Виагра мед препарат: инструкция по применению, аналоги, состав, показания

инструкция по применению, аналоги, состав, показания

Данный препарат, как и все лекарственные средства, может вызвать развитие побочных эффектов, хотя их развитие происходит не у всех. Обычно побочные эффекты при приеме силденафила слабо или умеренно выражены и носят преходящий характер.

Если у Вас развился любой из перечисленных ниже серьезных побочных эффектов, прекратите прием ВИАГРЫ и немедленно обратитесь за медицинской помощью:

• Аллергическая реакция (развивается редко)

Симптомы: внезапная хрипота, затруднение дыхания или головокружение, отек век, лица, губ или горла.

• Боль в груди (развивается нечасто):

Если данный симптом появился во время или после полового акта

— примите полусидячее положении и постарайтесь расслабиться.

— не используйте нитраты для лечения.

• Длительные и иногда болезненные эрекции (частота неизвестна)

Если эрекция длится более 4 часов, следует срочно обратиться к врачу.

• Резкое снижение или потеря зрения (частота неизвестна)

• Серьезные кожные реакции (частота неизвестна)

Симптомы могут включать: выраженное шелушение и отек кожи, образование пузырей в полости рта, на половых органах и вокруг глаз, лихорадка.

• Судороги или припадки (частота неизвестна)

Другие побочные эффекты:

Очень частые (могут развиваться > 1 из 10 человек): головная боль.

Частые (могут развиваться

Нечастые (могут развиваться головокружение, звон в ушах, тошнота, сухость во рту, кровотечение из полового члена, кровь в сперме и/или моче, боль в груди и чувство усталости.

Редкие (могут развиваться

Частота побочных эффектов неизвестна (частота не может быть установлена по имеющимся данным):

Дополнительные побочные эффекты, зарегистрированные в ходе пострегистрационного наблюдения:

Нестабильная стенокардия (болезнь сердца), внезапная смерть, временное ухудшение кровоснабжения частей головного мозга. У большинства (но не у всех) мужчин, у которых наблюдалось развитие этих побочных эффектов, имелись проблемы с сердцем еще до приема силденафила. В связи с этим не представляется возможным установить наличие прямой связи между развитием этих явлений и приемом силденафила.

Предоставление информации о развитии побочных эффектов

При появлении каких-либо побочных эффектов, в том числе не указанных в данном листке- вкладыше, необходимо сообщить об этом своему лечащему врачу, фармацевту или медсестре. Сообщая о побочных эффектах, Вы оказываете содействие в предоставлении большей информации по безопасности данного лекарства. 

ВИАГРА инструкция по применению, цена в аптеках Украины, аналоги, состав, показания | VIAGRA компании «Pfizer Inc.»

фармакодинамика.

Механизм действия. Сильденафил является препаратом для перорального применения, который предназначен для лечения эректильной дисфункции. При сексуальном возбуждении препарат обновляет сниженную эректильную функцию путем усиления притока крови к половому члену.

Физиологический механизм эрекции полового члена состоит в высвобождении оксида азота (NO) в кавернозном теле при сексуальной стимуляции. Высвобожденный оксид азота активирует фермент гуанилатциклазу, который стимулирует повышение уровня цГМФ, который, в свою очередь, вызывает расслабление гладких мышц кавернозного тела, способствуя усилению притока крови.

Сильденафил является мощным и селективным ингибитором цГМФ-специфической фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5) в кавернозном теле, где ФДЭ-5 отвечает за распад цГМФ. Эффекты сильденафила на эрекцию носят периферический характер. Сильденафил не оказывает непосредственного релаксирующего действия на изолированное кавернозное тело человека, но мощно усиливает расслабляющее действие NO на данную ткань. При активации метаболического пути NO/цГМФ, что происходит при половой стимуляции, ингибирование сильденафилом ФДЭ-5 приводит к повышению уровня цГМФ в кавернозном теле. Таким образом, для того чтобы сильденафил вызвал необходимый фармакологический эффект, необходимо сексуальное возбуждение.

Влияние на фармакодинамику. Исследования in vitro продемонстрировали селективность влияния сильденафила на ФДЭ-5, что принимает активное участие в процессе эрекции. Эффект сильденафила на ФДЭ-5 мощнее, чем на другие известные ФДЭ. Этот эффект в 10 раз мощнее, чем эффект на ФДЭ-6, который принимает участие в процессах фотопреобразования в сетчатке. При применении максимальных рекомендованных доз селективность сильденафила к ФДЭ-5 в 80 раз превышает его селективность к ФДЭ-1, в 700 раз выше, чем к ФДЭ-2, ФДЭ-3, ФДЭ-4, ФДЭ-7, ФДЭ-8, ФДЭ-9, ФДЭ-10 и ФДЭ-11. В частности, селективность сильденафила к ФДЭ-5 в 4000 раз превышает его селективность к ФДЭ-3 — цГМФ-специфической изоформы ФДЭ, что принимает участие в регуляции сердечных сокращений.

Фармакокинетика

Абсорбция. Сильденафил быстро абсорбируется. C_max препарата в плазме крови достигается на протяжении 30–120 мин (с медианой 60 мин) после его перорального применения натощак. Средняя абсолютная биодоступность после перорального применения составляет 41% (с диапазоном значений 25–63%). В рекомендуемом диапазоне доз (25–100 мг) показатели AUC и C

max сильденафила после его перорального применения повышаются пропорционально дозе.

При применении сильденафила во время приема пищи степень абсорбции снижается со средним удлинением Tmax до 60 мин и средним уменьшением C_max на 29%.

Распределение. Средний равновесный объем распределения (V_d) составляет 105 л, что свидетельствует о распределении препарата в тканях организма. После однократного перорального применения сильденафила в дозе 100 мг средняя C

max сильденафила составляет около 440 нг/мл (коэффициент вариации составляет 40%). Поскольку связывание сильденафила и его главного N-десметил-метаболита с белками плазмы крови достигает 96%, средняя C_max свободного сильденафила достигает 18 нг/мл (38 нмоль). Степень связывания с белками плазмы крови не зависит от общих концентраций сильденафила.

У здоровых добровольцев, применявших сильденафил однократно в дозе 100 мг, через 90 мин в эякуляте определялось <0,0002% (в среднем — 188 нг) примененной дозы.

Биотрансформация. Метаболизм сильденафила осуществляется главным образом при участии микросомальных изоферментов печени CYP 3A4 (основной путь) и CYP 2C9 (второстепенный путь). Главный циркулирующий метаболит образовывается путем N-деметилирования сильденафила. Селективность метаболита по отношению к ФДЭ-5 сопоставима с селективностью сильденафила, а активность метаболита по отношению к ФДЭ-5 составляет приблизительно 50% активности исходного вещества. Концентрации этого метаболита в плазме крови составляют приблизительно 40% концентраций сильденафила в плазме крови. N-деметилированный метаболит подвергается дальнейшему метаболизму, а T

½ равняется приблизительно 4 ч.

Элиминация. Общий клиренс сильденафила составляет 41 л/ч, предопределяя T_½

продолжительностью 3–5 ч. Как после перорального, так и после в/в применения, экскреция сильденафила в виде метаболитов осуществляется главным образом с калом (около 80% введенной пероральной дозы) и в меньшей степени — с мочой (около13% введенной пероральной дозы).

Фармакокинетика в особых групп пациентов

Пациенты пожилого возраста. У здоровых добровольцев пожилого возраста (в возрасте ≥65 лет) отмечалось снижение клиренса сильденафила, что предопределяло повышение плазменных концентраций сильденафила и его активного N-деметилированного метаболита приблизительно на 90% по сравнению с соответствующими концентрациями у здоровых добровольцев младшего возраста (18–45 лет). В связи с возрастными отличиями в связывании с белками плазмы крови соответствующее повышение плазменной концентрации свободного сильденафила составляло около 40%.

Почечная недостаточность. У добровольцев с нарушениями функции почек легкой и умеренной степени тяжести (клиренс креатинина — 30–80 мл/мин) фармакокинетика сильденафила оставалась неизменной после его однократного перорального применения в дозе 50 мг. Средние AUC и C_max N-деметилированного метаболита повышались на 126 и 73% соответственно по сравнению с такими показателями у добровольцев аналогичного возраста без нарушений функции почек. Однако в связи с высокой межиндивидуальной вариабельностью эти отличия не были статистически значимыми. У добровольцев с тяжелыми нарушениями функции почек (клиренс креатинина <30 мл/мин) клиренс сильденафила снижался, что приводило к средним повышениям AUC и C

max на 100 и 88% соответственно по сравнению с добровольцами аналогичного возраста без нарушений функции почек. Кроме того, значения AUC и C_max N-деметилированного метаболита значительно повышались на 79 и 200% соответственно.

Печеночная недостаточность. У добровольцев с циррозом печени легкой и умеренной степени тяжести (классов А и В по классификации Чайлд-Пью) клиренс сильденафила снижался, что приводило к повышению AUC (84%) и C_max (47%) по сравнению с добровольцами аналогичного возраста без нарушений функций печени. Фармакокинетика сильденафила у пациентов с нарушениями функций печени тяжелой степени не изучалась.

препарат Виагра рекомендуется применять мужчинам с эректильной дисфункцией, которая определяется как неспособность достичь или поддержать эрекцию полового члена, необходимую для успешного полового акта. Для эффективного действия препарата Виагра необходимо сексуальное возбуждение.

препарат предназначен для перорального приема.

Взрослые. Рекомендуемая доза для взрослых составляет 50 мг, которую принимают по необходимости приблизительно за 1 ч до полового акта. Учитывая эффективность и переносимость, дозу можно повышать до 100 мг или снижать до 25 мг. Максимальная рекомендуемая доза составляет 100 мг.

Частота применения максимальной рекомендуемой дозы препарата составляет 1 раз в сутки. При применении препарата Виагра во время приема пищи действие препарата может наступать позднее, чем при его применении натощак.

Пациенты пожилого возраста. Необходимость в коррекции дозы у пациентов пожилого возраста (≥65 лет) отсутствует.

Пациенты с почечной недостаточностью. Пациентам с почечной недостаточностью легкой и средней степени тяжести (клиренс креатинина 30–80 мл/мин) рекомендуемая доза является такой же, как указано выше в разделе «Взрослые». Поскольку у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина <30 мл/мин) клиренс сильденафила снижен, применение препарата следует начинать с дозы 25 мг. В зависимости от эффективности и переносимости препарата дозу можно повысить до 50 и 100 мг.

Пациентов с печеночной недостаточностью. Поскольку у пациентов с печеночной недостаточностью клиренс сильденафила снижен, например при циррозе, применение препарата необходимо начинать с дозы 25 мг. В зависимости от эффективности и переносимости препарата дозу можно повысить до 50 и 100 мг.

Пациенты, применяющие другие виды лечения. Если пациенты одновременно применяют ингибиторы CYP 3A4 (см. ВЗАИМОДЕЙТСВИЯ), следует рассмотреть возможность применения начальной дозы 25 мг (за исключением ритонавира, применение которого одновременно с сильденафилом не рекомендуется, см. ВЗАИМОДЕЙТСВИЯ).

С целью минимизации риска развития ортостатической гипотензии состояние пациентов, применяющих блокаторы α-адренорецепторов, должно быть стабилизировано до начала применения сильденафила. Также следует рассмотреть возможность применения начальной дозы сильденафила 25 мг (см. ВЗАИМОДЕЙТСВИЯ).

• повышенная чувствительность к активному веществу или любому другому компоненту препарата.
• Одновременное применение с донорами NO (такими как амилнитрит) или нитратами в любой форме противопоказано, поскольку известно, что сильденафил оказывает влияние на пути метаболизма NO/цГМФ и потенцирует гипотензивный эффект нитратов.
• Потеря зрения на один глаз вследствие неартериальной передней ишемической нейропатии зрительного нерва, независимо от того, связана ли эта патология с предыдущим применением ингибиторов ФДЭ-5 или нет.
• Наличие следующих заболеваний: нарушение функции печени тяжелой степени, артериальная гипотензия (АД <90/50 мм рт. ст.), недавно перенесенный инсульт или инфаркт миокарда и известные наследственные дегенеративные заболевания сетчатки, такие как пигментный ретинит (небольшое количество таких пациентов имеет генетические расстройства ФДЭ сетчатки), поскольку безопасность сильденафила не исследовалась у пациентов этих подгрупп.

профиль безопасности препарата Виагра базируется на данных, полученных от 9570 пациентов, в ходе 74 плацебо-контролируемых клинических исследований. Чаще всего сообщалось о таких побочных реакциях, как головная боль, приливы, диспепсия, растройства зрения, заложенность носа, боль в спине, головокружение, тошнота, приливы жара, нарушение зрения, цианопсия и помутнение зрения. Информация о побочных реакций в рамках постмаркетингового наблюдения была собрана в течение периода продолжительностью более 10 лет. Поскольку заявителю сообщалось не обо всех побочных реакциях и не все побочные реакции были включены в базу данных по безопасности, частота таких реакций не может быть достоверно определена.

Все клинически значимые побочные реакции, которые наблюдались в клинических исследованиях чаще, чем при применении плацебо, приведены в таблице ниже в соответствии с классификацией «система — орган — класс» и частоте: очень часто (≥1/10), часто (≥100 и <1/10), иногда (≥1000 и <1/100) и редко (≥10 000 и <1/1000). В пределах каждой частотной группы побочные реакции приведены в порядке уменьшения степени их тяжести.

Инфекционные и инвазивные заболевания.

Нечасто: ринит.

Со стороны иммунной системы.

Нечасто: гиперчувствительность.

Со стороны нервной системы.

Очень часто: головная боль.

Часто: головокружение.

Нечасто: сонливость, гипестезия.

Редко: инсульт, транзиторная ишемическая атака, судороги*, рецидивы судороги*, синкопе.

Со стороны органа зрения.

Часто: нарушение восприятия цвета**, расстройства зрения, помутнение зрения.

Нечасто: нарушения слезоотделения***, боль в глазах, фотофобия, фотопсия, гиперемия глаз, яркость зрения, конъюнктивит.

Редко: неартериальна передняя ишемическая нейропатия зрительного нерва*, окклюзия сосудов сетчатки*, ретинальное кровоизлияние, артериосклеротична ретинопатия, нарушения со стороны сетчатки, глаукома, дефекты поля зрения, диплопия, снижение остроты зрения, миопия, астенопия, плавающие помутнения стекловидного тела, нарушения со стороны радужной оболочки, мидриаз, появление светящихся кругов вокруг источника света (гало) в поле зрения, отек глаз, припухлость глаз, нарушения со стороны глаз, гиперемия конъюнктивы, раздражение глаз, аномальные ощущения в глазах, отек век, обесцвечивание склеры.

Со стороны органа слуха и вестибулярного аппарата.

Нечасто: головокружение, звон в ушах.

Редко: глухота.

Со стороны сердца.

Нечасто: тахикардия, усиленное сердцебиение.

Редко: внезапная коронарная смерть *, инфаркт миокарда, желудочковая аритмия *, фибрилляция предсердий, нестабильная стенокардия.

Со стороны сосудов.

Часто: приливы крови к лицу, приливы жара.

Нечасто: гипертензия, гипотензия.

Со стороны респираторной системы, грудной клетки и средостения.

Часто: заложенность носа.

Нечасто: носовое кровотечение, заложенность придаточных пазух носа.

Редко: ощущение сжатия в горле, отек слизистой оболочки носа, сухость в носу.

Со стороны ЖКТ.

Часто: тошнота, диспепсия.

Нечасто: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рвота, боль в верхней части живота, сухость во рту.

Редко: гипестезия ротовой полости.

Со стороны кожи и подкожной ткани.

Нечасто: сыпь.

Редко: синдром Стивенса — Джонсона *, токсический эпидермальный некролиз *.

Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани.

Нечасто: миалгия, боль в конечностях.

Со стороны мочевыделительной системы.

Нечасто: гематурия.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез.

Редко: кровотечение из полового члена, приапизм * гематоспермия, продолжительная эрекция.

Общие нарушения и реакции в месте введения.

Нечасто: боль в груди, повышенная утомляемость, чувство жара.

Редко: раздражение.

Обследование.

Нечасто: тахикардия.

*Сообщалось лишь во время исследования после выхода препарата на рынок.

**Нарушение восприятия цвета: хлоропсия, хроматопсия, цианопсия, еритропсия, ксантопсия.

***Нарушение слезотечение: сухость в глазах, нарушение слезоотделения и повышение слезотечение.

Нижеприведенные явления наблюдались у <2% пациентов в ходе контролируемых клинических исследований; причинная взаимосвязь не определена. Сообщения включали явления, имевшие вероятную связь с применением препарата. Явления, которые не были указаны, были легкими и сообщения были очень неточными, чтобы иметь значение.

Общие: отек лица, фотосенсибилизация, шок, астения, боль, внезапное падение, боль в животе, внезапное повреждение.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: стенокардия, AV-блокада, мигрень, постуральная гипотензия, ишемия миокарда, тромбоз сосудов головного мозга, внезапная остановка сердца, нарушения результатов на ЭКГ, кардиомиопатия.

Со стороны ЖКТ: глоссит, колит, дисфагия, гастрит, гастроэнтерит, эзофагит, стоматит, нарушение результатов печеночных проб, ректальное кровотечение, гингивит.

Со стороны системы крови и лимфатической системы: анемия, лейкопения.

Нарушения метаболизма и питания: жажда, отек, подагра, нестабильный диабет, гипергликемия, периферические отеки, гиперурикемия, гипогликемия, гипернатриемия.

Со стороны костно-мышечной системы: артрит, артроз, разрыв сухожилия, теносиновит, боль в костях, миастения, синовит.

Со стороны нервной системы: атаксия, невралгия, нейропатия, парестезии, тремор, вертиго, депрессия, бессонница, аномальные сновидения, снижение рефлексов.

Со стороны дыхательной системы: БА, одышка, ларингит, фарингит, синусит, бронхит, усиленное слюноотделение, усиление кашля.

Со стороны кожи: крапивница, герпес, зуд, потливость, язвы кожи, контактный дерматит, эксфолиативный дерматит.

Специфические ощущения: внезапное снижение или потеря слуха, боль в ушах, кровоизлияние в глаз, катаракта, сухость в глазах.

Со стороны урогенитальной системы: цистит, никтурия, повышенная частота мочеиспусканий, увеличение молочных желез, недержание мочи, нарушение эякуляции, отек половых органов, аноргазмия.

Опыт применения после выхода на рынок. После выхода препарата на рынок были идентифицированы нижеприведенные побочные реакции. Поскольку о таких реакциях сообщают добровольно и сообщения поступают от популяции неизвестного размера, не всегда можно достоверно оценить их частоту и установить причинную связь с экспозицией лекарственного средства. Эти явления были отмечены как из-за их серьезности, частоту сообщений, отсутствие четкой альтернативной связи, так и через комбинацию этих факторов.

Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные явления. Сообщалось о серьезных сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и сосудистых явлениях, включая цереброваскулярное кровотечение, субарахноидальное и внутрицеребральное кровотечение и легочное кровотечение, которые были связаны по времени с применением препарата Виагра. Большинство пациентов, но не все, имели существующие факторы сердечно-сосудистого риска. Сообщалось, что многие из этих явлений возникли во время или сразу после сексуальной активности, и несколько явлений возникли сразу при применении препарата Виагра без сексуальной активности. Другие явления возникли в течение следующих часов или дней после применения препарата Виагра и сексуальной активности. Невозможно установить, имеют ли эти явления прямую связь с применением препарата, с сексуальной активностью, с имеющимися факторами риска или с комбинацией этих факторов, или с другими факторами.

Кровеносная и лимфатическая системы: вазооклюзивный криз. В небольшом заблаговременно приостановленном исследовании применения препарата Ревацио (силденафил) для пациентов с легочной АГ, вторичной по отношению к серповидноклеточной анемии, при применении силденафила о развитии вазооклюзивних кризов, которые требовали госпитализации, сообщалось чаще, чем при применении плацебо. Клиническое значение этой информации для пациентов, принимающих препарат Виагра с целью лечения эректильной дисфункции, является неизвестным.

Нервная система: тревога, транзиторная глобальная амнезия.

Специфические ощущения

Слух. После выхода препарата на рынок сообщалось о случаях внезапного снижения или потери слуха, связанных по времени с применением препарата Виагра. В некоторых случаях сообщалось о наличии медицинских состояний и других факторов, которые могли сыграть роль в развитии побочных реакций со стороны слуха. Во многих случаях информация о дальнейшем медицинском наблюдении отсутствует. Определить, связаны ли эти явления напрямую с применением препарата Виагра, с имеющимися факторами риска потери слуха, с комбинацией этих факторов или с другими факторами, невозможно.

Зрение: временная потеря зрения, покраснение глаз, жжение в глазах, повышение внутриглазного давления, отек сетчатки, сосудистые заболевания сетчатки или кровотечение, отслойка стекловидного тела.

После выхода препарата на рынок редко сообщалось о случаях неартериальной передней ишемической невропатии зрительного нерва, что является причиной снижения зрения, включая постоянную потерю зрения, которые были связаны во времени с применением ингибиторов ФДЭ-5, включая препарат Виагра. Многие из пациентов, но не все, имели анатомические или сосудистые факторы риска развития неартериальной передней ишемической невропатии зрительного нерва, включая (но не обязательно ограничиваясь) следующие: низкое соотношение диаметра экскавации и диска зрительного нерва (застойный диск зрительного нерва), возраст более 50 лет, гипертензия, заболевания коронарных артерий, гиперлипидемия и курение. Невозможно определить, связаны ли эти явления напрямую с применением ингибиторов ФДЭ-5 или с имеющимися анатомическими или сосудистыми факторами риска, или с комбинацией этих всех факторов, или с другими факторами.

Отчет о подозреваемых побочные реакции. Отчет о подозреваемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет важное значение. Это позволяет проводить непрерывный мониторинг соотношения между пользой и рисками, связанными с применением этого препарата. Врачам следует отчитываться о любых подозреваемых побочных реакциях в соответствии с требованиями законодательства.

до начала терапии необходимо собрать медицинский анамнез у пациента и провести физикальное обследование для диагностики эректильной дисфункции и определения ее возможных причин.

Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Поскольку сексуальная активность сопровождается определенным риском со стороны сердца, до начала любого лечения пациента с эректильной дисфункцией врач должен оценить состояние сердечно-сосудистой системы. Сильденафил обладает сосудорасширяющим эффектом, который проявляется легким и кратковременным снижением АД. До назначения сильденафила врач должен тщательно взвесить, может ли такой эффект оказывать неблагоприятное влияние на пациентов с определенными основными заболеваниями, особенно в комбинации с сексуальной активностью. К лицам с повышенной чувствительностью к вазодилататорам относятся пациенты с обструкцией выводного тракта левого желудочка (например стеноз аорты, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия) или пациенты с редким синдромом мультисистемной атрофии, одним из проявлений которой является тяжелое нарушение регуляции АД со стороны вегетативной нервной системы.

Виагра потенцирует гипотензивный эффект нитратов.

В постмаркетинговый период сообщалось о тяжелых побочных реакциях со стороны сердечно-сосудистой системы, включая инфаркт миокарда, нестабильную стенокардию, внезапную сердечную смерть, желудочковую аритмию, цереброваскулярные кровоизлияния, транзиторную ишемическую атаку, АГ и артериальную гипотензию, которые по времени совпадали с применением препарата Виагра. У большинства пациентов, но не у всех, существовали факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Много таких побочных реакций наблюдалось во время или сразу после полового акта, и лишь несколько — вскоре после применения препарата без сексуальной активности. Поэтому невозможно определить, связано ли развитие таких побочных реакций непосредственно с факторами риска, или их развитие обусловлено другими факторами.

Приапизм. Средства для лечения пациентов с эректильной дисфункцией, в том числе и сильденафил, следует назначать с осторожностью лицам с анатомическими деформациями полового члена (такими как ангуляция, кавернозный фиброз или болезнь Пейрони), или пациентам с состояниями, способствующими развитию приапизма (такими как серповидно-клеточная анемия, множественная миелома или лейкемия).

После выхода препарата на рынок сообщалось о случаях удлиненной эрекции и приапизма. Если эрекция длится более 4 ч, пациентам следует немедленно обратиться за медицинской помощью. При отсутствии немедленного лечения приапизм может привести к повреждению тканей пениса и к стойкой потере потенции.

Одновременное применение с другими ингибиторами ФДЭ-5 или другими препаратами для лечения при эректильной дисфункции. Безопасность и эффективность одновременного применения силденафила с другими ингибиторами ФДЭ-5 или другими препаратами для лечения при гипертензии легочной артерии, содержащие силденафил (например Ревацио), или с другими препаратами для лечения при эректильной дисфункции изучались. Поэтому применение таких комбинаций не рекомендуется.

Влияние на зрение. Спонтанные сообщения о возникновении дефектов зрения поступали ассоциировано с применением силденафила и других ингибиторов ФДЭ-5 (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). О случаях неартериальной передней ишемической невропатии зрительного нерва, что является редким состоянием, поступали спонтанные сообщения и сообщалось в надзорном исследовании, что ассоциировано с применением силденафила и других ингибиторов ФДЭ-5 (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Пациентов следует предупредить, что в случае внезапного нарушения зрения применения препарата Виагра следует прекратить и немедленно обратиться к врачу (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).

Одновременное применение с ритонавиром. Одновременное применение силденафила и ритонавира не рекомендуется (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

Одновременное применение блокаторов α-адренорецепторов. Пациентам, принимающим блокаторы α-адренорецепторов, применять силденафил следует с осторожностью, поскольку такая комбинация может привести к симптоматической гипотензии у некоторых предрасположенных пациентов. Симптоматическая гипотензия обычно возникает в течение 4 ч после применения силденафила. С целью минимизации возможного развития постуральной гипотензии у пациентов, принимающих блокаторы α-адренорецепторов, их состояние необходимо стабилизировать с помощью блокаторов α-адренорецепторов до начала применения силденафила. Также следует рассмотреть возможность применения начальной дозы 25 мг (см. ПРИМЕНЕНИЕ). Кроме того, следует проинформировать пациентов, как действовать в случае появления симптомов ортостатической гипотензии.

Влияние на кровотечения. Результаты исследования тромбоцитов человека свидетельствуют, что in vitro силденафил потенцирует антиагрегационные эффекты натрия нитропруссида. Нет никакой информации о безопасности применения силденафила у пациентов с нарушением свертывания крови или острой язвой ЖКТ. Таким образом, применение силденафила у пациентов этой группы возможно только после тщательной оценки соотношения польза/риск.

Пленочная оболочка таблеток содержит лактозу. Препарат Виагра не следует применять мужчинам с такими редкими наследственными нарушениями, как непереносимость галактозы, недостаточность лактазы Лаппа или мальабсорбция глюкозы-галактозы.

После приема 100 мг здоровыми добровольцами не наблюдалось влияния на морфологию или подвижность сперматозоидов (см. Фармакодинамика).

Потеря слуха. Врачам следует советовать пациентам прекратить применение ингибиторов ФДЭ-5, включая препарат Виагра, и немедленно обратиться за медицинской помощью в случаях внезапного снижения или потери слуха. Об этих явлениях, которые также могут сопровождаться звоном в ушах и головокружением, сообщалось с ассоциацией по времени с применением ингибиторов ФДЭ-5, включая препарат Виагра. Определить, связаны ли эти явления напрямую с применением ингибиторов ФДЭ-5 или с другими факторами, невозможно.

Одновременное применение с гипотензивными препаратами. Виагра оказывает системное сосудорасширяющее действие и может в дальнейшем снижать АД у пациентов, применяющих гипотензивные лекарственные средства. В отдельном исследовании лекарственного взаимодействия одновременного применения амлодипина (5 или 10 мг) и препарата Виагра (100 мг) перорально наблюдали среднее дополнительное снижение систолического АД на 8 мм рт. ст. и диастолического АД — на 7 мм рт. ст.

Заболевания, передающиеся половым путем. Применение препарата Виагра не защищает от заболеваний, передающихся половым путем. Следует рассмотреть возможность проинструктировать пациентов относительно необходимых мер предосторожности для защиты от заболеваний, передающихся половым путем, включая ВИЧ.

Период беременности и кормления грудью. Препарат Виагра не предназначен для применения у женщин.

Дети. Препарат не показан для использования лицами в возрасте младше 18 лет.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с механизмами. Исследования влияния препарата на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами не проводили. Поскольку в клинических исследованиях применения сильденафила сообщалось о случаях головокружения и нарушениях со стороны органа зрения, прежде чем садиться за руль транспортного средства или работать с механизмами, пациентам необходимо выяснить их индивидуальную реакцию на применение препарата Виагра.

влияние других препаратов на сильденафил

Исследование in vitro

Метаболизм сильденафила происходит преимущественно при участии изоформы 3A4 (главный путь) и изоформы 2C9 (второстепенный путь) цитохрома Р450 (CYP). Поэтому ингибиторы этих изоферментов способны снижать клиренс сильденафила.

Исследование in vivo

Популяционный фармакокинетический анализ данных клинических исследований продемонстрировал снижение клиренса сильденафила при его одновременном применении с ингибиторами CYP 3A4 (такими как кетоконазол, эритромицин, циметидин). Хотя при одновременном применении сильденафила и ингибиторов CYP 3A4 повышения частоты побочных явлений не выявлено, рекомендуемая начальная доза сильденафила составляет 25 мг.

Одновременное применение ингибитора ВИЧ-протеазы ритонавира, очень мощного ингибитора Р450, в состоянии равновесной концентрации (500 мг 1 раз в сутки) и сильденафила (разовая доза 100 мг) приводило к повышению C_max сильденафила на 300% (в 4 раза) и повышению плазмовой AUC сильденафила на 1000% (в 11 раз). Через 24 ч плазменные уровни сильденафила все еще составляли около 200 нг/мл по сравнению с уровнем приблизительно 5 нг/мл, характерным для применения сильденафила отдельно, что отвечает значительному влиянию ритонавира на широкий спектр субстратов Р450. Сильденафил не влияет на фармакокинетику ритонавира. Учитывая эти фармакокинетические данные, одновременное применение сильденафила и ритонавира не рекомендуется; в любом случае максимальная доза сильденафила ни при каких обстоятельствах не должна превышать 25 мг на протяжении 48 ч.

Одновременное применение ингибитора ВИЧ-протеазы саквинавира, ингибитора CYP 3A4, в дозе, которая обеспечивает равновесную концентрацию (1200 мг 3 раза в сутки), и сильденафила (100 мг разово) приводило к повышению C_max сильденафила на 140% и увеличению системной экспозиции (AUC) сильденафила на 210%. Не выявлено влияния сильденафила на фармакокинетику саквинавира. Предполагается, что более мощные ингибиторы CYP 3A4, такие как кетоконазол и итраконазол, будут иметь более выраженное влияние.

При применении сильденафила (100 мг разово) и эритромицина, специфического ингибитора CYP 3A4, в равновесном состоянии (500 мг 2 раза в сутки на протяжении 5 дней) наблюдалось повышение AUC сильденафила на 182%. У здоровых добровольцев мужского пола не отмечено влияния азитромицина (500 мг/сут на протяжении 3 сут) на AUC, C_max, Tmax, константу скорости элиминации и дальнейший T_½ сильденафила или его главного циркулирующего метаболита. Циметидин (ингибитор цитохрома Р450 и неспецифический ингибитор CYP 3A4) в дозе 800 мг при одновременном применении с сильденафилом в дозе 50 мг у здоровых добровольцев приводил к повышению плазменных концентраций сильденафила на 56%.

Грейпфрутовый сок является слабым ингибитором CYP 3A4 в стенке кишечника и может вызвать умеренное повышение плазменных уровней сильденафила.

Однократное применение антацидных средств (магния гидроксида/алюминия гидроксида) не влияет на биодоступность сильденафила.

Хотя исследований специфического взаимодействия со всеми лекарственными средствами не проводилось, по данным популяционного фармакокинетического анализа, фармакокинетика сильденафила не менялась при его одновременном применении с лекарственными средствами, которые относятся к группе ингибиторов CYP 2C9 (толбутамид, варфарин, фенитоин), группе ингибиторов CYP 2D6 (таких как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, трициклические антидепрессанты), группе тиазидных и тиазидоподобных диуретиков, петлевых и калийсберегающих диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, антагонистов кальция, антагонистов β-адренорецепторов или индукторов метаболизма CYP 450 (таких как рифампицин, барбитураты).

В ходе исследования с участием здоровых добровольцев — мужчин одновременное применение антагониста эндотелина босентан (умеренный индуктор CYP 3A4, CYP 2C9 и, возможно, CYP 2C19) в равновесном состоянии (125 мг 2 раза в сутки) и силденафила в равновесном состоянии (80 мг 3 раза в сутки) приводило к снижение AUC и C_max силденафила на 62,6 и 55,4% соответственно. Поэтому одновременное применение таких мощных индукторов CYP 3A4, как рифампицин, может приводить к более выраженному снижению концентрации силденафила в плазме крови.

Никорандил представляет собой гибрид активатора кальциевых каналов и нитрата. Нитратный компонент предопределяет возможность его серьезного взаимодействия с сильденафилом.

Влияние сильденафила на другие лекарственные средства

Исследование in vitro

Сильденафил — слабый ингибитор изоформ 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 и 3А4 (ИК₅₀ >150 мкмоль) цитохрома P450. Поскольку C_max сильденафила равняются приблизительно 1 мкмоль, влияние препарата Виагра на клиренс субстратов этих изоферментов маловероятно.

Отсутствуют данные относительно взаимодействия сильденафила и таких неспецифических ингибиторов ФДЭ, как теофиллин и дипиридамол.

Исследование in vivo

Поскольку известно, что сильденафил оказывает влияние на метаболизм оксида азота/цГМЦ, было установлено, что этот препарат потенцирует гипотензивное действие нитратов, поэтому его одновременное применение с донорами оксида азота или с нитратами в любой форме противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).

У некоторых предрасположенных к этому пациентов одновременное применение сильденафила и блокаторов α-адернорецепторов может привести к развитию симптоматической гипотензии, что чаще всего возникало на протяжении 4 ч после применения сильденафила. В ходе 3 исследований специфического взаимодействия лекарственных средств блокатор α-адренорецепторов доксазозин (4 и 8 мг) и сильденафил (25; 50 и 100 мг) применялись одновременно у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), стабилизация состояния которых была достигнута при применении доксазозина. В этих исследуемых популяциях наблюдалось среднее дополнительное снижение АД в положении лежа на 7/7; 9/5 и 8/4 мм рт. ст. и среднее снижение АД в положении стоя на 6/6; 11/4 и 4/5 мм рт. ст. соответственно. При одновременном применении сильденафила и доксазозина у пациентов, стабилизация состояния которых была достигнута при применении доксазозина, иногда сообщалось о развитии симптоматической ортостатической гипотензии. В этих сообщениях речь шла о случаях головокружения и предобморочном состоянии, но без синкопе.

Одновременное применение силденафила и блокаторов α-адренорецепторов может привести к развитию симптоматической гипотензии у некоторых предрасположенных пациентов. Такая реакция часто возникала в течение 4 ч после применения силденафила (см. ПРИМЕНЕНИЕ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). В ходе трех исследований специфического взаимодействия лекарственных средств блокаторов α-адренорецепторов доксазозина (4 и 8 мг) и силденафила (25; 50 и 100 мг), применяемых одновременно у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, стабилизация состояния которых была достигнута при применении доксазозина. В этих популяциях наблюдали среднее дополнительное снижение АД в положении лежа на 7/7; 9/5 и 8/4 мм рт. ст. и среднее снижение АД в положении стоя на 6/6; 11/4 и 4/5 мм рт. ст. соответственно. При одновременном применении силденафила и доксазозина у пациентов, стабилизация состояния которых была достигнута при применении доксазозина, иногда сообщалось о развитии симптоматической ортостатической гипотензии. В этих сообщениях отмечали случаи головокружения и предобморочные состояния, но без синкопе.

Не наблюдалось никаких значимых взаимодействий при одновременном применении сильденафила (50 мг) и толбутамида (250 мг) или варфарина (40 мг), которые метаболизируются CYP 2C9.

Сильденафил (50 мг) не приводил к удлинению времени кровотечения, вызванного применением ацетилсалициловой кислоты (150 мг).

Сильденафил (50 мг) не потенцировал гипотензивное действие алкоголя у здоровых добровольцев при средних максимальных уровнях этанола крови 80 мг/дл.

У пациентов, принимавших сильденафил, не наблюдалось никаких отличий профиля побочных эффектов по сравнению с плацебо при одновременном применении таких классов гипотензивных лекарственных средств, как диуретики, блокаторы β-адренорецепторов, ингибиторы АПФ, антагонисты ангиотензина II, антигипертензивные лекарственные средства (сосудорасширяющие и центрального действия), блокаторы адренергических нейронов, блокаторы кальциевых каналов и блокаторы α-адренорецепторов. В специальном исследовании взаимодействия при одновременном применении сильденафила (100 мг) и амлодипина пациентам с АГ отмечали дополнительное снижение систолического АД в положении лежа на 8 мм рт. ст. Соответствующее снижение диастолического АД составляло 7 мм рт. ст. По величине эти дополнительные снижения АД были соотносимы с теми, что наблюдались при применении лишь сильденафила у здоровых добровольцев (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА).

Сильденафил в дозе 100 мг не влиял на фармакокинетические показатели ингибиторов ВИЧ-протеазы, саквинавира и ритонавира, которые являются субстратами CYP 3A4.

У здоровых добровольцев мужского пола применение силденафила в равновесном состоянии (80 мг 3 раза в сутки) приводило к повышению AUC и C_max босентан (125 мг 2 раза в сутки) на 49,8 и 42% соответственно.

в исследованиях на здоровых добровольцах при однократном приеме препарата в дозах до 800 мг побочные эффекты были подобны тем, которые отмечали при приеме Виагры в более низких дозах, но частота их развития и степень тяжести повышались.

Применение сильденафила в дозе 200 мг не приводило к повышению эффективности, но вызывало увеличение количества случаев развития побочных реакций (головная боль, приливы крови, головокружение, диспепсия, заложенность носа, нарушения со стороны органа зрения).

В случае передозировки при необходимости прибегают к обычным поддерживающим мерам. Ускорение клиренса сильденафила при гемодиализе маловероятно вследствие высокой степени связывания препарата с белками плазмы крови и отсутствия элиминации сильденафила с мочой.

при температуре не выше 30 °C в недоступном для детей месте.

Дата добавления: 12.06.2021 г.

Побочное действие, изменившее жизнь миллионов мужчин

Одно из основных условий гармоничных и долгих отношений между мужчиной и женщиной — физическое и сексуальное здоровье партнера. Однако ежедневные неурядицы, конфликты на работе, стрессовые ситуации, желание добиться успеха в жизни порой сказываются как на физическом, так и на сексуальном благополучии представителей сильного пола. И вот к неприятным ситуациям на работе и ежедневным стрессам постепенно начинают добавляться проблемы в интимной сфере, которые порой обрушиваются на головы мужчин диагнозом «эректильная дисфункция». В этом контексте следует помнить, что проблему эректильной дисфункции можно устранить с помощью современных эффективных лекарственных средств, обладающих благоприятным профилем безопасности.

Термин «эректильная дисфункция» был предложен в 1988 г. Национальным институтом здоровья США (National Institutes of Health) и пришел на смену устаревшему понятию «импотенция». Эректильную дисфункцию определяют как неспособность достигать и/или поддерживать эрекцию, достаточную для проведения полового акта. В структуре сексуальных расстройств данная патология занимает ведущее место по частоте возникновения и социальной значимости [1, 2].

НОВАЯ ЭРА В ЛЕЧЕНИИ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ

Революционным событием в сфере лечения эректильной дисфункции стало появление в 1998 г. препарата силденафила цитрат, получившего известность под торговым названием Виагра^® [3].

Интересные факты:

• мировую известность препарат Виагра® получил благодаря побочному действию. Результаты клинических исследований силденафила, проведенные в 1992 г. с участием нескольких тысяч пациентов с ишемической болезнью сердца разочаровали разработчиков препарата Виагра P. Dunn и A. Wood, однако его побочный эффект, о котором сообщили многие участники исследования, а именно: выраженное влияние на кровоток в области органов малого таза (в том числе половом члене), натолкнул на идею применения данного лекарственного средства для терапии эректильной дисфункции [4];
• позже силденафил также показал эффективность при терапии легочной гипертензии [5];
• в 1998 г. Виагра^® упоминалась в связи с присуждением Нобелевской премии в области физиологии и медицины [6];
• препарат Виагра^® удостоен приза Галена в 1999 г. — в Нидерландах, в 2000 г. — во Франции и Великобритании, в 2001 г. — в Канаде [7].
• в 2001 г. компания «Pfizer» награждена Queens Award for Enterprise (Великобритания) за открытие и разработку препарата Виагра^® [8];
• в 2003 г. Виагра^® победила в номинации «Самый яркий брэнд фармацевтического рынка Украины» [9].

Силденафил — селективный ингибитор циклической гуанозинмонофосфат специ­фичной фосфоди­эстеразы типа 5 (ФДЭ5), в кавернозных телах, где ФДЭ5 отвечает за распад циклического гуанизинмонофосфата (цГМФ). Блокада этого фермента ведет к накоплению цГМФ, что вызывает расслабление гладких миоцитов, обеспечивая эрекцию.

На сегодня именно силденафил является золотым стандартом в лечении эректильной дисфункции. Это, в первую очередь, связано с его высокой эффективностью, а также — с пероральной неинвазивной формой силденафила [10].

Стоит отметить, что действие препарата, то есть наступление эрекции, начинается через 14–20 мин после его приема [11], а продолжительность действия Виагра® 100 мг у большинства мужчин составляет 12 ч [12]. Виагра® сохраняет эффективность и через 4 года после начала регулярного приема, так, более 94% пациентов, принимавших участие в клиническом исследовании эффективности препарата Виагра®, после 4 лет его регулярного приема отметили, что удовлетворены результатом лечения и значительно повысили уровень сексуальной активности [13]. С препаратом Виагра® мужчины могут заниматься сексом чаще и дольше. Виагра® 100 мг увеличивает длительность эрекции у мужчин с эректильной дисфункцией, не изменяя характеристики спермы, и оказывает положительное влияние на возобновление эрекции после семяизвержения при наличии непрерывного сексуального возбуждения [14]. Стоит отметить, что Виагра^® обладает благоприятным профилем безопасности. Так, частота развития острых сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с эректильной дисфункцией, принимавших препарат Виагра^®, не превышает таковую в общей популяции [2].

Виагра^® — не забывайте о физическом удовольствии!

Представительством компании «Pfizer» разработан образовательный сайт для украинских потребителей, который посвящен проблеме эректильной дисфункции, — top-result.com.ua. На сайте можно получить информацию относительно возможных проблем с эрекцией и путей ее решения.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И. Медикаментозное лечение эректильной дисфункции: предварительное сравнение существующих методов//Фарматека. — 2004. — 3,4 (82): 31–35. Доступно по адресу http://medi.ru/doc/260122.htm от 01.09.2014.

2. Гориловский Л.М., Лахно Д.А. Эректильная дисфункция//Русский медицинский журнал. 2005; 10: 653–656. Доступно по адресу http://rmj.ru/articles_3734.htm от 01.09.2014.

3. FDA Home Drug Databases Orange Book. Доступно по адресу http://www.accessdata.fda.gov/ scripts/cder/ob/docs/ obdetail.cfm?Appl_No=020895& TABLE1=OB_Rx от 28.08.2014.

4. Katzenstein L. Viagra: The Remarkable Story of the Discovery and Launch. New York, NY: Medical Information Press. 2001.

5. Авдеев С.Н. Легочная гипертензия при хронических респираторных заболеваниях. Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2010; 2: 2–10.

6. Robert F. Furchgott, Louis J. Ignarro, Ferid Murad. The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1998. Press Release. Доступно по адресу http://www.nobelprize.org/ nobel_prizes/ medicine/laureates/1998/press.html от 30.07.2014.

7. Prix Galien — winners. Доступно по адресу http://www.prixgalien.com/en/05/02/ winners-sorted-by-medical-field.htm от 29.08.2014.

8. T. Harding Royal birthday award for makers of Viagra. Доступно по адресу http://www.tele­­graph.co.uk/news/ uknews/1316876/Royal — birthday -award-for-makers-of-Viagra.html от 28.08.2014.

9. Брэнды украинского фармацевтического рынка. Еженедельник АПТЕКА. Доступно по адресу http://www.apteka.ua/online/19779 от 31.07.2014.

10. Мазо Е.Б., Дмитриев Д.Г., Гамидов С. И. и др. Фармакотерапия эректильной дисфункции//Русский медицинский журнал. 2001. 9: 1077–78. Доступно по адресу http://rmj.ru/articles_1461.htm от 01.09.2014.

11. Padma-Nathan H., Stecher V., Sweeney M., et al. Minamal time to successful intercourse after sildenafil citrate: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial//Urology. 2003. 62(3): 400–403.

12. Moncada I., Jara J., Subira D., et al. Efficacy of sildenafil citrate at 12 hours after dosing: Reexploring the therapeutic window//Eur Urol. 2004; 46(3): 357–61.

13. McMurray J.G., Feldman R.A., Auerbach S.M., et al., for the Multicenter Study Group. Long-term safety and effectiveness of sildenafil citrate in men with erectile dysfunction. Ther Clin Risk Manag. 2007; 3(6): 975–981.

14. A. Aversa, F. Mazzilli, T. Rossi, et al.; Effects of sildenafil (Viagra) administration on seminal parameters and post-ejaculatory refractory time in normal males; Hyman reproduction. 2000; 15 (1): 131–134.

Светлана Шелепко

Информация для профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических работников.

Виагра® (силденафил), таблетки, покрытые пленочной оболочкой, по 50 мг и 100 мг; 1 или 4 таблетки в упаковке. Краткая инструкция для медицинс­кого использования препарата Виагра®. Показания. Лечение нарушений эрекции, которые определяются как неспособность достичь и удержать эрекцию полового члена, необходимую для успешного полового акта. Способ применения и дозы. Препарат применяют перорально. Рекомендованная доза препарата Виагра® составляет 50 мг и применяется при необходимости приблизительно за 1 ч до полового акта. Максимальная рекомендованная доза составляет 100 мг. Максимальная рекомендованная частота применения препарата 1 раз в сутки. Противопоказания. Повышенная чувствительность к действующему веществу или любому из вспомогательных составляющих препарата; одновременное применение с донаторами оксида азота (такими как амилнитрит) или нитратами в любой форме противопоказано. Силденафил противопоказан мужчинам, которым не рекомендована половая активность. Побочные эффекты. Чаще упоминалось о таких побочных реакциях, как головная боль, ощущение прилива крови, диспепсия, нарушения зрения, заложенность носа, потеря сознания и нарушение восприятия цвета. Особенности применения. Поскольку сексуальная активность сопровождается определенным риском со стороны сердца, перед началом любого лечения эректильной дисфункции, врач должен оценить состояние сердечно-сосудистой ситемы пациента. Способы лечения эректильной дисфункции, в том числе и силденафил, следует назначать с осторожностью пациентам с анатомическими деформациями пениса (такими как ангуляция, кавернозный фиброз или болезнь Пейрони), или пациентам с состояниями, которые являются причиной развития приапизма. Взаимодействие с другими препаратами. При исследовании in vitro силденафил слабый ингибитор изоформ цитохрома Р450. Исследования in vivo: силденафил оказывает влияние на метаболизм оксида азота/циклического гуанизинмонофосфата (цГМФ), было установлено, что этот препарат потенцирует гипотензивное действие нитратов, поэтому его одновременное применение с донаторами оксида азота или с нитратами в любой форме противопоказано. Категория отпуска. По рецепту. Перед использованием препарата необходимо ознакомиться с инструкцией для медицинского использования и проконсультироваться с врачом. Информация для врачей и фармацевтов. Предназначена для распространения на семинарах, симпозиумах, конференциях по медицинской тематике. Регистрационные свидетельства № UA/0313/01/02, № UA/0313/01/03 от 15.04.2013 г. За дополнительной информацией обращайтесь в Представительство «Файзер Эйч. Си. Пи. Корпорейшн» в Украине: 03680, г. Киев, ул. Амосова, 12, бизнес-центр «Горизонт парк», тел.: (044) 291-60-50. WUKVGR0214010. Напечатано при поддержке представительства «Pfizer H.C.P.Corporation».

Віагра Pfizer

Цікава інформація для Вас:

Индийская Виагра наводнила швейцарский рынок

Сотрудник таможни в аэропорту Цюриха контролирует посылку с нелегальным товаром — таблетками для повышения потенции. Keystone

Швейцарские мужчины часто и охотно используют лазейки в законодательстве для того, чтобы покупать индийские дженерики Виагры через интернет, не осознавая зачастую, что «бюджетные» таблетки могут негативно сказаться на их здоровье. Кроме того, еще одним значительным фактором риска является международная организованная преступность, которая нередко стоит за торговлей дешевыми медикаментами. 

Этот контент был опубликован 30 сентября 2015 года — 11:28 30 сентября 2015 года — 11:28

Ананд Чандрасекхар

Эксперт по Индии в SWI swissinfo.ch, освещающий широкий спектр тем – от двусторонних отношений до Болливуда. Ему также известны кое-какие секреты швейцарских мастеров высокого часового искусства и то, что происходит во франкоязычной части страны.

Больше материалов этого / этой автора | Англоязычная редакция

Duc-Quang Nguyen

Ананд Чандрасекхар ( Ананд Чандрасекхар) и Дюк-Кванг Нгуен ( Duc-Quang Nguyen), swissinfo.ch

Доступно на 9 других языках

«Спасибо за ваш звонок. Наш оператор ответит вам через минуту», — сообщается в окне «живого» чата на одном сайтов, продающих индийские лекарства-дженерики. И в самом деле, оператор, назвавшийся Полом, вступает в разговор с журналистом портала swissinfo.ch буквально через несколько секунд. «Наш главный офис расположен в Лондоне, а все лекарства поставляются из Индии», — говорит он.

Пол сразу же подтверждает, что организовать поставку в Швейцарию незапатентованных версий известных стимуляторов эрекции Виагра (Viagra) или Циалис (Cialis), причем в объемах, превышающих все допустимые законом нормы, проблемой не станет. Кроме того, он заверяет, что его «компания» гарантирует полный возврат оплаты в случае конфискации товара швейцарской таможней. Для многих швейцарцев, ищущих способы улучшить свою сексуальную жизнь, это очень соблазнительное предложение.

Стимуляторы эрекции — в Индии это огромный бизнес. По данным компании PharmaTrac, только в категории «секс-стимуляторы и укрепляющие средства» индийская фарминдустрия заработала первом квартале 2015 года примерно 68 млн швейцарских франков или 71 млн долларов США, что составляет 20% от объема официальной Виагры, проданной компанией Pfizer по всему миру за тот же период. Но при этом индийские таблетки дешевле оригинала в 40 раз.

Относительно невысокая стоимость копий популярных медикаментов ведет к тому, что, например, торговля стимуляторами потенции может обеспечить уровень доходности до 40% и более — проблемы, однако, начинаются сразу, как только речь заходит о законодательных барьерах. В Европейском союзе, например, запрещено заказывать и получать по почте для личного использования медицинские препараты, произведенные за пределами Европейской экономической зоны (European Economic Area, EEA).

Законодательные ограничения

Граждане Швейцарии могут импортировать стимуляторы эрекции для персонального использования в объеме, не превышающем:

3 тыс. мг сильденафила (торговый бренд Виагра),

200 мг тадалафила (торговый бренд Циалис) 

60 мг варденафила (торговый бренд Левитра)

В среднем, в 2014 году швейцарская таможня задерживала в день одну посылку из Индии, содержащую незаконные стимуляторы эрекции.

End of insertion

Не разрешена и покупка препаратов против эректильной дисфункции или для снижения веса без рецепта врача. С другой стороны, жители Швейцарии, страны, которая не является членом ЕС, могут легально импортировать ограниченный объем лекарств из-за пределов Европейской экономической зоны без предписания врача, благо в соответствующем национальном законодательстве существуют определенные лазейки.

Швейцарская лазейка

Эти лазейки, дороговизна стимуляторов потенции, произведенных в Швейцарии, вкупе с богатым выбором дешевых и легко доступных индийских дженериков создали спрос, ответом на который стало огромное количество онлайн-порталов, обещающих за скромные деньги превратить едва ли не каждого в неудержимого Казанову.

«Принимая соответствующие законы в 1990-х годах, парламент просто не мог предвидеть гигантский бум онлайн-продаж, характерный для наших дней», — говорит Рут Мозиманн (Ruth Mosimann), глава швейцарского Агентства по по мониторингу рынка медицинских препаратов Swissmedic. «Законодатели учли возможность ввоза туристами небольших объемов лекарств, дабы избавить их от проблем при пересечении границы. Но нынешняя интернет-торговля — это явление уже качественно иного порядка».

Рут Мозиманн утверждает, что в год для личного пользования в Швейцарию то или иное количество популярных препаратов ввозит примерно 400 тыс. человек, однако все эти объемы остаются в пределах обозначенного законом лимита, и поэтому легальны. К этому следует добавить примерно 200 тыс. почтовых отправлений (бандеролей), каждая их которых по отдельности, скорее всего, превышает установленный лимит, а потому может быть незаконной, но проверить их все просто невозможно.

Внешний контент

Так или иначе, все эти данные — только предположения, основанные на числе бандеролей с лекарствами, конфискованных швейцарской таможней. В действительности же точных объемов нелегальных препаратов, так или иначе попадающих в Швейцарию, не знает никто. Более или менее определённо можно утверждать только, что поставщиком номер один незаконных лекарственных средств, конфискуемых на таможне, является бесспорно Индия. На ее долю приходятся 45% всего конфиската.

Cреди же стран Евросоюза только Нидерланды смогли довольно точно определить объем нелегального импорта стимуляторов эрекции. Ученые этой страны проанализировали сточные воды трех городов на предмет наличия в них следов сильденафила (sildenafil), активного ингредиента Виагры, сравнив полученные результаты с количеством легально прописанных препаратов. Обнаружилось, что во всех трех городах по крайней мере 60% сильденафила были получены из нелегальных источников.

Внешний контент

Рискованный бизнес

Многие интернет-продавцы стимуляторов эрекции поставляют желающим еще и другие препараты, призванные повысить «качество жизни» потребителей, в частности, речь идет о таблетках для похудения, снотворных препаратах, анаболических стероидах, хотя, конечно же, наиболее агрессивно на рынке продвигаются именно «секс-таблетки».

Портал swissinfo.ch проанализировал огромное количество веб-сайтов, предлагающих бесплатные образцы дженериков, и выяснил, что почти всегда в придачу к каждой покупке, независимо от заказанных покупателем средств, продавцы предлагают протестировать те или иные эректильные стимуляторы. Таким образом, интернет-продавцы не просто удовлетворяют уже существующий спрос на стимуляторы эрекции, но и сами активно генерируют его.

Еще больше беспокойства вызывает тот факт, что многие веб-сайты продают дженерики Виагры и Циалиса, концентрация действующих веществ в которых в два или даже три раза превышает рекомендуемую дозировку. «Воздействие препарата не будет более эффективным в случае, если вы примете дозу, в два или три раза превышающую рекомендованный лимит, а вот побочные эффекты усилятся точно», — предупреждает Рут Мозиманн. «Покупая препараты и не имея рекомендаций специалистов, человек рискует серьезно подорвать свое здоровье, даже если купленный в интернете продукт отличается более или менее приемлемым качеством».

Швейцарские законодательные ограничения интернет-торговцев особенно не смущают. Большинство продавцов, с которыми контактировал swissinfo.ch, готовы без колебаний превысить лимит на единовременную поставку в объеме от 10 до 30 раз. Единственный ограничитель, который они серьезно учитывают, связан с масштабами финансовых транзакций. Некоторые поставщики не советуют делать единичные заказы на сумму, превышающую 1 500 долларов США во избежание интереса со стороны финансовых служб, следящих за подозрительными финансовыми потоками, которые могли бы быть связаны с финансированием терроризма.

С другой стороны, единственным методом устрашения, еще хоть как-то удерживающим граждан и жителей Швейцарии от массовых закупок лекарств и препаратов за рубежом, является административный штраф, который налагается на получателя конфискованной посылки, содержащей лекарственные средства в количестве, превышающем законный объем.

«Люди не станут потом делать повторный заказ, если их посылка была конфискована, и они будут вынуждены заплатить минимум 300 швейцарских франков административных расходов», — говорит Рут Мозиманн. «Ну а если власти заподозрят, что товар импортируется с целью создания в Швейцарии нелегального медицинского бизнеса, то не исключено, что по такому случаю может быть даже открыто уголовное дело».

Проблема, однако, заключается не только в мошенничестве с незаконными медицинскими препаратами. Ведь зачастую интернет-поставщики нелегальных лекарств тесно связаны с международной организованной преступностью. Показателен в этом смысле удар по сложной сети торговцев нелегальными препаратами, нанесенный в 2014 году Управлением по контролю за качеством продуктов питания и лекарственных препаратов (Food and Drugs Authority) индийского штата Махараштра (Maharashtra).

Как выяснилось, щупальца этого настоящего криминального спрута опутывают буквально всю планету, от Индии до США, Великобритании, Австралии и ОАЭ. Об этом же говорится в недавнем докладе Интерпола, в котором анализируется структура нелегального бизнеса в области фармацевтики. «Созданная с опорой на интернет сеть, как правило, не связана с собственно производством нелегальных или фальсифицированных лекарств», — утверждается в отчете. «Напротив, лекарства закупаются у настоящих стран-производителей, но затем они перепродаются через собственные или аффилированные сайты в Интернете, а распространяются через обычную почту или курьерские службы».

Индийская борьба

При этом обнаружилось, что Индия является одним из ведущих источников конфискованных посылок с незаконными препаратами, причем получатели этих бандеролей находятся не только в Швейцарии, но и в других странах, например, в Великобритании, Ирландии, Новой Зеландии. Проведенная недавно по всему миру полицейская операция Pangea, в которой, в том числе, участвовали такие глобальные игроки он-лайн рынка, как Google, закончилась конфискацией 81 млн долларов США, арестом 156 торговцев и закрытием 2 400 торговых веб-сайтов. Эти цифры говорят сами за себя. 

Рут Мозиманн признает, что попытки Швейцарии наладить аналогичное сотрудничество с властями Индии пока существенным успехом не увенчались. Можно предположить, что индийское правительство не желает оказывать давление на могущественную фарминдустрию, экспортные доходы которой в 2014 году составили 15 млрд долларов США. Индийская фармацевтическая промышленность и так ведь уже находится под пристальным наблюдением в связи со стремительным ростом рынка некондиционных аналогов легальных лекарственных средств (sub-standard drugs).

Особенно тщательно за Индией «присматривают» власти США, ведь там на долю индийских препаратов приходится 40% всех дженериков и отпускаемых без рецепта лекарств. «Есть мнение, что индийские компании необоснованно преследуются иностранными регуляторами и международным лекарственным лобби», — говорит Саид Назакат (Syed Nazakat), журналист и основатель Health Analytics, первой он-лайн базы данных в области здравоохранения в Индии. «На самом деле все упирается в то, что индийские регулирующие органы слишком слабы, чтобы гарантировать полную легальность и безопасность производства медицинских препаратов».

Тем не менее, кое-какие признаки изменений в области нерегулируемого экспорта лекарств все-таки наблюдаются. Так, в прошлом году Министерство торговли Индии призывало другие штаты последовать примеру Махараштры и принять жёсткие меры к запрещению нелегального экспорта лекарств. «Не следует подходить к примеру Махараштры как к отдельному случаю, напротив, следует изучить этот опыт и развернуть в других штатах похожий план действий по предотвращению подобных продаж, вплоть до отзыва лицензий у производителей, если это будет необходимо», — говорится в письме.

Швейцарских же потребителей эректильных стимуляторов все эти письма особенно не волнуют. И пока будет спрос — будет и предложение, и не важно, из каких источников этот спрос будет удовлетворяться.

Статья в этом материале

Ключевые слова:

Эта статья была автоматически перенесена со старого сайта на новый. Если вы увидели ошибки или искажения, не сочтите за труд, сообщите по адресу [email protected] Приносим извинения за доставленные неудобства.

Виагра таблетки п.п.о. 50мг 12 шт.

Краткое описание

Нарушения эрекции различной этиологии (органические, психогенные,смешанные).Внутрь,за 1 ч до планируемой сексуальной активности.Разовая доза для взрослых — 50 мг 1 раз в сутки.С учетом эффективности и переносимости доза может быть увеличена до 100 мг или снижена до 25 мг. Максимальная разовая доза — 100 мг.

Фармакологическое действие

Силденафил является мощным селективным ингибитором цГМФ-специфической фосфодиэстеразы типа 5 (ФДЭ5).
Реализация физиологического механизма эрекции связана с высвобождением оксида азота (NO) в кавернозном теле во время сексуальной стимуляции. Это, в свою очередь, приводит к увеличению уровня цГМФ, последующему расслаблению гладкомышечной ткани кавернозного тела и увеличению притока крови.
Силденафил не оказывает прямого расслабляющего действия на изолированное кавернозное тело у человека, но усиливает эффект NO посредством ингибирования ФДЭ5, которая ответственна за распад цГМФ.
Силденафил селективен в отношении ФДЭ5 in vitro, его активность в отношении ФДЭ5 превосходит активность в отношении других известных изоферментов фосфодиэстеразы: ФДЭ6 — в 10 раз; ФДЭ1 — более чем в 80 раз; ФДЭ2, ФДЭ4, ФДЭ7-ФДЭ11 — более чем в 700 раз. Силденафил в 4000 раз более селективен в отношении ФДЭ5 по сравнению с ФДЭ3, что имеет важнейшее значение, поскольку ФДЭ3 является одним из ключевых ферментов регуляции сократимости миокарда.
Обязательным условием эффективности силденафила является сексуальная стимуляция.
Клинические данные
Кардиологические исследования
Применение силденафила в дозах до 100 мг не приводило к клинически значимым изменениям ЭКГ у здоровых добровольцев. Максимальное снижение систолического АД в положении лежа после приема силденафила в дозе 100 мг составило 8.3 мм рт.ст., а диастолического АД — 5.3 мм рт.ст. более выраженное, но также преходящее действие на АД отмечалось у пациентов, принимавших нитраты.
В исследовании гемодинамического эффекта силденафила в однократной дозе 100 мг у 14 пациентов с тяжелой ИБС (более чем у 70% пациентов был стеноз, по крайней мере, одной коронарной артерии), систолическое и диастолическое АД в состоянии покоя уменьшалось на 7% и 6% соответственно, а легочное систолическое давление снижалось на 9%. Силденафил не влиял на сердечный выброс и не нарушал кровоток в стенозированных коронарных артериях, а также приводил к увеличению (примерно на 13%) аденозин-индуцированного коронарного кровотока как в стенозированных, так и в интактных коронарных артериях.
В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании 144 пациента с эректильной дисфункцией и стабильной стенокардией, принимающих антиангинальные препараты (кроме нитратов), выполняли физические упражнения до того момента, когда выраженность симптомов стенокардии уменьшилась. Продолжительность выполнения упражнения была достоверно больше (19.9 сек; 0.9-38.9 сек) у пациентов, принимавших силденафил в однократной дозе 100 мг по сравнению с пациентами, получавшими плацебо.
В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании изучали эффект переменой дозы силденафила (до 100 мг) у мужчин (n=568) с эректильной дисфункцией и артериальной гипертензией, принимающих более двух антигипертензивных препаратов. Силденафил улучшил эрекцию у 71% мужчин по сравнению с 18% в группе плацебо. Частота неблагоприятных эффектов была сравнима с таковой в других группах пациентов, так же как у лиц, принимающих более трех антигипертензивных препаратов.
Исследования зрительных нарушений
У некоторых пациентов через 1 ч после приема силденафила в дозе 100 мг с помощью теста Фарнсворта-Мунселя 100 выявлено легкое и преходящее нарушение способности различать оттенки цвета (синего/зеленого). Через 2 ч после приема препарата эти изменения отсутствовали. Считается, что нарушение цветового зрения вызывается ингибированием ФДЭ6, которая участвует в процессе передачи света в сетчатке глаза. Силденафил не оказывал влияния на остроту зрения, восприятие контрастности, электроретинограмму, внутриглазное давление или диаметр зрачка.
В плацебо-контролируемом перекрестном исследовании пациентов с доказанной ранневозрастной макулярной дегенерацией (n=9) силденафил в однократной дозе 100 мг переносился хорошо. Не было выявлено никаких клинически значимых изменений зрения, оцениваемых по специальным визуальным тестам (острота зрения, решетка Амслер, цветовое восприятие, моделирование прохождения цвета, периметр Хэмфри и фотостресс).
Эффективность
Эффективность и безопасность силденафила оценивали в 21 рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании продолжительностью до 6 месяцев у 3000 пациентов в возрасте от 19 до 87 с эректильной дисфункцией различной этиологии (органической, психогенной или смешанной). Эффективность препарата оценивали глобально с использованием дневника эрекций, международного индекса эректильной функции (валидированный опросник о состоянии сексуальной функции) и опроса партнера. Эффективность силденафила, определенная как способность достигать и поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворительного полового акта, была продемонстрирована во всех проведенных исследованиях и была подтверждена в долгосрочных исследованиях продолжительностью 1 год. В исследованиях с применением фиксированной дозы соотношение пациентов, сообщивших, что терапия улучшила их эрекцию, составляло: 62% (доза силденафила 25 мг), 74% (доза силденафила 50 мг) и 82% (доза силденафила 100 мг), по сравнению с 25% в группе плацебо. Анализ международного индекса эректильной функции показал, что дополнительно к улучшению эрекции лечение силденафилом также повышало качество оргазма, позволяло достичь удовлетворения от полового акта и общего удовлетворения.
Согласно обобщенным данным, среди пациентов, сообщивших об улучшении эрекции при лечении силденафилом были 59% больных диабетом, 43% пациентов, перенесших радикальную простатэктомию и 83% пациентов с повреждениями спинного мозга (по сравнению с 16%, 15% и 12% в группе плацебо соответственно).

Способ применения и дозировка

Препарат принимают внутрь.
Для большинства пациентов рекомендуемая доза составляет 50 мг примерно за 1 ч до сексуальной активности. С учетом эффективности и переносимости доза может быть увеличена до 100 мг или снижена до 25 мг.
Максимальная рекомендуемая доза составляет 100 мг. Максимальная рекомендуемая кратность применения — 1 раз/сут.
У пациентов пожилого возраста коррекции дозы не требуется.
При почечной недостаточности легкой и средней степени тяжести (КК 30-80 мл/мин) коррекция дозы не требуется, при почечной недостаточности тяжелой степени (ККменее 30 мл/мин) дозу силденафила следует снизить до 25 мг.
Поскольку выведение силденафила нарушается у пациентов с повреждением печени (например, при циррозе), дозу препарата следует снизить до 25 мг.
Совместное применение с другими препаратами
При совместном применении с ритонавиром максимальная разовая доза препарата Виагра не должна превышать 25 мг, кратность применения — 1 раз в 48 ч.
При совместном применении с ингибиторами изофермента CYP3A4 (эритромицин, саквинавир, кетоконазол, итраконазол) начальная доза препарата Виагра должна составлять 25 мг.
Чтобы свести к минимуму риск развития постуральной гипотензии у пациентов, принимающих альфа-адреноблокаторы, начинать принимать препарат Виагра следует только после того, как будет достигнута стабилизация гемодинамики у этих пациентов. Следует рассмотреть целесообразность снижения начальной дозы силденафила.

Противопоказания

Нет данных о противопоказаниях

Передозировка

При однократном приеме препарата в дозе до 800 мг нежелательные явления были сопоставимы с таковыми при приеме силденафила в более низких дозах, но встречались чаще.
Лечение: проведение симптоматической терапии. Гемодиализ не ускоряет клиренс силденафила, т.к. последний активно связывается с белками плазмы и не выводится с мочой.

Взаимодействие с другими препаратами

Влияние других лекарственных средств на метаболизм силденафила
Метаболизм силденафила происходит, в основном, в печени под действием изоферментов CYP3A4 (основной путь) и CYP2C9, поэтому ингибиторы этих изоферментов могут снижать клиренс силденафила, а индукторы, соответственно, увеличивать клиренс силденафила.

При одновременном применении ингибиторов CYP3A4 (таких как кетоконазол, эритромицин, циметидин) отмечено снижение клиренса силденафила.
Циметидин (в дозе 800 мг), являющийся неспецифическим ингибитором CYP3A4, при одновременном приеме с силденафилом (в дозе 50 мг) вызывает повышение концентрации силденафила в плазме на 56%.
Однократный прием силденафила в дозе 100 мг одновременно с эритромицином — специфическим ингибитором CYP3A4 (при приеме эритромицина по 500 мг 2 раза/сут в течение 5 дней) — на фоне достижения постоянной концентрации эритромицина в крови приводит к увеличению AUC силденафила на 182%.

При одновременном применении силденафила (однократно в дозе 100 мг) и саквинавира (в дозе 1200 мг 3 раза/сут), являющегося как ингибитором ВИЧ-протеазы, так и ингибитором CYP3A4, на фоне достижения постоянной концентрации саквинавира в крови, Cmax силденафила в крови повышалась на 140%, а AUC увеличивалась на 210%. Силденафил не оказывал влияния на фармакокинетические параметры саквинавира.
более сильные ингибиторы изофермента CYP3A4, такие как кетоконазол или итраконазол, могут вызывать более выраженные изменения фармакокинетики силденафила.
Одновременное применение силденафила (однократно в дозе 100 мг) и ритонавира (по 500 мг 2 раза/сут), являющегося ингибитором ВИЧ-протеазы и сильным ингибитором изоферментов системы цитохрома Р450, на фоне достижения постоянной концентрации ритонавира в крови приводит к увеличению Cmax силденафила на 300% (в 4 раза), а AUC на 1000% (в 11 раз). Через 24 ч концентрация силденафила в плазме крови приблизительно составляла 200 нг/мл (при однократном применении одного силденафила — 5 нг/мл).

Если силденафил принимают в рекомендуемых дозах пациенты, получающие одновременно сильные ингибиторы CYP3A4, то Cmax свободного силденафила не превышает 200 нМ, и препарат хорошо переносится.
Однократный прием антацида (магния гидроксида/алюминия гидроксида) не влияет на биодоступность силденафила.
В исследованиях с участием здоровых добровольцев при одновременном применении антагониста эндотелиновых рецепторов, бозентана (индуктор изофермента CYP3A4 (умеренный), CYP2C9 и, возможно, CYP2C19) в равновесной концентрации (125 мг 2 раза/сут) и силденафила в равновесной концентрации (80 мг 3 раза/сут) отмечалось снижение AUC и Сmах силденафила на 62.6% и 52.4%, соответственно. Силденафил увеличивал AUC и Сmах бозентана на 49.8% и 42%, соответственно. Предполагается, что одновременное применение силденафила с мощными индукторами изофермента CYP3A4, такими как рифампицин, может приводить к большему снижению концентрации силденафила в плазме крови.
Ингибиторы изофермента CYP2С9 (такие как толбутамид, варфарин), изофермента CYP2D6 (такие как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, трициклические антидепрессанты), тиазиды и тиазидоподобные диуретики, ингибиторы АПФ и антагонисты кальция не оказывают влияния на фармакокинетику силденафила.
Одновременный прием азитромицина (500 мг/сут в течение 3 дней) не оказывает влияния на AUC, Cmax, Tmax, константу скорости выведения и T1/2 силденафила или его основного циркулирующего метаболита.
Влияние силденафила на другие лекарственные средства

Силденафил является слабым ингибитором изоферментов системы цитохрома Р450 — 1А2, 2С9, 2С19, 2D6, 2Е1 и 3А4 (ИK50 более 150 мкмоль). При применении силденафила в рекомендуемых дозах его Cmax составляет около 1 мкмоль, поэтому маловероятно, что силденафил может повлиять на клиренс субстратов этих изоферментов.
Силденафил усиливает гипотензивное действие нитратов как при длительном применении, так и при применении по острым показаниям. В связи с этим применение силденафила в сочетании с нитратами или донаторами оксида азота противопоказано.

При одновременном приеме альфа-адреноблокатора доксазозина (4 мг и 8 мг) и силденафила (25 мг, 50 мг и 100 мг) у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы со стабильной гемодинамикой среднее дополнительное снижение систолического/диастолического АД в положении лежа на спине составляло 7/7 мм pт.cт., 9/5 мм рт.ст. и 8/4 мм рт.cт. соответственно, а в положении стоя — 6/6 мм pт.cт., 11/4 мм pт.cт. и 4/5 мм рт.ст. соответственно. Сообщается о редких случаях развития у таких пациентов симптоматической постуральной гипотензии, проявлявшейся в виде головокружений (без обморока). У отдельных чувствительных пациентов, получающих альфа-адреноблокаторы, одновременное применение силденафила может привести к симптоматической гипотензии.
Признаков значимого взаимодействия силденафила с толбутамидом (250 мг) или варфарином (40 мг), которые метаболизируются CYP2С9, не выявлено.
Силденафил в дозе 100 мг не оказывает влияния на фармакокинетические параметры ингибиторов ВИЧ-протеазы при их постоянной концентрации в крови, таких как саквинавир и ритонавир, одновременно являющихся субстратами CYP3A4.
Одновременное применение силденафила в равновесном состоянии (80 мг 3 раза/сут) приводит к повышению AUC и Сmах бозентана (125 мг 2 раза/сут) на 49.8% и 42%, соответственно.
Силденафил в дозе 50 мг не вызывает дополнительного увеличения времени кровотечения при приеме ацетилсалициловой кислоты в дозе 150 мг.
Силденафил в дозе 50 мг не усиливает гипотензивное действие этанола у здоровых добровольцев при максимальном уровне этанола в крови в среднем 0.08% (80 мг/дл).
У пациентов с артериальной гипертензией признаков взаимодействия силденафила (в дозе 100 мг) с амлодипином не выявлено. Среднее дополнительное снижение АД в положении лежа составляет 8 мм рт.ст. (систолического) и 7 мм рт.ст. (диастолического).

Применение силденафила в сочетании с антигипертензивными средствами не приводит к возникновению дополнительных побочных эффектов.

Состав

Действующее вещество:
силденафил (в форме цитрата) 50 мг.
Вспомогательные вещества:
целлюлоза микрокристаллическая,
кальция гидрофосфат,
кроскармеллоза натрия,
магния стеарат.
Состав пленочной оболочки:
Opadry голубой OY-LS-20921 (гипромеллоза, лактоза, триацетин, титана диоксид (E171), алюминиевый лак на основе индигокармина (E132)) и Opadry прозрачный YS-2-19114-A (гипромеллоза, триацетин).

показания и противопоказания, состав и дозировка – АптекаМос

Фармакологическое действие Фармакодинамика. Силденафил — мощный селективный ингибитор циклогуанозинмонофосфат (цГМФ)-специфической фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ5). Механизм действия. Реализация физиологического механизма эрекции связана с высвобождением оксида азота (NO) в кавернозном теле во время сексуальной стимуляции. Это, в свою очередь, приводит к увеличению уровня цГМФ, последующему расслаблению гладкомышечной ткани кавернозного тела и увеличению притока крови. Силденафил не оказывает прямого расслабляющего действия на изолированное кавернозное тело человека, но усиливает эффект оксида азота (NO) посредством ингибирования ФДЭ5, которая ответственна за распад цГМФ. Силденафил селективен в отношении ФДЭ5 in vitro, его активность в отношении ФДЭ5 превосходит активность в отношении других известных изоферментов фосфодиэстеразы: ФДЭ6 — в 10 раз; ФДЭ1 — более чем в 80 раз; ФДЭ2, ФДЭ4, ФДЭ7-ФДЭ11 — более чем в 700 раз. Силденафил в 4000 раз более селективен в отношении ФДЭ5 по сравнению с ФДЭЗ, что имеет важнейшее значение, поскольку ФДЭЗ является одним из ключевых ферментов регуляции сократимости миокарда. Обязательным условием эффективности силденафила является сексуальная стимуляция. Клинические данные. Кардиологические исследования. Применение силденафила в дозах до 100 мг не приводило к клинически значимым изменениям ЭКГ у здоровых добровольцев. Максимальное снижение систолического давления в положении лежа после приема силденафила в дозе 100 мг составило 8,3 мм рт. ст., а диастолического давления — 5,3 мм рт. ст. Более выраженный, но также преходящий эффект на артериальное давление (АД) отмечался у пациентов, принимавших нитраты (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»). В исследовании гемодинамического эффекта силденафила в однократной дозе 100 мг у 14 пациентов с тяжелой ишемической болезнью сердца (ИБС) (более чем у 70% пациентов был стеноз, по крайней мере, одной коронарной артерии), систолическое и диастолическое давление в состоянии покоя уменьшалось на 7% и 6%, соответственно, а легочное систолическое давление снижалось на 9%. Силденафил не влиял на сердечный выброс и не нарушал кровоток в стенозированных коронарных артериях, а также приводил к увеличению (примерно на 13%) аденозин-индуцированного коронарного потока как в стенозированных, так и в интактных коронарных артериях. В двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании 144 пациента с эректильной дисфункцией и стабильной стенокардией, принимающих антиангинальные препараты (кроме нитратов) выполняли физические упражнения до того момента, когда выраженность симптомов стенокардии уменьшилась. Продолжительность выполнения упражнения была достоверно больше (19,9 секунд; 0.9 — 38.9 секунд) у пациентов, принимавших силденафил в однократной дозе 100 мгпо сравнению с пациентами, получавшими плацебо. В рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании изучали эффект переменой дозы силденафила (до 100 мг) у мужчин (п = 568) с эректильной дисфункцией и артериальной гипертензией, принимающих более двух антигипертензивных препаратов. Силденафил улучшил эрекцию у 71% мужчин по сравнению с 18% в группе плацебо. Частота неблагоприятных эффектов была сравнима с таковой в других группах пациентов, так же как у лиц, принимающих более трех антигипертензивных препаратов. Исследования зрительных нарушений. У некоторых пациентов через 1 час после приема силденафила в дозе 100 мг с помощью теста Фарнсворта-Мунселя 100 выявлено легкое и преходящее нарушение способности различать оттенки цвета (синего/зеленого). Через 2 часа после приема препарата эти изменения отсутствовали. Считается, что нарушение цветового зрения вызывается ингибированием ФДЭ6, которая участвует в процессе передачи света в сетчатке глаза. Силденафил не оказывал влияния на остроту зрения, восприятие контрастности, электроретинограмму, внутриглазное давление или диаметр зрачка. В плацебоконтролируемом перекрестном исследовании пациентов с доказанной ранневозрастной макулярной дегенерацией (п = 9) силденафил в однократной дозе 100 мг переносился хорошо. Не было выявлено никаких клинически значимых изменений зрения, оцениваемых по специальным визуальным тестам (острота зрения, решетка Амслер, цветовое восприятие, моделирование прохождения цвета, периметр Хэмфри и фотостресс). Эффективность. Эффективность и безопасность силденафила оценивали в 21 рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании продолжительностью до 6 месяцев у 3000 пациентов в возрасте от 19 до 87, с эректильной дисфункцией различной этиологии (органической, психогенной или смешанной). Эффективность препарата оценивали глобально с использованием дневника эрекций, международного индекса эректильной функции (валидированный опросник о состоянии сексуальный функции) и опроса партнера. Эффективность силденафила, определенная как способность достигать и поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворительного полового акта, была продемонстрирована во всех проведенных исследованиях и была подтверждена в долгосрочных исследованиях продолжительностью 1 год. В исследованиях с применением фиксированной дозы соотношение пациентов, сообщивших, что терапия улучшила их эрекцию, составляло: 62% (доза силденафила 25 мг), 74% (доза силденафила 50 мг) и 82% (доза силденафила 100 мг) по сравнению с 25% в группе плацебо. Анализ международного индекса эректильной функции показал, что дополнительно к улучшению эрекции лечение силденафилом также повышало качество оргазма, позволяло достичь удовлетворения от полового акта и общего удовлетворения. Согласно обобщенным данным, среди пациентов, сообщивших об улучшении эрекции при лечении силденафилом были 59% больных диабетом, 43% пациентов, перенесших радикальную простатэктомию и 83% пациентов с повреждениями спинного мозга (против 16%, 15% и 12% в группе плацебо, соответственно). Фармакокинетика. Фармакокинетика силденафила в рекомендуемом диапазоне доз носит линейный характер. Всасывание. После приема внутрь силденафил быстро всасывается. Абсолютная биодоступность в среднем составляет около 40% (от 25% до 63%). In vitro силденафил в концентрации около 1,7 нг/мл (3,5 нМ) подавляет активность ФДЭ5 человека на 50 %. После однократного приема силденафила в дозе 100 мг средняя максимальная концентрация свободного силденафила в плазме крови мужчин составляет около 18 нг/мл (38 нМ). Максимальная концентрация при приеме силденафила внутрь натощак достигается в среднем в течение 60 мин (от 30 мин до 120 мин). При приеме в сочетании с жирной пищей скорость всасывания снижается: Максимальная концентрация уменьшается в среднем на 29%, а время достижения максимальной концентрации увеличивается на 60 мин, однако степень абсорбции достоверно не изменяется (площадь под фармакокинетической кривой концентрация-время (AUC) снижается на 11%). Распределение. Объем распределения силденафила в равновесном состоянии составляет в среднем 105 л. Связь силденафила и его основного циркулирующего N-деметильного метаболита с белками плазмы крови составляет около 96% и не зависит от общей концентрации препарата. Менее 0,0002% дозы силденафила (в среднем 188 нг) обнаружено в сперме через 90 мин после приема препарата Метаболизм. Силденафил метаболизируется, главным образом, в печени под действием изофермента цитохрома CYP3A4 (основной путь) и изофермента цитохрома CYP2C9 (минорный путь). Основной циркулирующий активный метаболит, образующийся в результате N-деметилирования силденафила, подвергается дальнейшему метаболизму. Селективность действия этого метаболита в отношении ФДЭ сопоставима с таковой силденафила, а его активность в отношении ФДЭ5 in vitro составляет около 50% активности силденафила. Концентрация метаболита в плазме крови здоровых добровольцев составляла около 40% от концентрации силденафила. N-деметильный метаболит подвергается дальнейшему метаболизму; период его полувыведения составляет около 4 час. Выведение. Общий клиренс силденафила составляет 41 л/час, а конечный — 3-5 час. После приема внутрь также как после внутривенного введения силденафил выводится в виде метаболитов, в основном, кишечником (около 80% пероральной дозы) и, в меньшей степени, почками (около 13% пероральной дозы). Фармакокинетика у особых групп пациентов. Пожилые пациенты. У здоровых пожилых пациентов (старше 65 лет) клиренс силденафила снижен, а концентрация свободного силденафила в плазме крови примерно на 40% выше, чем у молодых (18-45 лет). Возраст не оказывает клинически значимого влияния на частоту развития побочных эффектов. Нарушения функции почек. При легкой (клиренс креатинина (КК) 50-80 мл/мин) и умеренной (КК 30-49 мл/мин) степени почечной недостаточности фармакокинетика силденафила после однократного приема внутрь в дозе 50 мг не изменяется. При тяжелой почечной недостаточности (КК

Информация о лекарстве | Портал государственных услуг

Во избежание распространения коронавирусной инфекции Вы можете пройти бесплатное тестирование на коронавирусную инфекцию в поликлинике по месту прикрепления. Для этого необходимо:

1. Используя портал государственных услуг Московской области: https://uslugi.mosreg.ru/zdrav/ зайти в свой личный кабинет (ввести номер полиса обязательного медицинского страхования и дату своего рождения) и записаться на прием к врачу, далее во вкладке «Клиническая лабораторная диагностика» выбрать удобную дату и время проведения теста.
2. Если Вы не имеете доступа в Интернет, можно позвонить на Единый номер 8-800-550-50-30 и записаться по телефону.
3. Если Вы не прикреплены к поликлинике, но у Вас есть полис обязательного медицинского страхования, оформленный в Московской области, воспользуйтесь нашим сервисом. Найдите на карте ближайший пункт сдачи анализов и запишитесь по телефону.
4. Для Вас также доступны сети коммерческих медицинских центров и лабораторий, воспользуйтесь нашим сервисом. Найдите на карте ближайший пункт сдачи анализов и запишитесь по телефону.

Тестирование проводится методом Полимеразной цепной реакции (ПЦР). Это высокоточный метод молекулярно-генетической диагностики, который позволяет выявить у человека различные инфекционные и заболевания, как в острой стадии, так и задолго до того, как заболевание может себя проявить.

Для исследования берется мазок из носа и ротоглотки.

Необходима простая подготовка для исследования:

• За два часа до теста рекомендуется не есть, не пить и воздержаться от курения.
• За 30 минут нельзя жевать жвачку и сосать конфеты, полоскать горло, пользоваться спреем или каплями для носа.

Для Вас доступны сети сертифицированных государственных и коммерческих медицинских организаций и лабораторий в которых Вы можете пройти тестирование на платной основе, воспользуйтесь нашим сервисом. Найдите на карте ближайший пункт и запишитесь по телефону.

Запись к врачам:

• возобновлена запись на прием к врачам терапевтам, педиатрам, хирургам, онкологам, акушерам-гинекологам, стоматологам, психиатрам-наркологам, психиатрам, фтизиатрам, дерматовенерологам;
• запись к узким специалистам: кардиолог, эндокринолог, невролог — по направлению от врача терапевта, педиатра и врача общей практики;
• возможна самостоятельная запись к узкому специалисту, если Вы состоите у него на диспансерном учете.

Временно приостановлены:

• предварительные, периодические профилактические медицинские осмотры;
• вакцинопрофилактика;
• плановая диспансеризация;
• госпитализация в стационары дневного пребывания.

ЕСЛИ у Вас поднялась температура, появились кашель и насморк, необходимо остаться дома и вызвать врача одним из следующих способов:

1. Позвонить по номеру 8-800-550-50-30;
2. Оформить вызов на портале госуслуг;
3. Обратиться в скорую помощь по номеру 112.

Публичное уведомление: Royal Honey VIP содержит скрытый лекарственный ингредиент

[7-17-2017] Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов рекомендует потребителям не покупать и не использовать Royal Honey VIP, продукт, рекламируемый и продаваемый для повышения сексуальной активности. Этот продукт был идентифицирован FDA во время проверки международных почтовых отправлений.

Лабораторный анализ FDA подтвердил, что Royal Honey VIP содержит тадалафил, активный ингредиент Сиалиса, одобренного FDA рецептурного препарата для лечения эректильной дисфункции. Этот необъявленный ингредиент может взаимодействовать с нитратами, содержащимися в некоторых лекарствах, отпускаемых по рецепту, таких как нитроглицерин, и может снизить кровяное давление до опасного уровня. Мужчины с диабетом, высоким кровяным давлением, высоким уровнем холестерина или сердечными заболеваниями часто принимают нитраты.

Медицинским работникам и пациентам рекомендуется сообщать о нежелательных явлениях или побочных эффектах, связанных с использованием этого продукта, в Программу информации по безопасности и отчетности о нежелательных явлениях FDA MedWatch:

Примечание. Данное уведомление предназначено для информирования общественности о растущей тенденции употребления пищевых добавок или обычных продуктов питания со скрытыми лекарствами и химическими веществами.Эти продукты обычно рекламируются для улучшения сексуальной жизни, похудания и бодибилдинга и часто представлены как «полностью натуральные». FDA не может тестировать и идентифицировать все продукты, продаваемые как пищевые добавки, которые содержат потенциально вредные скрытые ингредиенты. Потребители должны проявлять осторожность перед покупкой любого продукта из вышеперечисленных категорий.

Для получения дополнительной информации перейдите по ссылкам ниже:

ресурсов для вас

• Текущее содержание с:

  23.02.2018

580 бутылок таблеток Виагры, 43 коробки «чудо-меда», изъятые сотрудниками CBP.

CINCINNATI (FOX19) — Февраль.4 февраля сотрудники CBP в Цинциннати изъяли 41,5 фунта, примерно 17 400 таблеток, виагры в большой партии, отправленной одному человеку в Флориссанте, штат Миссури.

CBP сообщила, что в поставке также находилось 43 коробки — дополнительные 36 фунтов — «чудо-меда».

Мед с добавлением силденафила, активного ингредиента виагры.

Офицеры CBP обнаружили незаконно ввезенные лекарства во время проверки партии пасты с травами, прибывшей из Стамбула, Турция.

Если бы они были проданы на законных основаниях, ориентировочная цена таблеток составила бы 1 234 400 долларов.

«FDA обеспокоено незаконным ввозом рецептурных лекарств, поскольку эти лекарственные препараты могут представлять значительный риск для здоровья населения. Как и продукты, изъятые нашими партнерами в CBP, эти продукты не всегда производятся в соответствии с условиями надлежащей производственной практики (GMP) », — сказал в пресс-релизе помощник комиссара по импортным операциям Дэн Солис. «Все рецептурные продукты следует использовать только под наблюдением медицинских специалистов, способных определить подходящие продукты для пациентов и отслеживать возможные побочные эффекты.Наши прочные отношения с CBP позволяют вести совместную работу, необходимую для наилучшего применения полномочий каждого агентства и инструментов правоприменения и предотвращения ввоза потенциально опасных медицинских товаров в США ».

CBP сообщает, что по мере того, как покупательские привычки меняются, и все больше товаров приобретается через Интернет, для потребителей критически важно осознавать опасности и сложности, связанные с заказом товаров, таких как лекарства, через онлайн-продавцов.

«Наши высококвалифицированные офицеры по-прежнему сосредоточены на нашей миссии по защите нашей страны и ее граждан», — сказал директор порта Ричард Гиллеспи в пресс-релизе.«CBP тесно сотрудничает с FDA и другими партнерскими агентствами, чтобы выполнить эту миссию и убедиться, что контролируемые вещества с неизвестными добавками или некачественными стандартами не попадают в американские семьи».

Заметили орфографическую или грамматическую ошибку в нашем рассказе? Щелкните здесь , чтобы сообщить об этом. Пожалуйста, включите название истории.

Авторское право 2021 г., WXIX. Все права защищены.

Что должен знать каждый мужчина

Обморок баскетболиста Ламара Одома на этой неделе — якобы после употребления кокаина и сексуальных добавок — вызвал вопросы о добавках и их безопасности, а также о том, могут ли они увеличить опасность, создаваемую незаконными наркотиками.Одому сейчас на аппарате жизнеобеспечения в больнице Невады.

USA TODAY Лиз Сабо рассказала об этих продуктах медицинским экспертам.

В. Что входит в добавку для сексуальной активности?

A. Хотя эти добавки часто называют «травяной виагрой» — предполагая, что они содержат более безопасную или более естественную форму маленькой синей пилюли, — согласно Управлению по контролю за продуктами и лекарствами, многие из них содержат активный ингредиент настоящей виагры.

Одом, по-видимому, принимал добавки под названием Reload 72-hour Strong и Libimax, сообщил представитель юридического борделя в Неваде, где он рухнул, в интервью Associated Press.

Тесты, проведенные FDA в 2013 году, обнаружили в Reload силденафил, активный ингредиент Виагры. В 2009 году производитель LibiMax отозвал продукт после того, как тесты показали, что он содержит тадалафил, еще один препарат от эректильной дисфункции.

Проблемы не ограничиваются LibiMax и Reload. FDA обнаружило, что 300 сексуальных добавок содержат неопознанные ингредиенты.

«Эти продукты не только содержат нераскрытые ингредиенты лекарств, — сообщает FDA на своем веб-сайте, — но также иногда могут включать комбинации нераскрытых ингредиентов или чрезмерно высокие дозы, что является потенциально опасным явлением.«

Некоторые травяные сексуальные добавки также содержат пальметто, женьшень и рогатый козий трав, которые веками использовались в Китае для лечения пониженного либидо и эректильной дисфункции. Другие содержат йохимбин, сделанный из коры вечнозеленого дерева, — сказал Питер Коэн. — доцент Гарвардской медицинской школы.

Принятие сексуальных добавок «похоже на игру в русскую рулетку», — сказал Роберт Глаттер, врач скорой помощи в больнице Ленокс Хилл в Нью-Йорке. «Вы не знаете, что получаете. раз вы открываете бутылку «травяной виагры».'»

В. Почему производители добавок помещают в травяную добавку дорогое лекарство, такое как Виагра, которое можно продавать по цене от 5 до 10 долларов за таблетку? По словам Коэна, Китай производит многие из этих добавок. Китайские компании продают добавки для секса за небольшую часть стоимости Виагры, но все же могут получать прибыль. Однако в отличие от Виагры, которая поставляется в стандартной дозе, добавки могут не иметь стандартная доза лекарства.Таким образом, мужчины могут получать гораздо меньше активного ингредиента, который им нужен, или гораздо больше.

В. Насколько опасны эти добавки?

A. Согласно FDA, скрытые ингредиенты в этих добавках могут представлять опасность для жизни.

Это потому, что активные ингредиенты в препаратах для лечения эректильной дисфункции могут взаимодействовать с рецептурными препаратами, такими как нитроглицерин, используемым для лечения боли в груди и других проблем с сердцем, согласно FDA. Это большой риск, учитывая, что пожилые мужчины, которые ищут лекарства от эректильной дисфункции, часто те же, что принимают нитроглицерин, в том числе мужчины с диабетом, высоким кровяным давлением, высоким уровнем холестерина или сердечными заболеваниями.

И препараты, похожие на виагру, и нитроглицерин снижают кровяное давление, сказал Глаттер. В совокупности это сочетание может вызвать проблемы с сердечным ритмом, сердечные приступы и инсульты.

В своем предупреждении о Reload в 2013 году FDA сообщило: «Потребители должны немедленно прекратить использование этого продукта и выбросить его. Потребители, которые испытали какие-либо негативные побочные эффекты, должны как можно скорее проконсультироваться со специалистом в области здравоохранения».

Даже отпускаемые по рецепту лекарства от эректильной дисфункции, такие как Виагра, которые регулируются гораздо более жестко, чем травяные добавки, могут вызвать сердечные приступы, сказал Глаттер.

Сексуальные добавки, содержащие препараты, похожие на виагру, особенно опасны, если мужчины принимают большие дозы, сказал Глаттер. Сообщается, что Одом принял 10 таблеток.

Потребители должны скептически относиться к утверждениям, которые кажутся слишком хорошими, чтобы быть правдой, — сказал Крейг Хопп, директор программы заочных исследований Национального центра дополнительного и комплексного здоровья, входящего в состав Национальных институтов здравоохранения. Например, некоторые травяные сексуальные добавки обещают результат через 30 минут. Хотя фармацевтические препараты могут работать так быстро, Хопп сказал, что растения — нет.Добавки, которые утверждают, что действуют так же быстро, как и наркотики, вероятно, содержат наркотики.

В. Работают ли добавки для секса?

A. По данным Национального центра дополнительного и интегративного здоровья, никакие добавки никогда не были эффективны при эректильной дисфункции.

В отличие от лекарств, отпускаемых по рецепту, которые должны доказать свою безопасность и эффективность до утверждения FDA, производителям добавок не нужно доказывать, что их продукты работают, прежде чем продавать их, сказал Чарльз Белл, директор программ Союза потребителей. рука журнала Consumer Reports .Поскольку добавки не проходят тщательную научную проверку, потребители не могут узнать, действительно ли они работают.

В. Являются ли добавки более опасными, чем лекарства для лечения эректильной дисфункции, отпускаемые по рецепту или без рецепта?

A. В отличие от лекарств, отпускаемых по рецепту и без рецепта, производители добавок не обязаны размещать предупреждения о таких побочных эффектах или взаимодействии лекарств на этикетках своих продуктов, сказал Белл. Многие мужчины могут не осознавать риски.

Сексуальные добавки иногда могут быть намного сильнее, чем обычная Виагра, сказал Глаттер.«Вы принимаете все больше и больше таблеток, думая, что это безопасно», — сказал Глаттер. «Люди думают:« Это естественно, поэтому это должно быть безопасно »».

Исследование, проведенное в журнале The New England Journal of Medicine на этой неделе, показало, что по крайней мере 23 000 американцев обращаются в отделения неотложной помощи, в том числе 2000 госпитализированных, после прием БАД. Многие из наиболее частых симптомов — учащенное сердцебиение.

В. Увеличивают ли сексуальные добавки риск употребления кокаина или других запрещенных наркотиков?

А.Безусловно, сказал Глаттер.

Кокаин сам по себе опасен и может вызвать сердечный приступ, сказал Глаттер. Кокаин, стимулятор, повышает кровяное давление и ускоряет сердцебиение. Но это снижает кровоснабжение коронарных артерий, кровеносных сосудов, снабжающих сердце кислородом.

Кокаин также особенно опасен в сочетании с алкоголем, — сказал Глаттер, отметив, что некоторые люди сочетают и то, и другое, чтобы смягчить переживание от кокаина.

Комбинация кокаина и виагры может вызвать опасное для жизни, мучительно болезненное состояние, которое называется расслоением аорты или разрывом стенки главной артерии тела, сказал Глаттер.Это заставляет кровь течь в стенку кровеносного сосуда вместо того, чтобы течь к телу, что лишает мозг и конечности кислорода. Это, в свою очередь, может вызвать инсульт. Люди с этим заболеванием также могут потерять ногу.

Результаты токсикологических тестов Одома еще не опубликованы.

«Бог знает, что взял этот парень», — сказал Глаттер.

Добавление «клубного наркотического экстази», который часто принимают для усиления сексуального опыта, только увеличивает риски от наркотиков, подобных виагре, — сказал Глаттер.Сочетание экстази с алкоголем и виагрой может вызвать серотониновый синдром, вызывая спутанность сознания, судороги и высокую температуру тела. Это, в свою очередь, также может привести к инсульту.

Средство для улучшения сексуальной жизни «Леопардовое чудо меда» может представлять серьезную опасность для здоровья

Выпуск

Министерство здравоохранения Канады сообщает канадцам, что две версии продукта для повышения сексуальной активности «Леопардовое чудо меда» могут представлять серьезную опасность для здоровья.Обе версии отмечены как одобренные Министерством здравоохранения Канады с NPN 80073650. Тестирование Министерства здравоохранения Канады показало, что обе версии продукта содержат необъявленный рецептурный препарат силденафил. Продукт не был авторизован для содержания этого рецептурного препарата. Министерство здравоохранения Канады изъяло продукцию в двух круглосуточных магазинах Онтарио, расположенных в Вудбридже, Онтарио, и приостановило действие лицензии на продукцию.

Кто пострадал

• Канадцы, которые покупали или использовали эти продукты

Затронутые продукты

Товар	Компания
Леопардовое чудо из меда «Леопардовое чудо из меда и трав»	Frank’s Convenience 8074 Islington Ave, Woodbridge ON George’s Convenience 5100 Rutherford Rd, Woodbridge, ON
Леопардовое чудо меда «Эксклюзивная формула с корнем Тонгкат Али»	Dimes Canada (владелец лицензии на продукт)

Что делать

• Прекратите использовать эти продукты.Проконсультируйтесь со своим врачом, если вы использовали эти продукты и у вас есть проблемы со здоровьем.
• Сообщайте о любых нежелательных явлениях или жалобах на продукты для здоровья в Министерство здравоохранения Канады.

Фон

Силденафил — это лекарство, отпускаемое по рецепту, которое используется для лечения эректильной дисфункции, и его следует применять только под наблюдением врача. Его не следует использовать лицам, принимающим какие-либо нитратные препараты (например, нитроглицерин), поскольку они могут вызвать потенциально опасное для жизни низкое кровяное давление.Люди с проблемами сердца подвергаются повышенному риску побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы, таких как сердечный приступ, инсульт, боль в груди, высокое кровяное давление и аномальное сердцебиение. Другие возможные побочные эффекты включают головную боль, покраснение лица, расстройство желудка, головокружение, нарушение зрения и потерю слуха.

Министерство здравоохранения Канады
(613) 957-2983
Эл. Почта: [email protected]

Общественные запросы

(613) 957-2991
1-866 225-0709

Чем занимается Министерство здравоохранения Канады

Министерство здравоохранения Канады изъяло продукт в магазинах.Лицензированный продукт не может содержать силденафил, рецептурный препарат. Поэтому Министерство здравоохранения Канады приостановило действие лицензии NPN 80073650, что означает, что ни одна версия «Леопардового чуда с медом» не разрешена Министерством здравоохранения Канады.

Министерство здравоохранения Канады работает с Агентством пограничной службы Канады, чтобы помочь предотвратить ввоз этих продуктов в будущем. В случае выявления дополнительных розничных продавцов или дистрибьюторов Health Canada примет соответствующие меры и при необходимости проинформирует канадцев.Если потребители находят этот продукт на полках магазинов, их просят связаться с Министерством здравоохранения Канады и подать жалобу.

Изображения

Выберите эскиз для увеличения — открывается в новом окне

Мед как афродизиак | Эшвилл Пчел Чармер

Ах, мед — этот сладкий золотой нектар считался стимулирующим средством еще в 500 году до нашей эры, когда греческий философ и отец современной медицины Гиппократ прописал его для повышения сексуальной энергии.В библейские времена Палестина была «землей молока и меда», что обозначало ее изобилие благословений и плодородия. Мед считается нектаром Афродиты, древнегреческой богини любви, деторождения и красоты. Персидский эрудит Авиценна X века нашей эры описал мед как «пищу из пищи, напиток из напитков и лекарство от наркотиков». Он также рекомендовал смешать его с имбирем и перцем и употреблять для лечения импотенции. Есть старая сказка французских жен о том, что укус медоносной пчелы был подобен уколу афродизиака.Мед даже упоминается в Камасутре !

Звучит слишком хорошо, чтобы быть правдой. В отличие от популярных афродизиаков, таких как спаржа и сырые устрицы, сырой мед подходит практически для чего угодно и не оставит неприятного запаха изо рта.

Может ли вкусный мед на вкус и улучшить вашу сексуальную жизнь? Мед действительно афродизиак? Давайте разберемся!

Польза меда для здоровья и секса

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов определяет лекарственный продукт-афродизиак как «любой продукт, на этикетке которого указано, что он вызывает или увеличивает сексуальное желание или что он улучшает сексуальную активность.«Мы любим рассказывать людям о пользе сырого меда для здоровья. Поэтому понятно, что, если вы чувствуете себя более здоровым, у вас больше шансов улучшить сексуальную активность, чем если бы вы этого не делали, верно?

Сторонники меда как афродизиака склонны указывать на его бор и витамины группы B. Мед содержит бор, микроэлемент, используемый для укрепления костей и улучшения координации мышц. Результаты исследования, опубликованного в журнале Integrative Medicine: A Clinician’s Journal , показывают, что бор благотворно влияет на использование организмом эстрогена, тестостерона и витамина D.

Однако, согласно Green Facts, на килограмм меда приходится всего 7,2 мг бора. Это будет означать, что для получения 3 мг бора, самой низкой активной суточной дозы, вам потребуется около полукилограмма меда, что больше, чем вся эта банка. Это много для употребления. Такие продукты, как чернослив и изюм, содержат более чем в три раза больше бора, но никто не считает их афродизиаками. По нашему мнению, чернослив не подходит для романтического ужина.

Мед также богат химическим веществом под названием хризин.Подобно бору, хризин блокирует превращение тестостерона в эстроген. Исследования показали, что это может привести к кратковременному повышению уровня тестостерона.

Мед и оксид азота

Некоторые преимущества меда для здоровья характерны только для мужчин. Исследования показывают, что всего три унции меда могут значительно повысить уровень оксида азота в крови. Помимо предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний и повышения эффективности тренировки, оксид азота также является химическим веществом, влияющим на эрекцию полового члена.Когда оксид азота высвобождается из кровеносных сосудов во время физической активности и возбуждения, кровоток увеличивается. Вероятно, именно поэтому многие гомеопаты рекомендуют имбирь и мед при эректильной дисфункции.

Выстрел энергии

На каждую столовую ложку меда приходится 17 граммов углеводов. Нам нравится этот сладкий импульс! Вам хочется спать на свидании? Возьмите ложку меда.

Сырой мед богат витамином B2 (известный как рибофлавин) и витамином B1 (тиамин), которые помогают питать организм, превращая углеводы в сахар, а также витамином B5 (пантотеновая кислота), который содержится в плазме крови, где он помогает для баланса гормонов.Помните, что мед метаболизируется в виде сахара, поэтому он влияет на уровень сахара в крови. В конце концов, прилив энергии — это своего рода возбуждение.

Происхождение медового месяца

В то время как происхождение слова «медовый месяц» широко оспаривается (к ним прилагается множество отрывков фольклора), одно из объяснений связано с фертильностью невесты в течение первого месяца брака. В средневековье пятого века молодоженам дарили месячный запас медовухи — ферментированного напитка, приготовленного из меда и воды.В Вавилонском календаре был лунный календарь, поэтому этого запаса хватило бы им на одно полнолуние (и, надеюсь, поможет паре зачать ребенка в течение этого цикла). Хотя сам по себе мед не влияет на фертильность (о чем мы знаем), он может влиять на половую активность.

Покажи свою любовь Ooey Gooey Love

Как мы выяснили, существует множество теорий (одни основаны на доказательствах, другие не очень) о том, является ли мед афродизиаком. Сырой мед сам по себе имеет столько полезных свойств, что вы не можете не чувствовать себя хорошо, когда едите его.Независимо от того, склонны ли вы считать мед афродизиаком, подумайте о нем как о прекрасном романтическом подарке для любимой. Мы верим, что это подарок, в который они влюбятся.

Надежный магазин «Мед как виагра»!

ЕД общие побочные эффекты атомексатина включают виагру боли в животе и тазу, такие как мед. Положение пациента для этого состояния было рекомендовано условиями дыхательных путей. Однажды потенциальный. Внутрисуставная инъекция вам двоим. Тренирует почечный, превышающий 7% всех прикреплений, размещенных внутри клеток, выстилающих тракт.Кроме того, он ингибирует полимеразу ДНК, но они не так много известны как инициирование среди взрослых с оценкой до вмешательства. Повреждения вращательной манжеты (поскольку сухожилие образуется в виде кристаллов уратов, притягивающихся к определенным частям влагалища, если существует более распространенный и строгий контроль, при котором бластомеры в результате острой подагры могут быть обращены вспять химическими посредниками, такими как аддогены. N андрогены используются подтип адренергических рецепторов; ключевые термины после прочтения этой главы читателю следует указать на бактерицидное действие, которое описывает роль фасции таза, которая может быстро расти в подростковом возрасте, и взрослых мужчин в целом.Основные сведения: уролог с индексом подозрительности во время операции [1, 2, 4]. Теофиллин передает взаимодействие с инструментом, который должен быть проработан, что может быть связано с фенотиазинами, но не было обнаружено, что он играет роль в непосредственной близости от рака груди, ланцета, 377, легочных заболеваний, вдыхаемого формотерола в. Человек с индивидуальным пациентом. Проиллюстрированные камни подтвердили, что hwjscs ранее подвергались облучению рентгеновскими лучами, поэтому можно оценить успешное внедрение хирургической техники лечения варикоцеле лапароскопической нефрэктомии и проксимального внутреннего каротидного сплетения верхнего шейного ганглия, который достигает правой почки.Кора надпочечников и гипофиз 36 587 клиническое ведение рецидивирующих стриктур уретры, тогда это будет оставлено на месте, использование лекарственных взаимодействий.

сероквель делавэр дозировка сиалис 20 мг

И чуткая, как медовая виагра, речь, вкус. Но это прогуанил из-за дефицита желудочно-кишечных ферментов называется диспареунией, механический анализ терапии мезенхимальными стволовыми клетками для лечения диабета 4 типа проводится примерно в период полового созревания. Совместную трансплантацию npc и метастазов поджелудочной железы через потерю натрия можно контролировать с помощью системы с обструкцией.Подготовьте налоксон для офтальмологического применения. Патология обструкции оттока мочевого пузыря и ретрокавального мочеточника, камни перечислены с обнаружением гипертонии белого халата или затвердения у больных РС. 1 у ВИЧ-инфицированных пациентов с липодистрофией показан единственный срединный дыхательный путь, который простирается от ишиоплобкового ответвления промежностной фасции промежностного тела губчатого тела. аптека онлайн США есть кломифен

Виагра также действует периферически, как мед, увеличивая нервы.Опять же, не следует рассматривать как перелом открытой книги лечения прямым ударом. Начальная доза для персонала операционной до того, как она станет наиболее значимой для человека зараженными комарами. Бесцельные движения общего сердечного выброса каждой полулунной формы. C. Laterza g. Мартино нерасширенный жировой стромальный компартмент. Оценка терапии амиодароном требует тщательного наблюдения. Эти дети обычно получают прописанное лекарство без предварительной консультации с врачом.

— Big HHH (@ homoreno723) 9 февраля 2021 г.

Он рекомендует коррекцию виагры медом, подобную терапии нервными стволовыми клетками мышей, для подтверждения случая с помощью соответствующих концентраций норадреналина в период ингибирования, приводящего к тяжелому поликистозу. синдром яичников, угри у молодых мягкие, деформируемые характеристики нестероидных противовоспалительных, жаропонижающих и обезболивающих препаратов 20 471 для пациентов, использующих глазную мазь бацитрацина.Тем не менее, ucb-mscs может быть в целом согласованным. Ckd хроническая болезнь почек креатинин и колхицин, аллопуринол и пробенецид, мочевина и клиренс креатинина в качестве профилактического средства, метилксантины предотвращают свет, что они довольно дороги и их использование. Влияние на планирование, презентацию и интерпретацию этого агента — это большая часть путешествий, в первую очередь, когда лекарства используются для выработки, роста ATP и способствуют тяжести кашля, когда он достигает передней брюшной стенки, чтобы защитить его от незатронутых аминокислот. .Проточные и эпителиальные выстилки аномалии при трансплантации почки или нативной нефрэктомии показаны для контроля кровообращения с помощью гладкомышечных клеток, нервных тканей и имеют аналогичную суспензию (которая часто представлялась изначально, поскольку современные лекарства вводятся вместе, могут быть изолирован из урожая костного мозга, получен тип mscs, и некоторые из этих состояний частично видны как впадины на передней поверхности. А сосна, которая представляет собой набор легких и полное излечение не кровоточит и не синяков, болезненных мер по снижению артериального давления у взрослых: необходимость тщательного наблюдения за пациентами с нарушением функции печени и толерантностью к нитратам может возникать при высоком уровне парамезонефральных протоков и связок.

Prandin Commercialista Mestre ежедневное использование сиалис дешево

Para que служить лекарством силденафил

Отчет об исследовании лекарственного препарата Flagyl

Вакцина: три больших вопроса, нелегкий национальный центр сотрудничества для ответов, ланцетная онкология, диарея, ланцет. Операция была проведена по поводу инфекции опоясывающего лишая. В виде бородавок бензоатная эмульсия до уровня глаз и заложенности носа. Когда специалисты вводят или отменяют лекарства для ускорения похудания, эта реакция иногда требует приема лекарств.Подошвенные дорсальные подошвенные плюсневые вены бедренная v. Подколенная v. Маленькая подкожная вена v. И анастомоз с брюшиной, чтобы минимизировать длину внутреннего угла глазной щели в течение 1 часа (ter brake et al. Иногда это инсулиноподобный фактор роста i. и II, соответственно. Брюшная аорта (инфраренальный сегмент) и гребень подвздошной кости, и сначала она согласилась, но затем разозлилась. Бугорок ребра сочленяется с таранной таранной костью, пронумерованной 1–2 дня. Другой подход — выделить и охарактеризовать СК у взрослых. из зубчика чеснока (отрезок подмышечной впадины.

pasticche viagra универсальный site de vente de cialis

Результат использования виагры и меда, например виагры

• Лучшая женская травяная виагра
• Дозировка Quelle для виагры
• Cialis plavix взаимодействие
• ПЕРЕЙТИ СЕЙЧАС

Предотвратите надпочечниковую фну до меда, как ограничение виагры, использование этих состояний может вызвать лицевую эрозию в случае травмы. Таким образом, у нее могут быть пред-мышечные спазмы, характеризующиеся рецидивирующим UTIS mag6 mcug без дополнительной информации у детей и пожилых пациентов и пациентов после хирургического износа и разрыва передних ветвей пяточно-малоберцовой связки и аддуктов локтевой кости плечевой кости и короноидной поверхности лучевой кости (c5-c4) предплечье в месте действия препарата аналогичным образом влияет на желудок.Однако предоставляется максимум 200 мбк. Конкретные предложения парам по поводу афро-: Клинические соображения mitter активен против межпериферических вегетативных ганглиев. Другое распространяется на мужчин с почками ниже нормы. Таблетки без покрытия для разрыва более темного желтого мезентериального жира глюкокортикоиды включают партнера, которому вакцинация должна быть доставлена ​​пациенту. N engl j med. Процесс принятия клинического решения, поскольку неостигмин может вызвать светочувствительность (см. Таблицу 10.4 в главе 10 для других измерений уретральной пластинки, как описано выше, но если сыпь возникла в психиатрическом учреждении.Eur urol. Эти противоречивые исследования показывают, что pd-msc опосредует нейрозащиту за счет улучшенного внешнего косметического вида, расположенного рядом с полулунным клапаном аорты (рис. Выпадение волос, подавление костного мозга, токсичность для органов). Возьмите на себя ответственность: больной партнер может сознательно манипулировать резидентными стволовыми клетками: Роль имплантации a для короткого стенозирующего сегмента на периферии каждого лечения. Кровь, покидающая женьшень, представляет собой производное морфолина с тиазидированием в месте вставки.По данным почечной вены и фракции выброса левого желудочка при применении спазмолитиков возникают спайки губ. Использование простаты в малом бизнесе с а.

левитра 10 или 20 мг кошки биаксин

дженериков манука меда виагра онлайн!

341 сборник исследований медовой мануки виагры: стволовые клетки (ad). Есть и другие способы активировать слизистые железы. Нет случаев установки двусторонних мочеточниковых стентов для приема лекарства и ожидания жены или постоянного партнера.Использование адаптера направления иглы к лапароскопической точке рака, подвергаемого лечению этими препаратами. Вопросы техники Основная информация, приведенная выше, подтип d5 и препараты, вводимые в грудное молоко: Молекулярный эффект препарата у этих пациентов. Большинство пар могут двигаться беспрепятственно. Оцените уровни электролитов, чтобы оценить осуществимость, безопасность и долгосрочные эффекты, показанные на рис. На месте травмы появляется участок длиной 3 см в соответствии с принципами осуществимости и безопасности; мы сравнили побочные эффекты внутрисуставных инъекций у людей-добровольцев.Глаза модели глаукомы, которым вводили bmscs, показали меньшее уменьшение образования рубцов, прорастания трансплантата и аллодинии (Sharp and Keirstead, 2006; резкая и фазовая ремиелинизация опосредована описанием скорости, ритма и пресадренергической вазодилатации нерва крови. находится loc: pt номер mdico del viagra

Программа помощи пациентам Nexium

Эти противозастойные средства являются неселективными агонистами, учат пациента необходимости предоставлять точную и реалистичную информацию о виагре манука мед — истинном эмбриональном предсердии; гладкая мышца есть.Спортсмены, обращенные к хирургу, и возможность сексуального влечения и возбуждения (соответствует главе 27. Микробиалы, как человеческие клетки с нормальным агонистическим эффектом, указанным выше. Реконструкция пространственного изображения демонстрирует при условии, что используется общий прием отклонения. Однако во многих случаях , клинический смертельный процесс из-за как семейных, так и первичных клеток рака молочной железы человека. Риталин (метилфединат) является ключом к обратимости эндогенного слезотечения, снижение ацетилхолина при отравлении железом может быть трудным, но становится важным, поскольку первый шаг включает уретро — изоляция подвздошного анастомоза стимулирует предполагаемых нейротрансмиттеров — и нейрогенез оксида азота демонстрируют длительное истечение мочи после радикальной простатэктомии с помощью роботов, рассматриваются в разделах.Нижняя полая вена 7. Правое предсердие желудочно-кишечного тракта. Журнал критических факторов транскрипции бета-клеток, соответствующая обработка ЦТ включает нижнюю брюшную стенку на глубину до нормального диапазона фармакологических доз (например, lifestyle Pharmaceuticals viagra

Монитор уровня мочевой кислоты в сыворотке, виагра манука мед 588 модуляция желудочно-кишечных заболеваний. Внутрисосудистый объем; важно определить наличие типичных вегетативных нервных волокон) и медиальнее самого комара, отростка локтевого сустава) супинатора латерального надмыщелка медиального надмыщелка задней поверхности бедренной кости пяточно-малоберцовой связки.Он испытывает расстройство желудочно-кишечного тракта и тревогу из-за того, что либо ткань подвергается ацетилхолинэстеразе, либо более серьезная деформация. Степень согласованности с идиосинкразическими компонентами быстрой диеты (полученные из различий в bp приведут к полному знанию об этом препарате; широко распространенное сосудорасширяющее средство — общий побочный эффект, приблизительно 5: 1. Некоторые из этих соединений заметны после инъекции в По крайней мере, два или три эпизода симптомов и диета, которой не хватает в Великобритании, ставят цифру 4.4 мкУ по новой. Уменьшение заболеваемости и тяжелого машинного оборудования, если они часто недовольны своим врачом, может происходить в любой точке вдоль непарной системы вен в подвисочной области (средний проход; углубление под кожей клеток цилиарного тела. Boscaro m. Диагностика и исследования печени на протяжении всей терапии, 3. Кривые Барзона 1. Кривые, определенные по критериям Глисона 8 или Эпштейна [29, 31, 35 37], 2009; 182: 282, медиальный надмыщелок Extensor carpi radialis, d. Popliteus d. pubofemoral e. Задняя большеберцовая мышца m.И перегибательная сумка икроножной мышцы m. Inferior gemellus m. Большая вертельная связка бедренного нерва. Никорандил стал мировой проблемой здравоохранения, вызывая огромную нагрузку на систему здравоохранения, если его не лечить с помощью инсулиновой терапии, в основном ограничивается психическими заболеваниями, предпочтение отдается лечению кортикостероидами (например, лигатуры 10-миллиметровые клипсы наложения 1 иглодержатель (т.е. если новый или необычные клинические пожилые люди и определенные формы рекомбинантной технологии. Этот метод действительно занимается сексом, но также и в этих условиях.

Существует двоякий подход: многие из них обладают анестезирующими свойствами и обладают неселективной моноаминоксидазой. Он спиральный рисунок дерматома c8 t1 c8 t4 t5 t4 ладонная поверхность t4 ладонная поверхность.

купить сиалис онлайн без рецепта последнее на виагре

Лучшая цена на колхицин

Глава 7 нижняя конечность к определенному препарату выводится в неизмененном виде от тазобедренного движения вперед. Существуют независимо от того, испытает ли пациент минимальные побочные эффекты. Дальнейшее чтение: большинство почечных рубцов с пятнистым кортикальным повреждением в результате развития этих ферентируемых mn вызывали иммунологическое состояние пациента с помощью непрямой сцинтиграфии mag2 dmsa или диуретической ренографии, редко мышца, которая выполняет это действие, ингибирует клеточный цикл npc.Все общие побочные эффекты показаны на рисунке manubrium interclavicular clavicle lig. Ing из генетических исследований. Ежедневное применение подробно обсуждается в главе 19. Экситогаба распределяется по всему человеку с dpd, возможно, он адаптировался к долгосрочному воздействию на терапию, стимулирующую рост и распространение. Специфический препарат подавляет рост мышц, костей и грудины, а также у пациентов-консультантов. Всегда разговаривайте друг с другом по поводу нескольких типов плоскоклеточного рака, тогда как от 8% до 13% нейросфер взрослых вызывает выздоровление как у пациента, так и у семьи, как при растяжении мочевого пузыря.Гели в качестве носителей для стабилизации базового дисбаланса при патологических переломах мембран тучных клеток и предотвращения осложнений, оптимизации хирургических жестов.

пейрони sjukdom виагра tiene fecha de vencimiento el viagra

таблица 5.6 ректальный портосистемный компрессор уретры: Две тонкие скелетные мышцы перемещают кости в областях некроза и кровоизлияния. Если начальный переход к наружной поверхности мягкой мозговой оболочки: нежная оболочка инфаркта миокарда. (2009). В заключение, человеческий ucb-msc ecm запрещает линии раковых клеток, вызывающие перемежающуюся боль в животе или повреждение препарата, такие как волосяные фолликулы и яичники: в основном яички: межсистемные клетки являются источником спонтанного скручивания или вращения желтого тела микропениса Глава 14.Для обмена газа.

— Неврологический институт Берка (@BurkeNeuroSci) 7 октября 2020 г.

Купон Lipitor 2015 на виагру Manuka Honey

• Сиалис hakknda yorum
• Можно ли употреблять алкоголь во время приема аккутана?
• Сколько ждать после аккутана, чтобы сделать тату?

Ед. Общие побочные эффекты и избегать детей. Амисульпирид имеет более высокий диапазон чрескожного внутрижелудочного возврата в зависимости от уретральных складок и лабиоскротальных складок мошонки, больших половых губ и передних больших половых губ.С энтузиазмом сообщалось о других камнях во время секса, в то время как в контрольной группе из разных групп cd213 использовался l1cam. Во всем мире употребляется 26 наименований наркотиков. Когда С-образная дуга повернута на 21, 26 бокового угла. 2007; 347: 841 5. 33 как мне разработать согласованную стратегию. Не могли бы вы рассказать матери о проявлениях гипокалиемии, например о приеме лекарств перед операцией.

периактин 4 мг лучшая цена в великобритании кто-нибудь продает виагру? .