Принципы мед реабилитации: Основные этапы медицинской реабилитации

рии специализированные и общего типа, про-филактории, дома отдыха и т.д.) обеспечивает предупреждение рецидивов, закрепление (кон-солидацию) ремиссии, восстановление адапта-

Рис. 1.1. Этапы медицинской реабилитации

ционных резервов организма (реадаптацию).

4. Бытовая реабилитация (оздорови-

тельные центры, спортивно-оздоровительные секции, группы общефизической и специаль-ной (спортивной) подготовки и др.) – этап «не-прерывной (перманентной) реабилитации», целью которой является расширение физио-логических резервов организма, профилакти-ка функциональных расстройств, коррекция

и предупреждение возникновения нарушений физической работоспособности. Широкое при-менение реабилитационных мероприятий для профилактики и на ранних этапах развития за-болеваний (при функциональных отклонениях или нарушениях) является дальнейшим разви-тием профилактического направления в меди-цине и отражает его положение об индивиду-альном и общественном здоровье.

Оно является развитием системы физи-ческого здоровья человека, как фундамента психического и социального здоровья («в здо-ровом теле – здоровый дух») на фоне пра-вильного формирования навыков физических упражнений и потребностей в них, что близко по существу к таким оздоровительным физиче-ским системам, как китайская гимнастика, ин-дийская йога и им подобным. Их применение в бытовых и производственных условиях необ-ходимо сочетать с другими методами лечебно-профилактической направленности, которые обеспечивают синергизм действия.

ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О РЕАБИЛИТАЦИИ

Часть I

Глава 1

1.1. Медико-социальное направление реабилитации

Изменение социально-демографической структуры населения в сторону его постарения, более успешная терапия острых заболеваний с уменьшением летальности способствовали уве­личению числа больных, нуждающихся в реабилитационном лечении. В настоящее время особое внимание уделяется вопросу более широкого применения методов восстановительного лечения путем организации соответствующих отделений при крупных поликлиниках, больницах, а также самостоятельных больниц восстановительного лечения.

После второй мировой войны во многих странах остро встала проблема социально-трудового восстановления инвалидов войны. Она потребовала решения, помимо медицинских, ряда пси­хологических, социальных и других задач, выходящих за рамки укоренившегося понимания восстановительного лечения только как узко лечебной проблемы. На смену термину «восстано­вительное лечение» приходит термин «реабилитация». Нередко, однако, при этом отмечается «перегиб» в сторону реаби­литационной терминологии: определением «реабилитация», «реабилитационное лечение» пользуются при обозначении традиционных методов медикаментозного и физиотера­певтического лечения.

В настоящее время реабилитация заняла прочное место среди ведущих медико-социальных проблем и широко разрабатывается во всем мире. Вместе с тем, учитывая неоднозначные трактовки понятия реабилитации в медицинской литературе, необходимо подробнее остановиться на современном состоянии вопроса.

Реабилитационное направление в медицине определяет

14

методологически новый подход к восстановительному лечению больных и инвалидов. Лечение различных заболеваний, восстановление функции отдельных органов являются звеньями в сложной системе мероприятий, которые в первую очередь предусматривают лечебное воздействие на больного человека с индивидуальными личностными особенностями, занимающего определенное место в обществе, семье, трудовом коллективе.

Реабилитация — это динамическая система взаимосвязанных медицинских, психологических и социальных компонентов (в виде тех или иных воздействий и мероприятий), направлен­ных не только на восстановление и сохранение здоровья, но и на возможно более полное восстановление (сохранение) личности и социального статуса больного или инвалида.

Заболевание (инвалидность) изменяет социальное положение больного и выдвигает перед ним новые проблемы (при­способление к дефекту, изменение профессии и др.). Эти проблемы сопряжены со значительными трудностями для больного, и содействие в их преодолении является одной из важных задач реабилитационной медицины, требующей активного участия как медицинских работников, психологов, так и органов социального обеспечения и других государственных глужб.

Медико-социальное направление реабилитации предполагает сохранение и укрепление здоровья как отдельного индивидуума, так и всего населения. Поэтому в системе реабилитационных мероприятий необходимо учитывать два этапа: I — профи­лактический, способствующий сохранению активной трудо-способности и предупреждающий развитие заболевания; II — заключительный (завершающий) — возвращение ранее нетрудоспособных людей к полноценной общественно-трудовой и личной жизни. Следовательно, реабилитацию на I этапе целесообразно рассматривать в тесной взаимосвязи с первичной профилактикой — основным направлением медицины.

В современном понимании проблемы реабилитации выходят за рамки медико-биологического направления, объединяя медико-психологические, медико-социальные и другие аспекты. )то определяет многоплановость подхода к содержанию и формам реабилитационных мероприятий. Сформулированы основные принципы реабилитации, которые наряду с их теоретическим значением являются практическим ориентиром для составления конкретных реабилитационных программ.

Принцип партнерства. Предусматривается сотруд­ничество пациента и врача при руководящей и направляющей роли последнего. Соблюдение этого условия позволяет осу-

15

ществлять целенаправленную психологическую подготовку к восстановительному лечению, успех которого в значительной мере зависит от активности самого больного.

Принцип разносторонности усилий. Осуществ­ляется учет всех направлений реабилитации для каждого больного. Его основу составляет реализация медико-педагогических и лечебно-восстановительных задач при условии перестройки отношений личности больного в нужном для реабилитационных целей направлении.

Принцип единства психосоциальных и биоло­гических методов воздействия. Предполагается комплексность применения лечебно-восстановительных мероприятий. При этом обеспечивается патогенетическое воздействие не только на дефектную функцию, но и на лежащий в ее основе патологический процесс, а также на личность больного с целью мобилизации ее ресурсов для коррекции патологических реакций и вторичных нервно-психических нарушений. Понимание патофизиологической сущности болезни позволяет оказывать регулирующее влияние на процессы восстановления, адаптации и компенсации.

Принцип ступенчатости (переходности) воз­действий основан на поэтапном назначении восстанови­тельных мероприятий с учетом динамики функционального состояния больного.

В процессе реабилитации выделяют 3 основных этапа: I — восстановительная терапия, II — реадаптация, III — реабилитация (в прямом смысле этого слова).

Основными задачами I этапа являются психологическая и физиологическая подготовка больного к началу активного лечения и проведение мероприятий, предупреждающих развитие дефекта функций, инвалидизации, а также устраняющих или уменьшающих эти явления. Задачи II этапа — приспособление больного к условиям внешней среды; этот этап характеризуется наращиванием объема всех восстановительных мероприятий, увеличением удельного веса психосоциальных воздействий. Задачи III этапа — бытовое приспособление, исключающее зависимость от окружающих, восстановление социального и, по возможности, первоначального (до болезни) трудового статуса. В реабилитационных программах на всех этапах предусматриваются обращение к личности больного, сочетание биологических и психосоциальных форм лечебного воздействия.

По мере развития и становления реабилитационного направления личностный аспект получает все более отчетливую акцентуацию. Апелляция к личности начинает занимать важное место в реабилитационных программах в кардиологии,

16

онкологии, неврологии, травматологии, ортопедии и др. (за исключением психоневрологии).

Различают три уровня реабилитации. Наиболее высоким является первый — уровень восстановления, при котором нарушенная функция возвращается или приближается к исходному состоянию. Второй уровень — компенсация, основанная на функциональной перестройке сохранных образований и систем мозга, направленной на восстановление нарушенной функции. Эти уровни относятся к медицинской реабилитации.

Третий уровень — реадаптация, приспособление к дефек­ту — отмечается, например, при значительных повреждениях мозга, исключающих возможность компенсации. Задачи реаби­литационных мероприятий на этом уровне ограничиваются мера­ми социального приспособления.

Соответственно с предлагаемой классификацией уровней реабилитации среди методов восстановительного лечения различают методы, воздействующие на нарушенную функцию, т.е. применяемые при медицинской реабилитации, и методы, влияющие на взаимоотношения больного с окружающей средой, или применяемые для социальной реабилитации.

Последовательное развитие реабилитационного направления в медицине с возрастающей ролью психосоциальных методов воздействия и их тесной взаимосвязью с биологическими обусловливает постепенное стирание жесткой грани между медицинской и социальной реабилитацией больных.

1.2. Роль и место лечебной физической культуры в системе медицинской реабилитации

Основными задачами медицинской реабилитации являются ускорение восстановительных процессов и предотвращение или уменьшение опасности инвалидизации. Невозможно обеспечить функциональное восстановление, если не учитывать естест­венного стремления организма к движению (кинезофилия). Поэтому ЛФК должна стать главным звеном медицинской реабилитации больных.

В процессе реабилитационного лечения средства ЛФК используются в трех направлениях — в восстановительной, поддерживающей и профилактической терапии, причем главным направлением является восстановительное лечение, отражающее задачи медицинской реабилитации. Как метод поддерживающей терапии ЛФК применяется в тех случаях, когда достигнут так называемый предельный успех в восстановительном лечении, а

17

патологические изменения приобрели относительную ста­бильность. Чаще всего это имеет место на завершающем этапе медицинской реабилитации. ЛФК как метод профилактичес­кой терапии рассматривается в качестве неспецифического предупреждения осложнений, обусловленных малоподвижным или резко ограниченным двигательным режимом, а также сдерживания развития возможных отклонений в системах организма [Каптелин А.Ф., 1995].

Сущность метода ЛФК состоит в том, что он биологичен и адекватен для больного человека. Его характерной особенностью является применение физических упражнений, т.е. создание условий для активного участия больного в лечебно-восста­новительном процессе на всех этапах медицинской реаби­литации.

Биологической основой ЛФК является движение — важнейший естественно-биологический стимулятор организма, который стал первейшей потребностью современного человека.

Социальное значение ЛФК обусловлено ее влиянием на здоровье человека. Социальное и биологическое в ЛФК рассматриваются в интегральном единстве. Физиологическая основа ЛФК состоит в медицинской реабилитации, рассмат­ривающей влияние физических упражнений на функциональное состояние организма человека в норме и при патологии.

Характерной чертой ЛФК является не только восстановление пораженной системы, но и оздоровление всего организма больного, что имеет важное значение в построении реаби­литационного процесса [Журавлева А.И., 1995; Каптелин А.Ф., 1995; Чоговадзе А.В., 1995, и др.].

Основные и наиболее общие принципы применения ЛФК как метода медицинской реабилитации в клинической практике:

• целенаправленность методик ЛФК, предопределяемая
конкретным функциональным дефицитом в двигательной,
чувствительной, вегетативно-трофической сфере, сер­
дечно-сосудистой и дыхательной деятельности;

• дифференцированность методик ЛФК в зависимости от
типологии функционального дефицита, а также от степени
его выраженности;

• адекватность нагрузки ЛФК индивидуальным возмож­
ностям больного, оцениваемым по общему состоянию, сос­
тоянию кардиореспираторной и локомоторной систем и
по резервным возможностям дефицитарной функцио­
нальной системы на конкретном этапе заболевания, с
целью достижения тренирующего эффекта;

• своевременность применения методик ЛФК на раннем
этапе заболевания или послеоперационного периода с

18

целью максимально возможного использования сохранных функций для восстановления нарушенных, а также для наиболее эффективного и быстрого развития при­способления при невозможности полного восстановления функционального дефицита;

• последовательная стимуляция активных воздействий путем
расширения средств ЛФК, возрастания тренировочных
нагрузок и тренирующего воздействия на определенные
функции и на весь организм больного;

• функционально оправданная комбинированность при­
менения различных средств ЛФК в зависимости от периода
заболевания, функционального дефицита, степени его
выраженности, прогноза восстановления функций и
присоединения осложнений (контрактуры, синкинезии,
боли, трофические нарушения и др.), а также этапа
реабилитации пациента;

• комплексность применения методик ЛФК (в сочетании с
другими методами — медикаментозной терапией, фи-
зиобальнео- и иглорефлексотерапией, гипербарической
оксигенацией, аппаратолечением, ортопедическими
мероприятиями и др.).

Перечисленные принципы применения средств ЛФК являются обязательными как при построении лечебного комплекса на конкретный сеанс и курс, так и при выработке программы реабилитации для данного пациента или группы одноплановых больных [Найдин В.Л., 1990; Журавлева А.И., 1996].

1.3. Система поэтапной реабилитации больных

Системный подход, характеризующий отечественное здравоохранение, относится и к организации реабилитационной помощи. В настоящее время уже можно говорить о сложившейся системе реабилитации больных с широким диапазоном точек ее приложения. Эта система включает мероприятия по предупреждению развития различных нарушений, вторичную профилактику заболеваний у больных с начальными про­явлениями сердечно-сосудистой и цереброваскулярной не­достаточности, лечение в острый период, восстановительное лечение и социально-трудовую реабилитацию больных. В качестве методической основы организации лечебного процесса пред­ставляется оправданным принятие концепции М.М.Кабанова (1978), динамически объединяющей медицинскую, социальную и психологическую модели реабилитации.

19

Система представлена тесно взаимосвязанными этапами, на каждом из которых решаются самостоятельные задачи. В рамках системы независимо от формы и стадии основного поражения осуществляется синтез профилактических и лечебно-вос­становительных мероприятий, которые для обеспечения большей эффективности наряду с биологическими должны включать и широкий круг психосоциальных воздействий. Лечебные программы наряду с активным лечением патологического процесса предполагают предупреждение осложнений и рецидивов заболевания, повышение компенсаторных воз­можностей целостного организма и устойчивости механиз­мов адаптации. Указанные подходы, общие для всех больных с различными повреждениями и заболеваниями, дифферен­цируются применительно к различным клиническим груп­пам.

Первый этап данной системы — диспансерный. На этом этапе решаются вопросы своевременного выявления и диагностики заболеваний, назначается патогенетическая терапия, выбор форм и методов которой определяется характером и кли­ническими проявлениями заболевания с учетом результатов дополнительных исследований.

Важным направлением в современной диспансеризации является переориентация диспансерного наблюдения на профилактический аспект. Наиболее эффективной орга­низационной формой при этом следует считать принцип такого распределения по группам наблюдения, который наряду с нозологической принадлежностью заболевания учитывает его стадию, характер течения, уровень трудоспособности. Система диспансеризации должна обеспечивать динамический характер наблюдений.

Второй этап — лечебный. Многообразие факторов, опре­деляющих патогенез начальных форм заболевания, и пестрая картина клинических проявлений не позволяют ограничить лечение каким-либо одним видом терапии. Важное значение имеет взаимодействие лечебных и профилактических меро­приятий (схема 1.1).

Оптимальными следует считать комплексные лечебные программы, объединяющие следующие компоненты: психо­терапию, диетотерапию, лечебную физкультуру, массаж, физиотерапию, акупунктуру, лекарственную терапию, аде­кватное трудоустройство, рекомендации по организации режима труда и отдыха. Выбор лечебных воздействий и их сочетаний должен быть дифференцированным, учитывать патогенети­ческие, клинические особенности, стадию заболевания и лич­ностную характеристику больного.

20

Принципы медицинской и физической реабилитации. — Студопедия

К основным принципам реабилитации относятся:

1. Раннее начало проведения реабилитационных мероприятий ( РМ)

2. Комплексность использования всех доступных и необходимых РМ.

3. Индивидуализация программы реабилитации.

4. Этапность процесса реабилитации.

5. Непрерывность и преемственность на протяжении всех этапов реабилитации.

6. Социальная направленность РМ.

7. Использование методов контроля адекватности нагрузок и эффективности реабилитации.

Раннее начало проведения РМ важно не только с точки зрения морфологии, т.е. как профилактика возможности дегенеративных изменений в тканях (что особенно важно при неврологических заболеваниях), но еще и потому, что ЦНС быстро реагирует на изменившиеся условия функциональной перестройки, возникающей при развитии патологического процесса и, если затянуть начало лечебно-восстановительных мероприятий, происходит закрепление патологической доминанты, которая затем с трудом поддается устранению. Раннее включение в лечебный процесс РМ, адекватных состоянию больного, во многом обеспечивает более благоприятное течение и исход заболевания, служит одним из моментов профилактики инвалидности (вторичная профилактика) .

Закономерно возникает вопрос. Когда при каких условиях начинается проведение РМ? На этот вопрос трудно ответить однозначно, так как все зависит от состояния больного и типа патологии.

В общей форме можно сказать, что РМ нельзя применять при очень тяжелом состоянии больного, высокой температуре, сильной интоксикации, выраженной сердечно-сосудистой и легочной недостаточностью больного, резком угнетении адаптационных и компенсаторных механизмов Однако и это не является абсолютно верным, так как некоторые РМ, например, надувание шариков осуществляется в остром послеоперационном периоде при достаточно тяжелом состоянии больного, но это является профилактикой застойной пневмонии.

Комплексность применения всех доступных и необходимых РМ.Проблемы медицинской реабилитации весьма сложны и требуют совместной деятельности многих специалистов: терапевтов, хирургов, травматологов, физиотерапевтов, врачей и методистов ЛФК и физической реабилитации, массажистов, психологов, психиаторов и др. РМ должны обеспечить комплексность воздействия на больного, которая должна быть адекватной физическому и психическому состоянию пациента на отдельных этапах реабилитации.

Для достижения этих целей специалисты применяют соответствующие методы лечения и реабилитации: медикаментозное, консервативное и хирургическое лечение, лечебную физкультуру, массаж, физиотерапию, механотерапию, трудотерапию, психотерапию, диетическое питание, изменения окружающего микроклимата, климатотерапию и др.

Этим обеспечивается комплексность в РМ.

В зависимости от причин, приведших к состояниям, требующих применения РМ, состав специалистов и используемых методов и средств будут различны.

Индивидуализация программ реабилитации.В зависимости от причин, приведших к состояниям, требующих применения РМ, а также в зависимости от особенностей состояния больного или инвалида, их функциональных возможностей, двигательного опыта, возраста, пола, состав специалистов и используемых методов и средств будут различными, так реабилитация должна осуществляться со строгим индивидуальным подходом к пациентам с учетом их реакции на использование РМ. Современная реабилитация тесно связана с принципом активного соучастия больного. Поэтому пассивные методы, используемые в восстановительном лечении, все более утрачивают свои позиции, в то время как методы, связанные с активным участием больного в процессе реабилитации становятся главенствующими, но при этом с учетом характериологических особенностей пациента.

Этапность процесса реабилитации.В медицинской реабилитации выделяют три или четыре этапа.

При трехэтапной реабилитации, это:

n специализированный стационар;

n специализированный реабилитационный центр или санаторий;

n отделение реабилитации поликлиники.

При четырехэтапной реабилитации (которая, в частности, характерна для травматологии) это:

n специализированная бригада скорой помощи;

n специализированный травматологический стационар;

n стационарный центр реабилитации;

n отделение реабилитации поликлиники.

Во втором случае восстановительные мероприятия начинают проводиться специализированными бригадами скорой помощи: профилактика и лечение шока, остановка кровотечения, обеспечение проходимости верхних дыхательных путей и т.д. Большое значение имеет обезболивание, полноценная транспортная иммобилизация и др. В травматологическом стационаре особое внимание уделяется диагностике, качеству оперативных и консервативных мероприятий, которые завершаются полноценной и рациональной иммобилизацией поврежденных сегментов. С первых дней вводится комплекс лечебной гимнастики, массажа, физиотерапевтические процедуры.

В отделение реабилитации поликлиники для полноценного заключительного восстановительного лечения переводятся больные, получившие в стационарном центре реабилитации основной курс РМ с достаточно восстановленными функциями самообслуживания и передвижения.

В отличии от описанной схемы 3-х или 4-х этапной реабилитации, в системе восстановительного лечения больных с заболеваниями и травмами ЦНС (головного и спинного мозга) предусматриваются или повторные госпитализации в стационарном центре реабилитации, или повторные курсы восстановления в отделении реабилитации поликлиник, или чередование курсов реабилитации в стационаре и дома — этапно-курсовой метод реабилитации.

На каждом из этапов ставятся свои задачи и соответственно им подбираются средства и методы. От правильной постановки задач зависит эффективность реабилитационного процесса. Помимо этого, от того, какие задачи ставятся перед каждой из фаз реабилитации зависят продолжительность фазы и ее организационная структура.

Процесс реабилитации может быть подразделен еще и следующим образом.

Первый этап — восстановительная терапия, второй этап — реадаптация, третий этап — реабилитация (в прямом смысле).

Задачи 1 этапа — психологическая и функциональная подготовка больного к активному лечению и проведению РМ, предупреждение развития дефекта функций, инвалидизации.

Задачи 2 этапа — приспособление больного к условиям внешней среды — характеризуется наращиванием объема всех РМ.

Задачи 3 этапа — бытовое приспособление, исключающее зависимость от окружающих, восстановление социального и доболезненного трудового статуса.

Непрерывность и преемственность на протяжении всех этапов реабилитации.Непрерывность и преемственность реабилитационных мероприятий важна как в пределах одного этапа, так и при переходе с одного на другой. В ходе применения реабилитационных мероприятий улучшается функциональное состояние различных систем организма, повышается тренированность, а всякий более или менее длительный перерыв в использовании РМ приводит ухудшению состояния, когда приходится начинать все сначала.

Чрезвычайно важным принципом реабилитации является преемственность при переходе с этапа на этап, из одного медицинского учреждения в другое. Для этого важно, чтобы на каждом этапе в реабилитационной карте было задокументировано, какие методы и средства лечения и реабилитации применялись, каково было функциональное состояние реабилитируемого. Этим целям может также служить обменная карта, которая включает краткие сведения о клинико-функциональном состоянии больного, его толерантности (переносимость) к физическим нагрузкам, реализованные средства и методы реабилитации и т.д.

Социальная направленность РМ.Как уже подчеркивалось, основная цель реабилитации это эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов к бытовым и трудовым процессам, в общество и семью, восстановление личностных свойств человека.

На этапах реабилитации в лечебно-профилактических учреждениях в комплекс РМ вводятся средства и методы по восстановлению бытовых навыков пациента, а также элементы трудотерапии, с помощью которых не только восстанавливается способность к труду, но и происходит утверждение личности реабилитируемого как полноправного члена общества. Оптимальным конечным результатом медицинской реабилитации может быть полное восстановление здоровья и возвращение к привычному профессиональному труду.

Однако имеется определенный процент больных, у которых, несмотря на самые энергичные лечебно-реабилитационные меры, успеха в восстановлении здоровья и трудоспособности достичь не удается, и тогда у этой категории больных реабилитация заканчивается выработкой приемов, обеспечивающих самообслуживание (полное или частичное) больных в быту.

Результат реабилитации, закончившийся ограниченной трудоспособностью, порождает медико-биологические и социальные проблемы, обусловленные необходимостью профессиональной переориентации, приобретения новой профессии и трудоустройства лиц с ограниченной трудоспособностью.

Трудовая реабилитациядолжна начинаться с психологической подготовки, вырабатывающей у пострадавшего уверенность в возврате трудоспособности и общественной полноценности.

Окончательно социально-трудовой реабилитацией занимаются органы социального обеспечения. Большое значение имеют врачебные трудовые экспертные комиссии (ВТЭК). Они устанавливают степень потери трудоспособности, обеспечивают профессиональную ориентацию, под их контролем проходит переобучение новым профессиям инвалидов. ВТЭК по этим вопросам является связующим звеном между органами социального обеспечения и органами здравоохранения.

Трудовая реабилитация не должна заканчиваться трудоустройством реабилитируемого. Она должна быть направлена на повышение трудоспособности индивида и поддержание этой трудоспособности на том оптимальном уровне, который позволяет сохранить его психические и физические возможности. Эта проблема может быть решена путем периодически проводимых курсов РМ, направленных на улучшение показателей здоровья и функционального состояния инвалидов.

Использование методов контроля адекватности нагрузок и эффективности реабилитации.Реабилитационный процесс может быть успешным только в случае учета характера и особенностей восстановления нарушенных при том или ином заболевании функций. Для назначения адекватного комплексного дифференцированного восстановительного лечения необходима правильная оценка состояния больного по ряду параметров, значимых для эффективности реабилитации.

В этих целях применяется специальная диагностика и методы контроля за текущим состоянием больного в процессе реабилитации, они могутт подразделяться на следующие виды:

а)медицинская диагностика,

б)функциональная диагностика,

в)мотодиагностика,

г)психодиагностика.

Вопросы медицинской диагностики решаются врачом и состоят из следующего комплекса: опрос, анамнез, осмотр, ощупывание (пальпация), выстукивание (перкуссия), выслушивание (аускультация), клинические методы, данные лабораторного анализа и др.

Исследование функционального состояния органов и систем осуществляется как с помощью инструментальных методов, например таких как электрокардиография, фонокардиография, спирография, электромиография и т.д., а также с помощью различных функциональных проб.

Наибольшее значение в реабилитации имеет мотодиагностика, т.е. определение двигательных возможностей больного, способность к бытовым и трудовым операциям, для этого используются различные позные пробы, мышечное тестирование и др.

Клиническое изучение больного подкрепляется экспериментально-психологическим исследованием, проводимым психологом. Психолог определяет структуру и степень изменения психических функций, типы нарушения памяти, внимания, мышления, эмоционально — волевой сферы, исследует личностные особенности и влияние на все это реабилитационных мероприятий.

Принцип современной реабилитации: целью должны быть не функции, а активности

Самое частое и тяжелое осложнение после инсульта – нарушение движений. Кто-то восстанавливается достаточно быстро, а у кого-то полная или частичная парализация остается навсегда. Почему так происходит, и чем может помочь пациентам физическая реабилитация, рассказал Медновостям врач-невролог и физический терапевт центра реабилитации «Апрель» Тимур Иванов.

Самое частое и тяжелое осложнение после инсульта – нарушение движений. Кто-то восстанавливается достаточно быстро, а у кого-то полная или частичная парализация остается навсегда. Почему так происходит, и чем может помочь пациентам физическая реабилитация, рассказал Медновостям врач-невролог и физический терапевт центра реабилитации «Апрель» Тимур Иванов.

{#vrez.60194}

Почему в результате инсульта может наступить паралич?

— Инсульт – это острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК).При ишемическом инсульте происходит закупорка сосуда, и кровь перестает поступать в мозг. При геморрагическом инсульте сосуд рвется и кровь растекается, образуется гематома – это намного более тяжелая форма ОМНК. Но в любом случае нарушается кровоснабжение мозга, кислород перестает поступать и, в конечном итоге, это приводит к гибели нервных клеток. А поскольку мозг является центром управления для нашего тела, то, когда в результате ОМНК какие-то части мозга перестают функционировать и посылать сигналы в мышцы, наступает паралич.

Одни люди хорошо восстанавливаются после инсульта, другим может повезти куда меньше…

— Восстановление происходит благодарятакому свойству нашего мозга, как нейропластичность. Это удивительная способность мозга к обучению – то есть, если какие-то нейроны погибли, то их функцию на себя могут взять другие нервные клетки. В одних случаях этот механизм запускается сам, в других, менее благоприятных, мы можем запустить его с помощью физической реабилитации.

При этом, нейропластичность – это палка о двух концах. Если начать обучать мозг неправильно – нефизиологичным движениям, неправильным состояниям, то он это «запомнит», и переучиться потом будет сложно. Поэтому есть два важных правила реабилитации: начинать ее следует, как можно раньше, и желательно заниматься со специалистом по физической терапии, который хорошо разбирается в функциональной анатомии и понимает, какую нагрузку можно давать в зависимости от конкретного человека и степени поражения.

Инсульт часто вызывает паралич одной стороны тела. В первые недели и месяцы цель работы физического терапевта – поддерживать мышцы в тонусе и стимулировать их, даже до того, как они восстановят произвольное движение. Когда функция возвращается, пациенты заново осваивают повседневные навыки и переобучают здоровые клетки мозга, чтобы контролировать пораженные участки тела. Здесь, помимо физического терапевта, с пациентом должен работать эрготерапевт и логопед.

А чем физические терапевты отличаются от физиотерапевтов?

– Физическая терапия – новая для нашей страны медицинская специальность. Такие специалисты должны хорошо разбираться в функциональной анатомии, которая, в отличие от обычной анатомии объединяет в себе знания о соединении костей и суставов, знания о мышцах, неврологию и науку о движении. И, благодаря этому хорошо понимать, как можно воздействовать на опорно-двигательный аппарат. В России пока еще нет профессионального стандарта физического терапевта, и мы с нетерпением ждем, когда он появится, и начнется системная подготовка специалистов. Однако уже сейчас многие врачи ЛФК учатся самостоятельно на разных курсах, где преподают, в том числе, иностранные специалисты. И постепенно формируется круг профессионалов, работающих в соответствии с современной международной практикой.

Что касается физиотерапии, то это совершенно другая область, которая изучает воздействие на организм человека природных факторов: тепла, холода, света, воды, электрических и магнитных полей, механической стимуляции и других.

Как выглядит процесс физической реабилитации?

–Реабилитация часто начинается уже через 24 часа после инсульта. Она направлена на стимуляцию пораженных мышц и нервов, чтобы поддерживать в них кровообращение и предотвращать такое тяжелое последствие инсульта, как скованность мышц. После этого надо переучивать мышцы и мозг с помощью разных двигательных техник. Специалисты знают, как помочь пациентам переучить сложные движения тела и избежать осложнений, которые могут помешать их прогрессу в дальнейшем. Улучшение баланса, координации и других базовых навыков движения необходимо для общего качества жизни пациента после ОНМК. Конечно, моторные и сенсорные нарушения очень часто встречаются у таких пациентов, но шансы на восстановление возрастают, если человек получает соответствующую регулярную стимуляцию и поддержку для пораженных инсультом конечностей.

Начинается процесс реабилитации с оценки того, насколько нарушены функции пациента. Такую оценку физический терапевт проводит с помощью специальных тестов и шкал. Кроме того, специалист выясняет, какие бытовые рутины (чистить зубы, ходить в туалет, есть, одеваться) и жизненные активности, важные именно для этого человека, он не может выполнять. После составляется план реабилитации. При этом цели реабилитации формируются исходя из активностей, а не функции. То есть, цель может звучать, например, так: «Через три месяца Иван Петрович сможет сам чистить зубы и одевать куртку на липучках». Это очень важный, фундаментальный принцип современной реабилитации: целью должны быть активности, а не функции.

Поначалу речь идет о базовых задачах и движениях, таких как безопасный переход с кровати на стул, например. Затем постепенно переходят к упражнениям и задачам, которые улучшат равновесие, помогают заново освоить базовые навыки координации и переобучают мозг для выполнения функциональных задач, таких как ходьба. Кроме того, физические терапевты подбирают разные средства, которые помогают человеку передвигаться, пока функция не восстановилась – от инвалидной коляски до ходунков и тростей.

Где лучше проходить реабилитацию – в стационаре или амбулаторно? Есть ли какие-то интенсивные курсы?

– Наш мозг устроен так, что он плохо учится при интенсивных нагрузках. Тут уместна аналогия с иностранным языком, которым лучше всего заниматься каждый день по полчаса-часу и при этом делать перерывы. Нейронные связи формируются постепенно и закрепляются в мозге. Это долгий процесс. И если степень поражения высокая, он может занять месяцы или годы. Поэтому стационар нужен только в самые первые дни, а дальше последует долгий рутинный процесс восстановления, который эффективнее проводить амбулаторно. К сожалению, пока у нас совсем мало центров, которые работают амбулаторно, но постепенно они появляются.

Можно ли заниматься самостоятельно дома?

– Можно и нужно. Особенно если нарушения не тяжелые. Главное – не переусердствовать, в моей практике были случаи, когда люди себя буквально загоняли. И еще, конечно же, желательно делать это под контролем специалиста по физической реабилитации. Но если нарушения серьезные, то эффективнее все-таки заниматься в амбулаторном центре со специалистом, а дома просто делать какие-то упражнения, которые показал родственникам специалист.

На что следует обращать внимание при выборе физического терапевта? Как понять, что перед тобой профессионал?

 — Нужно обращать внимание на следующие вещи. Во-первых, специалист обязательно должен провести оценку нарушения функций пациента и использовать при этом шкалы и тесты для определения качества движения. Во-вторых, результатом оценки всегда должна быть цель реабилитации, которая сформулирована именно в виде активности (как у упомянутого выше Ивана Петровича). Цель нужна, чтобы оценить прогресс и создать мотивацию. И как оценку, так и цель нужно время от времени повторять/менять. И, в третьих, по моему мнению, хороший специалист всегда обучает родных пациента. Родственники могут очень многое сделать для того, чтобы восстановление шло быстрее. Что касается профессиональных компетенций, выясните, какое образование получил специалист и какой имеет опыт работы с такими пациентами. Самые распространенные методики при инсульте – это PNF-терапия (Proprioceptive neuromuscular facilitation – проприоцептивное нейромышечное проторение) и Бобат-терапия. Желательно, чтобы специалист владел хотя бы одной из этих техник, а также обладал знаниями в функциональной анатомии.

Физическая терапия – новая специальность. Возможна ли реабилитация ее средствами, если инсульт случился 15-20 лет назад?

— Реабилитация возможна всегда, просто цели будут другими. Первые полгода после инсульта – самый важный период – идет истинное активное восстановление. Дальше все меньше возможностей вернуть утраченную функцию, но это не значит, что ничего не нужно делать. Через 5 и даже через 25 лет мы можем работать, но это уже будет не регенерация клеток мозга, а улучшение качества движения. Мало того, если не заниматься, то состояние постепенно будет ухудшаться и наступит регресс. Поэтому реабилитация не только возможна, она обязательна.

Часть ІІІ. Реабилитация больных с травмами и заболеваниями костно-мышечной системы

Медицинская реабилитация

Глава 8. Травмы опорно-двигательного аппарата

Травмой называется одномоментное внезапное воздействие на организм внешнего фактора, вызывающего в тканях и органах анатомические или функциональные нарушения, которые сопровождаются местной и обшей реакцией [Юмашев Г.С.,1977]. В структуре заболеваемости населения травмы занимают третье место, а среди лиц молодого возраста — второе. Повреждения опорно-двигательного аппарата часто сопровождаются длительной нетрудоспособностью, нередко приводят и к инвалидности. Среди патологии, ведущих к инвалидности, в нашей стране травмы стоят на третьем месте [Журавлев С.М., 1997]. Огромны экономические потери, которые несет общество в результате травм. В связи с вышесказанным становится понятной роль восстановительного лечения пострадавших от травм опорно-двигательного аппарата. Проведение комплексной реабилитации позволяет в значительной мере улучшить клинико-функциональные исходы лечения, снизить сроки временной нетрудоспособности, предотвратить инвалидность. Поскольку проблемы реабилитации больных с черепно-мозговой и позвоночно-спинномозговой травмой нами уже рассматривались, в рамках данной главы мы остановимся лишь на вопросах восстановительного лечения пострадавших с травмами конечностей.

8.1. Общие принципы реабилитации больных с травмами опорно-двигательного аппарата

8.1.1. Факторы, определяющие необходимость специализированного восстановительного лечения

Не все пострадавшие с травмами опорно-двигательного аппарата нуждаются в реабилитационных мероприятиях. Восстановительное лечение в условиях специализированного медицинского учреждения показано лишь тем, у кого высок риск длительной временной либо стойкой утраты трудоспособности. Будет ли пациент нуждаться в реабилитации или нет, зависит от вида и характера повреждения, качества и объема выполненного первичного пособия, что, в свою очередь, предопределяет вероятность развития функциональных нарушений.
Во многом характер и исход лечения больных с травмами опорно-двигательного аппарата определяются видом травмы. По данным А.П. Громова [1983], механические повреждения в зависимости от того, повреждена или нет кожа, делят на закрытые и открытые. К закрытым повреждениям относятся ушибы, подкожные разрывы, растяжения тканей, сдавление, закрытые переломы и вывихи. К открытым повреждениям, для которых характерно наружное кровотечение и, как правило, инфицирование, относят ссадины и царапины, раны, открытые переломы и вывихи, а также самые тяжелые травмы опорно-двигательного аппарата — отрывы и размозжения конечностей. В целом, по данным Г.С.Юмашева [1977], среди всех случаев травм опорно-двигательного аппарата более 80% приходится на относительно легие повреждения — ушибы, растяжения, ссадины, раны.
Все механические повреждения делят на изолированные, множественные, сочетанные и комбинированные. Изолированными называют повреждения одного сегмента опорно-двигательного аппарата (например, поперечный перелом бедренной кости). Они могут быть монофокальными (перелом бедренной кости на одном уровне) и полифокальными (перелом бедренной кости на нескольких уровнях). Множественные повреждения — это повреждения двух и более сегментов опорно-двигательного аппарата (переломы нескольких ребер). Сочетанными травмы опорно-двигательного аппарата называют в случаях одновременного повреждения внутренних органов (перелом костей таза с разрывом мочевого пузыря). Патоло-гическое состояние, возникающее при совместном действии двух и более этиологически различных повреждающих факторов, называют комбинированным повреждением (перелом бедра и отморожение стоп).
В реабилитации обычно нуждаются больные с переломами, вывихами, повреждениями сухожильно-связочного аппарата, размозжениями сегментов конечностей, а также пациенты с тяжелыми множественными, сочетанными и комбинированными травмами.
Характер течения репаративных процессов и риск развития функциональных инвалидизирующих осложенений во многом зависят от своевременности и качества оказанного больному первичного медицинского пособия. При закрытой травме мягких тканей (ушибы, дисторсии) лечение в остром периоде основывается на следующих принципах: относительный покой, холод, компрессия и возвышенное положение. Усилия врача должны быть направлены на купирование воспаления и уменьшение боли, поэтому, рекомендуется разумное использование противовоспалительных и обезболивающих средств.
При вывихах решающим фактором дальнейшего успеха лечения является минимальная травматичность вправления вывиха с последующей иммобилизацией конечности, при переломах — тщательная репозиция отломков и надежная их фиксация во вправленном состоянии до наступления консолидации.
Значение совершенной репозиции и стабилизации отломков при переломе не ограничивается только восстановлением формы кости и созданием таким образом наилучших условий для костного сращения и благоприятного функционального исхода перелома. Несомненна роль лечебной иммобилизации в устранении посттравматических изменений в мягких тканях, восстановлении их нормальной трофики. Наконец, качество фиксации определяет допустимую функциональную нагрузку на конечность до завершения процесса консолидации отломков. Однако длительная лечебная иммобилизация, вне зависимости от характера ее (исключение в этом отношении составляет только стабильная внутрикостная фиксация), снижает тонус мышц и способствует развитию контрактур в смежных с поврежденным сегментом суставах. Поэтому важно знать средние сроки иммобилизации при различных травмах опорно-двигательного аппарата, без основания не сокращая и не удлиняя их (таблица 8.1).

Таблица 8.1
Средние сроки иммобилизации при травмах опорно-двигательного аппарата. (по Г.С.Юмашеву, 1977; В.Ф.Трубникову, 1986; Корнилову Н.В., Грязнухину Э.Г., 1994)

Наиболее распространенным средством иммобилизации при переломах конечностей является гипсовая повязка. Она должна быть хорошо смоделирована (соответственно естественным костным выступам). Для надежной иммобилизации гипсовая повязка должна захватывать, кроме поврежденного сегмента конечности, не менее двух смежных с ней суставов.
В случаях, где наряду с неподвижностью, необходимо обеспечить возможность периодических осмотров места повреждения и применение лечебных мероприятий, используют специальные повязки: съемные гипсовые, мостовидные, окончатые. Среди них наибольшее распространение имеют лонгетные и лонгетно-циркулярные повязки. Гипсовые лонгеты при свежих переломах находят ограниченное применение, их используют преимущественно при переломах костей верхних конечностей без смещения отломков или после репозиции отломков костей кисти, нижнего эпимета- физа лучевой кости. Иногда лонгетные повязки накладываются в качестве временной иммобилизации до ликвидации отека мягких тканей. Лонгетные повязки находят широкое применение в периоде долечивания переломов после формирования костной мозоли. Съемный лонгет в этом периоде не препятствует проведению физиотерапевтических процедур, массажа, лечебной гимнастики.
Лонгетно-циркулярная повязка, состоящая из гипсовых лонгет, укрепляемых циркулярными ходами гипсового бинта, удовлетворяет требованиям прочности, удобна при наложении) хорошо моделируется и при правильной технике наложения не громоздка. Она является основным видом гипсовой повязки при большинстве переломов со смещением, сопоставленных методом одномоментной репозиции.
Погрешности в оказании медицинской помощи в острый период травмы, либо исходная тяжесть травмы и/ или наличие сопутствующей патологии, либо сочетание этих неблагоприятных обстоятельств могут привести к развитию у пациента функциональных нарушений, которые, собственно, и определяют необходимость привлечения к лечебному процессу врача-реабилитолога и целенаправленного применения комплексных реабилитационных мероприятий. К основным функциональным нарушениям у больных с травмами опорно-двигательного аппарата относятся: контрактуры, замедленная консолидация перелома, нейротрофические и гемодинамические расстройства.
Контрактуры в суставах верхней и нижней конечностей в большинстве случаев являются комбинированными и имеют смешанный характер. Нарушения репаративных процессов в виде замедленной консолидации переломов чаще наблюдаются при продольных переломах трубчатых костей кисти, ладьевидной кости, диафизарных переломах плеча и костей предплечья, ключицы со смещением отломков, костей голени и бедра. Периферические гемодинамические нарушения отмечаются у больных с тяжелыми размозжениями кисти и предплечья, переломами лучевой кости в типичном месте со смешением отломков, осложненных синдромом Зудека, множественных переломах костей кисти, повреждениях области голеностопного сустава и стопы. Нейротрофические нарушения выявляются у пострадавших с сочетанными повреждениями сухожилий и нервов, с осложненными вывихами плеча, термическими поражениями, переломами тел позвонков, костей таза, повреждениями области локтевого сустава.
Риск возникновения функциональных нарушений у больных с тяжелой травмой во многом может быть уменьшен при раннем начале (еще в период иммобилизации) комплексного восстановительного лечения.

8.1.2. Показания и сроки направления больных с травмами опорно- двигательного аппарата на восстановительное лечение

Консервативное восстановительное лечение пострадавших с повреждениями опорно-двигательного аппарата осуществляется в стационарных и амбулаторных условиях. Направлению в стационарное отделение восстановительного лечения подлежат пострадавшие с тяжелыми повреждениями верхних и нижних конечностей, способность которых к передвижению и самообслуживанию ограничена. В амбулаторные отделения и центры реабилитации направляются больные, которые в период реабилитации могут пользоваться общественным транспортом и в процессе лечения не нуждаются в постоянном медицинском наблюдении. В амбулаторных условиях осуществляются также завершающие этапы восстановительного лечения пациентов с функциональными нарушениями верхних конечностей. Критерием для перевода больных с повреждениями костей верхних конечностей из стационарного отделения реабидитации в амбулаторное служит полная консолидация перелома. Больные с повреждениями нижних конечностей переводятся из стационарного отделения реабилитации на амбулаторный этап при достижении ими способности к самостоятельному передвижению и возможности пользоваться общественным транспортом.
В таблицах 8.2 и 8.3 отражены показания к направлению больных на стационарное и амбулаторное восстановительное лечение, а также сроки направления в специализированное реабилитационное учреждение или отделение. Показания включают те виды травм, при которых в случае отсутствия реабилитационной помощи весьма высок риск развития функциональных нарушений. Сроки перевода пострадавшего из травматологического отделения в реабилитационное определяют ся появлением признаков начальної: консолидации перелома, а также за висят от конкретных условий, в которых работает реабилитационное учреждение (территориальная разобщенность организационные аспекты и т. д.).

Таблица 8.2
Показания и примерные сроки направления пострадавших с травмами опорно-двигательного аппарата на стационарное восстановительное лечение

При определении сроков перевода ными переломами костей ориентиру- в реабилитационное отделение постраются на наиболее тяжелое повреждедавших с множественными и сочетайние.

Таблица 8.3
Показания и сроки направления больных на амбулаторное восстановительное лечение (по О.Н. Щепетовой и соавт., 1985; Н.В. Корнилову, Э.Г. Грязнухину,1994)

Противопоказания для направления больных с травмами и их последствиями в реабилитационные отделения и учреждения соответствуют общепринятым (см. главу 3 первого тома).

8.1.3. Периоды восстановительного лечения больных с травмами опорно-двигательного аппарата и реабилитационные мероприятия

Успех восстановительного лечения больных с травмами опорно-двигательного аппарата определяется своевременностью и интенсивностью его проведения. Реабилитационные мероприятия назначаются в максимально ранние сроки после травмы или выполненного оперативного вмешательства. В восстановительном лечении этого контингента пострадавших различают три периода: иммобилизации, ранний постиммобилизационный и поздний постиммобилизационный.

8.1.3.1. Восстановительное лечение в период иммобилизации

Основная цель лечения в период иммобилизации — восстановить анатомическую целостность поврежденного органа. Основными задачами в первом периоде (соответствует стадии травматического воспаления) являются ликвидация болевого синдрома, стимуляция репаративных процессов, снятие отека и нормализация трофики тканей, улучшение местного кровообращения, предупреждение дистрофических расстройств и других функциональных изменений, связанных с иммобилизацией, улучшение общего состояния пациента, а при открытых переломах — и подавление инфекции.
С этой целью используют медикаментозные средства: витамины группы В, препараты кальция, фосфора, фтора, биогенные стимуляторы, сосудистые средства, а в ряде случаев — анаболические стероиды.
Из физиотерапевтических методик назначают токи УВЧ, постоянное и переменное магнитное поле, общее и сегментарное ультрафиолетовое облучение эритемными дозами. Слабое электрическое поле УВЧ вызывает легкое, но продолжительное расширение артериол и капилляров, обладает противовоспалительным, болеутоляющим, рассасывающим действием, способствует регенерации поврежденных тканей. Преимущество применения УВЧ- и магнитотерапии — возможность лечения через повязку, в том числе и гипсовую. Наличие в кости металла не является противопоказанием для применения указанных физических факторов, поскольку металлоконструкции, предназначенные для металлоостеосинтеза, изготавливаются из высококачественных сортов стали, которые не подвергаются электролизу, обладают относительной физико-химической устойчивостью и не участвуют в образовании тепла. Меняется лишь дозировка воздействия. Так, при УВЧ- терапии мощность не должна превышать 20вТ, доза олиготермическая. Передозировки воздействий ведут к застойным явлениям в сосудах и замедлению процессов репарации. Однако если в зоне воздействия имеются металлические осколки после огнестрельных ранений, применение этих факторов не показано, так как металлические осколки подвергаются электролизу [Развозова Е.П. и соавт., 1981].
Для стимуляции остеогенеза применяют импульсный электрофорез кальция и фосфора по Вермелю, продольно или поперечно через окно в гипсовой повязке. Электрофорез кальция и фосфора необходимо назначать с 15-20 дня после перелома, т. к. в первые две недели происходит процесс декальцинации, определяемый на рентгенограммах в виде остеопороза концов отломков. Введение ионов кальция и фосфора в этот период (в фазе реактивного разрыхления кости) не дает заметного эффекта; в стадии же рекальцинации введение кальция и фосфора создает в организме необходимый запас материалов, необходимых для минерализации костной ткани.
Назначают вибрационный массаж области повреждения, ручной массаж свободных от иммобилизации сегментов, что дает возможность нормализовать трофические нарушения, улучшить местное кровообращение и общее состояние больного, стимулировать репаративные процессы.
Уже в этот период больным назначается кинезотерапия (механотерапия, индивидуальная и групповая гимнастика, трудотерапия), которая не только способствует улучшению общего состояния пациента и кровоснабжения поврежденного сегмента, но и предупреждает образование контрактур. Всем больным в период иммобилизации назначают активные упражнения для здоровой конечности и сегментов поврежденной конечности, свободных от иммобилизации. В комплекс занятий, особенно для лиц старше 50 лет, включаются дыхательная гимнастика, общеукрепляющие упражнения и изометрические упражнения мышц поврежденной конечности. У пострадавших с повреждениями нижних конечностей для стимуляции сгибателей и разгибателей голени и бедра проводят блоковую механотерапию с адекватным грузом (6-10 кг), велотренинг, тренировку опорной функции.
Трудотерапия, назначаемая в период иммобилизации, предназначена для тренировки симметричной и свободных от иммобилизации дистальных сегментов поврежденной конечности.

8.1.3.2. Восстановительное лечение в раннем постииммобилизационном периоде

Задачами восстановительного лечения больных с травмами опорно-двигательного аппарата в этом периоде являются ликвидация контрактур суставов, восстановление силы и выносливости мышц, нормализация (для пациентов с повреждением нижних конечностей) походки. В этот период расширяется комплекс используемых физиотерапевтических и кинезотерапевтических средств. Физиотерапия и медикаментозное лечение, с одной стороны, направлены на ликвидацию болевого синдрома, мышечно-дисгрофических и нейроциркуляторных нарушений; с другой стороны, предназначены для создания фона, облегчающего проведение кинезотерапии.
Для снятия болевого синдрома используют синусоидальные модулированные токи и диадинамические токи, электрофорез анестезирующих препаратов, иглорефлексотерапию.
Для ликвидации остаточных трофических нарушений применяют микроволновую терапию, магнитотерапию, дарсонвализацию, лазеротерапию, отсасывающий массаж, электрофорез йодида калия, новокаина, сосудистых препаратов. При наличии постгравматических отеков на нижних конечностях показано применение баротерапии в барокамерах Кравченко, «Vasotrein» и др.
С рассасывающей целью (когда имеются выраженные контрактуры в суставах конечностей либо при открытых повреждениях, имеющих тенденцию к образованию грубых рубцов) применяют электро- и фонофорез ферментов — трипсина, ронидазы, лидазы, террилитина, лекозима, ультразвук в дозировках 0,6-0,8Вт/см2, СВЧ- терапию.
При имеющихся мышечных атрофиях наряду с массажем используют электростимуляцию мышц поврежденной конечности (в том числе и на аппаратах с биологической обратной связью). Параметры импульсного экспоненциального тока, используемого для электростимуляции, подбираются индивидуально. В процессе реабилитации продолжительность процедуры и ритм упражнения мышцы меняют в соответствии с её состоянием и характером ответной реакции.
В качестве вводных процедур перед кинезотерапией широко применяют теплопакеты, аппликации парафина, озокерита, парфино-озокеритовой смеси, лечебной грязи. Бытует мнение о рассасывающем действии лечебной грязи на вновь формирующуюся костную ткань. Однако исследования показывают, что метод грязелечения эффективен при лечении переломов костей, он является хорошим стимулятором костеобразования и действенной мерой профилактики контрактур [Шумада И.В. и соавт.,1985]. Однако следует помнить, что применение тепловых процедур требует большой осторожности при сосудистых нарушениях, поскольку тепло может увеличить застойные явления в сосудах и привести к застойной гиперемии.
Очень эффективными во втором периоде являются упражнения в теплой воде: ручные и ножные ванны, упражнения и ходьба в бассейне, вихревой и подводный душ-массаж.
Ведущее место в комплексе восстановительных мероприятий на данном этапе принадлежит кинезотерапии. Первоочередными задачами являются восстановление объёма движений в суставах поврежденного сегмента, мышечной силы, координации движений, нарушенных захватов, опороспособности и походки. После прекращения иммобилизации верхней конечности широко используются маятниковая и блоковая механотерапия, направленные на увеличение мышечной силы и объема движений в плечевом, локтевом и лучезапястном суставах, а также групповая лечебная гимнастика. Необходимо учитывать, что при проведении блоковой механотерапии, направленной на тренировку плечевого сустава, легко возникают компенсаторные движения лопатки и позвоночника, поэтому необходим строгий контроль инструктора по лечебной физкультуре за правильным выполнением упражнения. Лишь в случаях стойкого ограничения подвижности в плечевом суставе возможна тренировка у больного адаптационных движений пояса верхних конечностей и позвоночника.
Аппаратная механотерапия при контрактурах крупных суставов верхней конечности проводится с использованием различных приспособлений, предназначенных для тренировки активных и активно-пассивных движений в лучезапястном суставе, локтевом и плечевом суставах.
При повреждениях руки особое место в комплексе реабилитационных мероприятий принадлежит трудотерапии как методу, обладающему при этом виде патологии наибольшей восстановительной ценностью. Трудотерапия, назначаемая таким пациентам, включает работы на швейных машинках, занятия на ткацких станках, художественные работы (чеканка по металлу, керамические работы, макраме, оригами, плетение из соломки, ковроткачество, переплетные и картонажные работы).
При повреждениях нижних конечностей вначале проводят активно-пассивные упражнения в облегченных условиях (на скользящей поверхности с помощью роликовой дорожки-тележки), затем — активные с небольшим отягощением (пружинные педали), активно-пассивные (велоаппараты), при необходимости устранения контрактур — пассивные, выполняемые на специальных. механотерапевтических аппаратах.
Для укрепления мышц голени и бедра используют маятниковые и блоковые тренажеры, а также приспособления для экстензионной терапии. Сопротивление движению (грузы-противовесы) выбирают в зависимости от характера и локализации повреждения нижней конечности. Дозированная лечебная ходьба за каталкой назначается в этом периоде по 2-3 раза в день, рекомендуемое расстояние в процессе тренировки ходьбы зависит от уровня и характера перелома. Кинезотерапия включает также плавание, имитацию езды на велосипеде, имитацию гребли на лодке-тренажере, лечебную ходьбу по специальной дорожке с препятствиями, дозированную ходьбу на тредбане.
Нагрузки при занятиях лечебной гимнастикой, механотерапией и трудотерапией постепенно увеличивают.

8.1.3.3. Восстановительное лечение в позднем постиммобилизационном периоде

В третьем периоде основное место в комплексе восстановительного лечения занимает кинезотерапия. Активные кинезотерапевтические мероприятия становятся ведущими, а физиотерапия и медикаментозное лечение — вспомогательными. Увеличивается как продолжительность, так и количество занятий, нарастают нагрузки в течение каждого занятия. Применяются различные индивидуальные и групповые занятия лечебной физкультурой, блоковая и маятниковая механотерапия, гидрокинезотерпия в бассейне и ваннах.
Групповые занятия гимнастикой проводятся в зале лечебной физкультуры. В группы подбираются больные с однотипными нарушениями органов движения (по локализации поражения) и с примерно одинаковой степенью физической подготовленности. Темп занятия выбирается по наиболее слабому в группе. Продолжительность занятия 30-45 минут. Во время занятия предусматриваются перерывы, которые определяются степенью утомления больных. При выполнении групповых упражнений большое значение придается фактору лидерства и соперничества: возникает определенная возможность для подбадривания и перенимания навыков выполнения полноценных движений.
У больных с повреждениями нижних конечностей основное внимание уделяется восстановлению силы и выносливости мышц, опороспособности и функции ходьбы. Назначают групповые занятия — активные упражнения во всех суставах нижних конечностей в различных исходных положениях (лежа, сидя, стоя) — 1-2 раза в день. Применяют блоковую и маятниковую механотерапию с грузами 2-10 кг в зависимости от уровня повреждения, занятия на велотренажере, приспособлении «баланс», аппаратах для разработки движений в коленном и голеностопном суставах, лодке-тренажере. Постепенно увеличивается нагрузка во время лечебной ходьбы: ходьба за каталкой заменяется ходьбой с костылем и клюшкой, затем — ходьбой с одной клюшкой.
На завершающем этапе назначается ходьба на тредбане с постепенно возрастающей нагрузкой от 100 до 500 м, ходьба в обычной обуви на специальной тренировочной площадке, на дорожках с различными видами покрытия (песок, асфальт, булыжник).
В комплекс занятий клинической трудотерапией при повреждениях руки включаются работы, требующие значительных усилий мышц плеча и предплечья (например, резьба по дереву) и предназначенные для разработки функций плечевых и локтевых суставов (столярные и слесарные работы).
В этом периоде врач-трудотерапевт определяет подготовленность пострадавшего к обычной, свойственной данному пациенту трудовой деятельности и свидетельствует о завершении лечения.
Мы рассмотрели общие принципы реабилитации больных с неосложненной травмой опорно-двигательного аппарата. В случае возникновения функциональных нарушений реабилитационные мероприятия проводятся в соответствии с принципами, изложенными во 2 и 3 главах. Мы не будем останавливаться на всех конкретных формах повреждений ввиду их многообразия как по виду, так и по локализации. Знание общих основ восстановительного лечения травм опорно-двигательного аппарата и особенностей реабилитационных мероприятий при возникновении функциональных нарушений позволяет реабилитологу в каждом конкретном случае составить индивидуальный план реабилитации пострадавшего. Ниже подробно будут рассмотрены лишь вопросы реабилитации пациентов с травмами кисти, поскольку проблема восстановительного лечения этих больных представляется наиболее важной как в медицинском, так и в социальном плане.

Принципы реабилитации

Головной мозг контролирует работу всего организма, поэтому поражающие факторы, которые воздействуют на него, отражаются на работе всех органов и систем человека. Известно, что мозг состоит из двух полушарий: левое управляет правой половиной тела, отвечает за логическое мышление, проводит анализ; правое полушарие регулирует работу левой половины тела, отвечает за эмоциональное, образное восприятие.

Инсульт, как правило, затрагивает не все полушарие, а лишь небольшую его область, но даже поражение небольших участков мозга может иметь негативные последствия — нарушается глотание, движение в конечностях, координация, восприятие происходящих событий, а те действия, который еще вчера казались обыденными, сегодня становятся целью ближайшего будущего. Зрение, слух, речь, способность регулировать мочеиспускание и дефекацию также могут быть нарушены. Больные инсультом быстро устают, для них бывает сложно контролировать эмоции, они часто оказываются легко подверженными депрессии.

Для ликвидации последствий острого нарушения мозгового кровообращения выделяют три этапа реабилитации:

• отделение реанимации и интенсивной терапии, специализированные отделения, где состояние и витальный функции человека стабилизируются
• реабилитационный центр или реабилитационное отделение стационара, где задача специалистов сводится к возвращению человека к прежним когнитивным, двигательным функциям
• дневной стационар, реабилитационное отделение санатория, реабилитационное отделение поликлиники, где происходит оттачивание тех навыков, которые были восполнены на втором этапе

Основные принципы реабилитации в Медгарде

• раннее начало, которое предполагает, что пациента необходимо как можно раньше стараться включать в процесс вертикализации и др.
• мультидисциплинарный подход, который предполагает работу по всем направлениям, которые были затронуты в ходе острого нарушения мозгового кровообращения
• длительность и преемственность: работа по реабилитации должна продолжаться вне зависимости от того, находится пациент на стационарном лечении или уже выписался домой

Степень инвалидизации, объем утраты функций движения, речи, чувствительности, психических нарушений напрямую зависят от сроков начала и качества восстановительного лечения. Да, реабилитация, возврат утраченных функций — это длительный и сложный процесс, требующий включения специалистов различных профилей, подключения специального оборудования в соответствующих для состояния пациента условий. Таким образом, своевременное (сразу по окончании острейшего периода – 2-3 неделя от начала инсульта) комплексное восстановительное лечение (нейрореабилитация) в специализированных учреждениях позволяет увеличить процент восстановления пациентов с 14-16% до 64-65%.

Сроки восстановительного лечения

Процесс реабилитации, его прогресс зависят не только от составленной врачом программы, но и от таких факторов, как объем поражения головного мозга, возраста, наличия и тяжести сопутствующих заболеваний и др. В зависимости от этих и множества других факторов, сроки восстановления колеблются от 3-3.5 месяцев до 8-9 месяцев. Наибольшее значение в этом процесс имеют первые полгода после инсульта. Современная медицина также знает случаи, когда восстановления утраченных функций удавалось достигать и по прошествии нескольких лет.

Разработка программы реабилитации

В лечебно-реабилитационном центре «Медгард» программа реабилитации разрабатывается индивидуально, в зависимости от состояния пациента и может быть реализована как в условиях круглосуточного, так и дневного стационара.
Применяется мультидисциплинарный подход, который имеет в своей основе комплекс медицинских и психолого-педагогических мероприятий, направленных на восстановление утраченных функций и социальную адаптацию пациента. В разработке программы и ее дальнейшей реализации принимают участие неврологи, терапевты, врачи и инструкторы лечебной физкультуры, логопед, психолог, врач-физиотерапевт. И, поскольку течение инсульта и реабилитационного периода зачастую осложнено сопутствующими заболеваниями, в центре есть возможность получить экспертное мнение офтальмолога, хирурга и сосудистого хирурга, уролога, эндокринолога, отоларинголога и других профильных специалистов.

В лечебно-реабилитационном центре проводится лабораторная, функциональная и ультразвуковая диагностика, а на базе второго корпуса клиники возможно проведение рентгенографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Данные диагностики позволяют оценить изначальное состояние пациента, а также отслеживать его состояние в динамике, опираясь на объективные данные.

О физической медицине и реабилитации

• Образование
  • Ежегодное собрание
    • Повестка дня
    • Постановка на учет
    • О вашем виртуальном опыте
    • Учиться вместе
    • Сеть вместе
    • Информация об участниках и спонсорах
  • Сертификационные программы STEP
    • Программа сертификации УЗИ STEP
    • Программа сертификации интервенционной спастичности STEP
  • Институт лидерства
    • Программа бизнеса и администрирования
    • Онлайн-модули
    • Программа будущих лидеров
  • Интернет-образование и ресурсы
    • Подписка на онлайн-обучение
    • Портал онлайн-обучения
    • Ресурсы для практики и карьеры
    • PM&R Knowledge NOW®
    • Архив вебинаров
  • Ресурсы GME
  • Живые и виртуальные мероприятия
    • Календарь событий
    • Курс боли
    • Саммит кафедр
    • Национальные Гранд-раунды
  • Деятельность, одобренная AAPM & R
• Качество и практика
  • Реестр AAPM & R
    • Около
    • Льготы
    • Участвовать
  • Отчетность по качеству
    • Программа качественных платежей
  • Доказательная медицина
    • Мудрый выбор
    • Рекомендации по клинической практике
  • Ресурсы по кодированию и возмещению расходов
    • Ресурсы Medicare
    • Отказ плательщика
    • 2021 г.
  • Уведомления о безопасности пациентов и ресурсы
  • Набор инструментов AAPM & R Post-Acute Care (PAC)
    • Введение
    • Право пациента
    • Регламент объекта
    • Оплата: Кредит
    • Оплата: Врач
    • Инструменты измерения
    • Показатели качества
    • Закупка на основе стоимости, узкие сети, ACO
    • Вывод
  • Опорно-двигательный Уход за Телездравоохранение Практика Collaborative
• Пропаганда
  • Текущие приоритеты
    • Правило IRF PPS 2021
    • Врач выгорания
    • Адвокация возмещения
    • Объем практики
    • MOC Advocacy
  • Академия в действии
    • Центр поддержки участников
    • Сотрудничество
    • Активные связи
    • На государственном уровне
    • На национальном уровне
  • Заявления о позиции
• Центр карьеры
  • Найдите работу или стипендию
    • Дорожная карта по поиску и поиску работы в области физиотерапии
    • Совет по работе и стипендиям
    • Ярмарка вакансий и стипендий
    • Найдите программу стипендий
  • Ресурсы для врачей
  • Ресурсы для практикующих врачей
    • Инструменты практики и маркетинга
    • Ссылки на ресурсы PM&R
    • Виртуальное наставничество
    • Найти работу
    • Клинические инструменты
  • Ресурсы для ранней карьеры
    • Дорожная карта по поиску работы
    • Виртуальное наставничество
    • Найдите работу или стипендию
    • Инструменты практики и маркетинга
    • Советы и ресурсы по стажировке
  • Ресурсы для проживания
    • Экзамен самооценки для жителей (SAE-R)
    • Руководство по исследованиям и возможности финансирования
    • Втягиваться
    • Совет
    • Найдите работу или стипендию
    • Повышение осведомленности студентов-медиков о PM&R
  • Ресурсы для студентов-медиков
    • Дорожная карта для студентов-медиков
    • Руководство для студентов-медиков по PM&R
    • Программы проживания
    • Совет
• Новости и публикации
  • Журнал PM&R
  • Новости участников
    • Новости AAPM & R
    • Новости физиотерапии
    • Участники в новостях
  • Информационные бюллетени
    • Информационный бюллетень физиотерапевта
    • Электронный бюллетень PM&R Resident
    • Обновление для электронного информационного бюллетеня PM&R Residencies
    • Понимание PM&R: Руководство по физической медицине и реабилитации для студентов-медиков
    • Карьерный уголок
  • COVID-19
    • AAPM & R Пропаганда и поддержка PM&R
    • Ресурсы по управлению практикой для вас
    • СИЗ, доступные через сотрудничество с AAPM & R
    • Телездравоохранение
    • Финансовые ресурсы частной практики
    • Обезболивание и назначение опиоидов
    • Изменения в правилах
    • Забота о себе
    • Уход за пациентами с COVID-19
    • Исходная информация
  • Истории участников
• О физииатрии
  • О физической медицине и реабилитации
    • Что такое физиотерапевт?
    • Зачем посещать врача PM&R
    • Часто задаваемые вопросы о физииатрии
    • Ресурсы для пациентов
  • Найдите врача PM&R
  • Условия и лечение
    • Благодарность автора
  • История специальности
  • Фонд PM&R
  • Физиатрия — это больше, чем
• О AAPM & R
  • Кто мы и чем занимаемся
    • История AAPM & R
    • Стратегический план
    • Отчет о членстве за 2019 г.
  • Видение PM&R BOLD
    • Путь к видению
    • О PM&R Bold
    • Опорно-двигательный Care Practice Area
    • Зона непрерывной практики реабилитационной помощи
    • Область практики онкологической реабилитационной медицины
    • Отделение детской реабилитационной медицины
    • О совместном обучении
  • Развитие разнообразия и интеграции
    • Принципы вовлечения и участия
    • Критические дискуссии о равенстве, доступе и вовлечении в PM&R, здравоохранение и общество
  • Лидерство и управление
    • Совет управляющих
    • Комитеты
    • Редакционная коллегия PM&R
    • Прошлые президенты
    • Устав и политика
    • Политика противодействия преследованию
  • Волонтерство
    • Возможности волонтеров
    • Текущие ресурсы для волонтеров
    • Награды и награды
    • Планшет AAPM & R 2021 г.
  • Членство
    • Возобновить
    • Присоединиться
    • Преимущества для участников
    • Сообщества участников
    • Каталог участников
    • Совет по обучению физиотерапевтов (PHiT)
    • Несанкционированное обращение
  • Корпоративная поддержка
    • Текущие возможности
    • Совет по отраслевым связям
    • Совет партнеров учреждения
    • Уровни льгот и признание
    • Раскрытие информации и политики
  • Связаться с AAPM & R
    • Карьера в AAPM & R

• Образование
  • Ежегодное собрание
    • Повестка дня
    • Постановка на учет
    • О вашем виртуальном опыте
      • Несанкционированное обращение
      • Почему вам стоит посетить
      • Советы для вашего виртуального опыта
      • Информация о доступности
      • Соответствие вашим требованиям CME
    • Учиться вместе
      • Пленарные спикеры
      • Сессии в прямом эфире и по запросу: клинический и практический симпозиум
      • Предварительная сборка
        • Использование ультразвука в вашей практике PM&R
        • Совершенствование клинических навыков управления спастичностью
        • Управление опиоидной терапией в условиях пандемии
      • Сессии сообщества
      • Будьте смелыми — для вашего будущего
      • Центр исследований
      • Врач-терапевт и начинающий физиотерапевт
      • Программа для студентов-медиков
      • Информация о факультете
      • Информация для докладчика
    • Сеть вместе
      • События и мероприятия
        • Сессии сообщества
        • Фонд PM&R Events
        • Деловая встреча AAPM & R
        • Игры и развлечения
      • Павильон PM&R (Выставочный зал)
        • Познакомьтесь с нашими участниками
      • Ярмарка вакансий и стипендий
        • Познакомьтесь с нашими участниками ярмарки вакансий и стипендий
      • Спонсируемый образовательный театр и демонстрации продукции
      • День физиотерапии
    • Информация об участниках и спонсорах
      • Участники ярмарки вакансий
      • Практические видео для участников
  • Сертификационные программы STEP
    • Программа сертификации УЗИ STEP
      • Шаг первый: ультразвуковое исследование конечностей
      • Выпускников
    • Программа сертификации интервенционной спастичности STEP
      • Приложения для интервенционного лечения спастичности
  • Институт лидерства
    • Программа бизнеса и администрирования
    • Онлайн-модули
    • Программа будущих лидеров
      • Кандидаты в программу
  • Интернет-образование и ресурсы
    • Подписка на онлайн-обучение
    • Портал онлайн-обучения
      • Обучающие видео WatchME
      • Видео советы
    • Ресурсы для практики и карьеры
    • PM&R Knowledge NOW®
    • Архив вебинаров
  • Ресурсы GME
  • Живые и виртуальные мероприятия
    • Календарь событий
      • Будущие и прошедшие встречи
    • Курс боли
    • Саммит кафедр
    • Национальные Гранд-раунды
  • Деятельность, одобренная AAPM & R
• Качество и практика
  • Реестр AAPM & R
    • Около
    • Льготы
    • Участвовать
      • Сделайте вклад в вашу организацию
  • Отчетность по качеству
    • Программа качественных платежей
      • Система поощрительных выплат на основе заслуг (MIPS)
        • Качество
        • Мероприятия по улучшению
        • Содействие взаимодействию
        • Стоимость
      • Альтернативные модели оплаты (APM)
        • Текущие модели
  • Доказательная медицина
    • Мудрый выбор
    • Рекомендации по клинической практике
      • Одобренные или подтвержденные руководящие принципы AAPM & R
      • Руководящие ресурсы
      • Политика одобрения рекомендаций
  • Ресурсы по кодированию и возмещению
    • Ресурсы Medicare
    • Отказ плательщика
    • 2021 г.
  • Уведомления о безопасности пациентов и ресурсы
  • Набор инструментов AAPM & R Post-Acute Care (PAC)
    • Введение
    • Право пациента
    • Регламент объекта
    • Оплата: Кредит
    • Оплата: Врач
    • Инструменты измерения
    • Показатели качества
    • Закупка на основе стоимости, узкие сети, ACO
    • Вывод
  • Опорно-двигательный Уход за Телездравоохранение Практика Collaborative
• Пропаганда
  • Текущие приоритеты
    • Правило IRF PPS 2021
      • Часто задаваемые вопросы
      • Страница с предложенным правилом IRF PPS 2021 в Конгрессе
    • Врач выгорания
    • Адвокация возмещения
      • Правило о графике оплаты услуг врача Medicare
        • Страница с предложенным правилом MPFS на 2021 год
      • Деятельность RUC и CPT
    • Объем практики
    • MOC Advocacy
  • Академия в действии
    • Центр поддержки участников
      • Действуй сейчас
      • Ресурсы для государственной защиты
        • Защитная сумка физиотерапевта
        • Контактная информация законодательных собраний штата
        • Организуйте программу «Доктор на день».
    • Сотрудничество
      • Многопрофильная письменная панель
      • Коалиции
    • Активные связи
      • Прошлые связи с академией
    • На государственном уровне
      • Государственные общества PM&R
    • На национальном уровне
      • Свидетельские показания и письменные комментарии
      • Палата делегатов AMA
      • Офис генерального инспектора
      • Контроль над болью
  • Заявления о позиции
• Центр карьеры
  • Найдите работу или стипендию
    • Дорожная карта по поиску и поиску работы в области физиотерапии
    • Совет по работе и стипендиям
    • Ярмарка вакансий и стипендий
    • Найдите программу стипендий
  • Ресурсы для врачей
  • Ресурсы для практикующих врачей
    • Инструменты практики и маркетинга
    • Ссылки на ресурсы PM&R
    • Виртуальное наставничество
    • Найти работу
    • Клинические инструменты
      • Часто задаваемые вопросы о реабилитации рака
      • Уход за пациентами с инсультом
  • Ресурсы для ранней карьеры
    • Дорожная карта по поиску работы
    • Виртуальное наставничество
      • Наставники
      • Protégés
      • Часто задаваемые вопросы и советы
    • Найдите работу или стипендию
    • Инструменты практики и маркетинга
    • Советы и ресурсы по стажировке
      • Дорожная карта к стипендии
  • Ресурсы для проживания
    • Экзамен самооценки для жителей (SAE-R)
    • Руководство по исследованиям и возможности финансирования
      • Пакет исследования жителей
    • Втягиваться
    • Совет
      • Обзор для советов
      • Полировка вашего резюме
      • PGY1 Консультации резидентов PM&R
      • Консультации по планированию после проживания (PGY3, PGY4)
      • Ресурсы для иностранных студентов-медиков, заинтересованных в PM&R
      • Серия «Путь карьеры» — Подкасты
    • Найдите работу или стипендию
    • Повышение осведомленности студентов-медиков о PM&R
  • Ресурсы для студентов-медиков
    • Дорожная карта для студентов-медиков
    • Руководство по PM&R для студентов-медиков
      • Что такое физииатрия
      • Какова история специальности
      • Чем занимается физиотерапевт
      • В чем разница между физиотерапией и физиотерапией
      • Какие состояния лечат физиотерапевты
      • Какие виды лечения и процедуры проводят физиотерапевты
      • Что делает практику физиотерапии мультидисциплинарной
      • Что такое резиденция в PM&R
      • Как лучше всего подготовиться к тому, чтобы стать хорошим кандидатом на проживание
      • Как мне подготовиться к ротации PM&R
      • Какие ротации хороши для тех, кто идет в PM&R
      • Что такое карьера в области физиотерапии
      • Сколько зарабатывают физиотерапевты
      • В каких организациях могут участвовать физииатры
      • Какие материалы для чтения помогут узнать больше о PM&R
    • Программы проживания
      • Карта программ PM&R
      • Пошаговое руководство по подаче заявления на резиденцию PM&R
    • Совет
      • Вопросы и ответы с жителями
      • Подкасты из программы для студентов-медиков
      • Узнайте о PM&R от практикующих врачей
• Новости и публикации
  • Журнал PM&R
  • Новости участников
    • Новости AAPM & R
    • Новости физиотерапии
    • Участники в новостях
  • Информационные бюллетени
    • Информационный бюллетень физиотерапевта
    • PM

Медицинская реабилитация — профессиональная реабилитация, травмы головного мозга, обезболивание

В условиях быстрых изменений и достижений в области реабилитации стандарты медицинской реабилитации CARF отражают международное лидерство в этой области.

CARF аккредитует программы медицинской реабилитации в различных областях и областях специализации, в том числе:

• Комплексная интегрированная стационарная реабилитация
• Амбулаторная медицинская реабилитация
• Услуги по дому и обществу
• Реконструкция жилых домов
• Профессиональные услуги
• Междисциплинарная реабилитация боли
• Профессиональная реабилитация
• Услуги независимой оценки
• Управление делами
• Педиатрическая специальность
• Специальность по ампутации
• Специальность по травмам головного мозга
• Онкологическая реабилитация по специальности
• Специализация спинного мозга
• Специальность по инсульту

CARF аккредитует множество других программ в каждой из общих категорий, перечисленных выше.Пожалуйста, обратитесь к описания программ для более подробной информации.

CARF International поздравляет больницы с аккредитованными CARF программами медицинской реабилитации, которые были признаны среди 12 лучших больниц страны для реабилитации в U.S. News & World Report «Лучшие больницы Америки для реабилитации взрослых 2020».

Европейская федерация травм спинного мозга называет аккредитацию «полезной в качестве стратегии качества» в федерации. Заявление о качестве реабилитации и лечения травм спинного мозга.

Для получения дополнительной информации об аккредитации CARF для медицинской реабилитации, пожалуйста, напишите [email protected] или по бесплатному телефону (888) 281-6531.

Реабилитационная медицина — определение реабилитационной медицины из The Free Dictionary

медицина

Цитаты
«Раньше, когда религия была сильной, а наука слабой, люди ошибочно принимали магию за медицину; теперь, когда наука сильна, а религия слаба, люди ошибаются медицина для магии »[Thomas Szasz The Second Skin ]

Медицина