Мед элемент протоколы лечения: Клинические протоколы МЗ РК (Протоколы диагностики и лечения МЗ РК)

Содержание

Минздрав обновил схемы лечения COVID-19 в девятой версии рекомендаций » Медвестник

Минздрав утвердил девятую версию рекомендаций по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции. Основные изменения касаются маршрутизации и амбулаторного лечения пациентов.

Согласно девятой версии временных рекомендаций Минздрава по диагностике и лечению COVID-19, амбулаторное лечение могут проходить пациенты с легким течением инфекции, взрослые со среднетяжелым течением при отсутствии факторов риска.

Принципы и схемы терапии:

Для лечения COVID-19 могут быть использованы пять препаратов: фавипиравир, ремдесивир, умифеновир, гидроксихлорохин (с азитромицином или без него) и интерферон-альфа.
Применение ремдесивира возможно только в стационаре.
Ремдесивир следует использовать при сатурации 94% и ниже, когда требуется кислород, проведение ИВЛ или ЭКМО.
До подтверждения диагноза в лечении легких форм Минздрав по-прежнему рекомендует препараты для лечения сезонных ОРВИ: интраназальный интерферон-альфа, индукторы интерферона, противовирусные препараты с широким спектром активности.
В амбулаторных условиях профилактические дозы низкомолекулярного гепарина или нефракционированный гепарин должны получать пациенты:
- с ограниченной подвижностью,
- ТГВ/ТЭЛА в анамнезе,
- злокачественным новообразованием,
- крупной операцией или травмой в предшествуюший месяц,
- тромбофилией,
- старше 70 лет,
- сердечной, дыхательной недостаточностью,
- ожирением,
- системным заболеванием соединительной ткани,
- получающие гормональную заместительную терапию или пероральные контрацептивы.
В схемы лечения амбулаторных пациентов могут быть включены прямые пероральные антикоагулянты: апиксабан или ривароксабан.
При наличии признаков бактериальной суперинфекции в схему лечения на 5—10 дней включают один из антибиотиков: амоксициллин+клавулановая кислота, амоксициллин, азитромицин, левофлоксацин, моксифлоксацин, кларитромицин.

Таблица 1. Схемы лечения COVID-19 в амбулаторных условиях

Легкое течение

1. фавипиравир/гидроксихлорохин/умифеновир

2. ИФН-α, интраназальные формы

3. парацетамол

Среднетяжелые формы (без пневмонии)

1. фавипиравир или гидроксихлорохин

2. ИФН-α, интраназальные формы

3. парацетамол

4. ривароксабан или апиксабан (при наличии факторов риска тромбообразования)

Среднетяжелые формы (с пневмонией)

1. фавипиравир/гидроксихлорохин

2. ривароксабан или апиксабан (при наличии факторов риска тромбообразования)

3. дексаметазон или преднизолон или метилпреднизолон по показаниям

4. ИФН-α, интраназальные формы

5. парацетамол

Таблица 2. Схемы лечения COVID-19 в условиях стационара

Легкие формы

1. фавипиравир/гидроксихлорохин/умифеновир

2. ИФН-α, интраназальные формы

3. антикоагулянтный препарат

4. НПВП по показаниям

Среднетяжелые формы

1. фавипиравир/ремдесивир/гидроксихлорохин

2. барицитиниб или тофацитиниб

3. антикоагулянтный препарат

4. НПВП по показаниям

1. фавипиравир/ремдесивир/гидроксихлорохин

2. олокизумаб или левилимаб

3. антикоагулянтный препарат

4. НПВП по показаниям

При лихорадке выше 38°C более трех дней в схемы включается антибиотик

Тяжелые формы (пневмония с дыхательной недостаточностью и ОРДС)

1. фавипиравир

2. тоцилизумаб или сарилумаб

3. антикоагулянтный препарат

4. НПВП по показаниям

При лихорадке выше 38°C более трех дней в схемы включается антибактериальная терапия

Цитокиновый шторм

1. метилпреднизолон/дексаметазон

2. тоцилизумаб или сарилумаб

3. антикоагулянтный препарат

1. метилпреднизолон

2. канакинумаб

3. антикоагулянтный препарат

При наличии противопоказаний к применению генно-инженерных биологических препаратов:

1. метилпреднизолон или дексаметазон

2. антикоагулянтный препарат

При наличии противопоказаний к применению глюкокортикоидов:

1. тоцилизумаб или сарилумаб или канакинумаб

2. антикоагулянтный препарат

Пневмония: клинические рекомендации по протоколу МКБ-10 и стандарты лечения у взрослых, национальное руководство первичной медико-санитарной помощи амбулаторно

Пневмония – это воспаление, при котором в процесс вовлекаются все структурные элементы легочной ткани. Воспалительный процесс может иметь инфекционное и неинфекционное происхождение. По статистике ежегодно пневмонией заболевают около 7% взрослого населения планеты.

При запоздалом или неправильном лечении может привести к смертельному исходу.

Какие в современной медицине существуют стандарты лечения этого заболевания у взрослых – тема этой статьи.

Клиническая классификация

Согласно протоколу МКБ-10 в зависимости от условий развития пневмонии подразделяют на:

Пневмония у лиц с ослабленными защитными функциями организма (врожденным дефицитом иммунитета, ВИЧ-инфекцией) с наличием осложнений.
Внебольничная (домашняя) пневмония – приобретенная за пределами лечебного учреждения.
Нозокомиальная (внутрибольничная) пневмония – приобретенная в лечебном учреждении.
Аспирационная пневмония (инфекционно-токсическая).

Подробнее о разновидностях пневмоний &gt,&gt,

По степени тяжести заболевание классифицируют на:

Легкую степень. Проявления интоксикации отсутствуют, температура тела больного сохраняется в пределах от 37,1 до 38,0°С, скорость течения крови по сосудам и ее насыщение кислородом сохраняется в норме, наблюдается скопление в легких жидкости в пределах 1 сегмента, лейкоциты находятся в пределах от 9,0 до 10,0109/л, сопутствующие патологии отсутствуют.
Среднюю степень. Характеризуется слабо выраженными проявлениями интоксикации, температура тела достигает показателя 38,0°С, жидкость в легких распространяется на 1-2 сегмента, частота дыхательных движений в минуту достигает 22, частота сердечных сокращений превышает 100 ударов в минуту, осложнений не наблюдается.
Тяжелую степень. При таком течении заболевания наблюдаются симптомы интоксикации организма, температура тела превышает 38,0°С, проявляется выраженная дыхательная недостаточность, показатели артериального давления падают до отметки 90/60 мм. рт. ст. и ниже, жидкость в легких быстро распространяется (двусторонняя пневмоническая инфильтрация), количество лейкоцитов превышает 20,0109/л. Тяжелая пневмония характеризуется быстрым прогрессированием, нарушением сознания, присоединением сопутствующих патологий.

Разные степени тяжести заболевания требуют применения различных стандартов оказания медицинской помощи.

Внимание! Существуют общие проявления пневмонии вне зависимости от степени тяжести: кашель, боль в груди, одышка, усиленная потливость, слабость, повышенная температура.

Диагностика

Согласно рекомендациям клинического протокола МКБ-10 при пневмонии требуется проведение следующих диагностических мероприятий:

общий анализ крови (лейкоциты, СОЭ, уровень нейтрофилов),
биохимический анализ крови (электролиты, креатинин, печеночные ферменты, С-реактивный белок, мочевина, глюкоза, натрий),
электрокардиограмма,
исследование мокроты (выявление возбудителя заболевания и устойчивости его к антибиотикам),
рентгенологическое исследование грудной клетки в 2-х проекциях.

Рентгенологическое исследование – основной метод диагностики заболевания. Показатели биохимического анализа крови, в свою очередь, указывают на наличие сопутствующих патологий и осложнений.

В случае, если вышеописанных методов исследования недостаточно, назначают дополнительные мероприятия:

исследование газов артериальной крови (измерение уровня кислорода и углекислого газа в крови),
анализ крови на свертываемость,
исследование культур микроорганизмов, выделенных из крови,
анализ крови и мокроты на наличие атипичных микроорганизмов (легионеллы, уреаплазмы, микоплазмы),
анализ на наличие ИБЛ (интерстициальной болезни легких),
измерение функций дыхания (скорость дыхания и объем вдыхаемого воздуха),
компьютерная томография грудной клетки с целью исключения или выявления новообразований и туберкулеза,
пункция из плевральной полости (области, окружающей легкое) с дальнейшим биохимическим, цитологическим и микробиологическим исследованием.

Справка! Интерстициальные болезни легких – это хронические заболевания, при которых структура тканей альвеолярных стенок и капилляров разрушается, что приводит к легочной недостаточности.

Иногда необходима консультация следующих врачей:

онколога – при подозрении на наличие в легких новообразований,
фтизиатра – для диагностики наличия туберкулеза легких,
кардиолога – для исключения патологии сердечно-сосудистой системы.

Подробнее о дифференциальной диагностике пневмонии &gt,&gt,

Стандарты лечения по протоколу ВОЗ

Для каждого отдельно взятого пациента цель лечения и его тактика может существенно изменяться. Это зависит от возраста больного, сопутствующих заболеваний, наличия или отсутствия осложнений, а также причины возникновения пневмонии.

Цели

Терапевтические мероприятия преследуют следующие цели:

уничтожение инфекции-возбудителя заболевания,
снятие симптомов,
устранение инфильтративных изменений в тканях легких,
приведение в норму лабораторных показателей,
устранение и дальнейшая профилактика осложнений.

Важно! Пневмонию рекомендовано лечить в стационаре под пристальным наблюдением медперсонала. Однако при легкой форме заболевания допустимо домашнее лечение.

Тактика

Существует немедикаментозный и медикаментозный варианты лечения пневмонии у взрослых.

Немедикаментозная терапия:

дыхательные упражнения в случае отделения мокроты в количестве более 30 мл в сутки,
применение физиотерапевтических методик: дециметровые волны, электрофорез, магнитотерапия, электрические токи.

Медикаментозная терапия разделяется на антибактериальную и симптоматическую.

Антибактериальная терапия является главной задачей лечения и подразумевает прием антибиотиков:

Амоксициллина,
Азитромицина,
Рокситромицина,
Спирамицина,.
других.

Также существует список альтернативных медикаментов, которые могут быть назначены для антибактериальной терапии пневмонии у взрослых, в него входят:

Левофлоксацин,
Цефтриаксон,
Цефуроксим,
Амикацин.

Длительность лечения каждым из препаратов определяется строго индивидуально, в среднем антибактериальная терапия длится от 1 до 2 недель.

Симптоматическая терапия включает в себя прием отхаркивающих препаратов:

Бромгексина,
Амброксола,
Ацетилцистеина,
Карбоцистеина.

Симптоматическое лечение длится не более 10 дней.

Справка! При высоком риске заражения пневмококковой инфекцией проводится вакцинация – это профилактическая мера против пневмонии.

Течение болезни может значительно затянуться, этому способствуют следующие факторы:

тяжелая форма заболевания,
возраст более 55 лет,
алкогольная, наркотическая или табачная зависимость,

индекс массы тела меньше 19,
сопутствующие заболевания, приведшие к инвалидности,
неэффективность лечения,
вторичное заражение вирусом-возбудителем пневмонии.

При наличии хотя бы одного из вышеперечисленных условий лечение пневмонии должно проводиться только в стенах больничного отделения.

Реабилитационные меры после перенесенного воспаления легких:

сбалансированное питание,
соблюдение режима дня,
выполнение специальных физических упражнений,
отказ от курения,
физиотерапию,
рекреационную терапию (грязи, минеральные воды),

устранение психических расстройств.

В зависимости от степени заболевания, через 2-4 недели от начала болезни проводится рентгенологический контроль состояния органов грудной клетки.

Заключение

При своевременном обращении за медицинской помощью и при отсутствии осложнений прогноз для больного пневмонией благоприятный. При вирусном характере заболевания, а также при наличии сопутствующих болезней и осложнений процесс лечения может затянуться, и прогноз на выздоровление ухудшается. Чтобы обезопаситься от воспаления легких и связанных с ним рисков для здоровья, необходимо производить гриппозную и пневмококковую вакцинацию, а также избегать контакта с уже заболевшими пневмонией людьми.

Загрузка…

Протоколы лечения анемии рб

Диагностические критерии
Различают следующие клинические формы ЖДА: постгеморрагическая железодефицитная анемия, агастральная или анэнтеральная железодефицитная анемия, ЖДА беременных, ранний хлороз, поздний хлороз.

Больные жалуются на слабость, головокружение, сердцебиение, головную боль, мелькание мушек перед глазами, иногда одышка при нагрузке, обмороки.
При осмотре: трофические расстройства, явления сидеропенического глоссита, извращение вкуса, запахов.

Физикальное обследование: бледность кожи и слизистых оболочек, сухость и трещины кожи, ангулярный стоматит, трещины в углах рта, ногти уплощаются и даже становятся вогнутыми, покраснение языка, атрофия сосочков языка.

Лабораторные исследования

Основные проявления манифестных декомпенсированных форм дефицита железа:

1. Гипохромная анемия, обусловленная нарушением синтеза Нb.

2. Снижение активности железосодержащих ферментов, что ведет к изменению клеточного метаболизма, усугубляя дистрофические изменения в органах и тканях. Нарушение синтеза миоглобина приводит к миастении. За счет нарушения синтеза коллагена с преобладанием процессов катаболизма могут отмечаться формирование и прогрессирование атрофических процессов в слизистой пищевода и желудка.

Базовые диагностические исследования – концентрация гемоглобина, среднее содержание гемоглобина в эритроците, уровень гематокрита, СОЭ, количество лейкоцитов и ретикулоцитов.

Альтернативный подход – подтверждение наличия дефицита железа с помощью определения его концентрации и ферритина в сыворотке крови, железосвязывающей способности или уровня трансферрина. На дефицит железа указывает насыщение трансферрина железом менее 15% и содержание ферритина менее 12 мкг/л4.

При определении индекса “растворимый рецептор трансферрина/ферритин” (TfR) значение TfR > 2/3 мг/л является точным показателем дефицита железа.

Показания для лечения на поликлиническом этапе: анемии легкой и средней тяжести(НВ до 70г/л).

Инструментальные исследования

На ФГДС: на слизистой пищевода – участки ороговения, атрофические изменения в слизистой оболочке желудка с ахилией.

Показания для консультации специалистов:
1. Гастроэнтеролога – кровотечение из органов ЖКТ.
2. Стоматолога – кровотечение из десен.
3. Лор – носовые кровотечения.

4. Онколога – злокачественное поражение, которое является причиной кровотечения.

5. Нефролога – исключение заболеваний почек.
6. Фтизиатра – кровотечение на фоне туберкулеза.
7. Пульмонолога – кровопотери на фоне заболеваний бронхо-легочной системы.
8. Гинеколога – кровотечения из половых органов, гиперполименорея, частая беременность.
9. Эндокринолога – снижение функции щитовидной железы, наличие диабетической нефропатии.
10. Проктолога – ректальные кровотечения.
11. Инфекциониста – при наличии признаков гельминтоза.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови с определением тромбоцитов, ретикулоцитов.

2. Железо в сыворотке крови.

3. Ферритин в сыворотке крови.

4. Общий анализ мочи – для дифференциального диагноза.

5. Кал на скрытую кровь – для исключения внутреннего кровотечения.

6. ЭФГДС – для обследования слизистой желудка, исключения кровотечения.

7. Консультация гематолога.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Биохимические анализы крови – общий билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, общий белок, сахар крови.

2. Флюорография.

3. Колоноскопия.

4. Консультация гинеколога.

5. Консультация гастроэнтеролога.

6. Консультация уролога.

7. Консультация хирурга.

Международный стандарт лечения и диагностики ревматоидного артрита — протоколы, методы

Международный стандарт лечения ревматоидного артрита – единый протокол, разработанный в 2013 году для диагностики лечения заболевания. Данный документ включает подробную характеристику патологии и обязательный перечень действий лечащего врача при той или иной её форме. В документе подробно описано лечение в зависимости от формы и стадии ревматоидного артрита, а также действия врача при наличии осложнений, возникающих при длительном течении заболевания.

Общие стандарты диагностики и лечения заболевания

С каждым годом число заболевших ревматоидным артритом увеличивается. Пациенты не всегда обращаются за медицинской помощью по разным причинам. По итогам прошлых лет официальные цифры больных в России составляют порядка 300 тысяч пациентов, страдающих данным заболеванием. Для подсчёта пациентов, не обратившихся за помощью, необходимо эту цифру умножить на 100.

Для постановки диагноза пациенту необходимо пройти обследование по направлению врача. Основания для его назначения – жалобы больного, а также результаты первичного осмотра. Доктор выставляет предварительный диагноз, в котором обычно не указывается стадия развития заболевания и системные проявления ревматоидного артрита. Более подробный диагноз выставляется после сдачи анализов, а также после прохождения инструментального обследования пациента.

Стандарты диагностического подхода при ревматоидном артрите:

Проявление симптомов,
Результаты внешнего осмотра пациента – определение количества воспалённых суставов, степень их поражения, наличие осложнений со стороны других органов,
Анализы лабораторных исследований, подтверждающих артрит,
Наличие характерных признаков болезни при инструментальном обследовании (особенно при рентгенографии или МРТ).

После подтверждения заболевания доктор подберёт соответствующую терапию. Ревматоидный артрит неизлечим, но при своевременно начатом лечении возможно остановить прогрессирование болезни, а также восстановить те изменения в суставах, которые ещё обратимы. Определение методики лечения ревматоидного артрита напрямую зависит от стадии выявленной патологии, а также наличию осложнений и вероятности неблагоприятного прогноза.

В стандартах описаны основные задачи терапии ревматоидного артрита:

Снятие боли и воспаления – при данном условии замедляется разрушение соединительной ткани,
Восстановление ткани суставов, не подвергшейся сильной деструкции – ряд изменений ещё обратимы, и назначение курса некоторых препаратов способствует частичному выздоровлению.

Руководствуясь стандартом, терапия при ревматоидном артрите подразделяется на 2 вида:

Симптоматическая – не является лечением болезни, направлена на снятие симптомов, облегчая страдания больного,
Базисная – обеспечивает полную или частичную ремиссию, восстанавливает ткани суставов, насколько это возможно.

Клинический протокол ревматоидный артрит

Изначально не существовало определённых стандартов обследования пациентов с данной патологией, а классификация рознилось даже в России, СНГ и Западных странах. Ревматоидных артрит – мировая проблема, что заставило ревматологов издать единый документ – «международный протокол Ревматиидный артирт». В России он был утверждён 12 декабря 2013 года под версией «МЗ РК – 2013». После принятия были разработаны единые стандарты лечения болезни, что существенно снизило процент осложнений и способствовало обмену опытом между клиницистами разных стран.

Клинический протокол ревматоидного артрита включает следующие разделы:

Краткое описание болезни, включающие коды разновидностей форм артрита по МКБ-10. Это существенно экономит время доктору для постановки диагноза,
Подробная классификация патологии,
Диагностика,
Дифференциальный диагноз – позволяет исключить заболевания с похожей симптоматикой,
Стандарты лечения.

Внимание!
Данный протокол предназначен для медицинских работников. Пациенты могут использовать его в качестве ознакомления.

Диагностический подход согласно стандарту

В протоколе указаны обязательные диагностические мероприятия, проводимые при подозрениях на ревматоидный артрит, которые подразделяются на две большие группы:

Диагностические назначения до госпитализации – необходимы для предварительного обследования пациента с целью распознавания болезни и её осложнений, угрожающих состоянию больного. В данном случае не ставится цель проводить дифференциацию с другими заболеваниями – этим займутся доктора при госпитализации,
Перечень диагностических методов, проводимых в стационаре – в данном случае больной проходит полное обследование для определения степени активности процесса, выявления формы и стадии патологии, а также обследуется на наличие всех возможных осложнений. На этом этапе проводится дифференциальный диагноз со схожими патологиями для исключения ошибок.

Основные диагностические методы, описанные в протоколе

Согласно стандарту, наибольшую ценность несут следующие результаты:

Анализы крови – повышение СОЭ и лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение С-реактивного белка и ряда ферментов. Также признаком патологии является повышение уровня глобулинов и снижение альбуминов,
Иммунологическое исследование – обнаружение ревматоидного фактора и криоглобулинов,
Рентгенографическое обследование – уменьшение суставной полости, признаки повреждений и деструкции хряща.

Критерии диагностики

Американская лига ревматологов в целях доказательства ревматоидного артрита предложила следующие критерии:

Суставная скованность или затруднение движений не менее часа,
Наличие артрита 3-х и более суставов,
Воспаление мелких суставов верхней конечности,
Одинаковое поражение справа и слева,
Присутствие ревматоидных узелков,
Выявление ревматоидного фактора в сыворотке крови,
Рентгенологические признаки данного заболевания.

На заметку!
Ревматоидный артрит подтверждается, если выявляются 4 критерия, из описанных выше. Первые четыре должны стойко регистрироваться в течение 1,5 месяцев.

Международный стандарт диагностики ревматоидного артрита был предложен в 2010 году Европейской лигой по борьбе с ревматическими болезнями. Суть стандарта заключается в том, что каждому критерию диагностики соответствует определённое количество баллов, которые в итоге суммируются. Если в ходе обследования их число равно 6 и более – выставляется диагноз ревматоидный артрит. Данные критерии представлены в таблице ниже:

Критерии	Баллы
Наличие повреждения суставов при внешнем осмотре:
	0
	1
	2
	3
Более 10 суставов (из них минимум 1 мелкий)	5
Тесты на ревматоидный фактор и антицитруллиновые антитела:
	0
Слабо позитивны	2
Высокопозитивны (превышение нормы более чем в 3 раза)	3
Показатели скорости оседания эритроцитов и С-реактивного белка:
	0
Превышение нормы	1
Продолжительность отёчности суставов:
	0
Более 6 недель	1

Терапия по стандартам

Основная цель терапии – достижение полной или частичной ремиссии. Вначале используют симптоматическое лечение, при котором применяется противовоспалительный подход. После уменьшения основных симптомов заболевания переходят к терапии самого ревматоидного артрита – применение базисных ревматоидных средств.

Главное особенности лечения болезни согласно стандарту:

Терапия базисными препаратами начинается сразу же после подтверждения болезни,
Назначается активное лечение при условии запаздывания диагностики на 6 месяцев,
При необходимости меняют основы лечения через 2-6 месяцев,
При неэффективности базисных препаратов их заменяют кортикостероидами,
Терапия должна проходить под контролем лабораторных методов исследования и рентгена.

В таблице ниже приведены основные группы, применяемые при ревматоидном артрите:

Группа	Лекарственные средства
НПВС (нестероидные противовоспалительные средства)	Мелоксикам Диклофенак Ибупрофен Индометацин
Базисные противовоспалительные	Первого ряда: Метотрексат Лефлуномид (Арава) Сульфасалазин
Базисные противовоспалительные	Второго ряда: Адалимумаб Инфликсимаб Голимумаб
Глюкокортикостероиды	Медрол Преднизолон Дексаметазон

Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства

Применение наиболее эффективно совместно с базисной терапией. Все формы обладают выраженным обезболивающим эффектом, эффективны на ранних стадиях, но агрессивно воздействуют на слизистую желудка.

Основные противопоказания к назначению:

Пожилой возраст,
Гастрит и язва желудка,
Сердечнососудистые заболевания.

Для облегчения воздействия на слизистую рекомендуется начать курс с приёма мелоксикама в дозировке 7,5-15 мг/сут или сочетать ниже перечисленные препараты с омепразолом:

Диклофенак 75-150 мг, разделить на 2 порции,
Ибупрофен 1200-2400 мг, подели на 3-4 раза,
Индометацин 50-200 мг в 2-4 приёма.

Базисные противовоспалительные лекарственные средства (БПВЛ)

Единственное «оружие» против ревматоидного артрита. Останавливают разрушение хрящевой ткани, способствуют переходу патологии в состояние ремиссии. Эффективность наступает спустя 30-40 дней.

Важно!
При выявлении ревматоидного артрита срочно выписываются базисные препараты.

Самые популярные БПВЛ:

Метотрексат – назначается чаще всего для лечения заболевания. Основное действие – подавление иммунитета, который атакует соединительную ткань. Запрещён при индивидуальной непереносимости, беременности, сердечнососудистых заболеваниях, патологиях почек, различных родах анемий и при лейкозе. Стартовый приём от 7,5 мг в сутки, желательно сочетать с приёмом фолиевой кислоты,
Арава – назначается по 100 мг в течении трёх дней, далее дозировка уменьшается до 20 мг. Противопоказан при аллергии и беременности,
Сульфасалазин – начальная дозировка составляет 500 мг на первой неделе, на следующей её увеличивают до 1000 мг, на третьей – 1500 мг в сутки. Запрещено принимать при аллергии, беременности, почечной и сердечной недостаточности и анемиях.

Глюкокортикостероиды

Применяются при неэффективности базисных препаратов, отпускаются только по рецепту врача. Имеют массу побочных эффектов, самыми тяжёлыми из которых являются гормональные сбои.

Даже при приёме кортикостероидов рекомендуется их сочетание с базисными препаратами для снижения риска осложнений. С той же целью применяются в качестве внутрисуставных инъекций, которые делает лечащий врач. Терапевтический эффект наступает спустя 1-2 приёма.

Терапия ревматоидного артрита – сложный процесс, требующий комплексного подхода. Руководствуясь единым стандартом диагностики и лечения возможно выявление патологии в ранние сроки, а также подбор эффективной терапии. Основным лечением является применение базисных противовоспалительных лекарственных средств, позволяющих остановить разрушение соединительной ткани.

Протоколы лечения (клинические рекомендации)

ПР Клинические проявления онкологических заболеваний у детей

МР Система профилактики и контроля госпит инфекции в отд реанимации

КР Эмболия амниотической жидкостью

КР Острая жировая дистрофия печени у беременных

КР Оказание мед помощи при анатомическом и клинически узком тазе

КР Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки

Клинические рекомендации «Диагностика и лечение геморагической болезни новорожденных»

Клинические рекомендации «Синдром поликистозных яичников в репродуктивном возрасте (современные подходы к диагностике и лечению)»

Клинические рекомендации «Менопаузальная гормонотерапия и сохранение здоровья женщин в зрелом возрасте»

Клинические рекомендации «Гнойно-воспалительные заболевания и сепсис в акушерстве»

Клинические рекомендации «Миома матки: диагностика, лечение и реадилитация»

Клинические рекомендации «Базовая медицинская помощь новорожденному в родильном зале и в послеродовом отделении»

Клинические рекомендации «Энтеральное вскармливание недоношенных детей»

Клинические рекомендации «Проведение профилактики передачи вич-инфекции от матери ребенку»

Клинические рекомендации «Сердечно-легочная реанимация у детей»

Клинические рекомендации «Парентеральное питание новорожденных»

Клинические рекомендации «Ранняя диагностика нарушений развития речи. Особенности речевого развития у детей с последствиями перинатальной патологии нервной системы»

Клинические рекомендации «Диагностика и лечение полицитемии новорожденных»

Клинические рекомендации «Диагностика и лечение гипогликемии новорожденных»

Клинические рекомендации «Диагностика и лечение гемолитической болезни новорожденных»

Клинические рекомендации «Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом»

Клинические рекомендации «Анемии новорожденных. Диагностика, профилактика, лечение»

Клинические рекомендации «Амплитудно-интегрированная электроэнцефалография в оценке функционального состояния центральной нервной системы у новорожденных различного гестационного возраста»

Клинические рекомендации «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение»

Клинические рекомендации «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде»

Клинические рекомендации «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода»

Клинические рекомендации «Преждевременные роды»

Клинические рекомендации «Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и в послеродовом периоде»

Клинические рекомендации «Диагностика, профилактика и лечение железодефецитных состояний у беременных и родильниц»

Клинические рекомендации «Антибиотикпрофилактика при абдоминальном родоразрешении»

Клинические рекомендации «Кровесберегающие технологии в акушерской практике»

Клинические рекомендации «Преждевременный разрыв плодных оболочек»

Клинические рекомендации «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии»

Клинические рекомендации «Интраоперационная реинфузия аутологичных эритроцитов при абдоминальном родоразрешении»

Клинические рекомендации «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях»

Клинические рекомендации «Организация медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц при неотложных состояниях»

Клинические рекомендации «Организация медицинской эвакуации при преждевременных родах»

Клинические рекомендации «Медикаметозное прервывание беременности»

Клинические рекомендации «Проведение тромболитической терапии при ишемическом инсульте»

Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острых респираторных заболеваний (ОРЗ), лечение пневмонии у детей»

Клинические рекомендации «Офтальмология»

Клинические рекомендации «Диагностика и лечение синдрома зависимости»

Клинические рекомендации «Диагностика и лечение атопического дерматита»

Клинические рекомендации «Диагностика и лечение медуллярного рака щитовидной железы»

Клинические рекомендации «Диспансерное наблюдение больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями»

Клинические рекомендации «Использование метода спирометрии»

Клинические рекомендации «Диагностика и лечение тяжелых форм гриппа»

Клинические рекомендации «Диагностика и лечение туберкулеза органов дыхания»

Клинические рекомендации «Диагностика, лечение и профилактика тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых»

Клинические рекомендации «Диагностика и лечение бронхиальной астмы»

Клинические рекомендации «Диагностика и лечение хронической обструктивной болезни легких»

Клинические рекомендации «Диагностика и лечение саркоидоза»

Клинические рекомендации «Диагностика и лечение хронической и острой сердечной недостаточности»

Клинические рекомендации «Ведение больных с метаболическим синдромом»

Клинические рекомендации «Диагностика и лечение легочной гипертензии»

Клинические рекомендации «Диагностика и лечение кардиомиопатий (гипертрофическая)»

Клинические рекомендации «Диагностика и лечение артериальной гипертонии»

Клинические рекомендации «Диагностика и лечение миокардитов»

Клинические рекомендации «Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента st электрокардиограммы»

Клинические рекомендации «Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца»

Клинические рекомендации «Диагностика и лечение нарушений ритма сердца и проводимости»

Пожалуйста, подождите. Документ загружается.

Поиск работает исключительно для документов прикрепённых к данной странице

Искать

меньше антибиотиков, больше противовирусных, раньше выписка — Forbes Kazakhstan

ФОТО: pixabay.com

О важных изменениях в способах лечения коронавируса, применяемых в Казахстане, рассказала на своей странице в «Фейсбуке» вице-министр здравоохранения Людмила Бюрабекова.

«В 10 редакцию клинического протокола диагностики и лечения COVID-19 внесены существенные дополнения в лечении коронавирусной инфекции. Особое внимание акцентировано на применение антибактериальной терапии при COVID-19 — только по показаниям при присоединении бактериальной инфекции. Вирусное поражение легких при COVID-19 НЕ является показанием для стартовой эмпирической антибактериальной терапии», — подчеркивает вице-министр.

Кроме того, сообщает Бюрабекова, разработчиками протокола (а это ведущие инфекционисты, пульмонологи и другие клинические специалисты РК) внесены предложения по применению противовирусных препаратов у пациентов со среднетяжелым течением COVID-19 на амбулаторном уровне до госпитализации в инфекционный стационар. Имеются в виду такие препараты, как гидроксихлорохин («лекарство Трампа») и лопинавир/ритонавир (алувия, средство для лечение ВИЧ). «Данное предложение было поддержано большинством голосов членами объединённой комиссии по качеству МЗ РК в рамках клинических исследований», — добавила автор.

Однако в этот же день, 30 июня, стало известно, что, по данным масштабного исследования, комбинация препаратов лопинавир и ритонавир бесполезна для лечени коронавирусной инфекции. То же исследование подтвердило положительные данные в отношении эффективности гидроксихлорохина.

Кроме того, теперь пациенты смогут получить на уровне стационара фавипиравир (противовирусное средство, разработанное для лечения гриппа — F). «Этот препарат широко используется в лечении COVID-19 в Японии и России», — объяснила Бюрабекова. При тяжелой пневмонии терапия дополнена дексаметазоном (глюкокортикостероид, то есть гормональный препарат, обладающий мощным противоспалительным и подавляющим иммунитет свойствами — F).

«Принимая во внимание, что основное звено в патогенезе COVID- 19 — это развитие микро- и макротромбозов, актуализированы схемы антикоагулянтной терапии», — перешла замминистра к следующем пункту изменений, подразумевающему применение медикаментов для уменьшения сгущения (коагуляции) крови. Образующиеся при ковиде в легких сгустки крови — тромбы — признаны одной из причин ухудшения состояния больных.

«Также в настоящее время уже принято решение о переводе пациентов на дальнейшее амбулаторное лечение (ранняя выписка) по согласованию с ПМСП при отсутствии повышенной температуры тела более 3 дней, регрессии респираторных симптомов, положительной динамике в легких на ренгене/КТ и отсутствии прогрессирования маркеров воспаления и коагулопатии (лимфопения; тромбоцитопения; повышение: СРБ, Д-димера, прокальцитонина, фибриногена)», — перечислила условия выписки больных КВИ Бюрабекова.

После выписки из стационара медицинское наблюдение реконвалесцентов (выздоравливающих), перенесших среднетяжелую, тяжелую форму заболевания будет продолжено в домашних условиях. Сроки наблюдения определяются индивидуально в зависимости от общего состояния пациента.

«10-я версия протокола будет опубликована на официальном интернет-ресурсе министерства в ближайшее время», — заверила вице-министр.

Все материалы по теме «Коронавирус и Казахстан» вы можете посмотреть по этой ссылке.

Протоколы | Бунер Хилинг Лайм: вопросы и ответы

После публикации Healing Lyme Стивен Бюнер обновил основной протокол на основе отзывов с мест. Ниже приводится наиболее актуальный базовый протокол лечения болезни Лайма.Он опубликовал обновленное, второе издание Healing Lyme в декабре 2015 года, которое содержит полный расширенный протокол. Настоятельно рекомендуется приобрести второе издание Healing Lyme, чтобы вы могли получить доступ к самой последней информации о протоколах.

Наиболее актуальные базовые протоколы для бабезии, бартонеллы и микоплазмы приведены ниже, но, опять же, настоятельно рекомендуется приобретать отдельные книги для каждого из этих состояний для расширенных протоколов.

Все последние книги Стивена Бунера можно приобрести в книжном магазине .

CORE PROTOCOL FOR LYME БОЛЕЗНИ

1. Корень спорыша японский ( Polygonum cuspidatum ) —

• Корневой порошок: 1 чайная ложка — 1 столовая ложка 3 раза в день. Начните с более низкой дозы и увеличивайте, ИЛИ. . .

• Настойка: ¼ до 1 чайной ложки 3-6 раз в день, ИЛИ. . .

• Таблетки (Green Dragon Botanicals) : Обычно они помечены на бутылке как ресвератрол .На самом деле это корень спорыша, стандартизованный по содержанию ресвератрола. ( Примечание: Не используйте виноградный ресвератрол; он не будет работать очень хорошо.) Некоторые комментарии по дозировке таблеток ниже:

2. Кошачий коготь ( Uncaria tomentosa ) —

• Порошок: 1 чайная ложка 3 раза в день, ИЛИ. . .

• Настойка: ¼ — ½ чайной ложки 3 раза в день, ИЛИ. . .

• Таблетки / капсулы (Green Dragon Botanicals) : 1–4 таблетки / капсулы по 500 мг 3 раза в день.

[дополнительные источники см .: альтернативы кошачьим когтям ];

3. Андрографис ( Андрографис метельчатый ) —

• Капсулы: Начните с небольшой дозы и постепенно увеличивайте дозу. Стивен рекомендует для начала 600 мг (1 капсула) 3 раза в день в течение одной недели. Затем, если нет побочных эффектов, увеличьте дозу до 2 капсул 3 раза в день. Пожалуйста, проверьте побочные эффекты этой травы: Могут возникнуть неприятные аллергические реакции.

4. I Если у вас нейроборреллиоз, добавьте: Gou-Teng ( Uncaria rhynchophylla ) —

• Настойка: ½ — 1 чайная ложка 3–6 раз в день, в зависимости от тяжести инфекции головного мозга.

5. Протоколы поддержки коллагена также часто необходимы.

ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИМА

Основным профилактическим средством является астрагал. Стивен рекомендует принимать не менее 1000 мг в день, если вы живете в эндемичных для Лайма районах. Это будет поддерживать высокий уровень иммунных маркеров, который должен быть высоким, чтобы предотвратить инфекцию или, если вы инфицированы, чтобы симптомы болезни были как можно меньше.

НОВЫЕ КЛЕЩИ

При новых укусах клещей Стивен обычно рекомендует принимать астрагал — 3000 мг в день в течение 30 дней, а затем — по 1000 мг в день в течение неограниченного времени. Также: Используя пасту из настойки андрографиса, смешанной с зеленой глиной, паста, нанесенная на место укуса клеща, часто может предотвратить активную инфекцию. См. Также: недавние укусы клещей .

АНАПЛАЗМА

См. Книгу Стивена « Натуральные методы лечения коинфекций Лайма: анаплазма, бабезия и эрлихия », где представлен самый последний расширенный протокол анаплазмы.

БАБЕСЯ

Стивен обычно рекомендует использовать смесь Sida acuta , Alchornea cordifolia и Cryptolepis sanguinolenta для лечения бабезии: -1 / 2 чайной ложки 3 раза в день.С таким же успехом можно принимать по чайной ложки каждой из этих трех настоек 3 раза в день. Эти три настойки можно приобрести на сайте woodlandessence.com . Вы также можете использовать только одну из этих трав; его первый выбор — Sida acuta , второй — Cryptolepis sanguinolenta . Стивен больше не рекомендует артемизинин или артемизию при инфекциях бабезии. может работать и , но что бы вы ни лечили, Sida acuta подойдет лучше, особенно при бабезии или бартонелле.Пожалуйста, посмотрите его книгу «Природные методы лечения коинфекций Лайма: анаплазма, бабезия и эрлихия », где вы найдете самый современный расширенный протокол бабезии.

См. Также: babesia .

БАРТОНЕЛЛА

Это основной протокол, пожалуйста, обратитесь к книге Стивена « Исцеление коинфекций болезни Лайма: дополнительные и комплексные методы лечения бартонеллы и микоплазмы » для получения самого современного расширенного протокола бартонеллы.:

Настойка Sida acuta (из Woodland Essence или [email protected] ) ¼ чайная ложка 3 раза в день в течение 30 дней

Настойка боярышника , то же

Японский спорыш , (настойка, та же доза (из тех же источников, что и Sida acuta , см. Выше) или капсулы от Green Dragon Botanicals 2 капсулы 3 раза в день)

EGCG 400 мг + — ежедневно

Houttuynia (Yu Xing Cao — 1st Chinese Herbs , порошок — используйте код LYME при оформлении заказа, чтобы получить скидку 10%) 1 столовая ложка в день

L-аргинин 5000 мг в сутки в разделенных дозах

Семена расторопши , стандартизированные, 1200 мг в день
Все в течение 30 дней.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ: Если у вас активный герпес, ветряная оспа или опоясывающий лишай, НЕ ИСПОЛЬЗУЙТЕ L-аргинин.

См. Также: bartonella

ЭРЛИХИЯ

См. Книгу Стивена « Природные методы лечения коинфекций Лайма: анаплазма, бабезия и эрлихия », где представлен самый современный расширенный протокол лечения эрлихии.

МИКОПЛАЗМА

Пожалуйста, обратитесь к книге Стивена « Исцеление коинфекций болезни Лайма: дополнительные и комплексные методы лечения бартонеллы и микоплазмы » для получения самого современного протокола микоплазмы пневмонии.

См. Также: Сопутствующие бактериальные инфекции .

CANDIDA

Стивен предлагает прочитать его книгу о голодании, The Fasting Path (см. Книжный магазин ), поскольку голодание показало одни из лучших результатов при трудных для лечения кандидозах. Он также добился успеха с комбинацией настойки: пустынная ива и чаппаро амаргоса — равные части настойки, смешанные вместе. 1/2 чайной ложки 3 раза в день в течение 30 дней или около того. Вы можете получить их в магазине Bear Creek Herbs (505-388-5035) в Силвер-Сити, штат Нью-Мексико.

См. Также: Совместные грибковые инфекции .

ОБНОВЛЕНО: 11 ИЮЛЯ 2017 ГОДА

Диабетический макулярный отек — индивидуальное лечение — Американская академия офтальмологии

Скачать PDF

Анти-VEGF-терапия стала находкой для многих пациентов с диабетическим макулярным отеком. Но это не полный ответ для всех пациентов. По-прежнему требуется большая персонализация.

Многие исследования подтверждают мнение о том, что естественная история диабетического макулярного отека [DME] переходит от болезни, основанной на проницаемости, при которой пациенты очень хорошо реагируют на монотерапию анти-VEGF, к многофакторному заболеванию, основанному на воспалении », — сказал Правин У.Дугель, доктор медицины, в отделении Retinal Consultants of Arizona в Фениксе и в глазном институте Университета Южной Калифорнии, Медицинской школе Кека в Лос-Анджелесе.

Одна проблема в том, что номенклатура еще не пришла. Например, он сказал: «Онкологи извлекают пользу из специфики диагноза рака молочной железы стадии 2А, который дает информацию о прогнозе и лечении женщины. Но офтальмологи просто объединяют все случаи ДМО в одну группу ».

Когда дело доходит до лечения ДМО, однозначно не подходит для всех, — добавил Дэвид С.Бойер, доктор медицины, из Медицинской группы Retina-Vitreous Associates в Лос-Анджелесе. «Индивидуальное лечение включает титрование, основанное на том, что, по нашему мнению, вызывает большую часть проблемы. Некоторые [случаи] вызваны исключительно VEGF, некоторые являются комбинацией VEGF и воспалительного процесса, а некоторые в основном вызваны воспалительным процессом ».

Здесь 5 экспертов по сетчатке предлагают свое видение управления этим сложным состоянием, описывая сильные стороны и ограничения текущих типов лечения, а также потенциальные цели для новых подходов на горизонте.

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ МАКУЛЯРНЫЙ ОТЕК. (1A) фотография глазного дна и изображение (1B) ОКТ.

Смена парадигмы в лечении

Всего 5 лет назад DME лечили в основном с помощью фокальной или сеточной лазерной фотокоагуляции, — сказал Ллойд Пол Айелло, доктор медицинских наук, из Гарвардской медицинской школы в Бостоне. В течение почти двух десятилетий это была парадигма лечения ДМО. «Его основная польза заключалась в снижении риска ухудшения зрения примерно наполовину.”

Пределы лазера. Однако у лазера были свои ограничения, в том числе рубцы и скотомы, сказал доктор Дугель. Кроме того, его нельзя было использовать при централизованном DME, потому что лазер ухудшил бы центральное зрение.

По этим причинам фокальный лазер стал не столько терапией первой линии, сколько нишевым лечением, — сказала Джулия А. Халлер, доктор медицины, офтальмологическая больница Уиллс в Филадельфии. «Чаще всего он используется для пациентов с очень очаговыми отеками, например, с циркулирующими кольцами липидов, где утечка происходит из одного очага», — сказала она, — «и в качестве дополнения к фармакологическому лечению, которое плохо работает или изнашивается. прочь быстро.”

Переход на терапию анти-VEGF. Сегодня у нас есть четкие доказательства того, что VEGF играет важную роль в развитии DME, — сказал Питер А. Кампокиаро, доктор медицины, из Johns Hopkins Medicine в Балтиморе. «Исследования показали, что многим пациентам существенно помогает подавление VEGF».

«С появлением препаратов против VEGF парадигма сильно изменилась», — сказал д-р Айелло. «Эти лекарства могут не только предотвратить ухудшение зрения, но также могут значительно восстановить зрение — почти вдвое больше, чем при использовании лазера, и снизить риск ухудшения более чем на две трети.”

Анти-VEGF терапия все чаще становится терапией первой линии, сказал д-р Халлер, не только при ДМО, но и при диабетической ретинопатии (ДР). Фактически, недавно обновленный Академический стандарт Preferred Practice Pattern: Diabetic Retinopathy гласит: «Было показано, что интравитреальные инъекции анти-VEGF агентов являются эффективным методом лечения диабетического макулярного отека с вовлечением центра, а также в качестве альтернативной терапии пролиферативной диабетической ретинопатии. . » ¹

«В отличие от очень клинически значимого подхода к лечению, который ранее использовался при фотокоагуляции», -Халлер сказал: «Сегодня мы движемся к более раннему лечению, чтобы сохранить лучшее зрение с помощью DME и направить DR в лучшем направлении».

В отличие от возрастной дегенерации желтого пятна (AMD), сказал доктор Айелло, можно поддерживать улучшение зрения с помощью DME, используя все меньше и меньше инъекций анти-VEGF с течением времени — в среднем 6-8 в первый год, 2-3 второй год, 1-2 в третий год и 0-1 в четвертый и пятый годы.

Пределы терапии против VEGF. «Несмотря на то, что количество инъекций сокращается, пациенты по-прежнему нуждаются в регулярном осмотре для получения оптимальных результатов.Количество инъекций не является показателем нагрузки на лечение », — сказал д-р Дугель.

Еще одно важное ограничение заключается в том, что не у всех пациентов наблюдается полный ответ на терапию анти-VEGF, сказал д-р Айелло. «Более 80% будут иметь некоторый ответ, но около половины [из них] не будут иметь полного ответа, когда их зрение и отек сетчатки вернутся к норме».

Некоторые пациенты, принимающие препараты против VEGF, получают 12 писем об улучшении состояния и чувствуют себя хорошо, добавил доктор Бойер. «Другая группа пациентов получает только 5-6 оценок улучшения, несмотря на продолжающиеся инъекции.Третья группа вообще не отвечает, что указывает на то, что VEGF не является механизмом у этих людей. Пациенты, как правило, попадают в эти «дорожки для плавания» и остаются в них. Это дает нам возможность индивидуализировать лечение, чтобы выяснить, какие пациенты могут получить наибольшую пользу от терапии анти-VEGF, а которым нужен другой подход для получения наилучших визуальных результатов. . »

Исследование раннего анализа. Имея это в виду, д-р Дугель и его коллеги хотели посмотреть, могут ли 3 ежемесячные инъекции анти-VEGF предсказать реакцию пациентов на лечение с течением времени.«Мы обнаружили, что можем делать это с высокой степенью уверенности не только в течение 1 года, но и в течение трех». Доктор Дугель сообщил о результатах исследования во время Дня специалиста по сетчатке в 2016 году в Лас-Вегасе.

Методы. Доктор Дугель и его команда провели апостериорный анализ необработанных данных исследования DRCR.net Protocol I. Они классифицировали 340 глаз по ответу BCVA (<5, 5-9, ≥10 буквенных улучшений) после 3-х месячных инъекций через 12 недель.

Результаты. Пациенты с сильным ответом после 3 инъекций (≥10 букв на 12 неделе) сохраняли этот ответ в течение 3 лет.Пациенты с ограниченными улучшениями (<5-9 букв) после 3 инъекций продолжали видеть ограниченное улучшение в течение всего исследования. И пациенты с улучшением менее чем на 5 букв раньше получили меньшую общую пользу в ходе исследования.

Исключения. Почти 40% пациентов приобрели менее 5 букв зрения за 12 недель. Исследователи изучили каждого из этих пациентов, чтобы увидеть, скольким из них станет лучше при продолжении инъекций. «Двадцать восемь процентов действительно улучшились, — сказал д-р.Дугель, «но вы должны спросить, какой ценой для 72%, которые могут продолжать получать неэффективные инъекции?» По словам доктора Дугеля, в таких исследованиях, как RIDE и RISE, пациенты никогда не догоняли, когда им давали соответствующее, но отсроченное лечение. «Откладывая соответствующее лечение, кажется, что мы оставляем некое видение на столе».

Индивидуальный подход. Результаты исследования EARLY отражают то, что мы видим клинически, сказал д-р Дугель, а именно: мы должны индивидуализировать лечение в зависимости от ответа, и этот ответ можно определить уже через 12 недель.«У нас еще нет биомаркера, теста или генетического анализа, и у этих пациентов нет других подсказок», — сказал он. «Однако использование 3 инъекций — это способ проверить, находится ли пациент в фазе проницаемости или в фазе воспаления».

Эти выводы будут важны, если они подтвердятся, — сказал доктор Айелло. «Однако трудно комментировать, пока не увидят опубликованные результаты».

Надежный биомаркер?

Многие исследователи работают над поиском биомаркера, который может помочь предсказать VA и сказать, кто будет хорошо реагировать на лечение и как долго, сказал доктор.Айелло.

Он и соавторы исследовали, коррелируют ли параметры оптической когерентной томографии (SD-OCT) спектральной области с VA в глазах с текущим или разрешенным DME с вовлечением центра. Они оценивали изображения на предмет дезорганизации внутренних слоев сетчатки (DRIL) и кист, эпиретинальных мембран, микроаневризм, субретинальной жидкости и разрушения / отражательной способности внешнего слоя. ¹ «Используя ОКТ для изучения внутренних слоев сетчатки, — сказал доктор Айелло, — мы обнаружили, что DRIL сильно коррелирует как с текущей, так и с будущей потерей зрения.Ранние изменения позволяли прогнозировать изменения зрения через 8–12 месяцев ». DRIL выше определенного уровня редко ассоциировался с хорошим зрением, но обычно ассоциировался с плохим зрением. Вдобавок, когда DRIL улучшился, улучшилось и зрение.

Доктор Айелло и его коллеги проводят дополнительные исследования, чтобы проверить, верны ли эти результаты для больших популяций. Однако на данный момент DRIL является одним из очень немногих маркеров, которые сильно коррелируют со зрением, а также предсказывают будущий результат, сказал он, в отличие от центральной толщины сетчатки, которая объясняет не более 27% вариации VA.²

___________________________

1 Sun JK et al. Диабет . 2015; 64 (7): 2560-2570.

2 Browning DJ et al; Сеть клинических исследований диабетической ретинопатии. Офтальмология . 2007; 114 (3): 525-536.

Индивидуальное лечение ДМО

Хотя офтальмологам может не хватать диагностической специфичности для DME, персонализация лечения уже началась.

Начните с анти-VEGF. «У нас пока нет хороших маркеров для определения того, кто будет хорошо реагировать на анти-VEGF, а кто нет, — сказал доктор Айелло, — поэтому мы начинаем с терапии анти-VEGF, потому что VEGF является основным фактором. В зависимости от ответа мы спрашиваем: «Требуются ли пациенту стероиды или комбинированная терапия, или существует ли другая совершенно другая молекула с VEGF-независимым путем, которая может работать — индивидуально или в комбинации — для более устойчивого ответа?» ». Он добавил, что в настоящее время они рассматриваются в исследованиях фазы 1 и фазы 2.

Когда пробовать стероиды. Стероиды могут иметь положительный эффект на отек желтого пятна, эквивалентный таковому у препаратов против VEGF, сказал доктор Айелло, по крайней мере, в краткосрочной перспективе. Однако, добавил доктор Халлер, стероиды в основном используются только тогда, когда лечение против VEGF либо неадекватно высушивает желтое пятно, либо проходит слишком быстро, либо когда частые инъекции недопустимы для пациента.

Пределы стероидов. Есть некоторые опасения по поводу долгосрочной эффективности стероидов, сказал д-р.Айелло, но большая проблема — это риск катаракты и повышенного внутриглазного давления (ВГД). «По крайней мере, у 8 из 10 пациентов в конечном итоге разовьется катаракта, что является серьезным препятствием, затрудняющим оценку зрения», — сказал он.

Для молодого пациента с прозрачными линзами, добавил д-р Кампокьяро, предпочтительнее «протолкнуть» лекарство против VEGF, насколько это возможно, прежде чем рассматривать стероиды.

Какой стероид выбрать. Доступны три различных типа стероидов; 2 имплантата одобрены FDA.«Для меня выбор полностью основан на фармакокинетике [PK]», — сказал д-р Дугель, описав 3 варианта.

Болюсная интравитреальная инъекция (триамцинолон) — самая дешевая, но она также имеет PK-профиль с быстрым ростом и быстрым уменьшением. «Этот PK-профиль будет наименее эффективным, а также приведет к большему количеству побочных эффектов», — сказал доктор Дугель.
Имплант Ozurdex (дексаметазон) полностью биоразлагаем. «Он обеспечивает начальный всплеск с постепенным снижением, — сказал он, — и действует в течение 3–4 месяцев.”
Имплант Iluvien (флуоцинолон), , который не является биоразлагаемым, обеспечивает стабильную доставку лекарства и срок его службы до 3 лет.

Доктор Дугель сначала использует Ozurdex и следит за тем, устраняет ли препарат проблему после нескольких процедур. «Для пациентов, которым требуется длительное подавление, я затем переключаюсь на Iluvien», — сказал он. Использование Ozurdex в первую очередь помогает выполнить требования к этикетке Iluvien, которые должны продемонстрировать, что пациент ранее не испытывал увеличения ВГД от стероидов.

Очки принятия решений. Доктор Бойер описал процесс принятия решений, который он использует для индивидуализации лечения, начиная с 4 недель. «Я начинаю всем пациентам принимать Авастин [бевацизумаб]», — сказал он. «Если через 4 недели наступает улучшение — пациент частично или полностью пересох, — я продолжаю лечение Авастином. Если улучшение будет незначительным, я могу сделать еще одну инъекцию Авастина или перейти на Эйлию [афлиберцепт]. Если пациент полностью не реагирует на терапию Авастином после первого лечения — у него плохое зрение и не уменьшается отек — я, вероятно, переключусь на Эйлеа.Однако, если нет ответа после 3 или 4 курсов лечения анти-VEGF, очень вероятно, что пациенту станет лучше после добавления стероидов ». Если состояние пациента не улучшается значительно при добавлении стероидов, доктор Бойер рассматривает комбинированную терапию с анти-VEGF, стероидами и лазером.

TIE-2: АКТИВНЫЙ И НЕАКТИВНЫЙ. (2A) Ang-1 активирует Tie-2; (2B) это вызывает множественные сигналы стабилизации сосудов ниже по потоку. (3A) Ang-2 вызывает инактивацию, как и VE-PTP, который дефосфорилирует Tie-2. (3B) AKB-9778 ингибирует VE-PTP.

Новые пути и новые подходы

Исследователи исследуют другие терапевтические цели.

Галстук-2. «Один из других путей передачи сигналов, который, по-видимому, важен для DME, — это путь Tie-2, который связан с рецептором на эндотелиальных клетках», — сказал д-р Кампокиаро. При стимуляции этот рецептор «обеспечивает усиление соединительных белков, большее взаимодействие с окружающими клетками и матриксом, а также стабилизацию сосудистой сети, поэтому утечка меньше.Ниже приведены некоторые из возможных методов лечения, которые изучаются.

Блок Анг-2. Ангиопоэтин-1 (Ang-1) представляет собой эндогенный белок, который может активировать Tie-2 для стабилизации сосудистой сети (фиг. 2A, 2B). Напротив, Ang-2 конкурирует за связывание с Ang-1 и высокий у пациентов с DME (фиг. 3A). По словам доктора Кампочиаро, одним из возможных подходов к лечению является блокирование Ang-2 антителами, что позволяет эндогенному Ang-1 активировать Tie-2. Скоро будет запущено исследование Regeneron для сравнения одного препарата Eylea с препаратом Eylea плюс антитело к Ang-2 у пациентов с DME.Roche-Genentech также тестирует двухфазные антитела против Ang-2 для стабилизации мембран, сказал доктор Дугель.

Непосредственно активировать Tie-2. Обычно тирозинфосфатаза эндотелия сосудов (VE-PTP) дефосфорилирует Tie-2, сохраняя его в инактивированном состоянии, сказал д-р Кампокиаро. Когда присутствует ишемия, VE-PTP активируется и, следовательно, еще более активен в настройке DME. Aerpio Therapeutics недавно завершила исследование TIME-2, исследование фазы 2a небольшой молекулы (AKB-9778), которая ингибирует VE-PTP и напрямую активирует Tie-2 (рис.3B) (ClinicalTrials.gov; NCT02050828).

«Мы обнаружили, что комбинация AKB-9778 плюс ранибизумаб превосходит один ранибизумаб в снижении DME в течение 3 месяцев», — сказал д-р Кампокиаро, исследователь в исследовании. Кроме того, предварительные данные предполагают, что активация Tie-2 с помощью AKB-9778 может вызвать улучшение DR. «AKB-9778 относительно безопасен и может вводиться путем самостоятельной подкожной инъекции — техника, с которой пациенты с ДМО знакомы».

Ниша для галстука-2? Если препараты Tie-2 одобрены, Dr.Кампокиаро предполагает, что они будут добавлены пациентам, которые не реагируют оптимальным образом на терапию анти-VEGF в течение разумного периода времени — возможно, после 3–6 инъекций. «В случае успеха эти агенты могут помочь сократить количество необходимых внутриглазных инъекций», — сказал он. «Однако, если будущие исследования подтвердят, что AKB-9778 улучшает диабетическую ретинопатию, вполне вероятно, что его можно будет использовать у гораздо большего числа пациентов с диабетической ретинопатией, независимо от того, есть ли у них DME».

Гены проницаемости.«Стероиды подавляют активность ряда генов, участвующих в проницаемости», — сказал доктор Кампокиаро. «Мы знаем, что они влияют на несколько вещей, но на самом деле не знаем, какие из них важны, так что это немного похоже на черный ящик».

Чтобы узнать больше, доктор Кампокиаро и соисследователи измерили уровни активных белков в водной жидкости пациентов с ДМО, а затем назначили Озурдекс и продолжили измерения с течением времени, коррелируя эти измерения с изменениями в макулярном отеке. «Это помогает определить, какие белки увеличиваются, а какие уменьшаются при изменении отека, и может предоставить ряд кандидатов для потенциального лечения.”

Прочие новые варианты. По словам доктора Халлера, в стадии разработки находится широкий спектр других исследований, включая исследование фазы 1 интравитреального инфликсимаба, который представляет собой моноклональное антитело против фактора некроза опухоли α (TNF-α).

Кроме того, по ее словам, калликреин-кининовая система плазмы играет ключевую роль в воспалительных процессах и участвует в патогенезе DME; поэтому ингибитор калликреин-кинина исследуется на предмет его терапевтической эффективности в предстоящем исследовании фазы 2.²

Доктор Бойер — клинический исследователь, изучающий 3 других новых метода лечения. Тепротумумаб (River Vision Development) — антагонист рецептора инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF-1), который, по-видимому, подавляет отек.

Luminate (Allegro Ophthalmics), ранее известный как ALG-1001, представляет собой пептидную терапию интегрином, нацеленную на рецепторы, участвующие в антиангиогенезе и витреолизе.

And Optina (даназол; Ampio Pharmaceuticals) — это пероральный стероид в низких дозах, который снижает утечку.

___________________________

1 Американская академия офтальмологии, Панель сетчатки / стекловидного тела. Рекомендации по предпочтительной практике: диабетическая ретинопатия . Обновлено в январе 2016 г. www.aao.org/ppp. Проверено 25 февраля 2016 г.

2 Kita T et al. Диабет . 2015; 64 (10): 3588-3599.

DRCR.net: Улучшение протоколов лечения анти-VEGF

Лечение пациентов с ДМО развивается, — сказал д-р.Айелло, первый председатель Сети клинических исследований диабетической ретинопатии (DRCR.net), которая сыграла важную роль в улучшении протоколов лечения. «Мы знаем, что можем добиться значительных улучшений у многих пациентов, если их лечить агрессивно и в нужное время, но это активная область, и мы, вероятно, увидим больше усовершенствований в том, как использовать как терапию против VEGF, так и альтернативы. ”

Дозирование — это одна из областей, в которой была достигнута некоторая ясность. «Мы думали, что плохая реакция может быть связана с не нейтрализацией всего VEGF», — сказал д-р.Кампокьяро. По имеющимся данным, это не так. «Когда вы получаете дозу ранибизумаба в 0,3 мг, вы добиваетесь достаточной нейтрализации, а более высокие дозы не дают существенно лучшего эффекта».

Протокол V. Это исследование зарегистрировано и продолжается, и это определение наилучшего времени для начала анти-VEGF, сказал д-р Айелло. «Начинаете ли вы с пациентов с хорошим зрением — 20/20 или лучше — или можете подождать, пока оно не станет 20/32 или хуже, что является текущим руководством?» По его словам, первые результаты ожидаются примерно через 2 года.

Три других недавних исследования DRCR.net сообщили о результатах.

Протокол I. При 5-летнем наблюдении значительное уменьшение толщины желтого пятна было продемонстрировано во всех трех подходах к лечению по Протоколу I для ДМО с вовлечением центра (ранибизумаб плюс быстрый или отложенный лазер, лазер с отложенным ранибизумабом и триамцинолон плюс лазер. и отложенный ранибизумаб). Пациенты, получавшие начальную терапию ранибизумабом, вероятно, имели лучшее долгосрочное улучшение остроты зрения (ОЗ), чем пациенты из двух других групп — разница, которая наблюдалась в течение 5-летнего периода наблюдения.¹

Протокол T. Это исследование представляло собой прямое сравнение трех препаратов против VEGF: афлиберцепта, бевацизумаба и ранибизумаба. На 2 году все препараты улучшили отек и зрение. Однако в глазах с исходным зрением 20/50 или хуже афлиберцепт давал значительно больше преимуществ, чем бевацизумаб (р = 0,02), но не больше, чем ранибизумаб (р = 0,18). ² Доктор Кампокиаро объясняет эти данные своим пациентам и позволяет им решать, какой агент использовать. «Если нет смягчающих обстоятельств, таких как крупная доплата или отсутствие страховки, большинство выбирают афлиберцепт или ранибизумаб.”

Д-р Дугель, однако, подчеркнул, что это не переходное исследование — оно не дает доказательств того, что переход с одного препарата на другой дает какую-либо пользу.

Протокол S. Несмотря на то, что оно было разработано специально для изучения лечения пролиферативной DR анти-VEGF, исследование протокола S также включало результаты DME. Было обнаружено, что терапия анти-VEGF не уступает панретинальной фотокоагуляции при ЛР и, фактически, обеспечивает большую пользу как для ДМО, так и для ДР.³ «VEGF участвует не только на более поздних стадиях DR, таких как макулярный отек и неоваскуляризация», — сказал д-р Кампочиаро, «но также в прогрессировании DR и закрытии капилляров, которое управляет всем процессом». Возникает вопрос, как рано начинать лечение. «Маловероятно, что мы будем делать ежемесячные инъекции только для лечения ретинопатии у людей с хорошим зрением, — сказал он, — но это будет разумной целью, если будут разработаны технологии, обеспечивающие постоянную доставку препаратов против VEGF — будь то имплантаты, гены. перевод или другими способами.”

___________________________

1 Bressler SB et al; Сеть клинических исследований диабетической ретинопатии. Am J Ophthalmol. 2016; 164: 57-68.

2 Wells JA et al; Сеть клинических исследований диабетической ретинопатии. Офтальмология . Опубликовано онлайн 27 февраля 2016 г.

3 Gross JG et al; Сеть клинических исследований диабетической ретинопатии. ЯМА . 2015; 314 (20): 2137-2146.

Знакомство с экспертами

ЛЛОЙД ПОЛ АЬЕЛЛО, MD, PHD Профессор офтальмологии, заместитель председателя Центров передового опыта и содиректор Центра передового опыта диабетических глазных болезней Гарвардской медицинской школы; заместитель начальника Массачусетского глазного и ушного госпиталя и медицинский директор Массачусетского глазного и ушного диабетического центра имени Джослина, Бостон. Раскрытие финансовой информации: Eli Lilly: C; Genzyme: C; KalVista: C.

ДЭВИД С. БОЙЕР, доктор медицины Офтальмолог из группы Retina-Vitreous Associates в Лос-Анджелесе. Раскрытие финансовой информации: Aerpio: C; Алкон: C, L; Алимера наук: C; Аллегро: C, O; Аллерган: C, L; Бауш + Ломб: C; Bayer Healthcare Pharmaceuticals: C; Genentech: C, L; GSK: C; Мерк: C; Нейротех: C, O; NotalVision: C; Ор: C, O; Pfizer: C; Quantel Medical: C; Регенерон: C; Сантен: К.

ПИТЕР А. КАМПОЧИАРО, доктор медицины Профессор офтальмологии и нейробиологии, Глазной институт Уилмера при Университете Джона Хопкинса, Балтимор. Раскрытие финансовой информации: AbbVie: S; Передовые клеточные технологии: C; Aerpio Therapeutics: C, S; Акебия: C; Алимера наук: C; Аллегро: C, O; Аллерган: S; Прикладные генетические технологии: C; AsclipiX: C; Одиннадцать биотерапевтических средств: C; Genentech / Roche: C, S; Genzyme: S; GlaxoSmithKline: S; Серый жук: P, O; Интрексон: C; Кала: C; Оксфорд БиоМедика: S; Регенерон: C, S; RegenX: C, S; Рош: S, C; Rxi: C, S.

PRAVIN U. DUGEL, MD Управляющий партнер Retinal Consultants в Аризоне и Исследовательского института сетчатки в Фениксе; клинический профессор офтальмологии в Глазном институте Университета Южной Калифорнии и Медицинской школе Кека в Лос-Анджелесе. Раскрытие финансовой информации: Abbott Medical Optics: C; Акуцела: C; Aerpio Therapeutics: C, O; Алкон: C; Alimera Sciences: C, O; Аллерган: C; Digisight: O; Genentech: C; Новартис: C; Офтотех: C, O; Ора: C; Регенерон: C; ThromboGenics: C.

ДЖУЛИЯ А. ХАЛЛЕР, доктор медицины Главный офтальмолог, Глазная больница Уиллса; профессор и заведующий кафедрой офтальмологии Медицинского колледжа Джефферсона Университета Томаса Джефферсона и Университетских больниц Томаса Джефферсона; и содиректор исследовательского центра Wills Vision в Джефферсоне, Филадельфия. Раскрытие финансовой информации: Advanced Cell Technology: C; Алкон: C; Аллерган: C; Celgene: C; Lpath: C; Мерк: C; Регенерон: C; Медицинские изделия Second Sight: C; ThromboGenics: C: KalVista: C.

См. Ключ к раскрытию информации на сайте www.aao.org/eyenet/disclosures.

Борьба с клещами Варроа в колониях медоносных пчел

Клещ варроа ( Varroa destructor ) является наиболее серьезным вредителем семей медоносных пчел во всем мире. Этот паразит был впервые обнаружен в Северной Каролине в 1990 году, а в США он был завезен всего тремя годами ранее.Практически все семьи одичавших (или «диких») медоносных пчел практически полностью истреблены этими клещами, и пчеловоды продолжают бороться с заражением варроа в своих ульях. В одной только Северной Каролине количество управляемых ульев сократилось примерно на 44 процента с момента нашествия клещей. Поэтому очень важно понимать клеща варроа и доступные варианты борьбы с ним.

Клещ — внешний паразит, поражающий как взрослых пчел, так и развивающиеся личинки медоносных пчел.Взрослые клещи имеют приплюснутую овальную форму, красновато-коричневого цвета и шириной около 0,06 дюйма (размером с булавочную головку). Спарившаяся самка клеща попадает в клетку развивающейся личинки пчелы и откладывает до шести яиц. Развивающиеся клещи питаются куколками и, в зависимости от количества клещей, могут убить их, вызвать деформацию или не оказать видимого воздействия. Пока самцы умирают в клетке, взрослые дочерние клещи забираются на взрослую рабочую пчелу и питаются ее гемолимфой (пчелиной «кровью»).Затем самка клеща может повторить цикл, войдя в клетки других развивающихся личинок. Клещи предпочитают личинок трутней личинкам рабочих, но они заразят личинки рабочих и в конечном итоге убьют колонию, если не будут приняты профилактические меры.

Клещи также могут косвенно навредить пчелам. Помимо очевидного воздействия клещей, питающихся на развивающихся и взрослых пчел, клещи также могут служить переносчиками нескольких вирусов, которые могут убивать пчел. Эти вторичные инфекции, которым способствуют клещи, нарушающие иммунную систему пчел, могут вызвать состояние, известное как синдром паразитарных клещей (ПМС), которое может убить колонии в течение нескольких месяцев после заражения.

Методы обнаружения

Многие колонии, погибшие от заражения варроа, погибнут в конце лета или осенью. Трудно просто осмотреть колонию и определить, есть ли в ней высокий уровень клещей. Поэтому важно провести пробы пчелиных ульев, чтобы оценить степень заражения.

Метод сахарного встряхивания . Этот метод оценивает распространенность клещей в колонии (процент взрослых пчел с клещами).

Возьмите прозрачную банку емкостью 1 пинту или другой контейнер с крышкой, изготовленной из аппаратной ткани шириной ¹ ⁄ ₈ дюйма или аналогичного сетчатого материала.Если вы не можете найти банку с решетчатой крышкой, сделайте для нее решетчатую крышку.
Расчешите щеткой или встряхните примерно 200 взрослых пчел из рамки с вырастающим расплодом в банку.
Закройте банку сетчатой крышкой и добавьте через крышку 2–3 столовых ложки 6-кратной сахарной пудры.
Отставьте банку на несколько минут, чтобы пчелы (и клещи) были покрыты сахаром.
Вытряхните сахар (и удаленных клещей) из банки на чистую ровную поверхность (желательно белую).Пчелы, хотя и покрыты сахаром, не погибают и могут быть возвращены в колонию. Если на 200 пчел обнаруживается 10 и более клещей, необходимо принять соответствующие меры для борьбы с популяцией клещей. Чтобы увидеть клещей, может потребоваться увеличительное стекло.

Клейкая доска Метод . Этот метод оценивает общее количество клещей в колонии (общее количество клещей в улье).

Купите коммерческую клейкую доску в компании-поставщике пчеловодства, на поверхность которой нанесен клей и сетка для отбора проб.В качестве альтернативы липкие доски могут быть изготовлены путем размещения жесткого листа белой бумаги.
Распылите на верхнюю поверхность бумаги (обращенную к пчелам) аэрозольный кулинарный спрей или нанесите тонкий слой вазелина на верхнюю поверхность бумаги, чтобы получилась самодельная липкая доска.
Пожалуйста, поместите доску или бумагу между двумя проволочными крышками с 8 ячейками (одна крышка сверху и одна снизу), чтобы пчелы не прилипали к липкой поверхности.
Поместите липкую доску на нижний пол улья.Часть клещей упадет с пчел, проваливается через сетку и прилипает к белой доске.
Снимите доску через 24 часа и подсчитайте общее количество клещей на ней. Если количество митетов составляет от 60 до 190 (в зависимости от размера колонии), необходимо принять соответствующие меры контроля.

Метод промывки спиртом . Как и в случае с сахарным рулетом, этот метод требует, чтобы пчеловод расчесал или встряхнул взрослых пчел в прозрачный контейнер, чтобы измерить распространенность клещей варроа.

Налейте 1–2 дюйма медицинского спирта (изопропилового спирта) в прозрачную банку на 1 пинту или контейнер с твердой крышкой.
Расчешите щеткой или встряхните примерно 200 взрослых пчел из рамки с выходящим расплодом в контейнер.
Энергично встряхните контейнер не менее 30 секунд, а затем проверьте контейнер на предмет опускания мертвых клещей на дно. Если вы видите 10 и более клещей на 200 пчел, то вам следует обработать колонию.

Осмотр стаи дронов .Из-за различий в выборке этот метод не всегда является надежным индикатором уровня клещей в колонии. Однако его можно использовать для проверки относительной степени заражения варроа.

Найдите любой расплод трутня в улье, который обычно находится на периферии гнезда.
Откройте клетки и осторожно удалите куколки.
Внимательно осмотрите куколки трутня на предмет взрослых клещей варроа. Если заражено 10 или более процентов дронов, вам следует принять соответствующие меры для сокращения популяции клещей.

Текущие рекомендации состоят в том, чтобы контролировать все семьи медоносных пчел на предмет заражения клещом Варроа, желательно несколько раз в течение сезона, чтобы определить, необходимо ли и когда лечение. Также рекомендуется использовать несколько методов отбора проб, чтобы обеспечить получение точных показателей для каждого улья.

Сравнение размеров клеща варроа.

Клещ варроа, Varroa destructor, самый коварный вредитель семей медоносных пчел.

Сахарный коктейль, шаг 1.

Сахарный коктейль, шаг 2 для определения уровня клещей.

Метод клейкой доски для оценки количества клещей.

Традиционные методы борьбы с клещом варроа заключались в подвешивании пластиковых полосок, пропитанных химическими пестицидами, между восковыми сотами пчелиных ульев (см. Ниже). К сожалению, и, возможно, неизбежно, у клещей быстро развивается устойчивость ко многим распространенным методам лечения, что побудило исследователей разработать множество альтернативных методов предотвращения и лечения заражений клещами варроа.Эти методы варьируются от структурных или механических изменений до пчелиных ульев, до новых стад, более устойчивых к клещам, и до новых биопестицидов, которые являются ценными альтернативами стандартным синтетическим методам лечения.

Механическое управление

Некоторые методы контроля предполагают изменение практики управления пчеловодством. Преимущество таких механических мер контроля заключается в том, что они не используют химические вещества для снижения уровня клещей, поэтому их можно использовать даже в то время, когда пчелы собирают и производят мед.Однако они могут быть более трудоемкими или потребовать нового оборудования, и они могут быть не такими эффективными, как другие меры контроля.

Экранированные нижние доски . Исследования показали некоторые преимущества замены деревянного дна стандартного пчелиного улья сеткой из проволочной сетки или другой нетвердой поверхностью. Несколько исследований показали численное снижение уровня клещей в колониях при использовании просеянного дна по сравнению с твердым дном. Хотя причины этого уменьшения неизвестны, это может быть связано с улучшением вентиляции улья или с потерей клещей, случайно упавших через дно улья.Однако преимущества нижних сеток минимальны и обычно требуют дополнительных методов лечения.

Отлов трутневых выводков . Клещи Варроа предпочитают заражать расплод трутней, которые являются развивающимися куколками самцов медоносных пчел. Это связано с тем, что дроны больше по размеру и развиваются дольше, поэтому самки клещей могут производить больше потомства за одно поколение. Пчеловоды могут воспользоваться этим преимуществом, поместив в свои ульи специальные соты с ячейками размером с трутень, чтобы привлечь клещей в расплод.Затем эти гребни можно удалить до того, как дроны и клещи выйдут из своих клеток. В зависимости от времени года такая практика может резко сократить популяции клещей в колониях.

Инертная пыль . Взрослые клещи перемещаются по улью, цепляясь за спины взрослых пчел. Некоторые исследования показали, что покрытие всех взрослых в колонии мелкими частицами пыли, такими как сахарная пудра или тальк, может привести к тому, что клещи потеряют хватку и упадут с их хозяев.Этот метод может быть трудоемким и разрушительным для колонии, но он не требует химических пестицидов.

Акции, устойчивые к клещам

Некоторые из наиболее интересных достижений в борьбе с клещом варроа были связаны с генетикой медоносных пчел. В последние годы была проделана большая работа по выведению определенных штаммов медоносных пчел, которые показали устойчивость к клещу варроа. Хотя механизмы до конца не изучены, некоторые поведенческие и физиологические черты, вероятно, играют роль в устойчивости к варроа.Сегодня доступно несколько штаммов пчел, которые, как было показано, уменьшают количество клещей варроа в их колониях.

Российский штамм . Исследователи из лаборатории медоносных пчел Министерства сельского хозяйства США в Батон-Руж, штат Луизиана, импортировали пчел из Приморского региона на Дальнем Востоке России, поскольку они сосуществуют с первоначальным видом хозяина варроа (родственные виды медоносных пчел, Apis cerana ). . Поскольку эти российские пчелы подвергались воздействию клеща в течение более длительного периода по сравнению с другими штаммами, отсюда следует, что они могли выработать устойчивость к клещу.Действительно, исследования показали, что они более чем в два раза устойчивее к варроа, чем другие коммерческие виды. Более того, по причинам, которые пока не ясны, этот подопечный, по-видимому, обладает высокой устойчивостью к трахеальным клещам, второму паразитическому клещу, который заражает семьи медоносных пчел. Российский штамм был доступен для коммерческой покупки в США после длительного периода карантина.

Сток ВШ . Этот признак, обозначенный как Varroa Sensitive Hygiene, был выбран исследователями Министерства сельского хозяйства США с использованием классических методов разведения пчел и инструментального осеменения.Пчелы были выбраны для обнаружения клещей варроа в клетках развивающихся куколок и удаления их до того, как клещи смогут воспроизвести. Это поголовье было скрещено с другими, более распространенными коммерческими поголовьями в попытке интегрировать этот полезный признак в другие сорта пчел.

Гигиеническое поведение . Многие заводчики маток активно занимаются разведением в целях обеспечения «чистоты» выводков-гнезд или гигиенического поведения. Многие исследования продемонстрировали более низкий уровень многочисленных заболеваний в колониях, селективно разводимых с целью вскрытия и удаления больных или паразитированных выводков (например,г., Миннесотский фонд гигиены). Хотя эти стада не защищены от паразитизма варроа, они могут значительно снизить потребность в других методах борьбы.

Биопестициды

Биопестициды определяются как встречающиеся в природе организмы или их побочные продукты, и некоторые из них были зарегистрированы для борьбы с клещами варроа в семьях медоносных пчел. По эффективности многие биопестициды не уступают обычным химическим пестицидам. Однако доставка этих химикатов может быть совершенно иной, и понимание этих различий важно для обеспечения успешного контроля над варроа.

Apilife VAR ^® . Этот продукт, содержащий комбинацию эфирных масел тимола, эвкалиптола и ментола, был одобрен Агентством по охране окружающей среды США (EPA) для его использования в Северной Каролине для лечения клещей варроа и трахеи. Несколько исследований показали эффективность от 65% до 97% в уничтожении клещей варроа. Средой доставки этого продукта является вермикулитная таблетка, которую необходимо разбить на четыре части и разместить в четырех углах улья между расплодными камерами.Каждая секция должна быть обернута проволочной сеткой, чтобы пчелы не пережевывали ее и не вытаскивали из улья преждевременно. Новые таблетки необходимо использовать каждую неделю в течение трех недель для полной эффективности. Эффективность Apilife VAR ^® зависит от температуры и может эффективно использоваться только при температурах выше 60 ° F и ниже 90 ° F. Продукт может вызвать значительную гибель пчелиного расплода, поэтому он может быть наиболее полезен в качестве обработки осенью, когда естественное выращивание расплода снижается. Хотя Apilife VAR ^® считается органическим пестицидом, это химикат ограниченного использования, который может быть приобретен и применен только теми лицами, которые имеют действующую лицензию NC Pesticide Applicators.

Муравьиная кислота . EPA недавно разрешило использование муравьиной кислоты для борьбы с клещами варроа в Соединенных Штатах. Этот метод уже много лет используется пчеловодами Канады и Европы, и это единственный химический пестицид, который можно использовать для производства органического меда. Существует несколько способов доставки муравьиной кислоты, например, размещение подушечек, пропитанных жидкой муравьиной кислотой, наверху улья (под торговым названием Mite-Away II ^®). Продукт нельзя использовать во время медового потока, а дневная высокая температура должна быть от 50 ° F до 79 ° F.Если температура превышает 82 ° F в течение первой недели лечения, его необходимо удалить из улья, поскольку это может привести к значительной потере расплода и взрослых пчел. Небольшие семьи (менее 6-20 пчел) сами могут быть захвачены парами. Пчеловод также должен проявлять осторожность при применении муравьиной кислоты, так как она очень едкая и ядовитая для человека, поэтому необходимо принять соответствующие меры, чтобы избежать воздействия.

Химическая обработка (синтетические пестициды)

Обычные средства борьбы с варроа включают введение синтетических пестицидов в колонию путем помещения пластиковых полосок, пропитанных активным химическим веществом, внутри улья.Хотя эти методы лечения традиционно обеспечивали очень высокий уровень контроля, растет распространенность устойчивости к этим химическим веществам, что делает их менее надежными в некоторых областях.

Апистан ^® . Одним из первых пестицидов, зарегистрированных Агентством по охране окружающей среды для борьбы с клещами варроа, был Apistan ^®, торговое название флувалината (синтетического пиретроида). Он продается в виде пластиковой полоски, пропитанной активным пестицидом, и полоски вешают между рамками улья сразу за пределами гнезда для расплода.Флувалинат — это контактный пестицид, который при правильном использовании обеспечивает 100% контроль над клещами варроа. Однако в последние годы появляется все больше сообщений о развитии устойчивости клещей варроа к этому пестициду. Поэтому настоятельно рекомендуется чередовать Apistan ^® с другими препаратами, чтобы уменьшить развитие устойчивости клещей к химическому контролю и обеспечить его эффективность.

Апивар ^®. Используя химический амитраз, это относительно новый продукт для пчеловодов, предназначенный для борьбы с клещами.Он работает почти так же, как Apistan ^®, ^{, но клещи еще не выработали устойчивости.}

Checkmite + ^® . В основном в ответ на устойчивость к флювалинату EPA зарегистрировало другое синтетическое химическое вещество в качестве пестицида для экстренного применения Раздела 18 для борьбы с варроа. Checkmite + ^®, торговое название кумафоса, также продается в виде пластиковой полоски, пропитанной активным пестицидом, который при контакте пчел и клещей с ним может обеспечить 100% контроль при правильном использовании.Кумафос входит в группу фосфорорганических пестицидов, и его остатки могут накапливаться в воске и в больших количествах быть вредными для пчел. Как и в случае с Apistan ^®, были зарегистрированы случаи развития устойчивости у клещей варроа к этому пестициду, поэтому важно использовать его в соответствии с инструкциями на этикетке и чередовать его использование с другими одобренными методами лечения. Checkmite + ^® также зарегистрирован для борьбы с маленьким жуком-ульем ( Athena tumida ), и его продажа в Северной Каролине ограничена теми лицами, которые имеют действующую лицензию NC Pesticide Applicators.

Apilife VAR.

Применение химических пестицидов.

Дата публикации: 23 февраля 2016 г.
AG-662

Рекомендации по использованию сельскохозяйственных химикатов включены в эту публикацию для удобства читателя. Использование торговых марок и любое упоминание или перечисление коммерческих продуктов или услуг в этой публикации не означает одобрения NC State University или N.C. Государственный университет A&T, а также дискриминация в отношении аналогичных продуктов или услуг не упоминается. Лица, использующие сельскохозяйственные химикаты, несут ответственность за то, чтобы их предполагаемое использование соответствовало действующим нормам и этикетке продукта. Обязательно получите актуальную информацию о правилах использования и изучите текущую этикетку продукта перед нанесением любого химического вещества. За помощью обращайтесь в местный окружной центр NC Cooperative Extension.

Н.C. Cooperative Extension запрещает дискриминацию и домогательства независимо от возраста, цвета кожи, инвалидности, семейного и семейного положения, гендерной идентичности, национального происхождения, политических убеждений, расы, религии, пола (включая беременность), сексуальной ориентации и статуса ветерана.

Мед элемент протоколы лечения: Клинические протоколы МЗ РК (Протоколы диагностики и лечения МЗ РК)

Минздрав обновил схемы лечения COVID-19 в девятой версии рекомендаций » Медвестник

Пневмония: клинические рекомендации по протоколу МКБ-10 и стандарты лечения у взрослых, национальное руководство первичной медико-санитарной помощи амбулаторно

Клиническая классификация

Рекомендации для госпитализации

Диагностика

Стандарты лечения по протоколу ВОЗ

Цели

Тактика

Заключение

Протоколы лечения анемии рб

Международный стандарт лечения и диагностики ревматоидного артрита — протоколы, методы

Общие стандарты диагностики и лечения заболевания

Клинический протокол ревматоидный артрит

Диагностический подход согласно стандарту

Основные диагностические методы, описанные в протоколе

Критерии диагностики

Терапия по стандартам

Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства

Базисные противовоспалительные лекарственные средства (БПВЛ)

Глюкокортикостероиды

Протоколы лечения (клинические рекомендации)

меньше антибиотиков, больше противовирусных, раньше выписка — Forbes Kazakhstan

Протоколы | Бунер Хилинг Лайм: вопросы и ответы

Диабетический макулярный отек — индивидуальное лечение — Американская академия офтальмологии

Смена парадигмы в лечении

Надежный биомаркер?

Индивидуальное лечение ДМО

Новые пути и новые подходы

DRCR.net: Улучшение протоколов лечения анти-VEGF

Знакомство с экспертами

Борьба с клещами Варроа в колониях медоносных пчел

Добавить комментарий Отменить ответ

Рубрики