени базируются на точке зрения профессора И.В. Давыдовского, считавшего врачебные ошибки «досадным браком во врачебной деятельности» , при котором первопричиной является добросовестное заблуждение врача. Более подробно в Большой Медицинской Энциклопедии И.В. Давыдовский так определил понятие «врачебная ошибка»: «Это ошибка врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющаяся следствием добросовестного заблуждения и не содержащая состава преступления или признаков проступка».
Между тем, для нас с вами, уважаемый коллега, да и для юридической науки в целом, изучение проблемы «врачебной ошибки» имеет значение с точки зрения правовой ответственности медицинских работников за причинение вреда здоровью пациентов. У юристов вопрос о врачебной ошибке возникает тогда, когда здоровье и жизнь пациента могут быть сохранены, но не сохраняются. Тогда предстоит ответить на вопрос: почему? Именно ответ на этот вопрос породит или отвергнет возможное наступление не только гражданско-правовой, но и уголовной ответственности.
В толковых словарях русского языка под ошибкой понимается неправильность в действиях, мыслях ; погрешность, промах, огрех, обмолвка, неумышленный проступок, невольное искажение чего-либо. Представляется наиболее правильной позиция А.Л. Маковского, который, ссылаясь на грамматическое толкование слова «ошибка», указывает, что поскольку «под ошибкой понимается неправильность в действиях, поступках, высказываниях, мыслях, погрешность…», то «при определенных условиях, …ошибка врача должна квалифицироваться как противоправное деяние…, в других случаях является дисциплинарным проступком», и, «наконец, в подавляющем большинстве случаев врачебные ошибки не являются следствием виновного поведения совершивших их лиц». Ф.Ю. Бердичевский дополнил, что «…ошибкой в этом смысле можно считать и несчастный случай, так как правильно примененные правила медицины в данном конкретном случае сами оказываются… объективно неправильными, ошибочными».
Следовательно, в одних случаях речь может идти о профессиональных ошибках, неизбежных в любом деле, когда неблагоприятные последствия для пациента возникают при отсутствии вины медицинского работника.
Кстати, в соответствии с п. 7 ст. 63 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. медицинские работники имеют право на страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей. В других случаях речь может идти о противоправных виновных деяниях медицинских работников, следствием чего явилось причинение вреда пациенту. В этом случае врачебная ошибка является деликтом, что неизбежно должно влечь юридическую ответственность причинителя вреда (дисциплинарную, гражданско-правовую, уголовную, административную).
Но профессиональные ошибки в медицине могут допускать не только врачи. Субъектом ошибки могут быть медицинские сестры, фельдшера, лаборанты и т.д. В таком случае речь должна идти о медицинской ошибке, что не влияет на юридическую составляющую отрицательных последствий деятельности медицинских работников. Таким образом, врачебная (медицинская) ошибка тождественна понятию профессиональная ошибка.
Существуют объективные и субъективные причины врачебных ошибок, при этом объективные причины обусловлены внешними факторами, а субъективные – внутренними. С учетом объективных причин к врачебным ошибкам, не влекущим юридическую ответственность, следует относить невиновные действия лечебных учреждений (их сотрудников), не нарушающие правила, установленные нормативными правовыми актами, но повлекшие повреждения здоровья или смерть (например, вследствие атипичного развития болезни, аномальных анатомических особенностей пациента, неожиданной аллергической реакции организма, недостаточной обеспеченности медицинских учреждений специалистами, оборудованием, препаратами и т.п.), которые не могли предвидеть медицинские работники. Кроме того, к объективным причинам врачебной ошибки можно отнести отсутствие надлежащих условий оказания медицинской помощи, несовершенство существующих способов лечения заболеваний, тяжесть состояния больного и др.
Субъективные причины, влекущие врачебную ошибку и, как следствие, вред здоровью пациента или его смерть, позволяют говорить о виновности лечебных учреждений (их сотрудников). К таким субъективным причинам, как мне кажется, логично отнести недостаточную квалификацию медицинского работника, неполное обследование больного, неверную интерпретацию лабораторных и инструментальных исследований, недоучет или переоценку результатов консультаций других специалистов и др.
Неслучайно в названии данной статьи термин «врачебные ошибки» отделен от термина «дефекты медицинской помощи» разделительным союзом «и». Множеством ученых предложена классификация, по которой врачебные ошибки являются составляющей дефектов медицинской помощи, в результате чего происходит смешение этих понятий. Позволю себе с этим не согласиться, считая эти понятия неоднородными. Для понимания различия этих терминов обратимся к грамматическому толкованию слова «дефект»: изъян, недостаток, недочет . Налицо характерологические признаки качества и количества. Соответственно, под дефектом медицинской помощи подразумевается неоказание или некачественное оказание медицинской помощи: нарушения процесса диагностики, лечения или организации медицинской помощи, которые привели или могут привести к ухудшению здоровья пациента или наступлению смерти. Вот почему многие отождествляют понятие «дефект медицинской помощи» понятию «ненадлежащее оказание медицинской помощи».
Приведу пример № 1. Врач, при наличии субъективных причин (неправильная оценка клинических данных), установил неправильный диагноз и назначил соответствующее этому диагнозу лечение. Состояние больного ухудшилось, наступила смерть. В данном случае – врачебная ошибка. При этом «добросовестное заблуждение» врача, связанное с субъективными причинами, является виновным деянием врача .
Пример № 2. Ввиду отсутствия в районной больнице необходимого диагностического оборудования и кратковременного пребывания больного в стационаре, врач установил неправильный диагноз и назначил соответствующее этому диагнозу лечение.
Состояние больного ухудшилось, наступила смерть. В данном случае также имеет место врачебная ошибка, однако связанная с объективными причинами, а поэтому о юридической ответственности врача не может быть и речи.
Пример № 3. Врач установил правильный основной диагноз – инфаркт миокарда, назначил правильное лечение. Однако из-за неполного обследования (недостаточно собран анамнез жизни, не проведено исследование крови на содержание глюкозы и т.д.), врач не выявил сопутствующее заболевание – сахарный диабет. При этом врач не смог учесть и предусмотреть особенности течения инфаркта миокарда у больного сахарным диабетом, что повлекло неблагоприятное течение заболевания, а в итоге больной стал инвалидом. В данном случае – нарушение процесса диагностики, повлекшее к некачественному оказанию медицинской помощи, т.е. дефект медицинской помощи. Соответственно, должна наступать юридическая ответственность врача (медицинского учреждения) за дефект медицинской помощи, повлекший причинение вреда здоровью пациента.
Таким образом, юридически значимым является такое ненадлежащее проведение диагностики, лечения, реабилитации больного, организации медицинской помощи, которое привело к негативным последствиям в форме вреда. Такие негативные последствия могут быть результатом как виновных действий (бездействия) медицинских работников, так и невиновных. В уголовном праве вина определяется как внутреннее отношение лица к правонарушению, которое совершено им сознательно либо при должной степени внимания и осмотрительности могло быть предотвращено. В гражданском праве вина – это непринятие правонарушителем всех возможных мер к предотвращению неблагоприятных последствий своего поведения, необходимых при той степени заботливости и осмотрительности, которая требовалась от него по характеру лежащих на нем обязанностей в силу закона или договора (Е.А. Суханов, 2003).
Следовательно, действия (бездействие) медицинских работников, повлекшие причинение вреда жизни и здоровью пациента, заслуживают внимания юристов при наличии вины причинителя вреда или иного обязанного лица.
Вина является основным квалифицирующим признаком в данных правоотношениях, а её наличие влечет наступление той или иной ответственности (гражданско-правовой или уголовной). Здесь я не имею ввиду наступление гражданской ответственности при отсутствии вины медицинского работника когда, например, вред причинен новыми лекарственными средствами или медицинскими технологиями при проведении медицинских экспериментов. В этом случае ответственность наступает за вред, причиненный источниками повышенной опасности в соответствии со ст. 1079 ГК РФ. Или, например, если вред причинен вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара или медицинской услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о ней, тогда также ответственность наступает вне зависимости от наличия вины в соответствии со ст. 1095 ГК РФ.
Обобщая изложенное, можно сказать, что какие бы новые понятия ни вводили медики и юристы и как бы ни использовали старые, юридическая квалификация врачебных ошибок и дефектов медицинской помощи основывается на двух понятиях – «вред» и «вина». Адвокату, участвующему во «врачебных делах» по возмещению вреда, необходимо учитывать общие условия деликтной ответственности: поведение медицинского работника не соответствует правилам медицинской науки и практики (противоправность поведения причинителя вреда), наступление прямого или скрытого вреда здоровью или смерти пациента, наличие причинной связи между поведением медработника и наступившими последствиями у пациента, а также наличие вины медицинского работника, причинившего вред. Субъектом гражданско-правовой ответственности (ответчиком) в спорных случаях, как правило, является медицинское учреждение-работодатель, отвечая за вред, причиненный его работником при исполнении трудовых, служебных, должностных обязанностей. Медицинские работники ответчика (медицинского учреждения) привлекаются к участию в гражданском процессе, как правило, в качестве третьих лиц, либо в качестве свидетелей. Кроме того, не следует забывать и о страховой медицинской организации, которая в силу закона несет материальную (имущественную) ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования, в том числе за ненадлежащий контроль качества медицинской помощи, оказываемой в конкретном медицинском учреждении.
18 марта 2007 г.
О.Ю. Дмитриев, зав. АК «Дмитриев и партнеры».
СТРУКТУРА ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ В ОТДЕЛЕНИЯХ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ | Дац
GBD 2013 Mortality and causes of death collaborators. Global, regional, and national age–sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2015; 385(9963):117–171
World Health Organization. The global burden of disease: May 2017 updated. URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/
World Health Organization. Cause-specific mortality and morbidity. 2014. URL:http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112738/1/9789240692671 _eng.pdf
World Health Organization. Injuries and violence: the facts. URL: http://www.who.int/violence_injury_prevention/media/news/2015/Injury_violence_facts_2014/en
Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernández-Mondéjar E, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: 4th ed. Crit. Care. 2016; 20:100
Agadzhanyan VV, Kravtsov SA, Shatalin FI, Levchenko TV. Hospital mortality in polytrauma and main directions for its decrease. Polytrauma. 2015; 1: 6-15. Russian (Агаджанян В.В., Кравцов С.А., Шаталин Ф.И., Левченко Т.В.Госпитальная летальность при политравме и основные направления ее снижения // Политравма. 2015. № 1. С. 6-15)
Maksimov AV. Forensic assessment of defects of medical assistance to victims with concomitant injury: dr. med. sci. diss. Moscow, 2013. 147 p. Russian (Максимов А.В. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой: дис. … д-ра мед. наук. М., 2013. 147 с.
Gubaydullin MI. Forensic evaluation of the degree of injury and defects in medical care for victims of road accidents at hospital stage: dr.
med. sci. diss. Moscow, 2014. 238 p. Russian (Губайдуллин М. И. Судебно-медицинская оценка степени вреда здоровью и дефектов оказания медицинской помощи на госпитальном этапе пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях: дис. … д-ра мед. наук. М., 2014. 238 с.)
Lyadova MV. Health-expert assessment of quality of emergency assistance to victims with injuries of the musculoskeletal system in a big city: dr. med. sci. diss. Moscow, 2015. 311 p. Russian (Лядова М.В. Медико-экспертная оценка качества оказания экстренной помощи пострадавшим с повреждениями опорно-двигательного аппарата в условиях мегаполиса: дис. … д-ра мед. наук. М., 2015. 311 с.)
About confirmation of the Order of medical care arrangement for population according to the profile “traumatology and orthopedics”: The Order by Russian Health Ministry from November 12, 2012, No.901n. Mode of approach: https://www.rosminzdrav.ru/documents/9149. Russian (Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия: приказ Минздрава России от 12.11.2012 N 901н. Режим доступа: https://www.rosminzdrav.ru/documents/9149)
About confirmation of the Order of medical care arrangement for population according to the profile “anesthesiology and critical care”: The Order by Russian Health Ministry from November 15, 2012, No.919n. Mode of approach: https://www.rosminzdrav.ru/documents/9128. Russian (Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»: Приказ Минздрава России от 15.11.2012 N 919н. Режим доступа: https://www.rosminzdrav.ru/documents/9128)
About confirmation of the criteria for estimating the quality of medical care: the order by Russian Health Ministry from July 7, 2015, No.422an. Mode of approach: http://www.garant.ru/hotlaw/federal/645781. Russian (Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи : приказ Минздрава России от 07.07.2015 N 422ан.
Режим доступа: http://www.garant.ru/hotlaw/federal/645781)
Agadzhanyan VV. Arrangement of medical assistance for multiple and associated injuries (polytrauma). The Clinical recommendations (The treatment protocol) (The project). Polytrauma. 2015; 4: 6-15. Russian (Агаджанян В.В. Организация медицинской помощи при множественной и сочетанной травме (политравме). Клинические рекомендации (протокол лечения) (проект) // Политравма. 2015. № 4. С. 6-15)
Damiani E, Adrario E, Girardis M, Romano R, Pelaia P, Singer M, et al. Arterial hyperoxia and mortality in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2014; 18(6): 711
Rincon F, Kang J, Vibbert M, Urtecho J, Athar MK, Jallo J. Significance of arterial hyperoxia and relationship with case fatality in traumatic brain injury: a multicentre cohort study. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2014; 85(7): 799–805
«Росгосстрах-Медицина» представила «Карту дефектов медицинской помощи»
Так, согласно международной статистике, количество дефектов оказании медицинской помощи в таких странах как США, Австралия, Новая Зеландия, Великобритания, Канада, Франция, Испания, Нидерланды или Швеция составляет приблизительно 10-12%. В России, кроме как в системе ОМС, практически не ведется статистика дефектов, однако если ориентироваться на заявления специалистов в области здравоохранения, то, например, из-за недостатка знаний врачи первичного звена выявляют только 30% пациентов, нуждающихся в высокотехнологичной медпомощи.
Российские граждане регулярно прибегают к судебной защите прав на охрану здоровья. В отношении лиц, признанных виновными в неоказании (ненадлежащем оказании) медицинской помощи, каждый год в среднем выносится около 100 обвинительных приговоров.
Таким образом, проблема дефектов, оказания медицинской помощи актуальна для всех стран. Замалчивание приводит к тому, что количество их множится, причины тоже множатся. Для того, чтобы их искоренять, уменьшать количество дефектов, выяснять причины и не допускать этих причин, конечно, нужно знать об этих дефектах.
Этому и служит карта дефектов медицинской помощи, которая была разработана как пособие для медицинских работников и экспертов по дефектам оказания медицинской помощи в рамках проекта Национальной медицинской палаты «Независимая медицинская экспертиза – инструмент общественного контроля в сфере здравоохранения России».
Независимая медицинская экспертиза, как общественный институт сфер здравоохранения и юриспруденции, имеет две главные характеристики: структурную и функциональную. Структурная характеристика независимости медицинской экспертизы – это отсутствие служебной, трудовой, финансовой, родственной, этической зависимости эксперта и конфликта его интересов при исполнении им экспертной деятельности. Функциональная характеристика – это наличие твердых единых для всех правил выявления и формулирования дефектов медицинской помощи. Пользуясь едиными принципами и формулировками дефектов эксперты всех уровней будут одинаково независимо оценивать медицинскую помощь. В качестве функциональной составляющей независимости медицинской экспертизы и разработана Карта дефектов медицинской помощи.
Это научно-методическое пособие включает разделы о действующем законодательстве РФ по проблемам качества медицинской помощи, классификацию дефектов медицинской помощи в соответствии с МКБ 10-го пересмотра, вопросы эксперту медицинской помощи для разрешения в процессе экспертной деятельности и алгоритм анализа медицинской документации, дефекты оформления первичной медицинской документации патологоанатомической службы, дефекты и критерии ненадлежащего качества медицинской помощи, устанавливаемые по порядкам оказания медицинской помощи и многие другие.
«Мы понимаем, что деятельность медицинского работника – сложная и авторитетная работа. И халатно проводить экспертизу нельзя, поэтому мы разрабатывали карту дефектов с тем, чтобы предусмотреть различные ситуации, и чтобы врачи, которые оказывают медицинскую помощь, и врачи, которые занимаются экспертизой, говорили на одном языке.
Цель этого документа, чтобы было как можно меньше «кустарщины» в экспертизе. Чтобы дефекты, которые были ранее выявлены, были описаны с тем, чтобы знать причины этих дефектов, искоренять эти дефекты, и с тем, чтобы экспертиза была как можно более обоснованной и объективной», — отметил Старченко.
«Карта дефектов медицинской помощи», основанная на двадцатилетнем опыте экспертной деятельности в системе обязательного медицинского страхования, создана в рамках проекта Национальной медицинской палаты с использованием средств государственной поддержки, выделенных в качестве гранта президента РФ.
На правах рекламы
Классификации дефектов медицинской помощи — правовые подходы
Понятие «дефекты медицинской помощи» является собирательным и используется в организации здравоохранения для квалификации деятельности медицинских работников. Под данным понятием подразумевается неоказание или некачественное оказание медицинской помощи, заключающееся в различных нарушениях процесса диагностики, лечения или организации медицинской помощи, которые привели или могут привести к ухудшению здоровья пациента. Поэтому понятие «дефект медицинской помощи» тождественно понятию «ненадлежащее оказание медицинской помощи». К дефектам медицинской помощи традиционно относят и те случаи некачественной медицинской помощи, которые не привели к ухудшению здоровья пациента, а лишь могут повлечь подобные последствия в результате нарушения порядка лечебно-диагностического процесса. Таков профессиональный медицинский подход к дефектам медицинской помощи.
В
соответствии с юридическими подходами
дефект медицинской помощи — виновное
причинение вреда пациенту. При наличии
нежелательного результата медицинского
вмешательства в виде вреда, связанного
с виновным противоправным действием
медицинских работников для последних
наступает юридическая ответственность.
С позиций юридической ответственности подход к нежелательным результатам в медицинской практике един и основывается на наличии или отсутствии вреда, причиненного пациенту.
В уголовном праве применяется понятие «вред здоровью», и для наступления уголовной ответственности имеет значение определение степени тяжести вреда. Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды (Постановление Правительства РФ от 17.08.07 N 522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»).
В гражданском праве используется понятие «вред жизни и здоровью гражданина», «материальный вред», «моральный вред».
С учетом теоретической возможности в случае причинения вреда наступления и уголовной и гражданско-правовой ответственности, учитывая понятийный аппарат уголовного и гражданского права, на наш взгляд, можно использовать объединенное понятие «вред здоровью и жизни гражданина, материальный и моральный вред».
Полагая в основу классификации дефектов медицинской помощи «вред здоровью и жизни гражданина, материальный и моральный вред», мы предлагаем следующую классификацию дефектов медицинской помощи.
Дефекты медицинской помощи
1. Дефекты медицинской помощи, связанные с причинением вреда здоровью и жизни гражданина, материальным и моральным вредом.
1.1. Дефекты медицинской помощи, приведшие к ухудшению состояния здоровья пациента (утяжелению состояния больного, осложнениям), связанные с:
1.1.1. необоснованным отказом пациенту в оказании медицинской помощи;
1.1.2. невыполнением, несвоевременным или ненадлежащим выполнением необходимых диагностических и (или) лечебных мероприятий;
1.
1.3.
преждевременным прекращением проведения
лечебных мероприятий;
1.1.4. выполнением непоказанных лечебных мероприятий.
1.2. Дефекты медицинской помощи, приведшие к инвалидизации пациента, связанные с:
1.2.1. необоснованным отказом пациенту в оказании медицинской помощи;
1.2.2. невыполнением, несвоевременным или ненадлежащим выполнением необходимых диагностических и (или) лечебных мероприятий;
1.2.3. преждевременным прекращением проведения лечебных мероприятий;
1.2.4. выполнением непоказанных лечебных мероприятий.
1.3. Дефекты медицинской помощи, приведшие к смерти пациента, связанные с:
1.3.1. необоснованным отказом пациенту в оказании медицинской помощи;
1.3.2. невыполнением, несвоевременным или ненадлежащим выполнением необходимых диагностических и (или) лечебных мероприятий;
1.3.3. преждевременным прекращением проведения лечебных мероприятий;
1.3.4. выполнением непоказанных лечебных мероприятий.
1.4. Дефекты медицинской помощи, приведшие к развитию нового патологического состояния, обусловленного действиями медицинского персонала (развитие ятрогенной патологии).
1.5. Дефекты медицинской помощи, приведшие к дополнительным физическим и нравственным страданиям, связанным с оказанием (неоказанием) медицинской помощи.
1.6. Дефекты медицинской помощи, приведшие к материальному ущербу для пациента, связанному с:
1.6.1. приобретением пациентом лекарственных средств, необходимых для лечения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в «Перечень жизненно важных лекарственных средств» или лекарственных препаратов, финансируемых из средств ОМС;
1.6.2. взиманием платы с застрахованного пациента за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС;
1.
6.3.
необоснованным удлинением сроков
лечения.
Мониторинг дефектов оказания медицинской помощи — Кто есть Кто в медицине
Ежегодно объём подобных исследований возрастает. Приведём краткие статистические сведения: если в 2013 году было произведено 274 экспертизы, то в 2017 году — 361. Отмечается и постоянный прирост количества дел, поступающих в отдел сложных экспертиз: 404 в 2015 году по сравнению с 574 в 2017-м. Эти цифры отражают возрастающую потребность в назначении комиссионных и комплексных экспертиз, что обусловлено увеличением количества дел, связанных с вопросами медицины, рассматриваемых в гражданских судах, активизацией правоохранительных органов по выявлению и расследованию профессиональных правонарушений медицинских работников и другими факторами.
Мониторинг дефектов оказания медицинской помощи является уникальным, не имеющим аналогов в Российской Федерации изданием. Представляемый в форме ежегодного доклада, Мониторинг содержит анализ судебно-медицинских экспертиз по материалам дел с решением вопросов о правильности оказания медицинской помощи.
Издание включает данные статистического наблюдения за учётом дефектов оказания медицинской помощи, в том числе детям; примеры анализа дефектов оказания медицинской помощи по разным профилям клинических специальностей; выводы, практические рекомендации и предложения. Данные мониторинга сопоставляются с данными предшествующих периодов, что позволяет наблюдать динамику анализируемых показателей, тенденции и тренды в выявлении дефектов оказания медицинской помощи по профилю клинических специальностей, по медицинским организациям различных форм собственности, расположенных в муниципальных образованиях Московской области, за последние десять лет. В Мониторинге производится анализ исходов расследования профессиональных правонарушений медицинских работников по материалам доследственной проверки, уголовных дел, а также анализируются решения судов первой и второй инстанций по гражданским делам.
В приложении приводятся примеры выводов экспертиз и решений судов, а также публикуются отдельные приговоры по уголовным делам.
Материалы ежегодного доклада содержат сведения, необходимые для принятия управленческих и научно-методических решений, направленных на улучшение качества оказания медицинской помощи населению Московской области.
Следует добавить, что с 2017 года на платформе Конгресса судебно-медицинских экспертов проводится секция «Экспертиза профессиональных правонарушений медицинских работников», которая является междисциплинарной.
Секция носит важный прикладной характер: в ходе докладов и дискуссий обсуждаются практические вопросы особенностей расследования профессиональных правонарушений медицинских работников, установления причинно-следственных связей между дефектами оказания медицинской помощи и наступившими последствиями для больного, квалификации вреда, причинённого здоровью пациента дефектами оказания медицинской помощи.
Повзун С.А. «Дефект медицинской помощи или несчастный случай?» | Актуальные статьи. Стоматология. Организация здравоохранения. Право.
Повзун Сергей Андреевич
доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела патоморфологии и клинической экспертизы НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.
При анализе неблагоприятных исходов медицинских вмешательств некоторые ситуации неоправданно считаются дефектами в оказании медицинской помощи, хотя на самом деле должны расцениваться, по мнению автора, как несчастные случаи. Приводятся примеры и рассматриваются критерии отнесения ситуации к категории несчастного случая.
Ключевые слова: дефект медицинской помощи, несчастный случай.
Одним из путей повышения качества медицинской помощи, оказываемой населению, является выявление и анализ дефектов оказания медицинской помощи, в том числе в случаях летальных исходов, что относится к сфере компетенции комиссий по изучению летальных исходов и врачебных комиссий, существующих при лечебных учреждениях.
К сожалению, как показывает практика и проведенный нами ранее анализ [1], врачебные комиссии нередко ошибочно оценивают причины неблагоприятных результатов работы врачей, в том числе излишне категорично вынося суждение о наличии в данном конкретном случае дефекта медицинской помощи. Это связано в таких случаях, с одной стороны, на наш взгляд, скорее, с эмоциональной, нежели с логической оценкой ситуации, приведшей к неблагоприятному исходу, а с другой стороны — с отсутствием официального документально закрепленного в законах или подзаконных актах определения понятия «дефект медицинской помощи», что ведет в ряде случаев к произвольной и нередко расширительной его трактовке [2].
Пример. Пострадавшему с тяжелой и в общем-то не совместимой с жизнью автотравмой был выполнен торакоцентез с установкой дренажа, который, как выяснилось на вскрытии умершего пациента, оказался установленным в ткань легкого, потому что плевральная полость в месте торакоцентеза оказалась облитерированной за счет старых межплевральных сращений.
Формально дренажная трубка установлена неправильно, и вообще, если бы в дальнейшем было судебное разбирательство, то могли бы возникнуть обвинения в адрес хирурга, причинившего вред здоровью пациента. Но являются дли действия хирурга ДМП?
Пример. У девочки 8 лет при удалении зуба возникло коллаптоидное состояние и в итоге, несмотря на мероприятия интенсивной терапии, летальный исход. На вскрытии у ребенка было установлено наличие так называемого тимико-лимфатического состояния, характеризующегося врожденной гипоплазией коркового вещества надпочечников и связанной с ним гиперплазией вилочковой железы и всей лимфоидной ткани, что, как известно, в ряде случаев сопровождается внезапной смертью в детском возрасте в результате неадекватной гормональной реакции надпочечников даже на минимальную травму или иные рефлексогенные влияния.
Драматичность этих и других аналогичных ситуаций, зачастую сопровождающихся общественным резонансом, неизменно сопровождается заключением врачебной комиссии о дефекте медицинской помощи, формирующимся в ряде случаев под действием общественного мнения, жаждущего привлечь к ответственности очередного «врача-вредителя».
И действительно, автору этой публикации известны случаи, когда после такого решения комиссии руководством лечебного учреждения принимались административные решения.
Так, например, был уволен анестезиолог-реаниматолог с 20-летним стажем, который при постановке подключичного катетера попал в артерию, что закончилось летальным исходом. Манипуляция была выполнена по показаниям, противопоказаний не было, доказательств каких-либо нарушений техники ее проведения также не было получено, и тем не менее при разборе этого случая на заседании общества патологоанатомов некоторые коллеги пытались усмотреть вину анестезиолога, который, мол, должен был предусмотреть, что больной был истощен, в связи с чем у него должно было быть изменено анатомическое соотношение артерии и вены, хотя на вскрытии таких данных не было получено и в литературе возможность такого рода изменений топографии сосудов при истощении не описана.
Очевидно, что в этих и других аналогичных ситуациях речь должна идти не о дефекте медицинской помощи, а о несчастном случае. Хотя, как уже было сказано, официально закрепленного определения понятия дефекта медицинской помощи нет, по смыслу дефектом следует считать ненадлежащее оказание медицинской помощи, не соответствующее принципам оказания медицинской помощи, регламентированным стандартами, порядками оказания медицинской помощи, общепринятыми протоколами, методическими указаниями, а также описанными в современной научной литературе подходами к диагностике или лечению тех или иных заболеваний. В рассматриваемых же ситуациях никаких нарушений со стороны врачей не было, а имело место, говоря юридическим языком, действие непреодолимой силы, в связи с чем невозможно согласиться с мнением некоторых авторов [3], рассматривающих несчастный случай в медицине как вариант дефекта в оказании медицинской помощи.
По мнению И.Ф. Огаркова [4], к несчастным случаям в медицинской практике следует относить такие неудачные исходы лечения, при которых «в связи с объективными обстоятельствами врач не предвидел и не мог в необходимой мере предвидеть и предотвратить существенно неблагоприятное для жизни и здоровья пациента событие».
Гражданский кодекс РФ в ст. 401 называет непреодолимую силу чрезвычайным (т.е. непредвидимым. — С.П.) и непредотвратимым в данных условиях событием [5]. Необходимым признаком непреодолимой силы является внешний ее характер по отношению к деятельности обязанного лица [5], то есть, если говорить об оказании медицинской помощи, это ситуации, которые хотя и возникают в процессе врачебных воздействий на организм пациента, но возникают независимо от них в связи с некими внешними обстоятельствами, которые не только не мог предвидеть этот врач, но и которые являются объективно непредвидимыми.
Несчастный случай характеризуется таким отношением субъекта, в данном случае врача, к своим действиям, при котором он не знал и не должен был знать о возможности наступления вредных последствий. Так, в рассматриваемых выше случаях объективно невозможно было знать о наличии у пациента облитерации плевральной полости или наличии у ребенка тимико-лимфатического состояния; даже зная вообще вариантную анатомию сосудов данной топографической области, невозможно было при проведении пункции предусмотреть наличие некоего необычного расположения сосудов у конкретного пациента.
Гражданский кодекс РФ (в редакции, утвержденной ФЗ от 07.02.2017 N 12-ФЗ) // СПС «КонсультантПлюс».
Возможность предвидеть возникновение неблагоприятных для пациента ситуаций и, соответственно, принять меры по их предотвращению — факт, исключающий трактовку возникшей ситуации как несчастного случая, в связи с чем важное значение имеет правильное оформление в медицинской карте информированного согласия пациента и указание в предоперационном эпикризе степени сложности предстоящей операции и факторов риска, обусловливающих эту сложность. Вместе с тем широкий анализ ситуаций в абдоминальной хирургии с непреднамеренными интраоперационными повреждениями [6] показывает, что в 59% случаев они возникают при наличии объективных трудностей для осуществления операций, в то время как проведенный нами в свое время анализ 27 заключений комиссионной судебно-медицинской экспертизы, проводившейся в Санкт-Петербургском городском бюро судебно-медицинской экспертизы по фактам непреднамеренного интраоперационного повреждения органов брюшной полости [7], выявил, что, хотя многие из проанализированных ятрогенных ситуаций возникли в условиях технических трудностей, которые заведомо должны были быть известны хирургам до операции и которые способствовали развитию неблагоприятных для пациентов последствий оперативного лечения, ни в одном предоперационном эпикризе не содержалось оценки операционного риска для больного.
Вариантом несчастного случая являются также случаи анафилактического шока на лекарственный препарат при условии соблюдения правил его назначения и введения, а также случаи рефлекторной смерти при проведении тех или иных диагностических или лечебных процедур. Несчастным случаем, а не дефектом медицинской помощи следует считать соскальзывание лигатуры, ранее наложенной хирургом на сосуд, поскольку первоначально элемент операции был выполнен правильно, так как кровотечение было остановлено, а возобновление кровотечения произошло из-за неких объективных факторов, установить которые и тем более предвидеть невозможно.
Интерпретируя неблагоприятный исход лечения как несчастный случай, следует иметь в виду, что бытовое представление о несчастном случае намного шире юридического и включает в себя, по сути дела, все внезапно возникающие ситуации, приводящие к ухудшению качества жизни по самым различным причинам, начиная, скажем, от похищения кошелька и заканчивая внезапно вспыхнувшей, но оказавшейся неразделенной любовью.
Предупреждая другую возможную крайность, а именно расширительное толкование врачебными комиссиями понятия несчастного случая, следует указать, что неблагоприятные исходы, связанные с использованием медицинских изделий, оказавшихся некачественными, не могут быть отнесены к несчастным случаям.
Так, например, в одном из наших наблюдений при попытке эмболизации аневризмы мозговой артерии введенный в артерию катетер сломался «по пути», что привело к преждевременному вытеканию эмболизирующей смеси и смерти пациентки от развившегося инфаркта почти всего полушария головного мозга. В другом случае через 2 суток после протезирования сердечного клапана двухлепестковым протезом один из лепестков выпал из протеза и застрял в брюшном отделе аорты, что потребовало аортотомии, замены клапана и в итоге закончилось летальным исходом. Обе ситуации некорректно, по нашему мнению, были расценены как дефекты в оказании медицинской помощи, хотя оказывавшаяся врачебная помощь была адекватной.
Но это и не несчастные случаи, поскольку контроль за качеством выпускаемых медицинских изделий является управляемым фактором, и ответственность за смерть пациентов в этом случае должны нести организации, выпускающие бракованную продукцию.
Неправомерно, по нашему мнению, относить к несчастным случаям, как это делают некоторые авторы, дефекты диагностики, обусловленные объективными трудностями или атипичным течением заболевания. Это связано не с действием непреодолимой силы, а с ограниченными на сегодняшнем этапе развития медицины возможностями диагностики — в противном случае мы скатываемся на позиции агностицизма. Нельзя также относить к категории несчастных случаев осложнения, которые не связаны с действиями врача, а являются проявлением естественного течения заболевания, которые хотя в принципе и возможно предвидеть, но предотвратить их во всех случаях нельзя.
Наконец, ничего кроме недоумения не вызывает отнесение некоторыми авторами [8, 9] несчастных случаев в медицине к категории врачебных ошибок, которые, как известно, влекут за собой наступление ответственности, тем более что авторы упомянутых публикаций являются юристами.
Таким образом, при проведении экспертизы и оценки качества оказанной пациенту медицинской помощи следует избегать отнесения к дефектам медицинской помощи случаев с неблагоприятными исходами, которые обусловлены объективными и непредотвратимыми обстоятельствами, что должно квалифицироваться как несчастный случай.
Литература
- Повзун С.А., Ильина В.А., Ермолаева М.М., Бородай Е.А. Врачебная комиссия: ошибки при анализе ошибок // Медицинское право. 2016. N 6 (70). С. 20 — 23.
- Повзун С.А. О необходимости выработки официального определения понятия «дефект в оказании медицинской помощи» // Медицинское право России: Мат. Всерос. науч.-практ. конф. 19 — 20 июня 2015 года, Ярославль. М., 2015. С. 303 — 307.
- Стеценко С.Г. Врачебные ошибки и несчастные случаи в практике работы учреждений здравоохранения: правовые аспекты // Эксперт-криминалист.
2006. N 2. С. 28 — 31. - Огарков И.Ф. Врачебные правонарушения и уголовная ответственность за них. Л.: Медицина, 1966. 196 с.
- Павлодский Е.А. Случай и непреодолимая сила в гражданском праве. М.: Юридическая литература, 1978. 104 с.
- Унгурян В.М. Манипуляционные ятрогении в абдоминальной хирургии. СПб.: Коста, 2015. 96 с.
- Повзун А.С., Повзун С.А. Риск оперативного вмешательства: был ли пациент о нем информирован? // Медицинское право. 2016. N 5 (69). С. 12 — 15.
- Шевчук Е.П. «Врачебная ошибка» и «несчастный случай» в обязательствах по возмещению вреда при оказании медицинских услуг // Сибирский юридический вестник. 2012. N 2. С. 88 — 92.
- Сучкова Т.Е. К вопросу о квалифицирующих признаках врачебной ошибки // Медицинское право. 2014. N 6 (58). С. 41 — 44.
2006. N 2. С. 28 — 31.Просмотрено 1793 Нравится 4 Мне нравится
(PDF) Характер дефектов в оказании медицинской помощи
Медицинский и медицинский журнал / MHSJ / ISSN: 1804-8884 (Print)
— 65 —
© 2010 Prague Development Center
Дмитриева, О., Федченко Т., Гончаренко Д., Уртаева Е., Пичугин А., 2007. «Судебно-акушерские —
гинекологические экспертизы, связанные с профессиональными нарушениями медицинского персонала», журнал
судебно-медицинской экспертизы. No4, с.24-27.
Ермошина М., 2005. «Недостатки медицинской документации: значение для предстоящих юридических
обязанностей стоматолога», Проблемы экспертизы в медицине, Ижевск, №4, с.7-8.
Гиясов З., Махмудов М., Ким Л., Холматов З., 2001. «Анализ акушерско-гинекологических дефектов
по материалам судебно-медицинских экспертиз», Журнал клинической медицины, №5-6. , стр.35-37.
Грей, Дж., Суреч, Г., Урспрунг, Р.и другие. 2006. «Ошибочная идентификация пациентов в отделении интенсивной терапии новорожденных:
Количественная оценка риска», Педиатрия, Том 117 (1), стр.
43-47.
Лапетина, Э., Армстронг, Э., 2002. «Предотвращение ошибок в амбулаторных условиях: история трех состояний»,
Journal Health. Aff (Миллвуд), том 21 (4), стр 26-39.
Макчам, М., Дови, С., Каунти, М., Кидд, М., 2002. «Международная таксономия ошибок в целом.
Практика: пилотное исследование», Мед.J. Aust., Vol.177 (2), pp.68-72.
Пашинан Г., Белаева Е., Ромодановский П., 2000. «Об оценке качества медицинской помощи
о повреждении состояния здоровья при неблагоприятных исходах», Журнал судебно-медицинской экспертизы,
№2, с.14-18.
Пашинан Г., Белаева Е., Зайсев В., Малый А. и др., 2000. «Судебно-медицинская экспертиза в связи с гражданскими действиями пациентов
по поводу некачественной стоматологической помощи», Журнал судебно-медицинской экспертизы
, №6, с.8-13.
Пиголкин Ю., Богомолова И., 2004. «Использование принципов доказательной медицины в качестве квалификации.
критериев применимости новых методов расследования в экспертной практике», Журнал
судебно-медицинской экспертизы. экспертиза, №6, стр.3-6.
Позднеев А., Авзалова Ф., 2001. «Некоторые недостатки ведения медицинской документации в медицинских
организациях», Журнал по проблемам экспертизы в медицине, №2, с.26-28.
Рик, М., Морленд, Дж., 2005. «Прогностическая шкала Орпингтона для пациентов с инсультом: надежность и экспериментальные данные
для прогнозирования выписки и терапевтических услуг», Инвалидность и реабилитация,
Том 27 (23 ), с. 1425-33.
Рыков В., 2002. «О патологоанатомическом исследовании недостатков оказания медицинской помощи и ее юридических исходах
», Журнал по проблемам обследования в медицине, №1, с.14-17.
Томилин В., Соседко Ю., 2000. «Обоснование основных значений дефектов оказания медицинской помощи
», Журнал судебно-медицинской экспертизы, №6, с.4-8.
ВОЗ, 2002 г. Качество медицинской помощи Безопасность пациентов, ВОЗ, Резолюция E.B.
Дефекты в здравоохранении
В прошлую пятницу я провела курс по бережливому лидерству для своей медицинской организации. В число участников входили вспомогательный персонал всех уровней, врачи, медсестры и руководители отделений.Они легко усвоили концепции, и мы получили много удовольствия от упражнения на симуляторе. В первом раунде, конечно, ни одна продукция не дошла до покупателя. Во втором раунде, после применения 5S и уменьшения размера партии для лучшего потока, несколько продуктов были доставлены заказчику, но с некоторыми дефектами.
В третьем раунде, после применения времени такта и загрузки уровня, покупателю было доставлено больше единиц продукта, но с еще большим количеством дефектов. Это вызвало интересное обсуждение, поскольку мы пересматривали стоимость дефектов (в нашем моделировании поставленный продукт приносит доход в размере 100 долларов за единицу, дефекты стоят 20 долларов, а незавершенные работы — 5 долларов).Один из врачей поднял важный вопрос — какова «цена дефектов» в здравоохранении?
В чисто коммерческом аспекте цена низкого качества — это стоимость переделки и так называемого восстановления услуг. В мире управления рисками вы можете добавить к стоимости потенциальных судебных исков и страхования от врачебной ошибки. Вы можете даже зайти так далеко, чтобы оценить жизнь человека, например, количество лет, оставшихся до потенциального трудоустройства, и возможную ценность и / или вклад в семью, работодателей и общество.
Но дефект, о котором говорил врач, был дефектом неблагоприятного исхода для пациента. И было очевидно, что каждый человек в палате посвятил себя безопасности каждого из пациентов, находящихся под их опекой. Итак, мы говорили о цене дефекта, связанной с безопасностью пациентов, и о том, что жизни, находящиеся под их опекой, были буквально «бесценными», независимо от того, что могли бы сказать специалисты по корректировке рисков. И мы можем оказать огромное влияние на эту безопасность, используя концепции и инструменты бережливого производства и интегрируя проверку-сделай-проверку в наши процессы, оптимизируя работу и давая возможность профессионалам в области здравоохранения призывать «Стоп!» когда они видят что-то, что может быть неправильным.
Остальные упражнения прошли очень хорошо — четвертый раунд был организован по системе вытягивания, скорректированной по времени такта, с включением проверки-выполнения-проверки. У клиента было необходимое количество единиц, WIP был минимальным, они зарабатывали деньги и у них не было дефектов.
Но память, которую я возьму из этого класса, — это абсолютная преданность этой группы благополучию своих пациентов.
Вам также может понравитьсяИсследователи создают дорожную карту для устранения дефектов в здравоохранении. Значение
Новое исследование оценивает U.Промышленность здравоохранения США тратит 1,3 триллиона долларов в год на неоптимальное поведениеКЛИВЛЕНД — В новом документе, опубликованном в New England Journal of Medicine Catalyst, говорится, что система здравоохранения США ежегодно тратит более 1,3 триллиона долларов на неоптимальное поведение, и излагается дорожная карта по снижению затрат за счет устранения дефектов в стоимости здравоохранения. . Документ под названием «Вмятина в проблеме на триллион долларов: к нулю дефектов» можно найти здесь: https: // Catalyst.nejm.org/doi/full/10.1056/CAT.19.1064.
Ведущий автор, Питер Проновост, доктор медицинских наук, главный специалист по качеству и клинической трансформации в университетских больницах и клинический профессор анестезиологии и реанимации в Университете Кейс Вестерн Резерв в Кливленде, разработал концепцию «дефектов ценности». Он и его соавтор Джон Урвин, доктор медицинских наук, из Медицинского центра Бет Исраэль, Гарвардской медицинской школы и Департамента медицинской этики и политики здравоохранения Пенсильванского университета, написали, что их модель «предлагает обнадеживающий путь для повышения ценности. в здравоохранении.”
Используя успех, достигнутый в университетских больницах (UH) в Кливленде, где годовые затраты на одного пациента в UH Accountable Care Organization (ACO) были сокращены на 9 процентов в течение 12 месяцев, исследователи продемонстрировали, что развертывание структуры, в которой Устранение «дефектов стоимости» позволило не только сэкономить деньги, но и улучшить общее ценностное предложение по уходу. В UH ACO они применили эту схему к 37 000 членов в своем плане сотрудников, а также к 580 000 пациентов в ACO, которые в совокупности представляют почти половину из 1.2 миллиона человек, которым UH оказывает медицинскую помощь.
«В целом, здравоохранение вредит слишком большому количеству пациентов, потому что оно слишком дорого, а обучение и улучшение происходит слишком медленно», — пояснил доктор Проновост. «Мы сознательно выбрали слово« дефекты », чтобы выразить нетерпимость к неоптимальному уходу и решениям и, надеюсь, вызвать культурный сдвиг, подчеркнув, что эти« дефекты »недопустимы и предотвратимы».
Чтобы оценить масштаб проблемы и потенциал для улучшения, исследователи изучили, как решения и поведение в сфере здравоохранения приводят к неоптимальному уходу и неоптимальной ценности на всех стадиях заболевания, от поддержания хорошего здоровья у здорового пациента до управления хроническим заболеванием у пациента. хроническим больным — лечить острые заболевания как в больнице, так и за ее пределами.
В ходе своего исследования они пришли к выводу, что такое неоптимальное поведение и неправильное выравнивание стимулов стоили системе здравоохранения США более 1,3 триллиона долларов.
Авторы разделили пациентов на три категории: «Выздоравливающие», «Выздоравливающие» и «Становление лучше». Для людей из первой группы — «Сохранение хорошего самочувствия: предотвращение болезней у здорового пациента» — исследователи предполагают, что эти люди обладают способностью избегать нездоровых привычек и придерживаться рекомендованных рекомендаций по поддержанию здоровья, разработанных для сохранения здоровья и предотвращения возникновения болезней. .Например, сегодня в США три четверти взрослых страдают ожирением, пятая часть курят сигареты, а каждый десятый потребляет более 10 порций алкоголя в день.
«Действительно, 22 процента всех расходов на здравоохранение обусловлены всего лишь 10 изменяемыми факторами риска. Эти затраты в США составляют более 750 миллиардов долларов в год », — сказал д-р Проновост.
Вторую категорию они назвали «Выздоравливающий: ведение хронических больных». В этой группе они считают недостаточный диагноз и неправильный диагноз огромными проблемами.Например, в то время как каждый третий американец живет либо с диабетом, либо с преддиабетом, 36% пациентов с диабетом и 88% пациентов с предиабетом остаются невыявленными. Кроме того, каждый третий американец страдает гипертонией, и более трети из них не знают о своем диагнозе и поэтому не получают лечения. Кроме того, каждый пятый взрослый человек страдает психическим заболеванием каждый год, но только 43 процента из этих пациентов получают помощь. Более того, 35 процентов пациентов с серьезными психическими заболеваниями, такими как шизофрения или биполярное расстройство, не получали никакой психиатрической помощи в прошлом году.Эти дефекты обходятся системе здравоохранения в миллиарды долларов.
Третья группа, которую они определили, называлась «Улучшение: лечение остро больных пациентов». Эти пациенты часто обращаются в неэффективные пункты медицинской помощи, когда о них можно было бы позаботиться в более дорогих условиях. Более того, они часто получают неоптимальную медицинскую помощь, что приводит к дорогостоящим осложнениям. Вместо посещения врача в офисе (стоимость визита составляет около 150 долларов США), многие пациенты обращаются в отделение неотложной помощи (стоимость визита составляет около 1500 долларов США).Госпитализация стоит еще дороже, в среднем от 3000 до 5000 долларов в день. Авторы выдвинули гипотезу: «Хотя оценки частоты ненадлежащего использования отделений неотложной помощи сильно различаются … есть общее мнение, что по крайней мере 20 процентов посещений отделений неотложной помощи, а, вероятно, 40 процентов, можно предотвратить».
«Мы призываем к смене парадигмы с упором на устранение малоценного поведения и стимулов — а не только тех, которые являются наиболее вопиющими или заметными, — чтобы оказать значимое влияние на изменение кривой затрат на здравоохранение», — сказал Эрик Бек, DO, MPH, главный операционный директор UH и соавтор статьи.
Д-р Бек сказал, что системы здравоохранения могут найти этот сдвиг в фокусе, приняв четыре основных приоритета: согласование вокруг общей цели и определения ценности; общая структура и аналитическая платформа для измерения и обеспечения прозрачности дефектов стоимости, а также дисциплинированная система управления для их уменьшения; стимулы для всех заинтересованных сторон к достижению общей цели и соответствующая совокупность соответствующих лиц, для которых создание этого системного изменения и согласования поддается измерению, так что организация, которая несет ответственность за данную совокупность, осознает выгоды от инвестиций.
Скачать полную версию
врожденных дефектов и роль поставщика медицинских услуг
Медицинский работник играет важную роль в уходе за ребенком с врожденным дефектом. Лечащим врачом чаще всего является педиатр ребенка или семейный терапевт.
Диагностика
Когда у ребенка есть проблемы со здоровьем, поставщик медицинских услуг может искать врожденные дефекты, задавая вопросы о медицинском и семейном анамнезе, проводя медицинский осмотр и иногда рекомендуя тестирование.После изучения этих пунктов, если диагноз не может быть поставлен, врач может направить ребенка к специалисту по клинической генетике. Клинический генетик — это врач, имеющий специальную подготовку для оценки пациентов, у которых могут быть врожденные дефекты или генетические заболевания. Даже если ребенок обращается к специалисту, точный диагноз не может быть установлен.
Скоординированная помощь
Поскольку дети с врожденными дефектами часто нуждаются в разнообразных услугах, часто рекомендуется скоординированная помощь врачей и терапевтов разных специальностей.Медицинский работник, как правило, лучше всех может координировать особый уход, необходимый для ребенка с врожденным дефектом. Например, детям с врожденными дефектами, связанными с костями, может потребоваться посещение ортопеда, врача, специализирующегося на проблемах с костями. Ребенку с врожденным дефектом, связанным с поражением головного мозга, возможно, потребуется обратиться к неврологу, который обучен решать проблемы головного мозга и нервной системы. Поставщик медицинских услуг может также направить ребенка для получения специальных услуг, которые помогут ребенку лучше функционировать.Например, ребенка с волчьей пастью можно направить к логопеду, специалисту со специальной подготовкой, который работает с людьми, чтобы помочь с кормлением или улучшить их способность говорить. Еще одним распространенным направлением является физиотерапия для улучшения силы и подвижности ребенка. Многие дети с врожденными дефектами имеют более одной проблемы и могут нуждаться в одном или нескольких специалистах.
Консультации и поддержка
Поддержка семьи ребенка с врожденным дефектом является частью работы поставщика медицинских услуг.Медицинский работник должен знать об источниках помощи для ребенка и семьи. Помощь может включать группы поддержки, общественное здравоохранение и медицинские услуги, а также текущую медицинскую информацию. Поставщики медицинских услуг могут направить некоторых родителей к генетическому консультанту, чтобы помочь им узнать больше о состоянии своего ребенка. Консультанты-генетики объясняют диагноз, возможную роль генов и медицинские аспекты некоторых врожденных дефектов. Консультант-генетик может поговорить с родителями об их риске иметь в будущем детей с врожденным дефектом.Он или она также обсуждает с родителями, как уменьшить их шансы на зачатие еще одного ребенка с врожденными дефектами. Консультации могут помочь семье приспособиться к своему новорожденному и спланировать его жизнь.
Если у вашего ребенка врожденный дефект, вы должны узнать у его или ее поставщика медицинских услуг о местных ресурсах и лечении.
Самые распространенные медицинские ошибки
Каковы наиболее распространенные врачебные ошибки?
Медицинские ошибки являются третьей по значимости причиной смерти в Соединенных Штатах после рака и болезней сердца.Согласно исследованию Джона Хопкинса, медицинские ошибки ежегодно убивают более 250 000 человек. Эти цифры пугают пациентов, которые буквально каждый день доверяют свою жизнь медицинским работникам.
Ошибки могут случиться даже в лучших больницах страны. Но это не значит, что вам следует избегать получения необходимой медицинской помощи из-за страха, что что-то пойдет не так. Вместо этого вооружитесь знаниями. Помните о наиболее распространенных типах предотвратимых медицинских ошибок:
1.Ошибочный диагноз
Ошибка в диагностике — распространенная медицинская ошибка. Неправильный диагноз может привести к ненужному или вредному лечению. Неправильный диагноз также означает, что истинное заболевание пациента не будет вылечено сразу, если вообще будет, что продлит страдания пациента.
2. Отсроченная диагностика
Отсроченная диагностика может быть столь же вредной, как и неправильный диагноз. Задержка с диагностикой может помешать пациенту своевременно получить необходимое лечение.
3.Ошибка лекарства
Одна из самых частых ошибок, возникающих в процессе лечения, — это ошибка в приеме лекарств. Назначение неправильной дозы или неучет лекарственных взаимодействий может иметь пагубные последствия для пациента. Лица, выписывающие рецепты, и лица, осуществляющие уход, должны тщательно изучить историю болезни пациента, чтобы следить за аллергией и потенциально опасными комбинациями лекарств перед назначением лекарства. Если они этого не сделают или если информация отсутствует в карте пациента, последствия могут быть очень серьезными.
4. Инфекция
Инфекция — это риск практически любого пребывания в больнице или медицинской процедуры. Большинство госпитальных инфекций не являются серьезными и поддаются лечению. Однако некоторые инфекции могут стать гораздо более серьезными и даже смертельными.
5. Неисправное медицинское оборудование
Часто медицинская ошибка вовсе не ошибка, а результат небезопасного медицинского устройства. Даже если ваш врач все сделает правильно, он не сможет защитить вас от неисправного или неисправного инструмента.В этих случаях врач или опекун не виноваты; ответственность несет производитель неисправного устройства. Известно, что такие устройства, как фильтры сгустков крови IVC, сетка для грыжи, имплантаты бедра Stryker, хирургические согревающие одеяла Bair Hugger и бесчисленное множество других медицинских инструментов и продуктов, не работают и причиняют серьезный вред.
Хотя это одни из самых распространенных ошибок, любое количество ошибок при оказании медицинской помощи может иметь серьезные последствия для пациентов.
Защитите себя и своих близких от врачебных ошибок
Возможность медицинской ошибки не должна мешать вам или вашей семье в получении необходимой вам помощи.Хорошая новость заключается в том, что большинство медицинских ошибок можно предотвратить.
Не бойтесь задавать вопросы. Если возможно, приведите с собой кого-нибудь еще, друга или члена семьи, чтобы он вам помог. Запишите все — ваши лекарства, аллергию, предыдущие врачи и проблемы со здоровьем, а также любые вопросы, которые могут у вас возникнуть. Когда вас выписывают из больницы, обязательно попросите врача объяснить ваш домашний уход и процесс восстановления.
Поделитесь этим постом:
Новый документ предлагает основу для устранения недостатков в психиатрической помощи
Newswise — КЛИВЛЕНД — В новом документе Департамента психиатрии и программы здоровья населения Университетских больниц (UH) Кливлендского медицинского центра предлагается основа для устранения дефектов в лечении психических расстройств.
Документ, озаглавленный «Устранение дефектов в поведенческом лечении», был опубликован в Интернете 19 ноября в журнале Psychiatric Services и был написан Патриком Раннелсом, доктором медицины, магистром делового администрирования, Хизер М. Воббе, доктором наук, магистром делового администрирования, и Питером Дж. Проновост, д.м.н.
Авторы ссылаются на то, что подавляющее большинство дефектов является результатом системных сбоев, а не по вине конкретного психиатра, и предлагают психиатрам действовать как «системные инженеры», чтобы помочь устранить эти дефекты в организациях здравоохранения.
«Работа по созданию и преобразованию поведенческого здоровья на системном уровне потребует от психиатров освоения нового набора навыков и готовности по-другому относиться к своей идентичности как врачам», — сказал д-р Раннелс, главный медицинский директор, Population Health. Поведенческое здоровье в UH и доцент кафедры психиатрии в Медицинской школе Университета Кейс Вестерн Резерв.
«Помимо навыков оценки и лечения, психиатры, выступающие в качестве системных инженеров, должны быть экспертами в области повышения качества, науки о внедрении, рационального лидерства и конструктивного мышления», — сказал он.
Д-р Проновост, главный специалист по качеству и клинической трансформации UH, сказал, что они определяют «дефект» как «что-либо клинически, оперативно или экспериментально, чего поставщик услуг не хотел бы, в том числе при диагностике, начале лечения, корректировке лечения, воспитании. терапевтические альянсы на уровне отдельных поставщиков и систем и недопущение предотвратимого использования услуг ».
«Конечная цель — обеспечить« лечение без дефектов », которое, по нашему мнению, позволит клиницистам участвовать в инициативах по повышению качества на любом уровне, наиболее доступном для них», — сказал д-р.Проновость.
«Несмотря на наши лучшие намерения и усилия, дефекты случаются каждый день во всех областях медицины, — сказал доктор Проновост, который также является клиническим профессором анестезиологии и реанимации в Медицинской школе CWRU. «Несмотря на четкие инструменты скрининга и критерии диагностики, основанные на доказательствах, пациенты редко подвергаются надлежащему скринингу на предмет общих проблем поведенческого здоровья, при этом лишь половина идентифицированных лиц получали какую-либо помощь в течение предыдущего года и менее 15 процентов получали соответствующую помощь, основанную на фактических данных. .Даже когда прописали лекарство, только 23 процента пациентов с депрессией получили доказательную психофармакологию и соответствующее отслеживание симптомов ».
Авторы прослеживают недостатки в стимулах, которые плохо согласуются с целями как внутри, так и между системами здравоохранения, что часто приводит к неэффективному и неоптимальному оказанию психиатрической помощи. В значительной степени этот дефицит возникает из-за того, что врачи и системы, в которых они практикуют, почти полностью стимулируются объемом и производительностью, а не качеством и результатами.
Они пишут: «Традиционные модели оплаты, информационные системы и парадигмы лечения не стимулируют сохранение здоровья людей, ведение хронических состояний или координацию помощи в рамках всего спектра услуг. Это не обвинение врачей, которые явно заинтересованы в улучшении жизни пациентов, которых они обслуживают. Это также не показатель того, что качественной работы не происходит. Карманы передового опыта повсюду. Обсуждение практически с любым психиатром приведет к появлению множества историй, подчеркивающих положительное влияние, которое они оказали на тех, кого они обслуживают, историй, которые мотивируют их продолжать свою работу в качестве целителей.Тем не менее, несмотря на все усилия врачей, ограничения, налагаемые несогласованными стимулами, негативно влияют на структуру системы и приводят к широко распространенным дефектам в оказании помощи ».
«Наши наблюдения и опыт показывают, что мы, поставщики, настолько привыкли работать в средах с низкой надежностью, что принимаем дефекты в системе как норму. На самом деле, большинство дефектов невидимы или принимаются как затраты на лечение сложных пациентов », — сказал д-р Раннелс.
В статье авторы предоставляют сценарии, чтобы проиллюстрировать свою точку зрения.В одном из таких примеров они описывают пациента с большим депрессивным расстройством, которому назначена начальная доза 20 мг флуоксетина и запланирован контрольный прием через четыре недели. Пациент принял лекарство, но не принимал первую таблетку в течение двух недель, затем принял две таблетки и прекратил прием из-за побочных эффектов. Пациент позвонил в офис, чтобы сообщить о проблеме, но никто не ответил, и на телефонный звонок так и не ответили, потому что никто не проверял голосовую почту (никого не назначили для проверки).Когда через четыре недели пациент прибыл в офис, симптомы не улучшились, и в конечном итоге пациент заплатил вторую доплату в размере 50 долларов, чтобы получить альтернативное лечение. Пациент описал чувство гнева на систему из-за того, что она не реагирует и на то, что ей нужно больше времени и денег для получения альтернативного лечения. Пациент отменил следующее посещение и не вернулся.
«Если бы мы вместо этого убедились, что кто-то позвонит пациентам через одну или две недели после начала лечения и просто спросит, взяли ли они лекарство, попробовали ли его и все еще принимают, можем ли мы предотвратить такой исход?» — спрашивают авторы.
Они заключают с убеждением, что их структура для визуализации и систематического устранения дефектов в сфере охраны психического здоровья, в конечном итоге, предлагает обнадеживающий подход к улучшению помощи — такой, который может привести к крупномасштабному успеху более эффективно, чем попытки самостоятельно отбирать части системы. или ругать клиницистов за работу по отдельным показателям качества.
«Этот новый рассказ, основанный на мудрости, накопленной в нашей области за десятилетия, может быть успешным только в том случае, если клиницисты видят свою основную ответственность в том, чтобы сосредоточить внимание на устранении дефектов и предоставлении помощи, которую заслуживают люди с психическими заболеваниями и зависимостями, которые клиницисты жаждут, и плательщики этого требуют все больше », — пишут они.
###
Об университетских больницах / Кливленд, Огайо
Университетские больницы, основанные в 1866 году, обслуживают пациентов через интегрированную сеть из 19 больниц (включая четыре совместных предприятия), более 50 медицинских центров амбулаторные учреждения и 200 врачебных кабинетов в 16 округах северного Огайо. Флагманский академический медицинский центр системы, Университетские больницы Кливлендского медицинского центра, расположенный в районе Кливлендского университета, является филиалом Медицинской школы Университета Кейс Вестерн Резерв.В главный кампус также входят университетские больницы Rainbow Babies & Children’s Hospital, входящие в число лучших детских больниц в стране; Университетские больницы Женская больница Макдональда, единственная больница для женщин в Огайо; Университетские больницы Институт сердца и сосудов Харрингтона, крупный национальный справочный центр для сложных сердечно-сосудистых процедур; и онкологический центр Сейдмана при университетских больницах, входящий в состав Национального центра онкологии. UH является домом для некоторых из самых престижных клинических и исследовательских программ в стране, включая рак, педиатрию, здоровье женщин, ортопедию, радиологию, неврологию, кардиологию и сердечно-сосудистую хирургию, здоровье пищеварительной системы, трансплантацию и урологию.Медицинский центр UH Cleveland неизменно занимает лидирующие позиции в национальных рейтингах, в том числе в рейтинге «Лучшие больницы Америки» по версии U.S. News & World Report. UH также является домом для Института открытий Харрингтона при университетских больницах — части Харрингтонского проекта открытий и развития. UH — один из крупнейших работодателей на северо-востоке Огайо с 28 000 врачей и сотрудников.
Развитие науки о здоровье и искусства сострадания — это видение UH для помощи своим пациентам в будущем, а непоколебимая миссия организации — лечить.Учить. Открывать. Следуйте за UH на LinkedIn , Facebook @UniversityHospitals и Twitter @UHhospitals. Для получения дополнительной информации посетите UHhospitals.org .
8 видов отходов в здравоохранении
Термин «отходы» включает в себя множество определений больниц и систем здравоохранения, включая потраченное впустую время, финансы, шаги и человеческий потенциал, и это лишь некоторые из них.
Вот восемь типов отходов в здравоохранении, которые определены Марком Грабаном в его книге Lean Hospitals и представлены в отчете Ernst & Young Health Care Industry Report 2013.
1. Дефекты. Сюда входит все время, потраченное на то, чтобы что-то делать неправильно, а также на проверку или исправление ошибок. Одним из примеров потерь, связанных с дефектами, является время, потраченное на поиски предмета, пропавшего в тележке для хирургической сумки.
2. Перепроизводство. Это включает в себя выполнение большего, чем требуется пациенту, или выполнение этого раньше, чем необходимо. Ярким примером этого является выполнение ненужных диагностических процедур.
3. Транспорт. Без надобности перемещать пациентов, образцы или материалы по системе расточительно.Этот тип отходов очевиден, когда больница имеет плохую планировку, например, катетерную лабораторию, расположенную на большом расстоянии от отделения неотложной помощи.
4. Ожидание. Ожидание следующего события или следующего рабочего действия может отнимать время и ресурсы. Ожидание приема пациентов — признак расточительства, как и ожидание сотрудников, поскольку их рабочая нагрузка не одинакова.
5. Опись. Больницы создают отходы, когда они несут чрезмерные затраты на складские запасы, затраты на хранение и перемещение, порчу и отходы.Одним из примеров является истечение срока годности расходных материалов, а затем их утилизация, в том числе устаревшие лекарства.
6. Движение. Перемещаются ли сотрудники из комнаты в комнату, от этажа к этажу и от здания к зданию больше, чем необходимо? Это составляет один вид отходов. Сотрудники лаборатории могут проходить несколько миль в день, например, из-за плохой планировки больницы.
7. Чрезмерная переработка. Здесь описывается выполненная работа, которая не ценится пациентом или вызвана определениями качества, не соответствующими потребностям пациента.