Нач мед службы: Начальник медицинской службы — это… Что такое Начальник медицинской службы?

Вакансия Начальник медицинской службы в Санкт-Петербурге, работа в компании Национальная транспортная ассоциация, полный рабочий день

Национальная транспортная ассоциация Национальная транспортная ассоциация (НТА) – одно из крупнейших в России объединений компаний-операторов наземного городского, пригородного и междугороднего пассажирского транспорта. Сегодня НТА – это уникальный накопленный опыт по направлениям: — Создание комплексных транспортных систем развития городов — Внедрение систем электронной оплаты проезда — Исследование пассажиропотоков — Высокотехнологичные сервисы по cпутниковому мониторингу и диспетчеризации — Организация перевозок — Управление на транспорте НТА в цифрах: Федеральный масштаб деятельности География присутствия – 7 регионов РФ Участники – компании-лидеры на рынке автобусных пассажирских перевозок Совокупный опыт работы на рынке – более 25 лет 8 500 человек – общая численность сотрудников участников Ассоциации Свыше 3500 транспортных средств – совокупный автопарк 550 маршрутов городских, пригородных и междугородних автобусов 350 000 000 пассажиров – ежегодный объем перевозок Высокие стандарты в области безопасности, экологии и развития персонала НТА крупным планом Компетенции Ассоциации востребованы сегодня при реализации крупных проектов по совершенствованию транспортной инфраструктуры: грамотно выстроенные сети общественного пассажирского транспорта способствуют устойчивому развитию территорий и повышению качества жизни людей.

Миссия: Мы верим, что вместе сможем изменить к лучшему систему пассажирских перевозок в стране. Наши ценности: Безопасность Современные технологии Забота о людях География присутствия Накопленная экспертиза позволяет компаниям в рамках Ассоциации участвовать в проектах на уровне городов и целых регионов. Транспортные предприятия ведут свою деятельность Москве, Санкт-Петербурге, Ленинградской области, республике Карелия, Волгограде. Ежедневный пассажиропоток составляет более 1 миллиона пассажиров. Автопарк Компании в рамках НТА являются владельцами крупнейших парков транспортных средств в регионах. Ассоциация предъявляет высокие требования к оснащению и организации работы на транспорте, поэтому приоритетное направление развития — модернизация площадок и обновление подвижного состава. Все ТС оборудованы спутниковой системой ГЛОНАСС. Экологический класс двигателей: Евро-4 и Евро-5. Более 25% совокупного автопарка составляют ТС на экологичном газомоторном топливе, в отдельных регионах эта цифра доходит до 100%.

Компании располагают собственными ремонтными базами и централизованным сервисом по поставке запасных частей, что позволяет проводить ремонт и обслуживание на высоком качественном уровне при минимальных затратах. Команда Одна из задач Ассоциации – разработка и внедрение стандартов в области подготовки, обучения и развития персонала. Приоритет для компаний в этом направлении — регулярное повышение квалификации сотрудников, участие в обучающих программах, посвященных качеству обслуживания и, в целом, повышение культуры работы с пассажирами. Преимущества работы с нами — Карьерный рост — Обновленный подвижной состав — Собственные ремонтные базы — Прозрачная система мотивации — Возможность обучения — Общежития для сотрудников на территории автопарков В рамках привлечения молодых специалистов и управления талантами на уровне Ассоциации разрабатываются комплексные программы взаимодействия с учреждениями образования: высшими и средними специализированными учебными заведениями в разных регионах. Карьера в НТА – это новые возможности: Ассоциация объединяет лидеров отрасли пассажирских перевозок, поэтому: пул вакансий всегда включает актуальные позиции в разных городах и регионах есть возможность обмена лучшими практиками между компаниями и постоянного непрерывного обучения начинающих сотрудников и студентов ждут возможности быстрого социального лифта для амбициозных и целеустремленных профессионалов гарантирован неограниченный карьерный рост. Отправляйте свое резюме на заинтересовавшую вакансию и наши менеджеры свяжутся с Вами!

Начмед переднего края — «Красная звезда»

Просмотров: 2 171

В его характере профессионализм умножен личной отвагой.

Полковник медицинской службы Анатолий Калмыков.

Кто-то однажды образно сказал: «В бою молишься на командира, а если ранило – на врача». При этом уточнив, что «победы остаются в полках и ротах, а боль стекается в медбат». Сколько той солдатской боли в армейский период службы довелось повидать полковнику медицинской службы Анатолию Калмыкову, подсчитать невозможно.

Причём всё это он каждый раз пропускал через себя.

Северный Кавказ, продолжается активная фаза контртеррористической операции. Анатолий Калмыков возглавляет дислоцирующийся в Ханкале 106-й отдельный медицинский батальон, куда поступает очередной раненый. Боевое ранение сложнейшее. В ходе боестолкновения с боевиками граната ВОГ-25 из подствольного гранатомёта вошла солдату в бедро, перебила кость, но не разорвалась.
Несработавший боеприпас предстояло извлечь. Но как? В любой момент он мог взорваться. Вызвали для консультации сапёров. Те сказали: «Если осторожно, то можно». Облачившись в бронежилеты, медицинская группа под общим руководством Калмыкова спустилась в оборудованную по-полевому «операционную» – наспех сооружённый окоп на случай разлёта осколков. Тогда гранату успешно извлекли и уничтожили.

За 12 лет горячих точек и последующих мирных будней в его практике были разные случаи, и каждый по-своему уникален. Свидетельством тому орден Мужества, медали «За отвагу» и «Воинская доблесть» и довольно редкая в списке воинских знаков отличия медаль «За спасение погибавших». Эта награда вручается за спасение людей в экстремальных обстоятельствах, сопряжённых с риском для жизни.
В тот день Анатолий Анатольевич был за рулём автомобиля. На дороге встречная авария – лоб в лоб. Пока к месту происшествия спешила карета скорой помощи, Анатолий Калмыков трудился то у одной из разбитых машин, то у другой, оказывая неотложную медицинскую помощь пострадавшим.
На вопрос о том, каким мог быть исход того случая для участников ДТП, не окажись военврач в нужное время в нужном месте, Анатолий Анатольевич с позиции специалиста высказался однозначно: «Водитель «десятки» точно бы скорой не дождался».
В служебное время, по словам Анатолия Калмыкова, ему тоже часто приходилось оказываться в экстремальных обстоятельствах. Например, когда руководством военного ведомства была объявлена оптимизация системы военно-лечебных учреждений. В то время он возглавлял медицинскую службу военного округа: «Тогда одномоментно переподчинение коснулось 27 военно-лечебных учреждений – госпиталей, гарнизонных и стоматологических поликлиник, медицинских отрядов специального назначения».
Штатная численность вновь подчинённого личного состава возросла с нескольких сотен до 17 с лишним тысяч представителей медицинского и инженерно-технического персонала. Помимо прочего, под крыло самого начмеда округа перешли 10 центров Госсанэпиднадзора с филиалами, шесть центров обеспечения медицинской техникой и вся структура санаторно-курортного комплекса.
Одновременно пришлось заниматься подготовкой медико-технических заданий на реконструкцию и капитальный ремонт имеющейся материальной базы, а также разрабатывать новые – на строительство перспективных военно-медицинских объектов, где объём каждого пакета рабочей документации насчитывал до полутора тысяч листов.

В числе наград военного врача орден Мужества, медали «За отвагу» и «Воинская доблесть» и довольно редкая в списке воинских знаков отличия медаль «За спасение погибавших»

Далее суперобъёмные документы пришлось готовить и для десятка гарнизонов военного округа – Челябинского, Камышловского, Красноярского, Омского, Пермского, Оренбургского, Сызранского, Тоцкого,

Пензенского и Душанбинского.
А ещё в тех условиях параллельно надо было начинать подготовку к грядущему масштабному оперативно-стратегическому учению.
В кратчайшие сроки начмед округа наметил объём предстоящих задач, определил ответственные лица и отразил степень их функциональной ответственности, что в последующем исключило такое понятие, как фактор срыва в период прогнозируемой потребности в медицинской помощи. В итоге произведённый полковником медслужбы Калмыковым расчёт сил и средств выявил необходимость в усилении линейных медицинских подразделений. Одновременно был пересмотрен расчёт сил и средств, участвующих в обеспечении полигонной работы.

Тот стартовый опыт пригодился и позже – в период подготовки к стратегическому командно-штабному учению «Центр-2019». А до того, месяцем ранее, специалисты 12 врачебно-сестринских бригад ЦВО успешно отработали задачу по вакцинации от вирусного гепатита А местного населения города Тулун и жителей соседних населённых пунктов Иркутской области, оказавшихся в зоне стихийного бедствия.
А менее чем год спустя грянула пандемия коронавируса. Тогда итоги профессиональной деятельности медицинских специалистов военного округа командующий войсками ЦВО генерал-полковник Александр Лапин оценил так: «Только в 2020 году на базе военно-медицинских организаций округа вели работу более 50 мобильных медицинских групп, два мобильных полевых госпиталя. В целях проведения ПЦР-диагностики на территории ЦВО функционировали пять специализированных лабораторий. Плюс ко всему наши военные медики работали в целом ряде регионов России, а также в Киргизской Республике».
Оказание медпомощи в вахтовом посёлке Еруда Красноярского края в том числе стало для эскулапов в погонах своего рода боевым крещением в борьбе с коронавирусом. Причём в заданный район личный состав полевого мобильного госпиталя совершил марш своим ходом, а это 1200 километров. В Еруде были развёрнуты полевой обсервационный госпиталь на 2000 коек и мобильный госпиталь на 100 коек.
В июле 77 врачей и младших медицинских специалистов ЦВО уже работали в Республике Тыва, где стационар полевого многопрофильного мобильного госпиталя принял более 100 пациентов, около 1100 человек прошли обследование на наличие коронавируса. Затем военмеды округа сосредоточили усилия в двух регионах: Хакасии, где в Черногорске был развёрнут мобильный многопрофильный госпиталь на 100 койко-мест, и в Курганской области, где лечили людей в больницах региона.
При этом медицинские специалисты ЦВО не забывали о военных гарнизонах. Насколько в итоге продуктивными оказались их действия в противостоянии с COVID-19, Анатолий Калмыков пояснил одной фразой: «На момент нашей беседы под наблюдением профильных специалистов медслужбы военного округа пребывает лишь один военнослужащий ЦВО». Это ли не показатель профессионального исполнения своих обязанностей в особых условиях пандемии?
И в прежнее время отношение военврачей ЦВО к эпидемиологической ситуации было предельно ответственным. Так, не первый год в войсках округа применяется разработанная под руководством Анатолия Калмыкова система активной профилактики острых респираторных заболеваний. В ЦВО первыми на практике не только применили, но и лабораторно подтвердили положительный эффект от процедуры аэрозольной объёмной дезинфекции мест размещения военнослужащих, что позволило существенно снизить заболеваемость личного состава в наиболее неблагоприятные сезонные периоды.
Неудивительно, что профессиональная деятельность Анатолия Калмыкова, по сути стоявшего у истоков формирования нового облика структуры медицинской службы ЦВО, не так давно была отмечена почётным званием «Заслуженный работник здравоохранения Российской Федерации». Офицер на протяжении без малого трёх десятков лет оставался генератором идей, способствовавших успешному выполнению задач медицинского обеспечения.
Почему оставался? Дело в том, что на днях полковник медицинской службы Анатолий Калмыков по достижении предельного возраста пребывания на военной службе завершил карьеру войскового врача. И здесь важно отметить, что профессиональный опыт офицера вместе с ним в запас не уходит. Анатолий Анатольевич отмечает, что в структуре медицинской службы ЦВО остаются сотни специалистов, этот опыт перенимавших. А значит, в гарнизонах сегодня служат специалисты, продолжающие воплощать в жизнь, закреплять и умножать наработанные им традиции.

Юрий БЕЛОУСОВ, «Красная звезда» 

Екатеринбург

Начальник медицинской службы воинской части приказ министра обороны РФ от 23-07-2004 222 (ред от 27-08-2008) об утверждении руководства по войсковому (корабельному) хозяйству в вооруженных силах РФ (2021).

Актуально в 2019 году

размер шрифта

ПРИКАЗ Министра обороны РФ от 23-07-2004 222 (ред от 27-08-2008) ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РУКОВОДСТВА ПО ВОЙСКОВОМУ (КОРАБЕЛЬНОМУ)… Актуально в 2018 году

286. Начальник медицинской службы воинской части выполняет обязанности в соответствии с обязанностями начальника медицинской службы полка, изложенными в Уставе внутренней службы Вооруженных Сил, и пунктом 11 настоящего руководства.

Кроме того, он должен:

принимать участие в планировании хозяйственной деятельности воинской части, обеспечить выполнение мероприятий планов;

осуществлять медицинский контроль за условиями повседневной деятельности и быта военнослужащих воинской части;

своевременно представлять заявки на медицинскую технику и имущество и обеспечивать им подразделения воинской части;

организовать работу по правильному содержанию, доведению табельных норм и своевременному освежению неприкосновенных запасов медицинской техники и имущества;

разрабатывать проекты договоров, согласовывать их с помощником командира воинской части по финансово-экономической работе и представлять их для проведения правовой экспертизы помощнику командира воинской части по правовой работе и обеспечивать выполнение договорных обязательств после их подписания, вести претензионную работу по своей службе;

участвовать в составлении сметы расходов воинской части, своевременно представлять документы, подтверждающие расход денежных средств, а также осуществлять контроль законности их использования;

организовывать и контролировать выполнение мероприятий экологической безопасности и противопожарной защиты на объектах медицинского назначения;

осуществлять контроль за регулярностью и качеством банно-прачечного обслуживания военнослужащих, санитарным состоянием банно-прачечных предприятий, стирки вещевого имущества, спецодежды и белья;

осуществлять контроль за рациональным расходованием и сроками годности медицинского имущества в подразделениях и медицинском пункте (роте), а также за работой аптеки воинской части, не допускать использования медицинского имущества не по назначению.

—

Начальник госпиталя

КРАЙНЮКОВ Павел Евгеньевич – начальник Центрального военного клинического госпиталя имени П.В.Мандрыка Министерства обороны Российской Федерации. Генерал-майор медицинской службы, доктор медицинских наук, кандидат военных наук, присвоены высшие врачебные квалификационные категории по специальностям «Организация здравоохранения и общественное здоровье» и «Хирургия».

• В 1993 году окончил Военно-медицинский факультет при Куйбышевском медицинском институте.

• В 1995 году окончил интернатуру РВСН по специальности «Хирургия».

• В 2004 году защитил кандидатскую диссертацию на тему: «Комплексное лечение панарициев у военнослужащих Ракетных войск Стратегического Назначения в условиях хирургического стационара» (шифр специальности 14.00.27 – Хирургия).

• В 2010 году окончил Клиническую ординатуру Иркутского государственного медицинского университета по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье».

• В 2013 году защитил докторскую диссертацию на тему: «Комплексное лечение гнойных заболеваний кисти» (шифр специальности 14.01.17 – Хирургия).

• В 2013 году окончил Российскую академию народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации, факультет управления, специальность «Государственное и муниципальное управление».

• В 2017 году защитил кандидатскую диссертацию (шифр специальности 20. 00.03 – Оперативное искусство).

• В 2019 году окончил Военный университет Министерства обороны Российской Федерации  по направлению подготовки 40.03.01 — Юриспруденция.

• Военную службу проходил в должностях: начальника медицинского пункта, начальника медицинской службы воинской части, старшего ординатора хирургического отделения военного госпиталя, начальник хирургического отделения военного госпиталя, начальника гарнизонного военного госпиталя, начальника базового военного госпиталя, начальника окружного военного госпиталя.

• С августа 2014 года по ноябрь 2015 года – начальник Медицинского учебно-научного клинического центра имени П.В.Мандрыка Министерства обороны Российской Федерации.

• С декабря 2015 года начальник Центрального военного клинического госпиталя имени П.В.Мандрыка Министерства обороны Российской Федерации.

• Награжден орденом «За военные заслуги», медалями ордена «За заслуги перед Отечеством» I и II степени, а также медалями «За воинскую доблесть» I степени и «За отличие в военной службе» I, II, III степеней. Ветеран военной службы.

Военная служба офицер медицинской службы, Чебоксары | вопрос №1852807 от 09.06.2021

Федеральный закон № 400 в Вашем случае, не применим.

Если Вы сидели 1,5 года, а зачли 1 год, то добавить могут эти 0,5 года. Обратитесь в ПФР для уточнения. Поскольку должны были перерасчет делать без обращения.

Цитата:

Федеральный закон от 17.12.2001 N 173-ФЗ (ред. от 04.06.2014, с изм. от 19.11.2015) «О трудовых пенсиях в Российской Федерации»

Статья 11. Иные периоды, засчитываемые в страховой стаж

1. В страховой стаж наравне с периодами работы и (или) иной деятельности, которые предусмотрены статьей 10 настоящего Федерального закона, засчитываются:

1) период прохождения военной службы, а также другой приравненной к ней службы, предусмотренной Законом Российской Федерации «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей»;

(в ред. Федеральных законов от 25.07.2002 N 116-ФЗ, от 24.07.2009 N 213-ФЗ)

2) период получения пособия по обязательному социальному страхованию в период временной нетрудоспособности;

(пп. 2 в ред. Федерального закона от 24.07.2009 N 213-ФЗ)

Консультант Плюс: примечание.

Размеры трудовых пенсий (страховой части трудовой пенсии по старости), установленных до 1 января 2014 года, подлежат перерасчету с указанной даты в связи с зачетом в страховой стаж периода ухода за ребенком до достижения им возраста полутора лет, но не более четырех с половиной лет в общей сложности, без истребования заявления о перерасчете размера трудовой пенсии (страховой части трудовой пенсии по старости). Перерасчет производится на основании документов, имеющихся в распоряжении органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, а при их отсутствии — на основании заявления о перерасчете размера трудовой пенсии (страховой части трудовой пенсии по старости) с представлением соответствующих документов (Федеральный закон от 28.12.2013 N 427-ФЗ).

3) период ухода одного из родителей за каждым ребенком до достижения им возраста полутора лет, но не более четырех с половиной лет в общей сложности;

(в ред. Федерального закона от 28.12.2013 N 427-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

4) период получения пособия по безработице, период участия в оплачиваемых общественных работах и период переезда или переселения по направлению государственной службы занятости в другую местность для трудоустройства;

(в ред. Федерального закона от 30.11.2011 N 361-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

5) период содержания под стражей лиц, необоснованно привлеченных к уголовной ответственности, необоснованно репрессированных и впоследствии реабилитированных, и период отбывания наказания этими лицами в местах лишения свободы и ссылке;

6) период ухода, осуществляемого трудоспособным лицом за инвалидом I группы, ребенком-инвалидом или за лицом, достигшим возраста 80 лет;

7) период проживания супругов военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, вместе с супругами в местностях, где они не могли трудиться в связи с отсутствием возможности трудоустройства, но не более пяти лет в общей сложности;

(пп. 7 введен Федеральным законом от 22.07.2008 N 146-ФЗ)

8) период проживания за границей супругов работников, направленных в дипломатические представительства и консульские учреждения Российской Федерации, постоянные представительства Российской Федерации при международных организациях, торговые представительства Российской Федерации в иностранных государствах, представительства федеральных органов исполнительной власти, государственных органов при федеральных органах исполнительной власти либо в качестве представителей этих органов за рубежом, а также в представительства государственных учреждений Российской Федерации (государственных органов и государственных учреждений СССР) за границей и международные организации, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации, но не более пяти лет в общей сложности.

(пп. 8 введен Федеральным законом от 22.07.2008 N 146-ФЗ)

2. Периоды, предусмотренные пунктом 1 настоящей статьи, засчитываются в страховой стаж в том случае, если им предшествовали и (или) за ними следовали периоды работы и (или) иной деятельности (независимо от их продолжительности), указанные в статье 10 настоящего Федерального закона.

Всего доброго. Спасибо, что выбрали наш сайт.

А зятю замминистра отказали. Кто станет начальником госпиталя Бурденко — прежний уехал в Петербург — Город — Новости Санкт-Петербурга

Поделиться

Генерал-майора медицинской службы Евгения Крюкова представили коллективу Военно-медицинской академии имени Кирова. Для этого в Петербург приехал Руслан Цаликов, правая рука Сергея Шойгу. «Хочу обратиться к коллективу, чтобы вы приняли своего начальника. Это немаловажный момент. К нам никто ниоткуда не приехал — ни варяг, ни чужак; по службе переместился. Он один из нас, генерал медицинской службы», — сказал замминистра обороны. Таким образом, официально стало известно о свободном кресле начальника кузницы склифосовских и пироговых — Главного военно-клинического госпиталя имени Бурденко.

Евгений Крюков из Севастополя. В военном билете у него: Крымский мединститут, служба на подводной лодке Черноморского флота, с 1989 года — врач плавучей базы подводных лодок. С 1992 года — начальник медицинской службы большой подводной лодки Черноморского флота РФ. С 1996 года служил в госпитале имени Пирогова в том же Севастополе. С 2009-го — начальник этой клиники. В 2014 году указом президента назначен начальником Главного военного клинического госпиталя им. Бурденко. Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН. Заслуженный врач России.

Военно-медицинская академия имени Кирова не уступает госпиталю Бурденко в регалиях. С одной стороны, императорская, с другой, ордена Ленина и Красного Знамени — она альма-матер почти всех военврачей страны. После закрытия советских институтов другого военно-медицинского вуза в России нет. Последний начальник, Александр Фисун, как говорят, был не мил руководству Минобороны, а потому лишился поста из-за публикаций о вспышке коронавируса в вузе. С апреля этого года приставку «врио» носил генерал-майор Сергей Бунин. Он служит в академии четверть века, и ему выпадает руководить ВМедА, пока ищут нового начальника.

Подменять приходится часто, так как в последнее десятилетие кресло главы ВМедА довольно шатко. В 2011 году сняли Александра Белевитина. На тот момент он одновременно руководил Главным военно-медицинским управлением Минобороны (ГВМУ). В 2012 году Белевитина осудили за системные взятки, а должности начальника академии и ГВМУ больше не совмещались. Александр Фисун тоже возглавлял ГВМУ, но в 2016 году был снят Владимиром Путиным с должности из-за скандала с академическими званиями в РАН. В 2018 году он пришел в академию имени Кирова. По данным «Фонтанки», после увольнения его видели в отделе кадров ГНИИИ военной медицины.

Поделиться

В Бурденко у Евгения Крюкова в заместителях был полковник Владимир Чернецов, но временным начальником он не стал. По информации «Фонтанки», исполняет обязанности руководителя петербургский выпускник, доктор наук, полковник медицинской службы Денис Давыдов. В Бурденко возглавляет операционное отделение центра травматологии и ортопедии.

Поделиться

В данном назначении есть невидимый нюанс. «Фонтанке» известно, что у Давыдова был непростой конкурент. На пост начальника претендовал 46-летний полковник Андрей Мешков. И примечательно в нем не столько его руководство филиалом №1 3-го Центрального военно-клинического госпиталя имени Вишневского, сколько родственные связи. Мешков приходится зятем Дмитрию Булгакову — главному тыловику Минобороны и одному из трех сердюковских замминистров, уцелевших при Шойгу.

Поделиться

С этого момента, как считалось в кругах военных медиков, шла интрига. С одной стороны, Крюков назначен не только с должности генерал-майора на генерал-лейтенантскую, что считается повышением, но и будет руководить единственной в России академией, которая готовит медицинские кадры для Минобороны. Но при всем уважении к статусу вуза, он все же расположен в Петербурге. То есть для многих высоких должностей «не Москва» — это минус, перечеркивающий все региональные плюсы. Очевидно, в связи с этим и рождались в период назначения слухи о ссылке Крюкова. Но не об опале, так как нужно было просто и уважительно освободить кресло.

Тем не менее чуть ли не в последний момент кандидатура Мешкова не прошла, а вместо нее появилась фамилия Давыдова. Причем, по информации «Фонтанки», это не значит, что военная контрразведка при обязательной в таких случаях проверке нашла что-то негативное. А тот факт, что полковника со связями обошел полковник вроде как без очевидных связей, в окружении генерала армии Булгакова объясняют так: «Дмитрий Витальевич кому угодно помогает, только не своим».

Евгений Вышенков, «Фонтанка.ру»

Администрация

	Начальник госпиталя Кабанов Максим Юрьевич полковник медицинской службы,   доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ
	Заместитель начальника госпиталя  по медицинской части   Цветкова Людмила Николаевна врач высшей категории
	Заместитель начальника госпиталя по реабилитации   Дмитришен Руслан Адамович кандидат медицинских наук, врач высшей категории
	Заместитель начальника госпиталя по организационно-методической работе   Доценко Евгений Валентинович кандидат медицинских наук, врач первой категории
	Руководитель цента анестезиологии и реанимации   Прокопович Всеволод Дмитриевич  врач высшей категории
	Заместитель начальника госпиталя по хирургии   Семенцов Константин Валерьевич доктор медицинских наук, хирург, онколог
	Заместитель начальника госпиталя по неврологии   Зуева Ольга Николаевна кандидат медицинских наук,  врач высшей категории
	Заместитель начальника госпиталя по кардиологии     Погода Татьяна Евгеньевна  врач высшей категории
	Заместитель начальника госпиталя по терапии   Улейчик Сергей Григорьевич кандидат медицинских наук, врач высшей категории
	Заместитель начальника госпиталя по клинико-экспертной работе   Россоловская Маргарита Валентиновна врач высшей категории
	Заместитель начальника госпиталя по работе со средним и младшим медицинским персоналом Горская Наталья  Владимировна
	Заместитель начальника госпиталя по административно-хозяйственным вопросам Данилов Сергей Иванович
	Заместитель начальника госпиталя по ГО и МР   Штырев Алексей Николаевич

Краткая история службы экстренной медицинской помощи в США EMRA

Джошуа Бучер, доктор медицины, отделение неотложной медицины, UMDNJ — Медицинская школа Роберта Вуда Джонсона

Hashim Q. Zaidi, M.D./M.P.H. Кандидат, Медицинский колледж Бейлора

Добольничная неотложная помощь в современную эпоху часто описывается как «иерархия» человеческих и физических ресурсов, используемых в условиях неотложной помощи для обеспечения наилучшего ухода за пациентами до тех пор, пока не будет обеспечена окончательная помощь.Как и большинство иерархий, существующая сегодня система создавалась по одному звену за раз, еще во времена Гражданской войны. Из-за широко распространенной травмы систематический и организованный метод полевой помощи и транспортировки раненых возник по необходимости. Однако только в 1865 году первая гражданская скорая помощь была введена в эксплуатацию в Цинциннати, а четыре года спустя — гражданским хирургом скорой помощи в Нью-Йорке1. Служба Нью-Йорка немного отличалась от современного подхода, поскольку они прибыли с квартой экстренного бренди для каждого пациента.

И снова военные конфликты и необходимость во многом послужили стимулом для разработки инноваций в транспортировке и лечении раненых. После Первой мировой войны ревущие 20-е увидели, что первые добровольческие спасательные отряды сформировались в таких местах, как Вирджиния и Нью-Джерси. Контроль начал переходить в сторону муниципальных больниц или пожарных депо, поскольку к похоронным службам постепенно присоединились пожарные, спасательные отряды и частные машины скорой помощи для перевозки больных и раненых.В важнейших статьях конца 50-х — начала 60-х годов стали подробно рассказываться о науке и методах начальной сердечно-легочной реанимации (СЛР), что стало еще одним важным звеном в цепи, когда EMS начала свои первые шаги в лечении догоспитальных кардиологических пациентов. Отделения, обученные в области сердечной реанимации, начали демонстрировать успехи в крупных городах, таких как Колумбус, Лос-Анджелес, Сиэтл и Майами.

1960-е стали еще одной проблемой для общественного здравоохранения, поскольку дорожно-транспортные происшествия стали приводить к серьезным травмам и смерти.Эта «забытая болезнь современного общества» 2 была подробно описана в печально известной белой книге 1966 года под названием «Случайная смерть и инвалидность: забытая болезнь современного общества». В документе, подготовленном Национальной академией наук и Президентской комиссией по безопасности на дорогах, подробно описывается эпидемия травм, отсутствие надлежащей добольничной помощи и отсутствие организованной системы лечения пациентов, страдающих критическими травмами. Реформы были отмечены в образовании и обучении, проектировании систем, укомплектовании персоналом и реагировании в национальных службах скорой помощи.Белая книга и ее рекомендации по стандартизированному реагированию на чрезвычайные ситуации уступили место Закону о национальной безопасности на дорогах 1966 года, в соответствии с которым было создано Министерство транспорта (DOT). DOT и его дочерняя организация, Национальная администрация безопасности дорожного движения (NHTSA), сыграли решающую роль в продвижении разработки систем EMS, стандартизации образовательных и учебных программ, поощрении участия на уровне штата и обеспечении надзора за созданием региональных программ предварительной подготовки. -системы неотложной медицинской помощи и региональные системы травматологических центров, что положило начало аккредитации травматологического центра Комитетом по травмам Американского колледжа хирургов. Впервые в истории США стандарт учебной программы был установлен в отношении навыков и квалификации, необходимых для того, чтобы стать техником скорой медицинской помощи. Фельдшерское образование появилось вскоре после этого, но еще предстоит продвинуться с точки зрения объема и глубины.

Закон о системах EMS 1973 года предоставил финансирование для создания более 300 систем EMS по всей стране, а также выделил средства для ключевого будущего планирования и роста. Именно в то время, когда СМП стала прочно закрепиться, неотложная медицина стала утвердиться в качестве отдельной специальности с первой программой обучения в ординатуре в 1972 году в Университете Цинциннати3.К 1975 году в стране насчитывалось 32 резидентуры EM, готовившие врачей, которые будут взаимодействовать с EMS на всех уровнях, от специалистов по оказанию помощи и преподавателей до медицинских директоров.

Улучшение стандартов ухода и образования продолжалось в течение 1980-х годов, включая изменения в принципах финансирования EMS в соответствии с Законом о согласовании бюджетных ассигнований. Закон установил финансирование EMS за счет грантов штата на профилактические меры по охране здоровья, а не за счет средств Закона о системах EMS.EMS также начала видеть изменение своей роли в сторону передовой медицины, поскольку ее практика больше не была предназначена только для взрослых травм и сердечных неотложных состояний. Хронические заболевания, педиатрические пациенты и малообеспеченные — все начали играть важную роль в определении того, для кого направляется скорая помощь. Признавая необходимость согласованного подхода между неотложной медицинской помощью и остальным миром здравоохранения, в 1996 г. была составлена ​​повестка дня неотложной помощи на будущее, в которой подробно описывалось, как неотложная медицинская помощь может интегрироваться в другие области медицины и ухода, а также способствовать развитию собственной практики.Вскоре после этого была опубликована Образовательная программа EMS для будущего, в которой были описаны более современные рекомендации по основному содержанию учебной программы, сфере практики и сертификации специалистов по EMS4.

В течение последних 10 лет СМП стала центром интенсивных исследований догоспитальных вмешательств по многим часто встречающимся проблемам неотложной помощи, наблюдаемым в неотложной медицине, таким как острый респираторный дистресс, остановка сердца, боль в груди и многое другое. Благодаря все более интегрированной технологии между добольничной помощью и отделением неотложной помощи данные о пациентах начинают передаваться в режиме реального времени, что позволяет раньше определять степень тяжести состояния пациента и управлять лечением до прибытия.Улучшение качества с помощью интегрированных электронных карт, включая результаты лечения пациентов, начинает обеспечивать столь необходимую обратную связь, позволяющую EMS расти как специализированной специальности в области неотложной медицины. В региональных инсультных центрах, центрах катетеризации сердца и травматологических системах служба неотложной медицинской помощи стала лидером в области оказания неотложной медицинской помощи и может только способствовать развитию методов оказания неотложной медицинской помощи в будущем.

EMS прошла долгий путь от зарождения во времена лошадей и повозок.Поскольку она растет вместе с неотложной медициной, у врачей есть возможности участвовать на всех уровнях. Хотя врачи неотложной помощи не являются независимыми практикующими врачами и должны работать в рамках полномочий и лицензии медицинского директора, ситуации, с которыми они сталкиваются, требуют значительных навыков решения проблем, суждения и принятия клинических решений. Врачи нужны на каждом этапе, чтобы помогать в разработке протоколов лечения, повышать качество, проводить регулярные тренинги и обеспечивать, чтобы весь персонал имел инструменты, необходимые для оказания высококачественной добольничной помощи.Кроме того, к врачам могут обращаться в ситуациях, требующих их присутствия на месте происшествия в полевых условиях, включая инциденты с массовыми травмами, сценарии с высокой степенью остроты зрения и высокого риска, тактические ситуации или пациентов, требующих продвинутых навыков, таких как хирургические операции на дыхательных путях, перикардиоцентез, дренажные трубки и др. другие. Крупномасштабные операции, включая концерты, съезды и городские мероприятия, также приносят пользу со стороны врачей.

Скорая помощь продолжит оставаться передовой в области неотложной медицины, поскольку в ближайшем будущем эта область расширяется.Врачи, оказывающие добольничную помощь, будут иметь первостепенное значение в предоставлении поддержки и знаний, необходимых для развития систем неотложной помощи, о чем свидетельствует недавнее признание неотложной помощи в качестве официальной клинической специализации.

Участие в новом отделении EMRA EMS станет прекрасной возможностью для членов EMRA, заинтересованных в карьерном росте в EMS, а также тех, кто хочет получить информацию о работе с догоспитальными системами в будущем. Если вы заинтересованы, свяжитесь с нами по адресу emsctte @ emra.орг.

[1] http://www.naemt.org/Libraries/NAEMT%20Documents/EMS%20Historical%20Perspective.sflb

[2] http://wvde.state.wv.us/abe/Public%20Service%20Personnel/HistoryofEMS. html

[3] http://www.naemt.org/Libraries/NAEMT%20Documents/EMS%20Historical%20Perspective.sflb

[4] http://wvde.state.wv.us/abe/Public%20Service%20Personnel/HistoryofEMS.html

Несистемное здравоохранение США, 1908–2008 | Журнал этики

Сто лет назад, в 1908 году, здравоохранение практически не регулировалось, а страхование здоровья не существовало.Врачи практиковали и лечили пациентов дома. Немногочисленные существовавшие больницы оказывали минимальную терапевтическую помощь. И врачи, и больницы не регулировались. Когда пациенты посещали врача, они платили свои скромные гонорары из собственного кармана; их больше беспокоила заработная плата, которую они потеряли бы, если бы болезнь оставила их без работы, чем стоимость их медицинского обслуживания.

Медицинская наука и технологии были примитивными, и врачи мало что могли сделать для лечения большинства болезней.Прошло всего 40-50 лет с момента первого понимания бактериологии, антисептики и иммунологии; 21 год со дня изобретения прибора для измерения артериального давления; и 13 лет с момента открытия рентгеновских технологий. Только в 1910 году появятся первые лекарственные препараты для лечения болезни, а не пациента, или хирургическое вмешательство станет обычным явлением при таких состояниях, как опухоли, инфицированные миндалины и аппендицит.

Коммерческие страховые компании не составляли полисы медицинского страхования в 1908 году; они не видели способа избежать рисков неблагоприятного отбора (больные будут искать страховое покрытие, а здоровые — нет) и морального риска (страхование побудит застрахованных обращаться за ненужными услугами), и у них не было средств для расчета рискует точно и устанавливает соответствующие премии.В течение следующих 10 лет многие европейские страны примут ту или иную форму обязательного национального медицинского страхования, но аналогичные предложения в США были отклонены из-за отсутствия интереса и сопротивления со стороны врачей и коммерческих страховщиков [1].

Тем не менее, именно в начале 1900-х годов регулирование и организация медицинских профессий начали укрепляться. Членство в Американской медицинской ассоциации (AMA) увеличилось с 8 000 в 1900 году до 70 000 в 1910 году [2]. В 1904 году AMA сформировала Совет по медицинскому образованию, чтобы установить стандарты лицензирования врачей.Отчет Флекснера 1910 г. о медицинском образовании рекомендовал более строгие требования к поступающим, лучшие условия, более высокую плату и более жесткие стандарты для студентов-медиков [3]. К 1920 году культурное влияние медицинской профессии росло по мере роста доходов и престижа врачей.

В течение 1920-х годов стоимость медицинской помощи выросла из-за растущего спроса и более высоких стандартов качества для врачей и больниц. У семей было больше денег, которые они могли потратить, но меньше места в их домах для ухода за больными членами семьи.Достижения в области медицинских технологий, ужесточение критериев лицензирования и растущее признание медицины как науки привели к появлению больниц как надежных центров лечения. Теперь это были современные научные учреждения, которые ценили антисептики и чистоту и использовали лекарства для снятия боли. Когда в 1913 году был основан Американский колледж хирургов, он был первым органом, аккредитовавшим больницы [4]. Из 692 больниц, обследованных в 1918 г., только 13% получили аккредитацию. К 1932 году этот процент вырос до 93 процентов из 1600 обследованных больниц [5].В 1929 году средняя американская семья имела медицинские расходы в размере около 103 долларов — примерно 5 процентов от среднего годового дохода в 1916 долларов. Обычно 14 процентов этих расходов приходилось на стационарное лечение [6].

В 1929 году группа школьных учителей Далласа заключила контракт с больницей Бейлорского университета на стационарное лечение в течение 21 дня в год за регулярные ежемесячные платежи в размере 50 центов [7]. Подобные планы предоплаченных услуг, многие из которых включают более одной больницы, были сформированы в годы Великой депрессии.Хотя они давали потребителям доступный способ оплаты стационарного лечения, их основная цель заключалась в обеспечении больниц стабильным потоком доходов в период снижения доходов. К 1937 году было 26 таких планов, в которых участвовало более 600 000 человек. Они объединились под эгидой Американской ассоциации больниц (AHA), чтобы сформировать сеть планов Голубого креста, первая из которых была создана в 1932 году в Сакраменто. Созданию этих планов способствовало законодательство штата, которое позволяло им объединяться в некоммерческие корпорации, пользоваться статусом освобожденных от налогов и избегать обременительных правил страхования (особенно требований к финансовым резервам), которые применялись к коммерческим страховщикам.

В 1930-х годах врачи были обеспокоены предложениями об обязательном национальном медицинском страховании и угрозой страховой конкуренции со стороны Голубого креста [8]. В частности, врачи беспокоились, что сторонние плательщики снизят их доходы, ограничив их возможность устанавливать свои собственные сборы. В ответ врачи создали сеть собственных планов страхования, покрывающих медицинские услуги. Эти планы, известные как Blue Shield, препятствовали внедрению планов Blue Cross, ориентированных на больницы, в сектор первичной медико-санитарной помощи. Между тем в 1935 году был принят Закон о социальном обеспечении без компонента медицинского страхования.

Успех планов Blue Cross и Blue Shield показал коммерческим страховщикам, что неблагоприятный отбор можно преодолеть, сосредоточив внимание на страховании групп молодых, здоровых, работающих по найму работников. Коммерческие планы также имели юридическое преимущество: как некоммерческие организации «синие» были вынуждены «оценивать общественность» своих страхователей, в то время как коммерческие коммерческие планы (строго регулируемые страховые компании) могли свободно участвовать в рейтинге опыта [9]. .В результате рынок медицинского страхования всех видов резко вырос в 1940-х годах, с общего числа учащихся, составлявших 20 662 000 человек в 1940 году, до 142 334 000 человек в 1950 году.

Еще один толчок к продажам медицинского страхования пришелся на время Второй мировой войны, когда контроль над заработной платой и ценами не позволял работодателям использовать более высокие зарплаты для привлечения рабочих. Однако им было разрешено предлагать дополнительные льготы, такие как медицинское страхование, в размере до 5 процентов от заработной платы рабочего [10]. Кроме того, Национальный совет по трудовым отношениям постановил, что пособия по медицинскому страхованию являются законным предметом переговоров между трудовыми коллективами и руководством.Наконец, IRS установило, что работодатели могут вычитать стоимость пособий по здоровью сотрудников из налогооблагаемого дохода от бизнеса, и работникам не нужно включать стоимость этих льгот при расчете своего налогооблагаемого дохода. Роль работодателей как основного источника медицинского страхования сейчас прочно закрепилась [11].

Новый способ оплаты медицинских услуг

В планах Blue Cross и Blue Shield используется методика возмещения расходов, называемая «затраты плюс». В этой схеме оплаты врачам выплачивалась компенсация в соответствии с «разумными и обычными тарифами», которые они сами устанавливали, а больницам возмещались процентные доли от их фактических затрат плюс процент от их оборотного и собственного капитала. Это позволяло врачам взимать все, что они хотели, и поощряло больницы увеличивать расходы, чтобы их доход, основанный на затратах, был больше. Эта методология была воспроизведена коммерческими страховщиками и последующими государственными программами медицинского страхования, Medicare и Medicaid.

Когда больницы стали центром оказания медицинской помощи, стало очевидно, что многие общины не имеют к ним надлежащего доступа. Закон Хилла-Бертона был принят в 1946 году и предусматривал предоставление ссуд и грантов на строительство новых больниц и улучшение материальной базы существующих [12].

За прошедшие годы многие законодательные предложения по различным подходам к страхованию здоровья были внесены и потерпели неудачу. В 1944 году президент Рузвельт попросил Конгресс принять «Экономический билль о правах», который включал право на адекватную медицинскую помощь, но этот запрос так и не был выполнен. Президент Трумэн предложил национальную программу медицинского страхования, которая создала бы систему, охватывающую всех американцев, но она была осуждена AMA и названа членами Конгресса «коммунистическим заговором» [13]. К 1950 году национальные расходы на здравоохранение составляли 4,5 процента ВНП (валового национального продукта) и продолжали расти [14].

В 1950-х годах стоимость больничного обслуживания выросла вдвое, и медицинские открытия совершались быстрыми темпами. Стали доступны лекарства для лечения инфекций и состояний, таких как глаукома и артрит, и были разработаны новые вакцины для предотвращения детских болезней, таких как полиомиелит. Первая успешная пересадка органов была проведена в 1954 году.

В начале 1960-х годов система здравоохранения была несдержанной с финансовой точки зрения.Не было никакого внешнего контроля за стоимостью предоставленного медицинского лечения или потребляемых ресурсов. К тому времени существовало более 700 компаний, продающих медицинскую страховку, но безработным, как и пожилым людям, было трудно ее оплачивать. Понимая, что предложения по полной реформе системы не работают, защитники обратились к более постепенному подходу. В 1965 году Конгресс создал программы Medicare и Medicaid для обеспечения медицинского страхования пожилых и бедных [15]. В одночасье федеральное правительство стало крупнейшим индивидуальным покупателем медицинских услуг, но эти две государственные программы приняли те же дефекты возмещения, которые были обнаружены в индустрии частного медицинского страхования, что ускорило рост цен на услуги здравоохранения.

В тот же период существовала озабоченность по поводу нехватки врачей и необходимости в дополнительных кадрах для других медицинских специальностей. Одним из результатов стало принятие Закона 1963 года о помощи в образовании медицинских работников, который предусматривал прямую финансовую помощь медицинским, стоматологическим, медсестринским, фармацевтическим и другим профессиональным медицинским школам и их студентам [16].

Появление ОПЗ и других схем оплаты

В 1929 году Медицинская группа Росс-Лоос создала план медицинского страхования с предоплатой, который предоставлял медицинские услуги городским и окружным служащим Лос-Анджелеса за 1,50 доллара в месяц [17]. Оглядываясь назад, можно сказать, что это первая HMO (организация по поддержанию здоровья). В 1945 г. был основан план медицинского страхования Kaiser Foundation для предоставления предоплаченных медицинских пособий рабочим верфей Kaiser; его стали рассматривать как модель для ОПЗ. Однако с 1945 по 1970-е гг. Эти планы, которые сочетали в себе функции финансирования и оказания медицинской помощи, были своеобразными игроками на рынке здравоохранения.

В 1970 году Пол Элвуд ввел в оборот термин «организация по поддержанию здоровья», чтобы подчеркнуть роль планов, подобных Кайзеру [18], клинической профилактики. Во время резкого роста затрат на здравоохранение было замечено, что ОПЗ смогли снизить уровень использования ресурсов, особенно количество госпитализаций и продолжительность пребывания в больнице. Закон 1973 года об организации здравоохранения был принят, чтобы стимулировать рост ОПЗ на рынке [19]. Этот закон предоставил гранты и ссуды для открытия или расширения ОПЗ, снял ограничения штата для сертифицированных на федеральном уровне ОПЗ и требовал от работодателей из 25 или более сотрудников предлагать этот тип плана в качестве варианта льготы в дополнение к возмещению (или плате за услуги). планы.В 1970-х было 26 планов с примерно 3 миллионами подписчиков по всей стране; к 1991 году их число выросло до 556 планов с 35 миллионами участников.

В 1983 г. Medicare учредила перспективную систему оплаты (PPS) для возмещения расходов больницам [20]. Он оплатил больницам услуги по 475 диагностическим группам (ДРГ) болезней. Как и большинство систем контроля цен, система PPS заставила больницы переложить бремя расходов на пациентов на виды деятельности, не охваченные контролем. В 1992 году система расчета компенсации врачам за услуги, покрываемые программой Medicare, была переведена на систему, основанную на стоимости ресурсов, затраченных на оказание конкретной клинической услуги.

В конце 1980-х — начале 1990-х годов расходы на здравоохранение росли еще более быстрыми темпами. Это объясняется дорогостоящими новыми медицинскими технологиями (которые, по оценкам, составляют в среднем одну треть ежегодного увеличения затрат) и сокращением амбициозных программ содействия ОПЗ в 1970-х годах. Еще одна попытка реформирования национального здравоохранения была предпринята в 1993 году в связи с неудавшимся предложением Клинтона о «управляемой конкуренции».

Традиционные HMO и методы финансового управления, такие как контроль доступа, подушевое возмещение, обзор использования, клинические рекомендации и выборочный контракт с врачом [21], объединенные под термином «управляемая помощь», укрепили власть организаций здравоохранения, которые их использовали. .В условиях этих ограничений рост расходов на здравоохранение заметно замедлился в середине 1990-х годов, но эти ограничения вызвали сопротивление со стороны пациентов и врачей, которые считали, что решения о лечении принимаются их руками, а их клинические суждения — второстепенными.

Все плательщики, частные и государственные, постепенно отказались от некоторых из своих более жестких политик управляемого медицинского обслуживания (например, подушевой оплаты и ограничения выбора врача), но не заменили их чем-либо более эффективным в контроле затрат. Неудивительно, что в конце 1990-х годов инфляция затрат на здравоохранение снова ускорилась.

Контроль затрат в 21 веке

Текущая стратегия решения проблем с расходами в системе здравоохранения США заключается в внесении изменений, которые сделают ее функционирование более похожим на традиционный «идеальный рынок». Это основано на предположении, что здравоохранение следует рассматривать как частный потребительский продукт, а не как общественное благо. Эти изменения заключены в движении за «здравоохранение, ориентированное на потребителя».Все потребители, включая тех, кто пользуется страховыми планами работодателя, возьмут на себя большую ответственность за принятие решений по многим аспектам своего здравоохранения: сколько их собственных денег потратить на это, тип страховой защиты, которую нужно купить, какие поставщики (врачи) и больницы), и какие конкретные клинические процедуры проводить. Эта инициатива должна сочетаться с большей прозрачностью в отношении стоимости, качества и других характеристик поставщиков медицинских услуг и продуктов, большая часть которых собирается с помощью всеобъемлющих электронных медицинских записей и информационных систем.

На федеральном уровне нет активных предложений по решению проблемы отсутствия доступа к медицинскому обслуживанию, с которой сталкиваются 45 миллионов незастрахованных американцев, 15 процентов населения. Амбициозные усилия по обеспечению всеобщего охвата были предприняты в нескольких штатах, а именно в Массачусетсе, Мэн, Гавайях и Калифорнии. Время покажет успешность их подходов. Обнадеживает то, что отношение врачей к национальному страхованию здоровья изменилось до такой степени, что в апреле 2008 г. 59 процентов из них поддержали закон о создании такой программы [22].Безусловно, следующий президент США и Конгресс будут вынуждены уделять больше внимания многим аспектам систем предоставления медицинских услуг и финансирования.

На данный момент США по-прежнему тратят на здравоохранение на 50 процентов больше, если судить по их доле в ВВП (валовому внутреннему продукту), чем в любой другой развитой стране. В 2006 году расходы на здравоохранение составляли более 16 процентов ВВП США [23]. В то же время в США средняя продолжительность жизни ниже, а младенческая смертность выше.S., чем в большинстве других развитых стран. Таким образом, успех различных подходов к системной реформе здравоохранения еще предстоит установить.

Список литературы

1. Американская медицинская ассоциация. Протоколы Палаты делегатов. JAMA . 1920; 74: 1317-1328.

2. Гарсо О. Политическая жизнь Американской медицинской ассоциации .Кембридж, Массачусетс: Издательство Гарвардского университета; 1941: 132.

3. Флекснер А. Медицинское образование в США и Канаде: Отчет для Фонда Карнеги по развитию преподавания. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Фонд развития преподавания; 1910.

4. Affeldt JE. Добровольная аккредитация. Proc Acad Polit Sci . 1980; 33 (4): 182-191.

5. Shryock RH. Развитие современной медицины. Мэдисон, Висконсин: Издательство Висконсинского университета; 1979: 348.

6. Falk IS, Rorem CR, Ring MD. Стоимость медицинской помощи. Чикаго, Иллинойс: Издательство Чикагского университета; 1933: 89.

7. Бизли С. Восемь десятилетий здравоохранения . Чикаго, Иллинойс: Сети больниц и здравоохранения; 2007. Проверено 10 апреля 2008 г.

8. Leland RG. Планы предоплаты за стационарное лечение. JAMA. 1933; 100: 113-117.

9. Согласно рейтингу сообщества страховщик взимает одинаковую премию со всех держателей полисов в определенной группе без учета каких-либо демографических характеристик или показателей состояния здоровья. При оценке опыта страховщик принимает во внимание состояние здоровья каждого держателя полиса, предыдущий опыт использования ресурсов здравоохранения или любые другие факторы, которые могут указывать на их вероятность обращения за медицинской помощью и использования своего медицинского страхования.

10. Кляйн Дж. За все эти права: бизнес, труд и формирование государственно-частного государства всеобщего благосостояния в Америке . Принстон, Нью-Джерси: Издательство Принстонского университета; 2003: 204-257.

11. Scofea LA. Развитие и рост медицинского страхования, обеспечиваемого работодателем. Mon Labor Rev . 1994; 117 (3): 3-10.
12. Бринкер П.А., Берли В.Закон Хилла-Бертона: 1948–1954 годы. Ред. Econ Stat . 1962; 44 (2): 208-212.

13. Кваданго Дж. Почему в Соединенных Штатах нет национального медицинского страхования: мобилизация заинтересованных сторон против государства всеобщего благосостояния. J Health Soc Behav . 2004; 45Поставка: 25-44.

14. Кристейн ММ, Арнольд CB, Виндер Флорида. Экономика здравоохранения и профилактика. Наука . 1977; 195 (4277): 457-462.

15. Центры Medicare и Medicaid. Ключевые вехи в программах CMS . http://www.cms.hhs.gov/History/Downloads/CMSProgramKeyMilestones.pdf. По состоянию на 10 апреля 2008 г.

16. Стивенс Р. Американская медицина и общественные интересы . Лос-Анджелес, Калифорния: Калифорнийский университет Press; 1998.

17. Филд MJ, Gray BH, ред. Контроль затрат и изменение ухода за пациентами? Роль управления использованием . Вашингтон, округ Колумбия: Национальная академия прессы; 1989.

18. Элвуд П.М. мл., Андерсон Н.Н., Биллингс Дж. Э., Карлсон Р. Дж., Хоагберг Э. Дж., МакКлюр В. Стратегия поддержания здоровья. Медицинская помощь . 1971; 9 (3): 291-298.

19. Uylhara EE, Thomas MA. Организация по поддержанию здоровья и Закон о больничных кассах 1973 г. Номер документа P-5554. Вашингтон, округ Колумбия: RAND Corporation; 1975.

20. Офис Генерального инспектора. Перспективная система оплаты больниц Medicare, как рассчитываются и обновляются ставки DRG . Сан-Франциско, Калифорния: Управление генерального инспектора, Управление оценки и инспекций, регион IX; 2001. http://oig.hhs.gov/oei/reports/oei-09-00-00200.pdf. По состоянию на 10 апреля 2008 г.

21. Контроль доступа — это требование, которое некоторые планы медицинского страхования предъявляют к своим участникам.При первом входе в учреждение плана с медицинской проблемой, участник видит «привратника», обычно это врач первичной медико-санитарной помощи или практикующая медсестра, который оценивает проблему и определяет, какие дополнительные услуги требуются. Привратник может самостоятельно обеспечивать уход, направлять к специалистам, координировать действия многочисленных лиц, осуществляющих уход за участником, и контролировать всю программу ухода. Назначение привратника — обеспечить максимально быстрое лечение участника без чрезмерного использования ресурсов.Обзор использования включает в себя множество механизмов, призванных гарантировать, что ресурсы, потребляемые при лечении пациентов, в первую очередь врачами, необходимы с медицинской точки зрения. В соответствии с этой схемой врачи должны получить разрешение плана медицинского страхования перед тем, как поместить пациента в больницу, а также получить дополнительное разрешение на содержание пациента в больнице сверх установленной продолжительности пребывания. В некоторых случаях, если позже план приходит к выводу, что лечение или услуга не были оправданы, он отказывает в возмещении.Компенсация из расчета на одного человека была введена в ответ на негодование врачей по поводу нефизического микроменеджмента при принятии клинических решений. Врачи получали авансовые платежи в размере фиксированной ежемесячной суммы на каждого участника, находящегося под их постоянным уходом, независимо от того, действительно ли конкретному участнику оказывались услуги в данном месяце или нет. До тех пор, пока врач отвечал за достаточно большой пул членов, общих подушных выплат (правильно рассчитанных) обычно хватало для покрытия расходов на лечение очень немногих тяжело больных и небольшого числа среди них более умеренно больных.Сторонники подушной оплаты утверждают, что это стимул для врачей лечить пациентов как можно более эффективно, исходя из собственных клинических суждений. Критики утверждают, что это может привести к недостаточному лечению пациентов.

22. Обзор

    : Все больше врачей теперь поддерживают национальное медицинское страхование [пресс-релиз]. Индианаполис, Индиана: Медицинский факультет Университета Индианы; 1 апреля 2008 г.

23. Кэтлин А., Коуэн С., Хартман М., Хеффлер С. Группа по национальным счетам расходов на здравоохранение.Национальные расходы на здравоохранение в 2006 году: год перемен для рецептурных лекарств. Здоровье . 2008; 27 (1): 14-29. http://content.healthaffairs. org/cgi/content/full/27/1/14. По состоянию на 10 апреля 2008 г.

Цитата

Виртуальный наставник. 2008; 10 (5): 324-331.

DOI

10.1001 / virtualmentor.2008.10.5.mhst1-0805.

Точки зрения, выраженные в этой статье, принадлежат авторам и не обязательно отражают взгляды и политику AMA.

Информация об авторе

• Джордж Б. Мозли III, доктор медицинских наук, магистр делового администрирования , преподаватель законодательства и менеджмента в области здравоохранения на факультете политики и менеджмента в области здравоохранения Гарвардской школы общественного здравоохранения. Ранее он работал помощником генерального юрисконсульта в Управлении социальных служб Массачусетса и специальным помощником генерального прокурора. Его исследовательские интересы лежат в области внедрения новых технологий, стратегической адаптации к быстро меняющимся рыночным условиям и революционных преобразований в отрасли здравоохранения.

История медицины и организованного здравоохранения в Америке

Американская история медицины и организованного здравоохранения несколько отличается от истории большинства других стран первого мира.

Несмотря на то, что Гражданская война ускорила прогресс американской медицины намного быстрее, чем то, что, вероятно, произошло бы без нее, наша непоколебимая вера в капитализм помешала нам разработать вид национального здравоохранения, который Соединенное Королевство, Франция и Канада использовали на протяжении десятилетий.

В результате у нас появилась собственная уникальная система, которая за прошедшее столетие резко превратилась в нечто, что и любят, и ненавидят граждане.

К какому бы концу диапазона вы ни склонились, в этом нет никаких сомнений: история медицины и организованного здравоохранения в Америке — долгий и извилистый путь. Как мы оказались там, где находимся сегодня, — это целая история, так что давайте погрузимся в …

История медицины и организованного здравоохранения: с 1700-х годов по настоящее время

1700-е годы: Colonial Times

Медицина была довольно рудиментарной для первых нескольких поколений колонистов, высадившихся в новом мире, в первую очередь потому, что очень мало врачей из высшего сословия эмигрировало в колонии.В то время женщины играли важную роль в оказании медицинской помощи, особенно когда дело касалось родов.

Смертность в те первые дни была чрезвычайно высокой, особенно среди младенцев и маленьких детей. Особенно жестокими были малярия, дифтерия и желтая лихорадка. Большинство больных лечили народными средствами, хотя прививка от оспы была введена за счет заработка (задолго до того, как она была принята в Европе). В те первые дни практически не было государственного регулирования или внимания к общественному здравоохранению. Первое медицинское общество было сформировано в Бостоне в 1735 году. Пятнадцать лет спустя, в 1750 году, в Филадельфии была основана первая больница общего профиля.

В 1765 году был основан Медицинский колледж Филадельфии. Два года спустя в Нью-Йорке был открыт медицинский факультет Королевского колледжа, и в 1770 году им была присуждена первая американская степень доктора медицины.

Середина 1800-х годов: Гражданская война

Как было принято в те дни, во время Гражданской войны от болезней погибло больше солдат, чем в результате боевых действий.Условия в Конфедерации были особенно суровыми из-за острой нехватки медикаментов и врачей. Отсутствие гигиены и теснота вызвали эпидемии детских болезней, таких как корь, свинка, ветряная оспа и коклюш. Диарея, дизентерия и брюшной тиф поразили, в частности, юг.

Война открыла волну прогресса в области хирургических методов, исследований, методов ухода и медицинских учреждений. Союз построил армейские госпитали в каждом штате, и активные медицинские организаторы добились значительного прогресса благодаря хорошо финансируемому медицинскому департаменту армии США и Санитарной комиссии США. За это время было создано множество других новых агентств, связанных со здоровьем, что повысило осведомленность общества о здравоохранении.

Помимо федерального правительства, штаты также начали вкладывать деньги в здравоохранение. После особенно кровопролитной битвы при Шайло в апреле 1862 года штат Огайо направил к месту происшествия лодки, которые они превратили в плавучие госпитали. Вскоре последовали аналогичные действия и в других штатах.

После окончания войны, в 1886 году, армия США создала Госпитальный корпус.Значительный объем статистических данных был собран во время войны, что потребовало методов доступа и поиска этой сокровищницы информации для распознавания образов. Джон Шоу Биллингс, который во время войны работал старшим хирургом, построил Библиотеку Главного хирурга, которая стала центром наших современных медицинских информационных систем.

Несмотря на то, что Американская медицинская ассоциация (AMA) была основана в 1849 году, она начала набирать обороты к концу столетия, а к 1899 году ее членство увеличилось и охватило почти половину врачей страны. До этого момента большая часть медицинских услуг предоставлялась в виде «платы за услуги» с оплатой во время оказания помощи. Некоторые частные страховые пулы и услуги здравоохранения, предоставляемые работодателем, существуют, но их немного.

1900-е годы: Промышленная революция, союзы и организованное здравоохранение

В качестве президента на рубеже веков Теодор Рузвельт (1901–1909) считал, что медицинское страхование важно, потому что «ни одна страна не может быть сильной, люди которой больны и бедны». Тем не менее, он не возглавил движение за укрепление здравоохранения в Америке.Фактически, большинство инициатив в начале 1900-х годов возглавлялись организациями вне правительства.

По мере того как промышленная революция продолжалась, опасный характер работы приводил к все большему количеству травм на рабочем месте. По мере того, как эти производственные рабочие места (многие из которых связаны с тяжелыми видами деятельности и тяжелым оборудованием) становились все более распространенными, профсоюзы становились сильнее. Чтобы защитить членов профсоюзов от катастрофических финансовых потерь из-за травм или болезней, компании начали предлагать различные формы защиты от болезней.

Одной из организаций, активно участвующих в развитии здравоохранения для американских рабочих, была Американская ассоциация трудового законодательства (AALL), которая разработала законопроект, ориентированный на рабочий класс и малообеспеченных граждан (включая детей).

Согласно предложенному ими законопроекту, квалифицированные получатели будут получать пособие по болезни, пособие по беременности и родам и пособие в случае смерти в размере 50 долларов США для покрытия расходов на похороны. Стоимость этих льгот будет разделена между штатами, работодателями и работниками.

AMA первоначально поддержала законопроект, но некоторые медицинские общества выразили возражения, сославшись на опасения по поводу того, как доктора будут получать компенсацию. Ожесточенная оппозиция заставила AMA отступить и в конечном итоге поддержать законопроект AALL. Руководители профсоюзов также опасались, что обязательное медицинское страхование снизит их ценность, поскольку часть их власти исходила от возможности договариваться о страховых выплатах для членов профсоюзов.

Частные страховые компании также выступили против закона об AALL, поскольку опасались, что это подорвет их бизнес.Если бы американцы получали обязательное страхование через правительство, они могли бы не видеть необходимости покупать дополнительные страховые полисы в частном порядке, что могло бы вывести их из бизнеса — или, по крайней мере, сократить их прибыль. В конце концов, законопроект об AALL не получил достаточной поддержки, чтобы двигаться дальше.

Примерно в то же время, когда AALL настаивал на защите рабочих, Прогрессивная партия отстаивала идею Национальной службы здравоохранения и общественного здравоохранения для престарелых, инвалидов и безработных.Здесь AMA и другие организации решительно выступили против этого плана, и американский рабочий класс также не поддержал идею обязательного медицинского обслуживания.

В 1916 году Прогрессивная партия распалась, тем самым гарантируя, что США не испытают на себе такую ​​волну общественной поддержки общественного здравоохранения, которую вскоре испытают ведущие страны Европы.

1910-е — 1920-е годы: Первая мировая война и Голубой крест Голубой щит

После начала Первой мировой войны Конгресс принял Закон о страховании от военных рисков, который распространяется на военнослужащих в случае смерти или ранения.Позднее в закон были внесены поправки, предусматривающие оказание финансовой поддержки иждивенцам военнослужащих. Программа страхования от военных рисков по существу завершилась с окончанием войны в 1918 году, хотя пособия по-прежнему выплачивались выжившим и их семьям.

Раненые американские ветераны Первой мировой войны в базовом госпитале лагеря Джозеф Э. Джонстон, Флорида, Калифорния, 1918

После войны стоимость здравоохранения стала более актуальной, поскольку больницы и врачи стали взимать больше, чем мог себе позволить средний гражданин. В 1923 году больницы Бэйлора в Далласе совместно с местными школами создали уникальную программу по предоставлению медицинских услуг учителям за ежемесячную предоплату. Программа быстро завоевала популярность, распространившись на школы по всей стране, тем самым породив некоммерческую организацию Blue Cross / Blue Shield. Частные страховщики обратили на это внимание, вдохновив множество из них выйти на рынок.

1930-е годы : Великая депрессия, социальное обеспечение и Генри Кайзер

Когда в 30-е годы разразилась Великая депрессия, здравоохранение стало предметом более жарких споров, особенно среди безработных и пожилых людей.Несмотря на то, что «Блюз» (Голубой крест и Голубой щит) распространялся по всей стране, 32-й президент США Франклин Делано Рузвельт (1933-1945) знал, что здравоохранение станет серьезной проблемой, поэтому он решил работать над счетом на медицинское страхование, которое включало пособия по старости, в которых отчаянно нуждались в то время.

Тем не менее, AMA еще раз яростно выступила против любого плана для национальной системы здравоохранения, в результате чего FDR отказался от части счета на медицинское страхование. Принятый в результате Закон о социальном обеспечении 1935 года создал первую в своем роде реальную систему государственной поддержки пенсионеров и пожилых людей.Это также позволило штатам разрабатывать положения для людей, которые были либо безработными, либо инвалидами (или и тем, и другим).

Примерно в это же время Генри Кайзер, ведущий промышленник того времени, заключил контракт с доктором Сидни Гарфилдом на предоставление предоплаченной медицинской помощи 6500 его сотрудникам, работающим в довольно отдаленном регионе на крупнейшей строительной площадке в истории — плотине Гранд-Кули. . (Доктор Гарфилд недавно организовал аналогичную организацию для оказания помощи тысячам мужчин, работающих над проектом акведука на реке Колорадо.)

Программа имела большой успех среди рабочих Кайзера и их семей, но когда плотина приблизилась к завершению в 1941 году, казалось, что программа исчезнет.

Начало 1940-х годов : Вторая мировая война и здравоохранение, спонсируемое работодателями

Когда США вступили во Вторую мировую войну после нападения на Перл-Харбор, внимание упало с публичных дебатов о страховании здоровья. По сути, все внимание правительства было сосредоточено на военных усилиях, включая Закон о стабилизации 1942 года, который был написан для борьбы с инфляцией путем ограничения роста заработной платы.

Поскольку компаниям США было запрещено предлагать более высокие зарплаты, они начали искать другие способы найма новых сотрудников, а также стимулировать их остаться. Их решение стало основой медицинского страхования, спонсируемого работодателем, в том виде, в каком мы его знаем сегодня.

Сотрудники воспользовались этой льготой, поскольку им не нужно было платить налоги на новую форму компенсации, и они смогли обеспечить медицинское обслуживание для себя и своих семей.

Вступление Америки во Вторую мировую войну также привело к тому, что десятки тысяч рабочих устремились на верфи Генри Кайзера в Калифорнии, Вашингтоне и Орегоне, чтобы удовлетворить потребности округа в военных кораблях.

Столкнувшись с той же проблемой, с которой он столкнулся со своим проектом плотины, по предоставлению медицинских услуг более чем 30 000 сотрудников, работающих в довольно отдаленных районах, Кайзер снова заключил контракт с доктором Гарфилдом (которого президент Рузвельт должен освободить от военной службы) для организации и проводить предоплаченную групповую практику для этих рабочих верфи. Эта предоплаченная схема обслуживания в конечном итоге станет планом медицинского обслуживания Kaiser Permanente, который в конечном итоге станет нашей современной системой управляемого медицинского обслуживания, состоящей из HMO и PPO.

Середина и конец 1940-х годов : После Второй мировой войны

После окончания войны практика работодателей, предоставляющих медицинские услуги, продолжала распространяться, поскольку ветераны вернулись домой и начали искать работу в бурлящей экономике, отчаянно пытаясь нанять лучших специалистов.

Хотя это было улучшением для многих, оно не учитывало уязвимые группы людей: пенсионеры, безработные, нетрудоспособные из-за инвалидности и те, у кого работодатель не предлагал медицинское страхование. Чтобы не оттолкнуть граждан из групп риска, некоторые правительственные чиновники посчитали важным продолжать настаивать на создании национальной системы здравоохранения.

Законопроект Вагнера-Мюррея-Дингелла был внесен в 1943 году, предлагая всеобщее здравоохранение, финансируемое за счет налога на заработную плату. Если история здравоохранения до сих пор могла быть уроком для кого-либо, законопроект встретил сильную оппозицию и в конечном итоге был принят комитетом.

После смерти Рузвельта в 1945 году Гарри Трумэн (1945–1953) стал 33-м президентом Соединенных Штатов.Он принял старую национальную платформу медицинского страхования FDR с середины 30-х годов, но с некоторыми ключевыми изменениями. План Трумэна охватывал всех американцев, а не только рабочий класс и бедных граждан, которым было трудно оказывать помощь, и он был встречен неоднозначной реакцией в Конгрессе.

Некоторые члены Конгресса назвали этот план «социалистическим» и предположили, что он был разработан прямо из Советского Союза, что подлило масла в огонь красной паники, уже охватившей страну. В очередной раз AMA заняла жесткую позицию против законопроекта, также заявив, что администрация Трумэна придерживается «линии Москвы».«AMA даже представила свой собственный план, в котором предлагались варианты частного страхования, в отличие от их предыдущей платформы, которая выступала против третьих сторон в сфере здравоохранения.

Даже после того, как Трумэн был переизбран в 1948 году, его план медицинского страхования умер, поскольку общественная поддержка упала, и началась корейская война. Те, кто мог себе это позволить, начали приобретать планы медицинского страхования в частном порядке, а профсоюзы использовали спонсируемые работодателем льготы как козырную карту во время переговоров.

1950-е годы : медицинские достижения и расходы

Поскольку правительство было в первую очередь озабочено Корейской войной, дебаты о национальном медицинском страховании снова были отложены.Пока страна пыталась оправиться от третьей войны за 40 лет, медицина двигалась вперед. Можно утверждать, что действие пенициллина в 40-х годах открыло людям глаза на преимущества медицинских достижений и открытий.

В 1952 году группа Джонаса Солка из Университета Питтсбурга создала эффективную вакцину против полиомиелита, которая была протестирована по всей стране двумя годами позже и была одобрена в 1955 году. В то же время была проведена первая трансплантация органов, когда доктор Джозеф Мюррей и доктор .Дэвид Хьюм взял почку у одного человека и успешно поместил ее своему брату-близнецу.

Конечно, такие скачки в медицинском прогрессе привели к дополнительным расходам — ​​история из истории здравоохранения, которая повторяется и сегодня. В течение этого десятилетия стоимость больничного обслуживания выросла вдвое, что снова указывает на острую потребность Америки в доступном медицинском обслуживании. Но в то же время в сфере медицинского страхования мало что изменилось.

1960-е : Расширение социального обеспечения

К 1960 году правительство начало отслеживать национальные расходы на здравоохранение (NHE) и рассчитывать их как процент от валового внутреннего продукта (ВВП). В начале десятилетия на долю NHE приходилось 5 процентов ВВП.

Когда Джон Ф. Кеннеди (1961-1963) был приведен к присяге в качестве 35-го президента Соединенных Штатов, он не тратил время зря на план здравоохранения для пожилых людей. Видя, что NHE будет продолжать расти, и зная, что пенсионеры пострадают больше всего, он призвал американцев принять участие в законодательном процессе и подтолкнул Конгресс к принятию его законопроекта. Но, в конце концов, он с треском провалился перед жесткой оппозицией AMA и снова — страхом перед социализированной медициной.

После убийства Кеннеди 22 ноября 1963 года вице-президент Линдон Б. Джонсон (1963-1969) занял пост 36-го президента Соединенных Штатов. Он продолжил с того места, где остановился Кеннеди, с плана медицинского страхования для пожилых людей. Он предложил расширить действие Закона о социальном обеспечении 1935 года, а также программы Хилла-Бертона (которая предоставляла государственные субсидии медицинским учреждениям, нуждающимся в модернизации, в обмен на предоставление «разумного» объема медицинских услуг тем, кто не мог заплатить).

План

Джонсона был направлен исключительно на обеспечение доступа пожилых людей и инвалидов к доступному медицинскому обслуживанию как через врачей, так и через больницы. Хотя Конгресс внес сотни поправок в первоначальный законопроект, он не встретил почти такого сопротивления, как предыдущий закон — можно было бы предположить причину его более легкого пути к успеху, но его невозможно точно определить.

Он прошел через Палату представителей и Сенат с большим отрывом и попал в стол президента.Джонсон подписал Закон о социальном обеспечении 1965 года 30 июля того же года, с президентом Гарри Трумэном, сидящим за столом с ним. Этот закон заложил основу для того, что мы теперь знаем как Medicare и Medicaid.

1970-е годы : толчок к национальному медицинскому страхованию

К 1970 году на долю NHE приходилось 6,9 процента ВВП, отчасти из-за «неожиданно высоких» расходов на Medicare. Поскольку в США не была формализована система медицинского страхования (по-прежнему были просто люди, которые могли себе это позволить, покупая страховку), они действительно не имели представления, сколько будет стоить медицинское обслуживание целой группы людей, особенно пожилых людей. группа, у которой больше шансов иметь проблемы со здоровьем.Тем не менее, это был значительный скачок за десятилетний период, но это был не последний раз, когда мы видели такие скачки. Это десятилетие станет еще одним толчком для развития национального медицинского страхования — на этот раз из неожиданных мест.

Ричард Никсон (1969–1974) был избран 37-м президентом Соединенных Штатов в 1968 году. Подростком он видел, как умирают два брата, и видел, как его семья боролась в течение 1920-х годов, чтобы заботиться о них. Чтобы подзаработать на домашнее хозяйство, он работал дворником. Когда пришло время подавать документы в колледжи, ему пришлось отказаться от Гарварда, потому что в его стипендию не входило проживание и питание.

Войдя в Белый дом в качестве республиканца, многие были удивлены, когда он предложил новый закон, который отклонился от партийной линии в дебатах о здравоохранении. Поскольку Medicare все еще свежо в памяти, не было преувеличением полагать, что дополнительная реформа здравоохранения наступит по пятам, поэтому члены Конгресса уже работали над планом.

В 1971 году сенатор Эдвард (Тед) Кеннеди предложил план единого плательщика (современный вариант универсальной или обязательной системы), который будет финансироваться за счет налогов.Никсон не хотел, чтобы правительство так глубоко вмешивалось в жизнь американцев, поэтому он предложил свой собственный план, в соответствии с которым работодатели должны предлагать медицинское страхование своим работникам и даже предоставлять субсидии тем, кто не может позволить себе покрыть расходы. Вы можете узнать больше об истории здравоохранения, спонсируемого работодателем, загрузив наше бесплатное руководство ниже.

Никсон считал, что создание системы медицинского страхования на открытом рынке — лучший способ укрепить существующую временную систему частных страховщиков.Теоретически это позволило бы большинству американцев иметь медицинскую страховку в той или иной форме. Люди трудоспособного возраста (и их ближайшие родственники) будут иметь страховку через своих работодателей, а затем они будут участвовать в программе Medicare после выхода на пенсию. Законодатели полагали, что закон удовлетворил AMA, потому что правительство не повлияло на гонорары и решения врачей.

Кеннеди и Никсон вместе работали над планом, но в конце концов Кеннеди отказался от давления со стороны профсоюзов и отказался от сделки — решение, которое он позже назвал «одной из самых больших ошибок в его жизни».Вскоре после провала переговоров ударил Уотергейт, и вся поддержка, которую получал план Никсона в области здравоохранения, полностью исчезла. Законопроект не выдержал его отставки, и его преемник Джеральд Форд (1974-1977) дистанцировался от скандала.

Однако Nixon был в состоянии выполнить две задачи, связанные со здравоохранением. Первым было расширение Medicare в Поправке о социальном обеспечении 1972 года, а вторым — Закон об организации здравоохранения 1973 года (HMO), который установил некоторый порядок в хаосе в отрасли здравоохранения.Но к концу десятилетия американская медицина оказалась в «кризисе», чему способствовали экономический спад и сильная инфляция.

1980-е годы : NHE увеличивает и COBRA

К 1980 году на долю NHE приходилось 8,9 процента ВВП, что было даже большим скачком, чем за предыдущее десятилетие. При администрации Рейгана (1981–1989) повсеместное ослабление нормативных требований, и приватизация здравоохранения становилась все более распространенным явлением.

В 1986 году Рейган подписал Закон о консолидированном омнибусном согласовании бюджета (COBRA), который позволил бывшим сотрудникам продолжать участие в групповом плане медицинского страхования своего предыдущего работодателя — при условии, что они согласились платить полную премию (часть работодателя плюс взнос работника) .Это обеспечило доступ к медицинскому страхованию недавно безработным, у которых в противном случае могли бы возникнуть трудности с приобретением частной страховки (например, из-за ранее существовавшего состояния).

1990-е годы : расширение HIPAA и Medicaid

К 1990 году на долю NHE приходилось 12,1 процента ВВП — самый большой прирост в истории здравоохранения. Как и другие до него, 42-й президент США Билл Клинтон (1993–2001) увидел, что такое быстрое увеличение расходов на здравоохранение нанесет ущерб среднему американцу, и попытался принять меры.

Вскоре после приведения к присяге Клинтон предложил Закон о безопасности здоровья 1993 года. В нем было предложено много идей, аналогичных планам Рузвельта и Никсона — сочетание всеобщего охвата и уважения системы частного страхования, которая сформировалась сама по себе в отсутствие законодательства. Физические лица могли приобретать страховку через «государственные кооперативы», компании не могли отказать никому на основании ранее существовавших условий, а работодатели должны были бы предлагать медицинское страхование сотрудникам, работающим полный рабочий день.

Множество проблем стояло на пути плана Клинтона, включая международные отношения, сложность законопроекта, растущий национальный дефицит и противодействие со стороны крупного бизнеса. После периода дебатов в конце 1993 года Конгресс ушел на зимние каникулы без каких-либо выводов или решений, что привело к тихой смерти законопроекта.

В 1996 году Клинтон подписала Закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования (HIPAA), который установил стандарты конфиденциальности для физических лиц. Он также гарантировал, что медицинские записи человека будут доступны по их запросу, и налагает ограничения на то, как лечить ранее существовавшие заболевания в групповых планах медицинского обслуживания.

Последний взнос администрации Клинтона на здравоохранение был частью Закона о сбалансированном бюджете 1997 года. Он назывался Программой медицинского страхования детей (CHIP) и расширял помощь Medicaid для «незастрахованных детей в возрасте до 19 лет из семей со слишком высокими доходами чтобы получить право на участие в программе Medicaid ». ЧИП управляется каждым отдельным штатом и используется до сих пор.

Тем временем работодатели пытались найти способы сократить расходы на здравоохранение. В некоторых случаях это означало предложение ОПЗ, что по замыслу должно стоить как страховщику, так и зачисленному меньше денег. Обычно это включает меры экономии, такие как узкие сети и требование, чтобы зачисленные участники посещали врача первичной медико-санитарной помощи (PCP) перед специалистом. Вообще говоря, страховые компании пытались получить больший контроль над тем, как люди получают медицинское обслуживание. Эта стратегия в целом сработала — в 90-е годы рост затрат на здравоохранение был медленнее, чем в предыдущие десятилетия.

Начало 2000-х годов : охват миллионов американцев

К 2000 году на долю NHE приходилось 13 человек.3 процента ВВП — всего на 1,2 процента больше, чем за последнее десятилетие. Когда Джордж Буш (2001–2009) был избран 43-м президентом Соединенных Штатов, он хотел обновить Medicare, включив в него покрытие рецептурных препаратов. Эта идея в конечном итоге превратилась в Закон о лекарствах, отпускаемых по рецепту, усовершенствовании и модернизации Medicare 2003 года (иногда называемый Medicare Part D). Зачисление было (и остается) добровольным, хотя этой программой пользуются миллионы американцев.

История здравоохранения в этот момент замедлилась, так как дебаты о национальном здравоохранении были вынесены на обсуждение, в то время как U.С. сосредоточил внимание на возросшей угрозе терроризма и второй войне в Ираке. Только когда в 2006 и 2007 годах начались предвыборные кампании, страхование вернулось в национальную дискуссию.

Этот период открыл новую, но решающую главу в истории здравоохранения Америки.

2008-2016 : Закон о доступном медицинском обслуживании и ранее существовавшие условия

Когда Барак Обама (2009-2017) был избран 44-м президентом Соединенных Штатов в 2008 году, он, не теряя времени, принялся за реформу здравоохранения.Он работал в тесном сотрудничестве с сенатором Тедом Кеннеди над созданием нового закона о здравоохранении, отражающего закон, над которым работали Кеннеди и Никсон в 70-х годах.

Как и законопроект Никсона, он требовал, чтобы соответствующие крупные работодатели предоставляли медицинское страхование, в дополнение к требованию, чтобы все американцы имели медицинскую страховку, даже если их работодатель не предлагал ее. В законопроекте будет создана открытая торговая площадка, на которой страховые компании не могут отказать в покрытии на основании ранее существовавших условий. Американские граждане, зарабатывающие менее 400 процентов от уровня бедности, будут иметь право на субсидии, которые помогут покрыть расходы.

Это не было универсальное страхование или страхование с одним плательщиком, вместо этого использовалась существующая модель индустрии частного страхования, чтобы охватить миллионы американцев. Законопроект ходил в Палате представителей и Сенате в течение нескольких месяцев, претерпев множество изменений, но в конечном итоге был принят и передан на рассмотрение президента.

23 марта 2010 года президент Обама подписал Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (PPACA), обычно называемый Законом о доступном медицинском обслуживании (ACA) или ObamaCare.Этот закон представляет собой наиболее значительный пересмотр и расширение охвата услугами здравоохранения с момента принятия Medicare и Medicaid в 1965 году.

Поскольку закон был сложным и первым в своем роде, правительство выпустило многолетнее внедрение его положений. Теоретически это должно было облегчить страховым компаниям (и частным лицам) переходный период, но на практике все было не так гладко. Первый сезон открытых заявок на участие в Marketplace начался в октябре 2013 года, и он был, мягко говоря, непростым.

---

Сегодня компании сталкиваются с огромным количеством юридических требований. Мы предоставляем первую возможность обратиться за подробным и надежным руководством и поддержкой по крупным и малым вопросам соблюдения требований на федеральном уровне и уровне штата. Узнайте больше о наших услугах по соблюдению нормативных требований здесь.

---

Тем не менее, 8 миллионов человек подписались на страхование через ACA Marketplace в течение первого открытого сезона регистрации, при этом пиковое число участников составило 12 человек в 2016 году.2 миллиона (из них 10 миллионов получают субсидии на оплату страховки).

При запуске ACA встретили сильное сопротивление по ряду причин — индивидуальный мандат и мандат работодателя были двумя из самых горячо оспариваемых. Некоторые положения даже рассматривались в Верховном суде на основании конституционности. Кроме того, критики выделили проблемы с сайтом healthcare.gov как знак того, что этот грандиозный «социалистический» план обречен на провал. Хотя многие из них носили в основном символический характер, Конгресс проголосовал более 50 раз за отмену ACA.

Независимо от разногласий, можно утверждать, что наиболее полезной частью ACA была ранее существовавшая статья условий. В течение 20 века страховые компании начали отказывать в страховом покрытии лицам с уже существующими заболеваниями, такими как астма, сердечные приступы, инсульты и СПИД.

Точная точка, когда ранее существовавшие условия были нацелены на исключение, является спорной, но очень вероятно, что это произошло, когда коммерческие страховые компании появились в ландшафте.Еще в 20-х годах некоммерческая организация Blue Cross взимала одинаковую сумму, независимо от возраста, пола или ранее существовавшего состояния, но в конечном итоге они изменили свой статус, чтобы конкурировать с новичками. По мере роста стоимости медицинского обслуживания увеличивалось и количество людей, которым было отказано в страховом покрытии.

До принятия ACA, по оценкам, каждому седьмому американцу было отказано в медицинском страховании из-за ранее существовавшего заболевания, список которых был обширным и часто неуловимым из-за различий между страховыми компаниями и формулировками типа «включая, но не ограничиваясь следующим.”

Кроме того, ACA разрешило немедленное покрытие материнского и дородового ухода, которое ранее было гораздо более ограничительным в частных страховых полисах. Обычно женщины должны были платить дополнительную плату за покрытие материнства в течение как минимум 12 месяцев до того, как покрывается дородовой уход — в противном случае беременность рассматривалась как уже существующее заболевание и услуги, включающие дородовой уход (анализ крови, УЗИ, осмотры, и т. д.) не были включены в полис.

По данным Фонда семьи Кайзер, ACA покрыла в среднем 11 человек.3 миллиона ежегодно с момента его создания, хотя 8,5% населения США (примерно 27,5 миллиона американцев) остаются незастрахованными, по данным KKF в 2018 году.

Многие, кто изучает нашу систему здравоохранения, задаются вопросом, почему даже после принятия ACA такое большое количество людей остается незастрахованным. Хотя для этого есть несколько причин, к основным факторам относятся: иммигранты без документов, которые не имеют права на страхование Medicare или Marketplace, люди, имеющие право на финансовую помощь в рамках ACA, но не знающие о ее существовании, а также малообеспеченные взрослые люди, проживающие в штатах, которые не расширили Medicaid.

с 2017 г. по настоящее время: президентство Трампа

С тех пор, как 20 января 2017 года Дональд Трамп был приведен к присяге в качестве 45-го президента США, многие задались вопросом, что произойдет с нашей системой здравоохранения — в частности, что произойдет с ACA, поскольку Дональд Трамп работал на платформе « отмена и замена »законопроекта.

В день инаугурации президента Трампа, 20 января 2017 года, он издал распоряжение, предписывающее должностным лицам администрации «отказаться, отсрочить, предоставить исключения или отложить» выполнение частей ACA, в то время как Конгресс готовился отменить и заменить подпись президента Обамы Закон о здравоохранении.

Шесть месяцев спустя, в результате драматического законодательного шага, покойный сенатор Джон Маккейн отклонил критическое голосование Сената за отмену ACA. С тех пор администрация Трампа прибегает к систематическому демонтажу ACA с помощью частичного подхода, призванного самоочевидно дестабилизировать программу.

Затем, в декабре 2017 года, в рамках Закона о налоговой выверке 2017 года «индивидуальный мандат» был отменен. Он требовал, чтобы все жители США имели медицинскую страховку или платили штраф.Этот мандат направлен на обеспечение того, чтобы здоровые люди были частью страхового пула, тем самым распределяя риски, являющиеся фундаментальным и необходимым элементом успешного страхового рынка. Отмена штрафа сразу же вызвала рост страховых взносов, хотя отмена штрафа вступила в силу только в январе 2019 года. С тех пор премии по большей части стабилизировались.

В январе 2018 года администрация Трампа разрешила штатам добавлять требования к работе в Medicaid, требуя от получателей помощи доказать, что они либо работают, либо ходят в школу.По состоянию на октябрь 2019 года 18 штатов подали в федеральное правительство заявки на выполнение этих требований, но большинство из них еще не вступили в силу. Вопрос, скорее всего, будет передан в Верховный суд.

Также в 2017 году администрация Трампа прекратила выплачивать страховщикам субсидии по разделению затрат, которые были предназначены для мотивации перевозчиков к участию и снижения ставок при участии на страховых рынках ACA. Хотя многие ожидали, что премии резко вырастут, когда это произойдет, страховщики в основном решили эту проблему, реализовав стратегию ценообразования под названием «загрузка ленты», которая удерживала повышение цен в основном в рамках их серебряных планов.Поскольку льготный план используется для расчета налоговых вычетов, страховщики, по сути, нашли способ обойти эту систему, и некоторые эксперты полагают, что эта стратегия фактически привела к увеличению федеральных расходов.

Стоит отметить еще два действия администрации Трампа. Во-первых, они расширили краткосрочные ограниченные планы, в которых отсутствуют «существенные преимущества», которые ACA определяет как обязательные. Президент Обама рассмотрел эти планы моста и ограничил их сроком на три месяца.В 2018 году администрация Трампа издала правило, продлевающее эти планы до 364 дней с возможностью продления еще на три года.

Наконец, в августе 2017 года администрация Трампа значительно сократила федеральные расходы на рекламу, способствующую повышению осведомленности об обменах ACA, а также сократила расходы на «навигаторов» ACA, которые помогали людям в процессе регистрации.

Несмотря на эти действия, ACA показала себя достаточно устойчивым. Хотя некоторые усилия администрации Трампа были рассмотрены в судах, а другие просто не вступили в силу, некоторые из них были успешно реализованы.Тем не менее, несмотря на это, а также на рост стоимости страховых взносов, набор в ACA остается относительно стабильным.

Честно говоря, ACA проделала замечательную работу по распространению медицинских услуг на большую часть населения, но при этом почти ничего не сделала для сдерживания безудержных медицинских расходов, о чем свидетельствует, казалось бы, бесконечное увеличение стоимости медицинских учреждений и рецептурных лекарств, просто Назовем две области системы здравоохранения, практически не затронутые законом. Это также практически уничтожило частный рынок индивидуальных планов медицинского страхования, оставив узко определенные сети поставщиков в качестве единственного варианта для тех, кто покупает индивидуальные планы.

Будущее здравоохранения: год выборов 2019/2020

Желая добиться победы в сфере здравоохранения перед выборами 2020 года, администрация Трампа продолжает продвигать инициативы, направленные на сокращение расходов на здравоохранение.

В ноябре 2019 года Белый дом издал распоряжение, призванное обеспечить прозрачность ценообразования в системе здравоохранения. Предложенное правило, выпущенное совместно Министерством здравоохранения и социальных служб (HHS), Министерством финансов и Министерством труда (DOL), заставит больницы и страховые компании раскрыть секретные ставки, которые они согласовывают друг с другом для получения обширного списка услуги, включая оплату услуг врача и учреждения, расходные материалы и даже расходы на лекарства.

Правило даже оговаривало, что эти раскрытые ставки должны публиковаться в удобных для компьютера форматах файлов. Страховщики также должны будут предоставить потребителям инструменты прозрачности, позволяющие им получать информацию о затратах до получения медицинской помощи. Когда они станут общедоступными, потребителям не придется много времени, прежде чем потребители смогут легко получать доступ и сравнивать цены у разных поставщиков — святой Грааль для сторонников здравоохранения, ориентированного на потребителя.

Всего месяц спустя, в декабре 2019 года, конкурирующие законопроекты, призванные удерживать цены на рецептурные лекарства, прошли через Конгресс.Пытаясь извлечь выгоду из довольно неортодоксальной общественной поддержки президентом Трампом правительственных переговоров по ценам на лекарства (обещание кампании 2016 года), спикер Палаты представителей Нэнси Пелоси в середине декабря протолкнула законопроект, направленный на снижение цен на лекарства.

Бюджетное управление Конгресса (CBO) подсчитало, что законопроект может привести к снижению цен на аптечные препараты, подлежащие переговорам, от 40% до 50%, что приведет к сокращению доходов отрасли на 500 миллиардов долларов до 1 триллиона долларов за десять лет.

республиканцев, большинство из которых категорически возражают против разрешения Medicare вести переговоры о ценообразовании на лекарства, поклялись отодвинуть законопроект в контролируемый республиканцами Сенат.Даже Белый дом откликнулся на законопроект, утверждая, что он предотвратит появление на рынке более трети (100) новых лекарств в следующем десятилетии (оценка в 10 раз больше, чем подсчитала внепартийная CBO).

Объявленный Сенатом «умершим по прибытии», президент Трамп затем поддержал в Сенате конкурирующий закон — двухпартийный законодательный акт сенаторов Чака Грассли (штат Айова) и Рона Уайдена (штат Джорджия), который потребовал бы производителей лекарств. выплачивать скидки Medicare, если они поднимут цены выше уровня инфляции, во многом как законопроект Пелоси.Законопроекты как Палаты представителей, так и Сената также будут ограничивать сумму, которую получатели Medicare должны ежегодно платить наличными за свои рецепты.

В настоящее время ни один из этих законопроектов не был подписан, и, похоже, ни один из них не будет принят в ближайшее время. Лидер сенатского большинства Митч МакКоннелл (республиканец от штата Кентукки) публично заявил, что не желает вносить законопроект о разделении его фракции (и несколько республиканцев заявили, что эта мера сродни введению контроля над ценами, против чего они уже давно выступают)

Хотя оба счета кажутся обреченными, похоже, что фургоны наконец-то кружат вокруг фармацевтической промышленности.Загнанный в угол, президент Трамп может еще раз попытаться добиться того, чтобы что-то проходило через указ. На крупной церемонии в розарии летом 2019 года он объявил об агрессивном плане «вернуть стремительно растущие цены на лекарства на землю» путем поощрения конкуренции между фармацевтическими компаниями и предоставления частным лицам дополнительных инструментов для заключения лучших сделок от имени потребителей и страховщиков. и работодатели.

Это был амбициозный план, но его усилия были быстро испорчены судебными исками, в том числе судебным процессом со стороны трех крупных фармацевтических производителей, которые убедили федеральный судья отменить требование о том, чтобы компании указывали прейскурантную цену лекарства в прямой рекламе для потребителей.

Опасаясь, что его предложение о сокращении личных расходов для пожилых потребителей приведет к увеличению страховых взносов перед кампанией по переизбранию, он также уступил и убрал ногу с акселератора на всю инициативу.

Хотя вполне возможно, что в этот раз того же не произойдет, у президента есть привычка делать великие жесты и заявления, только чтобы со временем отступить, особенно когда особые интересы получают возможность приглушить ухо.

При закрытии

На момент написания этой статьи (март 2020 г.) ни одна из политических партий, похоже, не желала работать вместе над чем-либо, связанным со здравоохранением, чтобы ее успех или неудача не стали кормом для того, что уже является очень спорным годом выборов.

Ученые мужи, такие как Рик Уилсон, стратег-республиканец, но никоим образом не поклонник президента Трампа, недавно отчитали демократов за то, что они работают не по партийным линиям, опасаясь, что это ослабит их аргументы в пользу того, что президент выглядит некомпетентным.

Возможно, последняя и лучшая надежда на исправление того, что кажется неустойчивой базовой структурой затрат для системы здравоохранения США, — это американское население, подавляющее большинство которого хочет, чтобы обе стороны работали вместе.

В ноябре этого года публика может быть услышана в мэрии, а также у урны для голосования.

Вы начали свой бизнес не для того, чтобы стать специалистом в области управления персоналом. Мы сделали. Запланируйте обзор льгот для своей компании, чтобы выявить конкретные проблемы, с которыми вы сталкиваетесь в рамках программы льгот для сотрудников, и узнать, как наш уникальный подход может помочь.

* Первоначально эта публикация была опубликована 7 марта 2017 г.

Здравоохранение в начале 1960-х

Моя тема, здравоохранение в начале 1960-х, имеет для меня двойной набор значений.Я историк, и 1960-е годы стали «историей», созревшей для новых интерпретаций. Тем не менее, я был иммигрантом в Соединенные Штаты в 1961 году, только что после работы администратором в Британской национальной службе здравоохранения. Период, непосредственно предшествовавший принятию закона о Medicare в 1965 году, сияет в моей памяти яркостью новых впечатлений: впечатления молодого студента-медика, пытающегося разобраться в системе здравоохранения США, да и вообще в Соединенных Штатах.

Система здравоохранения и Соединенные Штаты как общество во многих отношениях выступают в роли заместителя друг друга, сейчас, как и тогда: целое многое говорит вам о части, а часть — о целом.В начале 1960-х годов здравоохранение уже было масштабным предприятием. К концу 1950-х годов в больницах работало гораздо больше людей, чем в сталелитейной промышленности, автомобильной промышленности и межгосударственных железных дорогах. Каждый восьмой американец ежегодно принимался в стационар (Somers and Somers, 1961). Изучать здравоохранение со всеми его противоречиями и сложностями в 1960-х годах, как и в настоящее время, — значит исследовать характер и неоднозначность самих Соединенных Штатов, этой огромной, дерзкой, разделенной, но любопытно обнадеживающей нации.

На первый взгляд, Соединенные Штаты были страной, изобилующей в 1960-х годах больницами и профессионалами, которым позавидовал весь мир. Среди чудес современных больниц, которые вызвали комментарии приехавшей делегации из Великобритании в 1960 году, были полностью оборудованные системы кондиционирования воздуха и искусственного освещения, регулируемые электрические кровати, ковры в частных комнатах, проходные холодильники на кухне, центральные молочные кухни, централизованное стерильное снабжение. услуги, автоматические процессоры рентгеновского излучения, автоанализаторы в лаборатории, пластиковые пакеты для крови, идентификационные браслеты для пациентов, системы пневматических трубок для связи и, что немаловажно, мощные электростанции (Hurst, 1960).В Соединенных Штатах больницу легко сравнивали с промышленными корпорациями.

И все же пробелы и вариации как в риторике, так и в обслуживании были огромными. Новому мигранту казалось, что огромная межконтинентальная сеть супермагистралей соединяет города — действительно, проходя через, вокруг или над ними — без остановки, чтобы осознать их проблемы, характер или различия. Точно так же и в обществе в целом, и в меньшей сфере услуг здравоохранения были поиски объединяющей общей цели, лежащие в основе конфликтов и двусмысленностей.Великие лидеры определили героические, объединяющие цели: Джон Э. Кеннеди, Линдон Бейнс Джонсон, Мартин Лютер Кинг-младший. Однако структура и финансирование системы здравоохранения не имели интуитивного смысла. К 1965 году более 70 процентов населения имели больничную страховку в той или иной форме (хотя ее имела менее половины пожилого населения), 67 процентов имели хирургическую страховку, и наблюдался растущий рынок крупного медицинского страхования (Институт медицинского страхования, 1980). Но немногие были застрахованы на первичную или внебольничную помощь.Из общего населения, сообщившего, что у них «боли в сердце», 25 процентов не обращались к врачу (Andersen and Anderson, 1967).

Особенно сильно пострадали пожилые люди. Классическим примером предложенного получателя Medicare был пожилой школьный учитель, безупречный после трудовой карьеры. «Я один из ваших старых учителей-пенсионеров, которых забыли», — гласила одна история на слушаниях в Конгрессе в 1959 году:

Мне 80 лет, и вот уже 10 лет я живу на пустом месте, два раза в день, одно яйцо, суп, потому что я хочу быть независимым.

Я шотландец по происхождению, мой отец воевал в Гражданской войне до конца войны, поэтому у меня в крови быть независимым, и мое достоинство не позволит мне умереть и получить пособие.

И я так много работал, что у меня пагубная анемия, 9,95 доллара за бутылочку с жидкостью для уколов, оптом, я не мог заплатить за нее (Подкомитет по проблемам пожилых людей Комитета труда и общественного благосостояния, 1959; Корнинг, 1969).

Члены первоначальной популяции Medicare, родившиеся в конце девятнадцатого века, пережили две мировые войны, серьезную экономическую депрессию и огромные изменения в организации труда, массовом производстве, быстрой урбанизации и современных коммуникациях.Как бенефициары закона о социальном обеспечении 1935 года, они были членами культуры права. К 1964 году 83 процента населения в возрасте 65 лет и старше имели право на получение пособий по социальному обеспечению; и пожилых получателей социального обеспечения было почти в три раза больше, чем десятью годами ранее. ¹ Тем не менее, до Medicare не существовало прав на потенциально катастрофическое бремя счетов за больницы и врачей.

Государственные программы были разделены на программы, предназначенные для явно «заслуживающих» американцев, особенно для ветеранов и федеральных служащих, а также для различных категорий бедняков от штата к штату, которые по определению были «менее достойными».«Социальный класс, как и раса, был темой, о которой многие практикующие врачи пока мало задумывались, хотя эта тема имела важные разветвления как для клинической практики, так и для национальной политики. Как заметил один современный врач, пациенты «низшего класса» часто были недовольны своим медицинским обслуживанием, и «многие из них предпочли бы государственную медицину» (Storrow, 1963). Он также писал, что они легко злились, возможно, «физически агрессивны в возбуждении», ожидали разочарования от тех, кто наделен властью, и вели себя неожиданно.Но для бедных безличность и грубость в крупных больницах часто были сдерживающими факторами при обращении за медицинской помощью. Разрыв между врачом и пациентом был очевиден, и отношение девятнадцатого века к бедности сохранялось среди более богатых в целом. По крайней мере одна треть населения указала при опросе в 1963 году, что человек несет личную ответственность за свою бедность (Schiltz, 1970). К 1960 году, однако, произошли заметные сдвиги в сторону медицинского обслуживания людей пенсионного возраста.Признавая особые экономические потребности пожилых людей, Закон Керра-Миллса 1960 года установил новую категорию «нехватки медицинских услуг» для получателей федеральных субсидий штатам для престарелых. Закон о психическом здоровье 1963 г. был направлен против другой группы, ранее подвергавшейся стигматизации, что стало важным шагом на пути к деинституционализации психически больных. Система здравоохранения казалась полной исключений, исключений и противоречий, в то время как национальные лидеры подчеркивали громкие, объединяющие социальные принципы.

Джон Кеннет Гэлбрейт (1958) выдвинул один явно объединяющий аргумент, когда назвал Соединенные Штаты «Обществом изобилия.Теоретически все американцы теперь были «потребителями среднего класса» со стандартными ожиданиями. Телевидение, новое средство массовой культуры, прославляло современную медицину как часть культуры потребления. Все три основных телевизионных канала транслировали больничные драмы в начале 1960-х годов, в которых американцы были сосредоточены в вымышленных мирах доктора Килдэра (NBC), Бена Кейси (ABC) и медсестер (CBS). Основными задачами политики здравоохранения в этом контексте были определение нуждающихся групп как средний класс и обеспечение того, чтобы они могли вести себя как потребители среднего класса, имея для этого средства, то есть имея адекватное страховое покрытие больниц, подкрепленное. в случае необходимости за счет государственной помощи.

Тем не менее, как красноречиво продемонстрировал социолог Майкл Харрингтон (1962) в своем собственном бестселлере 1962 года, самый высокий массовый уровень жизни в мире определенно разделяли не все. Была «другая Америка»: от 40 до 50 миллионов граждан, которые были бедными, не имели адекватной медицинской помощи и были «социально невидимы» для большинства населения. В этой бедной группе было более 8 миллионов из 18 миллионов американцев в возрасте 65 лет и старше, страдающих от «нисходящей спирали» болезней и изоляции.И хотя полмиллиона американцев проживали в домах престарелых, менее 60 процентов домов считались приемлемыми (Harrington, 1962). Программа Medicare была сформирована в обществе с идеалистическими ожиданиями богатства для всех — по крайней мере, для всех тех, кто «заслужил» ее, — но все более изолируя свои меньшинства и своих бедных.

В начале 1960-х годов в американском обществе существовали явные расколы по расе, возрасту, классу и полу. Демографические изменения после Второй мировой войны создали сообщества, наполненные контрастами.Бегство относительно молодых, богатых семей среднего класса в новые пригороды привело к появлению в центральных городах непропорционально большого числа пожилых американцев и представителей меньшинств. Сцена была подготовлена ​​к летнему периоду расового насилия, упадка городов и снижения налоговых поступлений для городских школ, больниц и социальных служб. В таких городах, как Ньюарк, Нью-Джерси и Вашингтон, округ Колумбия, к началу 1960-х годов афроамериканцы составляли большинство населения. Врачи переехали в пригород вместе с другими «белыми воротничками», оставив отделение неотложной помощи больницы в качестве основного источника медицинской помощи для многих городских жителей.В период с 1954 по 1964 год количество посещений отделений неотложной помощи увеличилось на 16 миллионов, или 175 процентов, а качество медицинской помощи часто было низким. Среди жалоб: врачи перегружены работой; они не хотели брать на себя обязанности по выходным и по вечерам; а поскольку жители пригородов столкнулись с ухудшением дорожных условий, они не могли оперативно реагировать на вызовы службы экстренной помощи (Silver, 1966).

Более широкие социальные разногласия проникли в структуру здравоохранения и его учреждений. Они тоже часто были социально «невидимыми»; то есть воспринималось как должное и редко комментировалось до конца 1950-х годов.Герберт Кларман (1962) провел исследование пациентов больниц в 1957 году, описав жесткую структуру стратификации и сегрегации по классам и расам в Нью-Йорке. В коммерческих больницах Нью-Йорка, а также в частных и получастных помещениях некоммерческих больниц пациенты, обозначенные как «белые», были практически единственными пациентами (97 процентов и 96 процентов, соответственно). Палаты некоммерческих больниц предоставляли приют для более бедных (или незастрахованных) членов общества; здесь доля белых была ниже (66 процентов).Но в муниципальных больницах, являющихся основой системы социального обеспечения, подавляющее большинство пациентов составляли пуэрториканцы, афроамериканцы и представители других рас (Klarman, 1962). На Юге существовала формальная расовая сегрегация, хотя этому начали эффективно противодействовать. «Болезнь и смерть не знают расы» — гласили знаки, которые демонстрировали протестующие в больнице Грейди в Атланте в 1962 году, где группа афроамериканцев заняла холл амбулатории «только для белых» (Newsweek, 1962).

Контраст между желанием и реальностью (желание по-настоящему великого общества и реальность конфликта и разделения) составляет важную первую тему для понимания за годы до Medicare. По сути, Medicare должна была стать средством превращения пожилых людей в платящих потребителей больничных услуг. Медикейд с его непрекращающейся стигматизацией социального обеспечения должен был охватывать тех, кто был «неимущим». Законодательные предложения, начиная с первого законопроекта Forand 1957 года, через предложения Кеннеди-Андерсона и заканчивая подписанием закона о программе Medicare в июле 1965 года, подчеркивали неспособность частного рынка удовлетворить потребности пожилых американцев, вышедших на пенсию, которые не могли позволить себе медицинскую помощь. когда они были больны, а не потребности всех незастрахованных американцев.В целом пожилые люди были значительно беднее, чем работающее население, их медицинские потребности были намного выше, а страховое покрытие, если оно существовало, включало лишь меньшую часть общих затрат на здравоохранение. ² Тем не менее, пожилые люди составляли лишь меньшинство всех бедных.

Medicare, таким образом, должна была добавить к парадоксальной природе страхового покрытия. Он был разработан как социально объединяющее законодательство, так как охватило все социальные классы на равных условиях в рамках одной возрастной группы, фактически признав их всех потребителями среднего класса.Тем не менее, он был также узко задуман и демографически селективен, поскольку выделял пожилых людей (а позже и инвалидов и лиц с терминальной стадией почечной недостаточности) как особую и привилегированную группу населения. Вкратце — и это неудивительно — Medicare отразила более широкую социальную неоднозначность в отношении США к национальному единству, социальному классу и равным возможностям.

Если одной определяющей темой за годы до Medicare была природа и концепция социальных прав, второй определяющей темой было четкое осознание к началу 1960-х годов того, что современная научная медицина принесла с собой серьезные технические, организационные и финансовые проблемы.Энн и Герман Сомерс (1961) в влиятельной книге, опубликованной в 1961 году, подчеркнули путаницу, которая отличала систему здравоохранения (и ее изображение в прессе) в начале 1960-х годов: «С одной стороны, внимание привлекается к растущему количеству доказательств. поразительного прогресса: открытие и применение лекарств, лекарств и методов, которые можно охарактеризовать только как «чудеса». С другой стороны, постоянно звучат обвинения в неадекватной медицинской помощи, неудовлетворенных медицинских потребностях американского народа и, очевидно, широко распространенное недовольство различными медицинскими учреждениями »(Somers and Somers, 1961).Среди этих учреждений были профессиональные ассоциации, страховые компании и больницы.

Историк Джон Бернхэм (1982) точно назвал период с начала 20-го века до конца 1950-х годов «золотым веком американской медицины». Казалось, что борьба с инфекционными болезнями близка к завершению, и перспективы медицины по-прежнему оставались убедительными. Антибиотики резко снизили опасность пневмонии и других инфекционных заболеваний. К 1964 году Соединенные Штаты производили пенициллин на 86 миллионов долларов, стрептомицин на более чем 7 миллионов долларов и сульфамидные препараты на сумму почти 7 миллионов долларов.Широко использовались транквилизаторы; В период с 1960 по 1964 год продажа транквилизаторов почти удвоилась — с 4 миллионов долларов до почти 8 миллионов долларов. Высказывались опасения по поводу их чрезмерного использования (Бюро переписи населения США, 1966 г.). Даже для явно трудноизлечимых состояний медицинская наука возлагала большие надежды на излечение. Например, в начале 1960-х годов было подсчитано, что около одной трети больных раком не страдают заболеванием через 5 лет после постановки диагноза, и считалось, что этот процент может быть увеличен до половины (Somers and Somers, 1961).Даже психические заболевания казались все более поддающимися лечению, поскольку к началу 1960-х годов целый ряд психических заболеваний лечился с помощью новых психотропных препаратов.

В начале 1960-х годов было вполне возможно предвидеть смещение акцента в эпидемиологии с острых на хронические заболевания, с которыми мы сталкиваемся сегодня. Однако с точки зрения 1960-х гг. Преимущество представления о хронических заболеваниях как о излечимых в том же направлении, что и об острых состояниях, означало, что СШАсистему медицинского обслуживания и медицинского страхования (основанную на лечении, а не на лечении длительной продолжающейся болезни) не нужно вмешиваться, чтобы соответствовать изменяющимся моделям болезней. Иными словами, если сердечно-сосудистые заболевания, рак и инсульт можно «исправить», то агрессивный стиль американской медицины — научный, ориентированный на болезни, технологический и интервенционистский — может быть оправдан в качестве основной основы национального здравоохранения. политика в будущем, как это было успешно, в предыдущие десятилетия без радикальных изменений в системе.Кроме того, Соединенным Штатам было бы целесообразно инвестировать в биомедицинские исследования и обеспечить доступ населения к стационарной и специализированной помощи, а не беспокоиться о первичной медико-санитарной помощи, долгосрочном обслуживании и комплексном национальном медицинском страховании. По сути, это было то, чем должна была заниматься Medicare. Принимая во внимание возможности лечения в острой, ориентированной на больницу направленности, Medicare признала социальную ценность лечебной медицины над более слабыми возможностями паллиативной помощи и профилактики. Но были и другие, более непосредственные причины, по которым программа Medicare была разработана с учетом технологических и дорогостоящих аспектов медицины, а не хронических заболеваний.В начале 1960-х годов главной заботой были финансовые потребности расширяющейся больничной системы и потребности пенсионного фонда. Дебаты, которые привели к Medicare, почти полностью сосредоточились на обеспечении доходов больницах и облегчении бремени (или отсутствия) больничного страхования для пожилых людей, особенно в отношении планов Blue Cross, которые серьезно обеспокоены охватом этой группы.

Многие изменения в клинической медицине к началу 1960-х годов были результатом фармацевтических препаратов: антибиотиков, психотропов, транквилизаторов, гормонов и других лекарств.Было подсчитано, что 90 процентов лекарств, прописанных в 1960 году, были введены в продажу в предыдущие два десятилетия, и что 40 процентов рецептов не могли быть выполнены в 1954 году (Somers and Somers, 1961). Энтузиазм американцев по поводу производства и приема лекарств был отличительной чертой американской медицины по сравнению с другими странами. Лекарства и другие медицинские товары краткосрочного пользования составляли 20 процентов всех частных расходов на здравоохранение в Соединенных Штатах в 1960 году, причем почти все они были потрачены из собственного кармана, то есть без страхового покрытия. ³ Писатель в журнале Saturday Review высказал распространенное в начале 1960-х годов (и с тех пор) убеждение, что Соединенные Штаты являются страной в мире с наибольшим количеством лекарств (Ratner, 1962). ⁴ Однако лекарства (которые в значительной степени игнорировались в Medicare) были относительно недорогими по сравнению с быстрым развитием стационарной медицины. «С изобретательными заменителями человеческих органов и смелыми экспериментами по трансплантации, — провозглашает журнал Life , — человек становится главным механиком — над самим собой» (Life, 1965).К 1965 г. проводилась пересадка почек, что ставило сложные вопросы по извлечению и выделению органов. Лечебная логика почечного диализа и трансплантации почек была настолько сильной, что в 1972 году Medicare должны были быть изменены, чтобы включить их в отдельную, но необычную новую категорию льгот, доступную для бенефициаров всех возрастов.

Но самые драматичные медицинские технологии сосредоточены на сердце. Реконструкция или полная замена аортального клапана и продолжающиеся эксперименты по хирургии сердца могут, как заявляла популярная пресса, в конечном итоге привести к пересадке сердца (Business Week, 1961).Большое внимание уделялось также неотложной помощи пациентам с сердечным приступом. «Обратить смерть вспять — это, пожалуй, самый смелый подвиг современной медицины», — писал один энтузиаст в газете Saturday Evening Post в 1961 году; И снова цель была излечена вмешательством (Северино, 1961). Перезапуск сердца после полного прекращения сердцебиения или коррекция фибрилляции с помощью электрической стимуляции — обычные неотложные процедуры сегодня — были захватывающими перспективами в начале 1960-х годов. Такие события, как открытие специализированного кардиологического центра в больнице Питера Бента Бригама в Бостоне в 1965 году, были широко освещены в национальной прессе.Сообщается, что 30 процентов людей, страдающих сердечными приступами, тогда умирали, что мало чем отличалось от предыдущего поколения (Newsweek, 1965). Рост высококвалифицированных техников скорой медицинской помощи, специалистов-травматологов и сетей экстренной помощи в значительной степени был в будущем. Тем не менее, к середине 1960-х годов перспективы медицинской электроники в частности и биоинженерии в целом стали очевидны.

К середине 1960-х отделения интенсивной терапии, за исключением самых маленьких больниц, были обычным явлением.Появились отделения коронарной помощи, отделения для недоношенных детей, специальные респираторные отделения, а в более крупных больницах — отделения, занимающиеся послеоперационным уходом после операций на открытом сердце и нейрохирургии (Russell, 1979; Stevens, 1989). Писатель в The New Republic писал в 1963 году: «Сегодняшняя больница и вчерашняя больница называются больницами, но в остальном сходство случайно (The New Republic, 1963)». Растущая интенсивность больничного обслуживания выражалась в неуклонном увеличении численности персонала.В период с 1950 по 1964 год количество больничного персонала увеличилось вдвое; в последнем году на одного пациента приходилось 2,4 сотрудника, при среднем пребывании в больнице около 9 дней — более 2 недель для людей в возрасте 65 лет и старше (Бюро переписи населения США, 1966 г.). Смерть, как и рождение ребенка, обычно происходила в больнице; величайшими убийцами были болезни сердца, рак и инсульт, на долю которых приходилось более двух третей всех смертей в середине 1960-х годов (Бюро переписи населения США, 1966).

Послания технологического оптимизма, которые отличали американские больницы с 1920-х годов, были сосредоточены на относительно молодых и тяжело больных.Пожилые люди, хотя их число в больницах увеличивается (все более дорого), в 1965 году составляли меньшинство среди пациентов больниц: почти 70 процентов всех пациентов, лечившихся в больницах краткосрочного пребывания, были моложе 65 лет (Stevens, 1989). . Несмотря на то, что потребности пожилых людей были намного выше, чем потребности более молодых членов населения, пожилые люди с гораздо меньшей вероятностью имели страховку, и их число неуклонно росло. Хотя в 1965 году все еще было больше детей в возрасте до 5 лет, чем людей в возрасте 65 лет и старше, последняя группа быстро росла, в то время как рождаемость быстро снижалась.Более того, большинство из более чем 18 миллионов американцев в возрасте 65 лет и старше составляли женщины, ожидаемая продолжительность жизни которых превышала продолжительность жизни мужчин (Бюро переписи населения США, 1966 г.). Термины «молодой-старый» и «старый-старый» еще не вошли в обиход, но для американцев, достигших 65-летнего возраста, перспективы продления срока выхода на пенсию были хорошими: средняя ожидаемая продолжительность жизни в возрасте 65 лет составляла 80, при этом женщины выживают в большем количестве, чем мужчины. Отсутствие подходящих коек в домах престарелых становится серьезной проблемой, поскольку большая часть населения доживает до преклонного возраста.Расходы на дома престарелых быстро росли, чему способствовала федеральная программа Kerr-Mills, в рамках которой медицинская помощь была оказана пожилым людям. ⁵

В начале 1960-х годов для незастрахованных или недостаточно застрахованных пожилых пациентов, нуждающихся в больничном обслуживании, выбор был заключаться в том, чтобы потратить свои сбережения, полагаться на финансирование своих детей, искать благосостояния (и это повлекло за собой социальное клеймо), надеяться на благотворительность со стороны общества. больницах или вообще избегайте медицинской помощи. Однако параллельно с растущей финансовой проблемой больничного обслуживания пожилых людей изменение структуры заболеваемости от острых эпизодов к хроническим заболеваниям смещало внимание к людям с множественными состояниями и долгосрочными потребностями.К началу 1960-х основными причинами ограничения активности были сердечные заболевания, артрит и ревматизм (Министерство здравоохранения, образования и социального обеспечения США, 1965). ⁶ Поскольку хронические болезни превзошли острые болезни в повседневной жизни, необходимость в больничном страховании стала лишь одной из многих потенциально дорогостоящих затрат на лечение хронических больных, включая уход на дому, дома престарелых и социальные, реабилитационные и службы психологической поддержки.

В некоторой степени Medicare можно рассматривать как ответ на золотой век лечебной медицины, когда тот век уходил со сцены.К началу 1960-х годов неотложные медицинские вмешательства перед лицом хронических заболеваний и смерти, хотя и стали обычным явлением, подвергались сомнению в массовой прессе. Больница, центр медицинских технологий, больше не была изолирована от вопросов и критики. «Ваша больница в безопасности?» — спросил журнал Good Housekeeping в 1961 году, сославшись на недостатки, обнаруженные Совместной комиссией по аккредитации больниц. Ежегодно, как утверждает журнал, «тысячи людей попадают в больницы, где их жизни угрожают плохие врачи, антисанитарные условия или мрачная опасность пожара.Или комбинацией трех »(Робинсон, 1961). Хирургия была основным направлением деятельности больниц в 1960-х годах, на нее приходилось более одной трети всех госпитализаций в краткосрочные больницы, но менее половины всех операций выполнялись сертифицированными специалистами (Andersen and Anderson, 1967). «Эта операция необходима?» спросил The New Republic (Lembke, 1963). «Должны ли врачи говорить правду больным раком?» — спросил Ladies Home Journal (1961). «Что на самом деле пытается сказать пациент?» спросил журнал Time (1964) о необходимости улучшить общение между врачом и пациентом.Сообщается, что специалисты были менее популярны, чем врачи общей практики, но широко распространялась озабоченность по поводу нехватки времени, затрачиваемого на клинические встречи, и широкой поддержки продолжающихся усилий по увеличению количества врачей в стране (Carter, 1961).

К этим опасениям добавилась критика самых разных стандартов оказания помощи: между больницами; между городами и их пригородами, поскольку молодое население мигрировало из центра города, оставляя позади старшее и бедное население; и между более широкими географическими районами, включая государства.Но в то же время, когда возникла острая озабоченность по поводу стоимости больниц, не было повода для ненужного дублирования технологий и оборудования.

Существовали две возможные модели реорганизации здравоохранения в 1960-х годах в систему, которая могла бы более близко удовлетворить потребности изменения заболеваемости, с одной стороны, и эффективного развертывания дорогостоящих технологий, с другой. К сожалению, ни того, ни другого не было. Первая модель заключалась в разработке автономных систем обслуживания, то есть поощрении развития того, что мы теперь называем организациями по поддержанию здоровья (ОПЗ) или системами управляемой медицинской помощи.Однако даже в конце 1960-х только 2 процента всего населения были охвачены предоплаченной групповой практикой (переименованной в ОПЗ в 1970 году) (Stevens, 1971). Представитель плана здравоохранения Kaiser Foundation, Клиффорд Х. Кин, утверждал во время слушаний по программе Medicare, что Medicare поставит в невыгодное положение зарождающееся движение HMO, поощряя более широкое использование больниц и домов престарелых и больше полагаясь на них, чем на другие подходы к уходу. Он был прав (Комитет по путям и средствам, 1965).Но в начале 1960-х было трудно представить реформирование системы здравоохранения США в какой-либо модели, которая не основывалась бы на больницах, поскольку это была система, в которой доминировали больницы. Не было прочной базы первичной медико-санитарной помощи, на которой можно было бы построить комплексные услуги, которые включали бы как неотложную, так и долгосрочную помощь. В 1960-е гг. Также не понимали, насколько сильным будет влияние страхования и других денежных потоков (и было, в некоторой степени), как основной движущей силы системы здравоохранения США.

Вторым возможным средством реорганизации было общественное планирование, регулирование и установление приоритетов со стороны правительства или квазигосударственных агентств. Однако здесь идиосинкразическая структура больничной системы США препятствует децентрализованным усилиям по планированию, которые в совокупности создадут общую структуру услуг по всей стране. Больницы не были организованы ни в конкурентный, ориентированный на прибыль рынок, который мог бы достичь эффективности за счет слияний и поглощений, ни в государственную систему, которая могла бы планироваться по указу.В начале 1960-х большинство больниц были небольшими, ориентированными на местное население учреждениями; В 3 из 5 больниц общего профиля было менее 100 коек. Традиционная американская «добровольная» или общественная больница была некоммерческой организацией. Частная поддержка местных больниц поддерживала, по крайней мере, традиционно, более общие цели социальной стабильности, построения сообщества и благотворительности в самом широком смысле. В течение 1950-х и до 1960-х годов добровольные (некоммерческие) больницы постоянно сообщали о 70 процентах всех краткосрочных госпитализаций, более 70 процентах расходов и расходов на персонал и 75 процентах активов больниц.Из 1,4 миллиона сотрудников краткосрочных больниц в 1965 году 1 миллион работал в добровольном секторе. Еще миллион взрослых и подростков работали волонтерами в больницах, укрепляя свою преданность конкретному общественному учреждению (Stevens, 1989). Больницы представляли собой лоскутное одеяло из фактически автономных учреждений, каждое из которых имеет свои собственные интересы и сообщества. Это не было многообещающим местом для организационной консолидации и определения приоритетов, не говоря уже о развитии комплексных медицинских услуг для пожилых людей (или других лиц), направленных на лечение хронических заболеваний и инвалидности.

Федеральная политика, начиная с 1945 года до внедрения Medicare, кроме того, способствовала укреплению этой системы. Наиболее заметными федеральными грантовыми программами были программа строительства больницы Hill-Burton и финансирование биомедицинской науки через Национальные институты здравоохранения. Законодательство о региональном медицинском планировании на базе университетов в отношении болезней сердца, рака и инсульта в 1965 г. (Публичный закон 89-239), ⁷ и для штата и области «всестороннее планирование здравоохранения» в 1966 г. (Публичный закон 89-649), ⁸ были половинчатыми, беззубыми.Эти предложения предполагали, что профессиональные и альтруистические мотивации будут преобладать над институциональными интересами — на основе технократической логики налаживания связей между специализированным центром высшего образования и местными больницами (для регионального планирования) и на ностальгической мечте о том, что сообщества будут собираться вместе на добровольной основе, чтобы организовать услуги для коллективного блага (для комплексных агентств). Настоящая движущая сила перемен — это страховые выплаты третьим лицам.

Задуманная как решение для защиты кошельков пожилых людей, Medicare не была разработана для решения более широких вопросов всеобщего страхового покрытия, хронических заболеваний, затрат на медицинское обслуживание и организации.В некотором смысле переход к программе Medicare действительно был основан на избежании этих проблем. Имея относительно сфокусированные цели и решительную поддержку, Medicare предлагала пожилым людям равные экономические возможности на рынке страхования больничных и специализированных услуг. Он должен был добиться успеха, во-первых, за счет того, что он был основан на преобладающих структурах частной больницы и медицинского страхования, а во-вторых, за счет включения в качестве пособия в систему социального обеспечения.

Третьим ингредиентом его успешного прохождения было то, что Medicare была построена на историческом (утилитарном) предположении, что медицинское страхование в Соединенных Штатах должно быть сосредоточено на идее работы.С самых первых дебатов об обязательном медицинском страховании как трудовом законодательстве между 1915 и 1920 годами идея медицинского страхования казалась неразрывно связанной с работой в Соединенных Штатах. Действительно, Medicare отражала постоянный интерес экспертов по социальному страхованию, в том числе И.С. Фальк и Уилбур Коэн при построении системы государственного медицинского страхования как части системы социального обеспечения — системы, которая сама была основана на труде. В частной системе медицинского страхования, которая также процветала после Второй мировой войны, рабочее место было основным фокусом для определения права на получение определенных пакетов льгот, обычно заключаемых посредством переговоров между работодателем и сотрудником.К 1960 году можно было утверждать, что большинство работающих американцев в будущем будут застрахованы за счет страхования на рабочем месте. Бесплатное медицинское обслуживание также должно было быть связано с идеей работы, предназначенной для пенсионеров как право системы социального обеспечения.

В-четвертых, программа Medicare была основана на предположении, что частный рынок страхования и поставщиков услуг нуждается в поддержке со стороны государства. В начале 1960-х считалось само собой разумеющимся, что правительство США должно и будет каким-то образом вмешаться.Альтернативой Medicare было не возлагать всю проблему покрытия на частный сектор, а искать действенные формы федерального вмешательства. Эти предложения охватывают диапазон от федеральных субсидий частного страхования до государственной программы для всего населения.

Medicare, как государственная программа, защищала статус-кво частного страхования для работающего населения и продолжала фокусировать это страхование на идее работы. Таким образом, он должен был стать важным элементом очевидной приверженности Соединенных Штатов системе медицинского страхования, основанной на работе.Сейчас, в 1990-е годы, это обязательство гораздо шатче, чем когда-то из-за серьезных изменений на рынке труда. Тем не менее, эта идея пользовалась неизменной популярностью в течение последних 30 лет. Если образцовой карточкой получателя Medicare в 1960-х годах был школьный учитель на пенсии, то образ незастрахованного американца в 1990-х годах — это рабочий или потенциальный работник, который, как и пожилые люди до Medicare, действует как продуктивный и ответственный Гражданин в культуре, основанной на работе, но не может найти или позволить себе адекватную страховку.

Но это взгляд в будущее, с 1960-х годов по настоящее время. Что мы можем сделать о здравоохранении в начале 1960-х годов? Один набор выводов должен быть сделан из продолжающегося диалога в Соединенных Штатах между мифом (или стремлением к созданию) поистине великого единого общества и множеством реально существующих групп и конфликтов; в частности, между политическим тяготением к равным возможностям и сохраняющимся предубеждением, страхом и изоляцией бедных. Дебаты, предшествовавшие Medicare и Medicaid, признали в Соединенных Штатах два социально обездоленных социальных класса, наделенных разными социальными ценностями: один класс (пожилые) был одобрен, а другой (неимущие) с трудом переносился.(Разрыв между «заслуживающими» и «не заслуживающими» бедными продолжается и по сей день в рамках отдельного политического обсуждения Medicare, Medicaid и незастрахованных лиц. Действительно, учитывая как стигму, так и структурные ограничения социальной медицины в Соединенных Штатах страхование незастрахованных, вероятно, не будет решаться с помощью другой логической программы 1960-х годов, Medicaid.)

Во-вторых, многие проблемы медицины, которые наблюдались в 1960-х годах, все еще существуют: отсутствие страховки (теперь в основном среди люди трудоспособного возраста и дети), а также случаи профессиональной или бюрократической невнимательности, бесчеловечности, плохого экономического поведения, завышенных ожиданий и все же общей предвзятости в сторону суперспециалистов, а не первичной помощи.Основная проблема в 1990-х годах заключается в том, окажется ли нынешнее движение управляемой медицинской помощи, ориентированное на дисциплину рынка, успешным в предоставлении комплексной помощи. Мы воспроизводим, хотя и в совершенно другом контексте, некоторые дискуссии о государственном и частном секторах, которые отличали годы Великого общества.

В-третьих, и, наконец, Medicare была сама по себе — и остается — парадоксом. С одной стороны, он принес неисчислимые преимущества миллионам пожилых людей и американцев с ограниченными возможностями. Вместе с законодательством о гражданских правах 1964 года Medicare выступает как прочное национальное обязательство по обеспечению равных возможностей.С другой стороны, Medicare замаскировала более широкие проблемы, для которых Великое общество должно было найти решения: обеспечение медицинского страхования всех американцев, от острой болезни до хронической. Во многих отношениях мы все еще находимся на том же этапе, в котором находились в начале 1960-х годов, поскольку основные вопросы остаются теми же. Более широкая проблема для 1990-х годов, как и для 1960-х годов, заключается в том, насколько хорошо и на каких условиях система страхования, основанная как на частных страховщиках, так и на концепции работы, может обеспечить оптимальные услуги для всего населения.

Вопрос «Какую систему здравоохранения мы хотим?» все еще можно сформулировать языком 1960-х годов: каким великим обществом должны быть Соединенные Штаты? В этот 30-летний юбилей есть что отметить. И еще многое предстоит сделать.

История службы экстренной медицинской помощи (EMS)

Ранняя история в Америке

Скорая медицинская помощь (EMS) в Америке восходит к эпохе гражданской войны. Все военнослужащие должны были быть осмотрены медицинскими работниками, чтобы получить право на службу.Также машины скорой помощи были назначены исходя из численности полка. Каждая бригада скорой помощи была обучена уходу за пациентами, чтобы лучше заботиться о солдатах. В 1865 году в Цинциннати была построена первая гражданская машина скорой помощи. Затем, в 1869 году, Нью-Йорк объявил о 30-секундном времени отклика и предоставил своим пациентам врача скорой помощи и литр бренди!

Первая мировая война

Во время Первой мировой войны раненые солдаты использовали сигнальные будки, чтобы помочь медицинским бригадам найти их на поле боя.Медицинские бригады также использовали электрические, паровые и бензиновые экипажи для перевозки раненых. Это была первая война, в которой использовались шины для вытяжения и другое медицинское оборудование. После войны переход к тому, что мы называем современной EMS, начался в 1950-х годах как ответвление 5 различных типов бизнеса; операторы буксировки, компании по производству медицинского оборудования, похоронные бюро, больницы и полицейские / пожарные департаменты. После многих лет отсутствия регулирования похоронные бюро начали оказывать помощь пациентам и предоставили почти половину машин скорой помощи в стране.Иногда медицинскую помощь оказывало местное отделение милиции. Часто местные пожарные «спасают» пациента от автомобильной аварии или другой травмы, а затем доставляют его в больницу. Врачи звонили на дом по многим из тех же ситуаций, на которые сегодня обычно реагирует скорая помощь. Хотя поставщики услуг сделали все, что могли, с той небольшой подготовкой и поддержкой, которые у них были, в большинстве случаев машины скорой помощи были неправильно спроектированы, плохо оборудованы и укомплектованы недостаточно обученным персоналом.

1900-е годы

В 1960 году президент Джон Ф. Кеннеди заявил, что «дорожно-транспортные происшествия составляют одну из величайших, а может быть, и величайших проблем общественного здравоохранения в стране». Лишь в 1965 году направление EMS по всей территории Соединенных Штатов могло улучшиться. Публикация Национальной академии наук (NAS) под названием «Случайная смерть и инвалидность: забытые болезни современного общества». был освобожден и стал привлекать к себе внимание. В этой статье сообщалось, что в 1965 году 52 миллиона случайных травм убили 107 000 американцев, более 10 миллионов временно стали инвалидами и получили необратимые увечья еще 400 000 человек, что обошлось примерно в 18 миллиардов долларов.Случайные травмы — это «запущенная эпидемия современного общества» и «самая важная экологическая проблема для здоровья нации», — говорится в документе.

В 1966 году президент Линдон Б. Джонсон и президентская комиссия по безопасности на дорогах / Национальная академия наук объявляют бойню «забытой болезнью современного общества». Вскоре после этого был принят Национальный закон о безопасности дорожного движения, который стандартизировал обучение EMS, способствовал участию государства, поощрял общественный контроль, рекомендовал радиосвязь и подчеркивал единый номер службы экстренной помощи.

В 1971 году вышла телепрограмма «Скорая помощь!» появился, привлекая внимание страны. Программа показала общественности, что фельдшеры есть повсюду. На самом деле они этого не сделали. Кроме того, в нем парамедики изображались как частые спасатели, когда они были частью интегрированной системы неотложной помощи. На самом деле они спасали жизни, хотя и не так часто, как показало телешоу. Тем не менее «Джонни Гейдж и Рой ДеСото» приходили в гостиные Америки каждую субботу вечером, чтобы из первых рук увидеть, что такое EMS.Считается, что телешоу помогло многим регионам страны создать новые программы EMS в своих местных сообществах.

Закон о системах EMS

В 1973 г. был принят Закон о системах EMS. Департамент транспорта адаптировал учебные программы для ЕМТ, Фельдшера ЕМТ и службы быстрого реагирования. Публичный закон 93-154 установил новые правила для радиосвязи EMS. Администрация общих служб также представила спецификации для машин скорой помощи. Следующий шаг был сделан в 1981 году с принятием Закона о согласовании консолидированного омнибусного бюджета, который объединил финансирование в государственные гранты на профилактические меры по охране здоровья, отменил финансирование в соответствии с Законом об EMS, снизил соответствие федеральным директивам и, наконец, упразднил ведущее федеральное агентство.

По мере развития службы неотложной помощи местные и региональные службы неотложной помощи начали работать самостоятельно, чтобы улучшить уровень оказания медицинской помощи. Государственные и национальные публикации, съезды и организации прочно укрепились и помогли продвинуть EMS как компонент команды здравоохранения. В 1985 году в отчете Национального исследовательского совета, озаглавленном «Травмы в Америке: постоянная проблема общественного здравоохранения», были описаны недостатки в решении проблемы смерти от несчастных случаев и инвалидности.Развитие систем оказания помощи при травмах вновь стало центром внимания с принятием Закона о планировании и развитии систем оказания помощи при травмах от 1990 года. Концепция системы травматологической помощи заключается в том, чтобы удовлетворить потребности всех травмированных пациентов и сопоставить их с имеющимися ресурсами. Закон поощрял создание инклюзивных систем травматологической помощи и призывал к разработке типового плана системы оказания помощи при травмах, который был завершен на национальном уровне в 1992 году.

В 1996 году была составлена ​​«Повестка дня неотложной помощи на будущее», которая в дальнейшем связала неотложную медицинскую помощь с другими медицинскими услугами. профессии.В том же году была составлена ​​Программа обучения EMS для будущего, в которой были представлены рекомендации по основному содержанию, сфере деятельности и сертификации специалистов по EMS.

Современные дни

Будучи относительно новичком по сравнению с другими службами экстренной помощи, такими как пожарные или полицейские управления, EMS прошла долгий путь за относительно короткий период времени. Прошло почти четыре десятилетия с тех пор, как Комитет президента Линдона Джонсона по безопасности дорожного движения рекомендовал создать национальное агентство по сертификации для установления единых стандартов обучения и проверки персонала, занятого оказанием услуг скорой помощи.

С тех пор система добольничной неотложной медицинской помощи постоянно развивалась и совершенствовалась. ЕМТ признан добросовестным членом команды здравоохранения. Были разработаны отличные учебные программы, и большое внимание уделяется непрерывному образованию. Установлены национальные стандарты. Установлено оборудование скорой помощи. Достигнута национальная аккредитация парамедицинских программ, и созданы профессиональные ассоциации для ЕМТ.

EMS сегодня все еще находится в стадии разработки.Изменения продолжают вноситься почти ежегодно, направленные на улучшение оказываемой помощи и качества службы неотложной помощи, доставляемой по всему графству Йорк и Содружеству Вирджиния. В любой момент времени существует множество проектов, которые могут служить для улучшения и улучшения национальных, региональных и местных служб EMS.

Краткая история: Всеобщие усилия в области здравоохранения в США

(Расшифровано из выступления Карен С. Палмер, магистра медицины в Сан-Франциско, на встрече PNHP Spring 1999)

Конец 1800-х годов до Medicare

Кампания за некоторую форму всеобщего финансируемого государством здравоохранения в США растянулась почти на столетие. В нескольких случаях защитники правозащитников полагали, что они находятся на грани успеха; но каждый раз они терпели поражение.Развитие этих усилий и причины их неудач стали интересным уроком американской истории, идеологии и характера.

В других развитых странах существует какая-то форма социального страхования (которая позже превратилась в национальное страхование) почти столько же, сколько США пытались его получить. Некоторые европейские страны начали с обязательного страхования на случай болезни, одной из первых систем для рабочих, начиная с Германии в 1883 году; другие страны, включая Австрию, Венгрию, Норвегию, Великобританию, Россию и Нидерланды, следовали этому пути вплоть до 1912 года.Другие европейские страны, включая Швецию в 1891 году, Данию в 1892 году, Францию ​​в 1910 году и Швейцарию в 1912 году, субсидировали общества взаимной выгоды, которые рабочие создавали между собой. Таким образом, в течение очень долгого времени в других странах существовала какая-то форма всеобщего здравоохранения или, по крайней мере, на его основе. Основной причиной появления этих программ в Европе была стабилизация доходов и защита от потери заработной платы по болезни, а не оплата медицинских расходов, которая появилась позже.Программы не были универсальными с самого начала и изначально задумывались как средство поддержания доходов и обеспечения политической лояльности рабочих.

Как это ни парадоксально кажется, британская и немецкая системы были разработаны более консервативными правительствами, находящимися у власти, в частности, как защита от экспансии социалистических и рабочих партий. Они использовали страховку от стоимости болезни как способ «превратить доброжелательность во власть».

США около 1883-1912 гг., Включая реформаторов и прогрессивную эру:

Чем занимались США в этот период с конца 1800-х по 1912 год? Правительство не предприняло никаких действий по субсидированию добровольных взносов или обязательному страхованию на случай болезни; По сути, федеральное правительство оставило дела на усмотрение штатов, а штаты оставили их на усмотрение частных и добровольных программ.В США действительно были некоторые добровольные фонды, которые обеспечивали их членов в случае болезни или смерти, но не было никаких законодательных или общественных программ в конце 19-го или начале 20-го века.

В эпоху прогрессивного развития, наступившую в начале 20 века, реформаторы работали над улучшением социальных условий для рабочего класса. Однако, в отличие от европейских стран, в США не было мощной поддержки рабочим классом широкого социального страхования. Поддержка трудовыми и социалистическими партиями программ медицинского страхования или больничных касс и льгот была гораздо более фрагментарной, чем в Европе.Поэтому первые предложения по страхованию здоровья в США не стали предметом политических дебатов при антисоциалистической спонсорской поддержке, как это было в Европе.

Теодор Рузвельт 1901 — 1909

В эпоху прогрессивного развития у власти находился президент Теодор Рузвельт, и хотя он поддерживал медицинское страхование, поскольку считал, что ни одна страна не может быть сильной, чьи люди болеют или бедны, большая часть инициативы по реформе исходила от правительства. Преемниками Рузвельта были в основном консервативные лидеры, которые примерно на двадцать лет отложили президентское руководство, которое могло более широко вовлекать национальное правительство в управление социальным обеспечением.

AALL Счет 1915 г.

В 1906 году Американская ассоциация трудового законодательства (AALL) наконец возглавила кампанию по страхованию здоровья. Они были типичной прогрессивной группой, чьей задачей было не уничтожение капитализма, а его реформирование. В 1912 году они создали комитет по социальному обеспечению, который провел свою первую национальную конференцию в 1913 году. Несмотря на свой широкий мандат, комитет решил сосредоточиться на медицинском страховании, подготовив в 1915 году проект типового законопроекта. рабочий класс и все остальные, которые зарабатывают менее 1200 долларов в год, включая иждивенцев.В него были включены услуги врачей, медсестер и больниц, а также пособие по болезни, пособие по беременности и родам и пособие в случае смерти в размере пятидесяти долларов для оплаты похоронных расходов. Эта выгода от смерти становится существенной позже. Затраты должны были быть разделены между рабочими, работодателями и государством.

AMA поддержала предложение AALL

В 1914 году реформаторы попытались привлечь врачей к разработке этого законопроекта, и Американская медицинская ассоциация (AMA) фактически поддержала предложение AALL. Они нашли выдающихся врачей, которые не только сочувствовали, но также хотели поддержать и активно помочь в обеспечении соблюдения законодательства.Фактически, некоторые врачи, которые были руководителями в AMA, написали секретарю AALL: «Ваши планы настолько полностью соответствуют нашим, что мы хотим оказать всяческую помощь». К 1916 году правление AMA утвердило комитет для работы с AALL, и с этого момента AMA и AALL сформировали единый фронт в защиту медицинского страхования. Времена определенно изменились с течением времени.
В 1917 году Палата делегатов AMA выступила за обязательное медицинское страхование, предложенное AALL, но многие государственные медицинские общества выступили против этого.Были разногласия по поводу метода оплаты врачей, и вскоре руководство AMA отрицало, что оно когда-либо одобряло эту меру.

AFL против предложения AALL

Между тем президент Американской федерации труда неоднократно осуждал обязательное медицинское страхование как ненужную патерналистскую реформу, которая создаст систему государственного надзора за здоровьем людей. Они явно беспокоились, что государственная система страхования ослабит профсоюзы, узурпируя их роль в предоставлении социальных пособий.Их главной заботой было поддержание силы профсоюзов, что было понятно в период до того, как коллективные переговоры были санкционированы законом.

Частный сектор страхования выступил против предложения AALL

Индустрия коммерческого страхования также выступала против усилий реформаторов в начале 20 века. Рабочий класс очень боялся того, что они называли «захоронением нищего», поэтому основу страхового бизнеса составляли полисы для семей рабочего класса, которые выплачивали пособия в случае смерти и покрывали расходы на похороны.Но поскольку планы медицинского страхования реформаторов также покрывали расходы на похороны, возник большой конфликт. Реформаторы считали, что, выплачивая пособия по случаю смерти, они могут финансировать большую часть расходов на медицинское страхование за счет денег, потраченных впустую коммерческими страховыми полисами, которым нужно было иметь армию страховых агентов, чтобы продавать и собирать эти полисы. Но поскольку это вырвало бы почву из-под многомиллионной индустрии коммерческого страхования жизни, они выступили против предложения о национальном медицинском страховании.

Первая мировая война и антинемецкая лихорадка

В 1917 году США вступили в Первую мировую войну, и антинемецкая лихорадка усилилась. Опубликованные по заказу правительства статьи, осуждающие «немецкое социалистическое страхование» и противников медицинского страхования, критиковали его как «прусскую угрозу», несовместимую с американскими ценностями. Другие усилия в это время в Калифорнии, а именно Комиссия социального страхования Калифорнии, рекомендовала медицинское страхование, предложила разрешающий закон №
в 1917 году, а затем провела референдум. Нью-Йорк, Огайо, Пенсильвания и Иллинойс также предприняли некоторые усилия, направленные на медицинское страхование.Но во время «красной паники» сразу после войны, когда правительство попыталось искоренить последние остатки радикализма, противники обязательного медицинского страхования связали его с большевизмом и похоронили под лавиной антикоммунистической риторики. Это положило конец обязательным дебатам о национальном здоровье до 1930-х годов.

Почему прогрессисты потерпели поражение?

Противодействие со стороны врачей, работников, страховых компаний и бизнеса способствовало тому, что прогрессисты не смогли добиться обязательного национального медицинского страхования.Кроме того, включение пособия на похороны было тактической ошибкой, поскольку оно угрожало гигантской структуре индустрии коммерческого страхования жизни. Политическая наивность реформаторов, неспособных справиться с оппозицией групп интересов, идеологией, историческим опытом и общим политическим контекстом — все это сыграло ключевую роль в формировании того, как эти группы идентифицировали и выражали свои интересы.

1920-е годы

В 1920-х годах была некоторая активность, которая изменила характер дебатов, когда они снова пробудились в 1930-х.В 1930-х годах акцент сместился со стабилизации доходов на финансирование и расширение доступа к медицинской помощи. К настоящему времени медицинские расходы для рабочих считались более серьезной проблемой, чем потеря заработной платы из-за болезни. По ряду причин расходы на здравоохранение также начали расти в течение 1920-х годов, в основном из-за того, что средний класс начал пользоваться услугами больниц, а расходы на больницы начали расти. Медицинское обслуживание, особенно больничное, стало теперь более значимой статьей в семейном бюджете, чем потеря заработной платы.

CCMC

Затем последовал Комитет по стоимости медицинской помощи (CCMC).Обеспокоенность по поводу стоимости и распределения медицинской помощи привела к формированию этой самостоятельно созданной группы, финансируемой из частных источников. Комитет финансировался 8 благотворительными организациями, включая фонды Рокфеллера, Миллбанка и Розенвальда. Впервые они встретились в 1926 году и прекратили встречи в 1932 году. В состав CCMC входили пятьдесят экономистов, врачей, специалистов в области общественного здравоохранения и представители основных заинтересованных групп. Их исследования определили, что существует потребность в более широкой медицинской помощи для всех, и опубликовали эти результаты в 26 томах исследований и 15 небольших отчетах за 5-летний период.CCMC рекомендовал направить больше национальных ресурсов на медицинское обслуживание и рассматривал добровольное, а не обязательное медицинское страхование как средство покрытия этих расходов. Большинство членов CCMC выступили против обязательного медицинского страхования, но в комитете не было единого мнения по этому поводу. AMA рассматривала их отчет как радикальный документ, защищающий социализированную медицину, а едкий и консервативный редактор JAMA назвал его «подстрекательством к революции».

Первая попытка Рузвельта — отказ от включения в Закон о социальном обеспечении 1935 года: затем последовал Франклин Д.Рузвельт (Рузвельт), чье пребывание в должности (1933-1945) можно охарактеризовать Второй Мировой войной, Великой депрессией и Новым курсом, включая Закон о социальном обеспечении. Мы могли подумать, что Великая депрессия создаст идеальные условия для прохождения обязательного медицинского страхования в США, но, когда миллионы людей остались без работы, страхование по безработице стало приоритетом, а затем — пособия по старости. Комитет по экономической безопасности Рузвельта, CES, опасался, что включение медицинского страхования в его законопроект, против которого выступила AMA, поставит под угрозу принятие всего закона о социальном обеспечении.Поэтому он был исключен.

Вторая попытка Рузвельта — Билл Вагнера, Закон о национальном здравоохранении 1939 года: Но был еще один толчок к развитию национального медицинского страхования во время правления Рузвельта: Закон о национальном здравоохранении Вагнера 1939 года. Хотя он так и не получил полной поддержки Рузвельта, это предложение выросло из его предложения. Тактический комитет по медицинской помощи, созданный в 1937 году. Существенные элементы отчетов технического комитета были включены в законопроект сенатора Вагнера, Закон о национальном здравоохранении 1939 года, в котором была выражена общая поддержка национальной программы здравоохранения, финансируемой за счет федеральных субсидий штатам и штатам. управляется штатами и местностями.Однако выборы 1938 г. вызвали возрождение консерваторов, и любые дальнейшие нововведения в социальной политике были чрезвычайно трудными. Большая часть законодательства о социальной политике была принята до 1938 года. Подобно тому, как кампания AALL натолкнулась на угасающие силы прогрессизма, а затем и на Первую мировую войну, движение за национальное медицинское страхование в 1930-х годах натолкнулось на упадок благосостояния Нового курса, а затем Второй мировой войны.

Генри Сигерист

Примерно в это время Генри Сигерист находился в США. Он был очень влиятельным историком медицины в Университете Джонса Хопкинса, сыгравшим важную роль в медицинской политике 1930-х и 1940-х годов.Он страстно верил в национальную программу здравоохранения и обязательное медицинское страхование. Некоторые из самых преданных студентов Sigerist стали ключевыми фигурами в области общественного здравоохранения, общественной и профилактической медицины, а также организаций здравоохранения. Многие из них, включая Милтона Ромера и Милтона Терриса, сыграли важную роль в формировании секции медицинской помощи Американской ассоциации общественного здравоохранения, которая затем служила национальной площадкой для встреч тех, кто привержен реформе здравоохранения.

Счета Вагнера-Мюррея-Дингелла: 1943 г. и далее в течение десятилетия

Законопроект Вагнера эволюционировал и перешел от предложения о федеральных субсидиях к предложению о национальном медицинском страховании. Впервые представленный в 1943 году, он стал очень известным Биллом Вагнера-Мюррея-Дингелла. Законопроект предусматривает обязательное государственное медицинское страхование и налог на заработную плату. В 1944 году Комитет здоровья нации (который вырос из ранее существовавшего Комитета Хартии социального обеспечения) представлял собой группу представителей профсоюзов, прогрессивных фермеров и либеральных врачей, которые были главной лоббистской группой Вагнера-Мюррея. Дингелл Билл.Среди видных членов комитета были сенаторы Мюррей и Дингелл, глава Форума врачей, и Генри Сигерист. Противодействие этому законопроекту было огромным, и противники развернули яростную атаку с травлей на комитет, заявив, что один из его ключевых аналитиков, И.С. Фальк был связующим звеном между Международной организацией труда (МОТ) в Швейцарии и правительством США. МОТ называли «устрашающей политической машиной, стремящейся к мировому господству». Они даже зашли так далеко, что предположили, что Совет социального обеспечения США функционировал как филиал МОТ.Хотя законопроект Вагнера-Мюррея-Дингелла вызвал широкие общенациональные дебаты с усиленной оппозицией, он так и не был принят Конгрессом, несмотря на его повторное внесение на каждую сессию в течение 14 лет! Если бы он был принят, закон установил бы обязательное национальное медицинское страхование, финансируемое за счет налогов на заработную плату.

Поддержка Трумэна

После смерти Рузвельта Трумэн стал президентом (1945–1953), и его пребывание на этом посту характеризовалось «холодной войной» и коммунизмом. Проблема здравоохранения наконец перешла на центральную арену национальной политики и получила безоговорочную поддержку американского президента.Хотя он служил во время некоторых из самых яростных антикоммунистических атак и в первые годы холодной войны, Трумэн полностью поддерживал национальное страхование здоровья. Но оппозиция приобрела новую силу. Обязательное медицинское страхование оказалось втянутым в «холодную войну», и его противники смогли превратить «социализированную медицину» в символический иск в растущем крестовом походе против коммунистического влияния в Америке.

План Трумэна по национальному медицинскому страхованию в 1945 году отличался от плана Рузвельта в 1938 году, потому что Трумэн твердо придерживался единого всеобщего всеобъемлющего плана медицинского страхования.В то время как программа FDR 1938 г. содержала отдельное предложение о медицинской помощи нуждающимся, именно Трумэн предложил единую эгалитарную систему, которая включала бы все классы общества, а не только рабочий класс. Он подчеркнул, что это не «социализированная медицина». Он также отказался от пособия на похороны, что способствовало поражению национального страхования в прогрессивную эру. Конгресс неоднозначно отреагировал на предложение Трумэна. Председатель комитета палаты представителей был антипрофсоюзным консерватором и отказался проводить слушания.Старший сенатор-республиканец Тафт заявил: «Я считаю это социализмом. На мой взгляд, это самая социалистическая мера, которую Конгресс когда-либо проводил ». Тафт предположил, что обязательное медицинское страхование, как и Закон о полной безработице, прямо вытекает из советской конституции, и не участвовал в слушаниях. AMA, Американская ассоциация больниц, Американская ассоциация адвокатов и большая часть национальной прессы не испытывали смешанных чувств; они ненавидели план. AMA утверждала, что сделает врачей рабами, хотя Трумэн подчеркивал, что врачи смогут выбирать свой способ оплаты.

В 1946 году республиканцы взяли под контроль Конгресс и не были заинтересованы в введении национального медицинского страхования. Они обвиняли это в части большой социалистической схемы. Трумэн ответил, что на выборах 1948 года еще больше внимания уделил законопроекту о национальном здравоохранении. После неожиданной победы Трумэна в 1948 году АМА решила, что наступил Армагеддон. Они оценили своих членов на дополнительные 25 долларов, чтобы противостоять национальному страхованию здоровья, и в 1945 году они потратили 1,5 миллиона долларов на лоббистские усилия, которые в то время были самыми дорогостоящими лоббистскими усилиями в истории Америки.У них была брошюра, в которой говорилось: «Приведет ли социализированная медицина к социализации других фаз жизни? Ленин так думал. Он заявил, что социализированная медицина — это краеугольный камень социалистического государства ». AMA и ее сторонники снова очень успешно связали социализм с национальным медицинским страхованием, и по мере роста антикоммунистических настроений в конце 1940-х годов и начала корейской войны национальное медицинское страхование стало практически невероятным. План Трумэна умер в комитете Конгресса.Предлагались компромиссы, но ни один из них не увенчался успехом. Вместо единой системы медицинского страхования для всего населения в Америке будет система частного страхования для тех, кто может себе это позволить, а также общественные услуги для бедных. Обескураженные еще одним поражением, защитники медицинского страхования теперь обратились к более скромному предложению, которое, как они надеялись, страна примет: больничное страхование для престарелых и начало программы Medicare.

После Второй мировой войны другие системы частного страхования расширились и обеспечили достаточную защиту групп, имевших влияние в Америке, чтобы предотвратить серьезную агитацию за национальное медицинское страхование в 1950-х и начале 1960-х годов.Оговоренные профсоюзом льготы в сфере здравоохранения также помогли защитить работников от воздействия затрат на здравоохранение и подорвали движение за государственную программу.

Почему эти усилия по обеспечению всеобщего национального медицинского страхования снова потерпели неудачу?

Может быть по тем же причинам, по которым они потерпели неудачу раньше: влияние группы интересов (кодовые слова для обозначения класса), идеологические разногласия, антикоммунизм, антисоциализм, фрагментация государственной политики, предпринимательский характер американской медицины, традиция американского волюнтаризма, исключение среднего класса из коалиции сторонников перемен с помощью альтернативы частным планам страхования Голубого креста и ассоциации государственных программ с благотворительностью, зависимостью, личными неудачами и богадельнями прошлых лет.

В следующие несколько лет в плане национальных инициатив в области медицинского страхования не произошло ничего особенного. Страна уделяла больше внимания профсоюзам как инструменту медицинского страхования, Закону Хилла-Бертона 1946 года, касающемуся расширения больниц, медицинских исследований и вакцин, создания национальных институтов здравоохранения и достижений в психиатрии.

Johnson and Medicare / caid

Наконец, конгрессмен из Род-Айленда Эйме Форанд внесла в 1958 году новое предложение о покрытии больничных расходов для престарелых, получающих социальное обеспечение.Как и следовало ожидать, AMA провела масштабную кампанию, чтобы изобразить план государственного страхования как угрозу для взаимоотношений между пациентом и врачом. Но за счет сосредоточения внимания на пожилых людях впервые стали меняться условия дискуссии. Старшие люди оказали серьезную поддержку на низовом уровне, и давление приняло масштабы крестового похода. За всю историю национальной кампании по страхованию здоровья это был первый раз, когда массовая поддержка со стороны широких масс населения вынудила вопрос включиться в национальную повестку дня.В ответ AMA ввела «план по уходу за престарелыми», который представлял собой добровольное страхование с более широкими льготами и услугами врача. В ответ правительство расширило предлагаемое законодательство, чтобы оно охватывало услуги врачей, и из этого вышло Medicare и Medicaid. Необходимые политические компромиссы и частные уступки врачам (возмещение их обычных, разумных и превалирующих гонораров), больницам (затраты плюс возмещение) и республиканцам создали план из трех частей, включая предложение Демократической партии о всеобъемлющем здравоохранении. страхование («Часть A»), пересмотренная республиканская программа субсидируемого государством добровольного медицинского страхования («Часть B») и Medicaid.Наконец, в 1965 году Джонсон подписал его как часть своего Закона о Великом обществе, положив конец 20-летним дебатам в Конгрессе.

Чему нас учит история? На что реагирует движение?

1. Генри Сигерист отразил в своем дневнике в 1943 году, что он «хотел использовать историю для решения проблем современной медицины». Думаю, это, пожалуй, самый важный урок. Проклиная свою наивность, Хиллари Клинтон признала в 1994 году, что «я не осознавала, насколько изощренно будет оппозиция в передаче сообщений, которые были фактически политическими, хотя и в значительной степени ошибочными.«Может быть, Хиллари должна была сначала пройти этот урок истории.
2. Институциональные представители общества не всегда представляют тех, кого они якобы представляют, точно так же, как AMA не представляет всех врачей. Это отсутствие представительства дает возможность привлечь больше людей к делу. AMA всегда играла оппозиционную роль, и было бы разумно создать альтернативу AMA для 60% врачей, которые не являются ее членами.
3. То, что президент Билл Клинтон потерпел поражение, не означает, что все кончено.Раньше в этой дискуссии были периоды согласия. Противники этого движения не могут убить это движение. Открытия будут происходить снова. Мы все должны быть начеку для этих возможностей, а также должны создавать такие возможности, в которых мы видим возможности. Например, внимание к расходам на здравоохранение в 1980-х годах привело к разделению правящего класса, и дебаты снова переместились в центр. Как сказал великий хоккеист Уэйн Гретцки: «Успех не в том, чтобы катиться туда, где находится шайба, это вопрос в том, чтобы катиться туда, где шайба.”
4. Нравится нам это или нет, но нам придется иметь дело с сохранением узкого видения политики среднего класса. Винсенте Наварро говорит, что большинство мнения о национальном медицинском страховании имеет прямое отношение к репрессиям и принуждению со стороны доминирующего капиталистического корпоративного класса. Он утверждает, что конфликт и борьба, которые постоянно происходят вокруг проблемы здравоохранения, разворачиваются в рамках классовых параметров, и что принуждение и репрессии являются силами, определяющими политику.Я думаю, что когда мы говорим о группах по интересам в этой стране, это действительно классный кодекс.
5. Red baiting — отвлекающий маневр, который на протяжении всей истории использовался для того, чтобы вызывать страх, и может и дальше использоваться в эпоху после холодной войны теми, кто желает разжечь эти дебаты.
6. Инициативы на низовом уровне отчасти способствовали переходу к программе Medicare, и они снова могут работать. Тед Мармор говорит, что «группы давления, которые могут преобладать в тихой политике, намного слабее в контексте массового внимания, — как с сожалением узнала AMA во время битвы с Medicare.Мармор предлагает следующие уроки из прошлого: «Обязательное медицинское страхование, какими бы подробностями оно ни было, — это идеологический спорный вопрос, требующий огромных финансовых и профессиональных ставок. Такое законодательство не появляется незаметно или при широкой партийной поддержке. Законодательный успех требует активного президентского лидерства, приверженности политическому капиталу администрации и использования всевозможных убеждений и выкручивания рук ».
7. Один канадский урок — движение к всеобщему здравоохранению в Канаде началось в 1916 году (в зависимости от того, когда вы начинаете считать) и длилось до 1962 года, когда в одной провинции проходили и больницы, и врачи.Остальной части страны потребовалось еще десять лет, чтобы это понять. Всего около 50 лет. Это не было похоже на то, что мы сели за послеобеденный чай с пышками и сказали, пожалуйста, передайте счет за медицинское обслуживание, чтобы мы могли его подписать и продолжить день. Мы боролись, мы угрожали, врачи бастовали, отказывали пациентам, люди проводили митинги и подписывали петиции за и против, сжигали изображения правительственных лидеров, шипели, насмехались и освистали врачей или премьер-министра, в зависимости от того, на чьей они стороне на.Короче говоря, мы не были типичными милыми вежливыми канадцами. Несмотря на сильное сопротивление, теперь отнять Рождество гораздо легче, чем заботиться о здоровье, несмотря на риторику, которую вы, возможно, слышите об обратном.
8. Наконец, всегда есть надежда на гибкость и перемены. В ходе исследования этого выступления я просмотрел ряд исторических документов, и одна из моих любимых цитат, говорящая о надежде и переменах, взята из выпуска журнала Times за 1939 год с Генри Сигеристом на обложке.В статье о Сигеристе говорилось: «Студентам нравятся его увлекательные занятия, поскольку Сигерист не прочь изложить свою динамическую концепцию истории медицины в рукопашной схватке. Один студент однажды поссорился с ним, и когда доктор Сигерист попросил его процитировать его авторитет, студент крикнул: «Ты сам так сказал!» «Когда?» — спросил доктор Сигерист. «Три года назад», — ответил студент. «А, — сказал доктор Сигерист, — три года — это большой срок. С тех пор я передумал «. Я полагаю, что для меня это говорит о смене мнений и о том, что все меняется и может быть пересмотрено.

Благодарности:

Особая благодарность историкам медицины и коллегам по PNHP Корин Саттер-Браун и Теду Брауну за справочную информацию, критический анализ и редактирование.

Артикул:

Большая часть этого выступления была перефразирована / аннотирована непосредственно из источников ниже, в частности работы Пола Старра:

1. Бауман, Гарольд, «На грани национального медицинского страхования с 1910 года» в книге «Переход к национальному здравоохранению: этические и политические вопросы» (Vol.4, Этика в меняющемся мире) под редакцией Хойфнера, Роберта П. и Маргарет П. Баттин, University of Utah Press, 1992.
2. «Ускорение президентского плана», Washington Post, стр. A23, 7 февраля 1992 г.
   Браун, Тед. «Исаак Макс Рубинов» (биографический очерк), American Journal of Public Health, Vol. 87, No. 11, pp. 1863-1864, 1997
3. Дэниэлсон, Дэвид А. и Артур Мэйзер. «Референдум в Массачусетсе по национальной программе здравоохранения», Журнал политики общественного здравоохранения, лето 1986 г.
4. Дериксон, Алан.«Дом Фальков: параноидальный стиль в американской домашней политике», Американский журнал общественного здравоохранения », Vol. 87, No. 11, pp. 1836 — 1843, 1997.
5. Фальк, И. «Предложения по национальному страхованию здоровья в США: истоки и эволюция, а также некоторые перспективы на будущее», Ежеквартальный отчет Мемориального фонда Милбанка, Здоровье и общество, стр. 161–191, весна 1977 г.
6. Гордон, Колин. «Почему в США нет государственной медицинской страховки? Пределы социального обеспечения в условиях войны и мира, 1941-1948 гг. », Журнал истории политики, Vol.9, No. 3, pp. 277-310, 1997.
7. «История в повозке с чаем», журнал Time, № 5, стр. 51-53, 30 января 1939 г.
8. Мармор, Тед. «История реформы здравоохранения», перекличка, стр. 21,40, 19 июля 1993 г.
9. Наварро, Висенте. «История болезни как оправдание, а не объяснение: критика книги Старра« Социальная трансформация американской медицины »» International Journal of Health Services, Vol. 14, No. 4, pp. 511-528, 1984.
10. Наварро, Висенте. «Почему в одних странах есть национальная медицинская страховка, в других — национальная служба здравоохранения, а в Соединенных Штатах — нет», International Journal of Health Services, Vol.19, No. 3, pp. 383-404, 1989.
11. Ротман, Дэвид Дж. «Век неудач: реформа здравоохранения в Америке», Журнал политики, политики и права в области здравоохранения », Vol. 18, No. 2, Summer 1993.
12. Рубинов, Исаак Макс. «Страхование труда», Американский журнал общественного здравоохранения, Vol. 87, No. 11, pp. 1862–1863, 1997 (Первоначально опубликовано в «Журнале политической экономии», том 12, стр. 362–281, 1904).
13. Старр, Пол. Социальная трансформация американской медицины: рост суверенной профессии и создание обширной индустрии.Основные книги, 1982.
14. Старр, Пол. «Преобразование в поражении: меняющиеся цели национального медицинского страхования, 1915-1980», Американский журнал общественного здравоохранения, Vol. 72, No. 1, pp. 78-88, 1982.
15. Террис, Милтон. «Кризис и изменения в системе здравоохранения Америки», Американский журнал общественного здравоохранения, Vol. 63, No. 4, апрель 1973 г.
16. «На пути к национальной системе медицинской помощи: II. Историческая справка », редакционная статья, Journal of Public Health Policy, осень 1986 г.
17. Траффорд, Эбигейл и Кристин Рассел, «Премьера плана Клинтона», Washington Post Health Magazine, стр.12, 13, 15, 21 сентября 1993 г.

PBS- Healthcare Crisis: Healthcare Timeline

Американский Медицинское объединение (AMA) становится мощной национальной силой. В 1901 г. — AMA реорганизуется в национальную организацию штата и местного самоуправления. ассоциации. Членство увеличивается с 8000 врачей в 1900 году. до 70 тысяч в 1910 году — половина врачей страны.Этот период это начало «организованной медицины». Хирургия стала обычным явлением, особенно при удалении опухолей, инфицированных миндалин, аппендэктомии и гинекологические операции. От врачей больше не ожидается, что они будут оказывать бесплатные услуги всем больницам. пациенты. Америка отстает от европейских стран в оценке ценности страхования против издержек болезни. Железные дороги являются ведущей отраслью по разработке обширных программ медицинского обслуживания сотрудников .

Американские больницы теперь являются современными научными учреждениями, ценящими антисептики. и чистота, и использование лекарств для облегчения боли. Американская ассоциация трудового законодательства (AALL) организует первый национальный конференция по «социальному страхованию». Прогрессивные реформаторы выступают за медицинское страхование, кажется, выигрывают служба поддержки. Противодействие со стороны врачей и других заинтересованных групп, а также вступление США вступили в войну в 1917 году, подорвав усилия по проведению реформ.

В соответствии с общим настроением политического самоуспокоения, нет серьезных усилий, чтобы изменить страхование здоровья. Реформаторы теперь делают упор на стоимости медицинского обслуживания вместо потери заработной платы болезни — относительно более высокая стоимость медицинского обслуживания является новым и резкое развитие, особенно для среднего класса. Растущее культурное влияние медицинской профессии — доходы врачей выше и престиж установлен. Сельские медицинские учреждения явно не отвечают требованиям. General Motors подписывает контракт с Metropolitan Life на страхование 180 000 Рабочие . пенициллин обнаружен, но пройдет двадцать лет, прежде чем он будет использован для борьбы с инфекция и болезнь.

Депрессия меняет приоритеты, уделяя больше внимания безработице страхование и пособие по старости. Закон о социальном обеспечении принят без учета медицинского страхования. Стремление к медицинскому страхованию внутри администрации Рузвельта, но политика начинает находиться под влиянием внутренних правительственных конфликтов по поводу приоритетов. Вопреки советам профессионалов в области страхования Blue Cross начинает предлагать частное страхование стационарного лечения в десятках штатов.

Пенициллин входит в обиход. Начало группового медицинского обслуживания по предоплате, которое рассматривается как радикальное. Во время Второй мировой войны контроль над заработной платой и ценами был возложен на американские работодатели. Чтобы конкурировать за рабочих, компании начинают предлагать преимущества для здоровья, положив начало действующей сегодня системе, основанной на работодателях. Президент Рузвельт просит Конгресс принять «экономический билль о правах», включая право на адекватную медицинскую помощь. Президент Трумэн предлагает план национальной программы здравоохранения, предлагая единую система, которая включала бы все американское общество. План Трумэна осужден Американской медицинской ассоциацией (AMA), и Подкомитет Палаты представителей назвал это коммунистическим заговором.

В начале десятилетия национальные расходы на здравоохранение составляли 4,5 процентов от валового национального продукта. Внимание обращается на Корею и подальше от реформы здравоохранения; Америка будет иметь система частного страхования для тех, кто может себе это позволить, и благосостояние услуги для бедных. Федеральная ответственность за больных бедняков установлена ​​твердо. Сделано много законодательных предложений для различных подходов к больнице. страховка, но ничего не получится. Многие теперь доступно больше лекарств для лечения ряда заболеваний, в том числе инфекции, глаукома и артрит, и новые вакцины становятся доступными которые предотвращают страшные детские болезни, включая полиомиелит. Первый успешный выполняется пересадка органа..

В 1950-х годах стоимость больничной помощи выросла вдвое. Теперь, в начале 1960-х, те, кто не работает на рабочем месте, особенно пожилые люди, испытывают трудности с предоставлением страховки. Более 700 страховых компаний, занимающихся страхованием здоровья. Обеспокоенность «нехваткой врачей» и потребностью в дополнительных «кадрах здравоохранения» приводит к федеральным мерам по расширению образования в области здравоохранения. Крупное медицинское страхование поддерживает использование дорогостоящих лекарств. Президент Линдон Джонсон подписывает закон о программах Medicare и Medicaid. Защитники «обязательного медицинского страхования» больше не настроены оптимистично ». Растет количество врачей, заявляющих о себе как о штатных специалистах с 55% в 1960 г. до 69%.

Президент Ричард Никсон переименовал планы группового медицинского обслуживания с предоплатой в планы обслуживания здоровья организации (ОПЗ), законодательство которых предусматривает одобрение на федеральном уровне, сертификация и помощь. Расходы на здравоохранение быстро растут, частично из-за неожиданной высокие расходы на Medicare, быстрая инфляция в экономике, расширение больничных расходов и прибыли, а также изменений в медицинском обслуживании, включая более широкое использование технологий, лекарств и консервативных подходов к лечение. Американская медицина сейчас переживает кризис. План президента Никсона по национальному страхованию здоровья отклонен либералами и профсоюзы, но его «Война с раком» концентрирует исследования в NIH. Число женщин, поступающих на работу в медицину, резко возрастает. В 1970 году женщины составляли 9% студентов-медиков; к концу десятилетия доля превышает 25%. Всемирная организация здравоохранения объявляет об искоренении оспы.

Корпорации начать интегрировать больничную систему (ранее децентрализованную структуру), войти во многие другие предприятия, связанные со здравоохранением, и консолидировать контроль.В целом наблюдается сдвиг в сторону приватизации и акционирования здравоохранения. При президенте Рейгане Medicare переходит на оплату по диагнозу (DRG). лечением. Частные планы быстро следуют этому примеру. Растут жалобы страховых компаний на то, что традиционная плата за услуги используется метод оплаты врачей. Паушальные выплаты врачам становятся все более распространенными.

Расходы на здравоохранение увеличиваются вдвое по сравнению с темпами инфляции. Расширение управляемой помощи помогает сдерживать рост затрат на здравоохранение. Федеральное законодательство о реформе здравоохранения снова не проходит в США. Конгресс. К концу десятилетия насчитывается 44 миллиона американцев, 16% нации, без медицинской страховки. Проект «Геном человека» по выявлению всех более чем 100 000 генов в ДНК человека начинает развиваться. Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт Рубрики Мед Разное Советы ↑