Мед препарат метформин: Метформин инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие – описание Metformin таб., покр. пленочной оболочкой, 500 мг: 10, 30, 60, 100 или 120 шт. (46482)

Содержание

Метформин — лекарство от всего? Да, но нет

Мы очень любим метформин и рассказываем о нём при любом удобном случае. Сегодня он подавляет рост раковых клеток, завтра — борется с воспалением, послезавтра — помогает похудеть, а на следующей неделе и вовсе продлевает жизнь. У читателей могло сложиться впечатление, что это лекарство побеждает любые болезни. К сожалению, это не совсем так и почти к каждой хорошей новости прилагается «да, но». Так что мы решили снова написать про метформин — на этот раз большой текст, который пояснит тем, кто всё пропустил, откуда взялся этот препарат, что им лечат и насколько успешно.

История

Всё началось с травы. Козлятник лекарственный, он же козья рута, он же итальянский хорёк, он же, по-научному, Galéga officinális — многолетнее травянистое растение. В средневековой Европе им лечили частое мочеиспускание — один из симптомов диабета — и некоторые другие болезни. Как давно козлятник используют в народной медицине, сказать сложно, но известно, что знаменитый английский эскулап Николас Калпепер (Nicholas Culpeper) упоминал о нём ещё в 1652 году в книге «Английский врач».

В конце XIX века учёные вплотную занялись козлятником и выяснили, что он содержит большие количества гуанидина (это бесцветное кристаллическое вещество впервые синтезировали в 1861 году). В 1918 году в ходе опытов на кроликах учёные показали, что гуанидин снижает уровень глюкозы в крови. Но соединение оказалось слишком токсичным, и лечить людей им было нельзя, поэтому учёные начали экспериментировать с производными гуанидина. В 1922 году Эмиль Альфонс Вернер (Emil Alphonse Werner) и Джеймс Белл (James Bell) в процессе синтеза N, N-диметилгуанидина получили диметилбигуанидин, известный нам как метформин, а семь лет спустя немецкий учёный Карл Слотта (Karl Slotta) протестировал его на животных. Были и другие препараты на основе гуанидина — галегин (изоамилен-дигуанидин), бигуаниды Синталин A и B. Синталины даже какое-то время использовали в клиническое практике, но после того, как началось промышленное производство инсулина (в 1923 году компания

Eli Lilly and Company начала продавать его под названием «Илетин»), о производных гуанидина подзабыли.

В 1949 году метформин попал в руки филиппинского инфекциониста Эусебио Гарсия (Eusebio Garcia). Он называл вещество «флумамином» (flumamine) и лечил им грипп и малярию. Год спустя в статье Fluamine, a new synthetic analgesic and antiflu drug (Флумамин: новый синтетический обезболивающий и противопростудный препарат) Гарсия рассказал, что одна-единственная инъекция лекарства облегчила головную боль тридцати пациентов и полностью вылечила их за 24 часа. Точного механизма действия врач не знал, и предположил, что флумамин снижает концентрацию сахара в крови, но никаких доказательств не предоставил.

Этих спекуляций хватило, чтобы заинтересовать другого медика — француза Жана Стерна (Jean Sterne), специалиста по диабетологии. Он провёл эксперименты на собаках, крысах и кроликах и обнаружил, что полугодовое лечение не отразилось ни на их развитии, ни на функции печени. Даже при вскрытии не удалось обнаружить никаких аномалий. Стерн провёл клинические испытания на людях, обозвал препарат «глюкофагом» («пожирателем сахара», по аналогии с бактериофагом) и начал лечить им диабетиков.

Французский врач Жан Стерн и госпиталь, в котором он изучал свойства метформина.

У метформина почти сразу появились конкуренты — более мощные феноформин и буформин. Но эти препараты вызывали лактатацидоз — опасное состояние, которое сопровождается угнетением ЦНС, нарушением дыхания, функций сердечно-сосудистой системы и мочевыделения. Поэтому к концу 70-х ими перестали пользоваться в большинстве стран. И вот тогда метформин стал основной альтернативой инсулину. В конце 50-х его продавали во Франции и в Великобритании, в 70-х — в Канаде, а на американский рынок он попал только после одобрения Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration, FDA) в 1994 году. Там он довольно быстро стал «бестселлером»

Что мы знаем о метформине

Сейчас метформин считается «препаратом первой линии» для лечения диабета 2 типа. Основное его преимущество в том, что он практически не вызывает гипогликемии, это отличает его от инсулина и другого класса сахароснижающих средств — производных сульфонилмочевины. Метформин снижает концентрацию глюкозы в крови путём угнетения её образования в печени, в то время как препараты сульфонилмочевины увеличивают выделение инсулина из бета-клеток в поджелудочной железе. Кроме того, он не способствует набору веса. Побочные эффекты у него, конечно, тоже есть, неприятные, но не смертельные: самые распространённые — желудочно-кишечные расстройства, в частности — тошнота, рвота, метеоризм и диарея. А снижение аппетита даже полезно.

Многое из того, что нам известно о влиянии метформина на здоровье, мы знаем благодаря клиническим исследованиям. Этот препарат изначально разрабатывали для снижения сахара в крови, и изучали его, конечно, прежде всего, в контексте диабета. Для того чтобы говорить о преимуществах и недостатках метформина, нужно хотя бы немного рассказать о том, как медики добывали эти сведения — иначе история превратится в «учёные доказали». Вот некоторые из самых значимых клинических испытаний, посвящённых диабету 2 типа:

— The University Group Diabetes Program, UGDP (Диабетическая программа университетской группы)

— United Kingdom Prospective Diabetes Study, UKPDS (Британское проспективное исследование диабета)

— Diabetes Prevention Program, DPP (Программа по профилактике диабета)

UGDP было первым рандомизированным клиническим испытанием, посвящённым диабету. В нём приняли участие 1027 человек, исследование длилось 21 год, с 1960 по 1981, а первые результаты были опубликованы в 1970 году. Учёные хотели узнать, какое лекарство эффективнее всего предотвращает развитие сердечно-сосудистых осложнений. Клиническое испытание подверглось ожесточённой критике, в том числе из-за ошибок при рандомизации. Однако FDA не нашло оснований не доверять его выводам. Метформин участники не принимали, но UGDP объявило неэффективным другое лекарство того же класса — фенформин, и в результате лекарство «по аналогии» не одобрили для применения в США. Именно благодаря UGDP выход лекарства на рынок этой страны отложили на много лет.

UKPDS стало самым крупным на тот момент клиническим исследованием — оно включало 5102 больных диабетом второго типа. Испытание длилось 20 лет, с 1977 по 1997 годы. UKPDS должно было ответить на вопрос: может ли интенсивный контроль уровня глюкозы в крови предотвратить развитие осложнений, и какое лекарство подходит для этого лучше всего? Участники принимали препараты сульфонилмочевины первого поколения, инсулин или соблюдали диету. После публикации результатов, медики стали чаще рекомендовать метформин.

В DPP приняли участие 3 234 человек. Целью исследования было найти самый эффективный способ профилактики диабета 2 типа у людей с предиабетом. Для этого одной группе предлагали диету, упражнения и изменение образа жизни, другой — метформин, а третьей — плацебо. После клинического испытания провели ещё одно — Diabetes Prevention Program Outcomes Study, DPPOS или, по-русски, «Программа по профилактике диабета: исследование последствий». Медики изучили состояние здоровья участников DPP спустя 15 лет.

В ходе UKPDS метформин получали только пациенты с лишним весом. Результаты показали, что лекарство снижает риск смерти от осложнений диабета на 42% и смертность от всех причин — на 36%. Хороший результат, но он не так впечатляет, если учесть, что лекарство сравнивали с обыкновенной диетой. Риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов на метформине, инсулине и препаратах сульфонилмочевины практически не отличался. В паре с производными мочевины лекарство даже увеличивало смертность. Зато, в отличие от остальных средств, метформин не способствовал набору веса и реже вызывал гипогликемию. Поэтому учёные предложили ни много ни мало назначить метформин препаратом первой линии при лечении больных с ожирением. Это и положило начало его популярности.

DPP/DPPOS показали, что приём метформина может снизить риск развития диабета у людей с предиабетом на 31%. Но лучше всё-таки изменить образ жизни — в таком случае заболеваемость снижается на 58%. Старая добрая физкультура и диета оказались почти в 2 раза эффективнее. Зато у лекарства обнаружилось другое преимущество — метформин помогал сбросить вес. Люди с предиабетом, принимавшие препарат, в среднем теряли около двух килограммов. Эффект сохранялся всё время, пока участники исследования пили таблетки, при этом лекарство хорошо переносилось.

Конечно, были и другие исследования метформина и даже метаанализы этих исследований. Однако о преимуществах и недостатках этого препарата мы знаем ещё не всё. Например, учёные до сих пор пытаются разобраться, как метформин влияет на развитие сердечно-сосудистых заболеваний и смертность — данные на этот счёт противоречивы. Обзор 30 работ от 2011 года показал, что лекарство от диабета не приносит сердцу ни существенного вреда, ни весомой пользы, и выглядит молодцом только по сравнению с плацебо или полным отсутствием лечения. Статья от 2016 года, в которой анализировали 300 исследований, говорит, что отношении смертности и сердечно-сосудистых заболеваний между девятью классами сахароснижающих средств вообще нет разницы. Однако авторы анализа признают, что в отобранных статьях был высок риск предвзятости — больше, чем в половине публикаций информация подавалась избирательно, а в работе над ними участвовали спонсоры. С другой стороны, свежее исследование на основе 17 публикаций показывает, что у пациентов с хронической болезнью почек, застойной сердечной недостаточностью и хронической печёночной недостаточностью метформин смертность всё-таки снижает.

Новое применение

В России и США метформин одобрен только для лечения диабета 2 типа, но им пытаются лечить и другие заболевания. И чем больше становится известно о механизмах действия и влиянии препарата на организм, тем активнее ему ищут новое применение.

О том, что приём метформина сопровождается снижением веса, известно давно. DDP и DDPOS не открыли врачам глаза, а только подтвердили предыдущие наблюдения. Поэтому медики попробовали лечить метформином здоровых людей с ожирением. Одно из первых таких исследований вышло в 1970 году в журнале Lancet. Учёные сравнивали эффективность метформина и фенфлурамина на примере 34 женщин в возрасте 22— 59 лет. После 8 недель терапии они пришли к выводу, что фенфлурамин работает лучше, да и побочных эффектов у него меньше.

Работы от 1998 и 2001 года реабилитировали сахароснижающий препарат и показали, что он снижает вес и у недиабетиков, но позже вышел метаанализ, который поставил эти результаты под сомнение. Учёные отобрали 57 исследований и 48 из них исключили, потому что они не соответствовали стандартам проведения клинических испытаний. Осталось всего 9 — и после анализа стало ясно, что данных об эффективности метформина недостаточно. Спустя 3 года вышел ещё один обзор и подтвердил результаты предыдущего. Метформин, вроде бы, снижал вес на 3—9 килограммов, но выборка таких исследований была маленькой, продолжительность — короткой, а дизайн — «слабым». К тому же участники помимо приёма лекарства занимались физкультурой — попробуй разберись, что именно помогло им похудеть. Несколько более длительных испытаний, лишённые этих недостатков, показали только незначительное снижение веса.

Четыре года назад опубликовали результаты, пожалуй, самого масштабного клинического исследования, посвящённого лечению ожирения у недиабетиков. Если в предыдущих работах речь шла о трёх-четырёх десятках человек, то теперь добровольцев было 200. 20% вообще не смогли сбросить вес, а 9 человек его набрали. Оставшиеся участники исследования теряли, в среднем, 5% массы тела, и больше всего препарат помогал людям с нарушением восприимчивости к инсулину. Но и в это исследование вкрался методологический подвох: не было рандомизации контрольной группы.

Детей и подростков с лишним весом метформином тоже лечат, но не особенно успешно. В 2016 году Кокрейн (Cochrane) — международная НКО, которая изучает эффективность технологий здравоохранения — представила систематический обзор и показала, что не только метформин, но и остальные лекарства у этой категории населения неэффективны. Да и качество доступных данных ожидает желать лучшего. В общем, медики признают, что рекомендовать диабетический препарат для лечения ожирения и детям, и взрослым пока рано. Проблему по-прежнему решают, в основном, диетой и физкультурой.

Другое применение метформина — лечение синдрома поликистозных яичников (СПКЯ). СПКЯ — это состояние, при котором у женщин повышается уровень мужских гормонов (андрогенов), нарушается работа яичников и сбивается менструальный цикл. В результате овуляции не происходит, и забеременеть становится сложно (хотя и не всегда невозможно). У многих больных начинается избыточный рост волос на лице и теле, появляется акне, а примерно половина набирает лишний вес. До конца разобраться в причинах СПКЯ не удалось, и вылечить его раз и навсегда не получается. Но уже известно, что болезнь связана с нечувствительностью тканей к инсулину, а у женщин с этим синдромом повышен риск развития диабета 2 типа. Метформин, который борется с инсулинорезистентностью, здесь как будто кстати.

Но не всё так просто. В 1994 году препарат хорошо себя зарекомендовал — тогда венесуэльские учёные провели исследование с участием 29 женщин, у 7 из которых восстановился менструальный цикл, а трое спонтанно забеременели. «При помощи метформина можно обратить многие, если не все, метаболические расстройства СПКЯ», — писали авторы. Правда, тут же оговаривались, что не проводили рандомизацию и не использовали плацебо для сравнения. Однако более крупные и продуманные клинические испытания 2006—2007 годов не подтвердили оптимистичные предположения. Метформин стимулировал овуляцию не особенно эффективно и уступал кломифену (торговое наименование — Клостилбегит).

Согласно клиническим рекомендациям международного Общества эндокринологов (Endocrine Society), диабетический препарат помогает при нарушениях метаболизма и нерегулярных месячных, но ограниченно эффективен или не эффективен при лечении бесплодия, акне и избыточного роста волос. К аналогичному выводу пришли участники семинара, организованного Американского общества репродуктивной медицины (American Society for Reproductive Medicine). Они рекомендовали метформин только женщинам с нарушением толерантности к глюкозе. А вот кокрейновский обзор от 2014 года говорит, что лекарство эффективнее, чем плацебо и повышает шанс забеременеть. Правда, качество доказательной базы исследований признали низким, а вероятность ошибки — высокой.

А ещё метформин, теоретически, может помочь в борьбе с раком. Но насколько эти надежды оправданы, пока неизвестно. Всерьёз присматриваться к лекарству с этой стороны стали только 12 лет назад — ничтожный срок, если вспомнить, сколько времени длилось, к примеру, UKPDS. В 2005 году Джози Эванс (Josie Evans) и её коллеги из Университета Данди (University of Dundee) сообщили, что приём метформина на 23% снижает заболеваемость онкологическими заболеваниями среди диабетиков. К таким выводам они пришли после анализа данных электронной медицинской базы данных DARTS.

Публикация вдохновила остальных медиков, и они принялись перепроверять выводы коллег с помощью других медицинских реестров. Постепенно пользу метформина подтверждали всё больше исследований. Появились обзоры научных работ, которые показывали снижение заболеваемости на уровне 31—34%. Затем — эксперименты на клеточных культурах и мышах. Оказалось, что у грызунов под влиянием диабетического препарата рост опухолей замедляется аж на 50% — правда, лекарство им скармливали в дозах, превышающих человеческие.

Почему же нельзя порадовать читателей и сказать, что мы наконец нашли новое эффективное средство от рака? По двум причинам. Во-первых, абстрактного «рака» не существует — это совокупность разных онкологических заболеваний. Насколько эффективно метформин борется с каждым из них нужно проверить в ходе клинических испытаний, и этот процесс пока далёк от завершения. Во-вторых, достоверность данных, которые вызвали энтузиазм на раннем этапе, поставили под сомнение. В двух десятках работ нашли ошибки, которые могли исказить результаты. А там где не нашли, не нашли и связи между метформином и заболеваемостью раком. В общем, нужно больше времени, нужно больше исследований.

Метформин и старение

Если в СМИ упоминают метформин, речь в статье наверняка идёт о продлении жизни. Геронтологи смотрят на старое лекарство с надеждой, и у них есть для этого серьёзные основания. Во-первых, в последние годы учёные стали активно исследовать молекулярные и генетические механизмы старения. Исследования показывают, что ограничение потребления калорий увеличивает продолжительность жизни мышей и крыс примерно на 30—40%. Если верить статье, опубликованной в этом году, такое «лечебное голодание» продлевает жизнь и приматам. «При чём здесь метформин?», — спросите вы. По мнению некоторых учёных, метформин вызывает в организме приблизительно те же изменения, что и ограничение калорий: повышает чувствительность к инсулину, снижает уровень холестерина, улучшает физическое состояние. Да и экспрессия генов у грызунов, которых кормят метформином, напоминает таковую у животных, сидящих на низкокалорийной диете.

Так что учёные взялись проверить действие препарата на модельных организмах. Черви Caenorhabditis elegans, получавшие метформин, жили на 18—36% (в зависимости от дозы) дольше своих родичей из контрольной группы. Мыши — на 5%. Кстати, подобные эксперименты проводили и у нас в России, в НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова. Учёные кормили метформином не обычных крыс, а породу, созданную специально для изучения гипертензии и сердечно-сосудистых заболеваний. У таких животных средняя продолжительность жизни увеличивалась на 37,8%. Геронтологи добрались даже до сверчков: у вида Acheta domesticus после лечения антидиабетическим препаратом максимальная продолжительность жизни составила 138% по сравнению с контрольной группой.

Следующим логичным шагом было бы проведение испытаний на людях. Результаты одного такого исследования уже опубликованы. Учёные проанализировали данные 180 000 человек: 78 000 болели диабетом и принимали метформин, 12 000 — пили препараты сульфонилмочевины и 90 500 были здоровы. Эти сведения получили не в ходе двойного слепого плацебо-контролируемого испытания, а из базы медицинской документации Clinical Practice Research Datalink. Результаты показали, что диабетики на метформине живут на 15% дольше здоровых людей. СМИ написали о лекарстве, способном продлевать жизнь, но некоторых учёных работа под названием «Могут ли люди с диабетом 2 типа жить дольше, чем здоровые люди?» совсем не впечатлила. Вот что сказал о ней профессор прикладной статистики британского Открытого университета (The Open University) Кевин Макконуэй (Kevin McConway):

«Заголовок статьи вводит в заблуждение, потому что тот, кто его прочтёт, может неверно его понять — на самом деле, это исследование не может ответить на заданный вопрос по причинам, которые я приведу ниже, и создаётся впечатление, словно у врачей есть основания рекомендовать метформин здоровым людям. Но в исследовании речь идёт вовсе не об этом.

В пресс-релизе Крейг Карри говорит «После того, как у человека развивается диабет, продолжительность его жизни, сокращается, в среднем, на 8 лет» и дальше объясняет, почему. Если жизнь диабетиков настолько короче, чем у здоровых людей, каким образом они могут «жить дольше, чем те, кто не болеет диабетом», как говорится заголовках статьи и пресс-релиза?

Дело в том, что исследование посвящено периоду времени, когда больные диабетом получали метформин в качестве терапии первой линии (эту группу также сравнивают с теми, кто в качестве терапии первой линии получал препараты сульфонилмочевины). В какой-то момент многих пациентов переведут на терапию второй линии из-за того, что диабет или его симптомы ухудшились. Но в этот момент исследование попросту заканчивается.

Так что в цитате о сокращении продолжительности жизни у пациентов с диабетом 2 типа на 8 лет речь идёт обо всей жизни пациента после постановки диагноза, включая тот период, когда он находится на более агрессивной терапии второй линии. Но исследование учитывает только промежуток времени до изменения режима лечения. В ёмкий заголовок это не поместится, но важно отметить, что здесь не всё так просто.

Но если выживаемость диабетиков, принимающих метформин, значительно выше, чем выживаемость здоровых людей, пусть и на протяжении ограниченного периода времени, не означает ли это, что людям, которые не болеют диабетом, следует принимать метформин, чтобы жить дольше? Нет, не означает. Такое явное различие может быть связано не с метформином, а с чем-то другим. […]

Разница в выживаемости между диабетиками на метформине и контрольной группой была статистически значимой, но, в сущности, довольно маленькой и, вероятно, находится в пределах, которые можно объяснить остаточным искажением (влиянием других переменных, которые не учитываются в ходе анализа)».

Кроме того, было бы нечестно не упомянуть о том, что исследование финансировали фармацевтические компании AstraZeneca и Bristol-Myers Squibb. Сотрудники этих фирм имели доступ к данным исследования, хотя в статье говорится, что они не могли влиять на анализ, рецензирование или процесс публикации. Да и сами учёные довольно близко знакомы с фармацевтической индустрией. Пятеро работали в исследовательской консалтинговой компании Pharmatelligence, которая получает гранты от производителей лекарств. Ещё один был сотрудником Bristol-Myers Squibb. Само по себе это не делает результаты недостоверными, но, согласитесь, несколько настораживает. Особенно учитывая тот факт, что обе компании-спонсора производят метформин.

Так что без полноценных клинических испытаний в этом вопросе не разобраться. Одним из первых исследований о связи метформина и старения должно было стать Изучение влияния метформина на продолжительность жизни (Metformin in Longevity Study). Но с момента старта в 2014 году о нём не появилось никакой информации. Предварительные результаты предполагалось получить ещё два года назад, но с тех пор не вышло ни одной публикации.

На подходе ещё одно клиническое испытание — Борьба со старением при помощи метформина (Targeting age with Metformin, TAME). Это двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование — золотой стандарт, всё, как мы любим. В нём примут участие 3000 человек в возрасте от 65 до 79 лет. TAME довольно необычно по нескольким причинам. Во-первых, оно направлено на изучение того, чего как бы не существует. Старение, с медицинской точки зрения — не болезнь. Общепризнанного биомаркера, по которому можно было бы понять, замедляется ли этот процесс или нет, тоже нет. Поэтому цель исследования — определить, может ли метформин замедлить развитие возрастных заболеваний: сердечно-сосудистых, неврологических, онкологических, и так далее.

Учёные надеются, что им удастся создать прецедент, и в будущем FDA признает старение «показанием», состоянием, которое можно лечить. «Я думаю, что FDA скорее воспримет то, что называется «сопутствующие заболевания», чем нечто под названием «старение», — говорит руководитель научной группы Нир Барзилай (Nir Barzilai). — Даже по нашему… по моему мнению, старость — это не болезнь. Это, знаете ли, человеческая природа! Мы рождаемся, умираем, а в промежутке — стареем… Я имею в виду: „Мне всё равно, как это называть, если я могу это отсрочить“».

Ещё одна необычная деталь — исследование не спонсируют ни фармацевтические компании, ни государство. Средства собирает Американская федерация по изучению старения (American Federation for Aging Research), пожертвование может внести любой желающий. По словам Барзилая, проведение клинических испытаний будет стоить «50 миллионов долларов, плюс-минус 20 миллионов». Результаты будут не скоро: какое-то время уйдёт на сбор денег, само исследование продлится 3—4,5 года, плюс время на обработку и публикацию данных. Но когда речь идёт о продлении жизни, можно и подождать.

Источник: https://22century.ru/popular-science-publications/metformin-longread

МЕТФОРМИН-ТЕВА инструкция по применению, цена в аптеках Украины, аналоги, состав, показания | METFORMIN-TEVA компании «Тева Украина»

фармакодинамика. Действующее вещество препарата Метформин-Тева — метформина гидрохлорид — является противодиабетическим лекарственным средством группы производных бигуанидов, которые снижают концентрацию глюкозы в плазме крови как натощак, так и после приема пищи. Не стимулирует секрецию инсулина и не вызывает гипогликемического эффекта, опосредованного этим механизмом.

Метформина гидрохлорид имеет три механизма противодиабетического действия:

1) уменьшает выработку глюкозы в печени путем торможения глюконеогенеза и гликогенолиза;

2) повышает чувствительность к инсулину в мышцах, усиливая захват и утилизацию глюкозы в периферических тканях;

3) снижает абсорбцию глюкозы в кишечнике.

Метформина гидрохлорид стимулирует внутриклеточный синтез гликогена; увеличивает транспортную способность всех видов транспортных систем, которые переносят глюкозу через клеточную мембрану; положительно влияет на метаболизм липидов. Доказано, что метформин в терапевтических дозах снижает концентрацию общего ХС, ЛПНП и ТГ.

Сообщалось, что при применении метформина масса тела пациентов оставалась стабильной или умеренно уменьшалась.

Фармакокинетика. Всасывание. После перорального приема метформина время достижения C_max (Tmax) составляет около 2,5 ч. Абсолютная биодоступность таблеток 500 мг составляет примерно 50–60%. После перорального приема фракция, которая не всосалась и выводится с калом, составляет 20–30%.

После перорального приема абсорбция метформина является насыщаемой и неполной.

Предполагается, что фармакокинетика абсорбции метформина является нелинейной. При применении рекомендованных доз метформина и режимов дозирования стабильная концентрация в плазме крови достигается в течение 24–48 ч и составляет менее 1 мкг/мл. Сообщалось, что C_max метформина в плазме крови не превышает 5 мкг/мл даже при применении максимальных доз.

При одновременном приеме пищи абсорбция метформина снижается и слегка замедляется.

После перорального приема в дозе 850 мг наблюдалось снижение C_max в плазме крови на 40%, уменьшение AUC — на 25% и увеличение на 35 мин времени достижения C_max в плазме крови. Клиническая значимость этих изменений неизвестна.

Распределение. Метформин в незначительной степени связывается с белками плазмы крови. Метформин проникает в эритроциты. C_max в крови ниже, чем C_max в плазме крови, и достигается примерно через то же время. Эритроциты, вероятнее всего, представляют вторую камеру распределения. Средний объем распределения (V_d) составляет 63–276 л.

Метаболизм. Метформин выводится с мочой в неизмененном виде. Метаболитов у человека не выявлено.

Выведение. Почечный клиренс метформина — более 400 мл/мин. Это указывает на то, что метформин выводится благодаря клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. После перорального приема T_½ составляет примерно 6,5 ч. При нарушении функции почек почечный клиренс уменьшается пропорционально клиренсу креатинина, в связи с этим период полураспада увеличивается. Это приводит к повышению концентрации метформина в плазме крови.

Около 20–30% выводится с калом в неизмененном виде.

сахарный диабет II типа при неэффективности диетотерапии и режима физических нагрузок, особенно у больных с избыточной массой тела.

В качестве монотерапии или комбинированной терапии сочетанного с другими пероральными гипогликемическими средствами или с инсулином для лечения взрослых.

В качестве монотерапии или комбинированной терапии с инсулином для лечения детей в возрасте от 10 лет и подростков.

Уменьшение осложнений сахарного диабета у взрослых пациентов с сахарным диабетом II типа и избыточной массой тела, которые применяли метформин как препарат первой линии при неэффективности диетотерапии.

взрослые

Монотерапия или комбинированная терапия сочетанно с другими пероральными гипогликемическими средствами. Обычно начальная доза составляет 500 мг 2–3 раза в сутки во время или после приема пищи.

Через 10–15 дней дозу необходимо скорригировать согласно результатам измерений уровня глюкозы в плазме крови.

Медленное повышение дозы способствует уменьшению выраженности побочных эффектов со стороны пищеварительного тракта.

Максимальная рекомендованная доза составляет 3000 мг/сут (применять в соответствующей дозировке), разделенная на 3 приема.

В случае перехода с другого противодиабетического средства необходимо прекратить прием этого препарата и назначить метформин, как указано выше.

Комбинированная терапия в сочетании с инсулином. Для достижения лучшего контроля уровня глюкозы в крови метформин и инсулин можно применять в виде комбинированной терапии. Обычно начальная доза составляет 500 мг (применять в соответствующей дозировке) или 850 мг метформина гидрохлорида 2–3 раза в сутки, в то время как дозу инсулина следует подбирать в соответствии с результатами измерения уровня глюкозы в крови.

Дети

Монотерапия или комбинированная терапия в сочетании с инсулином. Метформина гидрохлорид применяют у детей в возрасте старше 10 лет и подростков. Обычно начальная доза составляет 500 мг (применять в соответствующей дозировке) или 850 мг метформина гидрохлорида 1 раз в сутки во время или после приема пищи. Через 10–15 дней дозу необходимо скорригировать согласно результатам измерений уровня глюкозы в плазме крови.

Максимальная рекомендованная доза составляет 2000 мг/сут, разделенная на 2–3 приема.

У пациентов пожилого возраста возможно снижение функции почек, поэтому дозу метформина необходимо подбирать на основе оценки функции почек, которую необходимо проводить регулярно (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

Пациенты с почечной недостаточностью. Метформин можно применять пациентам с умеренной почечной недостаточностью, стадия IIIa (клиренс креатинина 45–59 мл/мин или скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 45–59 мл/мин/1,73 м²) только в случае отсутствия других условий, которые могут повысить риск развития лактацидоза, с последующей коррекцией дозы: начальная доза составляет 500 или 850 мг метформина гидрохлорида 1 раз в сутки. Максимальная доза составляет 1000 мг/сут и должна быть разделена на 2 приема. Следует проводить тщательный мониторинг функции почек (каждые 3–6 мес).

Если клиренс креатинина или СКФ снижается до <45 мл/мин или 45 мл/мин/ 1,73 м² соответственно, необходимо немедленно прекратить применение метформина.

повышенная чувствительность к метформину или какому-либо другому компоненту препарата. Любой тип острого метаболического ацидоза (например лактатацидоз, диабетический кетоацидоз). Тяжелая почечная недостаточность (СКФ <30 мл/мин). Острые состояния, протекающие с риском развития нарушений функции почек: обезвоживание организма; тяжелые инфекционные заболевания; шок. Заболевания, которые могут приводить к развитию тканевой гипоксии (особенно острые заболевания или обострения хронической болезни): декомпенсированная сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, недавно перенесенный инфаркт миокарда, шок). Печеночная недостаточность. Острая алкогольная интоксикация, алкоголизм.

наиболее частыми нежелательными реакциями, особенно в начале лечения, являются тошнота, рвота, диарея, боль в животе, отсутствие аппетита.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, отсутствие аппетита, диарея, боль в животе. Наиболее часто эти побочные явления возникают в начале лечения и в большинстве случаев спонтанно исчезают. Для предупреждения возникновения побочных явлений со стороны пищеварительной системы рекомендуется медленное повышение дозы и применение суточной дозы препарата в 2–3 приема во время или после приема пищи.

Со стороны метаболизма: лактатацидоз.

При длительном применении препарата может снижаться всасывание витамина B₁₂, что сопровождается снижением его уровня в плазме крови. Рекомендуется учитывать такую возможную причину гиповитаминоза B₁₂, если у пациента диагностирована мегалобластная анемия.

Со стороны нервной системы: нарушение вкуса.

Со стороны гепатобилиарной системы: снижение показателей функции печени или гепатит, которые исчезают после отмены метформина.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: кожные реакции, включая эритему, зуд, крапивницу.

лактатацидоз. Лактатацидоз возникает редко, но опасен метаболическим осложнением (высокий уровень летальности при отсутствии неотложного лечения), которое может возникнуть как результат кумуляции метформина. Зарегистрированы случаи возникновения лактатацидоза у пациентов с сахарным диабетом с почечной недостаточностью или резким ухудшением функции почек. Необходимо проявлять осторожность в тех случаях, когда может нарушаться функция почек, например, в случае обезвоживания (сильная диарея или рвота) или в начале лечения гипотензивными средствами, диуретиками и в начале терапии НПВП. В случае возникновения указанных обострений необходимо временно прекратить применение метформина.

Необходимо учитывать другие факторы, которые могут способствовать возникновению лактатацидоза: плохо контролируемый сахарный диабет, кетоз, долговременное голодание, злоупотребление алкоголем, печеночная недостаточность или любое состояние, связанное с гипоксией (декомпенсированная сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда) (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).

Лактатацидоз может проявляться в виде мышечных судорог, нарушения пищеварения, боли в животе и тяжелой астении. Пациентам следует немедленно сообщить врачу о возникновении таких реакций, особенно, если раньше они хорошо переносили применение метформина. В таких случаях необходимо временно прекратить прием препарата до выяснения ситуации. Терапию метформином следует возобновлять после оценки соотношения польза/риск в индивидуальных случаях и оценки функции почек.

Диагностика. Лактатацидоз характеризуется ацидозной одышкой, болью в животе и гипотермией, в дальнейшем возможно развитие комы. Диагностические показатели: лабораторное снижение pH крови, повышение концентрации в плазме крови лактата выше 5 ммоль/л, увеличение анионного промежутка и соотношения лактат/пируват. В случае развития лактатацидоза необходимо немедленно госпитализировать пациента (см. ПЕРЕДОЗИРОВКА). Врач должен предупредить больного о риске развития и симптомах лактатацидоза.

Почечная недостаточность. Поскольку метформин выводится почками, перед началом и регулярно во время лечения метформином необходимо проверять клиренс креатинина (можно оценить по уровню креатинина плазмы крови с помощью формулы Кокрофта — Голта) или СКФ:

у пациентов с нормальной функцией почек — не менее 1 раза в год;
у больных с клиренсом креатинина на нижней границе нормы и пожилого возраста — не менее 2–4 раз в год.

Прием метформина противопоказан пациентам с СКФ <30 мл/мин и его необходимо временно прекратить при наличии состояний, которые изменяют функцию почек (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).

Снижение функции почек у пациентов пожилого возраста встречается часто и протекает бессимптомно. Следует проявлять осторожность в тех случаях, когда может нарушаться функция почек, например, в случае обезвоживания или в начале лечения гипотензивными средствами, диуретиками и в начале терапии НПВП. В таких случаях также рекомендуется контролировать функцию почек перед началом лечения метформином.

Сердечная функция. Пациенты с сердечной недостаточностью имеют более высокий риск развития гипоксии и почечной недостаточности. Больным со стабильной хронической сердечной недостаточностью метформин можно применять при регулярном мониторинге сердечной и почечной функции. Метформин противопоказан пациентам с острой и нестабильной сердечной недостаточностью.

Йодосодержащие рентгеноконтрастные средства. В/в введение рентгеноконтрастных средств для радиологических исследований может привести к почечной недостаточности, и, как следствие, к кумуляции метформина и повышению риска развития лактатацидоза. Применение метформина необходимо прекратить до или во время проведения исследования и возобновлять не ранее чем через 48 ч после исследования, только после повторной оценки функции почек и подтверждения отсутствия дальнейшего ухудшения состояния почек (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

Хирургические вмешательства. Необходимо прекратить применение метформина за 48 ч до планового хирургического вмешательства, которое проводят под общей, спинальной или перидуральной анестезией и возобновлять не ранее чем через 48 ч после проведения операции или восстановления перорального питания и только если установлена нормальная функция почек.

Дети. До начала лечения метформином должен быть подтвержден диагноз сахарного диабета II типа. По результатам исследований продолжительностью 1 год не выявлено влияния метформина на рост и половое созревание у детей. Однако нет данных о влиянии метформина на рост и половое созревание при более длительном применении, поэтому следует с особой осторожностью применять препарат у детей в период полового созревания, особенно в возрасте от 10 до 12 лет.

Другие меры предосторожности. Пациентам необходимо соблюдать диету, придерживаться равномерного приема углеводов в течение суток. Пациентам с избыточной массой тела следует продолжать придерживаться низкокалорийной диеты. Необходимо регулярно контролировать показатели углеводного обмена пациентов.

Монотерапия метформином не вызывает гипогликемии, однако следует соблюдать осторожность при одновременном применении метформина с инсулином или другими пероральными гипогликемическими средствами (например производными сульфонилмочевины или меглитинидами).

Применение в период беременности или кормления грудью

Беременность. Неконтролируемый сахарный диабет во время беременности (гестационный или постоянный) повышает риск развития врожденных аномалий и перинатальной летальности. Есть ограниченные данные применения метформина у беременных, которые не указывают на повышенный риск врожденных аномалий. Доклинические исследования не выявили негативного влияния на беременность, развитие эмбриона или плода, роды и послеродовое развитие. В случае планирования беременности, а также ее наступления для лечения сахарного диабета рекомендуется применять не метформин, а инсулин для поддержания уровня глюкозы в крови максимально приближенным к нормальному, для снижения риска развития пороков плода.

Кормление грудью. Метформин экскретируется в грудное молоко, но у новорожденных/младенцев, находящихся на грудном вскармливании, побочные эффекты не наблюдались. Однако, поскольку недостаточно данных относительно безопасности применения препарата, кормление грудью не рекомендуется в течение терапии метформином. Решение о прекращении кормления грудью необходимо принимать с учетом преимуществ грудного вскармливания и потенциального риска побочных эффектов для ребенка.

Фертильность. Метформин не влиял на фертильность животных при применении в дозах 600 мг/кг/сут, что почти в 3 раза превышали максимальную рекомендованную суточную дозу для человека в расчете на площадь поверхности тела.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Монотерапия метформином не влияет на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами, поскольку препарат не вызывает гипогликемии. Однако следует соблюдать осторожность при применении метформина в комбинации с другими гипогликемическими средствами (производные сульфонилмочевины, инсулин или меглитиниды) из-за риска развития гипогликемии.

нерекомендованные комбинации

Одновременный прием с даназолом может вызвать гипергликемическую кому. При необходимости лечение даназолом и после прекращения его применения требуется коррекция дозы метформина при контроле уровня гликемии.

Алкоголь. Острая алкогольная интоксикация ассоциируется с повышенным риском лактатацидоза, особенно в случаях голодания или соблюдения низкокалорийной диеты, а также при печеночной недостаточности. При лечении метформином следует избегать приема алкоголя и лекарственных средств, содержащих спирт.

Йодосодержащие рентгеноконтрастные вещества. Применение метформина следует прекратить до или во время проведения исследования, но не возобновлять ранее чем через 48 ч после исследования, только после повторной оценки функции почек и определения ее как стабильной (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

Комбинации, которые следует применять с осторожностью. Некоторые лекарственные препараты могут негативно влиять на функцию почек, повышая риск развития лактатацидоза, например НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II и диуретики, особенно петлевые. В начале терапии одновременное использование этих лекарственных средств в комбинации с метформином требует тщательного наблюдения за функцией почек.

Хлорпромазин: при приеме метформина в дозе 100 мг/сут повышает уровень глюкозы в крови, снижая высвобождение инсулина. При лечении нейролептиками и после прекращения приема последних требуется коррекция дозы метформина под контролем уровня гликемии.

ГКС системного и местного действия снижают толерантность к глюкозе, повышают гликемию, иногда вызывая кетоз. При лечении ГКС и после прекращения их приема требуется коррекция дозы метформина под контролем уровня гликемии.

Диуретики: одновременный прием петлевых диуретиков может привести к развитию молочнокислого ацидоза из-за возможной функциональной почечной недостаточности.

Не следует назначать метформин, если клиренс креатинина в крови <60 мл/мин.

Инъекции β₂-симпатомиметиков: повышают уровень глюкозы в крови вследствие стимуляции β₂-рецепторов. В этом случае необходим контроль гликемии. При необходимости рекомендуется назначать инсулин.

При одновременном применении метформина с производными сульфонилмочевины, инсулином, акарбозой, салицилатами возможно усиление его гипогликемического действия.

Ингибиторы АПФ могут снижать уровень глюкозы в крови. В случае необходимости следует откорректировать дозу препарата во время одновременной терапии.

применение препарата в дозе 85 г не приводит к гипогликемии, но в этом случае наблюдалось развитие лактатацидоза. Значительное превышение дозы метформина или сопутствующие факторы риска могут привести к возникновению лактатацидоза. Лактатацидоз является неотложным состоянием и его следует лечить в стационаре. Наиболее эффективным мероприятием для выведения из организма лактата и метформина является гемодиализ.

при температуре не выше 25 °C.

Дата добавления: 14.10.2021 г.

Глибомет в лечении сахарного диабета 2 типа | Аметов

Известно, что достижение и поддержание адекватного гликемического контроля у больных сахарным диабетом 2 типа (СД2) существенно снижает риск развития микрососудистых и макрососудистых осложнений (нейропатии, ретинопатии и инфаркта миокарда) [1]. Исследование UKPDS продемонстрировало, что интенсивная сахароснижающая терапия уменьшает риск микрососудистых осложнений в среднем на 25%. Анализ данных UKPDS показывает, что на каждый процент снижения гликированного гемоглобина риск развития микрососудистых осложнений снижается на 35%. Кроме того, агрессивный контроль гликемии и артериального давления значительно снижает риск развития инсультов, инфарктов, сердечной недостаточности, микрососудистых осложнений и острой потери зрения у больных СД2.

По сути, СД2 — гетерогенная группа нарушений углеводного обмена. Единая общепринятая теория патогенеза этого заболевания, как и четкий алгоритм лечения больных, отсутствует. Тем не менее основная задача состоит в поддержании уровня глюкозы в крови, близкого к нормальному.

В основе развития СД2 лежит сочетание двух патофизиологических дефектов: генетически детерминированные дисфункция β-клеток островков поджелудочной железы и инсулинорезистентность периферических тканей. Эти дефекты образуют некий порочный круг: чем сильнее выражена инсулинорезистентность, тем больше инсулина вырабатывается β-клетками для ее преодоления, а чем выше концентрация инсулина в крови, тем ниже становится чувствительность к нему периферических тканей.

В результате развиваются гипергликемия и манифестный СД. Уже в дебюте СД2 частота сосудистых катастроф возрастает в 2–5 раз по сравнению с общей популяцией [2,3]. Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия играют основополагающую роль в развитии артериальной гипертензии, дислипидемии и поздних осложнений диабета (ретинопатия, нейропатия и нефропатия). Кроме того, гиперинсулинемия является независимым фактором риска ИБС. Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти больных с СД2 [4, 5].

Традиционно лечение СД2 начинают с монотерапии метформином или препаратами сульфонилмочевины, и только при выраженном ухудшении гликемического контроля добавляют второй препарат или инсулин [6]. Такая тактика приводит к тому, что большинство пациентов находится в состоянии декомпенсации, с уровнем HbA1c не ниже 9% [7].

В России более 70% больных СД2 хронически пребывают в состоянии декомпенсации углеводного обмена. Это связано с тем, что при подборе терапии далеко не всегда учитываются известные звенья патогенеза заболевания, и большинство пациентов обычно получают лишь монотерапию тем или иным пероральным сахароснижающим препаратом (чаще всего производными сульфонилмочевины).

В ходе исследования UKPDS было продемонстрировано также, что через 3 года после установления диагноза СД2 только около 50% больных были в состоянии достичь рекомендуемого уровня HbA1c при использовании монотерапии, а к 9-му году эта цифра составила менее 25% (табл. 1) [8]. Это еще раз подтверждает прогрессирующее течение заболевания со снижением функции β-клеток и ухудшением чувствительности тканей к инсулину на фоне феномена глюкозотоксичности.

Таким образом, лечение СД2 должно начинаться как можно раньше, быть направленным на оба патогенетических звена с целью достижения долгосрочного гликемического контроля, а также учитывать хроническое течение заболевания с прогрессирующим уменьшением массы и функции β-клеток, возраст пациентов и наличие сопутствующих заболеваний.

Обычно при установлении диагноза СД2 лечение начинают с диетотерапии в сочетании с рекомендациями по изменению образа жизни и увеличению физической активности, после чего назначают сахароснижающие препараты. Фармакотерапия больных СД2 представлена препаратами с различным механизмом действия: препараты сульфонилмочевины, бигуаниды, глитазоны, прандиальные регуляторы, ингибиторы a-гликозидазы, инсулин.

Контролируемые клинические исследования установили целевые уровни гликемии, позволяющие улучшить долгосрочные исходы СД2. Хотя эти исследования отличались по дизайну, методам коррекции и точкам контроля, в совокупности с эпидемиологическими данными они подтвердили, что достижение целевого уровня гликемии является эффективным способом уменьшения риска микрососудистых и нейропатических осложнений.

Согласно рекомендациям Американской Диабетологической Ассоциации, для больных СД2 терапевтической целью является снижение уровня HbA1c до <7%. Для каждого конкретного пациента уровень гликированного гемоглобина должен максимально приближаться к его уровню у здоровых людей (<6%), но при этом должны отсутствовать эпизоды выраженной гипогликемии.

Международная Федерация Диабета Европейского Союза установила необходимость достижения еще меньшего уровня HbA1c – <6,5%; для этого необходимо поддерживать гликемию натощак не выше 5,5 ммоль/л, а через 2 ч после еды – ниже 7,5 ммоль/л.

Последний Консенсус Американской Диабетологической Ассоциации совместно с Европейской Ассоциацией по Изучению Диабета 2006 г. [9] предполагает, что уровень HbA1c >7% должен рассматриваться как призыв к началу или изменению тактики лечения. Поскольку в некоторых случаях добиться снижения уровня гликированного гемоглобина <7% невозможно, необходимо оценить потенциальный риск и пользу интенсификации лечения у каждого конкретного больного, учитывая, в частности, такие факторы, как предполагаемая продолжительность жизни и риск развития гипогликемии. Выбор способов коррекции гипергликемии должен проводиться с учетом эффективности каждого из них в отношении снижения уровня глюкозы крови, негликемической активности, профиля безопасности, переносимости и стоимости.

В соответствии с данным Консенсусом, первым шагом в лечении впервые выявленного СД2 являются мероприятия по изменению образа жизни. Они должны быть направлены на повышение уровня физической активности, снижение массы тела, изменение пищевого поведения. К сожалению, для большинства больных это является непосильной задачей. По этой причине на первом этапе, наряду с изменением образа жизни, авторами консенсуса была признана необходимость назначения метформина. При отсутствии противопоказаний метформин является препаратом первой линии в фармакотерапии СД2.

Целевой уровень гликемии натощак составляет 3,89–7,22 ммоль/л. Показатель поспрандиальной гликемии, определяемый через 90–120 мин после приема пищи, не должен превышать 10 ммоль/л. Соблюдение этих условий позволяет поддерживать показатель гликированного гемоглобина на целевом уровне.

Если меры, предпринятые по изменению образа жизни вместе с максимально переносимыми дозами метформина не позволяют достичь оптимального контроля гликемии в течение 3–4 мес, то к лечению метформином необходимо добавлять второй препарат одной из групп (сульфонилмочевина, глитазон или инсулин).

Комбинированная терапия на ранних и последующих этапах заболевания позволяет сохранить адекватный уровень контроля гликемии и предупреждает развитие острых и поздних осложнений заболевания. Кроме того, схемы комбинированного лечения позволяют уменьшить дозу каждого из препаратов и тем самым снизить до минимума их побочные.

Наиболее часто применяемым на практике вариантом комбинированной терапии является сочетание препарата сульфонилмочевины и метформина [10]. Анализ эффективности комбинированной терапии СД2 пероральными сахароснижающими препаратами убедительно продемонстрировал преимущества именно этой комбинации перед другими вариантами (табл. 2).

Однако одновременный прием двух и более противодиабетических средств зачастую является значимым препятствием для достижения адекватного контроля гликемии. Это связано с необходимостью принимать препараты несколько раз в день до и после приема пищи, что обусловливает частые пропуски.

Низкая комплаентность больных СД2 является достаточно серьезной проблемой и, несомненно, ухудшает контроль гликемии. Так, по данным DARTS (Великобритания), доля больных, придерживающихся рекомендованной схемы лечения при монотерапии препаратами СМ составляла 31%, при монотерапии метформином – 34%, а при комбинации этих препаратов снижалась до 13%. Особенно это касается пожилых пациентов, которые вынуждены принимать и препараты для лечения сопутствующих заболеваний.

Сочетание двух пероральных сахароснижающих препаратов в одной таблетке позволяет не изменять режим приема лекарств. Такие фиксированные комбинации уже используются для лечения других заболеваний, например артериальной гипертензии, но до сих пор редко применяются в диабетологии.

Важно, чтобы составляющие обладали не только взаимодополняющим механизмом действия, но и сочетались по фармакокинетическому профилю. Одним из первых таких препаратов стал Глибомет производства компании «Берлин Хеми», содержащий в своем составе фиксированную комбинацию 2,5 мг глибенкламида и 400 мг метформина. Сочетание глибенкламида, стимулирующего секрецию инсулина и метформина, повышающего чувствительность тканей к его действию, обеспечивает воздействие на оба патогенных механизма заболевания. Кроме того, фармакокинетические параметры позволяют применять оба препарата дважды в день.

Метформин пока является единственным из пероральных сахаропонижающих средств, в отношении которого доказано уменьшение риска микро- и микрососудистых осложнений и увеличение продолжительности жизни больных СД2. Интенсивный контроль гликемии с помощью метформина уменьшает показатели общей смертности больных, а также смертности, связанной с СД и инфарктом миокарда. Кроме того, прием метформина сопровождается снижением веса у больных с избыточной массой тела, улучшением липидного профиля и повышением фибринолитической активности крови [8]. Метформин ингибирует глюконеогенез и гликогенолиз в печени, усиливает периферическую утилизацию глюкозы (в частности, слизистой оболочкой кишечника, что уменьшает уровень глюкозы в крови, оттекающей от кишечника). Снижается и содержание инсулина в сыворотке у больных с ожирением и СД2.

Единственным препаратом сульфонилмочевины, достоверно снижающим риск развития осложнений диабета, пока является глибенкламид. Интенсивная терапия глибенкламидом в ходе исследования UKPDS 33 позволила снизить риск развития осложнений, связанных с СД, а также любых микрососудистых осложнений по сравнению с группой, получавшей диетотерапию [11].

Глибенкламид связывается рецепторами, расположенными на мембранах b-клеток, изменяя активность К-АТФазы и способствуя закрытию калиевых каналов, что приводит к повышению соотношения АТФ/АДФ в цитоплазме и деполяризации мембраны b-клеток. С другой стороны, это способствует открытию потенциал-зависимых Са2+-каналов, повышению уровня кальция в цитоплазме и стимуляции Са2+-зависимого экзоцитоза секреторных гранул в межклеточную жидкость и кровь. Внепанкреатическое действие препарата обусловлено увеличением числа инсулиновых рецепторов и возрастания активности рецепторной тирозинкиназы в инсулинзависимых тканях (жировой и мышечной). Увеличение активности гликогенсинтазы повышает утилизацию глюкозы печенью и мышцами. Малое содержание глибенкламида в составе комбинированного препарата снижает вероятность развития гипогликемических эпизодов.

Многочисленные работы по использованию фиксированных комбинаций пероральных сахароснижающих препаратов подтверждают улучшение метаболического контроля по сравнению с монотерапией. Так при использовании комбинации 500 мг метформина и 2,5 мг глибенкламида в одной таблетке при 16-недельном двойном слепом рандомизированном исследовании уровень HbA1c оказался почти на 1% ниже, чем при монотерапии метформином или глибенкламидом [12].

Эффективность и безопасность применения Глибомета в лечении больных СД2 были подтверждены в ряде отечественных исследований. Трехмесячный прием Глибомета пациентами (n=200) с неудовлетворительным уровнем компенсации углеводного обмена снижал HbA1c на 1,5% [13]. Препарат оказывал позитивное влияние и на липидный спектр крови. К 12-й неделе лечения было отмечено достоверное снижение уровня общего холестерина и триглицеридов крови. На фоне применения Глибомета не наблюдалось выраженных гипогликемических реакций даже при назначении высоких доз препарата (4 таблетки в сут). Ни у одного из пациентов к концу исследования не отмечалось прибавки массы тела. Высокая эффективность действия препарата подтвердилась и в исследовании, проведенном на нашей кафедре (табл. 3–5).

Следует подчеркнуть, что пациенты, принимавшие Глибомет, значительно реже пропускали прием препарата, что связано с необходимостью приема одного, а не двух лекарственных средств в разное время по отношению к приему пищи. Это также может определить эффективность лечения.

Начальная рекомендуемая доза препарата Глибомет составляет 1–2 таблетки в сутки. Препарат принимается во время еды (завтрак и ужин). Подбор дозы препарата следует проводить под контролем уровня гликемии натощак и через 2 ч после приема пищи, а также перед сном.

К сожалению, у многих больных СД2 монотерапия пероральными сахаропонижающими средствами не способна поддерживать удовлетворительный контроль гликемии, что обусловливает необходимость применения комбинированной терапии. Тем не менее Глибомет воздействовует на оба патогенетических механизма заболевания – регулирует секрецию инсулина и повышает чувствительность периферических тканей к нему. Метформин и глибенкламид обладают сходными фармакокинетическими показателями, что позволяет назначать препарат 2 раза в день (во время завтрака и ужина). Данное обстоятельство уменьшает вероятность пропуска лекарств и повышает эффективность лечения. Препарат Глибомет позволяет улучшить контроль гликемии, является эффективным и безопасным при лечении СД2 и профилактика развития сердечно-сосудистых осложнений.

1. Startton IM, Adler AI, Neil HA et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.

2. Fore W.W. Noninsulin-dependent diabetes mellitus. The prevention of complications. Med Clin North Am. 1995 Mar;79(2):287-98.

3. Uusitupa MI, Niskanen LK, Siitonen O, Voutilainen E, Pyorala K. Tenyear cardiovascular mortality in relation to risk factors and abnormalities in lipoprotein composition in type 2 (non-insulin-dependent) diabetic and non-diabetic subjects. Diabetologia. 1993 Nov;36(11):1175-84

4. Garber A.J. Vascular disease and lipids in diabetes. Med Clin North Am. 1998 Jul;82(4):931-48.

5. Yoshino G.; Hirano T.; Kazumi T. Dyslipidemia in diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract. 1996 Jun;33(1):1-14

6. Дедов И.И., Демидова И.Ю. Основные принципы терапии сахарного диабета 2 типа // Сахарный диабет. 1999. № 1. с. 23-27.

7. Campbell IW. Need for intensive early glycaemia control in patients. with type 2 diabetes. Br J Cardiol 2000; 7: 625-631.

8. Turner RC, Cull CA, Frighi V, Holman RR. Glycemic control with diet, sulfonylurea, metformin, or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus: progressive requirement for multiple therapies (UKPDS 49). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.. JAMA. 1999 Jun 2;281(21):2005-12

9. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Management of hyperglycaemia in type 2diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetologia 2006;49:1711-21

10. Демидова И.Ю. Применение пероральных сахароснижающих средств в лечении инсулиннезависимого сахарного диабета. Русский медицинский журнал 1998. т.6, № 12. с 774-778.

11. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352:837-53.

12. Garber A, Marre M, Blonde L, Allavoine T, Howlett H, Lehert P, Cornes M. Influence of initial hyperglycaemia, weight and age on the blood glucose lowering efficacy and incidence of hypoglycaemic symptoms with a single-tablet metformin-glibenclamide therapy (Glucovance) in type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab. 2003 May;5(3):171-9.

13. Анциферов М.Б., Майоров А.Ю., Дорофеева Л.Г. Опыт использования комбинированного сахароснижающего препарата глибомет (глибенкламид + метформин) в практике лечения сахарного диабета типа 2. Фарматека № 3 — 2006, стр.68-72.

Таблетированные препараты в лечении сахарного диабета II типа

Сахарный диабет (СД) – группа обменных заболеваний, характеризующихся гипергликемией, возникающих в результате нарушения секреции инсулина, его действия или обоих факторов. На сегодняшний день заболеваемость СД катастрофически растет во всех без исключения странах мира, приобретая масштабы всемирной эпидемии. В 2000 г . в мире насчитывалось более 160 млн больных, и предполагается, что к 2010 г . их число превысит 215 млн. В России в 2001 г . было более 2 млн больных СД, из них около 1, 775 млн страдали СД II типа.

В основе СД II типа лежит как наличие резистентности к инсулину, так и нарушение его секреции. СД II типа (прежде всего инсулинорезистентность) является составной частью так называемого метаболического синдрома, представляющего собой висцеральное ожирение, дислипидемию (повышение ТГ, хс-ЛПНП, снижение хс-ЛПВП), артериальную гипертензию. Метаболический синдром и СД II типа, как одно из его проявлений, являются ведущими причинами смертности в развитых странах Европы и Северной Америки. Более того, в 90-е гг. прошлого века смертность от СД II типа неуклонно возрастала. Одной из особенностей СД II типа является длительное малосимптомное течение. На ранних стадиях заболевания гипергликемия способствует как развитию выраженных нарушений секреции инсулина, так и быстрому прогрессированию атеросклероза и поражению нервной системы. Отсутствие клинических симптомов умеренного (до 7-10 ммоль/л и выше) повышения гликемии приводит к низкой обращаемости пациентов в медицинские учреждения, создает иллюзию видимого благополучия. Все это приводит к тому, что на момент выявления СД II типа (обычно случайному) у пациентов уже присутствуют осложнения заболевания в виде нарушения зрения (ретинопатия), почек (микро-, макропротеинурия), поражения сосудов сердца, мозга, нижних конечностей. Вышеуказанные осложнения являются основной причиной смерти и высокой инвалидизации больных СД II типа.

В настоящее время патогенез осложнений СД 2 типа определен в рамках международных многоцентровых проспективных клинических исследований (DECODE, UKPDS, Helsinki Policemen Study, Kumamoto Study и др.) и на лабораторных моделях. В основе развития осложнений СД лежат инсулинорезистентность, компенсаторная гиперинсулинемия и гипергликемия, в первую очередь развивающаяся после приема пищи. Развитие СД II типа претерпевает ряд последовательных этапов, финалом которых является стойкое снижение секреции инсулина (рис.). В этой связи одной из основных задач терапии СД II типа является поддержание не только нормогликемии, но и сохранение резервных возможностей бета-клеток поджелудочной железы (ПЖ). Поскольку нарушения углеводного обмена не являются единственными проявлениями СД, а гипергликемия и инсулинорезистентность приводят к нарушению всех видов обмена веществ, компенсация СД осуществляется в нескольких направлениях.

Первоочередной и важнейшей задачей лечения СД II типа является нормализация гликемии. Крупнейшее проспективное клиническое исследование UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) убедительно показало, что нормализация (снижение) гликемии предупреждает или задерживает развитие всех осложнений СД II типа. Снижение уровня HbA1c на 1% приводит к уменьшению общей смертности на 21, сердечно-сосудистой заболеваемости на 14, нарушений микроциркуляторного русла на 37%. Вместе с этим риск смерти при СД II типа уменьшается на 42 и 63% при снижении HbA1c на 2 и 3% соответственно. Другое крупнейшее исследование – DECODE (Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe) показало, что наличие гликемии после еды на уровне 11 моль/л (10,0 ммоль/л в цельной венозной крови) увеличивает риск сердечно-сосудистой смертности в 2 и более раза вне зависимости от уровня гликемии натощак.

На сегодняшний день в арсенале врача есть все возможности воздействия на механизмы развития гипергликемии при СД II типа.

Питание и физическая нагрузка являются важными компонентами в лечении. Роль диеты и увеличения физической нагрузки доказали свою эффективность в профилактике СД II типа. По данным DPP (Diabetes Prevention Program), активное изменение образа жизни у лиц с нарушением толерантности к глюкозе (НТГ) привело к снижению развития СД II типа на 58%. Вместе с этим на более поздних стадиях СД II типа модификация образа жизни не приводит к полному устранению гипергликемии. Так, в вышеуказанном исследовании UKPDS лишь 6% пациентов на диетотерапии смогли достичь приемлемых показателей HbA1c (7%) за 8-летний период наблюдения. Более того, имеющиеся сегодня эпидемиологические, клинические и лабораторные наблюдения показывают, что достижение целевых показателей гликемии при СД II типа должно начинаться максимально быстро с момента выявления СД II типа. В подавляющем большинстве случаев для этого требуется медикаментозная терапия.

Вся сахароснижающая терапия при СД II типа условно может быть разделена на четыре группы:

Препараты, оказывающие выраженное действие на устранение инулинорезистентности (метформин, тиазолидиндионы (глитазоны).
Препараты, преимущественно оказывающие прямое действие на бета-клетки ПЖ (секретогоги), что приводит к усилению секреции инсулина. Препараты данной группы обычно используются для нормализации уровня глюкозы после еды.
Препараты, уменьшающие поступление углеводов из кишечника в кровь (акарбоза, гуаровая смола и отчасти метформин). Препараты этой группы оказывают действие на гликемию после еды, однако в отличие от секретогогов не вызывают увеличения секреции инсулина.
Инсулин и инсулиноподобные препараты (аналоги).

Препараты, устраняющие инсулинорезистентность

Наиболее известным, давно использующимся в клинической практике представителем данной группы является метформин, относящийся к группе бигуанидов. В последние несколько лет в арсенале врача появилась новая группа препаратов – тиазолидиндионы.

Бигуаниды. После прекращения использования в клинических целях буформина и фенформина метформин остался единственным препаратом данной группы в лечении СД II типа. Безопасность метформина в сравнении с другими бигуанидами объясняется иной химической структурой, снижающей блокирование переноса электронов через мембраны клеток и уменьшающей риск развития лактатацидоза.

Метформин используется в лечении СД II типа с 1957 г ., в настоящее время накоплен колоссальный клинический опыт и научный материал, связанный с его применением. Основное действие метформина можно определить как антигипергликемическое, а не сахароснижающее. В настоящее время доказано, что препарат снижает продукцию глюкозы клетками печени, увеличивает утилизацию глюкозы периферическими тканями (прежде всего мышцами) и уменьшает гликемию после приема пищи за счет активации анаэробного гликолиза в тонком кишечнике и замедления кишечной абсорбции.

Препарат не влияет на бета-клетки ПЖ, не усиливает секрецию инсулина, следовательно, не вызывает гипогликемии.

Одним из важнейших механизмов развития гипергликемии при СД II типа является повышение продукции глюкозы печенью в ночные и ранние утренние часы, что приводит к повышению уровня глюкозы в крови натощак. Метформин эффективно устраняет этот дефект.

До появления глитазонов бигуаниды являлись основными препаратами, воздействующими на инсулинорезистентность. Основу инсулинорезистентности при СД II типа составляют нарушения механизмов пострецепторного действия инсулина, т.е. уменьшается чувствительность различных органов и тканей к воздействию инсулина. Метформин оказывает влияние на этот процесс, что в свою очередь приводит к снижению периферической инсулинорезистентности, нормализации метаболизма и поглощению глюкозы мышцами, печенью и жировой тканью, предотвращает развитие гипергликемии и поздних осложнений СД II типа.

К другим благоприятным эффектам относят снижение всасывания углеводов в кишечнике, снижение аппетита на фоне приема метформина, что способствует уменьшению массы тела у пациентов с диабетом и ожирением.

Метформин активно влияет на процесс метаболизма жиров, он снижает уровень ТГ (до 30-45%), СЖК (на 10-17%), замедляет процессы липолиза.

Клинические и метаболические действия метформина нашли выраженное подтверждение в период проведения UKPDS и других исследований (табл. 1).

Более того, проводимое исследование DPP по профилактике СД II типа выявило снижение развития заболевания на 31% в группе лиц, получавших метформин в дозе 850 мг/сутки.

Метформин является препаратом выбора при СД II типа у лиц с избыточной массой тела или абдоминальным ожирением. Лечение препаратом начинают с приема 500 мг в ужин или на ночь, максимальная доза может составлять 2,5-3 г/сутки (в несколько приемов). В исследовании UKPDS, проводимом на оригинальном препарате метформина – глюкофаже, было достоверно доказано, что наибольшая эффективность препарата по предотвращению развития осложнений СД II типа достигается на среднесуточной дозе в 2500 мг. В настоящий момент на рынке появляется глюкофаж в дозировке 1000 мг. Это поможет врачам оптимизировать лечение, а пациентам – упростить прием препарата.

В связи с накоплением лактата на фоне приема метформина препарат не рекомендуют назначать при тяжелой сердечно-сосудистой патологии, у лиц с гипоксией любой этиологии и при нарушениях функции печени. Следование этим рекомендациям привело к тому, что в последние годы случаи фатального лактатацидоза не отмечались. Частота лактатацидоза при приеме метформина составляет в среднем 0,03 случая на 1 тыс. пациенто-лет. Все случаи лактатацидоза за последние 10 лет при терапии метформином связаны с нарушением правил приема препарата. Следует помнить, что у пожилых пациентов возможно уменьшение терапевтической дозы препарата в связи со снижением функции почек.

Итак, метформин является препаратом выбора для нормализации гликемии натощак. При отсутствии его эффективности или наличии противопоказаний (гипоксия любой этиологии, болезни печени, беременность) для поддержания гликемии натощак назначаются инсулины средней продолжительности действия на ночь в дозе 0,1-0,15 ЕД/кг с последующей коррекцией. Монотерапию метформином можно с хорошей эффективностью использовать и при незначительном (до 7,5-9,0 ммоль/л) превышении постпрандиальной (2-часовой) гликемии у пациентов при диетотерапии. При больших значениях гликемии целевые показатели, как правило, не достигаются и целесообразно использование препаратов, повышающих секрецию инсулина (секретогогов).

Тиазолидиндионы (глитазоны) – группа препаратов, представляющих собой агонисты гамма-рецепторов, активируемых пролифератором пероксисом (PPAR-гамма). Действие глитазонов основано на активации метаболизма глюкозы и липидов преимущественно в мышечной и жировой ткани, что приводит к повышению активности эндогенного инсулина, т.е. устранению инсулинорезистентности (сенситайзеры инсулина). Препараты данной группы являются наиболее активными в отношении коррекции дислипидемии при СД II типа за счет действия в печени и жировой ткани. На сегодняшний день за счет вышеуказанных свойств глитазоны являются одними из наиболее многообещающих препаратов в лечении СД II типа. Вместе с тем данная группа препаратов имеет очень незначительный период клинических наблюдений (с 1998 г. в США и с 2000 г . в Европе), пока нет ни одного крупномасштабного долговременного законченного проспективного клинического исследования в рамках доказательной медицины, подтвердившего длительный клинический и хороший прогностический эффект. Подавляющее большинство препаратов данной группы используется в странах Северной Америки, их распространенность в Европе не достигает 5% от общего числа.

В России зарегистрированы оба основных представителя данной группы – розиглитазон и пиоглитазон. Оба препарата принимаются, как правило, в первой половине дня однократно (розиглитазон может применяться дважды в день). Препараты практически не выводятся через почки, в связи с чем могут назначаться при нарушенной почечной функции, фармакокинетика стабильна и не требует коррекции дозы у пожилых. Противопоказанием к назначению являются повышенные (в 2,5 и более раз) печеночные трансаминазы.

Препараты, стимулирующие секрецию инсулина

В данную группу препаратов входят производные сульфонилмочевины и глиниды.

Глиниды – группа препаратов, вошедшая в практическое здравоохранение с середины 90-х гг. В нашей стране зарегистрировано два препарата – репаглинид (производное бензоевой кислоты) и натеглинид (производное D-фенилаланина). По своим фармакокинетическим свойствам оба препарата сходны, их отличает быстрое и обратимое взаимодействие с рецептором сульфонилмочевины. Это приводит к быстрому и недлительному эффекту, имитирующему первую фазу секреции инсулина при приеме пищи. Особенности фармакокинетики требуют назначения препаратов данной группы перед основными приемами пищи за 5-10 мин. При приеме препарата во время еды снижается скорость его всасывания, что проявляется более слабым гипогликемизирующим эффектом.

Производные сульфонилмочевины применяются в лечении СД II типа с конца 50-х гг., в настоящее время используются препараты 2-го поколения.

Препараты, входящие в данную группу, имеют разную аффинность к рецептору, различное время действия. После клонирования АТФ-зависимых К+-каналов в середине 90-х гг. прошлого века активно обсуждается вопрос о селективности ряда препаратов данной группы в отношении бета-клеток ПЖ. Время взаимодействия с рецептором, селективность определяют их фармакокинетику.

По основным свойствам препараты можно разделить на следующие группы: имеющие суточный спектр действия (глимепирид, гликлазид МВ), низкие риск гипогликемии и кардиотоксический эффект (гликлазид, глимепирид), максимальный гипогликемизирующий эффект (глибенкламид, глимепирид), а также препараты, применение которых возможно при хронической почечной недостаточности (гликвидон, гликлазид).

Различные представители этой группы анализировались с позиций доказательной медицины в рамках крупномасштабных проспективных исследований. Из всех препаратов наибольший опыт накоплен в отношении глибенкламида (табл. 2).

Назначение секретогогов при СД II типа имеет основной целью нормализацию усвоения постабсорбционной глюкозы. В подавляющем большинстве случаев при СД II типа на фоне диетотерапии и применения секретогогов возможно достижение гликемии после еды до 7,5-8,0 ммоль/л. При отсутствии достижения целевых показателей гликемии после еды к лечению можно добавить метформин, тиазолидиндионы или акарбозу. При неэффективности комбинации целесообразно добавление инсулинотерапии.

Больные СД II типа вынуждены получать большое количество медикаметов для достижения целевых показателей лечения, профилактики или лечения поздних осложнений. Прием большого количества лекарственных препаратов приводит к низкой комплаентности больных. Пациенты неохотно выполняют рекомендации, пропускают прием препаратов. Одной из тенденций в лечении таких больных является внедрение на рынок комбинированных препаратов, позволяющих воздействовать на разные звенья патогенеза, например сочетание глибенкламида с метформином. Использование комбинированных препаратов позволяет воздействовать как на гликемию натощак, так и на прандиальную. Интересным представляется тот факт, что комбинированная терапия глибенкламидом и метформином в одном препарате достоверно улучшала эффективность лечения не только по сравнению с монотерапией, но и с раздельным приемом этих препаратов в эквивалентных дозах.

Блокаторы альфа-глюкозидазы

Представителем данной группы препаратов в России является акарбоза. Препарат конкурентно ингибирует альфа-глюкозидазу, замедляет всасывание углеводов и снижает уровень гликемии после еды. Доля назначений, приходящихся на акарбозу, в лечении СД II типа и ее эффективность относительно невелики в сравнении с секретогогами. Вместе с тем препарат показал хорошую эффективность в профилактике развития СД II типа у лиц с НТГ. Назначение акарбозы пациентам с НТГ за 3 года снизило риск развития СД II типа на 25%, также почти у 1/3 пациентов нормализовалась толератность к углеводам (STOP-NIDDM Trial).

Суммируя вышеизложенное, следует отметить, что в арсенале практического врача сегодня есть все возможности эффективно воздействовать на гипергликемию при СД II типа; лечение следует начинать максимально быстро для достижения целевых показателей как по углеводному обмену (HbA1c-гликемия), так и АД и липидному спектру. Только комбинированное воздействие на механизмы развития осложнений СД II типа позволит улучшить прогноз пациентов, снизить смертность и осложнения.

Двойная терапия у пациентов с сахарным диабетом 2 типа: что добавить к метформину uMEDp

Последние десятилетия патофизиология сахарного диабета 2 типа рассматривалась с точки зрения двух основных дефектов – инсулинорезистентности и инсулиновой недостаточности. В настоящее время представления о патогенезе заболевания расширились до зловещего октета, а алгоритмы лечения обновлены в связи с появлением новых классов пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП). В качестве препарата первой линии все рекомендации по-прежнему предлагают метформин, определенный консенсус в отношении препаратов второй линии не достигнут.
В статье проанализированы разные классы лекарственных средств второй линии с точки зрения эффективности, безопасности и стоимости. Показано, что применение сульфонилмочевины (СМ) более эффективно и экономически оправданно по сравнению с использованием других классов ПССП. Комбинация метформина с сульфонилмочевиной позволяет воздействовать на основные звенья патогенеза и не ассоциируется с увеличением массы тела, характерным для монотерапии СМ. Основной побочный эффект СМ – риск гипогликемии – может быть снижен при применении фиксированной комбинации метформина и СМ вследствие уменьшения их доз. Использование фиксированной комбинации повышает эффективность и безопасность терапии, а также приверженность пациентов лечению. Кроме того, снижается стоимость последнего.
Дана характеристика препаратов, представляющих собой комбинацию 2,5 мг глибенкламида и 400 мг метформина в одной таблетке.

Клиническая эффективность разных классов ПССП

Распространенность сахарного диабета (СД) 2 типа в мире превышает все прогнозы. По данным Международной диабетической федерации (International Diabetes Federation – IDF), в 2015 г. количество больных СД достигло 415 млн. По прогнозам экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к 2040 г. их число составит уже 642 млн [1].

По данным IDF, смертность среди пациентов с СД в 2015 г. превысила суммарную смертность от таких инфекционных заболеваний, как СПИД, туберкулез и малярия (5 млн против 1,5 млн, 1,5 млн и 0,6 млн случаев соответственно), что дает основание говорить о неинфекционной эпидемии.

Сахарный диабет – хроническое, неизлечимое и прогрессирующее заболевание, течение которого ассоциируется с развитием специфических осложнений. Это приводит к прогрессированию микро- и макроангиопатий.

Известно, что пациенты с СД 2 типа подвергаются значительно более высокому риску развития инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта, чем пациенты без СД. В исследовании S.M. Haffner и соавт. [2] семилетний риск ИМ у пациентов с диабетом без предшествующего ИМ был таким же высоким, как и у пациентов без СД, но перенесших ИМ. Таким образом, СД 2 типа может рассматриваться как фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Несмотря на явные успехи в профилактике и лечении CСЗ, влияние СД 2 типа на их прогноз остается значительным и продолжает эскалацию вследствие эпидемии ожирения [3].

Данные за последние десять лет свидетельствуют, что риск развития макрососудистых осложнений увеличивается с повышением уровня глюкозы, что указывает на то, что связь между метаболическими нарушениями и повреждением сосудов практически линейная [4, 5]. Установлено, что при увеличении гликированного гемоглобина (HbA1c) на 1% относительный риск ССЗ возрастает примерно на 16%.

Учитывая представленные выше данные, можно постулировать, что подходы, направленные на снижение гипергликемии, должны привести к явному сокращению сосудистых событий в популяции больных СД, подобно подходам, направленным на лечение гипертензии и гиперхолестеринемии. Однако соотношение между уровнем глюкозы и ССЗ намного сложнее. При успехе стратегии снижения уровня глюкозы результат не может быть предсказуем из-за изменений в суррогатных конечных точках (таких как уровни глюкозы в плазме или HbA1c) [6]. HbA1c является достоверным маркером гликемического контроля, однако им можно объяснить менее 25% риска развития диабетических микрососудистых осложнений [7]. HbA1c не коррелирует с вариабельностью гликемии при корректировке на средний уровень глюкозы в крови, и оценка стратегии снижения уровня глюкозы только по уровню HbA1c может не учитывать значительные колебания уровня глюкозы в течение дня (от чрезвычайно высоких до чрезвычайно низких (гипогликемические спады)).

Патофизиология

На протяжении многих десятилетий основными причинами развития СД 2 типа считались инсулинорезистентность периферических тканей и недостаточность инсулярного аппарата для ее преодоления [8]. Действительно, недостаточность бета-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы отмечается еще до диагностики СД [9, 10].

Ожирение, малоподвижный образ жизни и генетическая предрасположенность являются факторами риска развития СД 2 типа [11]. Генетически детерминированная инсулинорезистентность компенсируется за счет гиперинсулинемии, усугубляющей ожирение и истощение инсулярного аппарата [12]. С течением времени это приводит к нарушению толерантности к углеводам, а затем, при прогрессирующей потере бета-клеток, – к манифестации СД 2 типа [13]. При снижении секреции инсулина продукция глюкозы печенью не подавляется даже после приема пищи, что усугубляет гипергликемию. Секреция глюкагона альфа-клетками также остается повышенной, даже после углеводной нагрузки [14], что способствует гипергликемии. Кроме того, нарушается эффект кишечных инкретинов (глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1) и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (ГИП)), которые регулируют секрецию инсулина и глюкагона [15]. Почки также поддерживают гипергликемию, поскольку 90% фильтруемой глюкозы реабсорбируется в проксимальных канальцах при помощи натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (НГЛТ-2) и 10% – в дистальных канальцах при помощи натрий-глюкозного котранспортера 1-го типа (НГЛТ-1). Активизация липолиза при СД 2 типа способствует повышенному выходу свободных жирных кислот в плазму. Последние используются как альтернативный источник энергии, индуцируют глюконеогенез, ухудшают секрецию инсулина и повышают инсулинорезистентность. Нарушение регуляции мозга в подавлении аппетита после приема глюкозы, особенно у лиц с ожирением, также может способствовать гипергликемии [10].

Перечисленные изменения привели к новому пониманию патогенеза заболевания. Теперь он рассматривается как зловещий октет. К патофизиологическим механизмам помимо инсулиновой недостаточности и инсулинорезистентности отнесены повышение продукции глюкозы печенью за счет альфа-клеток поджелудочной железы, инкретинового дефекта, жировой ткани, канальцев почек и мозга. Это объясняет сохранение риска ССЗ даже в условиях достижения целевого уровня HbA1c.

Алгоритм лечения и место в нем сахароснижающих препаратов разных классов

Изменение представлений о патогенезе СД 2 типа стало основанием для пересмотра и обновления алгоритмов лечения, изменения показаний к назначению новых классов пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП).

Тем не менее все международные и отечественные алгоритмы рекомендуют в качестве препарата первого выбора метформин ввиду его длительной эффективности и безопасности, в первую очередь в отношении ССЗ, при относительной дешевизне [16–18]. Метформин назначается, если отсутствует поражение почек (хроническая болезнь почек четвертой стадии и выше). В качестве резервных средств при противопоказаниях к назначению метформина современные алгоритмы предлагают ингибиторы дипептидилпептидазы 4 (иДПП-4), агонисты рецепторов ГПП-1 (аГПП-1) либо ингибиторы НГЛТ-2 (иНГЛТ-2).

При недостижении целевого уровня HbA1c в течение трех – шести месяцев необходимо добавить второй препарат.

При большом арсенале современных ПССП перед врачом встает проблема выбора наиболее эффективного и безопасного с точки зрения риска гипогликемических состояний, сердечно-сосудистой смертности, прибавки массы тела и др.

Новейший класс ПССП – иНГЛТ-2 оказывает сахароснижающий эффект за счет снижения реабсорбции глюкозы в почечных канальцах, независимо от действия инсулина. Исследования безопасности препаратов этой группы продолжаются, прежде всего в отношении возможных рисков развития рака мочевого пузыря и молочной железы, а также кетонурии. Тем не менее и Американская диабетическая ассоциация (American Diabetes Association – ADA), и Российская ассоциация эндокринологов (РАЭ) рекомендуют иНГЛТ-2 в качестве препаратов второй линии [16, 18].

Как один из вариантов терапии – аГПП-1. Механизм действия препаратов данной группы направлен на подавление продукции глюкозы печенью за счет глюкозозависимого снижения секреции глюкагона и стимуляцию секреции собственного инсулина. На фоне такой терапии эффективно снижается масса тела и контролируется гликемия. Однако широкое применение этих средств лимитируется необходимостью парентерального введения, в связи с чем они уступают по распространенности иДПП-4. Последние действуют аналогичным образом за счет блокады ДПП-4, инактивирующей собственные ГПП-1 и ГИП.

В некоторых работах отмечалась связь между применением аГПП-1 и развитием панкреатита, гиперплазии поджелудочной железы и раком щитовидной железы, однако представленные данные оказались неубедительными [19–21]. Кроме того, Y. Zhang и соавт. продемонстрировали, что аГПП-1 наиболее дорогостоящие лекарственные средства по сравнению с СМ, инсулином и иДПП-4 [22].

Препаратами выбора после метформина признаны препараты сульфонилмочевины (ПСМ), поскольку они недороги и имеют долгосрочную эффективность и историю безопасности [23].

Комбинация метформина с ПСМ влияет на резистентность к инсулину и инсулиновую недостаточность – ключевые патогенетические дефекты СД 2 типа [9]. ПСМ, которые стимулируют секрецию инсулина, при добавлении к метформину уменьшали HbA1c дополнительно на 0,8%. Как следствие, увеличилось количество больных, достигших целевой гликемии [20, 24].

Результаты исследований показали, что сочетание ПСМ и метформина было самым экономичным вариантом терапии по сравнению с сочетанием метформина с иДПП-4, аГПП-1, инсулином и тиазолидиндионами [22, 25]. Кроме того, добавление ПСМ к метформину ассоциировалось с самой длительной независимостью от инсулина, следовательно, этот вариант терапии может быть оптимальным для тех, кто не хочет переходить на инсулинотерапию [22].

В отличие от комбинированной терапии монотерапия глибенкламидом характеризуется меньшей долгосрочной эффективностью и более ранней потребностью в инсулине (по сравнению с метформином и розиглитазоном) [26].

Различий в частоте тяжелых гипогликемий между комбинацией ПСМ с метформином и комбинацией метформина с аГПП-1 или монотерапией метформином не отмечалось, хотя известно, что применение ПСМ повышает риск гипогликемии и увеличения массы тела [20].

Другие данные о безопасности ПСМ, в частности в отношении риска сердечно-сосудистых событий, смерти, а также развития рака, не поддаются оценке из-за противоречивости [27, 28].

Ингибиторы ДПП-4 снижали уровень HbA1c примерно на 0,7%, что было менее эффективно по сравнению с ПСМ [29]. Однако препараты данной группы при добавлении к метформину характеризовались нейтральным влиянием на массу тела и риск гипогликемии [20]. Сердечно-сосудистых событий при лечении иДПП-4 было меньше, чем на фоне терапии ПСМ [30]. Однако недавнее исследование сердечно-сосудистых исходов при применении саксаглиптина продемонстрировало увеличение частоты госпитализаций по поводу сердечной недостаточности [31]. Кроме того, подтверждено влияние терапии иДПП-4 на панкреатит. В исследовании «случай – контроль» установлено, что эксенатид и ситаглиптин удвоили риск госпитализаций по поводу панкреатита [23]. В то же время в ходе ретроспективного когортного исследования не обнаружено ассоциации применения эксенатида или ситаглиптина с риском острого панкреатита по сравнению с использованием метформина или глибенкламида [32].

Добавление иДПП-4 к метформину приводит к удорожанию лечения, менее эффективно в отношении влияния на качество жизни (скорректированный на качество жизни год (Quality Adjusted Life Years – QALY)) и требует более раннего назначения инсулина [22]. Таким образом, иДПП-4 могут быть препаратами выбора в качестве второй линии терапии у пациентов, страдающих ожирением или склонных к гипогликемии.

Инсулин при добавлении к метформину дополнительно уменьшает HbA1c на 0,8%, что так же эффективно, как и добавление к метформину ПСМ [33, 20]. Аналогично ПСМ инсулин повышает риск гипогликемических состояний и увеличения массы тела. Однако инсулин дороже и не имеет преимуществ в отношении QALY по сравнению с ПСМ [22].

Кроме того, многие пациенты отказываются от инсулина из-за страха перед инъекцией и отсутствия знаний о важности такой терапии [34, 35].

Таким образом, ПСМ можно расценивать как лучший агент второй линии терапии при неадекватном диабетическом контроле на фоне метформина. В настоящее время сочетание сульфонилмочевины и метформина доступно в виде фиксированной дозы глибенкламида и метформина, глимепирида и метформина, гликлазида и метформина.

Стратификация лечебной тактики в зависимости от уровня HbA1c

Согласно официальному заявлению Американской диабетической ассоциации/Европейской ассоциации по изучению диабета (ADA/EASD) [36] выбор препарата второй линии зависит:

от прогнозируемого снижения HbA1c и его целевого значения;
риска тяжелой гипогликемии и выраженных побочных явлений;
риска увеличения массы тела;
цены и ее доступности.

Какая комбинация предпочтительнее у пациентов с исходным уровнем HbA1c от 6,5 до 7,5%?

Если исходить из критериев переносимости и безопасности, возможный риск гипогликемии при применении секретагогов (ПСМ и меглитинидов) у больных с исходно невысоким уровнем HbA1c превышает риск побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта и мочевого синдрома на фоне применения инкретинов (иДПП-4 и аГПП-1) и иНГЛТ-2 соответственно. Именно поэтому современные алгоритмы [18] в качестве наиболее рациональных комбинаций предлагают в первую очередь сочетать метформин с иДПП-4, аГПП-1 или иНГЛТ-2. Молодым пациентам с исходным уровнем HbA1c 7,5% без тяжелых осложнений и риска гипогликемий для достижения целевого уровня

Если модификация образа жизни, метформин и второй препарат не привели к достижению целевых значений, следует инициировать или интенсифицировать инсулинотерапию. Однако при уровне HbA1c, близком к целевому (

Тактика ведения пациентов с HbA1c от 7,6 до 9,0%. Подавляющее большинство больных СД 2 типа уже на момент диагностики заболевания имеют уровень HbA1c > 7,6%.

К сожалению, на сегодняшний день не существует препаратов, способных обеспечить достижение целевого уровня на монотерапии в течение трех – шести месяцев (таблица) [18, 36]. Именно поэтому современный алгоритм лечения уже на старте терапии рекомендует использовать два препарата. Результаты многочисленных исследований доказали, что одновременное назначение препаратов с разными точками приложения обеспечивает более значимое снижение HbA1c за более короткие сроки при значительно меньших дозах, чем монотерапия метформином с последующим добавлением второго препарата [38, 39].

Метформин является основой всех комбинаций. Наиболее безопасная из них – метформин и инкретиновые миметики вследствие отсутствия риска гипогликемических состояний и прибавки массы тела, эффективная – метформин и ПСМ, поскольку эти препараты по отдельности наиболее значимо снижают уровень HbA1c, а их комбинация не только обеспечивает хороший контроль гликемии, но и положительно влияет на уровень холестерина и липидный спектр крови [40].

В случае неэффективности двойной терапии следует добавить третий препарат, опять-таки исходя из принципов эффективности и безопасности. Наиболее безопасной с точки зрения риска развития гипогликемических состояний признана комбинация метформина, инкретинового миметика и иНГЛТ-2, эффективной – добавление к первым двум ПСМ. Таким образом, пациентам с уровнем HbA1c, близким к 7,5%, целесообразно назначать комбинацию метформина с инкретиновыми миметиками и иНГЛТ-2, пациентам с более высоким уровнем HbA1c – комбинацию метформина с ПСМ и инкретиновыми миметиками. Следующим этапом в достижении целевого уровня глюкозы при неэффективности тройной комбинации является назначение инсулина, сначала в фоновом, затем фоново-болюсном режиме. При переходе на инсулин необходимо отменить препараты, так или иначе стимулирующие его секрецию.

HbA1c > 9%. В клинической практике нередки случаи, когда при диагностике СД 2 типа у пациентов отмечается значительная гипергликемия – уровень HbA1c превышает 9%, однако отсутствует клиническая симптоматика заболевания. Это свидетельствует о достаточной секреторной активности инсулярного аппарата.

В данной ситуации вместо интенсивной инсулинотерапии, которая считается абсолютным показанием при HbA1c > 10% и выраженной клинической симптоматике, может быть рекомендована комбинация трех ПССП. Наиболее эффективной признана комбинация метформина с ПСМ и инкретиновыми миметиками, наиболее безопасной с точки зрения риска гипогликемий – комбинация метформина с инкретиновыми миметиками и иНГЛТ-2.

Фиксированная доза в одной таблетке или одновременный прием двух препаратов?

Хорошо известно, что сложные схемы сахароснижающей терапии затрудняют следование ей. Об этом свидетельствуют и результаты исследования DARTS: только 30% пациентов твердо придерживаются терапии одним лекарственным средством и менее 13% – большим количеством препаратов и в больших дозах (одновременное применение) [41]. Именно этим объясняется появление комбинированных сахароснижающих препаратов, в состав которых обязательно входит метформин.

Установлено, что более низкие дозы активных веществ в фиксированной комбинации глибенкламида и метформина значительнее снижают HbA1c, чем одновременное назначение метформина с глибенкламидом, глимепиридом или гликлазидом [38, 42, 43].

Фиксированная комбинация обеспечивает дополнительные преимущества, такие как низкий риск гипогликемий, ассоциированных с глибенкламидом [42], желудочно-кишечных расстройств, обусловленных метформином, возможность повышать титрование доз, что отсрочивает введение тройной терапии.

Основной проблемой при применении ПСМ является гипогликемия. В многоцентровом ретроспективном исследовании с участием 72 пациентов только у трех зафиксированы гипогликемии при совместном приеме метформина и глибенкламида. При переходе на фиксированную комбинацию глибенкламида и метформина таковая отмечалась у восьми больных [38]. Трое из них одновременно получали инсулин. После уменьшения дозы инсулина эпизоды гипогликемии не фиксировались.

Поскольку большинство пациентов с СД 2 типа имеют избыточную массу тела либо ожирение, еще одна проблема сахароснижающей терапии – увеличение массы тела. Следовательно, предпочтение надо отдавать препаратам, которые уменьшают или оказывают нейтральное воздействие на массу тела. Как было сказано ранее, одним из побочных эффектов ПСМ является повышение массы тела. Однако метформин может противодействовать влиянию глибенкламида на массу тела. L.S. Hermann и соавт. установили, что разница в массе тела между пациентами, принимавшими комбинацию «глибенкламид + метформин» и только метформин, отсутствует [39].

Фиксированная комбинация, содержащая по меньшей мере два препарата в одной таблетке, удобна в применении и снижает нагрузку в отношении количества принимаемых таблеток, как следствие улучшается приверженность лечению и состояние пациентов [44, 45].

Установлено, что режим терапии фиксированными комбинациями глибенкламида и метформина, а также глипизида и метформина соблюдался лучше, чем режим лечения двумя препаратами одновременно [42, 44, 46]. Переход с метформина и глибенкламида на фиксированную их комбинацию повышал приверженность лечению на 16%.

Более низкая стоимость фиксированной дозы глибенкламида и метформина в одной таблетке (за счет снижения дозы каждого препарата в отдельности) также может улучшить комплаентность пациентов [44].

C. Cheong и соавт. сообщили о значительно более низкой стоимости комбинированных таблеток по сравнению с двойной терапией, независимо от того, используется оригинальный препарат или дженерик [44]. Другие исследователи установили, что стоимость лечения снижалась на 44% при переходе с совместного применения гликлазида и метформина на фиксированную их комбинацию [43].

Комбинация фиксированных малых доз глибенкламида и метформина

Наиболее оптимальной считается комбинация фиксированных малых доз глибенкламида (2,5 мг/таб) и метформина (400 мг/таб). Сочетание стимулятора секреции инсулина глибенкламида и метформина, повышающего чувствительность тканей к действию гормона, обеспечивает воздействие на основные патофизиологические механизмы СД 2 типа.

Глибенкламид – препарат сульфонилмочевины второй генерации – остается золотым стандартом сравнения для новых классов пероральных сахароснижающих препаратов. Это обусловлено тем, что глибенкламид обладает самой высокой константой сродства с субъединицей SUR-1 КАТФ-канала бета-клетки, связываясь с ней как сульфонилмочевинной, так и бензамидной группировкой.

Глибенкламид входит в список жизненно важных лекарственных средств ВОЗ (16-я редакция от марта 2010 г.) и РФ и является единственным представителем группы ПСМ, включенным в перечень основных лекарственных средств ВОЗ.

В 2010 г. препарату была присуждена премия лекарственных средств им. Г.Г. Крейтцфельдта (Германия). Данная награда свидетельствует о признании центральной роли препарата в оптимизации фармакотерапии. Особое значение имеют эффективность, профиль безопасности и возможные долгосрочные благоприятные эффекты.

Метформин также входит в перечень жизненно важных лекарственных средств ВОЗ и РФ, его эффективность и безопасность доказаны многочисленными исследованиями.

Фармакокинетические параметры позволяют применять оба препарата два раза в день.

Фиксированная комбинация 2,5 мг/400 мг в одной таблетке не уступает по эффективности раздельному применению глибенкламида и метформина в больших дозах [36].

Используя такую оптимальную комбинацию в терапии СД 2 типа, можно достичь целевого уровня гликемии как у пациентов с неэффективностью высоких доз метформина, так и у больных, которым изначально показана двойная либо тройная терапия.

Фиксированная комбинация глибенкламида и метформина вследствие снижения доз обоих препаратов ассоциируется с меньшим риском побочных эффектов. Кроме того, ее применение способствует повышению комплаентности пациентов [36].

Данная комбинация может быть использована в любой когорте пациентов с СД 2 типа вне зависимости от исходного уровня HbA1c, разумеется, с учетом индивидуальных целей лечения, риска развития гипогликемических состояний, тяжелых сосудистых осложнений, возраста и ожидаемой продолжительности жизни.

Заключение

При неэффективности монотерапии метформином в достижении гликемической цели сульфонилмочевина была бы лучшим препаратом второй линии с учетом ее высокой эффективности, относительной безопасности и низкой стоимости. Фиксированная комбинация этих двух лекарственных средств позволяет повысить эффективность и безопасность терапии, улучшить приверженность пациентов лечению. Дополнительным преимуществом является снижение стоимости лечения.

Глюкофаж® Лонг – препарат первого выбора в лечении сахарного диабета 2 типа | Кононенко И.В., Смирнова О.М.

Наличие четких, понятных и доступных рекомендаций является необходимым условием для успешного лечения любого заболевания. Для сахарного диабета (СД) это особенно важно, поскольку распространенность данного заболевания и неуклонные темпы роста приобретают масштабы эпидемии. В настоящее время произошло обновление всех наиболее важных международных руководств по лечению СД.

В декабре 2011 г. состоялся 21–й Всемирный конгресс диабетологов, традиционно организуемый Международной федерацией диабета (IDF), на котором были сформулированы следующие основные принципы эффективного лечения СД 2 типа:
1. Необходимость и эффективность мультифакторного подхода.
2. Ранее начало интенсивного лечения.
3. Определение и достижение целевых значений: HbA1c, артериального давления, липидов крови. Для большинства больных целевым значением является HbA1c<7,0%, однако подчеркивается, что целевые значения должны быть индивидуализированы.
4. Международный алгоритм лечения является общим руководством для создания своих локальных алгоритмов.
Ранее в своих глобальных рекомендациях по профилактике и лечению СД 2 типа, изданных в 2005 г., IDF дала указания по выбору препаратов, но не сформулировала алгоритм лечения, главным образом в связи с выраженными различиями между странами по наличию, доступности и стоимости препаратов. Однако в обновленных рекомендациях приводится общий алгоритм, предназначенный для адаптации с целью использования в виде основы в каждой стране [1]. Этот алгоритм не является предписывающим, а сформулирован скорее для того, чтобы облегчить его адаптацию для локального применения в разных странах. Изменения образа жизни, включающие модификацию диеты, повышение уровня физической активности, коррекцию избыточной массы тела и отказ от курения, являются необходимыми компонентами лечения СД 2 типа и рекомендуются на первом этапе лечения [2].
Последующие изменения в лечении производят, если через 3 мес. целевой уровень HbA1c не достигнут. На каждом последующем этапе в руководстве IDF предлагается как обычный, так и альтернативный подход. В качестве препарата первого выбора рекомендован метформин при условии отсутствия к нему противопоказаний, таких, например, как почечная недостаточность. Основанием для этого предложения явились такие свойства препарата, как благоприятное влияние на массу тела, отсутствие гипогликемических состояний, благоприятное влияние на сердечно–сосудистую систему и невысокая стоимость. Результаты применения метформина у больных с избыточной массой тела в рамках одного из ключевых исследований по лечению СД 2 типа UKPDS свидетельствуют о том, что метформин способен уменьшить сердечно–сосудистый риск в большей степени, чем можно предполагать исходя из величины снижения HbA1c. В группе с назначением метформина наблюдалось достоверно более выраженное снижение риска смерти, связанной с диабетом, на 42%, а также общей смертности – на 36% [3]. В качестве исследуемого препарата применялся оригинальный препарат метформина Глюкофаж®.
В качестве альтернативных препаратов первого ряда в алгоритме IDF рассматриваются производные сульфонилмочевины (ПСМ) и ингибиторы α–глюкозидазы. Если монотерапия не позволяет достичь целевого уровня гликемии, необходимо назначить второй препарат: в качестве стандартного подхода у пациентов на метформине рекомендуется добавить ПСМ или (альтернативный вариант) ингибитор α–глюкозидазы, ингибитор ДПП–4 или тиазолидиндион. Если контроль диабета все еще остается неудовлетворительным, стандартный подход, согласно алгоритму IDF, заключается в добавлении третьего перорального препарата либо переводе пациента на инсулинотерапию. Агонисты рецепторов ГПП–1 указываются только как препараты альтернативного подхода, в основном в связи с их стоимостью.
В настоящее время в арсенале эндокринологов имеется широкий спектр лекарственных препаратов для коррекции гипергликемии с убедительной доказательной базой их эффективности и безопасности. Вместе с тем, отсутствуют исследования, позволяющие провести всестороннее сравнение всех фармакологических классов и исходов, особенно новых препаратов. Для большинства противодиабетических препаратов при назначении в виде монотерапии была обнаружена примерно одинаковая эффективность в снижении уровня HbA1с (~ на 1%) [4].
Результаты проведенных на сегодняшний день исследований также не позволяют обосновать заключения по поводу сравнительной эффективности противодиабетических препаратов в снижении общей смертности, сердечно–сосудистой заболеваемости и смертности, а также риска микрососудистых исходов [5]. Это значительно затрудняет разработку алгоритмов лечения СД и указывает на необходимость индивидуального подхода в лечении больных с комплексной оценкой пользы и безопасности сахароснижающих препаратов. Обеспечение желаемого длительного контроля за глюкозой во многом затруднено из–за прогрессирующего ухудшения функции β–клеток. В связи с этим большего внимания заслуживают препараты, сохраняющие их свойства и функцию.
В мае 2012 г. опубликованы последние положения согласительного доклада Американской диабетологической ассоциации (ADA) и Европейской ассоциации по изучению СД (EASD) и тактике лечения СД 2 типа [6]. Ключевые позиции этого документа следующие:
• целевые значения гликемии и сахароснижающая терапия должны быть индивидуализированы;
• диета, физическая нагрузка и обучение по–прежнему составляют фундамент в лечении больных СД 2 типа;
• при отсутствии противопоказаний метформин является оптимальным препаратом первой линии в лечении СД 2 типа;
• в настоящее время недостаточно данных в отношении преимуществ тех или иных препаратов при следующем этапе лечении. Разумной является комбинация метформина с 1–2 ПССП или инъекционным препаратом, с учетом возможных побочных эффектов и противопоказаний;
• основное внимание в лечении должно быть уделено снижению комплексного сердечно–сосудистого риска.
Согласно данным рекомендациям ADA/EASD, а также IDF, при лечении СД 2 типа необходимо стремиться к снижению уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) менее 7% у большинства больных. Достижение более низких показателей HbA1c (6,0–6,5%) может быть рекомендовано пациентам с небольшой длительностью заболевания, с ожидаемой высокой продолжительностью жизни, при отсутствии тяжелых сердечно–сосудистых заболеваний (ССЗ).
Совет экспертов Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ) представил Консенсус по инициации и интенсификации cахароснижающей терапии СД 2 [7], главный акцент в нем сделан на индивидуальный подход, безопасность и эффективность в лечении пациентов. При выборе индивидуального целевого уровня HbA1c в первую очередь следует учитывать: возраст пациента, ожидаемую продолжительность жизни, наличие тяжелых осложнений, риск развития тяжелых гипогликемий (рис. 1). Тактика лечения также определяется в зависимости от степени декомпенсации углеводного обмена (по уровню HbA1c).
Препаратами первого ряда для начала лечения при уровне HbA1c 6,5–7,5% являются: метформин, ингибиторы дипептидилпептидазы–4, агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида–1 (ГПП–1). В качестве альтернативных препаратов для начала лечения в особых случаях могут быть использованы: ПСМ, глиниды, тиазолидиндионы, ингибиторы α–глюкозидазы. Несомненным преимуществом данного алгоритма является определение тактики лечения в зависимости от исходного уровня HbA1c.
Таким образом, в большинстве обсуждаемых и уже принятых рекомендаций по лечению СД 2 типа в качестве первого и основного препарата используется метформин. При этом метформин может быть рекомендован в комбинации практически со всеми пероральными сахароснижающими препаратами, а при наличии инсулинорезистентности – и с инсулином.
Основной механизм действия метформина направлен на снижение избыточной продукции глюкозы печенью. Метформин подавляет глюконеогенез, блокируя ферменты данного процесса в печени, снижает гликогенолиз. Прием 1000–2550 мг метформина в сутки в течение нескольких месяцев [8,9] снижал базальный уровень продукции глюкозы печенью на 9–30% по сравнению с исходными данными и плацебо, что тесно коррелировало со снижением уровня глюкозы плазмы натощак. В присутствии инсулина метформин также увеличивает периферическую утилизацию глюкозы мышцами, активируя тирозинкиназу инсулинового рецептора и транслокацию ГЛЮТ4 и ГЛЮТ1 в мышечной и жировой тканях, усиливает синтез гликогена в скелетных мышцах. Метформин усиливает анаэробное окисление глюкозы, что проявляется в снижении уровня глюкозы в крови, оттекающей от кишечника, и сопровождается повышением постпрандиального уровня молочной кислоты.
Длительное применение метформина положительно влияет на липидный обмен: приводит к снижению уровня триглицеридов, общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности в сыворотке крови [10].
Механизм действия метформина – антигипергликемический, а не гипогликемический. Метформин не снижает содержание глюкозы в крови ниже ее нормального уровня: вот почему при монотерапии метформином риск гипогликемии минимальный. Препарат не изменяет уровня секреции инсулина и не оказывает сахароснижающего эффекта при абсолютном дефиците инсулина.
Монотерапия препаратом Глюкофаж позволила снизить уровень HbA1c в среднем на 1,4% в течение 29 нед. [11]. В ряде рандомизированных контролируемых исследований был продемонстрирован дозозависимый эффект метформина. Увеличение суточной дозировки препарата приводило к усилению сахароснижающего эффекта [12]. Средняя суточная доза препарата для большинства пациентов составляет 2000 мг. Именно при такой дозировке препарата наблюдалось максимальное снижение уровня HbA1c на 2% в исследовании UKPDS [3].
Диспептические явления со стороны желудочно–кишечного тракта (ЖКТ): тошнота, диарея, боли в животе, метеоризм – являются основными часто встречающимися нежелательными побочным эффектами метформина и зачастую составляют непреодолимое препятствие в лечении. В рандомизированных исследованиях около 30–40% больных при назначении метформина отмечают те или иные нежелательные явления со стороны ЖКТ: диарею, метеоризм, боли в животе [13,14]. 5% больных вынуждены были прервать лечение в связи с непереносимостью препарата [15].
Нежелательных явлений со стороны ЖКТ удается избежать при четком соблюдении правил приема препарата и титрации дозы: метформин следует применять во время или сразу после еды, начальная доза препарата составляет 500 мг/сут., титрация дозы происходит постепенно с увеличением 1 раз в неделю на 500 мг.
Однако даже при соблюдении этих рекомендаций побочные эффекты со стороны ЖКТ сохраняются у многих пациентов и являются серьезной проблемой, мешающей эффективному лечению СД 2 типа.
В целях уменьшения нежелательных эффектов со стороны ЖКТ была разработана новая таблетированная форма метформина – метформин с пролонгированным высвобождением – Глюкофаж® Лонг (Glucophage® SR) [16].
Трудности в создании новой лекарственной формы препарата были связаны с особенностью всасывания метформина. Так, всасывание препарата происходит на ограниченном участке верхних отделов ЖКТ. Метформин быстро растворяется в желудке и с относительно высокой скоростью продвигается по ЖКТ. При увеличении концентрации метформина в просвете кишечника выше порогового уровня происходит «насыщение всасывания». При обычном замедлении высвобождения активного вещества из таблетки его выделение происходит на всем протяжении кишечника [17].
Инновационная технология производства Глюкофаж® Лонг заключается в уникальной системе диффузии метформина через гелевый барьер GelShield, что обеспечивает постепенное и равномерное высвобождение препарата (рис. 2). Таблетка Глюкофаж® Лонг состоит из двойной гидрофильно–полимерной матриксной системы, в которой метформинсодержащие частицы (внутренняя фаза) погружены во внешний матрикс, составляющий тело таблетки («гель внутри геля»). Таблетка Глюкофаж® Лонг в желудке подвергается гидратации и набухает, после чего метформин начинает постепенно выделяться путем диффузии. Время нахождения таблетки в желудке увеличивается, что обеспечивает постепенное и равномерное высвобождение метформина на протяжении 24 ч. При приеме таблетки пролонгированного действия время достижения максимальной концентрации метформина в плазме (TCmax) – 7 ч, в то время как в случае приема таблетки с обычным высвобождением TCmax – 2,5 ч. Такая фармакокинетика предполагает прием препарата во время вечернего приема пищи и позволяет дозировать Глюкофаж® Лонг однократно в сутки, в отличие от 2–3 кратного приема препарата быстрого высвобождения. Поступление метформина из таблетки Глюкофаж® Лонг по сравнению с метформином обычного высвобождения более плавное и продленное, хотя общая биодоступность метформина у этих форм примерно одинакова. Неактивные компоненты препарата Глюкофаж® Лонг могут выделяться в неизмененном виде через кишечник, что не влияет на терапевтическую активность препарата.
Метформин пролонгированного действия Глюкофаж® Лонг имеет такую же сахароснижающую активность, как и Глюкофаж® обычного высвобождения. Для оценки эффективности и безопасности Глюкофажа® Лонг было проведено двойное слепое рандомизированное активно–контролируемое исследование в 85 центрах США [18]. В исследование были включены пациенты, как не принимавшие ранее ПССП (HbA1c –7,0–12,0%), так и принимавшие метформин или ПСМ, или их комбинацию (HbA1c – 6,5–10,0). После отмены предшествовавшего лечения, через 6 нед. вводного периода, пациенты были рандомизированы в группы и получали следующую монотерапию: Глюкофаж® Лонг 1500 мг 1 раз в сутки и 2 раза в сутки (500 мг в завтрак и 1000 мг в ужин) и в дозе 2000 мг 1 раз в сутки, а также метформин быстрого высвобождения 1500 мг/сут. (500 в завтрак и 1000 мг в ужин). Длительность наблюдения составила 24 нед. 529 пациентов полностью закончили исследование в соответствии с протоколом.
Результаты исследования показали достоверно значимое снижение HbA1c во всех группах (р<0,001). При этом уровень снижения HbA1c в группах больных, получавших метформин замедленного высвобождения в суточной дозе 1500 мг (однократный и двукратный прием), составил –0,73 и –0,74%, что достоверно не отличалось от характера изменения HbA1c в группе метформина быстрого высвобождения (–0,70%). Применение метформина замедленного высвобождения в дозе 2000 мг 1 раз в сутки сопровождалось достоверно более значимым снижением HbA1c (–1,06%) в сравнении с группой, принимавшей метформин быстрого высвобождения (98,4% CL–0,65 – (–0,06)).
В ходе исследования начальная доза метформина составила 1000 мг в сутки, последующее увеличение дозы проводилось 1 раз в 2–3 нед. Препарат всегда принимался после еды. Количество всех зарегистрированных побочных эффектов со стороны ЖКТ было примерно одинаковым во всех группах, однако в группе больных, получавших метформин быстрого высвобождения, большая часть пациентов прекратили исследование в течение 1 нед. приема препарата в связи с нежелательными эффектами – тошнотой и диареей. Количество зарегистрированных случаев тошноты также было достоверно выше в группе метформина быстрого высвобождения (р=0,05).
Представляют интерес результаты 4–х независимых друг от друга исследований, в которых пациенты с непереносимостью метформина быстрого высвобождения были переведены на метформин пролонгированного высвобождения Глюкофаж® Лонг (Glucophage® SR – название препарата в Великобритании, Glucophage® XR – в США и Европпе) [19]. Пациенты принимали метформин замедленного высвобождения как минимум в течение 3 мес. Суточная доза препарата была доведена до 2000 мг/сут. Во всех четырех исследованиях отмечается значительное улучшение переносимости препарата Глюкофаж® Лонг в сравнении с метформином быстрого высвобождения: у 62–100% больных отмечалось отсутствие нежелательных побочных эффектов со стороны ЖКТ (рис. 3).
В исследовании, проведенном в США, перевод пациентов на метформин пролонгированного высвобождения (Глюкофаж® Лонг) сопровождался снижением на 50–60% любых гастроинтестинальных побочных эффектов (26% vs 11%, p=0,0006) и случаев диареи (18% vs 8%, p=0,008) [20].
Таким образом, в сравнении с метформином быстрого высвобождения Глюкофаж® Лонг имеет два неоспоримых преимущества:
• лучшая переносимость;
• уменьшение кратности приема препарата.
Особенности фармакодинамики Глюкофаж® Лонг позволяют принимать всю дозу препарата однократно с вечерним приемом пищи, что, несомненно, повышает приверженность пациентов к терапии. При этом также рекомендуется увеличивать дозировку препарата постепенно на 500 мг 1 раз в 10–15 дней. При переводе пациентов с метформина стандартного высвобождения суточная доза препарата сохраняется. Максимальная суточная доза Глюкофаж® Лонг – 2000 мг (4 таблетки по 500 мг) или 2250 мг (3 таблетки по 750 мг) 1 раз в сутки во время ужина. Если контроль содержания глюкозы не достигается при максимальной суточной дозе, принимаемой 1 раз в сутки, то можно рассмотреть возможность разделения суточной дозы на два приема.
Противопоказания для Глюкофаж® Лонг те же, что и для обычного метформина. Основную опасность представляет риск развития лактацидоза. Лактацидоз является очень редким, но потенциально смертельным осложнением. Частота его составляет, по данным разных авторов, от 1 до 3 случаев на 100 000 пациентов/лет, леченных метформином. Клиническая картина этого осложнения неспецифична и вначале напоминает усилившиеся побочные действия препарата (тошнота, рвота, диарея, боли в животе). Признак, который должен насторожить врача – боли в мышцах. Выраженный ацидоз с жаждой, гипервентиляцией, спутанностью сознания и комой может развиться за несколько часов. Лабораторными признаками этого состояния являются выраженный ацидоз (pH < 7,25) и повышение уровня молочной кислоты более 5 ммоль/л.
Однако увеличивает ли именно метформин риск молочнокислого ацидоза, является спорным вопросом. Кохрановский анализ 200 исследований показал, что применение метформина не приводит к увеличению случаев лактацидоза [21]. Сам по себе метформин вызывает лишь незначительное повышение уровня лактата в крови, однако это увеличение может потенцироваться другими факторами и состояниями, одним из основных является нарушение функции почек. 90% препарата выводится в неизменном виде почками в течение 24 ч путем тубулярной секреции. Это основной путь выведения препарата. В связи с этим всем пациентам до назначения препарата необходимо оценить функцию почек.
Противопоказания для назначения метформина следующие:
1. Почечная недостаточность или нарушение функции почек (клиренс креатинина < 60 мл/мин).
2. Диабетический кетоацидоз, диабетическая прекома, кома.
3. Острые состояния, протекающие с риском развития нарушений функции почек:
а) дегидратация (при диарее, рвоте), лихорадка, тяжелые инфекционные заболевания;
б) состояния гипоксии (шок, сепсис, почечные инфекции, бронхолегочные заболевания).
4. Клинически выраженные проявления острых и хронических заболеваний, которые могут приводить к развитию тканевой гипоксии (в том числе сердечная или дыхательная недостаточность, острый инфаркт миокарда, анемия).
5. Обширные хирургические операции и травмы, когда показано проведение инсулинотерапии.
6. Печеночная недостаточность, нарушение функции печени, хронический алкоголизм, острое отравление алкоголем.
7. Беременность, период грудного вскармливания.
8. Лактоацидоз (в т.ч. и в анамнезе).
9. Применение в течение не менее 2–х дней до и в течение 2–х дней после проведения радиоизотопных или рентгенологических исследований с введением йодсодержащего контрастного вещества.
10. Соблюдение гипокалорийной диеты (менее 1000 кал/сут.).
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) часто сопутствует СД. Вопрос о возможности применения метформина при ХСН в настоящее время активно обсуждается и пересматривается сегодня. Метформин противопоказан при остром инфаркте миокарда, клинически выраженной и прогрессирующей сердечной недостаточности. Вместе с тем накоплен достаточно большой опыт, свидетельствующий о безопасности использования метформина при лечении пациентов с СД 2 типа и ХСН I и II по NYHA.
Одним из подобных исследований является работа D.T. Eurich и соавт. [22], целью которой стала оценка взаимосвязи между приемом меформина и клиническими исходами у пациентов с ХСН. При помощи баз данных по здравоохранению (Канада) обследовано 12 272 больных СД 2 типа, получавших сахароснижающие препараты с 1991 по 1996 г. Среди них было выявлено 1833 пациента с ХСН. Был сделан вывод о том, что метформин, как в виде монотерапии, так и в составе комбинированной терапии связан с более низкой смертностью и заболеваемостью у пациентов с ХСН и СД 2 типа по сравнению с ПСМ.
В Британское исследование были включены 8 404 пациента с впервые выявленным СД 2 типа и с впервые диагностированной ХСН (период наблюдения с 1988 по 2007 г.) [23]. Проводился сравнительный анализ причин смерти в двух группах (по 1633 случая смерти в каждой). Согласно полученным результатам сделан вывод, что при сравнении лиц, не получавших ранее противодиабетических препаратов, использование метформина ассоциировалось с более низким риском смертности по сравнению с другими антидиабетическими препаратами. Эти данные согласуются с предшествующими работами, в которых было показано, что у лиц с ХСН при использовании метформина отмечался более низкий риск смерти, чем у лиц, использовавших другие сахароснижающие препараты.
Возраст сам по себе не является противопоказанием к назначению метформина. Однако при назначении препарата пожилым людям необходимо учитывать наличие заболеваний, являющихся противопоказаниями, а также оценить функцию почек до начала терапии и проводить регулярный контроль в дальнейшем не менее 2 раз в год.
В настоящее время отсутствуют данные по применению препарат Глюкофаж® Лонг у детей и подростков до 18 лет, в связи с чем у данной категории препарат применять не рекомендуется.
В ряде исследований было показано, что метформин не оказывает отрицательного влияния на состояние печени при неалкогольном стеатогепатите [24]. Больные с неалкогольным стеатогепатитом, не страдающие СД 2 типа, но имеющие периферическую инсулинорезистентность, были разделены на 2 группы путем рандомизации. Всем больным в качестве лечебного питания были рекомендованы диета, богатая овощами, фруктами, с низким содержанием насыщенных жирных кислот и холестерина, снижение веса и дозированная физическая нагрузка. Больным первой группы был назначен метформин 1000 мг/сут. в течение 12 мес. Результаты гистологического анализа ткани печени не выявили различий в группах больных с неалкогольным стеатогепатитом, получавших метформин, и без него. При этом в обеих группах отмечались достоверное значимое снижение уровня печеночных трансаминаз (ALT, AST) и улучшение состояния клеток печени.
Таким образом, наличие новой лекарственной формы метформина пролонгированного действия – Глюкофаж® Лонг, позволит более широко назначать данный препарат, в том числе пациентам, ранее не переносившим метформин из–за его побочных эффектов. Возможность применения препарата 1 раз в сутки существенно улучшает приверженность пациентов рекомендациям врача. Метформин – препарат, воздействующий на инсулинорезистентность, фундаментальное звено патогенеза СД, по механизму действия не имеет себе аналогов на сегодняшний день. Глюкофаж® Лонг – оригинальный препарат метформина пролонгированного высвобождения, является препаратом первого выбора в лечении СД 2 типа и, несомненно, повысит возможность его эффективного лечения.

Литература
1. Clinical Guidelines Task Force, Internation Diabetes Federation.2005 Global Guideline for Type 2 Diabetes. www.idf.org.
2. Stephen Colagiuri. Optimal management of type 2 diabetes: the evidence. Satellite symposium held during IDF World diabetes Congress 4–8 Desember 2011.
3. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. // Lancet . – 1998. – Vol.352. – P.837–853.
4. Bennett W.L., Maruthur N.M., Singh S. et al. Comparative effectiveness and safety of medications for type 2 diabetes: an update including new drugs and 2–drug combinations // Ann. Intern. Med. – 2011. – Vol. 5;155(1). – P. 67–68.
5. Boussageon R., Bejan–Angoulvant T. et.al. Effect of intensive glucose liwering treatment on all cause motality, cardiovascular death, and microvascular event in type 2 diabetes: meta–analysis of randomized controlled trials // BMJ. – 2011. – Vol. 343:d4169 doi: 10.1136/bmj.d4169.
6. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient–Centered Approach. Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) // Diabetes Care. – 2012. – Vol. 35.
7. Дедов И.И., Шестакова М.В., Аметов А.С. и др. Проект «Консенсус совет экспертов Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ) по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии СД 2 типа» // Сахарный диабет. results of a double–blind, placebo–controlled, dose–response trial // Am. J. Med. – 1997. – Vol. 103. – P. 491–497.
13. Kahn S.E., Haffner S.M. et al. Glycemic durability of rosiglitasone, metformin or glyburide monoterapy // N. Engl. J. Med. – 2006. – Vol. 355. – P. 2427–2443.
14. Davidson J.A., Scheen A.J., Howlett H.C. Tolerability profile of metformin/glibenclamid combinationtabletes (Glucovance) // Drug Saf. – 2004. – Vol. 27. – P. 1205–1216.
15. Ramsdell L.W., Grossman J.A., Stephens J.M. A shot–term cost–of–treatment model for type 2 diabetes: comparison of glipizide gastrointestinal therapeutic system, metformin, and acarbose // Am. J. Maneg. Care. – 1999. – Vol. 5. – P.1007–1024.
16. GelShield Diffusion System: патент WO99/47128 Michael D Feher; Ma’en Al–Mrayat. Tolerability of Prolonged–Release Metformin (Glucophage) in individuals intolerant to standard metformin–results from four UK centres // Br. J. Diabetes and Vascular Disease. – 2007. – Vol. 7 (5). – P. 225–228.
17. Timmins P., Donahue S. et al. Steady–state pharmacokinet of novel extended–release metformin formulation // Clin. Pharmacokinet. – 2005. – Vol. 44. – P.721–729.
18. Schwartz S., Fonseca V., Berner B. et.al. Efficacy, tolerability, and safety of a novel once–daily extended–release metformin in patients with type 2 diabetes // Diabetes Care. –2006. – Vol. 29, № 4. – P. 759–766.
19. Michael D. Feher, Ma’en Al–Mrayat. Tolerability of Prolonged–Release Metformin (Glucophage) in individuals intolerant to standard metformin–results from four UK centres // Br. J. Diabetes and Vascular Disease. – 2007. – Vol. 7 (5). – P. 225–228.
20. Blonde L., Daile G.E., Jabbour S.A. et al Gastrointestinal tolerability of extended–release metformin tablets compared to immediate–release metformin tablets results of a retrospective cohort study // Curr. Med. Res. Opin. – 2004. – Vol. 20. – P.565–572.
21. Salpeter S.R., Greyber E., Pasternak G.A., Salpeter E.E. 2 Risk of fatal and nonfatal acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus // Cochrane Database syst Rev.– 2006; 1” CD002967.
22. Eurich D.T. Majumdar SR, Mc Alister FA, et al. Improved clinical outcomes associated with metformin in patients with diabetes and heart failure // Diabetes Care. – 2005. – Vol. 28 (10). – P. 2345–2351.
23. Evans J.M., Doney A.S. et al. Effect of metformin on mortality in patient with heart failure and type 2 diabetes mellitus // Am. J. Card. – 2010. – Vol. 1;106(7). – P.1006–1010.
24. William W. Shields, Thompson K.E., Grice G.A. et al. The effect of metformin and standard therapy versus standard therapy alone in nondiabetic patients with insulin resistence and nonalcoholic steatohepatitis (NASH): a pilot trial // Ther. Adv. Gasyroenterol. – 2009. – Vol. 2(3). – P. 157–163.

Глибенкламид или метформин в сочетании с медом улучшает гликемический контроль у крыс с индуцированным стрептозотоцином диабетом

Сахарный диабет связан с ухудшением гликемического контроля и прогрессирующими метаболическими нарушениями. В этом исследовании изучалось влияние меда в качестве дополнения к глибенкламиду или метформину на гликемический контроль у крыс с индуцированным стрептозотоцином диабетом. Стрептозотоцин у крыс вызывал диабет. Крысы с диабетом были рандомизированы на шесть групп, которым вводили дистиллированную воду, мед, глибенкламид, глибенкламид и мед, метформин или метформин и мед.Животных лечили перорально один раз в день в течение четырех недель. У контрольных крыс с диабетом наблюдалась гипоинсулинемия (0,27 ± 0,01 нг / мл), гипергликемия (22,4 ± 1,0 ммоль / л) и повышенный уровень фруктозамина (360,0 ± 15,6 мкмоль / л). Мед значительно повысил уровень инсулина (0,41 ± 0,06 нг / мл), уменьшил гипергликемию (12,3 ± 3,1 ммоль / л) и фруктозамин (304,5 ± 10,1 мкмоль / л). Хотя глибенкламид или метформин по отдельности значительно (p <0,05) снижали гипергликемию, глибенкламид или метформин в сочетании с медом вырабатывали значительно более низкий уровень глюкозы в крови (8.8 ± 2,9 или 9,9 ± 3,3 ммоль / л соответственно) по сравнению с одним только глибенкламидом или метформином (13,9 ± 3,4 или 13,2 ± 2,9 ммоль / л соответственно). Точно так же глибенкламид или метформин в сочетании с медом давали значительно (p <0,05) более низкие уровни фруктозамина (301,3 ± 19,5 или 285,8 ± 22,6 мкмоль / л, соответственно), тогда как глибенкламид или метформин по отдельности не снижали уровень фруктозамина (330,0 ± 29,9 или 314,6 ± 17,9 мкмоль). / L соответственно). Кроме того, эти препараты или их комбинация с медом повышали уровень инсулина.Глибенкламид или метформин в сочетании с медом также значительно снизили повышенный уровень креатинина, билирубина, триглицеридов и холестерина ЛПОНП. Эти результаты показывают, что комбинация глибенкламида или метформина с медом улучшает гликемический контроль и обеспечивает дополнительные метаболические преимущества, которых нельзя достичь ни с глибенкламидом, ни с метформином.

Ключевые слова: Сахарный диабет; фруктозамин; глибенкламид; метформин; стрептозотоцин; туаланг мед.

Метформин перорально: использование, побочные эффекты, взаимодействия, изображения, предупреждения и дозировка

См. Также раздел «Предупреждение».

Могут возникнуть тошнота, рвота, расстройство желудка, диарея, газы, слабость или металлический привкус во рту. Если какой-либо из этих эффектов сохраняется или ухудшается, немедленно сообщите об этом своему врачу или фармацевту. Если симптомы со стороны желудка вернутся позже (после приема той же дозы в течение нескольких дней или недель), немедленно сообщите об этом врачу. Симптомы со стороны желудка, возникающие после первых дней лечения, могут быть признаками лактоацидоза.

Помните, что ваш врач прописал это лекарство, потому что он или она посчитали, что польза для вас больше, чем риск побочных эффектов. Многие люди, принимающие это лекарство, не имеют серьезных побочных эффектов.

Метформин обычно не вызывает низкого уровня сахара в крови (гипогликемии). Низкий уровень сахара в крови может возникнуть, если этот препарат назначают вместе с другими лекарствами от диабета, или если вы не потребляете достаточно калорий из пищи, или если вы выполняете необычно тяжелые упражнения. Поговорите со своим врачом или фармацевтом о том, нужно ли снизить дозу других лекарств от диабета.

Симптомы низкого уровня сахара в крови включают внезапное потоотделение, дрожь, учащенное сердцебиение, голод, помутнение зрения, головокружение или покалывание в руках / ногах. Это хорошая привычка носить с собой таблетки или гель глюкозы для лечения низкого уровня сахара в крови. Если у вас нет этих надежных форм глюкозы, быстро поднимите уровень сахара в крови, употребляя быстрый источник сахара, такой как столовый сахар, мед или конфеты, или пейте фруктовый сок или не диетические газированные напитки. Немедленно сообщите врачу о реакции и использовании этого продукта. Посоветуйтесь со своим врачом или фармацевтом, чтобы узнать, что вам делать, если вы пропустите прием пищи.

Симптомы высокого уровня сахара в крови (гипергликемия) включают усиление жажды / мочеиспускания. Если возникают эти симптомы, немедленно сообщите об этом своему врачу. Возможно, вам потребуется увеличить дозировку.

Прекратите принимать это лекарство и сразу же сообщите своему врачу, если возникает этот очень серьезный побочный эффект: лактоацидоз (см. Раздел «Предупреждение»).

Очень серьезные аллергические реакции на этот препарат возникают редко. Однако немедленно обратитесь за медицинской помощью, если вы заметили какие-либо симптомы серьезной аллергической реакции, в том числе: сыпь, зуд / отек (особенно лица / языка / горла), сильное головокружение, затрудненное дыхание.

Это не полный список возможных побочных эффектов. Если вы заметили другие эффекты, не указанные выше, обратитесь к врачу или фармацевту.

В США —

Обратитесь к врачу за медицинской консультацией по поводу побочных эффектов. Вы можете сообщить о побочных эффектах в FDA по телефону 1-800-FDA-1088 или на сайте www.fda.gov/medwatch.

В Канаде — Обратитесь к врачу за медицинской консультацией по поводу побочных эффектов. Вы можете сообщить о побочных эффектах в Министерство здравоохранения Канады по телефону 1-866-234-2345.

Глибурид-метформин перорально: применение, побочные эффекты, взаимодействия, изображения, предупреждения и дозировка

См. Также раздел «Предупреждение».

Возможны тошнота, расстройство желудка, диарея или увеличение веса. Если какой-либо из этих эффектов сохраняется или ухудшается, немедленно сообщите об этом своему врачу или фармацевту. Если симптомы со стороны желудка вернутся позже (после того, как вы будете принимать ту же дозу в течение нескольких дней или недель), немедленно сообщите об этом врачу. Симптомы со стороны желудка, возникающие после первых дней лечения, могут быть признаком лактоацидоза.

Помните, что это лекарство было назначено, потому что ваш врач посчитал, что польза для вас больше, чем риск побочных эффектов.Многие люди, принимающие это лекарство, не имеют серьезных побочных эффектов.

Немедленно сообщите своему врачу, если у вас есть какие-либо серьезные побочные эффекты, в том числе: легкое кровотечение / синяки, признаки инфекции (например, постоянная боль в горле, лихорадка), постоянная тошнота, сильная боль в животе / животе, пожелтение глаз / кожи, темнота моча.

Это лекарство может вызвать низкий уровень сахара в крови (гипогликемию). Это может произойти, если вы не потребляете достаточно калорий из пищи или если вы делаете необычно тяжелые упражнения. Симптомы низкого уровня сахара в крови включают внезапное потоотделение, дрожь, учащенное сердцебиение, голод, помутнение зрения, головокружение или покалывание в руках / ногах.Это хорошая привычка носить с собой таблетки или гель глюкозы для лечения низкого уровня сахара в крови. Если у вас нет этих надежных форм глюкозы, быстро поднимите уровень сахара в крови, употребляя быстрый источник сахара, такой как столовый сахар, мед или конфеты, или пейте фруктовый сок или не диетические газированные напитки. Немедленно сообщите врачу о реакции и использовании этого продукта. Чтобы предотвратить низкий уровень сахара в крови, ешьте регулярно и не пропускайте приемы пищи. Посоветуйтесь со своим врачом или фармацевтом, чтобы узнать, что вам делать, если вы пропустите прием пищи.

Симптомы высокого уровня сахара в крови (гипергликемия) включают жажду, учащенное мочеиспускание, спутанность сознания, сонливость, приливы крови, учащенное дыхание и фруктовый запах изо рта. Если возникают эти симптомы, немедленно сообщите об этом своему врачу. Возможно, вам потребуется увеличить дозировку.

В США —

Взаимодействие метформина и маточного молочка

В этом отчете показаны возможные лекарственные взаимодействия для следующих 2 препаратов:

Редактировать список (добавлять / удалять препараты)

Взаимодействие между вашими наркотиками

Не было обнаружено взаимодействий. между метформином и маточным молочком.Это не обязательно означает, что никаких взаимодействий не существует. Всегда консультируйтесь со своим врачом.

метформин

В общей сложности 349 наркотиков известны взаимодействием с метформин.

Метформин относится к классу наркотиков несульфонилмочевины.
Метформин используется для лечения следующих состояний:

маточное молочко

В общей сложности 0 препаратов известны взаимодействием с маточное молочко.

Взаимодействие с лекарствами и пищевыми продуктами

Метформин следует принимать во время еды, и следует избегать чрезмерного употребления алкоголя (кратковременного запоя или частого употребления) во время лечения. Прием метформина с алкоголем может увеличить риск редкого, но серьезного и потенциально опасного для жизни состояния, известного как лактоацидоз, который представляет собой накопление молочной кислоты в крови, которое иногда может возникать во время лечения продуктами, содержащими метформин.Лактоацидоз чаще возникает при заболевании почек или печени, острой или нестабильной застойной сердечной недостаточности или обезвоживании. Вам следует немедленно обратиться за медицинской помощью, если у вас появятся потенциальные признаки и симптомы лактоацидоза, такие как усталость, слабость, мышечные боли, повышенная сонливость, боль или дискомфорт в животе, медленное или нерегулярное сердцебиение, затрудненное дыхание, озноб и другие необычные симптомы. Алкоголь также может влиять на уровень глюкозы в крови у пациентов с диабетом. В зависимости от того, сколько и как часто вы пьете, могут возникать как гипогликемия (низкий уровень сахара в крови), так и гипергликемия (высокий уровень сахара в крови).Вам следует избегать употребления алкоголя, если ваш диабет плохо контролируется, или если у вас высокий уровень триглицеридов, нейропатия (повреждение нервов) или панкреатит. Умеренное употребление алкоголя обычно не влияет на уровень глюкозы в крови, если ваш диабет находится под контролем. Однако вам следует ограничить потребление алкоголя из-за риска развития лактоацидоза при приеме метформина. Избегайте употребления алкоголя натощак или после упражнений, так как это может увеличить риск гипогликемии. Поговорите со своим врачом или фармацевтом, если у вас есть какие-либо вопросы или опасения по поводу метформина.

Перейти на данные профессионального взаимодействия

Предупреждения о терапевтическом дублировании

Для выбранных вами препаратов предупреждений не обнаружено.

Предупреждения о терапевтическом дублировании возвращаются только тогда, когда количество препаратов в одной группе превышает рекомендованный максимум терапевтического дублирования.

Классификация лекарственного взаимодействия

Эти классификации являются лишь ориентировочными. Релевантность взаимодействия конкретных лекарств для конкретного человека определить сложно.Всегда консультируйтесь со своим врачом, прежде чем начинать или прекращать прием любых лекарств.
Major	Очень клинически значимо. Избегайте комбинаций; риск взаимодействия перевешивает пользу.
Умеренная	Умеренно клинически значимо. Обычно избегают комбинаций; используйте его только при особых обстоятельствах.
Незначительное	Минимально клинически значимое. Минимизировать риск; оценить риск и рассмотреть альтернативный препарат, предпринять шаги, чтобы избежать риска взаимодействия и / или разработать план мониторинга.
Неизвестно	Информация о взаимодействии отсутствует.

Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание

Мед и сахарный диабет: препятствия и вызовы — дорога требует ремонта

https://doi.org/10.1016/j.sjbs.2016.12.020Получение прав и содержания

Аннотация

Предпосылки и цель

С древних времен мед был использовался из-за его пищевой и терапевтической ценности.Роль меда признана в научной литературе, однако его использование неоднозначно обсуждалось и не получило должного признания в современной медицине, особенно для пациентов с диабетом. Это исследование было направлено на изучение роли меда у пациентов с диабетом.

Методы

В этом исследовании мы нашли 107 исследовательских статей из поисковых систем на основе данных, включая «PubMed», «ISI-Web of Science», «Embase» и «Google Scholar». Исследовательские работы были отобраны с использованием основных ключевых терминов, включая «мед», «медоносная пчела» и «сахарный диабет».Включены исследовательские документы, в которых обсуждались «Мед» и «Сахарный диабет». После скрининга мы рассмотрели 66 статей и, наконец, выбрали 35 исследований, которые соответствовали критериям включения, а остальные документы были исключены.

Результаты

В этом исследовании изучали доклинические, клинические исследования меда и сахарного диабета на моделях людей и животных и обнаружили, что мед снижает уровень глюкозы в сыворотке крови натощак, увеличивает уровень C-пептида и 2-часового постпрандиального C-пептида.Хотя существует нехватка данных, и в литературе также обсуждается использование меда у пациентов с диабетом.

Заключение

Мед снижает уровень глюкозы в сыворотке крови натощак, увеличивает С-пептид натощак и С-пептид через 2 часа после приема пищи. У меда был низкий гликемический индекс и пиковый инкрементный индекс у пациентов с диабетом. Использование меда у пациентов с диабетом все еще имеет препятствия и проблемы и требует проведения более крупных многоцентровых контролируемых клинических исследований, чтобы прийти к лучшим выводам.

Ключевые слова

Мед

Сахарный диабет

Противовоспалительный

Антиоксидант

Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)

Цитирующие статьи

Побочные эффекты фортамета (метформин Hcl), предупреждения, виды применения

000876060_PB

круглый, белый, отпечатанный BMS 6060, 500

000876063_PB

продолговатый, белый, отпечатанный BMS 6063, 500

000876064_PB

овал, красный, отпечатанный BMS 6064, 750

000876070_PB

круглый, белый, отпечатанный BMS 6070, 850

000876071_PB

продолговатый, белый, отпечатанный 10 00, BMS 6071

000931048_PB

овал, белый, отпечатанный 93, 48

000931049_PB

овал, белый, отпечатанный 93, 49

000937212_PB

овал, красный, отпечатанный 7212, 93

000937214_PB

овал, белый, отпечатанный 9 3, 72 14

000937267_PB

овал, белый, отпечатанный 7267, 9 3

231550102_PB

круглый, белый, с надписью H 102

231550103_PB

круглый, белый, с тиснением H 103

231550104_PB

овал, белый, отпечатанный H 104

422910605_PB

круглый, белый, с маркировкой IP 218, 500

422910606_PB

круглый, белый, с маркировкой IP 219, 850

422910607_PB

овал, белый, с тиснением IP 220, 10 00

422910610_PB

Капсула

, белая, с маркировкой IP 178

422910611_PB

капсула, белая, с маркировкой IP 179

433530340_PB

круглый, белый, отпечатанный GP 124

433530349_PB

овал, белый, отпечатанный GP 128

435470248_PB

круглый, белый, отпечатанный I45

435470249_PB

овал, белый, отпечатанный I46

435470250_PB

овал, белый, отпечатанный I 47

502680531_PB

Капсула

, белая, с маркировкой IP 178

537460178_PB

Капсула

, белая, с маркировкой IP 178

537460179_PB

овал, белый, с маркировкой IP 179

537460220_PB

овал, белый, с тиснением IP 220, 10 00

576640397_PB

круглый, белый, отпечатанный 397

576640435_PB

круглый, белый, отпечатанный 435

576640474_PB

овал, белый, отпечатанный C474

596300574_PB

круглый, белый, с логотипом 574

596300575_PB

круглый, белый, с логотипом 575

6042_PB

круглый, белый, ягодный, с тиснением SG, 105

6042_PB

круглый, белый, ягодный, с тиснением SG, 106

6042_PB

овал, белый, ягодный, с тиснением S G, 1 07

604290725_PB

овал, белый, отпечатанный ЛОГОТИП 571, 500

605050190_PB

продолговатый, белый, отпечатанный APO500, MET

605050191_PB

Капсула, белая, с тиснением APO 850

605050192_PB

продолговатый, белый, отпечатанный APO1000

605050260_PB

продолговатый, белый, отпечатанный APO, XR500

605051329_PB

продолговатый, белый, отпечатанный APO, XR750

620370571_PB

овал, белый, отпечатанный ЛОГОТИП 571, 500

620370577_PB

овал, желтый, с логотипом 577, 750

627560142_PB

капсула, белая, с тиснением 142

627560143_PB

Капсула, красная, с тиснением 143

651620218_PB

круглый, белый, ягодный, отпечатанный IP 218, 500

658620008_PB

круглый, белый, с надписью A, 12

658620010_PB

овал, белый, с тиснением 1 4, A

680120002_PB

овал, синий, с тиснением GMZ, 500

681800337_PB

овал, белый, отпечатанный Q22, LU

684620159_PB

круглый, белый, отпечатанный G45, 500

684620160_PB

круглый, белый, отпечатанный G45, 850

Фортамет 500 мг

круглый, белый, с логотипом 574

Глюкофаг 1000 мг

продолговатый, белый, отпечатанный 10 00, BMS 6071

Глюкофаг 500 мг

круглый, белый, отпечатанный BMS 6060, 500

Глюкофаг 850 мг

круглый, белый, отпечатанный BMS 6070, 850

Глюкофаж XR 500 мг

продолговатый, белый, отпечатанный BMS 6063, 500

Метформин 00

овал, белый, отпечатанный H 104

Метформин 1000 мг 683820760

овал, белый, отпечатанный Z 71

Метформин 1000 мг-АМН

овал, белый, с маркировкой IP 177, 10 00

Метформин 1000 мг-БАР

овал, белый, отпечатанный b 387, 10 00

Метформин 1000 мг-IVA

овал, белый, отпечатанный логотипом песочных часов 4432, 10 00

Метформин 1000 мг-MUT

овал, белый, отпечатанный MP 753

Метформин 1000 мг-MYL

овал, белый, отпечатанный M 244

Метформин 1000 мг-ВАТ

продолговатый, персиковый, отпечатанный WPI WPI, 2455

Метформин 500 мг 683820758

круглый, белый, с тиснением 70, Z

Метформин 500 мг-АМН

круглый, белый, с маркировкой IP 175, 500

Метформин 500 мг-БАР

овал, белый, отпечатанный b385, 500

Метформин 500 мг-IVA

овал, белый, отпечатанный ЛОГОТИП 4331, 500

Метформин 500 мг-МАЛ

круглый, белый, с надписью Z, 70

Метформин 500 мг-MUT

круглый, белый, отпечатанный MP 751

Метформин 500 мг-TEV

овал, белый, отпечатанный 93, 48

Метформин 500 мг-ВАТ

продолговатый, персиковый, отпечатанный 2713, WPI

Метформин 500 мг-УДЛ

круглый, белый, с тиснением M, 234

Метформин 750 мг ER-BAR

продолговатый, синий, отпечатанный 107, b

Метформин 850 мг-АМН

круглый, белый, с маркировкой IP 176, 850

Метформин 850 мг-БАР

овал, белый, отпечатанный b386, 850

Метформин 850 мг-IVA

овал, белый, отпечатанный ЛОГОТИП 4330, 850

Метформин 850 мг-МУТ

круглый, белый, отпечатанный MP 752

Метформин 850 мг-MYL

круглый, белый, отпечатанный буквой M, 240

Метформин 850 мг-ВАТ

продолговатый, персиковый, отпечатанный WPI, 2775

Метформин ER 1000 мг 005912412

круглый, белый, отпечатанный WPI 1000

Метформин ЭР 1000 мг 473350306

круглый, белый, с тиснением 306

Метформин ER 500 мг 001854416

овал, белый, отпечатанный E4416

Метформин ER 500 мг 005912411

круглый, синий, отпечатанный WPI 500

Метформин ЭР 500 мг 473350305

круглый, белый, с тиснением 305

Метформин ЭР 500 мг 494830623

капсула, белая, отпечатанная 101

Метформин ЭР 500 мг 651620178

Капсула

, белая, с маркировкой IP 178

Метформин ЭР 500 мг 678770159

капсула, белая, с маркировкой 001

Метформин ER 500 мг-АМН

Капсула

, белая, с маркировкой IP 178

Метформин ER 500 мг-MYL

овал, персик, отпечатанный M 352

Метформин ER 500 мг-PAR

продолговатый, белый, отпечатанный 500, 6065

Метформин ER 750 мг 494830624

продолговатый, белый, отпечатанный 102

Метформин ER 750 мг-АМН

овал, белый, с маркировкой IP 179

Метформин ER 750 мг-MYL

продолговатый, белый, отпечатанный M350

Дапаглифлозин / Метформин — перорально | HealthLink BC

Произношение: DAP-a-gli-FLOE-zin / met-FOR-min

Общая торговая марка: Xigduo

Важно: как использовать эту информацию

Это сводка, в которой НЕ содержится всей возможной информации об этом продукте.Эта информация не гарантирует, что этот продукт безопасен, эффективен или подходит для вас. Эта информация не является индивидуальным медицинским советом и не заменяет совет вашего лечащего врача. Всегда спрашивайте у своего лечащего врача полную информацию об этом продукте и ваших конкретных медицинских потребностях.

Предупреждение

В редких случаях избыток метформина может накапливаться в организме и вызывать серьезное (иногда со смертельным исходом) состояние, называемое лактоацидозом.Лактацидоз более вероятен, если вы пожилой человек, если у вас заболевание почек или печени, обезвоживание, сердечная недостаточность, тяжелое употребление алкоголя, если у вас операция, если у вас есть рентгеновские снимки или процедуры сканирования с использованием йодсодержащего контраста, или если вы принимаете определенные наркотики. В некоторых случаях ваш врач может посоветовать вам на короткое время прекратить прием этого лекарства. За более подробной информацией обратитесь к своему врачу или фармацевту.

Прекратите принимать это лекарство и немедленно обратитесь за медицинской помощью, если у вас есть какие-либо симптомы лактоацидоза, такие как необычная усталость, головокружение, сильная сонливость, озноб, посинение / холодная кожа, мышечные боли, быстрое / затрудненное дыхание, медленное / нерегулярное сердцебиение, или боли в животе с тошнотой / рвотой / диареей.

Использует

Этот препарат представляет собой комбинацию двух препаратов: дапаглифлозина и метформина. Он используется с правильной диетой и программой упражнений для контроля высокого уровня сахара в крови у людей с диабетом 2 типа. Контроль высокого уровня сахара в крови помогает предотвратить повреждение почек, слепоту, нервные расстройства, потерю конечностей и проблемы с сексуальной функцией. Правильный контроль диабета также может снизить риск сердечного приступа или инсульта. Это лекарство работает, помогая восстановить правильную реакцию вашего организма на инсулин, который вырабатывается естественным путем.Он также увеличивает выведение сахара почками, снижает количество сахара, вырабатываемого в печени, и уменьшает количество сахара, которое ваше тело принимает через желудок и кишечник.

Как использовать

Прочтите руководство по лекарствам, предоставленное вашим фармацевтом, перед тем, как начать принимать это лекарство, и каждый раз, когда вы будете получать его повторно. Если у вас есть вопросы, спросите своего врача или фармацевта.

Принимайте это лекарство внутрь по указанию врача, обычно 2 раза в день во время еды.

Дозировка зависит от вашего состояния здоровья, реакции на лечение и других лекарств, которые вы можете принимать. Обязательно сообщите своему врачу и фармацевту обо всех продуктах, которые вы используете (включая лекарства, отпускаемые по рецепту, лекарства, отпускаемые без рецепта, и растительные продукты).

Принимайте это лекарство регулярно, чтобы получить от него максимальную пользу. Чтобы помочь вам запомнить, принимайте его в одно и то же время каждый день.

Сообщите своему врачу, если ваше состояние не улучшится или ухудшится (уровень сахара в крови слишком высокий или слишком низкий).

Побочные эффекты

См. Также раздел «Предупреждение».

Возможны головная боль, диарея, тошнота, рвота, вздутие живота / газы, насморк или боль в горле. Если какой-либо из этих эффектов сохраняется или ухудшается, немедленно сообщите об этом своему врачу или фармацевту. Если симптомы со стороны желудка вернутся позже (после приема той же дозы в течение нескольких дней или недель), немедленно сообщите об этом врачу. Симптомы со стороны желудка, возникающие после первых дней лечения, могут быть признаками лактоацидоза.

Помните, что ваш врач прописал это лекарство, потому что он или она посчитали, что польза для вас больше, чем риск побочных эффектов.Многие люди, принимающие это лекарство, не имеют серьезных побочных эффектов.

Немедленно сообщите своему врачу, если у вас есть серьезные побочные эффекты, в том числе:

Признаки инфекции мочевыводящих путей (например, жжение / болезненность / частое / неотложное мочеиспускание, розовая / кровавая моча)
Признаки проблем с почками (например, изменение количества мочи, отек ног)

Это лекарство может вызвать новую дрожжевую инфекцию во влагалище или половом члене.Это также может вызвать редкую, но очень серьезную бактериальную инфекцию в области гениталий / анального отверстия (гангрена Фурнье). Немедленно сообщите своему врачу, если у вас есть признаки дрожжевой инфекции во влагалище (например, необычные выделения из влагалища / жжение / зуд / запах) или в половом члене (например, покраснение / зуд / отек полового члена, необычные выделения из полового члена. ). Однако немедленно обратитесь за медицинской помощью, если у вас есть боль / покраснение / припухлость в области гениталий / ануса или вокруг них, а также жар или плохое самочувствие.

Это лекарство обычно не вызывает низкого уровня сахара в крови (гипогликемии).Низкий уровень сахара в крови может возникнуть, если этот препарат назначают вместе с другими лекарствами от диабета, если вы не потребляете достаточно калорий из пищи или если вы выполняете необычно тяжелые упражнения. Поговорите со своим врачом или фармацевтом о том, нужно ли снизить дозу других лекарств от диабета. Симптомы низкого уровня сахара в крови включают внезапное потоотделение, дрожь, учащенное сердцебиение, голод, помутнение зрения, головокружение или покалывание в руках / ногах. Это хорошая привычка носить с собой таблетки или гель глюкозы для лечения низкого уровня сахара в крови.Если у вас нет этих надежных форм глюкозы, быстро поднимите уровень сахара в крови, употребляя быстрый источник сахара, такой как столовый сахар, мед или конфеты, или пейте фруктовый сок или не диетические газированные напитки. Немедленно сообщите врачу о реакции и использовании этого продукта. Чтобы предотвратить низкий уровень сахара в крови, ешьте регулярно и не пропускайте приемы пищи. Посоветуйтесь со своим врачом или фармацевтом, чтобы узнать, что вам делать, если вы пропустите прием пищи.

Симптомы высокого уровня сахара в крови (гипергликемия) включают жажду, учащенное мочеиспускание, спутанность сознания, сонливость, приливы, учащенное дыхание и фруктовый запах изо рта.Если возникают эти симптомы, немедленно сообщите об этом своему врачу. Вашему врачу может потребоваться скорректировать прием лекарств от диабета.

Это лекарство может привести к потере слишком большого количества жидкости в организме (обезвоживание). Это может привести к серьезному повреждению почек. Пейте много жидкости, чтобы предотвратить обезвоживание. Немедленно сообщите своему врачу или фармацевту, если вы не можете пить жидкость как обычно или теряете жидкость (например, из-за рвоты, диареи или сильного потоотделения). Кроме того, немедленно сообщите своему врачу, если у вас есть какие-либо признаки обезвоживания, такие как меньшее мочеиспускание, чем обычно, необычная сухость во рту / жажда, учащенное сердцебиение или головокружение / легкомысленность / обмороки.Чтобы снизить риск головокружения и дурноты, вставайте медленно, вставая из положения сидя или лежа.

Очень серьезная аллергическая реакция на этот препарат возникает редко. Однако немедленно обратитесь за медицинской помощью, если вы заметили какие-либо симптомы серьезной аллергической реакции, в том числе:

сыпь
зуд / отек (особенно лица / языка / горла)
сильное головокружение
проблемы с дыханием

Это не полный список возможных побочных эффектов.Если вы заметили другие эффекты, не указанные выше, обратитесь к врачу или фармацевту.

В США —

Обратитесь к врачу за медицинской консультацией о побочных эффектах. Вы можете сообщить о побочных эффектах в FDA по телефону 1-800-FDA-1088 или на сайте www.fda.gov/medwatch.

В Канаде — Позвоните своему врачу за медицинской консультацией о побочных эффектах. Вы можете сообщить о побочных эффектах в Министерство здравоохранения Канады по телефону 1-866-234-2345.

Меры предосторожности

См. Также раздел «Предупреждение».

Прежде чем принимать это лекарство, сообщите своему врачу или фармацевту, если у вас аллергия на дапаглифлозин или метформин; или если у вас есть другие аллергии. Этот продукт может содержать неактивные ингредиенты, которые могут вызвать аллергические реакции или другие проблемы. Поговорите с вашим фармацевт для получения более подробной информации.

Перед использованием этого лекарства сообщите своему врачу или фармацевту свою историю болезни, особенно:

Проблемы с кровью (например, анемия, дефицит витамина B12)
Проблемы с дыханием (например, астма, обструктивная болезнь легких)
Болезнь сердца (например, сердечная недостаточность, недавний сердечный приступ)
Болезнь почек
Заболевание печени
потеря слишком большого количества воды в организме (обезвоживание)
Употребление / злоупотребление алкоголем
дрожжевые инфекции влагалища или полового члена

Вы можете испытывать нечеткость зрения, головокружение или сонливость из-за очень низкого или высокого уровня сахара в крови.Не садитесь за руль, не используйте механизмы и не выполняйте никаких действий, требующих бдительности или ясного зрения, пока вы не будете уверены, что можете выполнять такие действия безопасно.

Ограничьте употребление алкоголя при приеме этого лекарства, потому что это может увеличить риск развития лактоацидоза, низкого уровня сахара в крови и высокого уровня кетонов.

Высокая температура, «водные таблетки» (диуретики, такие как гидрохлоротиазид), повышенное потоотделение, диарея или рвота могут вызвать потерю слишком большого количества воды в организме (обезвоживание) и повысить риск лактоацидоза.Прекратите принимать это лекарство и сразу же сообщите своему врачу, если у вас продолжительная диарея или рвота. Обязательно пейте достаточно жидкости, чтобы предотвратить обезвоживание, если только врач не укажет вам иное.

Может быть труднее контролировать уровень сахара в крови, когда ваше тело находится в состоянии стресса (например, из-за лихорадки, инфекции, травмы или операции). Кроме того, если вы едите меньше или не можете есть из-за этих состояний или какого-либо заболевания, это может привести к высокому уровню кетонов во время приема этого лекарства.Проконсультируйтесь со своим врачом, потому что это может потребовать изменения вашего плана лечения, лекарств или тестирования уровня сахара в крови или кетонов.

Перед операцией или любой процедурой рентгена / сканирования с использованием йодсодержащего контрастного вещества расскажите своему врачу или стоматологу обо всех продуктах, которые вы используете (включая лекарства, отпускаемые по рецепту, лекарства, отпускаемые без рецепта, и растительные продукты). Возможно, вам придется на короткое время прекратить прием этого лекарства перед операцией / процедурой. Перед операцией / процедурой проконсультируйтесь со своим врачом или стоматологом.

Пожилые люди могут быть более чувствительны к побочным эффектам этого препарата, особенно к низкому уровню сахара в крови, обезвоживанию, лактоацидозу, проблемам с почками и низкому кровяному давлению.

Во время беременности этот препарат следует использовать только в случае крайней необходимости. Обсудите риски и преимущества с вашим врачом.

Беременность может вызвать или усугубить диабет. Обсудите с врачом план регулирования уровня сахара в крови во время беременности. Ваш врач может изменить ваше лечение диабета во время беременности (например, диету и лекарства, включая инсулин).

Метформин может вызывать изменения менструального цикла (способствовать овуляции) и повышать риск беременности. Проконсультируйтесь с врачом или фармацевтом об использовании надежных противозачаточных средств при использовании этого лекарства.

Метформин проникает в грудное молоко в небольших количествах. Неизвестно, попадает ли дапаглифлозин в грудное молоко. Перед кормлением грудью проконсультируйтесь с врачом.

Взаимодействие с наркотиками

Взаимодействие с лекарствами может изменить действие ваших лекарств или повысить риск серьезных побочных эффектов.Этот документ не содержит всех возможных лекарственных взаимодействий. Составьте список всех продуктов, которые вы используете (включая рецептурные / безрецептурные препараты и растительные продукты), и поделитесь им со своим врачом и фармацевтом. Не начинайте, не останавливайте и не изменяйте дозировку каких-либо лекарств без одобрения врача.

Многие лекарства могут влиять на уровень сахара в крови, что затрудняет его контроль. Прежде чем начинать, прекращать или менять какое-либо лекарство, поговорите со своим врачом или фармацевтом о том, как лекарство может повлиять на уровень сахара в крови.Регулярно проверяйте уровень сахара в крови в соответствии с указаниями и сообщайте о результатах своему врачу. Немедленно сообщите своему врачу, если у вас есть симптомы повышенного или пониженного уровня сахара в крови. (См. Также раздел «Побочные эффекты».) Вашему врачу может потребоваться скорректировать лекарство от диабета, программу упражнений или диету.

Бета-адреноблокаторы (такие как метопролол, пропранолол, глазные капли от глаукомы, такие как тимолол) могут предотвратить учащенное сердцебиение, которое вы обычно ощущаете при слишком низком уровне сахара в крови (гипогликемия).Эти препараты не влияют на другие симптомы низкого уровня сахара в крови, такие как головокружение, голод или потоотделение.

Ваша моча будет давать положительный результат на глюкозу. Убедитесь, что персонал лаборатории и все ваши врачи знают, что вы принимаете этот препарат.

Передозировка

Если у кого-то произошла передозировка и наблюдаются серьезные симптомы, такие как обморок или затрудненное дыхание, позвоните 911. В противном случае сразу же позвоните в токсикологический центр. Жители США могут позвонить в местный токсикологический центр по телефону 1-800-222-1222.Жители Канады могут позвонить в провинциальный токсикологический центр. Передозировка может привести к лактоацидозу. Симптомы передозировки могут включать: сильную сонливость, сильную тошноту / рвоту / диарею, учащенное дыхание, медленное / нерегулярное сердцебиение.

Банкноты

Не передавайте это лекарство другим людям.

Примите участие в образовательной программе по диабету, чтобы узнать больше о том, как управлять диабетом с помощью лекарств, диеты, физических упражнений и регулярных медицинских осмотров.

Узнайте о симптомах высокого и низкого уровня сахара в крови и о том, как лечить низкий уровень сахара в крови.Регулярно проверяйте уровень сахара в крови в соответствии с указаниями.

Лабораторные и / или медицинские тесты (например, функция почек, функция печени, уровень сахара в крови, гемоглобин A1c, кетоны, общий анализ крови, холестерин, витамин B12) должны быть выполнены до начала приема этого лекарства и во время его приема. Соблюдайте все медицинские и лабораторные приемы. Обратитесь к врачу для получения более подробной информации.

Пропущенная доза

Если вы пропустите прием, примите его, как только вспомните. Если это близко к времени приема следующей дозы, пропустите пропущенную дозу.Примите следующую дозу в обычное время. Не удваивайте дозу, чтобы наверстать упущенное.

Хранилище

Хранить при комнатной температуре вдали от света и влаги. Не хранить в ванной. Храните все лекарства в недоступном для детей и домашних животных месте.

Не смывайте лекарства в унитаз и не выливайте их в канализацию, если это не предписано. Правильно утилизируйте этот продукт, когда срок его годности истек или он больше не нужен. Проконсультируйтесь с фармацевтом или в местной компании по утилизации отходов.

Медицинское оповещение

Ваше состояние может вызвать осложнения в случае неотложной медицинской помощи. Для получения информации о регистрации в MedicAlert звоните по телефону 1-888-633-4298 (США) или 1-800-668-1507 (Канада).

Метформин — лекарство от всего? Да, но нет

История

Что мы знаем о метформине

Новое применение

Метформин и старение

МЕТФОРМИН-ТЕВА инструкция по применению, цена в аптеках Украины, аналоги, состав, показания | METFORMIN-TEVA компании «Тева Украина»

Популярное средство от диабета заподозрили в провоцировании рака

Глибомет в лечении сахарного диабета 2 типа | Аметов

Таблетированные препараты в лечении сахарного диабета II типа

Таблетированные препараты в лечении сахарного диабета II типа

Препараты, стимулирующие секрецию инсулина

Блокаторы альфа-глюкозидазы

Двойная терапия у пациентов с сахарным диабетом 2 типа: что добавить к метформину uMEDp

Глюкофаж® Лонг – препарат первого выбора в лечении сахарного диабета 2 типа | Кононенко И.В., Смирнова О.М.

Глибенкламид или метформин в сочетании с медом улучшает гликемический контроль у крыс с индуцированным стрептозотоцином диабетом

Метформин перорально: использование, побочные эффекты, взаимодействия, изображения, предупреждения и дозировка

Глибурид-метформин перорально: применение, побочные эффекты, взаимодействия, изображения, предупреждения и дозировка

Взаимодействие метформина и маточного молочка

Взаимодействие между вашими наркотиками

метформин

маточное молочко

Взаимодействие с лекарствами и пищевыми продуктами

Предупреждения о терапевтическом дублировании

Классификация лекарственного взаимодействия

Дополнительная информация

Мед и сахарный диабет: препятствия и вызовы — дорога требует ремонта

Аннотация

Предпосылки и цель

Методы

Результаты

Заключение

Ключевые слова

Рекомендуемые статьи

Цитирующие статьи

Побочные эффекты фортамета (метформин Hcl), предупреждения, виды применения

Дапаглифлозин / Метформин — перорально | HealthLink BC

Важно: как использовать эту информацию

Предупреждение

Использует

Как использовать

Побочные эффекты

Меры предосторожности

Взаимодействие с наркотиками

Передозировка

Банкноты

Пропущенная доза

Хранилище

Медицинское оповещение

Добавить комментарий Отменить ответ

Рубрики