Что такое качественная медицинская помощь. Качество мед помощи

Качество медицинской помощи

КАЧЕСТВО И СТАНДАРТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

(понятие и принципиальные основы)

ВВЕДЕНИЕ

Граждане РФ, привыкшие за последние 10-15 лет к снижению качества товаров и услуг, достаточно болезненно воспринимают низкое качество медицинской помощи, получаемой ими в лечебных учреждениях. Политики и организаторы здравоохранения заняты разработкой различных реформ, цель которых - усилить гарантии социальной защищенности населения в сфере здравоохранения и обеспечить повышение уровня и качества медицинских услуг. В настоящее время завершается период формирования в РФ системы ОМС. Уже решена значительная часть организационных задач, созданы предпосылки для правового и финансового взаимодействия субъектов ОМС, но запаздывает формирование необходимой системы контроля за качеством медицинской помощи (КМП) застрахованным гражданам.

Если учесть, что в стране отсутствует опыт вневедомственного контроля за КМП, то можно утверждать: создание новой социальной подсистемы требует развития имеющихся знаний о КМП, а также подготовки специалистов по оценке представления гарантий качества в соответствии с договорными обязательствами.

Определение качества медицинской помощи, как объекта оценки, необходимо для выбора цели, стратегии, постановки адекватных им задач и обоснования критериев их реализации.

Федеральный и территориальные фонды ОМС должны способствовать созданию и развитию системы независимой экспертизы КМП для обеспечения его гарантий застрахованным гражданам.

На основании ст.41 Конституции РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Граждане РФ в соответствии с законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" имеют право на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора медицинского страхования, который содержит перечень медицинских услуг, входящих в территориальную программу а также на предъявление иска учреждениям здравоохранения и частнопрактикующим врачам, работающим в системе обязательного медицинского страхования, в том числе и на материальное возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью вследствие ненадлежащего качества оказания медицинской и лекарственной помощи, а также условий предоставления медицинской и лекарственной помощи независимо от того, предусмотрено это в договоре медицинского страхования или нет.

I. Качество медицинской помощи

Понятие качества товара или услуги в сфере производства и рыночной экономики тесно связано с их потребительскими свойствами. Они должны быть нужными и полезными с точки зрения потребителя. Международная организация по стандартизации, а затем и Госстандарт бывшего Союза, определяют качество, как такую совокупность свойств продукции, которая придает ей способность удовлетворять конкретные потребности людей.

При оценке качества товаров и услуг раздельно рассматриваются две характеристики качества: качество исполнения и качество соответствия. Качество исполнения - характеристика, отражающая степень, в которой товар или предоставляемые организацией (группой лиц, объединенных одной целью) услуги фактически удовлетворяют потребности клиентов. Качество соответствия - характеристика, отражающая степень, в которой продукция или услуги, предоставляемые организацией, соответствует внутренним спецификациям товара и услуги.

Особенностью категории “качество” в приложении к медицинской помощи является то, что исполнение обследования и лечения больного в полном соответствии с видом патологии и спецификацией (категорией) медицинского учреждения не всегда полностью удовлетворяет пациента в связи с отсутствием у последнего объективного представления о возможностях коррекции реального патологического состояния средствами современной медицины. С учетом этой особенности понятия надлежащего и ненадлежащего качества медицинской помощи могут быть сформулированы следующим образом.

Надлежащее качество медицинской помощи - это соответствие оказанной медицинской помощи современным представлением о ее необходимом уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения.

Ненадлежащее качество медицинской помощи - это несоответствие оказанной медицинской помощи общепринятым современным представлением о ее необходимых уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения.

Проблема оценки качества медицинских услуг по мере развития медицинских технологий и изменения характера заболеваний все время усложняется. Раньше, когда преобладали острые заболевания, критерии оценки были проще: выздоровел-умер. Сегодня превалируют хронические болезни, при которых эффект лечения крайне разнообразный, а, следовательно, оценка качества медицинской услуги стала делом значительно более сложным. Кроме того, медицинская помощь - это услуга далеко не всегда со знаком плюс. Например, в результате лечения больного спасли от смерти, но у него остался частичный паралич или другое инвалидизирующее последствие болезни. При этом оценка качества помощи будет зависеть от предпочтений потребителей. Таким образом, определение понятия качества медицинской помощи и ее оценка в современных условиях требуют новых подходов и критериев.

ІI. Компоненты

Исследовательская группа ВОЗ предлагала рассматривать этот вопрос системно, выделив три основные компонента качества медицинской помощи:

- адекватность;

- экономичность;

- научно-технический уровень.

Адекватность. Эксперт ВОЗ Х. Вуори определяет адекватность как показатель соответствия фактически оказанной технологии обслуживания потребностям и ожиданиям населения, относящимся к медицинским проблемам.

Так как главная потребность заболевшего - получить помощь, которая ведет к излечению, а если это невозможно, то облегчит страдания и поможет добиться приемлемого “качества жизни”, то считается, что адекватность может быть оценена конечной пользой от применения конкретной процедуры. Причем не “вообще”, а с точки зрения ее влияния на качество последующей жизни.

Иногда вместо термина “адекватность” используют термин “результативность”, хотя понятие “адекватность” существенно шире. По мнению многих авторов, оно включает и характеристики доступности помощи, которая понимается как возможность получения потребителем необходимой ему помощи в нужное время, в удобном для него месте, в достаточном объеме и в умеренных и приемлемых затратах. Результативность же оценивает только конечный итог.

Экономичность. Экономическую эффективность часто определяют соотношением затрат к достигнутым результатам.

Научно-технический уровень. Современность применяемых методов лечения, диагностики, профилактики также является важным компонентом качества. Она позволяет ответить на вопрос, насколько полно при оказании помощи были учтены современные достижения в области медицинских знаний и технологий. (“Международные медицинские обзоры” том 3 № 3 стр. 209-215, 1995 г).

Европейское бюро ВОЗ в своем отчете, посвященном формированию принципов обеспечения качества медицинской помощи указало на необходимость при решении данной проблемы учитывать четыре ее элемента:

1) квалификацию специалиста;

2) оптимальность использования ресурсов;

3) риск для пациента;

4) удовлетворенность пациента от взаимодействия с медицинской подсистемой.

Учитывая это, разработано и используется следующее определение: “Качество медицинской помощи - это содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации профессионала, т.е. его способности снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой”.

Экономические стимулы повышения качества Переход отечественного здравоохранения к бюджетно-страховой модели финансирования медицинской помощи направлен на решение главной задачи реформы здравоохранения - повышение качества оказываемых населению лечебно-диагностических услуг. Недостаточное финансирование здравоохранения и связанное с этим сокращение количества закупаемого медицинского оборудования, снижение уровня оплаты труда медицинских работников, отток из отрасли работников привели к снижению качества медицинской помощи.

В создавшихся условиях принимаются экономические методы, такие как контроль за обоснованностью страховых выплат и направленностью расходования средств, полученных лечебным учреждением. Это важная задача СМО, но никак не единственная. Наиболее перспективным направлением является введение дифференцированной оплаты труда медицинских работников.

Предпосылки для этого, зависящие от СМО, уже существуют. Технология учета медицинской помощи, оказанной по программе ОМС, позволяет объективно оценить личный вклад каждого медицинского работника, принявшего участие в лечебно-диагностическом процессе.

Наиболее серьезным изъяном экономического управления качеством медицинской помощи является практически полный отказ от планового восстановления стоимости фактически и морально устаревающей медицинской аппаратуры. Речь должна идти не только о крупных проектах целевого финансирования переоснащения ЛПУ, что в условиях финансового “голода” вряд ли возможно. Необходимо закладывать в экономические расчеты ускоренную амортизацию оборудования, использованного в ходе лечебно-диагностического процесса.

При сокращении средней продолжительности пребывания больного в стационаре уменьшается доля так называемых гостиничных услуг (ст.3, 14, 16, 17; питание - ст.9, зарплата непрофильного персонала - уборщиц, охраны, администрации - ст.1, 2). Одновременно увеличивается износ оборудования (ст.12), расход медикаментов (ст.10). При сохранении действующих подходов к ценообразованию в медицине и методике согласования тарифов на медицинские услуги, адекватной реакцией должно быть утверждение жестких уровней отчислений на восстановление стоимости медицинского оборудования, связанное с его ускоренной амортизацией, и расходов по приобретению медикаментов. Этот уровень должен находиться в пределах 40-30% от дохода, полученного сверх нормативных платежей.

Наиболее перспективным методом экономического стимулирования качества медицинской помощи является поощрение и организация новых лечебно-диагностических технологий. Проблемой этого направления является необходимость наличия значительных начальных оборотных средств (Л. Берестов).

Характеристика качества для здравоохранения Профилактика проблем, связанных со здоровьем.

Влияние на физические, социальные, биологические и умственные способности функционирования (результаты здоровья).

Способность определить проблему, связанную со здоровьем.

Соответствие между диагнозом, прогнозом и лечением.

Продолжительность оказания услуги.

Доступ к лечению.

Взаимодействие между людьми.

Уровень заботы, касающейся лечения.

Информация, полезная для управления индивидуальным состоянием здоровья.

Эти характеристики качества важны для потребителя, но разные потребители будут оценивать их по-разному. Одной из наиболее важных целей получения знаний о потребителях является уточнение определения качества услуги или товара, принимая во внимание различие между группами потребителей.

Другой важный аспект соответствие услуг и потребностей заключается в том, чтобы предложить каждую услугу по доступной цене. При современном понимании стоимость задумана, как характеристика качества. Стоимость возрастает при улучшении качества.

Схема

Предпосылки для непрерывного усовершенствования качества медицинского обслуживания

Акцент на сокращение времени пребывания в больнице для того, чтобы сократить стоимость необходим потому, что поставщики здравоохранения не сосредотачивались на времени лечения как на факторе качества. Большинство потребителей предпочитает оставаться в больнице на меньший срок. Поэтому продолжительность лечения - это один из способов, которым они оценивают качество.

Профессионалы, которые поставляют услуги основываясь на знаниях экспертов, могут перегрузить проблему, используя методы не соответствующие значительности проблемы. Это не обеспечивает ценности для клиента. Качество в профессиональной услуге достигается обеспечением желаемого результата минимум ресурсов.

Схема показывает предпосылки для того, чтобы непрерывное улучшение качества сделать вершиной приоритета в учреждении.

1. Руководство.

2. Вложения в процесс усовершенствования.

3. Знание дела (предмета).

4. Знания для улучшения.

Руководство. Для того, чтобы направить любую медицинскую организацию к улучшению качества, необходимо руководство. Первым шагом в том, чтобы стать руководителем, является принятие решения. В отношении руководителей высшего звена это решение включает улучшение качества в его ежедневную работу в противоположность простой передачи понятия улучшения качества, возлагая саму работу по улучшению качества на других. Обладание знаниями и их применение обеспечивают основу для создания руководства, приобретение этого нового знания занимает время и требует занятий.

Во-первых, организация должна функционировать как система. Для этого необходимо, чтобы каждый знал общую цель организации и как его работа поможет осуществить эту цель. Неотъемлемой частью для формулирования целей является идентификация и сообщение о потребностях на рынке или в обществе, которые услугами организации должны удовлетворяться. Люди, которым требуется то, что организация создает или поставляет, являются потенциальными клиентами. Важной деятельностью руководителя является сосредоточение фокуса на этих клиентах. Руководитель должен построить систему по процессу улучшения качества: систему, с помощью которой получается информация и знания о клиенте, где установленные приоритеты и взгляды организации формируются и пересматриваются для того, чтобы улучшить качество своих услуг и товаров. Вложения (инвестиции) в процесс усовершенствования. Улучшение качества требует инвестиций. Первоначальным вложением является вложение времени, т.е. времени, необходимого для изучения и осуществления усовершенствований. Каждый занят, выполняя свою основную работу, до такой степени, что мало времени остается для поиска новых путей, связанных с выполнением процесса. Необходимы и другие инвестиции в процесс. Качество может быть улучшено с помощью повышения способностей людей в организации (учреждении). Обучение навыкам, которые относятся к специальности и персональное непрерывное обучение и образование добавляются к тому, что люди уже имеют, прийдя в организацию.

Также может быть необходимость в инвестициях для поиска и развития новых товаров и услуг. Инвестиции капитала, чтобы сохранить инфраструктуру в хорошем порядке, чтобы построить новые здания, купить необходимое оборудование. Инвестиции должны быть хорошо сбалансированными.

Знание предмета. Улучшения качества идут от применяемых знаний. Чем выше уровень относящихся к делу знаний в организации, тем эффективнее будут улучшения. В здравоохранении существует множество предметов, относящихся к науке: физиология, психология, наука о питании, фармакология и т.д. Медицинские организации обычно оценивают необходимые виды знаний проверяя профессиональное обучение, практические навыки, документы, квалификации будущих сотрудников или полагаясь на академические программы и их стандарты. Часто новые сотрудники обладают знаниями, которые, если ими поделиться с персоналом могли бы улучшить способности прежнего персонала. Развитие атмосферы сотрудничества, чтобы увеличить скорость распространения знаний, увеличивает способность организации улучшить качество услуг. Страх мешает сотрудничеству. Сможет ли организация определить источники страха и организовать сотрудничество зависит от политики организации, опыта, традиций руководства.

Знания улучшения. Знания улучшения является центральной частью нового подхода к совершенствованию здравоохранения. Система знаний улучшения состоит из четырех элементов, которые взаимодействуют между собой и вместе могут образовать условия для улучшения здравоохранения.

1. Оценка системы.

2. Знание (понимание) изменения.

3. Знание (понимание) психологии.

4. Теория знаний.

Оценка системы. Руководитель должен быть хорошо осведомлен о системе в целом. Средства производства требуют знаний: из чего это сделано или из чего создано; какие потребители получат услуги и товары; какие процессы использованы для производства, их мощности, поставщики этих мощностей.

Средства улучшения чего-либо требуют знаний плана улучшения и его связи с предвидением будущего, с поставщиками, потребителями

Знание изменений. Изучение и понимание изменений могут помочь управляющим развить понимание процессов которые порождают работу. Менеджеры должны разделить изменения на 2 категории:

а) изменения, причины которых относятся к числу регулярных событий;

б) изменения, которые возникают неожиданно или нерегулярно.

Знание этих категорий необходимо, т. к. они требуют различных ответов.

Знание психологии. Этот элемент усовершенствования строится на вере, что большинство работающих внутренне стимулированы на то, чтобы усовершенствоваться и исполнять свои обязанности в лучшем виде. Менеджер должен хорошо понимать и использовать источники внутреннего побуждения удовольствия, гордости, самоуважения за выполненную работу.

Факторы, влияющие на качество медицинских услуг

Теория знаний. Главная цель науки - предсказать будущее. Руководители, которые намереваются поддерживать свои организации, должны быть в состоянии предсказать тенденции (общие направления). Предсказание требует определенных знаний, которые могут быть получены путем повторения теории, наблюдения, проведения научных экспериментов. Приобретение знаний ускоряется путем использования статистических методов прогнозирования, проведения обзоров и анализов данных, чтобы утвердить или опровергнуть теорию и интуитивные догадки. К сожалению, научное экспериментирование обычно не используется руководителями как путь усовершенствования организации здравоохранения. Руководитель должен использовать хотя бы упрощенный метод экспериментального исследования - исследования в малых масштабах, на рабочем месте. Эффективное управление качеством медицинской услуги возможно тогда, когда определены ведущие факторы, влияющие на ее качество и начался процесс решения выявленных проблем, связанных с этими факторами.

Как видно из схемы важным элементом качества медицинской помощи является соблюдение стандартов.

Стандарты.

Важнейшим условием проведения оценки качества медицинской помощи является наличие стандартов качества медицинской помощи.

Стандарт - это нормативно-технический документ, устанавливающий единицы величин, термины и их определения, требования к продукции (услугам) и производственным процессам, требования, обеспечивающие безопасность людей и сохранность материальных ценностей. Исходя из общего определения понятия под термином “стандарт качества медицинской помощи” следует понимать нормативные документы, устанавливающие требования к качеству медицинской помощи при данном виде патологии (нозологической форме) с учетом современных представлений о необходимых методах диагностики, профилактики, лечения, реабилитации и возможностей конкретного медицинского учреждения. Стандартизация уходит своими корнями в глубокую древность. Тысячи лет назад при строительстве жилищ, изготовлении предметов домашней утвари, инструментов, снаряжения и т.д. люди, выделяя лучшие образцы сделанного, наиболее удачные приемы работы, многократно повторяли их, запоминали и передавали из поколения в поколение. Лопата, жернов, сложная колодка - все это первые стандарты, закрепившиеся в опыте и традициях. Первый пример применения единой технологической нормы в международном масштабе - это введение в 1841 г. винтовой резьбы, разработанной Витвортом.

Сегодня стандартизация позволяет обеспечить:

- предельную экономию человеческих и материальных ресурсов при производстве;

- выбор оптимального решения;

- защиту интересов потребителя на основе стабильного обеспечения требуемого уровня качества товаров и услуг;

- охрану здоровья населения и безопасность труда;

-создание средств выражения идей и общения между заинтересованными сторонами.

Чтобы служить перечисленным выше целям стандарты должны:

- объективно отражать действительность;

- содержать оптимальное решение задачи;

- быть практически выполнимыми;

- быть стабильными и одновременно динамичными;

- обладать организующей ролью;

- обеспечивать преемственность при организации процесса производства.

В современном мире стандартизация проникла во все сферы общественной жизни, в том числе в здравоохранение.

Стандартизация распространялась на сферу оказания медицинских услуг, начиная с конца XIX - начала XX века. Однако, особую активность деятельность по разработке и использованию стандартов в сфере медицинской помощи приобрела во второй половине XX века. Это было связано с процессами специализации в медицине и бурным ростом медицинских технологий. Сегодня среди стран наибольшей активностью отличается деятельность по стандартизации в США, Японии. В большинстве стран созданы национальные институты по стандартизации, которые тесно взаимодействуют с соответствующими профессиональными объединениями медиков и медицинскими учебными заведениями.

В 1963 году Международная организация стандартов учредила специальный технический комитет, координирующий деятельность национальных организаций по стандартизации в стоматологии.

Результатом активной деятельности по стандартизации в сфере здравоохранения стали разработка и внедрение сотен и даже тысяч разнообразных стандартов медицинской помощи.

По обязательности выполнения различают:

- рекомендательные стандарты;

- законодательные стандарты.

По уровню в общей иерархии и области применения различают: локальные, региональные, национальные, международные стандарты.

По видам: стандарты на ресурсы здравоохранения; стандарты организации медицинской службы и учреждений; технологические стандарты; стандарты программ медицинской помощи; медико-экономические стандарты; комплексные стандарты.

Стандарты на ресурсы здравоохранения содержат требования к квалификации специалистов-медиков, к недвижимости и оборудованию медицинских учреждений, к используемыммедикаментам и материалам, а также требования к их изготовлению, хранению, подготовке, использованию и т.д. Примером таких стандартов являются квалификационные требования к специалистам, программам их обучения и аттестации.

Организационные стандарты содержат требования к системам организации, эффективного и безопасного использования ресурсов здравоохранения. Они касаются систем управления, организации лечебного процесса, информационного обеспечения, программы контроля качества и т.д.

Технологические стандарты регламентируют процесс оказания медицинской помощи. Несмотря на строго индивидуальный характер этого процесса, в нем можно выявить некоторые более или менее постоянные основные компоненты:

- сбор анализа - физикальное исследование больного;

- ряд диагностических и лечебных процедур;

- услуги по уходу и реабилитации и т.д.

Каждая из перечисленных составляющих является как бы технологической единицей процесса оказания медицинской помощи и выполняется в соответствии с установленными традициями или письменными правилами.

Стандарты программ медицинской помощи регламентируют проведение комплекса медицинских мер, осуществляемых для определенных групп пациентов, объединенных по характеру заболевания, возрасту, полу, социальному статусу, профессии и т.д.

В последние годы к программам обслуживания стали проявлять большой интерес страховщики, заинтересованные в организации системы контроля за ростом цен на медицинские услуги.

Комплексные стандарты - это набор структурно-организационных, технологических стандартов и стандартов конкретных программ, регламентирующий деятельность определенной медицинской специальности или службы.

При проверке качества медицинской помощи часто используют стандарт качества. Основу стандарта качества медицинской помощи составляют три основных блока.

1. Набор мероприятий, характеризующих объем обследования больного.

2. Набор параметров и мероприятий, характеризующих объем лечебно-реабилитационных мер.

3. Набор параметров и критериев, характеризующих должное состояние больного при выписке.

Основные требования, предъявляемые к стандарту Стандарт качества лечения и диагностики должен:

- быть единым, принятым на территории региона;

- быть единым для поликлиники и стационара;

- характеризовать на фактическое состояние медицинской помощи, а максимально достигнутый уровень медицинской помощи при современном развития науки и практики;

- характеризовать степень соответствия лечения конкретного больного его состоянию и течению болезни;

- разрабатываться на основе либо синдрома, либо состояния больного;

- быть достоверным;

- давать возможность ранней постановки диагноза на его основе;

- иметь необходимый и достаточный объем исследований;

быть экономичным.

studfiles.net

Что такое качественная медицинская помощь

Впервые законодательно понятие «качество медицинской помощи» определено в только в Федеральном законе Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в соответствии с которым, качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

В 1986 году Международной организацией по стандартизации (ISO) была детерминирована терминология, касающаяся качества и сопряженных с ним понятий. В 1994 г. Международный стандарт ISO 8402 определил качество как совокупность характеристик объекта, относящихся к его способности удовлетворять установленные и предполагаемые потребности (потребителя).

Оценки качества в разных сферах человеческой деятельности (а медицинские услуги представляют собой деятельность по ремонту биологических систем человеческого организма) регламентированы международными стандартами ИСО 9000, ИСО 10000, которые распространяются на сферу производства и услуг, в том числе услуг медицинских. С точки зрения этих стандартов, качество медицинской помощи (quality of medical care) — это совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям (состоянию пациента), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии.

Надо отметить, что у медицинских работников, пациентов, инвесторов отличные друг от друга требования к медицинской помощи.

С точки зрения пациента, качественная медицинская помощь — это:

средство решения возникающих в сфере здоровья проблем;
цель использования своих прав и интересов в сфере медицинской помощи;
искомый результат затрат времени, средств, умственной и физической энергии (пациента, медработника, администратора здравоохранения)

С точки зрения врачей характеристиками качества медицинской помощи будет соответствие оказываемой помощи современному техническому оснащению и технологиям, свобода действий в интересах пациента.

Инвесторы заинтересованы в эффективном использовании имеющихся фондов здравоохранения, соответствующем использовании медицинских ресурсов, максимальном вкладе медицинской помощи в снижение нетрудоспособности.

Исходя из выявленных потребностей, можно сформулировать основной перечень характеристик, совокупность которых и составит понятие качество медицинской помощи. Наиболее удачным является обобщение, сделанное Donabedian и представленное ниже.

Результативность – отношение достигнутого результата к максимально возможному, основанному на использовании последних достижений науки и технологий. По определению П.Друкера, результативность является следствием того, что «делаются необходимые, правильные вещи» («doingtherightthings»)

Эффективность – наименьшая стоимость медицинской помощи без снижения её результативности. Эффективность является следствием того, что «правильно делают правильные вещи» («doingthingsright».

Оптимальность – оптимальное соотношение затрат на здравоохранение и получение результатов в улучшении здоровья

Приемлемость – соответствие оказанной помощи ожиданиям, пожеланиям и надеждам пациентов и их родственников.

Законность – соответствие социальным предпочтениям, выраженных в этических принципах, законах, нормах и правилах.

Справедливость, беспристрастность – соответствие принципу, который определяет, что является обоснованным или законным при распределении медицинской помощи и льгот среди населения.

Анализ основных характеристик (признаков) медицинской помощи позволяет в каждом конкретном случае сделать вывод о том, какого уровня качества медицинская помощь оказана человеку. Всемирной организацией здравоохранения выделяется минимум 7 признаков качественной медицинской помощи:

1. Адекватность. Это означает, что все оказываемые пациенту медицинские услуги направлены именно на решение той проблемы со здоровьем, которая фактически существует. Человеку может быть оказан ряд качественных медицинских услуг, но если они проведены в направлении, не связанном с реальной проблемой здоровья конкретного человека (например, его активно лечили, но по поводу неправильно распознанного другого заболевания), оказанная ему медицинская помощь некачественна по критерию адекватности.

2. Доступность. Это характеристика качественности медицинской помощи, предоставляемой не конкретному человеку, а населению той или иной территории. Если большая часть нуждающихся в определенных медицинских услугах граждан не имеют к ним реального доступа, медицинская помощь, предоставляемая системой здравоохранения (территории, государства), является некачественной по критерию доступности. Так, например российская система здравоохранения пока не может считаться для большинства граждан качественной по критерию доступности эффективных способов лечения заболевания, называемого убийцей № 1 — ишемической болезни сердца. Нашим гражданам пока реально недоступны такие рядовые в развитых странах процедуры, как коронарография (диагностика степени сужения артерий сердца) и стентирование коронарных артерий (установка в суженную часть коронарной артерии трубчатого имплантата-расширителя — стента), хотя в этом направлении государством в настоящее время прикладываются значительные усилия.

3. Преемственность и непрерывность. Медицинская помощь представляет из себя, как уже было сказано, последовательность взаимосвязанных медицинских услуг (профилактика — диагностика — лечение — реабилитация). Если человеку оказана (пусть очень качественно) лишь часть из них (например, проведена современная эффективная диагностика, но лечение не осуществлено, либо при наличии современных технологий лечение проведено устаревшими методами) — речь идет о некачественности медицинской помощи по критерию преемственности и непрерывности.

4. Эффективность. Качественная медицинская помощь должна дать определенный положительный эффект в отношении здоровья пациента. Отсутствие эффекта от совокупности даже блестяще проведенных медицинских услуг позволяют в большинстве случаев сделать вывод о некачественности в целом оказанной человеку медицинской помощи по критерию ее эффективности. Исключением являются те случаи, когда медицина оказывается бессильной.

5. Безопасность. Медицинские услуги в большинстве своем — это вмешательства в деятельность очень сложной системы — человеческого организма (тела и психики). Всегда существует вероятность, что вмешательство приведет не к тем результатам, которые предполагались, и состояние здоровья пациента от него не только не улучшится, но даже ухудшится. Качественная медицинская помощь не может вызывать в результате ее осуществления ухудшения показателей личной внутренней безопасности человека. Качественная (то есть безопасная) медицинская помощь не должна являться причиной возникновения у человека новых заболеваний и патологических состояний или вызывать обострения имеющихся. Классический и достаточно частый пример некачественной медицинской помощи по критерию безопасности — развитие у пациентов во время госпитализации в дополнение к основному заболеванию так называемых внутрибольничных инфекций.

6. Своевременность. Качественная медицинская помощь предполагает такую организацию взаимодействия человека со службами здравоохранения и такую технологию лечебно-диагностического процесса, которые обеспечивают: (а) возможности своевременного обращения человека за помощью, (б) возможности после обращения пациента оказать ему услуги в оптимальный промежуток времени.

Наиболее яркие примеры несвоевременности медицинской помощи встречаются в России, где до 40 % онкологических заболеваний выявляются уже в неоперабельных стадиях.

7. Способность удовлетворять ожиданиям и потребностям пациента. Каждый человек, обращаясь за медицинской помощью, имеет определенный объем ожиданий (отношение к нему и к его проблемам со стороны медработников, представления о том, где, кем, когда и как должна оказываться помощь). Эти ожидания бывают удовлетворены, а бывают не удовлетворены. Критерий удовлетворенности пациента от взаимодействия с медицинской подсистемой (то есть удовлетворенности процессом и результатом оказания медицинской помощи) должен базироваться на представлениях о том, что относится к правомерным притязаниям пациента в сфере медицинской помощи. Как уже упоминалось выше, к правомерным притязаниям пациента относятся его ожидания признания, соблюдения и защиты его прав и законных интересов. Соблюдение прав и законных интересов пациента может в силу неосведомленности человека не входить в объем его ожиданий, но таковые (независимо от его правовой и медицинской культуры) относятся к объективным потребностям его личной безопасности. По этой причине признаком качественной медицинской помощи является, в том числе, и соблюдение прав пациента, и в первую очередь, права выбора медицинской организации и права на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

Итак, качественная медицинская помощь (медицинские услуги) — это медицинские услуги, оказанные в соответствии с имеющейся у человека медицинской проблемой, соответствующие современным достижениям медицинской науки и практики, осуществленные своевременно, в необходимой последовательности, обеспечившие положительный эффект и не приведшие к ухудшению здоровья пациента, удовлетворившие его правомерные притязания.

healthguide.spb.ru

Качество медицинской помощи

КАЧЕСТВО И СТАНДАРТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

(понятие и принципиальные основы)

І I. Компоненты

- адекватность;

- экономичность;

- научно-технический уровень.

1) квалификацию специалиста;

2) оптимальность использования ресурсов;

3) риск для пациента;

4) удовлетворенность пациента от взаимодействия с медицинской подсистемой.

mirznanii.com

Лекция 2 Качество медицинской помощи. Компоненты качества, его оценка, управление качеством. Система контроля качества медицинской помощи

Лекция 2

Качество медицинской помощи. Компоненты качества, его оценка, управление качеством. Система контроля качества медицинской помощи. В условиях рыночной экономики принято считать, что качество – это свойство товара или услуги (в том числе медицинской – как социально-экономической категории) удовлетворять спрос потребителей (в здравоохранении – пациентов).

Однако, медицинская деятельность не может быть сведена к традиционному производству и, соответственно, обычные критерии качества товаров, работ и услуг не применимы в полной мере к здравоохранению.

В чём же состоят специфические социально-экономические особенности медицинской деятельности и её продукта – медицинской услуги, затрудняющие применение традиционных методов и систем оценки и обеспечения качества?

Во-первых, медицинская услуга не отделима от процесса её оказания. Медицинскую услугу нельзя рассматривать абстрактно, как явление, обладающее самостоятельными свойствами. Она не может сохраняться и потребляется в момент производства.

Во-вторых, медицинская услуга обладает неопределёнными потребительскими свойствами. В момент оказания медицинской помощи истинная потребность, нужда пациента неизвестны. Важнейшее направление деятельности врача состоит в выявлении этой потребности, диагностике патологического состояния, имеющегося у больного. Таким образом, в отличие от классического рынка, в здравоохранении производитель, а не потребитель, определяет объём предоставляемых услуг. Врачи выступают в двух ипостасях – как агенты пациентов определяющие меру потребности объёма необходимых услуг, и как производители этих услуг. В результате возможен конфликт между медицинскими и экономическими интересами врачей. Они могут преувеличить объем необходимых услуг, с выбором наиболее дорогостоящих из них. Эта информационная «асимметрия» производителя и потребителя медицинских услуг изменяет обычное взаимодействие спроса и предложения, и, как следствие, – механизмы ценообразования.

В-третьих, производство медицинских услуг осуществляется в рамках глубокого технологического противоречия, так как оно ведётся на базе современных научно-технических достижений, но в консервативной форме врачевания. С одной стороны, современная медицина использует методики, имеющие древнее происхождение, так как они формировались в течение всей истории развития медицины. Основываются они на классических способах диагностики и врачевания, таких как опрос и осмотр больного, пальпация, аускультация и т.д. Качественная оценка этих медицинских технологий крайне затруднена в силу отсутствия чётких критериев. Объясняется это, прежде всего, существенной ролью субъективного фактора, который определяется личностью и способностями врача, использующего подобные методы диагностики и лечения. Речь идёт о той сфере медицины, которая сродни искусству, объективная оценка которой весьма сложна.

С другой стороны, свою деятельность медицина реализует на основе современных медицинских технологий с привлечением последних достижений науки и техники и именно здесь находят наибольшее применение современные методики оценки качества медицинской помои (услуги).

В-четвёртых, медицинская деятельность уникальна ещё и тем, что потребитель активно участвует в её процессе. Отношение человека к своему здоровью, адекватность исполнения им врачебных назначений и рекомендаций в огромной степени определяют КМП, получаемой им. Ответ на вопрос о степени вмешательства пациента в лечебно-профилактический процесс лежит как в сфере развития законодательной базы, так и в развитии образовательных программ для пациентов и членов их семей.

С философской точки зрения КАЧЕСТВО представляет собой категорию, выражающую неотделимую от бытия объекта его существенную определённость, благодаря которой он является именно этим, а не другим объектом. Качество отражает устойчивое взаимоотношение составных элементов объекта, которое характеризует его специфику, дающую возможность отличать один объект от других. Вместе с тем, качество выражает и то общее, что характеризует весь класс однородных объектов.

С общехозяйственной точки зрения, качество, по определению Международных (ИСО 8402) и национальных (ГОСТ 15467) стандартов, это совокупность свойств и характеристик услуг, которые определяют её способность удовлетворять установленные или предполагаемые требования.

Качество медицинской помощи (услуги) – характеристика, отражающая степень адекватности технологий, выбранных для достижения поставленной цели и соблюдения профессиональных стандартов.

На основе рекомендаций ВОЗ развёрнутое (полное) определение качества медицинской помощи может быть сформулировано следующим образом: качество медицинской помощи – это содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации профессионала, то есть его способности снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворённость пациента от его взаимодействия с системой здравоохранения.

Иногда понятие КМП отождествляют с показателями, характеризующими уровень здоровья населения, это послужило основанием для создания в ряде нормативных документов "типовых моделей конечных результатов деятельности" медицинских организаций.

В ряде случаев понятие КМП соотносят со стандартами качества. В этом смысле качество отражает полноту и достаточность диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, а также характеризует желаемое состояние здоровья пациента на момент выписки из стационара, на момент окончания курса лечения, на определенные моменты времени (изменения за год, квартал, месяц и т.д.).

В приложении к приказу Министерства здравоохранения РФ от 22.01.2001г. № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» приводится следующее определение: «Качество медицинской помощи – это система критериев, позволяющих определить качество оказания медицинской помощи как в определенном медицинском учреждении, у определенного врача, на определенной территории, так и отдельному больному».

Понятие КМП может быть также применено для характеристики выполнения медицинскими работниками собственно медицинских методов или медицинских технологий.

К настоящему времени общепринятыми являются следующие характеристики качества:

безопасность;
адекватность;
научно-технический и профессиональный уровень;
экономичность;
доступность;
результативность;
непрерывность;
удобство;
межличностные отношения;
удовлетворённость пациента.

Наиболее важными являются первые 4 из них.

БЕЗОПАСНОСТЬ. Первичный принцип медицины – не навреди. Вмешательство не должно приводить к более тяжелым последствиям, чем страдание, по поводу которого оно оказывается.

АДЕКВАТНОСТЬ означает соответствие оказываемой медицинской услуги потребности (нужде), имеющейся у пациента. Адекватность можно рассматривать во-первых, как возможность получения медицинской услуги (доступность) и соответствие имевшихся у пациента ожиданий с фактически предложенными ему услугами (удовлетворенность), во-вторых, как соответствие патологического состояния, обнаруженного у пациента, и проводимых в связи с этим медицинских мероприятий, в-третьих, как степень достижимых задач лечебно-диагностического процесса (результативность). Одновременно адекватность связана с экономичностью, когда выводы о качестве лечебно-диагностического процесса делаются на основе анализа объема и структуры понесенных затрат.

НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКИЙ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ. Важным критерием, позволяющим адекватно судить о КМП, является уровень материально-технического, научно-технологического, кадрового и ресурсного обеспечения медицинской деятельности. В сознании потребителя сложилось представление о том, что медицинская помощь может быть качественной только в том случае, если она материально-технически оснащена, если в ее оказании участвуют новейшие приборы и устройства, что только с помощью новейших достижений научно-технического прогресса можно обеспечить по-настоящему качественную медицинскую помощь.

Отдавая должное приведенным подходам, следует признать ограниченное значение описываемого признака. Во врачебной деятельности присутствует нечто, отличающее ее от ремесла, производства и роднящее с искусством. Целый ряд методов и систем доказательств, используемых при обосновании путей диагностики и лечения, не всегда опирается на традиционные информационные источники. Иногда врач принимает абсолютно правильные решения, руководствуясь не логикой, а интуицией, в основе которой лежит необъяснимая специфическая способность к врачебной деятельности. Получение информации в этом случае происходит необъяснимыми неосознанными путями. Видимо деятельность врача с ее специфическими функциями никогда не будет заменена машиной, уровень творческих возможностей человека всегда будет опережать уровень научно-технических достижений.

ЭКОНОМИЧНОСТЬ. При ограниченном размере финансовых ресурсов, расходуемых на здравоохранение, медицинская помощь должна оказываться таким образом, чтобы финансовые расходы осуществлялись оптимально с учетом получаемых результатов и исходя из наиболее важных направлений медицинской деятельности.

В некоторых системах здравоохранения медицинские работники, экономически заинтересованные в результатах своей работы, назначают большое количество показанных и непоказанных медицинских манипуляций и процедур. В результате происходит неадекватное завышение объемов оказанных медицинских услуг, которое обусловлено не состоянием здоровья, а прямой экономической заинтересованностью врачей в проведении соответствующих процедур и операций.

Современная техника реанимации и интенсивной терапии такова, что в состоянии поддерживать биологическое существование пациента практически неограниченное время, при полном отсутствии возможности выздоровления. Имеются примеры, когда и у нас, и на Западе поддерживается существование фактически биологических объектов годами, несмотря на то, что шансов вернуться к человеческой жизнедеятельности у них нет. При этом возникает целый ряд вопросов.

Насколько экономически оправданы те огромные расходы, которые несут в результате этого лечебные учреждения? При каких обстоятельствах и в какой степени врач вправе вмешиваться в этот процесс? Кто принимает решение о прекращении мероприятий интенсивной терапии и тем самым о лишении живого объекта жизни? Таким образом, зачастую проблемы экономические переплетаются с проблемами моральными и этическими.

Особенностью категории "качество" в приложении к медицинской услуге является то, что исполнение обследования и лечения больного в полном соответствии с видом патологии и спецификацией (категорией) медицинского учреждения не всегда полностью удовлетворяет пациента в связи с отсутствием у последнего объективного представления о возможностях коррекции реального патологического состояния средствами современной медицины. С учетом этой особенности понятия надлежащего и ненадлежащего качества медицинской помощи могут быть сформулированы следующим образом.

Надлежащее качество медицинской услуги – это соответствие оказанной медицинской помощи современным представлениям о ее необходимых уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения.

Ненадлежащее качество медицинской услуги – это несоответствие оказанной медицинской помощи общепринятым современным представлениям о ее необходимых уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения.

Контроль качества медицинской помощи

Анализ различных методик оценки КМП показал, что наиболее приемлемой является методологическая схема, предложенная А. Donabedian, в основу которой положена так называемая триада индикаторов Донабедиана

Триада Донабедиана выделяет три группы индикаторов:

Индикаторы качества ресурсов (структуры).
Индикаторы качества процесса,
Индикаторы качества результатов.

К индикаторам качества ресурсов относят:

медицинские кадры и их квалификация;
материальное обеспечение;
финансовые средства;
информационное обеспечение и т.п.

К индикаторам качества процесса относят:

технология;
соблюдение стандартов;
диагностика;
лечение;

К индикаторам качества результатов относятся:

исходы лечения;
стоимость лечения;
среднюю длительность лечения;
доступность лечения;
безопасность лечения;
оптимальность лечения;
удовлетворённость пациента и т.п.

ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА РЕСУРСОВ позволяют определить потенциальные возможности имеющихся ресурсов медицинского учреждения для выполнения поставленных целей по оказанию медицинской помощи. Этот подход основан на предположении, что совершенная структура и уровень ее развития создает реальные возможности для соблюдения необходимой технологии, что обеспечит высокую вероятность наступления хороших результатов и гарантирует потребителям медицинских услуг определенное качество диагностики, лечения и реабилитации.

Экспертиза показателей структуры проводится органами лицензирования и аккредитации. Целью экспертизы является комплексная оценка готовности медицинского учреждения к оказанию соответствующих видов медицинской помощи. При этом оцениваются материально-техническая база, кадровый состав и ресурсное обеспечение.

ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА ПРОЦЕССА в медицинском учреждении характеризуют собственно медицинскую технологию и организационную технологию.

Собственно медицинская технология – это технология, которая составляет сущность лечебно-диагностического процесса. Оценка медицинской технологии предусматривает подробное исследование экспертом действий врача и их оценку с учетом современных принципов оказания медицинской помощи при конкретном заболевании, индивидуальных особенностей пациента и возможностей медицинского учреждения. Организационная технология – это технология, связанная с организацией этого процесса и управлением медицинским учреждением.

ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА РЕЗУЛЬТАТОВ предполагают использование абсолютных и относительных показателей, характеризующих соотношение произведенных затрат и достигнутого результата.

Федеральное гражданское законодательство, которое может быть использовано применительно к проблеме КМП делится на общее и специальное.

К общему можно отнести:

Конституцию РФ (12 декабря 1993г).
Гражданский кодекс.
Федеральный закон " О некоммерческих организациях" (1996г.)
Закон "О защите прав потребителей" (1993г. в редакции 1996г.)

5. Некоторые положения Федерального закона "Об общих правилах местного самоуправления" (1995г. с изменениями от 1996г.).

К специальному законодательству относятся:

«Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993 г.)
«Закон о медицинском страховании граждан в РФ» (1991г., в редакции1993г.)

Положения, отраженные в законодательных актах детализируются и раскрываются в подзаконных актах. Например, Постановление Правительства РФ от 13.01.96 № 27, которым утверждены "Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», Постановление Правительства РФ от 24.07.2001г. № 550 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи».

С введением в действие закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" система контроля КМП приобрела следующий вид:

Рис. 1. Система контроля качества медицинской помощи в РФ (схематически)

Система ведомственного контроля КМП

Деятельность системы ведомственного контроля качества регламентируется, в частности, приказом МЗ МП РФ № 5 от 13.01.95 "О мерах по совершенствованию экспертизы нетрудоспособности", в котором содержатся основные положения о внедрении контроля качества. На основе этого документа, вводится новое понятие "клинико-экспертная работа".

На уровне медицинского учреждения вводится трехступенчатая экспертиза качества:

ступень – контроль осуществляют заведующие отделениями, подразделениями;
ступень – заместители главного врача по лечебной, клинико-экспертной работе, амбулаторно-поликлинической помощи;
ступень – клинико-экспертные комиссии.

Дальнейшее развитие система ведомственного контроля получила в совместном приказе МЗ РФ и ФФОМС от 24.10.96г. № 363/77, которым, в частности, утверждено "Положение о системе ведомственного контроля КМП в учреждениях здравоохранения РФ".

Это положение устанавливает общие организационные и методические принципы ведомственного контроля качества медицинской помощи, предоставляемой населению в учреждениях здравоохранения независимо от ведомственной подчиненности и форм собственности на территории РФ.

Экспертиза проводится по отдельным законченным случаям, как правило, по медицинской документации (карте стационарного или амбулаторного больного).

Экспертизе обязательно подвергаются :

Случаи летальных исходов.
Случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений.
Случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста.
Случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года.

5. Случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности).

Случаи с расхождением диагнозов.
Случаи, сопровождающиеся жалобами пациента или их родственников.

В течение месяца заведующий стационарным отделением проводит экспертизу не менее 50% законченных случаев. Второй уровень (заместители главного врача) – должен проэкспертировать не менее 30 – 50 случаев в течение квартала.

Экспертиза КМП конкретному больному предусматривает сопоставление со стандартами, которые, как правило, содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней. Ведущая роль при этом принадлежит эксперту, который наряду с выполнением стандартов должен учитывать особенности данного конкретного индивидуального случая.

Во время проведения экспертизы в обязательном порядке оценивается полнота и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдения лечебных мероприятий, правильность постановки диагноза, выявляются дефекты и устанавливаются причины их возникновения.

Полученная в результате экспертизы информация, содержащая рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков, доводится до сведения руководства лечебно-профилактического учреждения и органов управления здравоохранением.

Необходимо подчеркнуть, что ведомственный контроль качества и эффективности медицинской помощи является основным видом контроля, наиболее приближенным к производителям медицинских услуг. Его результаты сопоставляются с данными вневедомственного контроля. Показатели качества и эффективности медицинской помощи могут и должны быть использованы для дифференцированной оплаты труда медицинских работников.

Система вневедомственного контроля КМП

Сформирована в ходе реализации Закона "О медицинском страховании граждан в РФ", когда субъектам ОМС – страховых компаниям и территориальным фондам ОМС было дано право на проведение независимой экспертизы качества медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам.

Несмотря на то, что некоторые субъекты вневедомственного контроля существовали и ранее, дополнительный импульс становлению системы был дан именно введением ОМС.

Очевидно, это связано не только с появлением законодательной базы, но и с появившейся экономической мотивацией у отдельных субъектов к эффективному проведению контроля.

Основной задачей субъектов вневедомственного контроля КМП является организация в пределах своей компетенции медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи определенного качества и проверки эффективности использования ресурсов здравоохранения, средств ОМС и социального страхования.

Вневедомственный контроль КМП осуществляется в основном по следующим направлениям:

проверка выполнения договорных обязательств между медицинским учреждением и СМО;
проверка выполнения договорных обязательств между СМО и страхователем;
изучение удовлетворенности пациентов уровнем предоставляемой медицинской помощи;
подготовка рекомендаций по совершенствованию организации медицинской помощи, повышению ее качества;
соблюдение инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан;
соответствие предъявляемых в страховую компанию счетов-реестров фактически выполненному объему работы.

Вневедомственный контроль может осуществляться в виде:

контроля результата;
целевого контроля;
планового контроля.

Целью контроля результата является оценка качества выполненной медицинской услуги конкретному пациенту. В ходе экспертизы качества медицинской услуги оцениваются:

медицинская эффективность услуги;
экономическая эффективность.

В соответствии с методическими рекомендациями, утвержденными исполнительным директором Федерального фонда ОМС, средства, полученные от финансовых санкций должны распределяться следующим образом:

70 % используется на устранение причин неудовлетворительного КМП (повышение квалификации персонала, приобретение и ремонт оборудования,внедрение новых технологий и т.п.). Не разрешается использовать эти средства на оплату труда медицинского персонала;
10 % направляется в резерв оплаты медицинских услуг СМО;
20 % используется на оплату расходов по ведению дела СМО и в первую очередь – на организацию и проведение экспертизы КМП.

Споры, возникающие между сторонами по вопросам медицинской экспертизы решаются в согласительной межведомственной экспертной комиссии, по вопросам финансово-экономической экспертизы (нецелевое использование средств, санкции) – в межведомственной согласительной тарифной комиссии в соответствии с утверждаемыми положениями о работе этих комиссий. В случае невозможности разрешения спора на данном уровне, стороны могут в установленном порядке обращаться в суд.

Поделитесь с Вашими друзьями:

dogmon.org

Качество медицинской помощи - юрист-универсал

КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Ключевые слова: медицинская помощь, медицинская услуга, качество медицинской помощи, стандарт качества медицинской помощи.

Вопрос о качестве медицинской услуги представляется весьма интересным. Наиболее распространенное определение этого понятия сформулировано Всемирной организацией здравоохранения: качество медицинской помощи - это свойство взаимодействия врача и пациента, обусловленное квалификацией профессионала, т.е. его способность выполнять медицинские технологии, снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать объективные условия удовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой (врачом, отделением, медицинским учреждением). Таким образом, для определения качества оказанной медицинской помощи рекомендовано учитывать четыре основных компонента: соблюдение медицинских технологий (выполнение врачебного процесса), оптимальность использования ресурсов, риск травм и заболеваний в результате медицинского вмешательства, удовлетворенность пациента медицинским обслуживанием. К сожалению, в юридической литературе практически не встречается определений качества медицинской помощи или общих требований, предъявляемых к нему. Некоторые авторы, подразумевая под качеством медицинской услуги совокупность свойств и характеристик услуг, которые определяют их способность удовлетворять установленным или предполагаемым требованиям, полагают, что оно должно подчиняться правилам статьи 721 Гражданского кодекса РФ. То есть качество медицинских услуг должно соответствовать условиям договора, а при отсутствии или неполноте условий договора - требованиям, обычно предъявляемым к услугам соответствующего рода. Другие считают, что качество медицинской услуги - это совокупность характеристик услуги, определяющих меру ее полезности для потребителя. Третьи под высококачественной медицинской услугой понимают услугу, которая соответствует достижениям современной науки и передовой практики, положительно влияет на здоровье пациента и удовлетворяет его. Предложенные определения не могут в полной мере применяться к качеству медицинской услуги как к условию договора об оказании медицинских услуг, так как при оценке качества по рассматриваемому договору не следует учитывать экономический показатель - оптимальность использования ресурсов. Использование медицинской организацией полученного денежного вознаграждения или средств финансирования лежит за пределами договора об оказании медицинских услуг. Удовлетворенность пациента качеством медицинской услуги - это соответствие ожиданий больного по улучшению состояния здоровья и прогноза его заболевания реальным возможностям конкретного учреждения использовать современные достижения медицинской науки. Очевидно, что исполнение обязательств по договору исполнителем в полном соответствии с видом патологии и спецификой (категорией) медицинского учреждения не всегда полностью удовлетворяет пациента в связи с отсутствием у последнего объективного представления о возможностях коррекции реального патологического состояния средствами современной медицины. В таком случае оказанную медицинскую помощь нельзя рассматривать как некачественную. Субъективная оценка оказанной услуги лежит за пределами объективной категории качества, поэтому достаточно обеспечить объективные условия удовлетворенности. Целесообразно указать на то, что если законом, иными правовыми актами или в установленном им порядке предусмотрены обязательные требования к услугам, выполняемым по договору, то лицо, выполняющее их, обязано соблюдать эти требования. Требования к медицинским услугам могут быть предусмотрены стандартами. Однако некорректно говорить о стандартах медицинских услуг прежде всего потому, что услуги оказываются конкретным людям, реакция которых на одни и те же манипуляции различная, и "подогнать" их под один стандарт невозможно. Стандарты качества медицинской помощи разрабатываются для отдельных нозологических форм. На практике используются обычно стандарты обследования (диагностические алгоритмы) и стандарты технических (организационных) решений. Стандарты лечения в основном применимы лишь для оценки качества медицинской помощи больным с ургентными состояниями, когда действия врача должны быть направлены на купирование и предотвращение развития определенного синдрома. При разработке стандартов лечения, какими бы подробными они ни были, невозможно учесть все многообразие патологических проявлений, обусловленных индивидуальными особенностями больного. Наличие сопутствующих заболеваний, непереносимость того или иного лекарственного препарата и другие свойственные конкретному пациенту свойства подчас делают непоказанным и даже противопоказанным применение средств и методов лечения, рекомендуемых при данной патологии. В связи с этим стандарты лечения, в сущности, представляют собой общие принципы оказания медицинской помощи при определенном заболевании. Правовое регулирование качества характеризуется общедозволительной направленностью и соответствию принципу свободы договора. Как и иные условия договора, качество медицинских услуг определяется по усмотрению сторон, кроме случаев, когда оно предписано законом или иным правовым актом (п. 4 ст. 421 ГК РФ). Статья 721 ГК РФ, применяемая к договорам возмездного оказания услуг, предполагает аналогичное правило, а при отсутствии условий о качестве в договоре указывает на требования, обычно предъявляемые к услугам соответствующего рода. Данные нормы вполне применимы к договору об оказании медицинских услуг. Но следует сказать, что в правоприменительной практике условия о качестве прописываются в договоре очень редко. Для определения качества медицинской услуги экспертным путем выясняется ее соответствие стандартам, а при их отсутствии - обычаям медицинской практики и широко используемым научным достижениям. Как уже указывалось, из анализа законодательства и литературы следует, что применительно к договору об оказании медицинских услуг отсутствует определение качества медицинской услуги. На наш взгляд, под качеством медицинской услуги следует понимать совокупность свойств и характеристик медицинской услуги, соответствующих уровню современной медицинской науки и оснащенности медицинской организации, отражающих ее соответствие медицинским технологиям, способных снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса. Данное определение учитывает объективные моменты, способные влиять на степень адекватности воздействия медицинской организации на здоровье пациента. Несомненно, любая медицинская услуга должна соответствовать медицинским технологиям и не провоцировать возникновения новых заболеваний, способствовать излечению или минимизировать прогресс патологии. Но не следует забывать, что медицинская наука развивается быстрее, чем уровень финансовой, материально-технической, кадровой обеспеченности медицинских организаций, поэтому качество медицинской услуги обусловлено не только достижениями в науке, но и оснащенностью исполнителей.

jurist-universal.ru

Качество медицинской помощи: понятие, доступность, управление качеством

Статьи по теме

Управление качеством медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Качество медицинской помощи – важнейшая категория в мировом и отечественном здравоохранении.

Что включить в оценку качества на уровне медучреждения? Какие характеристики действительно важны для повышения качества оказываемых услуг?

Расскажем, на что действительно нужно обратить внимание, и как организовать внутренний аудит качества медпомощи.

Из статьи Вы узнаете:

Понятие качества медицинской помощи

Качество медицинской помощи представляет собой, в соответствии с ФЗ «Об охране здоровья», ряд важнейших ее характеристик, которые отражают:

Своевременность медуслуг, оказанных пациенту.
Правильность выбора методик ведения пациента, его диагностики и реабилитации.
Оценку результата, достигнутого специалистами в ходе оказания медуслуг.

Понятие качества медицинской помощи, предложенное законодателем, отражает весь спектр подходов к ее оценке, что не совсем верно, поскольку в основе каждого метода оценки лежат различные критерии, применяемые экспертами КМП.

Качество медицинской помощи: определение ВОЗ

Качество оказания медицинской помощи рассматривается Всемирной организацией здравоохранения как свойство, отражающее уровень взаимодействия медицинского специалиста и больного.

Качество оказания медицинской помощи: нормативные документы

Качество оказания медицинской помощи: нормативные документы посмотреть/скачать>>

По какой методике оценивать качество медицинской помощи

Эффективные методики оценки КМП посмотреть/скачать>>

ВОЗ считает, что качество медпомощи обусловлено в первую очередь высокой квалификацией медперсонала, которая выражается в следующих показателях:

способность медработников применять различные медицинские технологии, в том числе и сложные;
умение снижать риск развития нового патологического процесса или прогрессирования уже имеющегося заболевания;
эффективность проводимых пациенту процедур;
оптимальное использование ресурсов здравоохранения;
удовлетворенность пациента в ходе оказанной медицинской помощи;
эффективное взаимодействие как врача с пациентом, так и других подсистем медучреждения.

Таким образом, доступность и качество медицинской помощи специалистами ВОЗ рекомендуется оценивать при учете 4-х компонентов:

Качество самого лечебного процесса.
Оптимальное использование ресурсов, имеющихся в распоряжении специалистов.
Низкий риск развития осложнения новых болезней и травм.
Уровень удовлетворенности потребителей оказанными услугами.

Чем обеспечить качество оказания медицинской помощи в системе ОМС

Качество оказания медицинской помощи нормативные документы Качество медицинской помощи в системе ОМС обеспечивается следующими важными факторами:

Территориальный принцип организации медпомощи, который предполагает приближенность медучреждений к месту жительства или работы пациента.
Наличие в медучреждениях квалифицированного медперсонала с необходимым опытом работы.
Строгое соблюдение действующих медицинских стандартов и порядков.
Право пациента самостоятельно выбирать врача и организацию, в которой будет проходить его медицинское обслуживание.
Высокое качество медицинской помощи в медицинских учреждениях предполагает предоставление гражданам медуслуг, включенных в программу госгарантий, на бесплатной основе.
Соблюдение обязательных требований к оснащению и размещению медучреждений в соответствии с потребностями обслуживаемого населения.
Организация в медучреждении доступной среды для людей с ограниченными возможностями здоровья, для людей-инвалидов.
Обеспечение медработников необходимыми транспортными средствами и средствами связи для транспортировки больных в ближайшие медучреждения при наличии опасности для его здоровья.

Качество медицинской помощи также оценивается с точки зрения соблюдения рекомендаций Росздравнадзора по организации в медучреждении системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Показатели качества медицинской помощи

Показатели качества медицинской помощи посмотреть/скачать>>

Практические показатели качества медицинской помощи изложены в критериях ее оценки, утвержденных Минздравом РФ в приказе № 203н.

Подходы к оценке качества оказания медицинской помощи

Современные проблемы качества медицинской помощи обуславливают необходимость применения эффективных подходов к ее оценке.

Основными подходами, с помощью которых можно оценить характеристики качества медицинской помощи, являются структурный, результативный и процессуальный подход. Рассмотрим, как оценивается соответствие медпомощи установленным критериям качества по этим подходам.

Структурный подход. Оценивается медицинская помощь с точки зрения ее базовой структуры. Прежде всего, проверяющих интересует то, как в медицинском учреждении соблюдаются:
- лицензионные требования к медицинской деятельности;
- медицинские стандарты и порядки;
- требования к специалистам, непосредственно участвующим в процессе оказания медуслуг, имеют ли они необходимые сертификаты, прошли ли они аккредитацию.

Сторонники структурного подхода полагают, что качество оказания медицинской помощи будет высоким, если все «структурные» возможности медицинской деятельности позволяют ее оказывать качественно.

Недостаток структурного подхода: соблюдение формальных требований законодателя не гарантирует доступность и качество медицинской помощи.

Результативный подход.

Качество медицинской помощи оценивается с точки зрения одного из ее компонентов – достигнутого результата процесса оказания медуслуг. Специалисты используют для оценки два метода:

метод сравнения, когда по заранее разработанные модели итогов лечения сравниваются с реальным результатом лечения;
статистический метод.

Недостатки метода:

изучается только конечный результат, а сам процесс оказания медицинской помощи остается вне поля зрения специалистов;
улучшение качества и доступности медицинской помощи невозможно, т.к. специалисты сталкиваются только с конечным результатом медицинской деятельности;
специалисты не могут исправить допущенные ошибки.

Кроме того, метод оценки результата часто пересекается с процессуальным методом, поскольку во многих случаях сложно отделить процесс оказания медицинских услуг и их результат.

Применять результативный метод нецелесообразно на уровне отдельно взятого медучреждения, в таком случае он недостаточно информативен. Актуален такой подход на региональном, федеральном или мировом уровне.

Процессуальные подход. Качество оказания медпомощи оценивается в процессе медицинского обслуживания. Самый распространённый метод оценки в этом случае – медицинской помощи и соответствующие критерии. Способ оценки – проведение экспертизы качества медпомощи.

Управление качеством медицинской помощи в учреждениях здравоохранения

Доступность и качество медицинской помощи Повышение доступности и качества медицинской помощи – одна из важнейших задач, стоящих перед отечественной медициной.

Самый подходящий способ для того, чтобы качеством медицинской помощи медицинской помощи управлять эффективно – организовать внутренний аудит медицинских услуг.

Для контроля качества медицинской помощи с помощью внутреннего аудита руководству медучреждения необходимо предпринять 4 шага.

Выбор внутренних аудиторов. Главный врач должен выбрать сотрудников, которые будут отвечать за проведение аудита. Руководить их работой может один из заместителей главврача или сам руководитель медучреждения.

Для того, чтобы получить высокое качество результата аудита, группа специалистов должна быть объективной и независимой. Это одна из главных проблем внутреннего аудита. Как ее преодолеть:

группа должна включать в себя врачей разных специальностей;
аудитор не должен оценивать качество медицинской помощи в том отделении, где он сам работает;
наиболее эффективно работает междисциплинарная команда со специалистами из разных подразделений.

Разработка плана проверки, по которому будет проводиться контроль качества медицинской помощи в ОМС.

Выделите главные направления для медучреждения. Полный перечень направлений аудита приведен в рекомендациях Росздравнадзора.

Задача аудиторов – сопоставить требования Росздравнадзора с реальной работой медицинской организации. По выделенным направлениям работы должны быть назначены ответственные лица.

Проведение внутренних проверок.

Оценивая качество медицинской помощи по выделенным направлениям, аудиторы должны в первую очередь проверить медицинскую документацию, локальные акты и приказы руководителя медучреждения. В ходе проверок внимательно изучаются записи врачей в историях болезни, в амбулаторных картах и т.д.

Далее проводится опрос пациентов и медицинского персонала. Наконец, доступность и качество медицинской помощи оценивается при непосредственном наблюдении процесса оказания медуслуг.

Изучение нормативно правовой документации позволяет оценить внутреннюю сторону процесса организации медпомощи, а непосредственное наблюдение – внешнюю.

Повышение доступности и качества медицинской помощи по итогам аудита.

После проведения проверки внутренние аудиторы составляют отчет, в котором изложены все выявленные несоответствия. Что делать с этими замечаниями дальше:

разбейте несоответствия по их сложности для дальнейшей коррекции;
выделите наиболее приоритетные для медицинского учреждения направления работы;
в первую очередь для обеспечения качества медпомощи важна ее безопасность – направьте основные усилия на это направление;
опишите те меры, которые следует предпринять для устранения ошибок. Часто это решается принятием новых локальных актов – инструкций для персонала, алгоритмов помощи пациентам и т.д. В других случаях следует привести в порядок инфраструктуру медучреждения – например, провести поверку оборудования, разместить в регистратуре информационные таблички, скорректировать время приема врачей и т.д.

Поручите аудиторам сформировать план корректирующих действий по выделенным разделам. Это может быть часть отчета по аудиту или отдельный документ.

Установите аудиторам качества медицинской помощи сроки для реализации плана. Как правило, большинство мероприятий можно организовать в течение месяца.

Качество медицинской помощи должно оцениваться постоянно, в динамике. Поэтому проведите повторный аудит для того, чтобы понять, что изменилось, а каким направлениям работы было уделено недостаточно внимания.

Повторяйте процедуру систематически.

Характеристики КМП

Качество оказания медицинской помощи можно представить в виде 8 отдельных его характеристик.

Профессионализм медицинских работников. Это оценка знаний и практических навыков медработников в их повседневной деятельности.
Уровень качества медицинской помощи зависит от ее доступности. При этом не должны иметь значения культурные, социально-экономические и территориальные барьеры.
Результативность медпомощи. Оценить степень достижения результатов лечения можно при ответе на следующие вопросы:
- приведут ли назначенные врачом процедуру к желательным результатам?
- является ли выбор данного вида лечения или диагностики актуальным в конкретном случае?
Взаимоотношения участников процесса оказания медпомощи. Это отношения между:
- врачом и руководством;
- врачом и пациентом;
- руководством медучреждения с вышестоящими органами управления здравоохранением.
Эффективность медицинских услуг. Необходимо выделить соотношение затраченных ресурсов и полученного результата. Данный показатель в большей степени относителен, однако, он позволяет оценить другие возможные пути решения задач, стоящих перед медучреждением.
Качество медицинской помощи характеризуется таким показателем, как непрерывность процесса получения медуслуг пациентом. При этом важны как пробелы в лечении и ненужные перерывы, так и излишние, повторяющиеся процедуры.
Важные характеристики качества медицинской помощи – это отсутствие ненужных рисков, которые могут способствовать развитию неактивных последствий.
Удобство и доступность. Процесс оказания медуслуг должен быть комфортным для пациента и медперсонала. Также важна чистота помещений медучреждения, внешний вид сотрудников, общий комфорт в организации.

Современные проблемы качества медицинской помощи являются актуальными и для Российской Федерации. Пациенты продолжают жаловаться на качество медпомощи, их оценки лечебно-диагностического процесса часто являются неудовлетворительными.

Как мы видим, качество медицинской помощи позволяет провести локальный и масштабный анализ проблем, имеющихся в системе здравоохранения в целом.

Важные компоненты этого анализа:

оснащенность медучреждения всем необходимым для оказания качественных медуслуг;
обеспеченность медучреждения квалифицированным и опытным медперсоналом;
научно-техническая оснащенность отечественного здравоохранения;
обеспеченность здравоохранения необходимыми организационными, информационными и финансовыми ресурсами.

Понятие качества медицинской помощи, закрепленное в ФЗ «Об охране здоровья» позволяет сделать вывод о том, что он не соответствует мнению ВОЗ.

Это значительно усложняет как саму организацию процесса оказания медуслуг, так и разработку эффективных практических стратегий, направленных на повышение качества медпомощи.

www.zdrav.ru