Мед страхование закон 326 об обязательном медицинском страховании: Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ • Президент России

страхование здоровья | Определение, планы и виды медицинского страхования

Медицинское страхование , система финансирования медицинских расходов посредством взносов или налогов, уплачиваемых в общий фонд для оплаты всех или части медицинских услуг, указанных в страховом полисе или закон. Ключевыми элементами, общими для большинства планов медицинского страхования, являются предоплата страховых взносов или налогов, объединение средств и право на получение пособий на основе взносов или занятости.

Подробнее по этой теме

: Частное страхование здоровья

Во многих странах медицинское страхование стало государственным учреждением.В некоторых случаях врачи и другой профессиональный персонал нанимаются напрямую …

Медицинское страхование может применяться к ограниченному или полному спектру медицинских услуг и может предусматривать полную или частичную оплату стоимости определенных услуг. Пособия могут состоять из права на определенные медицинские услуги или возмещения застрахованным лицам определенных медицинских расходов. Некоторые виды медицинского страхования могут также включать пособия по доходу за рабочее время, потерянное по болезни (например, отпуск по инвалидности) или отпуск по уходу за ребенком.

Система медицинского страхования, которая организована и управляется страховой компанией или другим частным агентством с положениями, указанными в контракте, известна как частное или добровольное медицинское страхование. Частное медицинское страхование обычно финансируется на групповой основе, но большинство планов также предусматривает индивидуальные полисы. Планы частных групп обычно финансируются группами сотрудников, выплаты которых могут субсидироваться их работодателем, а деньги поступают в специальный фонд. Страхование больничных расходов — наиболее распространенная форма частного медицинского страхования; другой тип — защита крупных медицинских расходов, которая обеспечивает защиту от больших медицинских расходов, но позволяет избежать финансовых и административных затрат, связанных с страхованием небольших расходов.

Любая система, которая финансируется за счет установленных законом обязательных взносов или налогов и положения которой определены законом, известна как государственное страхование или социальное страхование. Этот тип плана медицинского страхования существует с 1883 года, когда правительство Германии инициировало план, основанный на взносах работодателей и работников в определенных отраслях. В Соединенных Штатах программы Medicare и Medicaid — медицинское страхование для престарелых и бедных соответственно — являются программами государственного страхования.Различие между государственными и частными программами не всегда ясно, потому что некоторые правительства субсидируют частные программы страхования.

Совершенно иными являются государственные программы медицинского обслуживания (которые в Соединенных Штатах иногда называют «социализированной медициной»). В этих системах, которые обычно финансируются из общих налоговых поступлений, врачи нанимаются, прямо или косвенно, государственным агентством, а больницы и другие медицинские учреждения принадлежат государству или управляются им.Национальная служба здравоохранения Соединенного Королевства и программа Управления здравоохранения ветеранов, осуществляемая Министерством по делам ветеранов США, являются примерами таких систем.

В Соединенных Штатах организации по поддержанию здоровья (ОПЗ) стали популярными в конце 20-го века как способ управления медицинскими расходами за счет использования предварительно согласованной платы за медицинские услуги и рецептурных лекарств. Альтернативой HMO является предпочтительная организация поставщиков (PPO), также известная как вариант участвующего поставщика, который предлагает функции традиционных планов страхования с оплатой за услуги, такие как возможность пациентов выбирать своих поставщиков медицинских услуг, но также следует стратегии снижения затрат ОПЗ.Например, участники PPO могут посещать любого поставщика медицинских услуг в любое время без направления от врача первичной помощи; однако, если застрахованный пользуется услугами одного из «предпочтительных поставщиков» страховой компании, компания обычно оплачивает более высокий процент от стоимости. Как в HMO, так и в PPO, застрахованный обычно несет ответственность за определенную часть стоимости медицинских услуг, причем доплата (оплачивается застрахованным во время посещения офиса) является одним из наиболее распространенных сборов.

Глоссарий по медицинскому страхованию — Определения и термины медицинского страхования

POS:

POS означает «Пункт обслуживания». Планы POS сочетают в себе элементы планов HMO и PPO. Если вы являетесь участником плана POS, вам может потребоваться выбрать лечащего врача, который затем будет направлять специалистов в сеть предпочтительных поставщиков медицинской страховой компании. Медицинское обслуживание, оказываемое не сетевыми поставщиками, обычно будет стоить вам больше из собственного кармана и может не покрываться вообще.

План POS может подойти вам, если:

• Вы готовы играть по правилам и, возможно, координировать лечение через терапевта
• Ваш любимый врач уже участвует в сети (используйте наш инструмент
  Doctor Finder
  , чтобы узнать)

PPO:

PPO означает «Предпочитаемая организация-поставщик». Как следует из названия, с планом PPO вам нужно будет получать медицинскую помощь от врачей или больниц из списка предпочтительных поставщиков страховой компании, если вы хотите, чтобы ваши требования были оплачены на самом высоком уровне.Вероятно, вам не потребуется координировать свое лечение через одного врача первичной медико-санитарной помощи, как в случае с HMO, но вы должны убедиться, что поставщики медицинских услуг, которых вы посещаете, участвуют в PPO. Услуги, предоставляемые поставщиками, не входящими в сеть, могут не покрываться или оплачиваться на более низком уровне. Доступен широкий спектр планов PPO, многие из которых имеют низкие ежемесячные взносы.

PPO может подойти вам, если:

• Ваш любимый врач уже участвует в PPO (используйте наш инструмент
  Doctor Finder
  , чтобы узнать)
• Вы хотите иметь некоторую свободу в управлении своим собственным здоровьем, но не возражаете работать в списке предпочтительных поставщиков

Сотрудник, занятый неполный рабочий день:

Для целей группового медицинского страхования сотрудник, работающий неполный рабочий день, — это сотрудник, работающий от 20 до 29 часов в неделю.

Частичная инвалидность:

Состояние, при котором в результате болезни или травмы участник группового медицинского страхования не может выполнять все обязанности по своей профессии, но может выполнять некоторые из них. Точные определения различаются между планами медицинского страхования.

Услуги частичной госпитализации:

Также называемый «неполные дни пребывания в больнице», это медицинский термин, используемый для обозначения амбулаторных услуг, оказываемых в условиях больницы в качестве альтернативы стационарному лечению психического здоровья или лечения наркозависимости или последующего наблюдения.

Провайдер-участник:

Как правило, этот термин используется в смысле синонима сетевого провайдера. Однако не все поставщики медицинских услуг заключают контракты со страховыми компаниями на одном уровне. Некоторые поставщики, заключающие контракты со страховщиками на более низких уровнях, иногда могут называться «участвующими поставщиками», а не «предпочтительными поставщиками».

Партнерская проверка:

Этот термин относится к процессу, с помощью которого врач или группа медицинских специалистов проверяют услуги, курс лечения или выводы научного медицинского исследования, проведенного другим врачом или группой медицинских экспертов.Экспертная оценка должна быть предоставлена ​​врачом или группой медицинских экспертов с обучением и опытом, равными врачу или группе, проводящей рассматриваемое лечение или исследование.

Периодический медицинский осмотр:

Как правило, периодический медицинский осмотр — это осмотр, который проводится на регулярной основе в профилактических целях, например, плановый медосмотр или ежегодный осмотр.

Периодический осмотр акушера-гинеколога:

Как правило, периодический осмотр акушера-гинеколога — это обычный осмотр акушера-гинеколога, который проводится на регулярной основе, как правило, в профилактических целях, например, мазок Папаниколау.

Физиотерапия:

Как правило, услуги физиотерапии включают реабилитационные услуги, предоставляемые лицензированным физиотерапевтом для восстановления таких функций организма, как ходьба, речь, использование конечностей и т. Д.

Место оказания услуг:

Тип учреждения, в котором предоставлялись медицинские услуги, будь то дом, больница, клиника, офис и т. Д.

Название плана:

Название плана медицинского страхования, предлагаемого страховой компанией.

Тип плана: PPO

PPO означает «Организация предпочтительного поставщика». Как следует из названия, с планом PPO вам нужно будет получать медицинскую помощь от врачей или больниц из списка предпочтительных поставщиков страховой компании, если вы хотите, чтобы ваши требования были оплачены на самом высоком уровне. Вероятно, вам не потребуется координировать свое лечение через одного врача первичной медико-санитарной помощи, как в случае с HMO, но вы должны убедиться, что поставщики медицинских услуг, которых вы посещаете, участвуют в PPO.Услуги, предоставляемые поставщиками, не входящими в сеть, могут не покрываться или оплачиваться на более низком уровне. Доступен широкий спектр планов PPO, многие из которых имеют низкие ежемесячные взносы.

PPO может подойти вам, если:

• Ваш любимый врач уже участвует в PPO (используйте наш инструмент
  Doctor Finder
  , чтобы узнать)
• Вы хотите иметь некоторую свободу в управлении своим собственным здоровьем, но не возражаете работать в списке предпочтительных поставщиков

HMO

HMO означает «Организация по поддержанию здоровья».«Планы HMO предлагают широкий спектр медицинских услуг через сеть поставщиков, которые заключают договор исключительно с HMO или соглашаются предоставлять услуги участникам по заранее оговоренной цене. Как член HMO, вам нужно будет выбрать врач первичной медико-санитарной помощи («PCP»), который будет обеспечивать большую часть вашего медицинского обслуживания и направлять вас к специалистам HMO по мере необходимости. Некоторые планы HMO требуют, чтобы вы выполнили франшизу до того, как покрываются услуги. Другие требуют, чтобы вы вносили доплату только при предоставлении услуг оказываются.Медицинские услуги, полученные за пределами HMO, обычно не покрываются, хотя могут быть исключения в экстренных случаях.

HMO может подойти вам, если:

• Вы готовы играть по правилам и координировать лечение через терапевта
• Вы ищете комплексные льготы по разумной ежемесячной премии
• Вы цените услуги по профилактике: медицинские осмотры, вакцинации и другие подобные услуги часто подчеркивают больничные кассы

Сеть

«Сетевой» план — это вариант плана PPO.С планом сети вам нужно будет получать медицинскую помощь от врачей или больниц в сети страховой компании, если вы хотите, чтобы ваши требования были оплачены на самом высоком уровне. Скорее всего, вам не потребуется координировать свое лечение через одного врача первичной медико-санитарной помощи, как в случае с HMO, но вы должны убедиться, что поставщики медицинских услуг, которых вы посещаете, участвуют в сети. Услуги, предоставляемые поставщиками, не входящими в сеть, могут не покрываться или оплачиваться на более низком уровне.

Сетевой тарифный план может подойти вам, если:

• Ваш любимый врач уже участвует в сети (используйте наш инструмент
  Doctor Finder
  , чтобы узнать)
• Вы хотите некоторую свободу в управлении своим собственным здоровьем, но не возражаете работать в сети предпочтительных поставщиков

POS

POS означает «Пункт обслуживания».Планы POS сочетают в себе элементы планов HMO и PPO. В качестве участника плана POS вам может потребоваться выбрать врача первичного звена, который затем будет направлять к специалистам в сети предпочтительных поставщиков медицинской страховой компании. Несетевые поставщики, как правило, обойдутся вам дороже из своего кармана и могут вообще не покрываться.

План POS может быть подходящим для вас, если:

• Вы готовы играть по правилам и, возможно, координировать лечение через терапевта
• Ваш любимый врач уже участвует в сети (используйте наш инструмент
  Doctor Finder
  , чтобы узнать)

Возмещение

Планы компенсации, также называемые планами «с оплатой за услуги», обычно позволяют вам руководить своим медицинским обслуживанием и посещать любых врачей или больницы, которые вам нравятся.Затем страховая компания оплачивает определенную часть ваших общих расходов. Возможно, вам потребуется оплатить некоторые услуги заранее, а затем обратиться в страховую компанию за возмещением. Планы возмещения убытков обычно требуют, чтобы вы выполняли ежегодную франшизу. Из-за свободы, которую они предоставляют участникам, планы возмещения ущерба иногда дороже, чем планы других типов.

План возмещения убытков может быть подходящим для вас, если:

• Вам нужна максимальная свобода выбора врачей или больниц для посещения
• Вы не против сами согласовывать выставление счетов и возмещение убытков

EPO (эксклюзивная организация-поставщик).

EPO — это эксклюзивная организация-поставщик. Как член EPO вы можете пользоваться услугами врачей и больниц в сети EPO, но не можете выходить за пределы сети для получения помощи. Нет никаких преимуществ вне сети.

Номер бланка полиса:

Уникальный номер, который идентифицирует каждый полис медицинского страхования, поданный в департамент страхования штата.

Срок действия полиса:

Период времени, на который полис медицинского страхования обеспечивает покрытие.

PPACA:

23 марта 2010 г. президент Обама подписал Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (PPACA). Законодательство (публичный закон 111–148), обычно называемое законом о реформе здравоохранения. Среди прочего, новый закон требует, чтобы все американцы поддерживали минимальное необходимое страховое покрытие начиная с 2014 года. В то время медицинские страховые компании не смогут отказывать в страховом покрытии лицам на основании ранее существовавшего условия.

Практическая медсестра:

Лицензированная медсестра, которая предоставляет услуги по уходу за детьми, такие как помощь при ходьбе, купании, кормлении и т. Д.. Практические медсестры не принимают лекарства и не оказывают других строго медицинских услуг.

Разрешение перед поступлением:

-см. Предварительная авторизация / Предварительная сертификация # 2.

Предварительная авторизация / предварительная сертификация:

Это термины, которые часто используются как синонимы, но могут также относиться к конкретным процессам в контексте медицинского страхования или здравоохранения.

1) Чаще всего, «предварительная авторизация» и «предварительная сертификация» относятся к процессу, с помощью которого пациент получает предварительное разрешение на покрытие определенной медицинской процедуры или рецептурного лекарства.Медицинские страховые компании могут потребовать, чтобы пациенты соответствовали определенным критериям, прежде чем они продлят страховое покрытие на некоторые операции или на определенные лекарства. Чтобы предварительно одобрить такой препарат или услугу, страховая компания обычно требует, чтобы врач пациента представил записи и / или результаты лабораторных исследований, документирующие состояние пациента и историю лечения.

2) Термин «предварительная сертификация» может также использоваться для процесса, с помощью которого больница уведомляет медицинскую страховую компанию о госпитализации пациента.Это также можно назвать «предварительным разрешением».

Предыдущее состояние:

Проблема со здоровьем, которая существовала или лечилась до даты вступления в силу вашего медицинского страхования. В большинстве договоров медицинского страхования есть оговорка о ранее существовавших условиях, описывающая условия, при которых страховая компания покрывает медицинские расходы, связанные с уже существующим заболеванием. Для получения дополнительной информации см. Также Исключение ранее существовавших условий.

Исключение ранее существовавших условий:

см. «Существующее ранее состояние». В некоторых случаях медицинская страховая компания может исключить ранее существовавшие состояния пациента из покрытия в рамках нового плана медицинского страхования. Это более типично для индивидуальных и семейных планов медицинского страхования и менее характерно для групповых планов медицинского страхования. Законодательство HIPAA налагает определенные ограничения на то, когда медицинская страховая компания может исключить страховое покрытие для уже существующего заболевания. PPACA запрещает исключение ранее существовавших условий для всех планов, начиная с января 2014 года, и запрещает исключения ранее существовавших условий для всех детей в возрасте до 19 лет в новых полисах, проданных 23 сентября 2010 года или позднее.

Премиум:

Общая сумма, выплачиваемая страховой компании за страхование здоровья. Обычно это ежемесячная плата. В рамках группового медицинского страхования страховой взнос полностью или частично оплачивается работодателем от имени работника или членов его семьи.

Лекарства, отпускаемые по рецепту:

Препарат, который можно получить только по рецепту врача и который был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами.

Покрытие рецептурных препаратов:

Страхование рецептурных препаратов зависит от оператора связи и типа плана. Обычно отпускаемые по рецепту лекарства покрываются одним из двух способов, указанных ниже:
— Страхование покрывает процентную долю после выполнения франшизы по плану.
— Страховка покрывает стоимость препарата, но требуется доплата по рецепту.

Профилактические льготы:

Покрываемые услуги, которые предназначены для предотвращения заболевания или выявления заболевания, которое легче поддается лечению.PPACA требует, чтобы страховщики обеспечивали покрытие определенных профилактических льгот без франшиз, доплат или совместного страхования. Это правило не распространяется на устаревшие планы. HHS продолжает обновлять то, что он определяет как профилактические льготы.

Профилактическая помощь:

Медицинская помощь оказывается не по конкретной жалобе, а направлена ​​на профилактику и раннее выявление заболеваний. Лучшим примером такого ухода являются плановые осмотры и иммунизация. Некоторые планы медицинского страхования ограничивают покрытие профилактических услуг, в то время как другие поощряют такие услуги.Обратите внимание, что уход за ребенком, иммунизация, периодические осмотры простаты, мазки Папаниколау и маммография, хотя и считаются профилактическими, могут быть оплачены, даже если ваш план медицинского страхования ограничивает покрытие других профилактических услуг.

Первичная помощь:

Базовые медицинские услуги, обычно оказываемые специалистами семейной медицины, педиатрии или внутренних болезней.

Врач первичной медицинской помощи (PCP):

Пациенту может потребоваться выбрать лечащего врача (PCP).Врач первичной медико-санитарной помощи обычно выступает в качестве основного поставщика медицинских услуг для пациента. PCP служит первым контактным лицом в сфере здравоохранения и может направить пациента к специалистам для получения дополнительных услуг.

Первичное покрытие:

Если лицо застраховано более чем в одном плане медицинского страхования, первичное покрытие — это покрытие, предоставляемое планом медицинского страхования, который в первую очередь оплачивает претензии. См. Также COB.

Предварительное разрешение:

-см. Предварительная авторизация / Предварительная сертификация №1.

Испытательный срок:

Период ожидания, определяемый медицинской страховой компанией, в течение которого может быть исключено покрытие определенных ранее существовавших условий.

Провайдер:

Термин, обычно используемый страховыми компаниями для обозначения любого поставщика медицинских услуг, будь то врач или медсестра, больница или клиника.

Списание провайдера:

Разница между фактической оплатой и допустимой оплатой, которую сетевой поставщик не может взимать с пациента, который входит в план медицинского страхования, который использует сеть поставщиков.См. Допустимая плата за дополнительной информацией.

, однако, обратите внимание, что определения некоторых терминов могут различаться в разных страховых компаниях.

Купить полис медицинского страхования онлайн в Индии