Флебология первый мед: Центр флебологии

Содержание

Центр флебологии

Хирургическое отделение №5 (Флеболимфологии)

Заведующий отделением к.м.н., доцент Улимбашева Залина Муазиновна

Контактная информация

Тел: 8921-374-47-79
[email protected].
ул. Льва Толстого 6-8, корпус №9, 3 этаж.

Запись на консультацию осуществляется по тел.: 429-03-31, на платную консультацию по тел 429-03-33.

Консультативный прием больных и стационарное лечение осуществляются в корпусе №9 на 3 этаже НИИ хирургии и неотложной медицины ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

В отделении 20 коек, из них 3 палаты с комфортным пребыванием, 2 местные и 1 местная.

Медицинская помощь оказывается в рамках программы обязательного медицинского страхования (ОМС), добровольного медицинского страхования (ДМС), а также на платной основе.

Отделение осуществляет лечение больных с патологией венозной и лимфатической систем:

Варикозной болезнью вен нижних конечностей различных стадий, в том числе с трофическими язвами
Острым тромбозом глубоких вен
Острым тромбофлебитом поверхностных вен
Посттромботической болезнью
Лимфедемой нижних конечностей

На отделении выполняются следующие виды лечения:

Комбинированная флебэктомия с эндовазальной лазерной коагуляцией стволов подкожных вен
Лазерная коагуляция перфорантных вен
Эндоскопическая диссекция перфорантных вен
Стентирование глубоких вен при посттромботической болезни и синдроме Мэй-Тернера
Миниинвазивная флебэктомия

Наложение лимфонодуловенозного анастомоза при лимфедеме
Склеротерапия при телеангиэктазии и ретикулярном варикозе

Наряду с хирургическими в комплексной терапии по показаниям используются консервативные методы лечения: инфузионная терапия, физиотерапевтические процедуры, лимфодренажный массаж и др.

На отделении работают опытные высококвалифицированные специалисты:

Заведующий отделением: Улимбашева Залина Муазиновна, кмн, доцент
Вахитов Мавлет Шакирович, д.м.н., профессор кафедры общей хирургии
Чекмасов Юрий Сергеевич, к.м.н., ассистент кафедры общей хирургии
Никитин Михаил Вячеславович, врач-хирург высшей категории
Сечкарева Вера Николаевна, врач-хирург
Лазарева Инна Дмитриевна, врач-хирург

Положение о хирургическом отделении №5 (минимально инвазивной хирургии) клиники НИИ хирургии и неотложной медицины

Центр флебологии — лечение варикоза, прием флеболога в СПб больнице РАН

Центр флебологии РАН — самые современные безоперационные методы лечения варикозной болезни с использованием лазера и радиочастоты.
Процедура лечения — без наркоза и больничного листа — продолжительностью несколько минут .

Флебология – область медицины, включающая в себя профилактику, диагностику и лечение варикоза

, а также других заболеваний вен.

«Варикоз» происходит от лат. «varix, varicis» – вздутие.

Классификация варикозного расширения вен:

1. Первичное – вначале проявляется только в виде косметического дефекта, однако прогрессирование заболевания приводит к появлению болезненных ощущений, отеков стоп и голеней, а в запущенных стадиях к изменениям кожи и трофическим язвам.

2. Вторичное — последствие перенесенного флеботромбоза.

Варикозная болезнь — наследственное, генетически детерминированное заболевание. Его причиной является наследственная слабость стенок вен. При варикозном расширении возникает прогрессирующая недостаточность ниже расположенных венозных клапанов, и кровь не может двигаться по варикозно расширенной вене в направлении к сердцу. Возникает ее застой, что проявляется в виде отеков, гиперпигментации, тромбофлебитов, а в запущенных случаях трофическими язвами. Изменяется весь механизм венозного оттока.

Факторы, способствующие варикозному расширению вен:

Повышенная нагрузка на вены с генетически слабой стенкой — длительное стояние на ногах или сидячая работа, подъем и перенос тяжестей, ношение обуви с высоким каблуком, недостаток движения мышц голени. Производящей причиной бывает резкое физическое перенапряжение, беременность и роды.

Современные стандарты диагностики варикозного расширения вен подразумевают обязательное проведение ультразвукового обследования вен при первом посещении флеболога. На сегодняшний день возможности современной диагностики, допплерографическое и дуплексное сканирование позволяют с высокой точностью оценить состояние и подобрать оптимальный метод лечения вен.

В лечении больных с варикозным расширением могут использоваться:

— консервативное лечение варикоза,

— компрессионная склеротерапия,

— лечение лазером,

— хирургическое лечение вен.

В нашем центре мы предлагаем консервативное лечение и профилактику варикоза, выдаем рекомендации по режиму, двигательной активности, лечебной физкультуре и т.д. Для каждого пациента мы индивидуально подберем оптимальный курс профилактики, обучим правильному и максимально эффективному применению компрессионного трикотажа, а также, при необходимости, предложим пройти курс профилактической терапии современными препаратами-флеботониками и местную терапию.

СКЛЕРОТЕРАПИЯ

— косметически значимый, популярный, эффективный и безопасный метод лечения подкожных варикозно – расширенных вен и сосудистых «звездочек». Он основан на введении в больную вену специального лекарственного препарата – склерозанта, который, при соблюдении определенных условии, как бы «пломбирует» больную вену, и она в дальнейшем полностью исчезает. Склеротерапия на длительное время, а в ряде случаев и пожизненно, гарантирует хороший лечебный и косметический эффект.

В лечении лазером нами используется эндовазальный лазер 3-го поколения с длиной волны 1500 нм. Данный тип оборудования обеспечивает более избирательное и щадящее лечебное воздействие на стенку вены.

Хирургическое лечение вен является одним из основных видов лечения, заключающихся в прекращении кровотока в пораженных и варикозно измененных поверхностных венах. Современные хирургические методики имеют в своем составе довольно обширный арсенал — от минифлебэктомии до субфасциальной диссекции перфорантных вен с помощью эндовидеоаппаратуры.

Рейтинг врачей-флебологов Санкт-Петербурга: отзывы, запись на прием

Флебологи Санкт-Петербурга — последние отзывы

Прием прошёл хорошо. Врач объяснил проблему, как она лечится. По итогу приема я получил лечение. Доктор вежливый, все объяснил. После приема не осталось вопросов. Остался доволен от качества приема.

Никита, 26 ноября 2021

У меня нет негативного отзыва, все положительно. Меня все строило. На приеме Денис Владимирович дал мне нужную консультацию, и соответсвующий осмотр. По итогу помог, так как мне надо было. Все подробно объяснил, конкретно и по делу. Все замечательно. Специалиста выбрала по оценке и отзывам в интернете.

Анна, 22 ноября 2021

Все понравилось, все обстоятельно. По итогу приема получила рекомендации. Эдуард Исмаилович грамотный, адекватный, очень вежливый хороший врач. Врач уделил достаточное время для приема. Объяснял все доступным языком. Если будет необходимость, повторно запишусь к этому доктору. Клинику выбирала по близости к дому и по отзыву.

Инна, 15 ноября 2021

Всё прошло отлично, очень внимательно и быстро. Олег Станиславович проконсультировал меня, провел необходимые манипуляции, осмотрел и дал рекомендации. Он так же мне всё объяснил и проявил человеческое отношение без каких либо формальностей. Я записана к нему на повторный приём через неделю.

Евгения, 20 октября 2021

На приёме доктор меня выслушал, провёл осмотр, сделал УЗИ, всё объяснил и написал назначения. Врач внимательный, всё понятно и доступно объясняет. Могу рекомендовать данного специалиста своим знакомым, если потребуется и в случае необходимости могу обратиться повторно. Качеством приёма я осталась довольна.

Алевтина, 18 октября 2021

Прием прошёл отлично. Чуткий и отзывчивый врач. Он на приеме меня проконсультировал и назначил анализы. Доктор также дал мне рекомендации. На следующей неделе мы продолжим с ним общение.

Александр, 26 августа 2021

На приёме мне всё понравилось, врач был внимательный, показался мне компетентным специалистом. Сергей Геннадьевич оказал полноценную консультацию по моему вопросу.

Алевтина, 12 февраля 2020

Приятный и доброжелательный человек. Он принял меня во время, покорил своим прекрасным настроением, быстро сделал УЗИ, доходчиво все объяснил, рассказал и назначил курс лечения. Я доволен посещением!

Сергей, 19 мая 2019

Хороший врач, хочу выделить его внимательность и профессионализм. Он посмотрел ребенка, выслушал, на что жалуемся, высказал свое мнение, сказал прийти к нему на УЗИ через два года.

Александра, 07 марта 2019

Врач очень помог. Врач всё подробно рассказал. Сначала предложил консервативное лечение, попробовать решить вопросы так. К чему мы стремились, того и добились, мы шли с этой целю, чтобы доктор нам помог.

Вероника, 18 апреля 2016

Показать 10 отзывов из 646

Врач флеболог в Наро-Фоминске — приём, обследование, консультация в клинике «ГлавВрач»

Врач флеболог

Если человек внимательно следит за здоровьем своих вен, не хочет сталкиваться с варикозом и другими подобными проблемами, тогда время от времени ему стоит посещать врача флеболога. Этот медицинский специалист оценит реальное состояние вен, посмотрит, не являются ли их стенки слишком тонкими, посоветует лекарства для внешнего и внутреннего применения. Также, флеболог расскажет, какой компрессионное белье носить и сколько времени это делать, как проводить профилактику варикоза правильно и высветлит другие похожие вопросы.

Прием флеболога

Принимает пациентов флеболог в соответственно оборудованном кабинете, где есть все необходимое, чтобы оценить реальное состояние вен. Вначале специалист проводит детальный опрос пациента, а потом приступает к процессу осмотра. В ходе осмотра, специалист решает, является ли состояние вен удовлетворительным, а в противном случае назначается грамотное лечение.

Запись к врачу флебологу

Предварительная запись к флебологу может быть выполнена в телефонном режиме или онлайн. Согласовав время и дату приема, остается приехать в клинику и получить качественную услугу. Флеболог предоставит каждому пациенту максимально подробную консультацию и даст реальные советы, которые касаются грамотного лечения, а также профилактики.

Записаться к флебологу

Чтобы записаться на прием к флебологу, пациенту достаточно потратить всего пару минут. После записи на прием, останется подготовиться к посещению врача, которому нужно будет озвучить все свои проблемы, которые касаются состояния вен.

Консультация врача флеболога

Поскольку проблемы с венами чаще всего возникают у людей, которые постоянно работают на ногах, ходят на высоких каблуках, а также беременных девушек, именно этим категориям пациентов не стоит пренебрегать консультацией врача флеболога. Записавшись на прием специалиста, пациент сможет получить много полезных советов и рекомендаций, применив которые на практике, можно улучшить свое состояние. Флеболог готов подсказать каждому, что делать для того, чтобы не было варикоза, а также других проблем с венами, которые становятся все более актуальными.

245 флебологов СПб, 2161 отзыв

Кто такой флеболог?

Жизнь человека постоянно связана с движением, и самая большая нагрузка ложится на ноги. В связи с этим достаточно часто возникают патологические состояния, обусловленные различными заболеваниями вен. Одним из узких разделов медицины, специализирующихся на проблемах с венами, является флебология, а специалист, занимающийся профилактикой и лечением таких болезней, называется флебологом.

Чем занимается доктор?

Ритм сегодняшней жизни требует от человека достаточно долгого пребывания на ногах. Именно поэтому в последнее время такими распространенными стали заболевания вен нижних конечностей. И тут на помощь приходит флеболог, который занимается лечением следующих болезней:

расширение вен, вызванное варикозом;
появление тромбов;
трофические язвы;
нарушения, вызванные тромбозом и др.

Когда стоит посетить специалиста?

К сожалению, флеболог относится к тем врачам, которых крайне редко посещают с целью профилактики. А жаль, ведь представители многих профессий подвержены заболеваниям вен. Сюда относятся люди, которые вынуждены много времени проводить на ногах или, наоборот, только сидеть: педагоги, продавцы, полицейские и др. Однако существует ряд состояний, при которых обращение к доктору просто необходимо:

болезненные ощущения в области нижних конечностей;
тяжесть и скованность ног;
судороги;
отеки;
изменение внешнего вида вен, их набухание.

Обращаться к флебологу стоит беременным женщинам и пожилым людям, ведь происходящие в их организмах процессы могут привести к проблемам с венами. Стоит задуматься о консультации и любителям острой и жирной пищи, а также лицам с пристрастием к алкогольной продукции.

Как стать флебологом?

Если вас привлекает флебология, то, в первую очередь, нужно получить высшее медицинское образование по профилю «Лечебное дело». Сделать это можно в СЗГМУ им. И.И. Мечникова, ПСПбГМУ им. И.П. Павлова, СПбГУ и других вузах. В дальнейшем есть несколько вариантов: можно продолжить обучение в ординатуре как по сердечно-сосудистой, так и по классической хирургии. Для этого можно поступить как в уже обозначенные учебные заведения, так и в другие университеты. Полезным дополнением для будущего доктора станет прохождение курсов повышения квалификации и получение дополнительной специализации.

Известные специалисты Санкт-Петербурга

В нашей стране флебология начала активно развиваться в первой трети прошлого столетия. Во многом это связано с внедрением рентгенологических методов исследований. С.А. Рейнберг впервые сделал снимок вен с использованием контрастных веществ, что позволило рассматривать сосудистые заболевания нижних конечностей более серьезно. А.Н. Веденский по праву может считаться одним из самых знаменитых петербургских флебологов. На его счету десятки статей и монографий, посвященных заболеваниям вен. Он же стал основателем известной флебологической школы.

Консультация флеболога платно, осмотр и запись на прием в СПб в центре сосудистой хирургии ‘Скандинавия’

Четыре из пяти женщин и каждый третий мужчина к 35 годам имеют варикозное расширение вен – заболевание, которое лечит флеболог. Если вы испытываете тяжесть в ногах, страдаете от отеков, видите выступающие вены на икрах и под коленями – запишитесь на прием, чтобы пройти комплексную диагностику и подобрать лечение.

Когда нужна консультация флеболога

Первые признаки варикозного расширения у женщин часто появляются во время беременности: набор веса, задержка жидкости в организме, гормональная перестройка негативно влияют на кровообращение. Выступающие под кожей вены, боль и тяжесть в ногах, судороги отмечают у себя многие люди старше 20 лет, если им приходится много стоять на ногах или постоянно сидеть в течение дня. При появлении этих симптомов нужно срочно обратиться к флебологу в центр сосудистой хирургии, который сделает УЗИ для постановки диагноза и пропишет компрессионную терапию – на начальных стадиях заболевания оперативное вмешательство не требуется.

Причины варикозного расширения

В человеческом организме кровь спускается к конечностям по артериям и поднимается обратно по венам. Это возможно, благодаря давлению в венах, которое уменьшается по мере приближения к сердцу. На внутренних стенках вен расположены клапаны, препятствующие движению крови в обратном направлении. Так обеспечивается равномерное поступление крови сердца к конечностям и обратно.

Вены выполняют колоссальную работу, контролируя движение тысяч литров крови в сутки. Со временем они теряют эластичность, становятся шире или удлиняются – в результате клапаны не закрываются целиком и движение крови замедляется. В таких случаях флеболог диагностирует варикозное расширение вен. Его развитие может вызвать образование тромбов – сгустков крови, которые заполняют просвет вены и могут стать причиной инсульта или инфаркта.

Что еще лечит флеболог в центре сосудистой хирургии

Есть и другие заболевания, которые лечит специалист по сосудам и сосудистый хирург, менее распространенные, чем варикоз, но не менее опасные для здоровья:

аневризма – истончение венозной стенки, часто сопровождается сильной болью в ногах;
тромбофлебиты поверхностных вен;
тромбозы глубоких вен;
трофические венозные язвы;
посттромбофлебитический синдром.

Если вам нужна консультация квалифицированного врача-флеболога, сосудистого хирурга – запишитесь на прием в нашу клинику. В центре сосудистой хирургии «Скандинавия» представлены все современные методы диагностики и лечения варикоза – склеротирование, лазерная коагуляция, удаление пораженных участков вен.

На сайте клиник «Скандинавия» Вы можете узнать:

Подробнее о причинах варикозной болезни

Подробнее

Диагностика

Чтобы определить тип, степень и тяжести болезни вен, используются конкретные методики. Специалист хирург-флеболог проанализирует ваше заболевание, наследственность, факторы риска заболевания. После изучения истории болезни, врач осматривает ноги пациента в различных позициях, так как варикозное расширение вен обычно увеличивается, когда пациент встает и исчезает когда он или она лежит. В случае необходимости используются дополнительные методы обследования. Наиболее часто используемый метод это цветное дуплексное исследование. Оно позволяет измерить направление и скорость венозного кровотока, составить карту кровотока, получить изображение кровеносных сосудов и получить еще более подробную информацию о состоянии вен.

Для лечения варикозной болезни в зависимости от ее степени используются следующие методики:

Подробнее о флебологических операциях

Подробнее

Записаться на консультацию флеболога можно по телефону 600-77-77 или оставив сообщение на сайте.

Флеболог / для взрослых / Услуги

Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Что нужно знать?

Раньше считалось, что варикозное расширение вен нижних конечностей — болезнь людей «стоячих» профессий, а первые симптомы появляются около 35 лет. Отчасти это так. Но сегодня варикоз стремительно молодеет. Можно констатировать факт, что заболевание уже стало проблемой 20-30-летнего «компьютерного поколения».

Причины развития варикозной болезни вен нижних конечностей

Варикозное расширение вен – серьезное заболевание, при котором вены теряют свою эластичность, растягиваются, расширяются и искривляются.

Об этой болезни известно давно. По большому счету таким не самым приятным образом мы расплачиваемся за возможность ходить на двух ногах.

Воздействие различных неблагоприятных факторов приводит к слабости венозных стенок и застою крови в нижней половине тела. Сосуды чрезмерно перегружаются, а венозные клапаны работают все хуже и хуже. Итог — ноги устают, болят, появляется чувство тяжести, стопы и лодыжки отекают. Чуть позже прибавляются и другие симптомы в виде косметических недостатков. В дальнейшем возможны и более тяжелые осложнения.

Симптомы варикозной болезни

К сожалению, четко выраженных симптомов приближающей болезни нет. Но если у вас начали сильно болеть и уставать ноги, появилась тяжесть в ногах и мучают судороги – это повод насторожиться.

А появление знакомых многим едва заметных синеватых прожилок – сосудистых сеточек, которые в последствии, если их не лечить, будут становиться все заметнее, — сигнал к действию.

Бить тревогу стоит тогда, когда на поверхности ног уже выступили целые гроздья подкожных вен, ведь исход болезни – некрасивые тромбы и язвы, с которыми очень трудно бороться. Лечение может длиться десятки лет.

Самым опасным последствием варикозного расширения вен является развитие тромбофлебита — образование тромба в вене. Воспалительный процесс, сопровождающий заболевание, создает риск отрыва тромба от стенки сосуда. А это, в свою очередь, может привести к развитию тромбоэмболии легочной артерии, когда тромб попадает в сосуды легких, частично или полностью нарушая работу системы дыхания. И даже может привести к гибели.

Причины варикоза

Причина 1. Наследственность.

Врачи-флебологи утверждают, что варикозное расширение вен – это «семейная» болезнь. Если мама или бабушка страдала этим заболеванием, то в 90 процентах из 100 можно утверждать, что вы в группе риска. Через гены нам передаются особенности строения сосудов. И если стенки вен слабые, то достаточно воздействия какого-либо из провоцирующих факторов для того, чтобы болезнь дала о себе знать.

Причина 2. Беременность

Вынашивание ребенка — один из самых главных провоцирующих факторов развития варикоза, так как изменения гормонального фона приводят к снижению тонуса вен. Кроме того, во время беременности вены почти всегда сдавливаются растущей маткой. Дополнительным фактором является увеличение веса. Но, самое большое давление наши вены испытывают во время родов. По статистике, у 50 процентов женщин ранее дремавший варикоз проявляет себя именно в это время.

Причина 3. Неудобная одежда и обувь

Неудобная, обтягивающая одежда, например, узкие джинсы, может стать причиной появления варикозных сеточек. Не менее вредна узкая обувь и высокие каблуки. Чем шире подошва ботинок – тем меньше нагрузка на ноги. Балансируя на тоненьких шпильках, мы подвергаем наши вены колоссальной нагрузке. А если при этом еще и тяжелые сумки с продуктами нести в руках – то с красивыми ногами можно распроститься навсегда.

Причина 4. Условия труда и вредные привычки

Не стоит забывать о людях-обладателях классических «стоячих» профессий (продавцы, официанты, парикмахеры, стюардессы и многие другие). У них варикозное расширение вен – почти профессиональная болезнь. К ним приближается и целая армия офисных служащих, так как любое длительное пребывание в одной позе (хоть сидячей, хоть стоячей) делает свое черное дело. А если к этому добавить такие вредные привычки, как курение, перекусы булочками и бутербродами, что приводит к лишнему весу, то варикоз не заставит себя ждать.

К вреднейшим относится привычка многих сидеть нога на ногу.

Причина 5. Спортивные перегрузки

Не весь фитнес полезен. Серьезно рискуют любители потягать штангу в тренажерном зале. Подъем тяжестей – одна из причин появления варикозного расширения вен. При наличии предрасположенности к варикозной болезни перегружать ноги чрезмерными физическими упражнениями не стоит. Силовые тренировки и уроки на основе единоборств не для вас.

Диагностика варикозной болезни

Как уже понятно, варикозное расширение вен — не косметический дефект, поэтому с появлением первых же неприятных ощущений в ногах следует сразу же проконсультироваться у флеболога. В случае необходимости врач может назначить ультразвуковую допплерографию, которая определит качество кровотока в сосудах и покажет, есть ли для него какие-то препятствия, и трансиллюминацию — просвечивание поверхностных вен с помощью специального света, что позволяет специалисту без труда отличить поврежденную вену от нормальной. Эти необходимые меры позволят вовремя выявить начинающуюся болезнь и своевременно принять необходимые меры.

Методы борьбы с варикозной болезнью

Местные средства (мази, гели): снимают усталость и чувство тяжести в ногах, обладают приятным успокаивающим действием. Этот метод лечения не принесет мгновенного избавления, так как через кожу действующее вещество проникает в малых дозах. Благотворное воздействие оказывается только на поверхностные подкожные вены. Однако при регулярном использовании мази и гели могут исправить ситуацию на начальной стадии заболевания.

Венотоники: препараты, применяемые при венозной недостаточности (назначаются только врачом). Эти лекарственные средства помогают уменьшить отеки, снять боль в ногах, а также укрепляют стенки сосудов и улучшат кровоток. Дополняют действие местных средств для достижения максимального эффекта в лечении глубоких вен.

Эндовазальная лазерная коагуляция (ЭВЛК): метод инвазивного лечения, как внутрикожных вен, так и сосудов, расположенных подкожно. При данном методе лечения, в просвет сосуда вводится катетер, через который проводится световод лазерного аппарата, и при воздействии внутри вены лазерным пучком, на все её протяжении, происходит вскипание крови, при котором стенки вен обжигаются, наступает безбактериальное воспаление, вена склеивается, выключается из общего кровотока и в последующем превращается в тяж не несущий никакой функциональной нагрузки, абсолютно не визуализируемый, таким образом решается, как косметическая проблема, при которой видно варикозно-расширенные вены, так и функциональная (наиболее приоритетная, с точки зрения, как существующей, так и потенциальной опасности для здоровья).

Склеротерапия:процедура, при которой в проблемную вену шприцом вводятся вещества — склерозанты – которые осуществляют запенивание просвета сосуда и выключение его из общего кровотока, кровь при этом начинает оттекать по здоровым венам. Но данная процедура подходит не всем. Ее назначают, если узлы не очень большие.

Озонотерапия: метод лечения основанный на введении иглой малого диаметра, озона газовой фазе, непосредственно в просвет сосуда, который вызывает склеивание стенок сосуда и выключения его из кровотока. Метод эффективен для лечения сосудистых звёздочек. Для достижения видимого эффекта достаточно одной-двух процедур.

Флебэктомия: наиболее старый метод хирургического вмешательства, при котором варикозно-расширенная вена удаляется, один из самых радикальных методов лечения. На следующий день после операции можно идти домой, но еще как минимум месяц нужно носить компрессионный трикотаж.

Семейная клиника «МЕДА» рада предложить вам полную диагностику варикозной болезни, с применением новейших методов исследования сердечно-сосудистой системы, а так же консультацию сосудистого хирурга. Специалисты готовы подобрать наиболее оптимальный из методов комплексного лечения венозной и сопутствующей патологии, а в дальнейшем совместными усилиями осуществлять профилактические меры по предупреждению прогрессирования заболевания.

В Семейной клинике «МЕДА» проводится уникальная медицинская процедура — СКЛЕРОТЕРАПИЯ нижних конечностей.

Что такое склеротерапия и как она помогает бороться с сосудистыми звездочками?

Склеротерапия – один из наиболее эффективных на сегодняшний день методов устранения внешних проявлений варикозной болезни вен нижних конечностей, а также ретикулярного варикоза и телеангиоэктазий (сосудистых звездочек) с высоким косметическим эффектом и безболезненностью. При удалении мелких сосудов используется методика микросклеротерапии — удаления ретикулярного варикоза и «сосудистых звездочек» бескровным

способом, без операции. Во время манипуляции в вену вводится лекарственное вещество (склерозант), которое приводит к повреждению и последующему рубцеванию венозной стенки. В результате просвет вены постепенно зарастает, а сам сосуд исчезает с поверхности кожи конечности. Для проведения этой процедуры анестезия не требуется.

Подробнее о методе склеротерапии Вы можете прочитать, пройдя по этой ссылке

Записаться на прием хирурга-флеболога Семейной клинике МЕДА или вызвать специалиста на дом Вы можете на сайте клиники или позвонив по телефону 459-03-20

Стоимость приема флеболога в Пушкине

Первичный прием врача-хирурга, флеболога	1 650,0
Повторный прием врача-хирурга, флеболога	1 200,0

Стоимость склеротерапии в Пушкине

Склеротерапия телеангиоэктазий в области голени или бедра		11400
Склеротерапия телеангиоэктазий всей нижней конечности		12100
Склеротерапия ретикулярных вен в области голени или бедра		17250
Склеротерапия ретикулярных вен всей нижней конечности		21750
Склеротерапия подкожных вен в области голени или бедра		28750
Склеротерапия подкожных венвсей нижней конечности		34500
Склеротерапия дополнительный сеанс		4050

Полезные статьи:

на сайте Vasculab Survey.

MINERVA MEDICA

Новое организованное испытание сахара считается бесполезным

(52%) или стоит его провести (44%), при незначительном преобладании

первой группы.

Мед

Мед считается устаревшим на 29%, частично

активным на 18%, а 53% считают, что он сопоставим с

или лучше, чем любые другие лекарства.

Как правило, это не первая повязка для лечения язв,

, и она также используется реже, чем сахар.Он

в основном используется отдельно или реже в смеси с оксидом цинка

, вазелином и альгинатом, применяя

постоянно на любой фазе терапевтического лечения.

Некоторые флебологи (реже, чем с сахаром) используют только

в отдельных фазах.

Практически все флебологи используют эластичную компрессию в качестве дополнительной терапии

Новое организованное испытание сахара признано бесполезным

(53%) или стоящим его проведения (47%), с небольшим преобладанием

первой группы.

Выводы

Онлайн-опрос показывает, что сахар и мед играют постоянную, но ограниченную роль в повседневной практике флебологов.

Помимо меда, который был недавно исследован, 5

в настоящее время сахар не имеет серьезной научной оценки,

, чтобы оценить его эффективность, как в целом, так и в

отдельных фазах процесса заживления язвы.

Мед обычно лучше рассматривается флеболо-

гистами, но практически используется реже, чем сахар.

Некоторые темы, уже упомянутые выше, открыты заново, что также может быть связано с современными биохимическими знаниями.

Хотя преобладающее мнение в обзоре состоит в том, что

не стоит организовывать новое испытание, авторы окончательно формулируют предложение небольшой экспериментальной работы

(не большого испытания) о физико-химических свойствах.

свойств и клинический эффект этих частично брошенных материалов

Riassunto

Medicazioni a basso costo per l’ulcera venosa. Zucchero-

Miele: un sondaggio in linea Vasculab

Zucchero e miele sono adoperati tradizionalmente per

ускоряет процесс лечения язв.

Recentemente, il loro uso appare ridotto, perché queste tera-

pie d’altri tempi sono state rimpiazzate dalle medicazioni

avanzate. Questa indagine ha lo scopo di chiarire l’uso attua-

le dello zucchero e del miele nel trattamento delle ulcere

nella comunità Vasculab.

Parole chiave: Glucosio — Miele — Ulcera varicosa.

Источники

1. Vasculab, сосудистый список !, в Интернете Yahoo! Список рассылки

[Интернет]. Доступно по адресу http://it.yahoogroups.com / vasculab [цитировано:

, 2009 г., 25 февраля].

2. Исследование сахарно-медового васкулаба. [Интернет]. Доступно по номеру

http://web.tiscali.it/vasculab//sugar/sugar.xml [цитируется 25 февраля 2009 г.].

3. Баатар Д., Джонс М.К., Цугава К., Пай Р., Мун В.С., Кох Г.Й. и др.

Язвы пищевода запускают экспрессию индуцируемого гипоксией фактора

tor-1 · и активируют ген фактора роста эндотелия сосудов: значение

для ангиогенеза и заживления язв. Ам Дж. Патол 2002; 161: 1449-57.

4. Пейссонно С., Датта В., Крамер Т., Доеденс А., Теодоракис Е.А., Галло

Р.Л. и др. Экспрессия HIF-1 регулирует бактерицидную способность фаго-

цитов. Дж. Клин Инвест 2005; 115: 1806-15.

5. Джулл А., Уокер Н., Параг В., Молан П., Роджерс А. от имени Хани

в качестве участников исследования адъювантной терапии язвы ног.Рандомизированное клиническое испытание пропитанных медом повязок для венозных язв ног. Br J

Surg 2008; 95: 175-82.

6. Гринвуд Д. Мед для поверхностных ран и язв. Ланцет

1993; 341: 90-1.

7. Топхам Дж. Сахарная паста и повидон-йод в лечении ран.

J Уход за ранами 1996; 5: 364-5.

8. Топхам Дж. Сахар для ран. J. Жизнеспособность тканей 2000; 10: 86-9.

9. Рамелет А-А, Хафнер Дж., Рамелет А-А, Шмеллер В., Бруннер УФ, ред.

торс.Лечение язв на ногах. Споры о новых и устаревших методах лечения венозных язв голени. Curr Probl Dermatol. Базель, Каргер;

1999. стр. 161-4.

10. Симка М. Применение меда в лечении ран. (на польском языке,

аннотация на английском языке). Zastosowanie miodu w leczeniu ran. Leczenie

Ran 2006; 3: 127-9.

11. Рейтер Р., Бур В., Симмермахер Р., Линен Л. Мешок, полный сахара

снижает уровень натрия! Трансплантат Nephrol Dial 2005; 20: 2543-

44.

FRANCESCHI НИЗКИЕ ЛЕКАРСТВА ДЛЯ ВЕНОЗНОЙ ЯЗВЫ

44 ACTA PHLEBOLOGICA Апрель 2009 г.

Что такое флеботомия? История, риски и побочные эффекты

Флеботомия — это когда кто-то использует иглу для взятия крови из вены, обычно в вашей руке. Его также называют забором крови или венепункцией. Это важный инструмент для диагностики многих заболеваний.

Обычно кровь отправляют в лабораторию для анализа. Но иногда кровь берут для лечения определенных заболеваний.Это называется терапевтической флеботомией. Он удаляет лишние эритроциты, эритроциты необычной формы или лишнее железо из крови. Терапевтическая флеботомия используется для лечения людей с:

Чего ожидать

Вам не нужно ничего делать, чтобы подготовиться к большинству анализов крови. Некоторые требуют от вас голодания или отказа от еды на 8-12 часов раньше времени. Ваш врач должен дать вам инструкции, прежде чем вы войдете.

Чтобы взять кровь, вы сядете в кресло или лягте. Человек, который берет кровь, попросит вас сжать руку в кулак.Затем они привяжут ленту, называемую жгутом, вокруг вашего плеча. Это заставит ваши вены немного выступить, что упростит введение иглы в нужное место.

Вы можете почувствовать защемление или покалывание, когда игла войдет в вашу руку. Игла будет прикреплена к небольшой трубке, по которой ваша кровь попадет в пробирку или мешок.

Если вам нужно взять кровь для анализов, возможно, вам потребуется заполнить одну или несколько пробирок. Обычно процесс занимает всего несколько минут.

Если в рамках лечения вам удаляют кровь, время, которое потребуется, зависит от того, сколько крови необходимо.В большинстве случаев на получение достаточного количества крови для анализа требуется 2–3 минуты.

Когда в лаборатории будет необходимое количество, медсестра или техник вытащит иглу из вашей руки, снимет жгут и наложит повязку. Они могут попросить вас осторожно надавить на марлевое пятно в течение нескольких минут, пока кровотечение не остановится. Вы даже можете носить повязку несколько часов.

Риски и побочные эффекты

Рисков немного. Хотя процесс может показаться вам неудобным, вскоре после этого все должно быть в порядке.

Вы можете заболеть животом, если вас беспокоит вид крови или если вы боитесь игл. Не расстраивайтесь — это обычное дело. У вас может быть даже так называемая вазовагальная реакция. Эта физическая реакция нервной системы может вызвать у вас головокружение, вспотеть и снизить частоту сердечных сокращений или артериальное давление. Вы могли даже упасть в обморок.

Могут помочь расслабляющие техники, такие как глубокое дыхание. Вы также можете посмотреть на что-нибудь еще, чтобы отвлечься.

Если после этого вы почувствуете головокружение, лягте или сядьте и положите голову между колен, пока не перестанете чувствовать головокружение.

На следующий день вы можете увидеть покраснение или синяк в том месте, где вошла игла. Это место тоже может быть немного болезненным. Большинство побочных эффектов проходят вскоре после этого.

Врач может посоветовать вам пить много жидкости, избегать алкоголя и не заниматься спортом в течение следующих нескольких часов.

История флеботомии

Люди кровопускают тысячи лет. Он начался с египтян и распространился на греков и римлян, прежде чем достиг Азии и Европы.

Когда-то эта практика широко использовалась для лечения многих заболеваний, таких как лихорадка, головная боль, потеря аппетита и проблемы с пищеварением.

Это считалось спорным, потому что врачи иногда брали очень большое количество крови. Так было с Джорджем Вашингтоном, первым президентом США. В 1799 году, пробыв на улице в снежную погоду, он заболел и заболел лихорадкой. Чтобы вылечить его, врачи слили около 40% его крови. Он умер следующей ночью.

Со временем кровопускание оказалось неэффективным, а в некоторых случаях и опасным лечением. К концу XIX века это было не так распространено, как когда-то.

Сегодня флеботомия в западной культуре используется для медицинских анализов и для лечения лишь нескольких конкретных заболеваний крови.

Варианты лечения венозных язв ног

Редакторы WoundSource

Известно, что венозные язвы являются сложными и дорогостоящими. Существует множество вариантов лечения, основанных на фактических данных, которые помогут сформулировать комплексный план лечения, направленный на закрытие раны. Медицинские работники должны использовать варианты лечения, включая целостный подход к лечению венозных язв.Вовлечение пациента и / или опекуна в разработку плана лечения увеличит шансы на успешные результаты заживления ран. Закрытие раны — основная цель плана лечения; тем не менее, предотвращение рецидивов и инфекций должно считаться не менее важным.

Варианты лечения, основанные на доказательствах

Компрессионная терапия
Компрессионная терапия считается «золотым стандартом» при длительном лечении венозных язв. Цели компрессионной терапии включают устранение отеков, улучшение венозного рефлюкса и улучшение заживления.^1,2 Компрессионная терапия может состоять из одного слоя в несколько слоев. ³

Резинка: бинты, соответствующие размеру и форме ноги.
Неэластичный: марлевые бинты, пропитанные оксидом цинка, такие как сапоги Unna.
Двойная компрессия: метод компрессии, сочетающий эластичные и неэластичные повязки, которые следует использовать одновременно.
Чулки или нестандартная одежда: по колено, до бедра, пальцы внутрь или наружу. При выборе одежды следует учитывать предпочтения пациента; Предпочтительна прочность от 30 до 40 мм рт. Ст.^5,6
Пневматические компрессионные насосы: три типа насосов, обеспечивающих колебания градиента давления, циклов накачивания и сдувания. ⁴
Подъем ноги: для увеличения кровотока в глубоких венах и снижения венозного давления. Ноги должны быть приподняты над уровнем сердца. ⁴

Повязки для расширенного ухода за раной
Выбор повязки должен определяться расположением раны, размером, глубиной, количеством экссудата, бионагрузкой или биопленкой, частотой смены повязки, источником плательщика или стоимостью, а также доступностью.⁴ Доступны многие повязки с антимикробными свойствами или без них, такие как серебро или мед. Используйте по клиническим показаниям.

Что вы знаете о лечении венозных язв ног? Пройдите нашу викторину из 10 вопросов, чтобы узнать! Кликните сюда.

Абсорбирующие повязки: альгинаты, пены и суперпоглощающие вещества; древесный уголь для контроля запаха
Гидроколлоид: всех форм, размеров и толщины; используется как первичная или вторичная повязка
Сетки с пропиткой (с низкой адгезией или с антипригарным покрытием): масляная эмульсия, вазелиновая марля и висмутовая марля
Коллагеновая матрица: с серебром или без него

Противомикробные препараты и антисептики
Кадексомер йод, повидон-йод, мед медицинского качества, препараты на основе пероксида и серебро показали улучшение заживления венозных язв.⁷

Очищающие и поверхностно-активные вещества для ран
Очищающие средства для ран, поверхностно-активные вещества и растворы используются для удаления экссудата, загрязнений и инородных частиц при подготовке ложа раны. Существуют формулы для полоскания и без полоскания.

Расширенные методы лечения ран

Клеточная и тканевая продукция
Кожная пластика: используется в качестве вторичной терапии язв, когда стандартная помощь оказывается неэффективной

Лекарства

Пентоксифиллин: гемореологическое средство влияет на микроциркуляцию и оксигенацию ⁴
Аспирин (ацетилсалициловая кислота [АСК]): противоречивые данные о пользе и вреде перорального АСК при лечении венозных язв ⁴
Статины: вазоактивное и противовоспалительное действие ⁴
Флеботомика: улучшение венозного тонуса и снижение проницаемости капилляров ⁴
Антибиотики: гарантия только при подозрении на инфекцию ⁴

Методы удаления раны
Было показано, что подготовка ложа раны помогает ускорить заживление.Использование пяти методов обработки раны поможет продвинуть венозные язвы к заживлению ран. Пациенты, которым проводилась резкая обработка раны при каждом посещении кабинета врача, значительно уменьшали размер раны по сравнению с пациентами, которым не проводилась обработка раны. ⁸

Биологический: терапия личинками
Ферментативная: мазь с коллагеназой
Автолитические: удерживающие влагу повязки, такие как гидроколлоидные, прозрачные и альгинатные повязки
Механический: влажные и сухие повязки, гидромассаж, пульсирующий лаваж
хирургический; острая обработка раны (может проводиться в операционной, клинике или у постели больного)

Эндовенозное вмешательство
Эндовенозное вмешательство включает эндовенозную абляцию, лигирование, субфасциальную эндоскопическую перфораторную операцию и склеротерапию.Недавние исследования показывают более высокие темпы заживления венозных язв, когда ранняя эндовенозная аблация для коррекции поверхностного венозного рефлюкса выполняется в сочетании с компрессионной терапией, по сравнению с одной компрессией или с отсроченным вмешательством язвы, которая не достигла закрытия раны через шесть месяцев. ⁹

Многопрофильный командный подход
Сложность ведения и лечения венозных язв требует коллективных усилий. Чтобы сосредоточиться на различных сопутствующих заболеваниях и проблемах, которые могут возникнуть у пациента, требуется многопрофильный командный подход.Использование специализированного члена команды предоставит комплексный план ухода. Общение с каждым членом команды при одновременном использовании подхода, ориентированного на пациента, имеет решающее значение для предотвращения перебоев в оказании помощи. Работая вместе, команда может двигаться к успешным результатам для своих пациентов.

Ссылки
1. O’Donnell TF Jr., Passman MA, Marston WA и др .; Общество сосудистой хирургии; Американский венозный форум. Лечение венозных язв ног: клинические рекомендации Общества сосудистой хирургии® и Американского венозного форума.J Vasc Surg. 2014; 60 (2) (доп.): 3С-59С.
2. Mauck KF, Asi N, Elraiyah TA, et al. Сравнительный систематический обзор и метаанализ методов компрессии для ускорения заживления венозных язв и уменьшения рецидивов язв. J Vasc Surg. 2014; 60 (2) (доп.): 71С-90С, е1-е2.
3. Хеттрик Х. Наука о компрессионной терапии отека хронической венозной недостаточности. J Am Col Certif Wound Spec. 2009; 1 (1): 20-24.
4. Кардинал М., Эйзенбуд Д.Е., Армстронг Д.Г. и др. Серийная хирургическая обработка раны: ретроспективное исследование клинических исходов хронических ран нижних конечностей.Регенерация заживления ран. 2009; 17 (3): 306-311.
5. Вандонген Ю.К., Стейси М.С. Градуированные компрессионные эластичные чулки уменьшают рецидив липодерматосклероза и язвы. Флебология. 2000; 15 (1): 33-37.
6. Нельсон EA, Bell-Syer SE. Компрессия для предотвращения рецидива венозных язв. Кокрановская база данных Syst Rev.2014; (9): CD002303.
7. О’Мира С., Аль-Курди Д., Ологун И. и др. Антибиотики и антисептики при венозных язвах ног. Кокрановская база данных Syst Rev.2014; (1): CD003557.
8. Bonkemeyer Millan S, Gan R, Townsend PE.Венозные язвы: диагностика и лечение. Я семейный врач. 2019; 100 (5): 298-305.
9. Gohel MS, Heatley F, Liu X и др .; Следователи EVRA. Рандомизированное исследование ранней эндовенозной аблации при венозных изъязвлениях. N Engl J Med. 2018; 378 (22): 2105-2114.

Взгляды и мнения, выраженные в этом блоге, принадлежат исключительно автору и не отражают точку зрения WoundSource, Kestrel Health Information, Inc., ее аффилированных лиц или дочерних компаний.

Уход за раной | вызывает лечение выздоровление

Доктор.Акино, сосудистый хирург, специализируется на лечении ран. Она работает в центре лечения ран Медицинского центра Сетон. Это многопрофильный центр, который существует для лечения тяжелых ран. Она лечит венозные и артериальные раны, а также другие раны, такие как пролежни, раны диабетической стопы, раны после операции и любые другие хронические раны

Обработка венозных ран

Венозные раны являются результатом плохого возврата крови к сердцу. У этих пациентов венозная система работает плохо, и клапаны в венах не могут продвигать кровь вверх в сердце.В результате получается « венозная гипертензия, ». Чаще всего поражается внутренняя часть голеностопного сустава. Здесь чаще всего появляются венозные язвы.

В отличие от артериальных язв, венозные язвы не всегда болезненны. Они обычно связаны с потемнением кожи (мускулистое уплотнение), утолщением кожи (липодерматосклероз) и варикозным расширением вен.

Сжатие

Основой терапии ран при венозных язвах является компрессионная терапия.Иногда компрессионные чулки оказываются успешными, если пациент постоянно носит их поверх повязок. Но чаще всего мы накладываем четырехслойную пленку на голень и меняем ее не реже двух раз в неделю. Это снимает опухоль (отек) на ноге и позволяет прогрессировать процессу заживления. Пациент всегда носит повязки, чтобы опухоль не накапливалась снова. Повязки меняются регулярно, чтобы можно было контролировать рану и перевязать.

Дебридмент

Одним из важнейших элементов заживления всех ран, в том числе венозных, является санация раны.Это относится к регулярному удалению всех мертвых или инфицированных тканей из раны. Венечный хирург с помощью скальпеля или кюретки соскребает мертвую ткань с раны. Регулярное удаление мертвых и инфицированных тканей позволяет ране заживать и часто «активирует» рану, чтобы клетки, участвующие в процессе заживления, функционировали оптимальным образом.

Противомикробные препараты

Часто венозные раны не заживают из-за бактериальной инфекции. Сначала мы лечим эти раны, собирая посев из раны и при необходимости вводя антибиотики.В повязках на раны часто используются противомикробные агенты, которые уменьшают количество бактерий на поверхности и способствуют заживлению. Примеры таких агентов включают пропитанные серебром повязки, мед и пропитанные йодом повязки.

Влажность

Обработка ран оптимальна во влажной среде. Немного влаги имеет решающее значение для нормального функционирования заживляющих клеток клеток. Примеры влажных повязок включают гидроколлоиды, альгинаты и гидрогели.

Терапия ран отрицательным давлением («вакцины для ран»)

Вакуумные устройства для ран иногда помещают на раны, особенно на большие, для ускорения заживления.Эти устройства работают, оказывая на рану отрицательное давление или вакуум, что уменьшает отек, увеличивает скорость образования грануляционной ткани и увеличивает образование новой кожи (эпителизация).

Хирургия

Хирургия, включая неинвазивную эндовенозную терапию (радиочастотная абляция или лазерная абляция), является еще одним вариантом лечения венозных ран. Есть некоторые споры о сроках проведения этих процедур при лечении ран. Традиционным подходом было заживление вен ран перед лечением поверхностной вены абляцией.Однако иногда, если есть трудности с заживлением ран или неспособность к заживлению, используются хирургические методы лечения, часто с отличными результатами.

Лечение ран артериальных ран

Артериальные раны, возникающие при недостаточном кровотоке в артериях для доставки количества крови, необходимого для заживления раны. Когда пациенты страдают заболеванием периферических артерий, возникают закупорки артерий голени. Иногда это может привести к появлению таких симптомов, как боль при ходьбе, потому что артерии не могут доставить достаточно крови к работающим мышцам ноги.Это состояние — хромота.

Однако иногда у пациентов с ЗПА появляются раны на ноге, часто с легкой травмой (например, порез во время педикюра или во время посещения ортопеда). Как только на ноге образуется рана, артерии должны доставлять больше крови к стопе, чтобы заживить рану. Однако из-за закупорки артерий организм внезапно не может доставить достаточно крови к ноге, и рана не заживает. Это часто приводит к язве на ноге, которая очень болезненна, а рана выглядит старой, бледно-розовой или даже черной.

В отличие от заживления венозных ран, основным методом лечения артериальных ран является реваскуляризация. Этот термин означает просто восстановление артериального кровотока в ноге. Для этого хирурги должны определить расположение закупорки и лечить их эндоваскулярным лечением, например стентами или баллонной ангиопластикой,

Как только в ранах появится адекватное артериальное кровообращение для заживления, мы продолжаем применять описанные выше методы лечения, чтобы обеспечить заживление. Сюда входят такие методы лечения, как санация раны, гидроколлоиды, альгинаты, кожные заменители и, при необходимости, терапия ран с отрицательным давлением.

Центры терапии ран

Доктор Акино является активным членом Центров лечения ран Святой Марии и Сетона и работает с пластическими хирургами и ортопедами, а также с обученными специалистами по уходу за ранами, чтобы залечить даже самые серьезные раны от венозных язв.

Регулярные посещения раневого центра позволяют доктору Акино регулярно осматривать раны и при необходимости изменять план лечения. Пациенты с венозными или артериальными ранами нуждаются в особом уходе и внимании, и мы готовы помочь им на каждом этапе пути.

Венозная язва продолжает оставаться клинической проблемой: новости | Ожоги и травмы

Патогенез

VLU _s — результат дисфункциональной макро- и микроциркуляции [13, 14]. VLU _и вызваны неизлечимой или амбулаторной гипертензией в венах теленка, часто возникающей в результате тромбоза глубоких вен (ТГВ), который разрушает венозные клапаны, делая их некомпетентными и, следовательно, неспособными предотвратить обратный венозный ток в ноги.Высокое венозное давление передается обратно к капиллярам и венам кожи, вызывая повышенную проницаемость, утечку и отложение гемосидерина в коже, изменяя ее текстуру и эластичность; ноги становятся кожистыми на ощупь, коричневыми и затвердевшими. Это состояние определяется как липодерматосклероз и связано с захватом лейкоцитов и последующим нарушением микроциркуляции, перикапиллярными манжетами, удерживающими питательные вещества и другие вещества, а также тканевой гипоксией, предрасполагающей к гибели и изъязвлению клеток кожи [14] (рис.4). Врожденная аплазия, приводящая к дисфункции венозного клапана, в свою очередь, приводящая к венозной гипертензии и другим вышеописанным последствиям, также может приводить к венозным язвам. Нет единого мнения о том, что вызывает венозные язвы. Пациенты часто имеют в анамнезе травмы, например, царапины на сухой коже, оставляющие небольшое отверстие, или случайное повреждение кожи в результате удара тележки супермаркета по ногам. Одна пациентка жаловалась, что у нее венозная язва образовалась из рубца после хирургического удаления длинной подкожной вены.Давление в венах стопы у пациентов с заболеваниями вен значительно повышается по сравнению с нормальным давлением 115 мм рт.ст., которое достигается у здоровых людей.

Рис. 4

Рисунок патофизиологии венозных язв голени (VLU _s). a Последствия недостаточности клапана и b воздействия на ткани, которые приводят к липодерматосклерозу, гибели клеток и изъязвлению. (Рисунки a и b перепечатаны с разрешения Mani R.Лечение хронических ран — свидетельство перемен, Parthenon Press 2002; copyright 2002 by Mani)

Венозные язвы обычно несут определенную бионагрузку, хотя иногда некоторые VLU _s могут инфицироваться (рис. 5). Клинически предполагается, что биопленки присутствуют на VLU _s, хотя данные отсутствуют. Эти хронические раны часто мокнущие, из-за чего кожа по краям подвержена риску мацерации.

Рис. 5

Смешанные артериовенозные язвы голени (VLU _s) с сухой пигментированной кожей вокруг язвы (слева) и неосложненной венозной язвой со слущившимся основанием (справа)

Диагноз

Диагностика VLU _s основывается на клиническом обследовании с последующим ультразвуковым допплеровским измерением лодыжечно-плечевого индекса систолического давления (ABI или ABPI) [11, 15] для исключения заболевания артерий.Измерения с помощью дуплексной ультразвуковой визуализации позволяют точно измерить и определить местоположение участков венозной недостаточности и рекомендуются при наличии оборудования и обученных сонографистов [11]. Ультразвуковое измерение ЛПИ или ЛПИ рекомендуется во всех руководствах, поскольку пальпация тыльного пульса педали может и затруднена при отеке стопы. Также известно, что около 5% населения может иметь непальпируемый пульс на тыльной стороне стопы.

Нормальные диапазоны ABI или ABPI следующие: 0.9–1,2 исключают заболевание артерий, ≤ 0,5 соответствует наличию тяжелой периферической ишемии, ≥ 0,5– ≤ 0,9 соответствует наличию заболевания периферических артерий и ≥ 1,2 указывает на необходимость исключения аневризматических изменений или сердечно-сосудистых заболеваний [11, 15 ].

Управление

Компрессия является основой лечения VLU _s [11, 16] вместе с уходом за раной. Раньше рекомендуется поднимать ногу во время отдыха, хотя это часто оказывалось трудным, и по этим причинам это не входит в текущую практику ухода.Компрессия может производиться с использованием многослойной одежды (4, 3 или 2), из которых по крайней мере одна должна быть эластичной, способной создавать внешнее давление 35-40 мм рт. Ст. На лодыжках и снижаться до 17-20 мм рт. строка [17]. Перевязка VLU _s сложна и требует обучения и повышения квалификации, чтобы быть в курсе событий в этих областях. Короткие эластичные повязки (SSB) эффективны и особенно полезны, когда пациенты передвигаются и могут самостоятельно натянуть повязки.В Великобритании повязки обычно снимаются и повторно накладываются после обработки раны медсестрами. Такие повязки надевают, когда пациенты лежат в постели, что обеспечивает определенную степень соблюдения режима. Обратной стороной этого подхода, однако, является то, что большая часть тяжелых перевязок ограничивает обувь, которую могут носить пациенты. Сообщается, что в Великобритании плохо соблюдают правила перевязки [12]. Это поднимает вопрос о том, как лучше всего обеспечить сжатие в теплых странах Азии и некоторых частях Южной Америки. Это серьезная проблема, которая вызывает необходимость в дальнейших исследованиях и разработках.Partsch et al. предположил, что «индекс статической жесткости» (SSI) можно использовать для сравнения эффективности систем перевязки [18]. Партч измерил давление, оказываемое повязками на кожу, и сравнил изменения в положении лежа на спине и стоянии при накоплении отека. Это открытие может быть очень важным при разработке систем перевязки, более подходящих для тропического климата. Мости сообщил, что компрессия с помощью устройства Velcro-Assisted ™ была более эффективной в устранении отека на ранней стадии заживления венозной язвы, что может быть очень ценным для лечения, чем неэластичные устройства после рандомизированного контролируемого исследования [19].Эластичные чулки для подачи 30–40 мм рт. Ст. Обычно рекомендуются для использования в качестве поддерживающей меры после полного заживления ран.

В случаях, когда пациенты имеют смешанные артериовенозные язвы, то есть имеют как венозную недостаточность, так и заболевание периферических артерий, перевязка должна выполняться с осторожностью, поскольку чрезмерное давление повязки ухудшит этот тип раны. В общем, когда ABI находится в диапазоне 0,5–0,9, перевязка может применяться, но ее необходимо изменять с меньшим давлением.Однако, когда ABI <0,5, перевязка противопоказана, и лечение ран в этом состоянии требует, прежде всего, реваскуляризации.

Обработка ран

Раны можно промыть стерильной водой, теплой на ощупь, и перевязать, предпочтительно используя контактную повязку, которая легко накладывается и снимается безболезненно [11]. Большинство больниц разрабатывают местные протоколы ухода за ранами. Смена повязки обусловлена необходимостью поддерживать влажное ложе раны, но без экссудата, а также стремлением пациента к чистоте.Иногда пациенты считают смену повязки болезненной; на практике, как известно, полезно использование крема из эвтектической смеси местных анестетиков (EMLA ^®) вокруг язвы [11] _. Если EMLA ^® недоступен, могут оказаться полезными местные подходящие местные агенты. Для удовлетворения конкретных потребностей существуют специальные повязки (например, мед или серебро), и их следует использовать в соответствии с определением [11].

Обработка раны необходима на основании клинического решения и проводится хирургом, хотя в Великобритании медсестры-специалисты по оценке жизнеспособности тканей могут обрабатывать раны с помощью острых предметов.Замечательная эффективность технологии обработки ран с использованием терапии отрицательным давлением на рану или местного отрицательного давления подтверждена доказательствами [11].

Исходы ран

Результаты заживления ран должны быть измерены: это может быть площадь контура поверхности, линейные измерения по всей ране или по периметру раны [20]. Такие измерения должны быть точными и надежными и желательно проводить бесконтактными методами, чтобы избежать перекрестного заражения. Имеются убедительные доказательства того, что обратная связь по результатам положительна для лечения как VLU _s, так и диабетических невропатических ран [21].Фотографирование ран с использованием простых камер и планиметрии (для измерения площади внутри) или специальных камер, оснащенных программным обеспечением, имеет важное значение и чрезвычайно ценно. Такие специализированные раневые камеры создают высококачественные изображения, которые легко сохранять для последующего сравнения, хотя камеры могут быть дорогими. Мобильные телефоны позволяют передавать высококачественные изображения из центров дневного ухода / домов пациентов / амбулаторных отделений в центрально расположенные раневые отделения. VLU _s заживление непостоянно и непредсказуемо, несмотря на использование стандартной помощи [11, 12].

Помогает ли использование адъювантов стандартизированной помощи?

Раны, которые лечат стандартными методами, часто полностью заживают медленно. Если отсрочка считается чрезмерно длительной или подозреваются осложнения, рекомендуется пересмотреть диагноз и проверить наличие основных осложнений, включая случайное наличие карциномы. После восстановления клинической уверенности определите ценность адъювантов для ускорения заживления. Сообщалось о множестве адъювантов на основе различных систем трансдукции, таких как физические методы, электромагнитные методы и химические и / или биологические методы [11].При использовании этих методов данные об улучшении или ускорении заживления по сравнению со стандартизированной помощью различаются, но ограничены.

Терапевтические ультразвуковые зонды низкой частоты и различной интенсивности, как контактного, так и бесконтактного (с кожей) типов, были тщательно протестированы в рандомизированных контролируемых исследованиях и обнаружили значительные преимущества в улучшении скорости заживления трудноизлечимых VLU _s . Эти данные оказались эффективными и позволяют рекомендовать этот метод [22]. Терапевтические ультразвуковые датчики основаны на передаче пузырьков энергии (давления), которые взрываются из-за кавитации на поверхностях.

Greer et al. [23] провели систематический обзор биологических повязок, используемых для лечения VLU _и, диабетических язв стопы (DFU) и ишемических язв (стандартная помощь по сравнению со стандартной помощью плюс биопрепараты или, в некоторых случаях, биологические повязки по сравнению с расширенным уходом за ранами). Первичным результатом было полное заживление, также исследовалось время до полного заживления, а также неоднородность исследований. Признаки заживления классифицировались как высокие, средние или низкие. Сообщалось, что кератиноцитарная терапия дает умеренную пользу при лечении VLU _s.

Клиническое применение стволовых клеток вызывает споры, основанные на этических проблемах, влиянии возраста, уменьшении количества клеток или трудностях свежей трансплантации. Однако со временем появляется больше представляющих интерес клеточных линий. Мезенхимальные стволовые клетки (МСК), разновидность клеток-предшественников, которые легко выделить и размножить, могут усиливать эпителизацию и образование грануляционной ткани и неоваскуляризацию, а также синтезировать основные факторы роста и цитокины, тем самым улучшая заживление ран.МСК продемонстрировали свой потенциал в качестве эффективного терапевтического агента в различных исследованиях in vivo, и in vitro, . В ретроспективном нерандомизированном одноцентровом исследовании 67 хронических ран нижних конечностей, которые включали VLU и DFU, использовалась матрица репарации клеток человека (h-CRM) со стандартизованным уходом [24]. Лечение было стандартным при еженедельных посещениях, регулярной хирургической обработке раны, разгрузке для DFU, компрессии для VLU и h-CRM для ран продолжительностью более 4 недель. После 12 недель обучения 23/34 (67.6%) VLU и 23/27 (85,2%) DFU излечились, побочных эффектов не было. Результаты интересны, даже несмотря на то, что отсутствие слепого и нерандомизированного отбора делает невозможным исключение критики предвзятости: это, безусловно, вызывает вопрос о последующих исследованиях, которые также должны учитывать рецидивы.

Терапия такого типа очень дорогая, в будущих исследованиях следует изучить время до полного заживления, а также рецидивов в контексте стандартизированной помощи.

Помогает ли операция заживлению VLU

_s?

Имеются убедительные доказательства того, что для предотвращения рецидива VLU рекомендуется операция по лечению поверхностной венозной недостаточности плюс компрессия. _s [11, 16].Это относится к абляционной хирургии, которая включала в себя удаление вен, пенную склеротерапию под ультразвуковым контролем, эндовенозную лазерную абляцию, радиочастотную абляцию, механохимическую абляцию и эндовенозную клеевую абляцию. Это может быть особенно полезно в случаях, когда венозная недостаточность ограничивается поверхностной веной, например длинной подкожной веной. Несмотря на то, что таких случаев меньшинство, важно тщательно их диагностировать и лечить. Дуплексное ультразвуковое измерение венозного рефлюкса — надежный тест.Плетизмография вены теленка, выполненная с использованием жгута, может отличить наличие недостаточности глубокой и поверхностной вены или только несостоятельность поверхностной вены. Другими словами, этот тест может определить, является ли повышенное венозное давление в икрах результатом недостаточности глубоких и поверхностных вен или недостаточности только поверхностных вен. В общем, когда продемонстрировано последнее, можно рассмотреть возможность удаления вен (обычная открытая операция) для закрытия несостоятельной вены (длинной и / или короткой подкожной вены) после полного заживления раны.Как сообщает Barwell et al., После операции применяют компрессионную повязку. [25]. Однако в настоящее время используются малоинвазивные методы венозной абляции, например эндовенозная лазерная абляция заменила венозную абляцию во многих областях. В последнее время появилась тенденция к венозной абляции, особенно эндовенозной абляции, вместе с компрессионной перевязкой, которая должна выполняться, когда у пациента есть откровенная или открытая рана для улучшения заживления ран [16]. Также в случаях, когда пациенты имеют патологическую несостоятельность перфоратора, прерывание перфоратора рекомендуется проводить одновременно с аблацией поверхностной вены [26].Хотя эту тенденцию нужно проверить на фоне новых надежных доказательств, эта концепция актуальна для лечения венозных язв в Азии, где погода почти всегда теплая и влажная, что запрещает использование эластичного сжатия в течение длительного времени. . Использование одних только компрессионных повязок в Азии может не вызывать у пациентов комплаентности.

Пищевые добавки приносят пользу VLU

_s?

Гость и др. [10] сообщили, что отношение шансов недостаточности питания (OR) 0.53 ( p <0,001) и диабет OR 0,65 ( p <0,001) были среди основных независимых факторов риска заживления ран, другие - дерматологические и желудочно-кишечные симптомы. В недавнем отчете, после систематического обзора литературы о ранах и метаанализа данных, Йе и Мани сообщили, что системные и местные пищевые добавки значительно помогли пациентам с VLU _s. Ye et al. проанализировали данные из N = 23 рандомизированных контролируемых исследования и сообщили, что в целом пациенты с VLU _и получили значительную пользу от пищевых добавок [относительные соотношения (RR) = 1.44, 95% доверительный интервал (ДИ) (1,31–1,59)] [27]. В этом отчете также указано, что системный путь введения незначительно превосходит местный [системный RR = 1,51, 95% ДИ (1,31–1,67), пероральный RR = 1,14, 95% ДИ (0,96–1,36)]. Этот анализ не позволил определить, какого пациента следует выбрать для получения пищевых добавок, хотя рутинная оценка состояния питания пациентов с VLU _s может быть логическим первым шагом, за которым должны последовать запланированные испытания с адекватным размером выборки для проверки эффективности конкретных пищевых добавок. добавка.

Эпизод 1 — Медицинское шоу, которое вы не хотите пропустить

В следующей программе обсуждается медицинская информация общего характера и не предназначена для использования в качестве медицинских рекомендаций для лечения любого заболевания как у вас, так и у других. По поводу любых медицинских проблем, с которыми вы можете столкнуться, проконсультируйтесь со своим врачом.

00:25

Добро пожаловать в «Хорошую жизнь с доктором Камраном», серию подкастов, цель которой — вооружить вас знаниями, которые помогут вам вести яркую жизнь.Доктор Камран Гударзи считается одним из врачей, пользующихся наибольшим доверием в Северной Каролине. Он настоящий пионер в области флебологии и сосудистой хирургии и был одним из первых врачей, получивших сертификат совета Американского колледжа венозных и лимфатических заболеваний.

Он был первым врачом в Соединенных Штатах, который включил в свою практику лазерную абляцию NeverTouch Direct компании Angiodynamic для лечения венозных заболеваний. А с 2002 года доктор Камран провел тысячи процедур по лечению вен, что привело к отличным результатам для пациентов с очень низкой частотой рецидивов.

Я Эйми Боуэн. Ваш соведущий. Как бывший радиоведущий и директор по новостям нескольких радиостанций на среднеатлантическом рынке, я с энтузиазмом отношусь к тому, чтобы способствовать лучшему пониманию сложных вопросов и соединению точек. Решая проблемы со здоровьем в моей жизни, я особенно заинтересовался медициной, здоровьем и благополучием. Итак, с помощью этого подкаста мы с доктором Камраном погрузимся в некоторые из самых актуальных тем в медицине, здоровье и благополучии. Время от времени мы будем приглашать опытных гостей и, опираясь на его более чем 40-летний медицинский опыт, докторКамран будет задавать и отвечать на вопросы, которые дадут ценный взгляд на важные темы и проблемы, связанные с миром медицины.

Чтобы начать шоу, мы поговорим о том, почему стоит подкаст «Хорошая жизнь с доктором Камраном». Что вы можете ожидать услышать в следующих сериях. Мы углубимся в биографию доктора Камрана и то, что делает его уникальным специалистом для подобных бесед, а также поговорим о его недавнем решении возобновить свою независимую практику по уходу за венами недалеко от Уилмингтона, Северная Каролина.А теперь послушаем настоящую звезду шоу. Наш постоянный эксперт и венценосный гуру, доктор Камран Гударзи. Добро пожаловать.

02:06

Большое спасибо, я ценю это.

02:08

Доктор Камран, мы с вами знакомы чуть более пяти лет из моей предыдущей жизни в радиовещании, и когда вы обратились с идеей сделать этот подкаст, я просто влюбился в эту концепцию. Итак, давай поговорим об этом. Что побудило вас начать этот подкаст?

02:22

Что ж, Эми, я работаю врачом более 40 лет.Я закончил медицинский институт, когда мне было 24 года, а это было примерно в 1978 году. Мне 66 лет, и жизнь проходит через разные вещи, которых вы не ожидаете. Например, вы знаете, что я покинул свой дом в Иране, когда мне было 14 лет, уехал в Англию, учился в школе-интернате, окончил там медицинскую школу, затем Соединенные Штаты и так далее, и тому подобное. Так что я действительно чувствовал, что для меня очень важно, чтобы мы все делились своим опытом или знаниями. Как кто-то сказал, вы знаете, отдавая это обратно.

Я думаю, что Бог дал мне подарок иметь родителей, которые могли позволить себе послать меня, чтобы получить хорошее образование и иметь желание продолжить эту карьеру.И на данном этапе игры мне кажется, что мне 66, вы знаете, у меня все еще есть более чем 40-летний опыт работы в различных аспектах медицины на разных континентах и в разных частях Соединенных Штатов, и мне было бы так грустно, если бы я не пытался поделиться этим с другими пациентами, с врачами, коллегами, людьми, которые даже думают о том, чтобы попасть в мир медицины, пациентами, которые знают меня, и пациентами, которые нас не знают. Но я чувствую, что каждый человек несет определенную ответственность за то, чтобы поделиться своими знаниями и опытом с другими людьми.В моем случае это медицина и в разных областях медицины, а не только хирургия. Не только вены.

Конечно, вы не можете быть мастером на все руки, поэтому мы с вами обсуждали это, вы знаете, поговорили о болезнях вен и о вещах, которыми, как мне кажется, я могу поделиться изрядным количеством знаний. А есть и другие области, такие как, как вы знаете, от боли в спине, ортопедии, массажа, иглоукалывания. Я имею в виду, что вы это называете. Темы, которые интересуют людей.

К счастью, у меня появилось несколько замечательных друзей и довольно много людей в мире медицины, которые очень хорошо осведомлены в своей области.Таким образом, наличие этого опыта и воздействие широкого спектра хирургических и медицинских состояний дало бы мне возможность также взять интервью у некоторых из этих врачей, которые, я считаю, являются экспертами в своей области. Так что, если есть раздел, в котором я не эксперт, я мог бы найти экспертов в этой области, чтобы ответить на некоторые из этих вопросов, которые обычно задают пациенты. Либо они спрашивали меня, и я не мог ответить, и я отправил их специалисту, либо вопросы, которые люди должны задать, когда они идут к своему специалисту.

Очень сложно пойти к врачу и не знать, что делать дальше. Вы знаете, как вы продвигаетесь в этом очень сложном и сложном мире медицины? Google просто позволяет прикоснуться к поверхности — и иногда это больше сбивает с толку, чем помогает. Я думаю, имея это в виду, я чувствовал, что это будет большим вкладом в мир медицины и в сообщество, если я смогу делиться знаниями. И, конечно, просвещать пациентов.

Теперь, сказав это. Это не все о вас и мне.Очевидно, это те вопросы, которые могут возникнуть у пациентов. Вы знаете, мы бы хотели, чтобы они написали нам и спросили, вы знаете, какие темы они хотят обсудить, чтобы я мог пойти туда и попытаться найти экспертов по темам, чтобы они ответили на некоторые из этих вопросов.

05:47

Теперь вы знаете, с точки зрения пациента, есть так много вещей, которые могут показаться чрезвычайно сложными. Даже от простого понимания самих заболеваний, их последствий, а также страховых и политических аспектов.Но, познакомившись с вами поближе и имея возможность на самом деле однажды поговорить напрямую с некоторыми из ваших пациентов, я пришел к выводу, что у вас есть просто невероятная способность разбирать вещи таким понятным образом. И я знаю, что слушатели оценят это, когда мы будем ориентироваться в этих разных темах.

06:14

Медицина не должна быть сложной. Это не должно быть громкими словами, поскольку тело очень похоже на многие вещи, которые мы видим в природе, и нам просто нужно найти что-то, что очень похоже на него.

Я думаю, что кое-что я слышал от других людей, это то, что я имел способность объяснять медицинские термины так, чтобы люди могли их понять. Может быть, потому что английский не был моим родным языком. Я думаю, что если вы не говорите на иностранном языке, и они начинают говорить на очень сложном английском или немецком, или что-то еще, это очень затрудняет понимание. То же самое и с медициной. Если вам зададут медицинский вопрос. Вы должны объяснить это так, чтобы они это поняли, и, надеюсь, когда мы будем опрашивать других врачей в будущем, мы могли бы процитировать — отменить цитату, вернуть их на Землю и позволить им говорить на языке, который, как мы надеемся, среднестатистический человек пойму.

Так что это не имеет ничего общего с медицинскими знаниями, вашим социальным, экономическим или уровнем жизни. Я имею в виду, что у меня были юристы, которым было очень трудно понять некоторые основные медицинские вещи. У нас были художники, у нас были профессора архитектуры — и они не до конца понимали, какая гемодинамическая ситуация в организме находится под кровотоком, пока я не попытаюсь сравнить это со зданием и водопроводом, а затем сразу пойму, что ты говоришь о. Так что, я думаю, вы знаете, что мы стараемся сделать это максимально простым и, надеюсь, таким же приятным для слушателей.

07:41

Хорошо, я все время говорю о перспективе, и при обмене знаниями или потреблении информации это очень важное соображение, о котором следует помнить. Особенно, если это касается чего-то столь же важного, как их здоровье. Итак, как я упоминал ранее, вы приносите на стол эти совокупные знания и опыт, которые охватывают четыре десятилетия, даже на нескольких континентах. Вы стали свидетелями эволюции отрасли, поэтому давайте углубимся в вашу биографию, которая, безусловно, уходит далеко за пределы мира вен.А давайте поговорим о вашей тренировке и опыте, а также о том, что, по вашему мнению, дает вам право на такие разговоры.

08:13

Ну, это довольно много вещей. Я учился в школе-интернате в Англии, и у меня было еще 18 месяцев, чтобы поставить свои доски в хирургию, когда произошла революция в Иране, мне пришлось приехать в Соединенные Штаты и начать свою резиденцию заново. Так что это было еще через пять или семь лет после прохождения в Медицинской школе в основном последипломного образования. Он провел меня через довольно много замечательных областей.Я имею в виду, что мне очень повезло, что у меня была такая возможность, например, провести шесть месяцев в нефрологии и лечении диабета, а также в одном из лучших центров в мире по лечению заболеваний печени. Профессор Шейла Шерлок была моим профессором и фактически определила современное определение цирроза. Когда я приехал в США. Я был в Хьюстоне, штат Техас, во время моей резидентуры, у меня была возможность поступить в MD Anderson, один из лучших онкологических центров в мире. И, конечно же, первая пересадка почки и сердце Техаса были там, и мы были одной из первых групп, которые использовали циклоспорин А, который является одним из самых современных методов лечения для подавления иммунитета, чтобы трансплантаты работали и так далее, и тому подобное.Итак, между Техасом и Нью-Йорком и т. Д. Так что это не только хирургия, хирургия, медицина, сельская хирургия. Я практикую хирургию в специализированных центрах, таких как MD Anderson. Так что я чувствую, что приобрел изрядное количество опыта, который не ограничивается только венами или операцией, но, знаете, мне нравится говорить практически обо всех аспектах медицины, с которыми я сталкивался. И я думаю, что, когда вы упомянули политический аспект, например, потому что социализированная медицина находится в Англии, а здесь, очевидно, не социализирована.Теперь у социализированной медицины есть свои проблемы, но многие люди, врачи в Америке, не до конца понимают, что такое социализированная медицина. И хотя у него много проблем, у него также есть несколько преимуществ, а также он влияет на то, как вы практикуете медицину. Так что прохожу практику в течение двух лет после того, как я закончил там медицинскую школу, проходил там резидентуру. Это дало мне истинное представление о том, как выписываются рецепты. Планируется операция. Как медицина практикуется в Англии по сравнению с Америкой.

Америка — огромная страна.То, как практикуются на Юге, может быть не так, как на Севере. И, конечно же, у нас есть все эти разные страховые компании, которые теперь решили каким-то образом рассказать нам, как мы должны практиковать медицину, и это иногда сбивает с толку пациентов.

Так вас учат в медицинской школе? Или страховые компании хотят, чтобы вы занимались медицинской практикой. Я обсудил это с одной из страховых компаний, и они сказали, Док, мы не говорим, что это правильный способ сделать это.Мы говорим, что это все, что мы можем себе позволить заплатить за это, поэтому он действительно многогранен и может быть довольно сложным. Но по мере продвижения вперед вы не сможете гарантировать эти разные аспекты и то, что они означают. В конце концов, как я сказал сегодня одному из моих пациентов. Все сводится к искусству медицины, и это больше искусство и наука. И, как и любое другое искусство, это просто зависит от художника и того, как этот человек практикует это искусство. Вы знаете, это будет так, как я считаю, что все должно быть сделано, но я действительно рекомендую это каждому пациенту — просто помните, что не два врача делают что-то так, как я иногда сравниваю с приготовлением пищи.Все мы знаем, что вам нужно немного соли. Вам нужно немного перца, может быть, немного чеснока. Но сколько? И как долго вы его варите? А как оно тебе нравится на вкус? Вы знаете, что это искусство