Мед при няк: Неспецифический язвенный колит (НЯК)

Содержание

Городская клиническая больница №31 — ВЗК:Диетотерапия при ВЗК (язвенный колит, болезнь Крона) (страница 5)

Страница 5 из 12

Диетотерапия при дефиците макро- и микроэлементов у больных с воспалительными заболеваниями кишечника

Дефицит кальция часто наблюдается у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника. Кальций обладает противовоспалительным, антидиарейным, антиаллергическим действием, ускоряет восстановление слизистой оболочки кишечника. Причиной дефицита может быть нарушенное всасывание, повышенные потери и/или недостаточное поступление кальция с пищей. Продукты, содержащие кальций — молочные продукты (являются источником более половины количества потребляемого кальция), сыры, яйца, соевые изоляты, гречневая и овсяная крупы, рыба и икра рыб.

У пациентов с ВЗК нередко наблюдается дефицит микроэлементов, например, цинка. В организме человека цинк выполняет целый ряд функций в отношении иммунной защиты и борьбы с воспалением, он обладает антидиарейным действием, ускоряет восстановление слизистой оболочки кишечника. Дефицит цинка чаще встречается при болезни Крона, чем при язвенном колите, при этом выделение цинка с фекалиями превышает норму. Неподдающаяся лечению диарея часто бывает следствием дефицита цинка, поскольку он теряется с фекалиями. В случае дефицита цинка следует принимать витаминно-минеральные комплексы, содержащие цинк (например, «Геримакс», «Три-ви-плюс», «Цинкит» и др.). При этом частота стула быстро уменьшается. Однако не все препараты цинка хорошо всасываются в кишечнике. Сложно достичь высокого содержания цинка в рационе, т.к. лишь несколько пищевых продуктов имеют высокое содержание этого микроэлемента. К ним относятся: дрожжи, яйца, злаковые (гречневая, овсяная крупы), продукты из кукурузной крупы, бобовые, грибы, твердые сыры, мясо, внутренности (которых, однако, в острой фазе заболеваний следует избегать вследствие возможного высокого содержания в них токсинов) и устрицы. Растительные пищевые продукты обычно содержат небольшое количество цинка и во многих случаях могут даже ухудшать усвоение цинка в кишечнике.

Причиной дефицита железа и развития железодефицитной анемии при болезни Крона является преимущественно снижение всасывания этого микроэлемента в тонкой кишке вследствие воспалительного процесса. При язвенном колите подобный дефицит возникает в основном из-за повышенной потери железа с кровью при дефекации. Здоровые люди усваивают приблизительно 5–10 % железа, содержащегося в пище, а в условиях его дефицита — 10–20 %. Всасывание железа из кишечника зависит от вида продуктов, лучше всего оно всасывается из мяса млекопитающих — 22%, из печени – 12-16%, из рыбы – 9-11%, из яиц и фасоли – 2-3%, из фруктов – 3-4%, из риса и шпината – 1%. Ухудшают всасывание железа щавелевая кислота (шпинат, щавель, бобовые), дубильные вещества (черника, айва), фосфаты и фитины (зерновые, бобовые), крепкий чай и избыток пищевых волокон. Белки яиц и сои также уменьшают усвоение железа из кишки. Органические кислоты (яблочная, лимонная, аскорбиновая) улучшают всасывание железа. Оптимальным является сочетание в одном приеме продуктов, содержащих гемовое железо с высокой биодоступность (мясо животных, птиц, печень, почки), и продуктов, богатых органическими кислотами (отвар шиповника, черной смородины, осветленные соки, лимоны и др.)

Поскольку всасывание железа не может превышать определенные значения, только лишь диетической коррекции дефицита этого микроэлемента может оказаться недостаточно. В этих случаях необходимо применение препаратов, содержащих железо, для приема внутрь или внутримышечного и внутривенного введения.

Как узнать, какие продукты вы хорошо переносите, а какие нет?

Большую помощь в ответе на этот вопрос оказывает ведение пищевого дневника, в котором ежедневно отражаются все продукты и блюда, которые употреблялись за день, а также отмечаются изменения в самочувствии. Обязательно указывается частота и характер стула, интенсивность болей в животе, наличие тошноты. Продукты, которые могут плохо переноситься пациентами с заболеваниями кишечника: овощи, зелень, бобовые, фрукты, ягоды в натуральном виде, грибы, орехи, цитрусовые, цельное молоко, соусы, пряности, закуски, сладости, кондитерские изделия, мед, варенье, газированные напитки, холодные блюда.

Одним из продуктов, который часто плохо переносится пациентами с ВЗК, является цельное молоко. Это возникает вследствие недостаточности фермента лактазы, который вырабатывается в тонкой кишке и расщепляет молочный сахар – лактозу. Недостаточность лактазы нередко наблюдается при обострении, как болезни Крона, так и язвенного колита. В результате большое количество нерасщепленного молочного сахара накапливается в просвете кишечника, что вызывает диарею, вздутие живота, тошноту, тяжесть и боли в верхних отделах живота. Если непереносимость молока наблюдается в период обострения заболевания, то это совсем не означает, что симптомы непереносимости будут сохраняться в период ремиссии.

К молочным продуктам, которые обычно хорошо переносятся при лактазной недостаточности, относятся йогурт и сыр. Желательно сохранить молокопродукты в рационе у тех пациентов, которые их хорошо переносят.

При ВЗК нередко встречается так называемая скрытая пищевая непереносимость, в основе которой лежат процессы неадекватного реагирования иммунной системы организма больного на некоторые пищевые продукты. Без яркой симптоматики компоненты ряда пищевых продуктов становятся причиной нарушения переваривающей и всасывательной функций кишечника, дестабилизации его микрофлоры, приводящим к интоксикации организма, и даже дополнительным факторомповреждения кишечника у больных язвенным колитом и болезнью Крона. Выявление факта скрытой (иммунозависимой) пищевой непереносимости проводится с помощью специальных иммунологических тестов, при которых определяются антитела (связанные с иммуноглобулинами G

4) к пищевым продуктам. Для этого всем больным воспалительными заболеваниями кишечника следует пройти так называемый Йорк-Тест, разработанный в Британской научной лаборатории клинического питания г. Йорк (в некоторых российских лабораториях и клиниках он называется «тест на скрытую пищевую непереносимость»). При проведении этого анализа крови выявляется степень непереносимости (легкая, средняя или тяжелая) конкретных пищевых веществ из более 100 тестируемых пищевых продуктов.

У части больных с воспалительными заболеваниями кишечника встречается целиакия — заболевание тонкой кишки, характеризующееся непереносимостью глютена (белка, содержащегося в пшенице, ржи, ячмене). В результате в той или иной степени нарушается всасывание питательных веществ в кишке, что проявляется в виде дефицита белков, витаминов, микроэлементов. Целиакия нередко может сочетаться с болезнью Крона и даже имитировать ее обострение.

Основным методом лечения целиакии является пожизненная диета, главным принципом которой должно быть исключение всех продуктов, содержащих глютен, это — ячмень, просо, пшеница, рожь, овес и продукты их содержащие (хлеб белый и черный, макаронные изделия, пельмени, блины, торты, пирожные, печенье, пряники, мороженое, пудинги и др.).

Непереносимые больными целиакией злаки содержатся в некоторых спиртных напитках (пиве, виски), в супах быстрого приготовления, растворимых кофейных напитках. Мука может быть добавлена в состав йогуртов, глазированных сырков, колбасных изделий, сосисок и сарделек, сыров, консервов, кетчупов, майонезов, соусов.

Диетические ограничения должны пациентом выполняться неукоснительно, так как прием даже 100 мг глютенсодержащих продуктов (несколько крошек хлеба) может ухудшить течение заболевания. Запрещены продукты с пищевыми красителями и консервантами.

Разрешаются изделия из не содержащих глютен злаков и овощей (риса, кукурузы, бобовых). При приготовлении различных блюд (например, выпечки, соусов) в качестве заменителей пшеничной муки используются рисовая, кукурузная мука. Гречневая каша показана в ограниченном количестве.

Таблица 5. Продукты, разрешенные и запрещенные при целиакии

	Разрешено	Запрещено
Супы	Отвары, овощные и мясные супы без загустителя	Суп с лапшой, консервированнные супы, бульонные кубики, сухие суповые смеси
Молочные продукты	Молоко и кисломолочные продукты, сыр	Некоторые коммерческие молочные напитки (молочные соусы, мороженое, йогурты, некоторые сыры (в т. ч. плавленые), йогурты, глазированные сырки
Жиры	Все виды жиров	Маргарины с глютен-содержащими стабилизаторами
Мясопродукты, яйца	Все виды мяса, яиц	Изделия, приготовленные в панировке, изделия в соусах, некоторые виды колбасных изделий, готовые котлетные изделия, мясные консервы
Рыба, морепродукты	Все виды рыбы и морепродуктов, консервированная рыба в масле и собственном соку	Изделия, приготовленные в панировке, изделия в соусах, имитации морепродуктов, некоторые рыбные консервы
Крупы и макаронные изделия	Рис, кукуруза	Пшеница, рожь, ячмень, овес (крупы — пшеничная, манная, овсяная, перловая, «Геркулес», толокно, перловая, ячневая, «Артек», «Полтавская», «7 злаков», «4 злака» и т.п.), отруби, «Мюсли» и другие сухие завтраки, детские каши , макаронные изделия, кукурузные хлопья при использовании ячменной патоки
Мука и крахмал	Из риса, гречи, кукурузы, картофеля, тапиоки, маниоки, батата, бобов, гороха, сои, различных орехов	Пшеничная, ржаная, овсяная мука и крахмал
Бобовые	Все виды бобовых	Консервированные бобовые
Овощи и фрукты	Все виды овощей и фруктов в различных вариантах приготовления	Коммерчески приготовленные салаты, овощи в соусах, в панировке, многие овощные и фруктовые консервы, в т.ч. томатные пасты, кетчупы
Хлебобулочные изделия	Специальные сорта хлеба (из кукурузной, соевой муки и т.п.)	Хлебобулочные изделия из пшеницы, ржи, ячменя, готовые кондитерские изделия
Напитки	Кофе, чай, соки, какао	Сухие смеси для приготовления напитков, заменители кофе
Соусы, специи	Дрожжи, уксус, глутамат натрия, чили	Горчица, жевательная резинка; некоторые виды уксусов и салатных соусов, кетчупов, майонезов; многокомпонентные сухие приправы и пряности, («Вегета» и т.п.)
Сладкие блюда	Мармелад, зефир, некоторые сорта мороженого и конфет. Джемы, варенья, карамель и др. домашнего приготовления	карамель, соевые и шоколадные конфеты с начинкой, восточные сладости, повидло промышленного производства
Напитки	Соки, зерновой кофе	Квас, растворимые кофейные и какао-напитки, некоторые алкогольные напитки (водка, пиво, виски)
Пищевые добавки		Краситель аннато Е160b, карамельные красители Е150а-Е150d, овсяная камедь Е411, мальтол Е636, этилмальтол 637, изомальтол Е953, малитит и мальтитный сироп Е965, моно- и диглицериды жирных кислот Е471)
Непищевые продукты, содержащие глютен		Клей на почтовых марках и конвертах, некоторые сорта косметики, в т.ч. губной помады, некоторые сорта зубной пасты
Лекарственные препараты	Большинство лекарственных препаратов	Некоторые лекарственные препараты (преимущественно таблетки, покрытые оболочкой)

Особый рацион питания для пациентов ВЗК

Рекомендации по рациону питания для пациентов с ВЗК должны быть индивидуальными.

Выбор пищи и блюд зависит от:

степень поражения пищеварительного тракта воспалительным процессом,

локализация воспалительного процесса,

возраст пациента,

привычки пациента, связанные с приемом пищи

индивидуальные пристрастия к определенным блюдам.

Основные процедуры относительно правильного выбора пищи известны и понятны. Однако переносимость каждого отдельного блюда должна проверяться для каждого отдельного пациента, поэтому рекомендации по питанию при язвенном колите и при болезни Крона не являются строгими и определенными. Важно проконсультироваться с гастроэнтерологом или диетологом – либо диетврачом, либо диетсестрой. Правильное питание является неотъемлемой частью правильного лечения. При составлении индивидуального рациона питания важна информация, предоставляемая пациентом. Внимательный пациент может определить ту пищу, которая не подходит ему/ей, а также пища, которая благотворно сказывается на его/ее состоянии. Это очень ценная информация, которая помогает составлять правильный рацион питания. Затем диетолог может дать рекомендацию пациенту относительно того, содержат ли выбранные блюда достаточное количество макроэлементов (белков, углеводов и жиров) и микроэлементов (витаминов, минералов и иных микроэлементов), а также помочь использовать индивидуальные пищевые пристрастия и переносимость блюд для создания оптимального рациона.

Достаточное количество пищи и отсутствие чувства голода, сытость и отсутствие проблем с пищеварением не являются достаточной гарантией подходящего состава рациона. Каждый день организм должен получить необходимое количество энергии, выраженной в килокалориях или килоджоулях, а также ее биологическую ценность. Содержание белков, витаминов, минералов и микроэлементов имеет решающее значение. Чтобы составить сбалансированный рацион питания, вы можете сделать выбор из всех групп макроэлементов. Основные источники белков – это мясо, мясо птицы, рыба, кисломолочные продукты, которые выбираются в зависимости от переносимости. Источники углеводов – это выпечка, хлеб, макароны, также рис, овощи и фрукты. Источники жиров – это масло, твердые жиры и маргарины, но также некоторые виды мяса (свинина) и кисломолочные продукты (сметана и сыры).

Подробный список рекомендованных продуктов питания здесь. (Вы должны войти в систему).

Активная стадия

При появлении активной стадии заболевания пациенты часто хотят предотвратить возникновение проблем и дать их кишечнику «отдых», таким образом, они ограничивают себя в приеме пищи. Однако, в результате, организм не получает важные питательные вещества, особенно, белки, необходимые для того, чтобы справляться с воспалительным процессом. Более того, некоторые лекарственные препараты (главным образом, гормоны), которые успешно используются для лечения, могут иметь побочный эффект, приводящий к нарушению метаболизма белка.

Проблемы со здоровьем можно предотвратить посредством своевременных и правильно подобранных мер. Важно соблюдать их регулярно, не только, когда возникают боли или диарея, так как всегда лучше предотвратить проблему, чем справляться с ней.

Десять основных мер для предотвращения проблем

Регулярно ешьте небольшими порциями. Разделите дневной объем пищи на 5-6 небольших порций и ешьте каждые 2-3 часа. Лучше есть небольшими порциями и часто, чем большими порциями и редко. В этом случае пища переваривается более равномерно. Более того, снижение объема порции пищи не приводит к увеличению объема желудка, что предотвращает возможные боли в животе.

Снизьте прием жирной пищи. Жиры увеличивают объем каловых массы и усиливают кишечную перистальтику. Полностью удалите из рациона жиры, масло, твердые жиры и маргарины, сметану, а также десерты и печенья с наполнителем. Не используйте растительные масла и животное масло даже при приготовлении пищи.

Снизьте прием простых сахаров. Они могут вызывать или увеличивать количество жидкого стула у пациентов, страдающих ВЗК . Не принимайте в пищу сахар, сладости, мед, десерты, торты и концентрированные фруктовые напитки.

Снизьте прием кисломолочных продуктов. Молочные продукты хуже переносятся даже здоровыми людьми в связи с отсутствием лактазы, фермента, необходимого для метаболизма сахара молока – лактозы. Лактоза присутствует в молоке, сметане, переработанных сырах, в меньшем количестве – в йогурте. Не имеет значения, является ли продукт с высоким или низким содержанием жира. Пациенты, страдающие ВЗК, не должны принимать молоко.

Не ешьте консервированную еду и полуфабрикаты.

Не ешьте пищу с приправами или специями.

Не ешьте искусственные подсластители, особенно, сорбитол – которые могут вызывать или увеличивать количество жидкого стула.

Не ешьте пищу, богатую клетчаткой.
Рацион питания не отличается от рационального питания, что касается энергетической и биологической ценности. Продукты, способствующие кишечной перистальтике в связи с содержанием клетчатки, молочного сахара или раздражающих веществ преднамеренно исключаются из рациона питания. Клетчатка – неперевариваемый или трудно перевариваемый компонент нашей пищи, который выводится в каловыми массами без изменений или в форме остатков. Снижение употребления клетчатки приводит к упрощению процесса пищеварения, что способствует лечению воспалительных процессов при болезни Крона или при язвенном колите. На острой стадии необходимо не употреблять в пищу овсяные и кукурузные хлопья, а также овощи и фрукты с высоким содержанием клетчатки (в особенности, капусту, брюссельскую капусту, цитрусовые плоды, сливу, виноград и абрикосы). Фрукты и овощи необходимо очищать от кожуры, семян и подвергать термической обработке (например, яблочный компот вполне приемлем).

Не ешьте орехи и семечки.

To top

Стадия ремиссии

На данной стадии у пациента практически отсутствуют жалобы. Важно обеспечить правильный состав пищи и поддерживать питание на самом высоком уровне. Боязнь продуктов питания как фактора, вызывающего активность заболевания, не имеет обоснований. Принимаемая пища должна обладать высокой биологической и питательной ценностью. Предпочтение отдается достаточному количеству белков, продуктам с низким содержанием жиров, а также большому количеству витаминов и минеральных веществ. Несмотря на то, что обострение заболевания не может быть запланировано, ни ожидаться, состояние питания имеет прямое влияние на течение ВЗК .

На стадии ремиссии продукты питания, которые рекомендуется избегать на стадии активности заболевания, должны постепенно вводиться в рацион питания. Отдельные продукты питания добавляются последовательно за 3-5 дней. При их выборе и определении их количества мы должны принимать во внимание отдельную переносимость. Это относится, в особенности, к включению продуктов с высоким или достаточно высоким содержанием клетчатки. Технология приготовления пищи остается без изменений.

To top

«Я 25 лет борюсь с болезнью Крона»

Так я дожил до 2005 года. Зимой у меня началось очередное обострение, я уже не знал, куда идти. Выбрал доцента СПбМАПО (Медицинская академия последипломного образования, в настоящий момент входит в состав университета им. Мечникова. — Прим. ред.). И вот приближалось лето — с 1 июля все уходят в отпуск. Доцент честно признался, что не понимает, в чем там у меня дело. И направил к своему учителю — Козлевич Инне Васильевне. Это доктор старой школы: с ней обязательно шел помощник и все записывал. Очень немногословная, резкая.

Она положила меня в МАПО на Кирочной улице, и там я лежал почти месяц. Исследовательская база у них была мощная, но и там не могли ничего выявить. Однако Инна Васильевна уперлась: в итоге она нашла одного колоноскописта, и вот он смог поставить диагноз. О том, что у меня болезнь Крона, я узнал в июне 2005 года. Тогда я впервые услышал это название. В МАПО был большой книжный ларек, и там продавали несколько книг о болезни Крона. Я выбрал самую тонкую — московского доктора Игоря Халифа. Почитал и понял, что дело швах.

Инна Васильевна, в свою очередь, направила меня к гастроэнтерологу Щукиной Оксане Борисовне, которая считается лучшим в городе специалистом по ВЗК. С тех пор мы с ней идем рука об руку. Началось активное лечение: гормоны, черт в ступе… Ничего не помогало, только лицо отекло: сам тоненький, а лицо — лунообразное.

В книжке Халифа я прочитал, что единственный способ облегчить мое состояние — хирургическая операция. К тому времени я познакомился с профессором Сергеем Васильевичем Васильевым, главным колопроктологом Петербурга. Лето как-то промучился. Васильев вернулся из отпуска, пришел к нему и говорю: «Режь». «Пока нет показаний — не могу», — ответил он. А показание — это когда непроходимость кишечника и тебя привозят на скорой. Я продолжал настаивать: «Ну невозможно, хоть не живи!» Уговорил. В сентябре 2005 года мне сделали операцию: удалили около метра тонкого кишечника и половину толстого. Первый вопрос, который я задал Сергею Васильевичу, когда он пришел в реанимацию: «Не зря резали?» «Ну ты даешь! Там такое было!» — воскликнул он.

В конечном итоге операция прошла очень удачно. Всю процедуру засняли, и у меня есть фотохроника: сколько отрезали, что именно. Эти фотографии стали наглядным пособием по ВЗК для врачей, Щукина их вставила во все свои научные работы. Я ходил на кафедральные разборы, меня везде демонстрировали как удачный пример.

Но, к сожалению, если неспецифический язвенный колит можно вылечить хирургическим путем, то болезнь Крона — нет. Она продолжается, даже если удалили пораженный участок. В той же книжке я прочитал, что в течение двух лет после первой операции 80 % больных нуждаются в повторной. А после повторной от кишечника ничего не останется: можно складывать ручки. Я себе выделил два года, наметил план дел, которые должен сделать по жизни для семьи и детей.

Лечение неспецифического язвенного колита (няк) в Германии ✔️ Стоимость лечения, рейтинг, отзывы

Выезд на лечение в Германию сейчас возможен!

Оформляем срочные медицинские визы для въезда в Германию!

Обращайтесь, мы знаем все про доступные авиарейсы по всему миру!

Язвенный колит – диффузный воспалительный процесс в толстом кишечнике, не выходящий за пределы его слизистой оболочки. Чаще всего болезнь встречается в Северной Америке, Северной Европе и Австралии. Язвенный колит – это патология с высокой летальностью. Одно из самых опасных осложнений – малигнизация (развитие рака толстого кишечника на фоне воспалительного процесса).

Диагностика язвенного колита

Заподозрить язвенный колит врачу помогают симптомы заболевания, а также лабораторные анализы:

В крови – анемия, воспалительные маркеры, уменьшение количества общего белка
В моче – выделение белка и крови (при тяжелом течении)
В кале – эритроциты, лейкоциты, кишечный эпителий

Для подтверждения диагноза используются:

Ирригоскопия – рентгенологическое исследование кишечника с введением контрастного вещества.
Колоноскопия – эндоскопическое исследование, предполагающее проникновение инструментария и оптической системы в толстый кишечник.
Биопсия – взятый во время колоноскопии образец отправляется на гистологическое исследование, которое позволяет не только подтвердить диагноз, но установить тяжесть и длительность воспалительного процесса.

Лечение язвенного колита

Язвенный колит лечится консервативно. Назначается диета с ограничением острых блюд и молока. При тяжелой форме назначается безбалластная диета с минимальным содержанием клетчатки. На практике это означает, что пациент при планировании своего меню должен отдавать предпочтение небольшому объему высококалорийной пищи.

Медикаментозное лечение проводится 5-амино-салициловой кислотой, глюкокортикоидами, цитостатиками. При их неэффективности назначаются антагонисты фактора некроза опухоли-альфа. Проводится детоксикация организма, коррекция анемии, а при обострениях – антибактериальное лечение.

Показания для хирургического лечения:

Осложнения язвенного колита (кровотечение, перфорация)
Мегаколон при отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение суток с момента поступления больного в стационар
Кишечная непроходимость
Подозрение на малигнизацию (развитие рака на фоне язвенного колита)
Дисплазия эпителия в нескольких образцах тканей, полученных в ходе биопсии
Тяжелое течение язвенного колита, которое не контролируется консервативными методами лечения

Хирургическое лечение заключается в удалении проблемного участка толстого кишечника. Объем и вид операции определяется врачом, исходя из клинической ситуации, технического и кадрового потенциала клиники.

Инновационное лечение язвенного колита

Основная цель новых разработок в лечении – повышение эффективности консервативной терапии, уменьшение потребности в хирургическом лечении, уменьшение риска осложнений и летальности при язвенном колите.

В последние годы появились следующие направления терапии заболевания:

Лейкоцитарный аферез. Очищение крови от активированных Т-клеток помогает добиться ремиссии, согласно разным исследованиям, в 20-80% случаев. По данным исследования, которое проводилось в клиниках Германии, ремиссия была достигнута у 52% пациентов, которые не реагировали на медикаментозное лечение азатиоприном. По данным другого исследования скорость наступления ремиссии зависит от частоты проведения процедуры. Так, при использовании лейкоцитарного афереза 1 раз в неделю, ремиссия наступила в среднем через 22 дня. Если же процедура проходила 3 раза в неделю, средний срок достижения ремиссии составлял 7,5 дней.
Использование интерферона-альфа. Как показали новые исследования, назначаемый в дозе 0,5 мкг/кг пегилированный интерферон-альфа позволяет добиться ремиссии у 60% пациентов при условии выполнения ежедневных инъекций в течение 12 дней.
Препарат «Аликафорсен». В 2016 году началась третья фаза клинических исследований препарата. Этот десенсибилизирующий олигодезоксинуклеотид угнетает активность лейкоцитов, провоцирующих воспалительный процесс в толстом кишечнике.
Бактериальная реколонизация кишечника. Используется для увеличения продолжительности ремиссии. В кишечник человека перорально или в виде клизм вводятся культуры бактерий, в основном Е. coli Nissle и Lactobacillus acidophilus. Также есть данные об эффективности фекальной бактериотерапии (введение фекалий здорового человека больному с помощью клизмы). Предполагается, что механизм терапевтического воздействия обусловлен конкуренцией, возникающей между патогенными и условно-патогенными бактериями.
Гельминтотерапия. Новое направление, которое еще исследуется. Основные разработки ведутся в Америке. Человека заражают гельминтами, которые не способны размножаться в его организме. По данным одного из исследований Университета Айовы (США), заражение человека яйцами Trichuris suis (свиного власоглава) позволяет добиться устойчивой ремиссии в 70% случаев.

Реабилитация при язвенном колите

Реабилитацией называют процесс восстановления организма после перенесенных травм, операций или заболеваний. Она может иметь различную направленность: онкологическая, ортопедическая, неврологическая и т.д. Существует также общая терапевтическая реабилитация. Она показана пациентам после консервативного и хирургического лечения заболеваний внутренних органов.

Направления общей терапевтической реабилитации

Выделяют такие основные направления терапевтической реабилитации:

Медицинское – восстановление здоровья пациента, нормализация функций организма, стимуляция компенсаторных возможностей, устранение хронической боли и т.д.
Физическое – повышение работоспособности, улучшение переносимости физических нагрузок. В тяжелых ситуациях его целью может быть восстановление способности к самообслуживанию.
Психологическое – устранение психических нарушений, являющихся результатом болезни (фобии, депрессия, апатия), повышение мотивации человека и адаптация к изменившимся в результате заболевания условиям жизни.

Всемирная организация здравоохранения выделяет 3 фазы реабилитации: больничная, фаза выздоровления и поддерживающая. В разные фазы решаются разные задачи. Больничная проводится непосредственно после лечения. После ее завершения начинается вторая фаза, которая обычно проходит в санаториях или реабилитационных центрах. Это рубеж между двумя периодами: болезнью и дальнейшей жизнью. Затем требуется поддерживающая фаза: пациент поддерживает достигнутый уровень здоровья и физической активности в домашних условиях или время от времени посещает реабилитационный центр.

Методы терапевтической реабилитации

В Германии используются самые современные схемы реабилитации, которые адаптируются индивидуально под каждого пациента, исходя из перенесенного заболевания, возраста, физических возможностей и результатов лечения. В реабилитационном процессе принимают участие разные специалисты: терапевты, психологи, реабилитологи, кинезитерапевты, физиотерапевты.

Используются такие методы реабилитации:

Дозированные физические нагрузки
Занятия на тренажерах и в бассейне
Физиотерапевтические процедуры
Иглорефлексотерапия
Мануальная терапия
Микротоки
Компрессионная терапия
Лимфодренаж
Естественные факторы природы (грязи, термальные воды и т.д.)

Реабилитация может включать медикаментозную поддержку. Обязательно проводится консультирование пациента по правильному питанию и образу жизни, который необходим ему с учетом сложившейся ситуации.

В Германии реабилитационные программы рассчитаны на срок от 2 недель. Но при необходимости они могут продолжаться значительно дольше. В этой стране пациенту предоставляется качественный уход, проживание в комфортабельных номерах и индивидуально подобранное питание.

Программы реабилитации в Германии демонстрируют одни из самых лучших в мире результатов. Здесь успешно восстанавливает трудоспособность и отличное самочувствие большинство пациентов. Они остаются физически активными, возвращаются к полноценной социальной и семейной жизни.

Неспецифический язвенный колит и бронхолегочная патология

Авторы: Т.Д. Звягинцева, д. мед. н., профессор, А.В. Ярошенко, Харьковская медицинская академия последипломного образования

В последнее время во всем мире отмечается рост воспалительных заболеваний кишечника, особенно неспецифического язвенного колита (НЯК). Сложность и многоступенчатость изменений, гетерогенность возникающих иммунных и метаболических сдвигов диктуют необходимость дальнейшего изучения патогенеза этого заболевания [3]. При НЯК может поражаться любой орган. Степень вовлечения легких в системный воспалительный процесс при НЯК остается малоизученной.

Сходство патогенеза НЯК и легочной патологии, а также влияние важных факторов окружающей среды и генетической восприимчивости, повышающие риск возникновения этих заболеваний, позволяют предположить, что существует сложная взаимосвязь между воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) и болезнями дыхательных путей. Первые доказательства повышенного риска возникновения ВЗК у пациентов с заболеваниями дыхательных путей (такими как астма, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и бронхоэктазы) появились более 40 лет назад в зарубежной литературе.

Существуют некоторые сходства между этими состояниями, начиная от многофакторной комплексной этиологии и заканчивая течением хронической ремиттирующей болезни, а также наличием системного воспаления слабой степени. Следовательно, есть вероятность, что сложная взаимосвязь между ВЗК и заболеваниями дыхательных путей не является однонаправленной, и новые данные популяционных исследований подтверждают эту гипотезу [26].

При НЯК у 45-83% больных были изменены функциональные показатели легких, включая уменьшение коэффициента передачи газа (диффузионной способности легких для окиси углерода), повышение функциональной остаточной емкости, снижение максимальной скорости потока в середине выдоха или увеличение частоты гиперчувствительности бронхов. Однако в некоторых исследованиях не было обнаружено никаких отклонений в функциональных легочных тестах [11].

Позже было установлено, что латентно протекающая бронхо-легочная патология (БЛП) у больных ВЗК при отсутствии клинических признаков респираторной патологии выявляется с помощью легочных функциональных тестов и изучения состава индуцированной мокроты или бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ).

Недостаточное внимание специалистов к этой проблеме может объясняться прежде всего стертостью клинических проявлений БЛП при ВЗК, малой чувствительностью рентгенологического исследования органов грудной клетки. По данным литературы, изменения легких чаще всего выявляются при компьютерной томографии (КТ) высокого разрешения, остающейся пока еще малодоступной для широкого клинического применения [7].

Применение КТ высокого разрешения и исследование функционального состояния легких показали большую, чем следовало ожидать, частоту легочной патологии у пациентов с НЯК и болезнью Крона (БК). Так, патологические значения легочных функциональных тестов (ЛФТ) были обнаружены у 40% больных ВЗК, бронхиальная гиперреактивность – у 45% [7, 9].

В книге известного американского анатома и эмбриолога Б.М. Пэттена «Эмбриология человека» (1959) отмечено эмбриональное родство пищеварительной и дыхательной систем: «Органы дыхания закладываются в виде выростов первичной кишки» [8].

С. Гилберт в фундаментальном труде «Биология развития» (1993) приводит схему формирования дыхательной системы из пищеварительной трубки [1].

В монографии «Иммунология легких» (1982) Маргарет Тернер-Уорвик отмечает, что легкие имеют общие признаки с желудочно-кишечным трактом (ЖКТ), так как образуются из выроста передней кишки [5].

Известно, что и кишечный, и бронхиальный эпителий имеют единое происхождение из энтодермы, являются однослойным цилиндрическим эпителием, включающим слизистые (бокаловидные) клетки. И тот, и другой контактируют с бактериями, вирусами и чужеродными антигенами. Воспалительные изменения, обнаруживаемые под бронхиальным эпителием, имеют сходство с теми изменениями, которые происходят в кишечнике у больных ВЗК [11].

Исходя из этого, можно предположить однонаправленность патологических изменений в пищеварительной и дыхательной трубках при развитии воспаления в кишечнике, а патофизиологическим обоснованием вовлечения легких в воспалительный процесс при ВЗК является общность происхождения легких и ЖКТ от примитивной передней кишки и сходство в структуре их тканей.

Патогенез бронхолегочных проявлений ВЗК до настоящего времени остается практически неизученным. «Перенос» воспалительного процесса из ЖКТ в легкие был предложен в качестве доказательства причинно-следственной связи между этими двумя системами.

Существует мнение, что именно системный иммунологически опосредованный феномен может быть «перенесен» из кишки в бронхолегочную систему («перенос» воспалительных медиаторов, циркулирующих антигенов, активированных иммунных клеток). Предполагается, что определенную роль может играть и общий дефект регуляции локального иммунного ответа, а также генерализованное нарушение проницаемости слизистых оболочек [9, 11].

Подтверждение тесной связи легких и кишечника отражено на молекулярном уровне: обнаружены молекулы сурфактантного протеина А (SP-А) в резецированных сегментах кишки у больных НЯК и БК, причем содержание SP-А в пораженных участках слизистой превосходило таковое в окружающей неповрежденной ткани. Учитывая, что SP-А является важной молекулой местной защиты легких от повреждающих факторов, авторы приходят к выводу о тесной взаимосвязи легких и кишечника, проявляющейся при иммунологической защите поврежденного органа [7]. Кроме того, установлено, что эпителий кишечника и дыхательных путей происходят из той же эмбриологической структуры – области передней кишки энтодермы, поэтому их анатомическое строение очень схоже с эпителием цилиндрического типа, бокаловидными и слизистыми клетками.

Лимфоидная ткань в подслизистом слое состоит из антигенпрезентирующих клеток и лимфоцитов, способных к высвобождению провоспалительных цитокинов, и играет важную роль как во врожденной, так и в адаптивной иммунной защите как части барьерной функции органов дыхания и ЖКТ [26].

Сходство в патогенезе и факторах риска развития НЯК и легочной патологии объясняется различными факторами: генетическими, иммунологическими, экологическими, эмбриологическими (анатомическими) и др. Исследования геномных ассоциаций показали перекрытие областей генетической связи при астме, ВЗК и других аутоиммунных заболеваниях. Было обнаружено, что некоторые генные локусы, такие как DENND1B, SMAD3 и SLC22A4/5 (5q31/IBD5), связаны как с астмой, так и с БК, в то время как варианты генов ORMDL3, присутствующие при БК и НЯК, также были обнаружены при астме. Связь между полиморфизмом гена NOD2 и развитием как БК, так и ХОБЛ подтверждает гипотезу об общей генетической восприимчивости. Белки NOD2 распознают пептидогликановые компоненты бактериальной стенки, способствуя таким образом бактериальному распознаванию и активации путей иммунной защиты [19].

Дисбактериоз и несоответствующий иммунный ответ на кишечную микробиоту считаются ключевыми компонентами патофизиологического процесса при ВЗК. Аналогичным образом, иммунный ответ на микробиоту легких возникает при заболеваниях дыхательных путей, таких как бронхоэктазия. Нарушение регуляции протеазной активности присутствует как при ВЗК, так и при ХОБЛ, что обусловлено разрушением компонентов соединительной ткани и последующим процессом ремоделирования. Изменения в иммунной функции клетки может объяснить минимальное хроническое системное воспаление, которое присутствует при ВЗК, ХОБЛ, астме и бронхоэктазах.

Существует гипотеза, предполагающая, что отсутствие воздействия микроорганизмов в детстве способствует аномальным иммунным реакциям в более позднем возрасте, что также может являться общим фактором, связывающим астму, ВЗК и другие аутоиммунные состояния.

Симптомы поражения дыхательных путей могут предшествовать первым симптомам заболевания кишечника, но чаще всего они появляются у пациентов с длительной историей ВЗК. Респираторные симптомы могут сопровождать обострения ВЗК, но чаще всего они не параллельны обострениям и могут проявляться во время ремиссий или периодов покоя. Пациенты с поражением центральных дыхательных путей обычно сообщают о продуктивном или непродуктивном кашле, одышке, ограничениях физической нагрузки, гнойной мокроте, кровохарканье или боли в груди. Астма часто распознается и обычно начинается антиастматическое лечение, без надлежащего контроля симптомов.

Многие авторы сообщают об аномальных результатах теста функции легких примерно у 40-60% пациентов с бессимптомным течением, при этом ограниченный поток воздуха в периферических дыхательных путях является наиболее распространенным паттерном [14, 26, 27].

Наиболее часто наблюдаемыми изменениями в тестах на легочную функцию являются уменьшение объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ₁) и соотношения ОФВ₁/форсированная жизненная емкость (ФЖЕ) при потоке форсированного выдоха на 25-75%, а также коэффициент передачи для окиси углерода (DLCO). Было установлено, что степень выраженности наблюдаемых изменений в тестах на легочную функцию коррелирует с эндоскопической и клинической активностью у пациентов с НЯК и не зависит от эффекта курения [27].

Также сообщалось о бронхиальной обструкции, начиная от легкой степени и до тяжелой [17, 19, 21, 28]. В отдельных случаях пациенты с признаками и симптомами трахеобронхиального поражения могут иметь нормальную спирометрию [12]. В исследовании Louis et al. (1999) у 41% пациентов с ВЗК (по сравнению с 5% в контрольной группе) результат теста на метахолин был положительным [21]. Дробный выдыхаемый оксид азота (FeNO) часто повышен у пациентов с бессимптомным ВЗК [13, 30]. Наиболее вероятным объяснением этих результатов является скрытое воспаление бронхиального дерева.

Ajesh Goyal et al. (2017) сообщают о проведении проспективного исследования с участием 87 пациентов с НЯК с внекишечными проявлениями. У 27,5% из них имелись нарушения при аномальных дыхательных тестах; рестриктивные и обструктивные дефекты были обнаружены у 12 (50%), 11 (45,8%) и 1 (4,2%) пациента соответственно. Пациенты с измененными показателями дыхательных тестов чаще имели активную стадию заболевания. Авторы не отмечали взаимосвязи аномальных дыхательных тестов с возрастом, полом, длительностью заболевания, индексом массы тела, уровнями сывороточного альбумина и гемоглобина и другими внекишечными проявлениями (артрит/артралгия), а также лекарственными средствами, применяемыми для лечения НЯК.

Исследователи пришли к выводам, что у пациентов с активным течением НЯК нарушается функция легких с преимущественным поражением мелких дыхательных путей. Активный НЯК чаще ассоциировался с аномальными дыхательными тестами, в отличие от ремиссии [10].

J.G. Douglas et al. (1989) проводили серийные оценки дыхательной функции у 44 пациентов с ВЗК. Тесты на легочную функцию проводились при первоначальной оценке и через 3 месяца, чтобы определить, было ли отклонение связано с изменением активности заболевания, лекарственной терапией или с признаками иммунологического нарушения. У 32% пациентов были отмечены нарушения дыхательной функции с аномальными дыхательными тестами, у 16% был пониженный коэффициент переноса газа, но эти отклонения не были связаны с активностью заболевания, лекарственной терапией или какой-либо иммунологической переменной. Повышение как функциональной остаточной емкости, так и остаточного объема было обнаружено у 20% пациентов при первоначальной оценке, однако большинство исследуемых были курильщиками [14].

Классическая форма малого заболевания дыхательных путей, сопровождающая ВЗК, – бронхиолит. При бронхиолите, связанном с НЯК, обнаружено негранулематозное воспаление. Около 20% пациентов с поражением легких имеют неактивное заболевание кишечника. Это наводит на мысль о возможности латентного бессимптомного течения воспаления легких в ходе НЯК, что затрудняет своевременную диагностику и начало лечения.

Лекарственное заболевание легких следует учитывать во всех случаях, когда у пациента с ВЗК развиваются симптомы, свидетельствующие о поражении легких. Сульфасалазин и мезаламин чаще всего ассоциировались с эозинофильной пневмонией, а также с плевральными выпотами и легочным фиброзом.

В обзоре по бронхолегочным проявлениям ВЗК H. Black et al. (2007) проанализировали 55 англоязычных источников литературы, содержащих сведения о респираторной патологии у больных с ВЗК. Авторы пришли к выводу, что при анализе респираторных симптомов, КТ высокого разрешения и ЛФТ у больных ВЗК выявляется высокая распространенность БЛП [14]. При этом локальная «привязанность» респираторных расстройств была достаточно широкой – от гортани до плевры, однако наиболее частыми являлись бронхоэктазы. Высокая частота бронхоэктазов была обнаружена с помощью КТ высокого разрешения у 13 из 17 обследованных больных НЯК и БК в данном исследовании. К подобным результатам пришли в своих работах и другие исследователи. Бронхоэктазы чаще выявляются при НЯК, у некурящих больных и у женщин.

Бронхоэктазия, аномальное и необратимое расширение бронхиол среднего размера, сопровождаемое хроническим бронхитом, являются наиболее распространенными зарегистрированными заболеваниями верхних дыхательных путей у пациентов с ВЗК. КТ грудной клетки может демонстрировать расширенные дыхательные пути или утолщение бронхиальной стенки.

БЛП у больных НЯК чаще всего диагностируется при целенаправленном анализе респираторных симптомов, исследовании функции внешнего дыхания и особенно при КТ высокого разрешения.

Методы визуализации КТ позволяют обнаружить поражение легких у пациентов с ВЗК без явных респираторных симптомов. Наиболее распространенными симптомами являются увеличенный внутренний диаметр бронхов, утолщение перибронхиальной стенки, захват воздуха или идентификация дыхательных путей на крайней периферии легкого. Нарушения легочной функции чаще всего проявляются обструктивной патологией мелких бронхов, которая может являться одним из факторов, предрасполагающих к развитию вторичных бронхоэктазов у больных с кашлем.

Существующие доказательства возникновения заболеваний дыхательных путей у пациентов с ВЗК подтверждаются популяционными исследованиями. У пациентов с ВЗК бронхоэктазия возникает в 22% симптоматических случаев, за ней следует хронический бронхит (20%) и гнойное заболевание дыхательных путей без бронхоэктазии [13]. Кроме того, данные популяционных эпидемиологических исследований указывают на связь с астмой, бронхитом и ХОБЛ. Большое совместное когортное исследование с участием более 8 тыс. пациентов с ВЗК показало, что астма является второй по частоте коморбидности после артрита как при БК, так и при НЯК [12]. Распространенность бронхита была также значительно увеличена у пациентов с ВЗК по сравнению со здоровым контролем. Исследования выживаемости и причины смерти документируют значительное увеличение смертности от ХОБЛ среди пациентов с ВЗК [16]. Распространенность НЯК была значительно увеличена при всех исследованных заболеваниях дыхательных путей; распространенность БК была увеличена у пациентов с ХОБЛ и бронхоэктазией [20].

Исследование пациентов с ХОБЛ и их родственников первой степени, выявленных в национальном шведском регистре, показало повышенную распространенность как БК, так и НЯК среди пациентов и их братьев и сестер по сравнению с распространенностью ВЗК в контрольной группе [15]. Было установлено, что в более молодом возрасте диагноз ХОБЛ связан с более высокой распространенностью НЯК.

Ретроспективное когортное исследование, проведенное среди пациентов Квебека с астмой и ХОБЛ, показало значительно более высокую частоту возникновения как БК, так и НЯК у пациентов с ХОБЛ и повышенную частоту возникновения БК у пациентов с астмой по сравнению с частотой ВЗК в общей популяции (26). Аналогично в исследовании Hemminki K. (2010) были получены результаты, показывающие, что у пациентов с астмой частота БК значительно возросла во всех возрастных группах. Заболеваемость НЯК, хотя и не была значительно увеличена при рассмотрении всех возрастных групп, но была значительно увеличена у пациентов с диагнозом астма более 10 лет. У больных ХОБЛ заболеваемость как БК, так и НЯК была значительно увеличена по сравнению с общей популяцией всех возрастных групп. Последующее исследование той же когорты пациентов с ХОБЛ показало, что новое ВЗК было связано с повышенным риском смертности от всех причин, а также от респираторных и пищеварительных причин [26].

Учитывая рост многочисленных сообщений в разных странах о выявлении у пациентов с ВЗК различной легочной патологии и противоречивость сведений о патогенезе, факторах риска, диагностического разнообразия легочных нозологий, необходимым является дальнейшее изучение этой проблемы и путей оптимизации лечения сочетанной патологии легких и НЯК.

Литература

Гилберт С. Биология развития. – М.: Мир, 1993.
Дорофеев А.Э., Василенко И.В., Рассохина О.А. Изменения экспрессии MUC2, MUC3, MUC4, TFF3 в слизистой оболочке толстого кишечника у больных неспецифическим язвенным колитом//Гастроентеролопя. – 2013. – № 1 (47). – C. 80-84.
Золотова Н.А., Архиева Х.М., Зайратьянц О.В. Эпителиальный барьер толстой кишки в норме и при язвенном колите//Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2019. – № 162 (2). – С. 4-13.
Конович Е.А., Широких К.Е., Халиф И.Л., Шапина М.В. Цитокины толстой кишки при тяжелой форме язвенного колита//РЖГГК. – 2016. – № 1 (25). – С. 93-98.
Тернер-Уорвик М. Иммунология легких. – М.: Медицина. 1982.
Маркова А.А., Кашкина Е.И. Современные методы диагностики и оценки тяжести течения неспецифического язвенного колита//Вестник ТГУ. – 2012. – № 3 (17). – С. 915-919.
Михайлова З.Ф., Левченко С.В., Карагодина Ю.Я., Баринов В.В. Поражения легких у больных хроническими воспалительными заболеваниями кишечника//Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2011. – № 3. – С. 54-59.
Пэттен Б.М. Эмбриология человека. – 1959. – 800 с. 9. Румянцев В.Г. Язвенный колит. – М.: МедИнформАгентство, 2009. – 420 с.
Adenis A., Colombel J.F., Lecouff e P. et al. Increased pulmonary and intestinal permeability in Crohn’s disease//Gut. – 1992. – Vol. 33. – P. 678-682.
Ajesh Goyal, Uday C. Ghoshal , Alok Nath et al. Pulmonary function in patients with ulcerative colitis//JGH. – 2017. – Vol. 1 (1). – P. 32-37.
Ahmad R., Chaturvedi R., Olivares-Villagomez D. et al. Targeted colonic claudin-2 expression renders resistance to epithelial injury, induces immune suppression, and protects from colitis//Mucosal Immunol. – 2014. – № 7 (6) – P. 1340-1353.
Bernstein S.N., Blanchard D.F., Houston D.S. et al. The incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism among patients with inflammatory bowel disease//Thrombus Chemost. – 2001. – Vol. 85. – Р. 430-434.
Black H., Mendoza M., Murin S. Th oracic manifestations of infl ammatory bowel disease//Chest. – 2007. – Vol. 131, № 2. – P. 524-532.
Cioffi M., Rosa A.D., Serao R. et al. Laboratory markers in ulcerative colitis: Current insights and future advances//World J. Gastrointest Pathophysiol. – 2015. – Vol. 61. – P. 13-22.
Douglas J.G., MacDonald S.F., Leslie M.J. et al. Respiratory failure in inflammatory bowel diseases: does it depend on the activity of the disease?//Respir. Med. – 1989. – Vol. 83 (5). – P. 389-394.
Ekbom A., Brandt L., Garnet F., Lofdal K.G., Egesten A. Increased risk of both ulcerative colitis and Crohn’s disease in a population suffering from COPD//Lung. – 2008. – Vol. 186 – Р. 167-172.
Jussila Airi, Lauri Dzh. Virta, Eero Pukkala Mortality and causes of death in patients with inflammatory bowel disease: a nationwide registry study in Finland//J. Crohn’s Colitis. – 2014. – Vol. 8 (9). – P. 1088-1096.
Johansson M.E., Sjovall H., Hansson G.C. Th e gastrointestinal mucus system in health and disease//Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. – 2013. – Vol. 10 (6): 352-361.
Konig J., Wells J., Cani P. et al. Human Intestinal Barrier Function in Health and Disease//Clin Translat Gastroenterol. – 2016. – Vol. 7. – Р. 196.
Louis E., Louis R., Shute J. et al. Bronchial eosinophilic infiltration in Crohn’s disease in the absence of lung disease//Clin. Exp. Allergy. – 1999. – Vol. 29. – P. 660-666.
Lees C.W., Ali A., Thompson A.I. et al. The safety profile of anti-TNF therapy for inflammatory bowel disease in clinical practice: analysis of 620 years of follow-up//Aliment. Pharmacol. Ther. – 2009. – Vol. 29. – Р. 286-297.
Raj A.A., Birring S.S., Green R. et al. Prevalence of inflammatory bowel disease in patients with airways disease//Respir. Med. – 2008. – Vol. 102. – P. 780-785.
Sebastian Majewski, Wojciech Piotrowski Pulmonary manifestations of inflammatory bowel disease//Archives of Medical Science. – 2015. – Vol. 6 (11). – P. 1179-1188.
Songur N., Songur Y., Tuzun М. et al. Pulmonary function tests and high-resolution CT in the detection of pulmonary involvement in infl ammatory bowel disease//J. Clin. Gastroenterol. – 2003. – Vol. 37, № 4. – P. 292-298.
Vutcovici М., Brassard Р., Bitton А. Inflammatory bowel disease and airway diseases//World J. Gastroenterol. – 2016. – Vol. 14; 22 (34). – P. 7735-7741.
Yilmaz A., Demirci N.Y., Hosgun D. et al. Pulmonary involvement in inflammatory bowel disease//World Journal of Gastroenterology: WJG. – 2010. – Vol. 16. – P. 4952-4958.
Zhang C., Liu L.W., Sun W.J. et al. Expressions of E-cadherin, p120ctn, b-catenin and NF-kB in ulcerative colitis//J. Huazhong Univ. Sci. Technolog. Med. Sci. – 2015. – № 35 (3). – P. 368-373.

Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 2 (56) 2020 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Гастроентерологія

03.02.2021 Гастроентерологія Сучасні погляди на стеатоз печінки: ігнорувати чи лікувати?

Печінка належить до найважливіших органів людини, про що відомо ще з прадавніх часів. У Стародавньому Єгипті для зберігання печінки під час виготовлення мумії використовували спеціальну ємність – канопу, котру, на відміну від інших подібних пристосувань, прикрашала голова бога Амсета – сина бога Гора (рис. 1). Особливу увагу в сучасній медицині привертає стеатоз печінки (СП) – акумуляція ліпідів у гепатоцита [1], що триває безсимптомно роками, але невідомо, коли та чому може спричиняти гепатит, цироз і гепатоцелюлярну карциному. …

03.02.2021 Гастроентерологія Наявні підходи до лікування необстеженої диспепсії в Україні: результати післямаркетингового дослідження ROMA IV 40 DSR

Диспепсія – один із найчастіших симптомокомплексів, які трапляються в практиці внутрішньої медицини; ця проблема є глобальною, проте її розповсюдженість істотно різниться залежно від географічного регіону. Систематичні огляди свідчать, що симптоми диспепсії в усьому світі має близько 20% населення; в різних країнах вони є причиною 4-10% усіх звернень по медичну допомогу. Загалом захворюваність на диспепсію є вищою в західних популяціях порівняно зі східними. …

02.02.2021 Гастроентерологія Інфекційні захворювання Проблеми гастроентерології під час пандемії COVID-19

Нещодавно в м. Дніпро відбулася міжнародна науково-практична онлайн-конференція «VIII Наукова сесія Інституту гастроентерології НАМН України. Новітні технології в теоретичній і клінічній гастроентерології». У ній узяли участь провідні гастроентерологи України й інших країн Європи. Доповіді науковців було присвячено патології органів травлення, в тому числі профілактиці, діагностиці й лікуванню захворювань шлунково-кишкового тракту (ШКТ) під час пандемії коронавірусної хвороби (COVID-19)….

24.01.2021 Гастроентерологія Основні напрями використання ітоприду гідрохлориду в лікуванні патології шлунково-кишкового тракту

Актуальність проблеми порушень моторної функції шлунково-кишкового тракту (ШКТ) за останні десятиліття значно зросла, що пов’язано з великою поширеністю у світі та в Україні цієї патології. Удосконалення фармакотерапії порушень моторики ШКТ і широке впровадження сучасних лікарських засобів у клінічну практику є на сьогодні важливим завданням внутрішньої медицини….

Лечение язвенного колита легкой и средней степени тяжести

Выступление профессора Шифрина О.С. в рамках II Международного Интернет Конгресса специалистов по внутренним болезням.

Профессор Шифрин О.С.: – Добрый день, дорогие коллеги. Я сделаю сегодня доклад на тему воспалительных заболеваний кишечника.

(00:13) Заставка: Препараты 5-аминосалициловой кислоты в лечении неспецифического язвенного колита.

Профессор Шифрин О.С.: – И посвящен он будет лечению язвенного колита: как оптимально использовать препараты 5-аминосалициловой кислоты в лечении этого тяжелого, непростого в диагностическом и в лечебном плане заболевания. Какие же цели преследует клиницист, берясь за сложное дело курации пациента с язвенным колитом? Прежде всего он должен достичь клинической ремиссии, но этого мало. Он должен стараться достичь клинической ремиссии без использования стероидных препаратов. Поддержание клинической ремиссии должно быть длительным. Очень важным залогом успеха длительного поддержания клинической ремиссии является достижение эндоскопической ремиссии, а в перспективе мы будем стремиться к достижению и гистологической ремиссии. Как известно, в лечении воспалительных заболеваний кишечника используется относительно небольшое количество препаратов. Есть тенденция, что ряд препаратов, которые ранее использовались в лечении только болезни Крона, сейчас с успехом применяется и при язвенном колите. Это относится и к азатиоприну, и к антицитокиновым препаратам, и к некоторым антибиотикам, которые также используются при токсических формах язвенного колита.

К лечению пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона существует два подхода: или мы назначаем последовательно препараты от наименее сильного эффекта и, соответственно, от наиболее слабых побочных эффектов, к более сильным препаратам, которые дают большее количество побочных эффектов. Такой подход представляется наиболее закономерным. Другой подход – когда уже на ранних этапах, и это особенно касается болезни Крона, назначаются антицитокиновые препараты. Это препараты, которые не меняют естественное течение заболевания, но в то же время грозят возникновением многих тяжелых побочных эффектов. Следует вспомнить, что препараты 5-аминосалициловой кислоты первой линии лечения язвенного колита обладают наибольшей степенью доказательности эффективности своего действия. Уже к 2000 году на основании большого количества контролированных рандомизированных исследований было показано, что эти препараты в эффективности своего действия подкреплены высшим уровнем доказательности – 1А.

Первым препаратом 5-аминосалициловой кислоты, который стал использоваться при язвенном колите, являлся «Сульфасалазин», состоящий из двух частей: из 5-аминосалициловой кислоты соединенной с сульфапиридином, который используется в качестве носителя 5-аминосалициловой кислоты под действием азоредуктаз, вырабатываемых бактериями толстой кишки, молекулы препарата распадаются на свои исходные части и проявляют фармакологическое действие. Я остановлюсь несколько позже на многочисленных побочных эффектах данного препарата. И к назначению «Сульфасалазина» сейчас в XXI веке следует относиться с большой осторожностью.

Итак, вспомним рекомендации Европейского общества по изучению колитов и болезни Крона в аспекте использования препаратов 5-аминосалициловой кислоты при язвенном колите. При распространенной форме колита, при тотальном колите, но с умеренной активностью, показано назначение в качестве базисной терапии обострений не менее 2 грамм месалазина в день. Это подкрепляется высоким уровнем доказательности 1А. И что очень важно, при тотальном колите также следует использовать местные топические препараты месалазина – это резко повышает эффективность лечения.

При левостороннем колите с умеренной активностью также показана комбинация перорального месалазина и препаратов местного действия. При этом достоверно повышается эффективность лечения с уровнем доказательности 1В. При проктите со слабой умеренной активностью возможно инициальное назначение суппозиториев с месалазином с высоким уровнем доказательности. Но при отсутствии эффекта данная местная терапия должна подкрепляться назначением и пероральных форм препарата. Поддерживающая терапия препаратами 5-аминосалициловой кислоты рекомендована всем пациентам, у которых нам удалось добиться клинической и эндоскопической ремиссии после применения в качестве терапии обострения препаратов 5-аминосалициловой кислоты.

Пероральная терапия составляет первую линию поддерживающей терапии и должна использоваться при тотальном колите обязательно с применением пероральных форм. При проктите или левостороннем колите возможно применение для поддержания ремиссии (не для индукции ремиссии) использование только местных форм месалазина. Если не удается достичь успешного поддержания ремиссии только местными формами, последние следует комбинировать с таблетками. И не нужно забывать минимальные дозы, которые необходимы для эффективного поддержания ремиссии. Они должны быть не менее 1 грамма. В то же время топические препараты месалазина, в частности суппозитории, должны назначаться не реже трех раз в неделю при дистальном колите. Безусловно, рекомендации – это рекомендации. И врач-клиницист, имеющий опыт лечения подобных больных, безусловно, может самостоятельно решать многие вопросы о назначении препарата. Гайдлайны ЕССО вовсе не требуют скрупулезного их соблюдения. Прежде всего, решает реальная клиническая картина.

Так, согласно опыту нашей клиники, очень важно рассматривать клинические особенности дебюта заболевания. Они тоже в какой-то мере предрасполагают к поддержанию ремиссии в дальнейшем тем или иным препаратом. Так при чисто диарейном варианте дебюта (не диарейно-гематохезийном) язвенного колита препараты 5-аминосалициловой кислоты также оказались наиболее показаны. Препараты 5-аминосалициловой кислоты важны еще в отношении профилактики развития колоректального рака, к сожалению, нередкого осложнения язвенного колита – это решающая линия профилактики колоректального рака. Скрининг, генетические исследования пока еще окончательно не разработаны. Поэтому придается особое значение длительному назначению препаратов 5-аминосалициловой кислоты, для того чтобы предупредить развитие колоректального рака у наших пациентов.

Первым препаратом 5-аминосалициловой кислоты был «Сульфасалазин». Он показал эффект, но он показал и высокую частоту различных побочных эффектов при его применении. Согласно нашим данным у 40% больных язвенным колитом, которые принимали «Сульфасалазин», возникали те или иные побочные эффекты. После «Сульфасалазина» были разработаны так называемые диазосоединения 5-аминосалициловой кислоты: «Олсалазин», в котором две молекулы 5-аминосалициловой кислоты соединены диазосвязью и «Балсалазид», в котором 5-аминосалициловой кислота соединена с остатком 4-амино-бензоил-аланина. Но, к сожалению, данные препараты показали примерно такую же частоту побочных эффектов, как и «Сульфасалазин».

Позже появились высвобождающие системы, в начале – преимущественно рН-зависимые. То есть высвобождение месалазина, заключенного в таблетке, зависело, прежде всего, от рН кишечного содержимого. Недостатком данной группы препаратов является то, что, поскольку вследствие воспаления стенки кишки меняется нормальные показатели кишечного рН, нередко данные препараты не работают. Положение изменилось после разработки препаратов месалазина, а именно микрогранул месалазина, покрытых этилцеллюлозной оболочкой, высвобождение которых зависит от времени нахождения субстанции в кишечнике.

Высвобождение препарата «Пентаса», который представляет данную форму, начинается уже в двенадцатиперстной кишке. То есть этот препарат хорош для лечения не только язвенного колита, но очень подходит для лечения болезни Крона. Препарат равномерно распределяется в тонкой и толстой кишке. Что очень важно – он не задерживается в желудке, что позволяет избежать резкого повышения концентрации в крови. Благодаря постепенному высвобождению, препарат достигает и дистальных отделов кишечника. И скорость высвобождения препарата остается постоянной в широких пределах рН внутрикишечного содержимого. То есть в этом плане препарат очень выигрышный. Распределение препарата многократно изучалось различными методами, в частности методом сцинтиграфии. И здесь показано, что месалазин высвобождается как в тонкой, так и в толстой кишке. И зона применения данного препарата – и болезнь Крона, и язвенный колит. Причем при этих заболеваниях применяются различные формы. При изучении распределения препарата мы отметили, что распределение «Пентаса» было очень равномерным и относилось как к начальным отделам тонкой кишки, начиная с двенадцатиперстной, так и к дистальным отделам толстой кишки.

Позвольте рассказать о случае из нашей клинической практики. В нашу клинику обратилась пациентка 35 лет с жалобами: жидкий стул с примесью слизи, иногда – крови, до 5-7 раз в день, метеоризм, слабость, похудание за год почти на 7 кг. Больна в течение двух лет. Молодой женщине довольно быстро был поставлен диагноз язвенного колита, к сожалению, это не всегда так. Как и при болезни Крона, мы имеем большие проблемы в стране с ранней постановкой данных заболеваний. Недавно в нашу клинику поступил пациент с болезнью Крона, которому диагноз не был поставлен в течение 24 лет его наблюдения при типичной клинической картине. То есть безусловно, мы должны глубже изучать клинику этих заболеваний.

Итак, у пациентки появилась гематохезия, диарея, и она стала худеть. Поставлен правильный диагноз – язвенный колит. Врачи пошли механически по пути увеличения дозы «Сульфасалазина». Вначале она принимала 2 грамма, потом стала принимать 3 грамма и, наконец, 4 – эффекта не было. У этой пациентки дело обошлось без побочных эффектов, к счастью. Но клинический эффект назначением «Сульфасалазина» достигнут не был. В нашей клинике поставили диагноз «неспецифический язвенный колит, тотальная форма, активность по Truelove I», и он был подтвержден. Мы широко применяем лучевые методы исследования для подтверждения диагноза, в частности, компьютерную томографию. Метод компьютерной колонографии позволяет уточнить поражение, на каком этапе поражена кишка, выраженность поражения, толщину кишечной стенки, оценить клетчатку, примыкающую к кишечнику, наличие лимфоузлов и так далее.

Мы назначили пациентке «Пентасу» – 3 г/сут. Как известно, данный препарат можно применять один раз в день – это повышает комплаенс пациента. Естественно, принимать лекарства человеку легче однократно, чем три раза в день. И, соответственно, пациенты с большей охотой будут выполнять рекомендации врача. Согласно совершенным рекомендациям ECCO, терапию пероральным препаратом – таблетками «Пентасы», необходимо было дополнить новой формой «Пентасы», которая предложена сейчас, и которая уже есть в нашем распоряжении – суппозиториями, свечами «Пентасы», которые содержат 1 грамм месалазина. Свечи «Пентасы» могут использоваться однократно, а не два раза в день, как ранее предлагалось их использовать. И с применением местной и пероральной терапии нам довольно быстро удалось достичь улучшения клинической картины.

Но я уже говорил, что нашей целью является достижение не только клинической ремиссии, а достижение и эндоскопической ремиссии. Для оценки динамики состояния в этом плане мы используем клинико-эндоскопический индекс Мейо, который объединяет как клинические показатели, так и эндоскопические показатели. После лечения таблетками и суппозиториями «Пентасы» у пациентки нормализовалась частота стула, исчезли ректальные кровотечения, гематохезия и полностью нормализовалась эндоскопическая картина.

Что мы имеем в итоге: активность заболевания 0 баллов, мы достигли клинико-эндоскопической ремиссии. Нам следует прекратить терапию? Нет. И согласно нашему опыту и рекомендациям ЕССО, рекомендациям Американской гастроэнтерологической ассоциации поддерживающую терапию следует продолжать, но дозу препарата можно уменьшить. Таблетки «Пентасы» мы постепенно уменьшили с 3 грамм приема препарата в сутки до 1 грамма. Суппозитории «Пентасы» мы предложили пациентке использовать с кратностью три раза в неделю. Какой можно сделать вывод? Препараты 5-аминосалициловой кислоты остаются первой линией лечения неспецифического язвенного колита. К счастью, в распоряжении врачей появляются новые все более эффективные препараты, содержащие месалазин.

(17:25) Заставка.

Профессор Шифрин О.С.: – Поступило несколько вопросов: «Какой грозный побочный эффект от применения месалазина?»

Надо сказать, что это довольно безопасный препарат. Если сравнивать его с препаратами иных групп – это, пожалуй, самый безопасный препарат. Он может давать цефалгию, может давать абдоминалгию, может давать расстройство стула. Иногда он вызывает такие панкреотоксические реакции, но это бывает нечасто. И я повторяю, этот препарат наиболее безопасен среди всех иных препаратах, применяемых при лечении воспалительных заболеваний кишечника.

Вопрос: «Нужно ли принимать пробиотики при терапии язвенного колита?»

Это спорный вопрос, который обсуждается. Считается, что штамм Escherichia coli 1917 обладает определенным эффектом, и он даже включен в рекомендации. Но тем не менее обсуждается вопрос об использовании других штаммов микроорганизмов. В частности, при болезни Крона – Saccharomyces boulardii и так далее. Этот вопрос требует дальнейшей разработки, но сам по себе очень интересный.

частные вопросы диетотерапии / Руководство от врача-специалиста по ВЗК

ВЗК и алкоголь

Один из самых популярных вопросов от пациентов (после «Что есть?») — «Что можно выпить?» Подобные вопросы задают пациенты с легким течением болезни без выраженных симптомов или после достижения ремиссии.

Что мы знаем об алкоголе при ВЗК? Проводились ли какие-либо исследования на эту тему? Как ни странно, проводились (причем достаточно крупные и убедительные).

В 2017 году опубликованы результаты исследования EPIC, в котором приняли участие 262 451 человек (Bergmann MM. и соавт., 2017). Употребление алкоголя участниками исследования было оценено по количеству (не употребляет, употреблял ранее, низкое, умеренное, высокое потребление алкоголя), с учетом норм для мужчин и женщин. С момента наблюдения (т.е. с 1993 года) язвенный колит был впервые выявлен у 198 участников, болезнь Крона — у 84 человек. Проведенный статистический анализ показал, что употребление алкоголя никаким образом не влияет на вероятность развития язвенного колита и болезнь Крона.

Эти результаты позже были подтверждены (правда, лишь для язвенного колита) мета-анализом клинических исследований, в ходе которого проводилась статистическая оценка результатов 9 работ, посвященных изучению алкоголя как фактора риска ВЗК. Результат прежний — употребление алкоголя не является фактором риска возникновения язвенного колита.

А вот хроническое злоупотребление алкоголем (алкоголизм) повышает риск возникновения ВЗК, о чем убедительно говорит исследование китайских авторов. Они проанализировали данные 10-летнего наблюдения почти 58 тысяч случаев госпитализированных лиц с диагнозом алкогольной интоксикации, сравнив их с контрольной группой, не злоупотребляющей алкоголем. Риск выявления новых случаев ВЗК был выше в 3,17 раза среди страдающих алкоголизмом лиц, из них для болезни Крона в 4,4 раза, для язвенного колита – в 2,33 раза.

«Спасибо, доктор, — скажет пациент, — но мне хотелось бы быть точно уверенным, что алкоголь не спровоцирует обострение моего заболевания».

Подобные опасения не безосновательное. Известно, что этанол, входящий в состав алкогольных напитков, снижает активность иммунных клеток кишечника и подавляет продукцию некоторых цитокинов, а также (что для ВЗК важнее всего!) увеличивает проницаемость кишечной стенки. Таким образом, в теории навредить кишечнику приемом алкоголя можно, однако степень негативного влияния этанола до сих пор неизвестна.

Исследования не дают однозначного ответа на вопрос, как алкоголь влияет на течение болезни. С одной стороны, количество их ограничено, а число испытуемых редко превышает несколько десятков человек. С другой — большая часть подобных исследований основана на проведении опросов, в том числе ретроспективных.

Тем не менее, некоторые интересные данные доступны для анализа. В 2004 году Jowett и соавторы опубликовали результаты наблюдения за 191 пациентом с язвенным колитом в фазу клинической ремиссии. В течение года пациентам периодически проводили опрос о количестве и характере употребляемых продуктов и напитков, в том числе алкоголя. Через 12 месяцев обострение заболевания наблюдалось у 52% больных.

Установлено, что употребление алкоголя в умеренных дозах не увеличивало риск обострения, тогда как прием высоких доз алкоголя повышал риск обострения язвенного колита в 2,71 раза. Недостатком исследования было отсутствие точных сведений об опасной и безопасной дозах алкоголя.

Еще одна интересная работа была проведена в США. 14 пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона в ремиссии, а также 7 здоровых добровольцев приняли участие в исследовании, которое оценивало влияние употребления вина на течение заболевания. На протяжении недели каждый пациент выпивал в день 1-3 бокала красного сухого вина (примерно 0,4 г этанола на 1 кг массы тела). До и после исследования проводилась оценка анализов крови, кала на фекальный кальпротектин, а также кишечная проницаемость. За время исследования не было ни одного случая обострения заболевания. У пациентов отмечено достоверное повышение тонкокишечной (при болезни Крона) и толстокишечной (при язвенном колите) проницаемости. Поскольку кишечная проницаемость играет важную роль в развитии ВЗК и в целом может рассматриваться как ранний маркер воспаления, скорее всего, регулярное употребление вина даже в небольших количествах приведет к обострению заболевания. В то же время у большинства участников перед началом исследования был отмечен повышенный уровень фекального кальпротектина, то есть не исключено, что ремиссия заболевания была лишь клиническая.

Интересно, что через неделю после ежедневного употребления вина уровень кальпротектина у больных ВЗК достоверно снизился.

Наконец, одна из последних работ, также выполненная в США в конце декабря 2017 года, оценивала симптоматику со стороны органов пищеварения у лиц, употребляющих алкоголь. Из 90 пациентов с неактивным ВЗК 62% регулярно употребляли алкоголь в разных количествах, что в целом сопоставимо с данными по стране в целом (61% американцев периодически выпивают). Из общего числа употребляющих алкоголь 75% больных с ВЗК отметили, что в последующем у них отмечается ухудшение симптомов (боли в животе, послабление стула, вздутие живота и т.д.). Данное исследование было вновь построено на опросе пациентов, что ограничивает его ценность.

Остается без ответа вопрос: «Какой алкоголь менее вреден для кишечника?» В крупных исследованиях оценивался факт употребления алкоголя в принципе, в небольших – употребление красного вина.

Вероятно, важнейшим фактором будет общее количество этанола в суточном «бокале», нежели его вид.

После анализа результатов клинических исследований становится понятно, что употреблять алкоголь при ВЗК можно, но «в меру» (нечасто и в умеренных количествах). Постоянное употребление алкоголя, особенно в высоких дозах может спровоцировать обострение заболевания.

Не рекомендуется употребление алкоголя одновременно с некоторыми лекарственными препаратами, которые принимают пациенты с ВЗК. Тяжелое лекарственное поражение печени может наблюдаться при одновременном приеме метронидазола и этанола. Прием других медикаментов (меалазины, азатиоприн/меркаптопурин, стероидные гормоны) не исключает возможности эпизодического употребления алкоголя в небольших дозах.

, abbasso un po ‘- Перевод на английский — примеры итальянский

Предложения: Abbassa un po ‘la

Эти примеры могут содержать грубые слова, основанные на вашем поиске.

Эти примеры могут содержать разговорные слова, основанные на вашем поиске.

Aspetta , abbasso un po ‘ la lampada.

Предложите пример

Другие результаты

Тодд , abbassa un po ‘ le luci.

Ora , abbassa un po ‘ la testa.

Voglio dire , abbassa un po ‘ il tono.

Ok , abbassa un po ‘ la voce , Tedward.

Ok , abbassa un po ‘ i toni , Britta.

Caro , abbassa un po ‘ la sinistra.

D’accordo , adesso abbasso un po ‘ la luce.

Ora, l’acqua, messa in un contenitore , si abbassa un po ‘ al centro.

Forse è troppo alta , ora l ‘ abbasso un po’ .

Phillip , per favore abbassa un po ‘.

Ma aspettate , abbasso di un po ‘ il prezzo.

«Sì , ma abbassa un po ‘ …» , lo prevne «U’ Gnék-gnèk», infastidito pi dalla boria che dal слух, и si arrese solo quando il volume fu decisamente ridotto.

«Да, мы понимаем , , но снова понижает уровень голоса», — сказал , Ньяк-Няк, которого надоело больше высокомерие, чем уровень звука, и остановился только тогда, когда громкость телевизора снова стала приличной.
Хорошо, , abbassa la voce un po ‘, perché sono al lavoro, va bene?
In caso , abbassa la temperatura con un po ‘ d’acqua.
Zoidberg , abbassa la porta ancora un po ‘!
Abbasso un po ‘ la spalla , così …
Я просто уронил плечо , вот так …
Abbassa un po ‘ di più la lampada.
Stai meglio se lo abbassi un po ‘.
Innanzitutto abbassi un po ‘ la musica , così posiamo parlare.
Прежде всего, выключите музыку … чтобы мы могли поговорить.
Поход по Рупина-ла-Пасс с экскурсиями по Манаслу в Непале
День 01: Прибытие в Катманду, трансфер в отель.и приветственный ужин вечером. В аэропорту вас встретит представитель Manaslu Tours. Наш представитель отправится в отель и вечером получит приветственный напиток из традиционной непальской кухни.
День 02: Полный день Достопримечательности Катманду .
SWAYAMBHUNATH , также известный как храм обезьян, поднимается по длинной лестнице, откуда открывается великолепный вид на Катманду.
СТУПА БУДХАНАТА имеет множество традиционных гомп, увешанных нитками разноцветных молитвенных флажков; он привлекает многих шерпов и тибетцев для обхода ступы (кора).
ПАШУПАТИНАТ — индуистский храм с горящими гатами на берегу реки Багмати.
ПЛОЩАДЬ ДУРБАР , которая является одной из старых столиц долины Катманду, представляет собой смесь индуистских и буддийских храмов
День 03: Автобусом: Катманду — Горкха (1135 м / 140 км)
После завтрака переезд на Базар Горкха, который находится в 5 часах езды. По дороге можно увидеть красивые пейзажи, различные ручьи и набережную Дарунди Кхола.Вечером экскурсия в Горкха Дурбар на вершину холма, откуда открывается прекрасный панорамный вид на горы и закат.
День 04: Джипом: Горкха в Ранглунг Кхола (915 м). Переход к Барпаку (1930м)
Обильный завтрак сегодня утром; Вы едете в Ранглунг Кхола по Дарунди Кхоле (реке). Затем мы направляемся в Барпак с крутым длинным подъемом к чудесной деревне Барпак, идеально расположенной на зеленом хребте с видом на туманную долину внизу. Жители часто устраивают «культурные шоу», доходы от которых идут на благоустройство села, так что нас могут угостить одним из них ранним вечером.Над нами возвышается Боудди Гимал, высокий заснеженный пик, который делает прекрасные фотографии восхода и заката.
День 05: Барпарк до Лапрака (2150 м)
Еще один ранний старт и живописное восхождение, с Боуддха Гимал, обеспечивающим захватывающий фон к обширному живописному Барпаку, когда мы поднимаемся вверх. Через три часа мы достигаем Пусу-Дада (2950 м), который разделяет Лапрак и Барпак, и награжден панорамным видом на горы вместе со стадами овец, пасущихся на травянистых склонах холмов с вершины.Хребты Баудда Гимал, Шринги Гимал, Ганеш Гимал и хребты Лангтанг охватывают горизонт; поистине захватывающий вид. Лес рододендронов с множеством оттенков розового и красного, окружающий нас, дает отличные фотографии со снежными вершинами сзади. Еще один крутой спуск в течение часа или двух трекинга приводит нас к другой большой деревне Гурунг, Лапрак. Опять же, у нас есть свободный день, чтобы исследовать деревню; прогуляйтесь с холма и загляните в некоторые дома, все с символическими фресками на кирпичных стенах.
День 06: Лапрак до Нирце Харка (3430м)
Сегодня вы продолжите движение по гребням в сторону Рупина Ла. Подъемы и спуски следуют друг за другом на относительно сложном маршруте. К счастью, прекрасный вид в течение дня заставляет забыть о физических усилиях. Ночевка в Нирце Харка.
День 07: Нирце Харка до Рупина ла пхеди (4020 м)
Продолжая подниматься по холму Дарауди, вы постепенно приближаетесь к низу долины.Вы пересекаете несколько ручьев и следуете по каменистой тропе, которая ведет к подножию огромного цирка. Это Рупина Ла Феди, базовый лагерь перевала. Чтобы наши тела нормально акклиматизировались, вы проведете здесь ночь перед тем, как отправиться в штурм завтрашнего перевала.
День 08: Пересечь перевал Рупина-ла (4610м). Переход к Меме Харка (3400м)
Этим утром мы пересекаем наш первый настоящий перевал на высоте 4710 метров. Идеально, чтобы испытать себя перед Ларкья Ла! Грубый подъем по крутым склонам, где тропа плохо прорисована.После последней осыпи доехали до перевала. Вознаграждает наши старания замечательная панорама: цирк Гимальского Будды, цепи Хутанга, Шринги и Ганеша Гимала. Противоположный склон, крутая осыпь высотой 300 метров — сложнейший переход трассы, особенно для наших авианосцев. Спускаемся по морене ледника Чулинг и одноименной реки. Переход через высокогорные торфяные болота. Ночлег под палаткой.
День 09: Меме Харка — Гей Харка (2750м)
Еще один долгий день прогулки: вы продолжаете спуск на восток, в сторону долины Буддхи Гандаки.На востоке перед вами стоит Ганеш-Гимал и кажется все более и более внушительным … Вы пересекаете часть ледника Чилунг и продолжаете путь, чередующийся подъемами и спусками, прежде чем достигнете Гай Харка в конце пути. день
День 10: Гей-Харка — Дэн (1865м)
Тропа всегда ведет к низу долины. Гомпа Ньяк, расположенный на высоте 2300 метров, позволяет приятно остановиться в этих местах вдали от суеты мира. Здесь заканчивается самая дикая часть маршрута.Пройдя через крутой скалистый бар, вернитесь к маршруту, пройденному другими группами. Ночлег под палаткой.
День 11: Дэн — Гхап (2165 м)
Поднимаясь по прекрасным сосновым лесам и переходя небольшой мост, мы достигаем Бихи Пхеди, откуда открывается прекрасный вид на Кутангские Гималы и начинаются видеть камни мани (молитвы, выгравированные на придорожных скалах, особенно камни мани с изображениями богов и богинь), верный знак того, что мы входим в еще одну крошечную тибетскую точку опоры, которая отмечает высокие места в Гималаях.Это четыре часа трекинга, дважды пересекая реку Будхи Гандаки и дважды пересекая более мелкие притоки, оставаясь в основном высоко с множеством подъемов и спусков, пока мы идем по ущелью. В конце концов мы достигаем Гапа, где разбиваем лагерь на ночь в доме некоторых замечательных сельских жителей.
День 12: Гап — Лхо (3180 м)
Сегодня прекрасный день для треккинга; Вскоре после отъезда из Гапа мы поднимаемся на час вверх через густой прохладный лес, пересекая реку Будхи Гандаки.По мере того, как мы набираем высоту, мы достигаем альпийской территории и наслаждаемся все более широкими видами на горы. Несколькими часами позже мы достигаем деревни Лихи на высоте 2840 метров, что значительно увеличивает высоту. В Лихи находится старая гомпа, она раскинулась вдоль тропы с вздымающимися ячменными полями, охраняемыми «медвежьей стражей». Сейчас мы поднимаемся мягко; вскоре мы пересекаем большой ручей, стекающий с ледников Ли Данда, и достигаем живописной тибетской деревни Шо на высоте 3000 метров, где останавливаемся на обед. Через час мы достигаем Лхо, где нас угощают захватывающими дух видами на гору.Сам Манаслу.
День 13: Лхо — Сама Гаон (3525 м)
Прогулка по верховьям Лхо, к заснеженным вершинам горы. Манаслу впереди нас вдали, мы проходим новую гомпу, а затем поднимаемся через редкие леса у небольшой реки, чтобы достичь высокого идиллического тибетского поселения Шайла, жители которого часто бывают в полях. Еще несколько часов треккинга по классическим альпийским пейзажам приведут нас к тибетским пастбищам, тропе к Пунг Гьян Гомпа слева и, наконец, мимо пестрых полей ячменя и картофеля к Сама Гаону.Сама Люди поселились здесь из Тибета более 500 лет назад. У тибетских деревень в этом районе Маналсу есть отличительные входные ворота (гривы), и они поддерживают активную торговлю со своими единоверцами в Тибете через несколько высоких перевалов поблизости. Если погода будет хорошей, вы увидите, как деревенские женщины ткают из Тибета шерстяные платья, которые затем продаются обратно в Тибет. Во второй половине дня вы можете отправиться в поход к старому поселению гомпа над городом и прогуляться по улицам очаровательной деревни Сама Гаон.
День 14: День акклиматизации в Сама Гаон
Поход к озеру Бирендра и базовому лагерю Манаслу (2-3 часа ходьбы)
День 15: Самагаон — Самдо (3800 м)
Еще один день невероятных видов на горы, мимо скалистых лесов гималайской березы, во время прогулки до Самдо, всего в трех часах езды. По пути мы проезжаем длинные стены Мани в Кермо Харка, после чего замечаем входной чортен Самдо высоко на утесе. Мы спускаемся обратно к Бхуди Гандаки и пересекаем небольшой мост перед еще одним коротким подъемом к входу «канэ» в Самдо.В доме в центре деревни есть небольшая домашняя гомпа, которую мы можем посетить во время нашей последней деревни, когда пуджу проводят несколько переродившихся лам, живущих в Самдо. Мы на пике, и по вечерам может быть холодно ветер, так что загляните в маленькую чайную по соседству с нашим лагерем, чтобы согреться за чашкой чая с солью и маслом!
День 16: Самдо в Дхарамшалу (Ларкья Пхеди) (4460 м)
Мы покидаем Самдо по старому торговому маршруту в сторону Тибета, пересекаем мост и поднимаемся через руины базара Ларкья, одного из торговых рынков, процветавших много лет назад. .Примерно через три часа восхождения мимо ледников с захватывающими панорамами, мы подходим к лагерю в Дхарамсале, высокому лагерю у перевала Ларкья Ла, где обедаем и любуемся видами. Вы действительно почувствуете здесь высоту и холод, так что наслаждайтесь более неспешным днем и согрейтесь. У нас будет ранний ужин в рамках подготовки к завтрашнему переходу через перевал.
День 17: Дхарамшала к перевалу Ларкья Ла (5170 м). Переход в Бхимтанг (3590 м)
После короткого подъема над лагерем мы достигаем долины абляции на северной стороне ледников Ларкья, откуда открывается вид на Чо Данда, а затем на Ларкья-Ла.Мы продолжаем движение по моренам ледника, часто по снегу, делая постепенный подъем, который становится круче только на последнем участке перевала, который займет у нас около четырех часов, чтобы преодолеть гребень. Вид с вершины перевала прекрасен; горная панорама Химлунг Гимал, Чео Гимал, Канггуру и огромная Аннапурна II, одинаково потрясающая с обеих сторон. Повесив наши тибетские молитвенные флаги, приготовьтесь к крутому, часто скользкому спуску к тропе, идущей по ледниковой морене. Мы пообедаем под перевалом на гладких скалах, прежде чем продолжить спуск, до нашего лагеря еще три часа.Усыпанный валунами спуск приводит нас, наконец, к Бхимтангу. Теперь это стоит того.
День 18: Бхимтанг — Дхарапани (1943 м)
Холодное, но красивое утро, когда солнце освещает вершины вокруг нас задолго до лагеря. Покинув пастбища Бхимтанга, мы пересекаем усыпанную валунами реку и направляемся вниз через открытые леса ярко цветущих рододендронов, мимо Харка под Бхимтангом. Мы пообедаем в небольшой чайной, а затем продолжим путь по каменистому руслу реки и скользящим склонам холмов к нескольким маленьким зеленым деревням, что является признаком того, что мы достигли более низких высот.В конце концов, после довольно долгого, но очень живописного дня, мы достигаем большой деревни Тилье, которая представляет собой смесь мананги (тибетского происхождения) и четтри (индусы), поэтому у нас уникальная архитектура и культура, и мы едим смешанные продукты — Дал Бхат, гречишное дхиро, цампа и тибетский солевой чай.
День 19: Дарапани в Шри Чаур (1000 м)
Сегодня тропа проходит мягко вниз по течению реки, проходя через деревню Чамье и Гимал Пани. Мы остановимся на ночь в Сянге.
День 20: На джипе: Шри Чаур в Бесисахар. Возвращение в Катманду.
После завтрака садитесь на джип в Бесисахар. Вы будете в Бесисахаре к 11:00 и пообедаете. После обеда возвращение в Катманду и трансфер в отель в Катманду.
День 21: Свободный день в Катманду для покупок и других мероприятий
День 22: Отправление
Дата и цена для Rupina La Pass Trek 2020
Дата поездки Цена Наличие Книга
долларов США ($ 2,565).00 на человека В наличии Забронировать сейчас
USD ($) 2,565.00 на человека В наличии Забронировать сейчас
USD ($) 2,565.00 на человека В наличии Забронировать сейчас
USD ($) 2,565.00 на человека В наличии Забронировать сейчас
долларов США ($ 2,565).00 на человека В наличии Забронировать сейчас
Вышеупомянутые даты поездки являются фиксированной датой отправления для маршрута Rupina la Pass Trek в 2020 году. Стоимость, указанная в таблицах, представляет собой стоимость от 6 до 12 человек в группе. Эта поездка может быть организована минимум для двух человек по вашему запросу. При групповом бронировании от 10 человек действует максимальная скидка при наличии бесплатного проезда на одного человека.Если ваша группа намного больше, свяжитесь с нами, чтобы обсудить цену.
Нажмите кнопку Забронировать сейчас , чтобы забронировать поездку.
Фото галерея
Нажмите на уменьшенное изображение, чтобы увеличить его.
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ПАРК ЧИТВАН
Национальный парк Читван — популярное место среди посетителей, желающих познакомиться с дикой природой региона, площадь которого составляет 932 кв. Км. в равнинной низменной области на юге Непала.Это один из самых важных субтропических парков Непала, где обитают королевский бенгальский тигр, находящийся под угрозой исчезновения, большой однорогий носорог, гангский дельфин (Platanista gangetica), дикий азиатский слон, гаур, ящерица Golden Monitor, крокодил гавиал и многие другие. В его границах разбросаны 6 лучших курортов в джунглях. Популяции падающих носорогов (менее 200) и тигров (менее 30) в нынешней парковой зоне привлекли внимание к региону Читван, и в 1963 году южные две трети парка были объявлены заповедником носорогов.С 1963 года популяции диких животных и экосистемы восстанавливаются. В 1973 году Читван стал первым национальным парком Непала. Относительно первозданное состояние современного парка и его уникальные экосистемы побудили ЮНЕСКО объявить парк объектом Всемирного наследия в 1984 году.
ЗАПОВЕДНИК КОШИ-ТАПУ
Заповедник Коши-Таппу расположен в пойме реки Коши. Заповедник прямоугольной формы находится в пределах восточной и западной набережных плотины Коши.Заповедник Коши Таппу, основанный в 1976 году, представляет собой заповедник дикой природы и водно-болотные угодья площадью 175 квадратных километров. Он расположен в Восточном Непале, до него можно добраться по шоссе Мехендра. Заповедник также является домом для водяных буйволов, оленей, нилгаев, крокодилов-грабителей, дельфинов реки Ганг (также называемых гангскими дельфинами) и более 280 видов птиц. Помимо дикой природы, заповедник также защищает значительную часть поймы реки Сапта-Коши (приток реки Ганг). В 1987 году он был объявлен Рамсарским угодьем.
СПЛАВЫ НА БЕЛОЙ ВОДЕ
Непал славится одними из самых диких и живописных рек в мире. Это прекрасный способ познакомиться с природным и этико-культурным наследием Непала. Сочетание красивых горных пейзажей, волнующих порогов с бурной водой, теплой воды и увлекательных культурных возможностей делает Непал одним из лучших мест для рафтинга. Реки здесь считаются богинями, которые включены в ряд индуистских и буддийских религиозных ритуалов.Многих можно увидеть во время рафтинга. Прилегающие склоны часто являются домом для густой растительности и интересного животного мира с множеством видов рыб. Рафтинг в Непале — это острые ощущения от беговых порогов с бурной водой, объединяющие множество приключений на свежем воздухе в один отпуск. Лучшее время для рафтинга в Непале обычно с марта по июнь и с сентября по начало декабря
.
Река Тришули (сплав на 1-3 дня)
Река Сети (Рафтинг 2 дня)
Река Бхоте-Коши (рафтинг на 2 дня)
Река Кали Гандаки (Рафтинг на 3 дня)
Река Маршяды (рафтинг / каякинг на 4 дня)
Река Сун-Коши (Рафтинг от 7 до 9 дней)
Река Арун (Рафтинг на 9 дней)
Река Карнали (рафтинг на 10 дней)
Река Тамур (рафтинг на 10 дней)

Скалолазание
Скалолазание — это вид спорта, в котором участники карабкаются вверх или через естественные скальные образования или искусственные скальные стены.Цель состоит в том, чтобы достичь вершины формации или конечной точки заранее определенного маршрута. Скалолазание похоже на скремблирование (другое упражнение, связанное с восхождением на холмы и подобные образования), но скалолазание обычно отличается из-за использования рук для поддержки веса скалолаза, а также для обеспечения равновесия. Скалолазание — это спорт, требующий физических и умственных усилий, который часто проверяет силу, выносливость, ловкость и равновесие скалолаза, а также его умственный контроль.Это может быть опасный вид спорта, и знание правильной техники лазания и использование специального альпинистского снаряжения имеет решающее значение для безопасного прохождения маршрутов. Из-за большого разнообразия скал в мире скалолазание было разделено на несколько различных стилей и дисциплин, которые описаны ниже.
ГОРНЫЙ ПОЛЕТ
Мы рекомендуем горный полет для путешественников, которые хотят попасть в поле зрения самых высоких вершин мира.. Через короткое время вы ощутите Гималаи с такого близкого расстояния, что вам покажется, что вы можете протянуть руку и прикоснуться к ним. Вас ждет панорамная встреча с самыми высокими величественными горами на земле. Путешествие так близко к впечатляющим массивам скал и льда — это настоящий опыт. Вы можете наслаждаться, казалось бы, бесконечной цепью заснеженных вершин, когда вы летите над облаками, над ледниками и озерами, реками и ущельями из окна. Прозрачное нематинированное окно дает прекрасную возможность увидеть и сфотографировать с высоты птичьего полета множество гор и долину Катманду.
Как доехать до Honey Flower в Jakarta Selatan на автобусе или поезде
Общественный транспорт до Honey Flower в Jakarta Selatan
Не знаете, как доехать до Honey Flower в Jakarta Selatan, Индонезия? Moovit поможет вам найти лучший способ добраться до Медовый цветок от ближайшей остановки общественного транспорта, используя пошаговые инструкции.
Moovit предоставляет бесплатные карты и маршруты в реальном времени, которые помогут вам сориентироваться в вашем городе.Открывайте расписания, поездки, расписание и узнавайте, сколько займет дорога до Honey Flower с учетом данных Реального Времени.
Ищете остановку или станцию около Honey Flower? Проверьте список ближайших остановок к пункту назначения: Джалан Кебон Нанас; Пермата Хиджау; Nyak Arif 21; Джалан Х. Шолех I; Jalan Permata Hijau 1b; Кебайоран; Сенаян.
Вы можете доехать до Honey Flower на автобусе или поезде. У этих линий и маршрутов есть остановки поблизости: Автобус: 8 Поезд: SERPONG LINE
Хотите узнать, есть ли другой маршрут, который приведет вас туда раньше? Moovit поможет вам найти альтернативные маршруты или время.Получите инструкции, как легко доехать до или от Honey Flower с помощью приложения или сайте Moovit.
С нами добраться до Honey Flower стало проще простого, поэтому более 865 млн. Пользователей, включая жителей Jakarta Selatan, доверяют Moovit как лучшему транспортному приложению. Вам не нужно загружать отдельное приложение для автобуса или поезд. Moovit — ваше универсальное транспортное приложение, которое поможет вам узнать самое лучшее из доступных расписаний автобусов и поездов.
GOT7 — GOT7: МАГНИТНЫЙ
GOT7, давай
jong mal lo chang na an nyak
chom mu ron no rul a rak
bo ring gun na ri hu ro ne gak
al don ne gak an nyak
mo, rul he do mo ra nun
jim mo ru ges sok
nu gun gam mo ra he do monga nin
nak ko go is sok
mo ris so gen
nom mel chu ryon nek
ot tun si ga gu re
dok kyo gun ni ga ju yon neh
ku ro dap pul lin nek
ol gup pyo jongu ro ho jam mal hek
no i rok ke yep pu nih
nol ba rabo nun de
nu nus sum ji ul te
nan su ro jik gok gat te
na i rok ket tol li ni
cha mus suga om nun
gas su mek ul лим ми
та га гал су рок ко джо манг га
ne ge wa jo yo
You Are So Magnetic
mo dun ge dak kul lyo
ni ga jak ku hun dul lyo
jom jom pa jo yo
You Are So Fantastic
nol gan nun gen nek kum
na ye son te ge кут
no Run Girl (Девушка), Девушка (Девушка), Девушка
no Run Девушка (Девушка), Девушка (Девушка), Девушка
Be My Girl (Девушка), Девушка (Девушка), Девушка
You’re In My Heart
Мое сердце..
(dung, du dung dung dung)
ji gum dul li nun
nis so ri nun
bok so ri gan nyak
(dung, du dung dung dung)
nol seng gak kal te
jom jom ko jo ga
nun shim Джанг Со Ри Я
ji gum gat tun sang hwa
im mak go lan ne
mol la je
jong shin nik
a nya ma mi yo ran ne
ik jung sangi he gyol cha gun
it ja na nis sa rang
no i rok keb bin na nih
nal cho da bo nun ni
ku num bit te mun nen
nu ni mol gom man gat te
na i rok ket tu gom ni
jom jom mul du ro ga nun
na ye ol гу ри
та га гал су рок пал ге джо га
ne ge wa jo yo
You Are So Magnetic
mo dun ge dak kul lyo
ni ga jak ku hun dul lyo
jom jom pa jo yo
You Are So Fantastic
nol gan nun gen nek kum
na ye son te ge кут
no Run Girl (Девушка), Девушка (Девушка), Девушка
no Run Девушка (Девушка), Девушка (Девушка), Девушка
Be My Girl (Девушка), Девушка (Девушка), Девушка
You’re In My Heart
Мое сердце..
Beautiful Girl
jas sok cho rom nak kul lyok ga
no yem me ryok
jo gin nun bit chen
nan pal lyo du ro ga
Beautiful Girl
et te u ge ha ji jom ma
nal ba da jwo
Oh Пожалуйста , Пожалуйста
ne ge wa jo yo
You Are So Magnetic
mo dun ge dak kul lyo
ni ga jak ku hun dul lyo
jom jom pa jo yo
You Are So Fantastic
nol gan nun gen nek kum
na ye son te ge кут
не побежала Девушка
Eredeti kozmetikumok és parfümök a MAKEUP online áruházban
Ботильоны Bottega Veneta Illusione Pour Homme
Туалетная вода
★★★
Kellemes, finom, kicsit light.
04.03.2021 18:21:03,
сабольц
Жан Поль Готье Ле Мале
Szett (edt / 75 мл + ш / г / 75 мл)
Nagyon jó áron nagyon jó termék! AKi ismeri tudja.Az illat egész nap rajtam sőt 🙂
04.03.2021 13:20:09,
Петер
Szett
Фитофитофанер (ч / шм / 250мл + капсулы / 120шт)
★ ★ ★ ★ ★
Nekem bevállt és nagyon jó!
04.03.2021 16:57:51,
Линдуска
Хибрид Гель
Гибридный гель Silcare 10in1 Revolution
Szuper termék.Én csak ezt használom! Nagyon elégedett vagyok. Köszönöm szépen.
04.03.2021 12:30:42,
Ньяри Яношне Ньяри
Полиция должна быть камуфляжем
Туалетная вода
★ ★ ★ ★ ★
Nagyon imádom ezt a márkát, nagyon jó az illata.És szeretem. Nagyon köszönöm. Csak ajálani tudom mindenkinek.
04.03.2021 16:05:56,
Лака
Táska rendszerező neszeszer Class, nagy
Inter-Vion
★ ★ ★ ★ ★
Kedvenc lett, kézitáskaként is bevált.Igényes, jó minség!
04.03.2021 14:06:45,
Габриэлла
Косметика Bellapierre Glitters
Kozmetikai csillám
Nagyon meglepett, az alpári csomagolás amiben kaptam a terméket.Több helyről rendelek, de ilyen stílusban kapott terméket még nem volt szerencsém …
04.03.2021 11:19:12,
Бетти
Arckrém, regeneráló
Eveline Cosmetics Hyaluron Clinic 70+
★★★★
Nekem tökéletesen megfelel!
04.03.2021 17:56:54,
Жужанна
Arctiszító kefe, rózsaszín
Forever Lina Mini Очищающая щетка для лица, розовая
★ ★ ★ ★ ★
Egyszerű használat, és csodás eredmény.Imádom
04.03.2021 11:00:49,
Габриэлла
Nivea MicellAIR Skin Breathe мицеллярная розовая вода с маслом
Rózsaszín micellás víz
★ ★ ★ ★ ★
Egy fokkal jobb, mint a gél állagú lemosó, frissebb érzést hagy maga után, az illat itt is kiváló! Nagyon szeretem, smink nélkül is használom csak…
04.03.2021 14:04:53,
Габриэлла
Micellás gél + rózsavíz
Nivea MicellAir Кожное дыхание
★ ★ ★ ★ ★
Nagyon finom illat, kiválóan távolítja el a sminket és közben, még hidratál is.Kitűnő termék, csak ajánlani tudom!
04.03.2021 14:01:50,
Габриэлла
Hajmaszk töredezett hajra
Доктор.Маска Sante Keratin
Meg vagyok elégedve a termékkel.Màr több félét próbàltam.
04.03.2021 17:34:28,
schultz tunde70 gmail com
Tusoló- és fürdőgél gyerekeknek Cola
Ziaja
Игази колайлат, герекнек это тецик.Habfürdőnek használva — это érezni egy enyhe kóla illatot, kellemes.
04.03.2021 15:05:43,
Линда
Férfi sampon és tusfürdő 2 az 1-ben «Чай Ciprus és zöld»
Мужской шампунь и гель для душа ECO Laboratorie 2 в 1 «Кипарис и зеленый чай»
Remek minőségű tusfürdő, másodjára veszem újra.
04.03.2021 12:46:43,
Кристина
Hipoallergén arckrém
Гипоаллергенный крем для лица Bialy Jelen
★ ★ ★ ★ ★
Hanar felszívódik és nem zsírosit.
04.03.2021 10:37:50,
Китти
Szérum arcra, nyakra és dekoltázsra
Уход за кожей Marion Golden
★ ★ ★ ★ ★
Imádom! Az első szérum amit a bőröm is bír.
04.03.2021 10:40:29,
Китти
Férfi tusfürdő «Vetiver és bambusz»
Гель для душа мужской свежести ECO Laboratorie
Kellemes illat, hosszan tartó hatás.
04.03.2021 12:47:30,
Кристина
Arc és testradír «Koffein és csokoládé»
Скраб для лица и тела ECO Laboratorie с кофе и шоколадом
★ ★ ★ ★ ★
Finom illatú, hatékony bőrradír.
04.03.2021 12:47:58,
Кристина
Hajöblít világosított és sz hajra
Venita Salon Professional Lavender Anti-Yellow Hair Color ополаскиватель
★ ★ ★ ★ ★
Nagyon jó rendszeresen használom.
04.03.2021 16:10:31,
Эржебет
Сампон vékonyszálú és osztott végű hajra
Agáta nagymama recjei
★ ★ ★ ★ ★
Kicsit szárít de nagyon szépen dúsit és nem zsírosodik úgy a hajam tőle.
04.03.2021 10:39:16,
Китти
Часы Nyak Tarma в самой большой библиотеке порно, которая содержит все Tarma видео Nyak, только самые горячие и самые большие клипы трубки Nyak Tarma порно и видео в мире прямо здесь.
Часы Nyak Tarma в самой большой библиотеке порно, которая содержит все Tarma видео Nyak, только самые горячие и самые большие клипы трубки Nyak Tarma порно и видео в мире прямо здесь.
Nyak Tarma Free XnXX видео, XVideos порно трубные и киска ебать фильмы
Если вы ищете место, чтобы насладиться горячие Nyak Tarma порно видео онлайн с изящными девочками и эффектных моделей, Nyak страница Tarma порно действительно точное место, куда вы» давно искал.Здесь вы можете насладиться большим сбором ослепительно Nyak Tarma порно фильмы и секс клипов, где девочки всегда роговые и мокрым, мужчины всегда трудно, и чертов не заканчивается.
Беременная блондинка раскрыла ноги и обманула своего парня
Шлюховатая полицейская Джессика Дрейк трахает заключенного
Лиза дель Сьерра и Алек Найт в заднице Мастер Кусок
Очаровательные лесбиянки трахаются со страпоном
Натуральные сиськи на распутной проститутке без презерватива Сара Джейд
Раздевание с последующим сексом горячих студенток
Amatuer Indian Beauty Craves Sex 7
Поймали и заплатили за это своей киской
Очень некрасивая милфа-брюнетка Джейн Блэк показывает свою тугую голодную киску
Блондинка-шлюшка сдает киску, чтобы пройти экзамен по вождению.
Татуированная телочка-любительница желает вылизать ее мокрую киску
Усталый бизнесмен хочет расслабиться, и Аса Акира помогает ему
Фабиана сосет Ансельмо на заднем дворе
Ver. незнакомец Джона Стронга придурок
Время, чтобы заботиться о вас папа
грудастая MILF titfucked и сливках
порно
Потрясающая детка пользуется
Aubrielle лето ли Чувственный Мастурбация Audio
Пол после полезного орального обслуживания
Использование секс-игрушек для выхода
Playgirl очаровывает чувака оральной стимуляцией
Татуированная блондинка Джесса Роудс ублажает своего любовника
Непристойная любительская пара 908
трахается в кабине4
Ваня в хардкорном сексе d минет с горячей девушкой и парнем
Тройничок с юной красоткой и милфой с большими сиськами
Кто хотел трахнуть барменшу?
Сисястая милфа Тиа учит молодую пару анальному сексу
Грубый хардкор для больших сисек Хиёко Моринага
Брук Блисс марафон по фильму и траху
Парень 9014 кормит малышку кончой на лицо
Пышное лицо клоуна Стелиана изо всех сил сосет член
Горячая молодая брюнетка соблазняет старика
Малышка с большой задницей ограничивает жесткий член своего парня
Тинку с линиями загара пробурили раком
Два чувака трахают горячую брюнетку с азиатскими шлюшками втроем
Непослушная рыжая тинка мастурбирует
Чувствительная киска легко заставляет ее затопить сок
Кали Кутюр и ее парень сосут член другого парня Беременная Iviola 02 из MyPreggocom
Лучшая сцена xxx Буккаке горячо, смотри
Супер сексуальная брюнетка и отчаяние
Экзотические темнокожие брюнетки Карина и Милла скачет на одном мужчине
Алексия Рэй делает минет и чувствует, как ее киска влажная и начищенная.
Миниатюрная латинка Кармен Калиенте получает сперму в волосы
Анальный секс через дырку от славы милфа-любительница Кира
Молодой парень трахается с бисексуальной парой
Мед очаровывает ебаря
своими прекрасными сиськами
Милфа с большими сиськами отсосала член и раздвинула ноги, чтобы трахнуть ее киску за немного денег
Готическая пара трахается в ванной
Очень горячая юная брюнетка оттрахана в волосатую киску возбужденным массажистом
Грудастая сучка заложила свои вещи и трахнула
Грудастая бледная цыпочка Никки Ньевес выиграла сильный черный член
Фигуристой латине заплатили за трах с огромным членом
Горячий секс грудастой Карли с возбужденным парнем
Тугая бритая киска
Азиатская тинка с подводным оргазмом
Ничего подобного Шлюха Лела Стар дает в ее подстриженную пизду в ПОВе
Красивая красотка Бритни Банни отсасывает хуй бородатого мужика Гаррета Майклса
Сказочный день пикапа начинается с пышной латинки жесткой милашки
Кончить
Лучшее
Сборник 14
идеальная глубокая глотка грязные разговоры минет кам-шлюшка
Пальцы посещают ее обе дырочки.Solo мастурбирует цыпленок
оральное удовольствие для зрелого учителя
Противный секс с кофе Брауном и Mac Тернера
Где можно найти самую большую коллекцию порно Nyak Tarma видео порно трубки в сети?
Hotmoza является самой большой библиотекой Nyak Tarma порно и содержит все видеоролики, сейчас это одна из самых горячих и самых больших сайтов порно труб в мире. В HD Nyak Tarma порно видео загружаются каждый час, так что если вы, как Nyak Tarma порно видео клипы онлайн в HD качестве, все это бесплатно для вас.
Почему я должен поставить закладку на hotmoza.tv Nyak Tarma порно страницы?
Hotmoza может ответить на этот вопрос: если вы любите смотреть Nyak Tarma порно, чем вам нужно закладки одного из крупнейших порно трубки не пропустите ежедневные обновления Tarma Nyak. Ежедневные обновления означают, что взрослые порно видео, нужно прийти в каждый день, даже каждый час, так что вы не можете пропустить их.

Мед при няк: Неспецифический язвенный колит (НЯК) — Медичний центр «Ліко-Мед»

Городская клиническая больница №31 — ВЗК:Диетотерапия при ВЗК (язвенный колит, болезнь Крона) (страница 5)

Особый рацион питания для пациентов ВЗК

Активная стадия

Десять основных мер для предотвращения проблем

Стадия ремиссии

«Я 25 лет борюсь с болезнью Крона»

Лечение неспецифического язвенного колита (няк) в Германии ✔️ Стоимость лечения, рейтинг, отзывы

Диагностика язвенного колита

Рекомендуемые клиники для диагностики язвенного колита в Германии:

Лечение язвенного колита

Инновационное лечение язвенного колита

Рекомендуемые клиники для лечения язвенного колита в Германии:

Реабилитация при язвенном колите

Направления общей терапевтической реабилитации

Методы терапевтической реабилитации

Рекомендуемые клиники для прохождения общей терапевтической реабилитации в Германии:

Что входит в стоимость услуг

Неспецифический язвенный колит и бронхолегочная патология

Литература

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Гастроентерологія

Лечение язвенного колита легкой и средней степени тяжести

частные вопросы диетотерапии / Руководство от врача-специалиста по ВЗК

ВЗК и алкоголь

, abbasso un po ‘- Перевод на английский — примеры итальянский

Другие результаты

Поход по Рупина-ла-Пасс с экскурсиями по Манаслу в Непале

Дата и цена для Rupina La Pass Trek 2020

Фото галерея

Как доехать до Honey Flower в Jakarta Selatan на автобусе или поезде

Общественный транспорт до Honey Flower в Jakarta Selatan

GOT7 — GOT7: МАГНИТНЫЙ

Eredeti kozmetikumok és parfümök a MAKEUP online áruházban

Nyak Tarma Free XnXX видео, XVideos порно трубные и киска ебать фильмы

Где можно найти самую большую коллекцию порно Nyak Tarma видео порно трубки в сети?

Почему я должен поставить закладку на hotmoza.tv Nyak Tarma порно страницы?

Добавить комментарий Отменить ответ

Рубрики