Реабилитация, виды реабилитации. Методы реабилитации. Мед реабилитация

Понятие о медицинской реабилитации

Термин «реабилитация» происходит от латинских слов «re-»- восстановление и «habilis» - способность, т.е. «rehabilis» - восстановление способности (свойств).

Реабилитация - это восстановление здоровья, функционального состояния и работоспособности организма, нарушенного болезнями, травмами или физическими, химическими и социальными факторами.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) дает очень близкое к этому определение реабилитации: «Реабилитация является совокупностью мероприятий, призванных обеспечить лицам с нарушениями функций вследствие болезней, травм и врожденных дефектов приспособления к новым условиям жизни в обществе, в котором они живут». В соответствии с определением ВОЗ, реабилитация является процессом, направленным на предоставление всесторонней помощи больным и инвалидам для достижения ими максимально возможной при данном заболевании физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности.

Приведенное определение отражает комплексный характер реабилитации, ее составные, что, по существу, дает основание говорить о видах реабилитации. Полного единства мыслей по данному вопросу нет, что объясняется отсутствием единого критерия при одинаковом терминологическом оформлении.

Таким образом, реабилитацию следует рассматривать как сложную социально-медицинскую проблему, которая имеет несколько аспектов: медицинский (в том числе психологический), профессиональный (трудовой) и социально-экономический.

Медицинский (лечебный) аспект реабилитации

Медицинский (лечебный) аспект реабилитации - восстановление здоровья больного при помощи комплексного использования различных средств, направленных на максимальное восстановление нарушенных физиологических функций организма, а в случае невозможности достижения этого - развитие компенсаторных и заместительных функций. К медицинской реабилитации относят консервативное и хирургическое лечение, медикаментозную терапию, лечебное питание, климато- и бальнеотерапию, лечебную физкультуру, физиотерапию и другие методы, которые используют стационарно и (или) амбулаторно. Медицинские мероприятия непременно входят в комплекс реабилитационных мероприятий, но являются далеко не едиными, чтобы в полном объеме решить задачи, возложенные на реабилитацию. Считается, что реабилитационное направление в медицине начало развиваться недавно, с конца 60-х лет XX ст., и рассматривалось сначала как составляющая лечебного процесса. Однако представляется более логичным и по содержанию, и по форме рассмотреть противоположное мнение - лечение является составной реабилитации.

Психологический (психотерапевтический) аспект реабилитации

Психологический (психотерапевтический) аспект реабилитации - коррекция психического состояния пациента (нормализация психоэмоционального статуса), а также формирование его рационального отношения к лечению, врачебных рекомендаций, выполнения реабилитационных мероприятий. Необходимо создать условия для психологической адаптации больного к жизненной ситуации, которая изменилась вследствие болезни.

Профессиональный (производственный) аспект реабилитации

Профессиональный (производственный) аспект реабилитации - разрешение вопросов трудоустройства, профессионального обучения и переобучения, определения работоспособности больных. Этот вид реабилитации предусматривает восстановление теоретических знаний и практических навыков по основной специальности до уровня знаний и навыков, необходимых для выполнения на надлежащем уровне профессиональной деятельности за ранее приобретенной специальностью.

Социально-экономический аспект реабилитации - возвращение пострадавшему экономической независимости и социальной полноценности. Это восстановление, а при невозможности, создание нового приемлемого для конкретного человека положения в семье, коллективе или в социуме большего масштаба. Приведенные задачи решают не только медицинские учреждения, но и органы соцобеспечения. Поэтому реабилитация - многогранный процесс восстановления здоровья человека и реинтеграции его в трудовую и социальную жизнь. Все виды реабилитации важно рассматривать в единстве и взаимосвязи. Вместе с тем в нашей стране и практически во всем мире нет единой службы, которая обеспечивала бы комплексность и эффективность реабилитации.

Указанные аспекты реабилитации отвечают трем классам последствий болезней: 1) медико-биологическим, которые состоят в отклонениях от нормального морфофункционального статуса; 2) снижении работоспособности в различных значениях этого слова; 3) социальной дезадаптации, т.е. нарушении связей с семьей и обществом.

Выздоровление больного после перенесенного заболевания и его реабилитация совсем не одно и то же, поскольку кроме восстановления здоровья пациента необходимо возобновить и его работоспособность, социальный статус, т.е. вернуть человека к полноценной жизни в семье и обществе, предотвратить возникновение рецидива или нового заболевания.

Под термином «медицинская реабилитация» в отечественной научной литературе понимают восстановление (реабилитацию) физического и психологического статуса людей, которые потеряли эту способность вследствие заболевания или травмы.

Концепция развития медицинской реабилитации должна исходить из теоретического базиса охраны здоровья человека, основываясь на принципах, которые декларируют ее как лечебный процесс, а немедикаментозное лечение - как интегральную часть профилактики и базисного лечения заболеваний. С этой точки зрения медицинская реабилитация рассматривается как дифференцированная этапная система лечебно-профилактических мероприятий, которые обеспечивают целостность функционирования организма, и, как следствие, полное восстановление здоровья больного до оптимального уровня работоспособности при помощи сочетанного, последовательного и преемственного применения методов фармакологического, хирургического, физического и психофизиологического действия на функционально или патологически измененные органы и системы организма.

Сегодня медицинская реабилитации как отрасль здравоохранения в рамках концепции современной медицины должен реализовать следующие основные задачи:

1. Поддержание уровня здоровья людей, а также его восстановление у лиц, которые имеют функциональные нарушения и расстройства, отличительной чертой которых является их обратимость. Объектом действия здесь является сниженные резервные регуляторные возможности организма.

2. Медицинская реабилитация больных, которые имеют необратимые морфологические изменения в тканях и органах. Восстановительное лечение направлено здесь на возвращение ограниченной дееспособности, компенсацию нарушенных функций, вторичную профилактику заболеваний и их осложнений, устранение рецидивов.

Приведенные задачи реализуются при помощи использования аппаратной физиотерапии, кинезотерапии (лечебной гимнастики и физкультуры, механотерапии и физических тренировок), комплиментарной терапии (рефлексо-, фито-, диетотерапии, мануальной терапии, гомеопатии), приема медикаментозных средств (поддерживающая, адаптационная, противорецидивная фармакотерапия) и хирургических вмешательств (ортопедических, косметических и др.), какие существенно повышают эффективность и сокращают сроки проведения медицинской реабилитации.

Сакрут В.Н., Казаков В.Н.

medbe.ru

виды и методы. Индивидуальная программа реабилитации. Медицинская реабилитация наркозависимых :: SYL.ru

Медицинская реабилитация является комплексом профилактических и лечебных мероприятий, направленных на максимально возможное и быстрое восстановление тех способностей пациента, которые были утрачены им в результате болезни.

Медицинская реабилитация играет весьма важную роль. Особенно это можно сказать о сфере нейрохирургии, где пациенту после серьезнейшего заболевания приходится восстанавливать даже самые простые насущные способности и навыки.

Медицинская реабилитация необходима выздоравливающему человеку для восстановления его мышечной силы, а также предупреждения возникновения осложнений или повторного заболевания.

Конечно, современная медицина применяет новейшие технологии, а также мастерство и опыт специалистов, позволяющих спасти самое дорогое для человека – его жизнь. Однако стоит понимать, что даже самая качественная и ювелирная работа врача-хирурга не способна полностью восстановить прежнее состояние пациента. Для этого и существует система медицинской реабилитации.

Определение понятия

Термин «реабилитация» имеет латинское происхождение. Он составлен из двух слов - re, что означает восстановление, и habilis - способность. В целом данный термин переводится как восстановление способности (или свойств).

Роль медицинской реабилитации заключается в восстановлении здоровья пациента, его функционального состояния, а также работоспособности организма, нарушенной травмами, болезнями, социальными, химическими или физическими факторами.

То определение, которое дает этому понятию Всемирная организация здравоохранения, весьма близко к основной функции данного комплекса мероприятий. ВОЗ представляет реабилитацию как процесс, который направлен на предоставление помощи инвалидам и больным, который необходим для достижения такими пациентами возможной психической, физической социальной, экономической и профессиональной полноценности. Такое определение достаточно полно отражает комплексный характер принимаемых мер.

Лечебное направление

Медицинская реабилитация призвана восстановить здоровье пациента с помощью использования разнообразных средств. Эти мероприятия признаются лечебным аспектом этой деятельности. Целью данного комплекса мер является максимально возможное восстановление тех физиологических функций организма, которые были нарушены в результате болезни. Порой при некоторых тяжелых патологиях эта задача становится невыполнимой. В таких случаях требуется развить компенсаторные и заместительные функции организма.

В комплекс мер, применяемых медицинской реабилитацией, входят:

- хирургическое и консервативное лечение;- медикаментозная терапия;- лечебное питание;- бальнео- и климатотерапия;- лечебная физкультура;- физиотерапия и другие методы, используемые не только стационарно, но и амбулаторно.

Все медицинские мероприятия являются обязательной составляющей реабилитации.

Психотерапевтический аспект

После перенесенной болезни для больного важна коррекция его психического состояния. Кроме того, требуется сформировать у человека рациональное отношение к процессу лечения, к врачебным рекомендациям, а также к выполнению в полном комплексе всех реабилитационных мероприятий. Для этого важно создать все условия, которые позволили бы больным успешно пройти психологическую адаптацию к той жизненной ситуации, которая сложилась у них после перенесенной болезни.

Профессиональный аспект

Реабилитация инвалидов потребует разрешения вопросов об их трудоустройстве и определении трудоспособности. При необходимости возможно профессиональное переобучение или обучение. Данный вид реабилитации предусматривает применение комплекса мер, призванных восстановить теоретические знания и практические навыки по основной специальности, доведя их до уровня навыков и знаний, требуемых для осуществления уже освоенной человеком профессиональной деятельности.

Социально-экономический аспект

Больному, пострадавшему от тяжелой болезни, необходимо вернуть экономическую независимость. Это позволит пациенту чувствовать себя социально полноценной личностью.

Подобная реабилитация является восстановлением, а в случае невозможности - созданием нового положения в семье и коллективе, которое приемлемо для конкретного человека. Подобные задачи призваны решать не только учреждения здравоохранения, но и организации соцобеспечения.

Комплексный подход

Исходя из всего вышесказанного, становится понятно, что медицинская реабилитация представляет собой многогранный процесс, направленный на восстановление здоровья пациента, а также его реинтеграцию в социальную и трудовую жизнь. Она является не только комплексом упражнений, которые рекомендует врач своему больному при выписке, а также не просто курсом физиотерапии, проводимым в конце периода, проводимого в стационаре. Под реабилитацией понимают целый комплекс мероприятий, который осуществляется врачами различных сфер. Это массажисты и физиотерапевты, психологи и трудотерапевты, логопеды и т.д.

Стоит иметь в виду, что выздоровление пациента после перенесенной болезни и его реабилитация являются понятиями совсем разными. Ведь кроме устранения патологии человеку важно восстановить социальный статус и работоспособность. Другими словами, вернуть его к полноценной жизни не только в обществе, но и в семье, а также предотвратить вероятность рецидива.

Именно поэтому медицинская реабилитация является столь многогранным термином, под которым понимают восстановление психологического и физического статуса людей, утративших свои способности в результате травмы или тяжелого заболевания.

Индивидуальный подход

Сегодняшнее состояние сферы здравоохранения позволяет проводить мероприятия, входящие в комплекс мер по реабилитации пациента дозировано. При этом для каждого конкретного человека может быть задана разная скорость и интенсивность занятий.

Индивидуальная программа реабилитации заключается в назначении определенных упражнений. Например, после нейрохирургических операций они должны быть направлены на восстановление движений. В случаях нарушения речи пациентами занимается логопед, словно уча их заново говорить. При наличии у человека определенной специальности восстановить навыки больному помогает трудотерапевт. Порой врачу приходится помогать человеку приобретать другие профессиональные способности, которые наиболее всего для него подходят.

Таким образом, индивидуальная программа реабилитации, включающая в себя целый комплекс мер, позволяет пациенту восстановиться не частично, а полностью. Это дает ему возможность стать полноценным членом общества.

Виды реабилитации

Комплексные мероприятия по восстановлению пациентов в зависимости от области их применения, классифицируются на следующие:

1. Ортопедические. Их проводят после травм, а также хирургических вмешательств по поводу патологий костно-мышечной системы, переломов, при нарушениях осанки и пороках развития позвоночного столба.

2. Нейрохирургические и неврологические. Это весьма серьезные виды реабилитации, в проведении которых задействованы различные специалисты – физиотерапевты и неврологи, психиатры и психологи, трудотерапевты, логопеды и прочие. Подобная реабилитация имеет место после травм и хирургического вмешательства в области нервной системы, при параличах, парезах и инсультах,

3. Кардиологические. Подобная реабилитация проводится после перенесенного пациентом острого инфаркта, а также при патологиях сосудов и сердца.

Показания к проведению восстановительных мероприятий

Реабилитация инвалидов и пациентов, перенесших тяжелые заболевания, призвана:

- ускорить регенерацию мышц при их атрофии, связанной с длительной гиподинамией, что позволит дать силу и тонус конечности;- восстановить после переломов полный объем движений в суставах;- ускорить регенерацию хрящевой ткани;- улучшить трофику тканей различных органов и костей;- увеличить подвижность в случае спаек в брюшной полости после полостного хирургического вмешательства;- повысить общий тонус больного и улучшить его психоэмоциональное состояние;- снять боли и отеки, возникшие после травм суставов;- восстановить физическую активность, утерянную в результате инсульта, параличей и парезов, а также растяжений, ушибов, переломов и травм.

Стоит иметь в виду, что существующие на сегодняшний день средства медицинской реабилитации призваны стимулировать собственные возможности организма больного. Так, современная аппаратура и физические упражнения позволяют стимулировать общий и местный иммунитет, ускорить регенерирующие процессы в тканях, а также восстановить лимфо- и кровообращение.

Основные этапы

В медицинской реабилитации различают два периода. Это больничный и послебольничный. При этом существуют следующие этапы медицинской реабилитации:

1. Стационарный, или больничный. Он начинается непосредственно в учреждении здравоохранения. Здесь больному после установления диагноза врач назначает индивидуальную программу. Она включает в себя хирургические или терапевтические методы лечения. Цель этой программы реабилитации заключается в ликвидации или уменьшения активности имеющегося патологического процесса, а также в принятии мер по предупреждению осложнений и развития постоянных или временных компенсаций для возобновления функций систем или органов, которые поражены недугом. При этом рассматривается и вопрос о постепенном физическом восстановлении пациента. На данном этапе используются специально разработанные упражнения, лечебный массаж, различные средства физиотерапии, а также некоторые элементы трудотерапии. По окончании данного периода проводится контроль состояния пациента, что позволяет провести дальнейшую коррекцию восстановительных мероприятий.

2. Поликлинический, или санаторно-реабилитационный. Данный этап начинается после того, как пациента выписали из стационара. Больные направляются в учреждения медицинской реабилитации (санатории, центры) или проходят необходимый курс в поликлинике. На данном этапе врачом используется весь спектр средств, способствующих восстановлению физических функций. Также проводится подготовка пациента к трудовой деятельности. Инвалиды на данном этапе овладевают специальными устройствами, необходимыми для самообслуживания. После завершения второго этапа пациент подлежит всестороннему обследованию. В результате специалисты дают заключение относительно функциональных возможностей больного и готовности его к труду. После этого человек либо возвращается к своему рабочему месту, либо трудоустраиваться по той специальности, которая требует меньших физических и психических нагрузок. В тех случаях, когда остаточные анатомические дефекты и функциональные нарушения все еще остаются значительными, пациенту предлагается переквалификация.

3. Диспансерный. После того как пройдены описанные выше этапы медицинской реабилитации, учреждением здравоохранения по месту жительства устанавливается контроль над пациентом. Основная цель подобного мероприятия состоит в поддержке больного, а также в способствовании улучшения его физического самочувствия и работоспособности в течение всей жизни.

Используемые методы и способы реабилитации

Меры, принимаемые для восстановления утраченных функций организма, применяются в зависимости от перенесенного заболевания. На сегодняшний день существуют следующие методы медицинской реабилитации:

1. Кинезитерапия. Это метод, позволяющий использовать в реабилитации движения. Кинезитерапия является лечебной физкультурой. В этом случае тесное взаимодействие находят медицинская реабилитация и спортивная медицина. Ведь кинезитерапию назначают в случаях различных нарушений функций опорно-двигательного аппарата.

Данный метод хорошо зарекомендовал себя при артрозе и ревматизме, травмах позвоночника и статическом параличе. Благодаря изометрическим упражнениям решается проблема с атрофией мышц, возникшая вследствие патологий двигательного аппарата. Основная цель данного метода заключается в том, чтобы приостановить прогрессирование существующего заболевания. Если больной будет направлен в центр медицинской реабилитации, то ему непременно будет назначено подобное лечение. При этом специалисты учреждения подберут наиболее подходящие для конкретного человека упражнения, которые позволят восстановить подвижность больного сустава, а также обучат им. Позже пациент сможет выполнять все эти задания самостоятельно.

2. Физиотерапия. Данный метод реабилитационных мероприятий представляет собой лечение патологий с применением инфракрасных лучей и света, электрического тока и тепла. Все это позволяет значительно ускорить процесс восстановления. К физиотерапевтическим методам относят массаж, а также водные процедуры, проводимые в ваннах с лекарственными веществами и массажным душем. Достаточно хороший эффект позволяют получить и грязевые ванны. Все эти и многие другие процедуры в необходимом объеме предоставляет Центр медицинской реабилитации.

Основным преимуществом физиотерапевтических методов является отсутствие использования медикаментов. Следовательно, пациент не рискует получить лекарственную зависимость, аллергическую реакцию и множество побочных эффектов.

3. Ежедневный труд. Некоторые пациенты, которым требуется реабилитация, порой вынуждены учить заново некоторые движения, ведь порой они не в состоянии использовать для своих нужд даже самые обычные предметы домашнего обихода. В таких случаях с больными проводит работу специалист по социально-трудовой адаптации. Он показывает пациенту, каким образом тот может самостоятельно готовить еду, питаться и работать.

4. Речевая терапия. После инсультов, черепно-мозговых травм, менингита и прочих заболеваний может произойти частичное нарушение речи и памяти. И здесь больным не обойтись без логопеда. Помощь этого специалиста понадобится и пациентам с удаленной гортанью. Их обучают языку жестов.

5. Помощь психолога. Она особенно нужна в тех случаях, когда требуется медицинская реабилитация наркозависимых и алкоголиков. Проблема таких пациентов связана с болезненным влечением, а желание выздороветь, как правило, отсутствует.

Медицинская реабилитация наркозависимых и алкоголиков требует установления строгого контроля над ними. В противном случае возможно быстрое прогрессирование заболевания. Консультации психологов в таких случаях требуются не только тем, кто страдает от пагубной зависимости. Нужны они и членам их семей.

6. Восстановление после несчастных случаев. Это трудовая реабилитация. Ее проводят после несчастного случая или при возникновении профессионального заболевания.

7. Профилактический курс. Реабилитационные медицинские центры используют достаточно обширный спектр методов лечения. Это могут быть ингаляции, минеральные ванны и т.д. Хороший эффект по восстановлению организма позволяет получить мануальная терапия. Эта процедура является не чем иным, как массажем. При проведении специалистом манипуляций улучшается трофика тканей, восстанавливается или увеличивается объем движений суставов. Массаж позволяет вести борьбу с контрактурами, укрепить мышцы тела.

Что касается маленьких пациентов, то педиатры направляют их в детский центр медицинской реабилитации. В подобных учреждениях работают опытные и квалифицированные специалисты, позволяющие восстановить здоровье маленьких граждан нашей страны.

www.syl.ru

Реабилитация, виды реабилитации. Методы реабилитации

Реабилитацией специалисты называют процесс восстановления здоровья и трудоспособности, которые были нарушены болезнью, травмой, физическими или социальными факторами. Ее целью является быстрое и эффективное возвращение больного в общество, к трудовым и бытовым обязанностям.

Понятие «реабилитация»

Виды реабилитации разнообразны. Это и медицинская, и профессиональная, существуют также трудовая или социальная, но у них есть одно общее – все они восстанавливают. Всемирной организацией здравоохранения дано соответствующее определение этому термину. Реабилитацией ВОЗ называет ту совокупность мероприятий, которые должны обеспечить человеку с нарушениями в результате болезней или травм определенных функций восстановление способностей или максимальное приспособление к новым условиям в том обществе, в котором он живет. Это - действия, направленные на всестороннюю помощь больному человеку или инвалиду для достижения им максимально возможной полноценности, в том числе и социальной или экономической. Таким образом, процесс реабилитации нужно рассматривать в качестве сложной социально-медицинской проблемы, которую специалисты подразделяют на несколько аспектов: медицинский, физический, психологический, профессиональный или трудовой и, наконец, социально-экономический.

Общие подходы

Каждому человеку в определенном промежутке времени может понадобиться профессиональная помощь для того, чтобы он смог вернуться к своему прежнему образу жизни. Многогранная и достаточно длительная работа по восстановлению здоровья пациента и его реинтеграции в трудовую и социальную жизнь и есть реабилитация. Виды реабилитации специалисты рассматривают во взаимосвязи и единстве. Каждый из них соответствует своему типу последствий. Например, медико-биологические последствия заболевания заключаются в отклонениях от морфофункционального нормального статуса, снижение трудоспособности заставляет больного отказаться от работы, социальная реабилитация или дезадаптация нужны при нарушениях связей с семьей, обществом.

Выздоровление пациента после перенесенного недуга и только его физическое восстановление нельзя считать полноценным решением проблемы. Это – не реабилитация: виды реабилитации должны воздействовать на человека в совокупности, поскольку после того, как больной полностью выздоровел, ему необходимо стать работоспособным, вернуть себе свой социальный статус и т. д. Т. е. должно произойти полное возвращение человека к прежней полноценной жизни, причем как в семье или коллективе, так и в обществе.

Методы восстановления

По медицинскому направлению существует много видов реабилитации – физическая, медикаментозная, реконструктивная хирургия, восстановление с помощью некоторых врачебно-технических средств, диетотерапия и т. д. В зависимости от заболевания или полученной травмы применяются разные методы. Восстановления физической формы можно добиться с помощью кинезио- и физиотерапии, лечебной физкультуры.

В тех случаях, когда пациент очень хочет помочь сам себе, а потому принимает самое активное участие во всех процессах, по мнению специалистов, наступает максимально эффективная реабилитация.

Виды реабилитации психологической – помощь психолога или нарколога - необходимы пациентам, у которых отсутствует желание выздороветь. Это могут быть алкоголики, наркоманы или токсикоманы – те, у кого существует зависимость и полностью подавлена воля.

Средства медицинской реабилитации

Методы врачебного восстановления можно подразделить на три подвида: активный, в который входят все способы кинезотерапии, в том числе и физические упражнения с элементами спорта, спортивная ходьба, бег, занятия на тренажерах, трудотерапия и др., а также пассивный, т.е. фармако-, физио-, фито-, комплиментарная терапия, гомеопатия. Третий метод – психорегулирующий, подразумевает эстето- и фонотерапию, аутогенные тренировки, мышечную релаксацию и пр.

Медицинские системы реабилитации на протяжении долгого време­ни рассматривались как единственные, или основные направления. Они касались в основном стремле­ния врачей к излечению заболевания для восстановле­ния нарушенных функций. Однако этого, как уже доказано, было недостаточно. Поэтому был поставлен вопрос о том, чтобы в первую очередь определять пред­мет реабилитации. Био­логическая концепция наступления инвалидности, которая базировалась только на анатомических и физиологических нарушениях у человека, сменилась теорией, базирующейся в том числе и на дисбалансе взаимодействия пациента с окружающим миром.

Исследования доказали, что больше возможностей для восстановления больного после травмы или недуга есть при воздействии на окружающую его среду. Именно так возникло понятие «социальная реабилитация».

Этапы медицинского восстановления

Первой стадией является оказание помощи больному в период острого течения недуга или после травмы. Этот этап проходит в отделениях интенсивной терапии, в более тяжелых случаях - в реанимации, одним словом, там, где есть условия реабилитации и оказания первой помощи - в медицинских организациях, специализирующихся по профилю данного заболевания.

Вторым этапом специалисты называют поддержку пациента в период раннего оздоровительного процесса после течения болезни или травмы, а также во время остаточных явлений течения заболевания в стационарных условиях различных медицинских организаций. Это может быть центр реабилитации, отделения в санаториях и т. д.

И, наконец, третьим этапом медицинского восстановления является помощь в период остаточных явлений, а также при хроническом течении заболевания вне обострения. На этой стадии она проводится в кабинете физиотерапии, с помощью лечебной физкультуры или рефлексотерапии. Неплохо помогает мануальная терапия, медицинская психология и т. д.

Одним из ключевых в любой реабилитации являются именно физиотерапевтические методы. Они бывают направлены на полное восстановление утраченных функций у пациента и способствуют ускорению репаративных процессов в органах и тканях организма, в первую очередь опорно-двигательного аппарата, нервной и системы кровообращения.

Во время физиотерапевтического способа восстановления не используются медикаменты, а потому риск возникновения аллергической реакции или побочных эффектов, в том числе и лекарственной зависимости, исключен. Специально подобранная для пациента программа реабилитации помогает ему максимально быстро и эффективно восстановиться после перенесенной операции или травмы, возвращает ощущение свободы в движениях и возможность общаться с окружающими людьми без каких-либо ограничений.

Восстановление после инсульта

Этот недуг, приводящий к острому нарушению мозгового кровообращения и повреждению тканей головного мозга, сегодня достаточно распространен. После него может наступить полная неподвижность, снижение сил, например, гемипарез, нарушение речи, ощутимое снижение чувствительности. Реабилитация после инсульта предполагает использование методов, восстанавливающих все нарушения одновременно.

Для возвращения поврежденных органов к нормальному состоянию нужно провести целый ряд мероприятий. Причем начинать их нужно с первых дней, если, конечно, позволит общее состояние пациента. Реабилитация после инсульта должна начаться еще в больнице – в неврологическом отделении, а затем продолжиться в санатории. Прогноз для восстановления всех функций определяется размерами и расположением пораженных областей мозга. Немаловажное значение при этом имеет и то, с какой точностью и полнотой проводится индивидуальная реабилитация.

Наркоклиника или восстановительный центр

Любая зависимость – будь то алкогольная или наркотическая - является болезнью. Человек, систематически употребляющий психоактивные вещества, является социально опасным. При этом в результате злоупотребления алкоголем или наркотиками у индивидуума формируется стойкая психическая и физическая зависимость. В результате у такого человека разрушаются сразу четыре сферы в жизнедеятельности. В первую очередь он теряет здоровье в результате постоянного похмелья, ломки, увеличивается риск заражения ВИЧ-инфекцией, гепатитом, могут появиться сердечно-сосудистые заболевания и т. д. Ухудшается и психологическое состояние – появляется агрессия, раздражительность, замкнутость, нарушаются социальные взаимоотношения и полностью меняются духовные принципы.

Конечно, многих из них близкие помещают в наркологические клиники. Однако больные, приняв за неделю курс лечения, возвращаются домой и в 99,9% случаях через некоторое время начинают вести прежний образ жизни - вновь употребляют алкоголь или наркотики.

По мнению специалистов, чтобы вылечить такую зависимость, человека в первую очередь нужно «вырвать» из окружающего его социума, ограничив его в свободном передвижении и изолировать от обычного круга общения. Вторым, не менее важным мероприятием является это воздержание. Но для этого необходимо работать с этой социальной группой, в противном случае просто воздержание в большинстве случаев перерастает в более длительное и бурное потребление. И тут человеку помогает центр реабилитации.

На сегодняшний день таких организаций в нашей стране очень много. У многих из них своя индивидуальная программа работы. Большую популярность получила двенадцатишаговая программа реабилитации. Какой центр реабилитации выбрать – духовный, социальный, трудовой - решает не только сам больной, но и его близкие.

О социальной реабилитации

Это понятие представляет собой процесс восстановления в обществе статуса человека, утраченного им вследствие проблем или трудных жизненных ситуаций. К ним можно отнести наступление инвалидности, миграцию, лишение свободы, безработицу и т. д.

Социальная реабилитация - это комплекс мероприятий для более тесного взаимодействия личности с обществом. Она, с одной стороны, включает в себя метод передачи индивидам социального опыта и способ включения его в систему отношений, а с другой стороны - личностные изменения.

Виды социальной реабилитации

В зависимости от типов проблем на сегодня применяется сразу несколько основных видов восстановления. В первую очередь это - социально-медицинская реабилитация. Она представляет собой формирование у пациента новых навыков для полноценной жизни, а также помощь в организации быта и ведении домашнего хозяйства. Кроме того, в некоторых случаях человеку назначается восстановительная и реконструктивная терапия, которую проводит центр социальной реабилитации.

Второй вид – это возвращение больному психического или психологического здоровья, оптимизация его внутригрупповых отношений и связей, а также выявление потенциальных возможностей у личности для организации помощи и психологической коррекции.

Следующий метод - социально-педагогический. Он подразумевает организацию и осуществление профессиональной помощи при нарушениях способностей у индивида к получению образования. Для этого проводится определенная работа для создания адекватных условий, а также форм и методов обучения по соответствующим методикам и программам.

Другие виды – профессиональная, трудовая и социально-средовая реабилитация - направлены на формирование у человека утраченных им трудовых и профессиональных качеств и навыков с дальнейшим трудоустройством, а также восстановление социальной значимости внутри соответствующей среды.

Восстановительные мероприятия для детей

По статистике, предоставленной ВОЗ, более шестисот с половиной миллионов обитателей планеты страдают тяжелыми заболеваниями, треть из которых – это дети. Цифры, и без того весьма удручающие, растут с каждым годом. Дети, родившиеся с ограниченными возможностями или получившие инвалидность уже на первом году жизни, достигают своего полного потенциала только с помощью служб и центров реабилитации. Восстановление здоровья этой категории жителей в нашей стране включает все виды услуг, которые предоставляются как младенцам, так и подросткам. Под понятием «реабилитация детей» сегодня имеется в виду весь комплекс услуг для обеспечения социального участия ребенка.

Цель реабилитации детей

Она заключается не только в возвращении ребенку здоровья, но и в развитии его психических и физических функций до оптимального уровня. Местом, где осуществляется реабилитация детей, являются все организации здравоохранения или просвещения, а также семья, которая обеспечивает восстановление их здоровья на данном этапе жизни. Медицинская реабилитация ребенка проводится в нескольких учреждениях. Наиболее важным и самым первым является родильный дом. Кроме того, в процессе развития детей немаловажную роль играет поликлиника, амбулатория и консультации, а также стационар. В более взрослом возрасте ребенка принимают такие реабилитационные учреждения, как специализированные диспансеры, санатории, оздоровительные лагеря, школа-интернат.

Этапы детского восстановительного процесса

Государственные программы, направленные на восстановление здоровья больных детей, предусматривают три стадии - клиническую, санаторную и адаптационную.

Первый этап — стационарный - обеспечивает не только восстановление функций пораженных систем, но и подготовку организма ребенка к последующему реабилитационному периоду. Для решения поставленных задач на данной стадии восстановления используются все методы реабилитации - возможности фармакологии, а также диета, физиотерапия, массаж, лечебная физкультура. Процесс на первом этапе оценивается по биохимическим и функциональным показателям, результатам ЭКГ.

Санаторный период восстановления имеет решающее значение. Во время его проведения нормализуются функции пораженной системы. Особое внимание специалисты уделяют физическому и психическому состоянию ребенка в соответствии с его индивидуальными особенностями.

Третий этап — адаптивный. Его целью является нормализация функциональных показателей для возврата ребенка к обычной жизни. Содержание реабилитационных процедур на данном этапе определяется не только состоянием здоровья малыша, но и степенью его функциональной адаптации. Завершается третий период полным восстановлением детей.

fb.ru

Медицинская реабилитация инвалидов

Медицинская реабилитация инвалидов является крайне важным комплексом мероприятий. Без её проведения достаточно сложно рассчитывать на улучшение общего состояния пациента с группой инвалидности.

О медицинской реабилитации

Она представляет собой достаточно обширный комплекс мероприятий, направленный на то, чтобы снизить степень выраженности ограничений жизнедеятельности у пациентов с инвалидизирующей патологией. В настоящее время, согласно протоколам Министерства здравоохранения, каждый человек, направляемый на медико-реабилитационную экспертную комиссию, должен предварительно посетить тот или иной центр, где ему помогут улучшить его общее состояние.

В настоящее время медицинская реабилитация очень и очень разнообразна. Объём необходимых мероприятий в полной мере определяется тем, какая именно патология имеется у человека. В результате медицинская реабилитация может занимать месяцы, а иногда и годы. В других же случаях вполне достаточно нескольких недель.

Где можно пройти реабилитацию?

На сегодняшний день существует громадное количество медицинских центров, предлагающих такие услуги. Причём среди них имеются как государственные, так и частные учреждения. Естественно, что в первых пациенту не придётся оплачивать своё пребывание, а во-вторых необходимо будет несколько потратиться.

Медицинская реабилитация инвалидов в государственных учреждениях осуществляется по направлению от лечащего врача пациента. Так что в первую очередь человеку следует обратиться к своему доктору, если он желает пройти восстановительный курс. Что касается частных медицинских центров, то для обращения туда не требуется ничьё направление. Человек приходит, его обследуют специалисты платной клиники и определят, какой именно должна быть медицинская реабилитация.

Общие и специализированные мероприятия

В настоящее время существуют как специализированные методы, так и общие способы медицинской реабилитации. К первым относится та помощь, которая оказывается в специализированных реабилитационных центрах. Там с пациентами работают опытные врачи-реабилитологи. Также к данному виду мероприятий относятся все виды протезирования. Естественно, что разного рода операции, направленные на устранение того или иного патологического процесса, тоже относятся к специализированным реабилитационным мероприятиям.

Что касается общих способов восстановления, то сюда можно отнести ежедневное амбулаторное лечение при помощи приёма назначенных лечащим доктором препаратов. Нахождение в неспециализированном терапевтическом или же хирургическом отделении также представляет собой общую реабилитацию.

Об индивидуальных программах реабилитации

В настоящее время перед направлением пациента на реабилитационные мероприятия создаются специальные программы, которые регламентируют прохождение им всех отдельных этапов восстановительной терапии. На сегодняшний день чаще всего программу реабилитации составляет лечащий доктор пациента. Кроме него её могут формировать врачи-реабилитологи. В ней отображается информация о:

• паспортных данных пациента;
• его функциональном состоянии;
• причинах направления на реабилитацию;
• проводимом амбулаторном лечении;
• о прохождении им "школ здоровья".

В том случае, если реабилитация не была выполнена в полном объёме, в индивидуальной программе указывается причина, помешавшая её проведению.

К кому обратиться?

Чаще всего лечащий доктор предлагает пациенту общие или специальные реабилитационные мероприятия сразу после того, как у человека появляется высокий риск инвалидизации в связи с наличием у него того или иного заболевания. В случае если по какой-то причине предложение не поступило, пациенту следует обратиться к своему лечащему врачу по поводу направления на реабилитационные мероприятия самостоятельно. Если это не представляется возможным, то можно посетить заместителя главного врача по медицинской экспертизе и реабилитации.

В случае если пациент готов проходить реабилитационные мероприятия на платной основе, он может обратиться в любое частное специализированное учреждение.

Зачем нужна реабилитация?

Многие пациенты не понимают, для чего именно им необходимо направляться на прохождение специализированных мероприятий. Обусловлено это непониманием значимости восстановительной терапии и влияния ее на качество дальнейшей жизни. Дело в том, что медицинская реабилитация больных проводится с целью снижения выраженности ограничений жизнедеятельности у пациента. В результате пациент возвращает себе способность вести нормальную жизнь, оставаясь полноценным членом общества.

Также следует отметить, что медицинская реабилитация инвалидов позволяет замедлить прогрессирование опасных хронических заболеваний. В итоге пациент имеет возможность намного дольше вести полноценную активную жизнь.

Во многих случаях при помощи медицинской реабилитации человек практически полностью восстанавливают свою социально-бытовую активность.

О протезировании

Одной из разновидностей специализированных реабилитационных мероприятий является проведение протезирования. Современные методики позволяют достаточно полноценно восстановить уровень функционирования повреждённых частей организма. Особенно больших успехов здесь удалось достичь в области протезирования суставов. Существует немало компаний, которые разрабатывают протезы как верхних, так и нижних конечностей. С каждым годом достижения в данной сфере всё более значительны.

О новых тенденциях

Современная медицинская реабилитация - восстановительная медицина высочайшего уровня. В настоящее время множество как государственных, так и частных компаний работают над усовершенствованием технического потенциала в данной сфере. Одной из самых современных новинок стала разработка специальных высокотехнологичных биомеханических нитей, способных проводить нервные импульсы. Сегодня данная инновация постепенно внедряется в медицинскую сферу для лечения пациентов с серьёзными повреждениями спинного мозга. Возможно, что уже совсем скоро такие люди смогут получить возможность вновь вести полноценный образ жизни.

Инвалид как полноценный член общества

В настоящее время большинство стран мира старается сделать так, чтобы люди с ограниченными возможности могли занимать достойное место в жизни общества. Для этого зачастую проводится социально-медицинская реабилитация. От обычных восстановительных мероприятий она отличается тем, что включает в себя ещё и трудоустройство пациента. Сюда же входит и проведение обучения инвалида для получения им новых профессиональных знаний.

Современная организация медицинской реабилитации всегда подразумевает стремление к тому, чтобы инвалид смог продолжить трудовую деятельность, даже если он имеет достаточно серьёзные ограничения жизнедеятельности. В результате наиболее распространённой сферой работы таких пациентов становится деятельность, связанная с компьютерами. Дело в том, что она не подразумевает серьёзных физических нагрузок.

Глухонемые люди достаточно легко трудоустраиваются на производства, связанные, например, с изготовлением пробок или обработкой пластмассы. Дело в том, что на таких предприятиях всегда очень шумно. Человеку с нормальным слухом трудиться в данных условиях проблематично и вредно.

О детях

Медицинская реабилитация детей проводится на базе специализированных педиатрических центров. Там с маленькими пациентами работают самые опытные специалисты в сфере восстановительной терапии. Необходимость в этом обусловлена тем, что детский организм является особенным. При этом восстановительные возможности у него значительно выше, чем у взрослого. В результате при возникновении у ребёнка инвалидизирующего заболевания медицинская реабилитация должна быть проведена в самые кратчайшие сроки.

О спорте

Достижение высоких результатов на спортивном поприще зачастую связано с серьёзными рисками для здоровья. Когда человек выступает на пределе своих возможностей, риск травматизма крайне высок. В результате многие спортсмены рано или поздно попадают на больничную койку. Естественно, что большинство из них желают вернуться к тренировкам и в дальнейшем вновь постараться достичь успеха в своей сфере. В этом им помогает медицинская и спортивная реабилитация. Проводится она на базе самых современных и хорошо оснащённых центров. В результате большинству пациентов, даже после серьёзных травм, удаётся вернуться к тренировкам, а иногда и достичь ещё больших успехов, нежели до реабилитационных мероприятий.

Что собой представляет центр медицинской реабилитации?

Сейчас такие учреждения являются не редкостью. В них работают врачи-реабилитологи. Доктора этого профиля специализируются на использовании современных методик для восстановления здоровья пациента.

Любая больница медицинской реабилитации обладает серьёзным оснащением. Там в обязательном порядке имеется кабинет, оборудованный современными тренажёрами. Кроме того, каждый реабилитационный центр оснащается качественным физиотерапевтическим оборудованием. Оно необходимо для скорейшего восстановления здоровья пациента. Естественно, что имеются в реабилитационных центрах и специализированные тренажёры для пациентов, которые стараются вернуть себе способность к нормальному передвижению.

Экономический эффект для общества

Инвалидизация населения представляет собой достаточно большую проблему для современного общества. Дело в том, что люди с ограниченными способностями в большинстве своём выпадают из трудовых ресурсов государства. Также для того, чтобы они могли достойно жить, общество поддерживает их с экономической точки зрения. В результате неполученная прибыль и дотации инвалидам, по мере увеличения их количества, становятся достаточно серьёзной проблемой даже для достаточно обеспеченных государств. Решить ее хотя бы частично сейчас призвана медицинская реабилитация больных теми заболеваниями, которые можно компенсировать или пребыванием в специализированном центре, или же при помощи сложных технических устройств.

Даже если 1 из 10 инвалидов после проведения реабилитационных мероприятий удастся вернуться к трудовой деятельности, то это уже будет достаточно хорошим достижением. Благодаря этому общество сможет сэкономить немалое количество денежных средств и направить их на решение прочих проблем.

Из чего состоит реабилитация?

В настоящее время выделяют сразу несколько аспектов, которые составляют реабилитацию. В первую очередь это, конечно же, медицинский аспект. Он выражается в применении тех или иных лекарственных средств для компенсации состояния пациента. Следующим аспектом является физический. Речь идёт о применении физиотерапевтических методик для восстановления здоровья пациента.

Важнейшим аспектом является психический. Он выражается в использовании психотерапевтического воздействия для того, чтобы пациент не зацикливался на своём заболевании и возникших ограничениях жизнедеятельности. Профессиональный аспект включает в себя всё, что касается трудоустройства. Для тех пациентов, которые на момент реабилитации ещё работают, но при этом имеют высокий риск инвалидизации, он будет заключаться в применении современных реабилитационных методик для улучшения состояния и компенсации имеющегося заболевания. Что касается тех пациентов, которые уже имеют установленную инвалидность, то здесь все усилия докторов будут направлены на восстановление их трудоспособности.

Очень важным является социальный аспект. Он регламентирует взаимоотношения между инвалидами с обществом. Сюда же входят вопросы пенсии и пособий другого рода. Экономический аспект определяет, насколько выгодной с материальной точки зрения является медицинская реабилитация в каждом конкретном случае. Дело в том, что даже достаточно дорогостоящие мероприятия полностью компенсируются, если инвалид восстановил свою трудоспособность. Только учитывая все эти аспекты можно понять, насколько полезной является реабилитация.

fb.ru

Медицинская реабилитация

В работе с инвалидами существует два понятия: реабилитация и абилитация.

Реабилитация в медицине – это комплекс мероприятий, направленных на восстановление утраченных навыков вследствие травм или заболеваний.

Абилитация – это процесс формирования новых навыков.

Не следует путать лечение и реабилитацию. Реабилитация начинается с начала лечения и направлена на адаптацию человека в обществе.

Различают следующие виды реабилитации:

• социальная;
• медицинская;
• психологическая;
• профессиональная.

Задачи.

1) Возвращение способностей к  самообслуживанию для восстановления привычного образа жизни.

2) Достижение наилучшего результата лечения, восстановление функций органов и систем.

3) Создание настроя на работу по восстановлению утраченных способностей.

4) Трудоустройство человека или возвращение на прежнюю работу.

Содержание статьи

Что такое медицинская реабилитация

Является наиболее важной, без неё невозможны другие виды реабилитации. Она проводится в медицинских и лечебно-профилактических учреждениях. Направлена на восстановление функций поврежденных органов и систем. Она начинается с возникновения острой фазы  болезни и длится до максимального восстановления способностей человека.

Методы и средства медицинской реабилитации

1) Санаторно-курортное лечение. Оно включает грязелечение, минеральные воды. Не следует пренебрегать этим методом. Так как санаторно-курортное лечение не только восстанавливает здоровье, но и благоприятно действует на психологическое состояние пациента, помогает отвлечься от его проблем.

2) Массаж эффективно действует на опорно-мышечную систему, улучшает кровоток в органах и тканях, борется с ишемией. Это помогает намного быстрее восстановить их функцию. Массаж должен делать квалифицированный специалист с медицинским образованием.

3) Физиотерапия. Электрофорез – сочетание действия электрического тока и лекарственных средств. Импульсная электротерапия – воздействие токами переменной частоты. Электросон – воздействует на образования головного мозга токами низкой частоты.

4) Лечебно-физическая культура является одним из самых главных методов медицинской реабилитации.  Она помогает постепенно увеличивать нагрузку. Упражнения подбираются индивидуально для каждого человека врачом с учетом особенностей его болезни, возраста, пола. Можно заниматься как дома по заранее составленной программе, так и в центре медицинской реабилитации. Преимуществом тренировок в центре является то, что в центре помимо занятий физической культурой человек общается с людьми. Происходит его восстановление в социальном плане.

Все эти методы и средства применяют в комплексе для получения лучшего эффекта.

Показания: нарушение социальных связей, потеря трудоспособности, сниженная способность обучению, подверженность внешним факторам.

Противопоказания: все острые состояние пациента: острый инфаркт миокарда, инсульт, кровотечения, невправимые вывихи, нестабильный остеосинтез, туберкулез легких, злокачественные новообразования.

Психологическая. Инвалидность – это тяжело не только физически, но и морально. Поэтому людям нужна специализированная помощь психолога. Он поможет человеку принять его проблему, настроиться на дальнейшую борьбу, объяснит  особенности его состояния. Положительный результат может быть достигнут лишь при оптимистичном настрое человека, его вере в успех.

Профессиональная. Нередко человек больше не способен выполнять свою прежнюю работу. Поэтому ему требуется восстановление навыков для возвращения на прежнюю работу, либо получение новых знаний и переквалификация для получения более доступной для него специальности. Решение о профессиональной подготовке принимается индивидуально для каждого человека. Все пациенты по этому фактору делятся на три группы:

1) люди, которые могут продолжить профессиональную деятельность на прежнем месте в более легких условиях;

2) люди, которые могут продолжить профессиональную деятельность на прежнем рабочем месте с использованием вспомогательной аппаратуры;

3) люди, которые не могут вернуться на прежнюю специальность, им требуется профессиональная переподготовка и подбор нового места работы.

Социальная реабилитация направлена на возвращение в социум. Человек должен чувствовать себя полноценным членом общества. Социальная реабилитация имеет широкое значение. Это и восстановление способностей к самообслуживанию, и принятие своего физического дефекта. В навыках самообслуживания может прийти на помощь специальная аппаратура: коляски, кресла-каталки и так далее.

Принципы медицинской реабилитации

• Раннее начало. Комплекс мероприятий должен быть начат как можно раньше. Это поможет добиться наилучших результатов и снизить вероятность осложнений.
• Непрерывность. Не должно быть перерывов в работе по восстановлению функций.
• Этапность. Человек должен пройти следующие этапы: стационарный, поликлинический, санаторно-курортный.

Стационарный этап включает этап  болезни и берет начало в медицинских учреждениях, оказывающих специализированную медицинскую помощь. Главной целью является своевременная диагностика и лечение. Задачи данного этапа: определение состояния организма, проведение лабораторных и инструментальных исследований, создание программы восстановления, начиная от начала болезни до перехода на поликлинический этап.

Целью поликлинического этапа является восстановления способностей к  самообслуживанию и возвращению к трудовой деятельности.

Санаторно-курортный этап помогает постепенно увеличивать физическую нагрузку. Главным методом данного этапа является кинезотерапия. Обычно проводят групповые занятия лечебной физической культурой. Часто используются специальные тренажеры. Также эффективно себя зарекомендовало плавание, спортивные игры, туризм, пешеходные экскурсии.

• Преемственность. Все данные о пациенте должны быть переданы следующему звену (стационар передаёт информацию поликлинике, поликлиника санаторно-курортным учреждениям).
• Комплексный характер.  Необходимо заботиться не только о восстановлении функций органов человека, но и его социальных и профессиональных сферах.
• Индивидуальный подход. Каждый человек должен рассматриваться как уникальный организм. Нельзя применять одну и ту же схему ко всем больным, с каждой личностью необходимо работать отдельно.

Индивидуальную программу реабилитации и абилитации создает бюро медико-социальной экспертизы для каждого человека, учитывая особенности его заболевания.

Порядок медпомощи по медицинской реабилитации

Всех  пациентов, которые нуждаются в данном виде помощи, отправляют на отборочную комиссию. Командует ей заведующий отделением реабилитации. В зависимости от специфики заболевания в комиссию могут входить врач невролог, хирург, отоларинголог, эндокринолог и т. д. Обязательно должен входить врач терапевт и врач ЛФК.

Комиссия решает следующие вопросы:

1) нуждается ли человек в программе реабилитации;

2) в каком объеме она должна быть проведена;

3) составляют индивидуальную программу реабилитации и абилитации;

4) оценивают эффективность лечения;

5) целесообразность направления на санаторно-курортное лечение;

6) решают вопросы о временной нетрудоспособности человека.

Основы медицинской реабилитации

Подход к медицинской реабилитации должен быть комплексным. Перед составлением программы необходимо оценить состояние органов и систем с помощью инструментальных и лабораторных методов исследования. Затем с учетом индивидуальных особенностей организма врач по реабилитации составляет программу.

Сохранение здоровья населения является главной задачей государства. В последнее время намечается тенденция к увеличению уровня заболеваемости, особенно трудоспособного населения. Неуклонно растет число больных с сердечно-сосудистой патологией. Всё это требует улучшения качества и доступности реабилитационных мероприятий. В настоящее время создается большое количество государственных и коммерческих реабилитационных центров для решения данной проблемы.

poslevipiski.ru

Принципы медицинской реабилитации

К основным принципам медицинской реабилитации относятся: • раннее начало проведения реабилитационных мероприятий; • комплексность применения необходимых средств; • индивидуализация программы реабилитации; • этапность реабилитации; • непрерывность и последовательность в течение всех этапов реабилитации; • сочетание общего и специального действий; • социальная направленность реабилитационных мероприятий; • использование методов контроля адекватности нагрузок и эффективности реабилитации.

Раннее начало проведения

Медицинская реабилитация не может рассматриваться только как долечивание пострадавших; ее использование вторым этапом после завершения лечения будет малоэффективным. Раннее внедрение в лечебный процесс реабилитационных мероприятий, адекватных состоянию больного, во многом обеспечивает более благоприятное течение и результат заболевания, служит одним из моментов профилактики инвалидности (вторичная профилактика). Так нынче усиливается обоснованная тенденция расширения использования реабилитационных средств в подостром и остром периодах заболевания (например, лазеро- и магнитотерапия острого инфаркта миокарда), а также с профилактической целью (гомеопатия, рефлексотерапия, ультрафиолетовое облучение в период развития респираторных заболеваний).

В то же время реабилитационные мероприятия нельзя применять при очень тяжелом состоянии больного, высокой температуре, сильной интоксикации, выраженной сердечнососудистой и легочной недостаточности больного. Однако и эти обстоятельства не являются абсолютными противопоказаниями, поскольку некоторые средства медицинской реабилитации, например, физиотерапия, гомеопатия, могут использоваться и при тяжелом состоянии больных.

Комплексность применения средств

Проблемы медицинской реабилитации весьма сложные и нуждаются в совместной деятельности многих специалистов: терапевтов, хирургов, травматологов, физиотерапевтов, врачей и методистов ЛФК и физической реабилитации, массажистов, психологов, психиатров. Методы должны быть адекватными физическому и психическому состоянию больного на отдельных этапах реабилитации.

Участие специалистов различного профиля в разрешении задач медицинской реабилитации ставит вопрос об их кооперации. С точки зрения построения рациональной схемы реабилитации организатором их деятельности может быть лечащий врач - специалист в данной области (кардиолог, невропатолог, хирург и др.), который прошел специализацию по медицинской реабилитации. В то самое время наиболее оптимальным решением для координации деятельности специалистов различного профиля является привлечение врача-реабилитолога, который специализируется в данной области (хирургии, терапии и др.), основной задачей которого будет формирование индивидуальной поэтапной программы реабилитации.

Индивидуализация программ

В зависимости от причин, которые предусматривают применение реабилитационных мероприятий, а также особенностей состояния больного или инвалида, их функциональных возможностей, двигательного опыта, возраста, пола, состав специалистов, методов и средств будет различным, т.е. реабилитация нуждается в индивидуальном подходе к пациентам с учетом их реакции на ее применение. Современная реабилитация непосредственно связана с принципом активного соучастия больного, поэтому пассивные методы, которые используются в восстановительном лечении, все больше теряют свои позиции.

Этапность реабилитации

В соответствии с периодами течения восстановительных процессов в организме, медицинская реабилитация должна состоять из нескольких этапов, последовательность которых в каждом конкретном случае может отличаться.

1. Госпитальный этап (районная, городская, областная больница) начинается с момента поступления больных в лечебное учреждение в остром периоде заболевания. Реабилитационные мероприятия направлены на восстановление (реституцию) здоровья больного. Здесь же формируется программа реабилитации обществом. Раннее начало проведения реабилитационных мероприятий во многом обеспечивает более благоприятное течение и результат заболевания, вторичную профилактику инвалидности. Используют комбинированные методы лечения, учитывая общее и местное действия, что предоставляет возможность оптимизировать течение восстановительных процессов в органах и тканях с учетом состояния реактивности организма. Реабилитационные мероприятия предусматривают применение медикаментозных средств (поддерживающая, адаптационная, противорецидивная фармакотерапия), косметической и восстановительной хирургии, аппаратной физиотерапии, кинезотерапии (лечебной гимнастики и физкультуры, механотерапии и физических тренировок), комплиментарной (гомеопатия, фито-, рефлексо- и мануальной терапии) и диетотерапии, которые существенно повышают эффективность и сокращают сроки проведения восстановительного лечения.

2. Амбулаторно-поликлинический этап (поликлиники, поликлинические отделения, медико-санитарные части, медицинские центры) направлен на регенерацию и компенсацию нарушенных функций. Этот этап сегодня все чаще определяют как «городской санаторий», необходимость создания которого уже давно назрела. Организация и развитие системы «городских санаториев», дали бы возможность бы проводить реабилитацию больных, лиц преклонного возраста, а также работающий контингент без отрыва от производства, в удобное для них время, с проживанием в домашних условиях, что является экономически выгодным.

3. Санаторно-курортный этап (санатории специализированные и общего типа, профилактории, дома отдыха и т.д.) обеспечивает предупреждение рецидивов, закрепление (консолидацию) ремиссии, восстановление адаптационных резервов организма (реадаптацию).

4. Бытовая реабилитация (оздоровительные центры, спортивно-оздоровительные секции, группы общефизической и специальной (спортивной) подготовки и др.) - этап «непрерывной (перманентной) реабилитации», целью которой является расширение физиологических резервов организма, профилактика функциональных расстройств, коррекция и предупреждение возникновения нарушений физической работоспособности. Широкое применение реабилитационных мероприятий для профилактики и на ранних этапах развития заболеваний (при функциональных отклонениях или нарушениях) является дальнейшим развитием профилактического направления в медицине и отражает его положение об индивидуальном и общественном здоровье.

Рис. 1.1. Этапы медицинской реабилитации Оно является развитием системы физического здоровья человека, как фундамента психического и социального здоровья («в здоровом теле - здоровый дух») на фоне правильного формирования навыков физических упражнений и потребностей в них, что близко по существу к таким оздоровительным физическим системам, как китайская гимнастика, индийская йога и им подобным. Их применение в бытовых и производственных условиях необходимо сочетать с другими методами лечебно-профилактической направленности, которые обеспечивают синергизм действия.

Непрерывность и последовательность

В течение всех этапов реабилитации непрерывность и последовательность реабилитационных мероприятий важна как в пределах одного этапа, так и при переходе от одного до другого. На фоне реабилитации улучшается функциональное состояние систем организма, повышается тренированность, а любой продолжительный перерыв в ее применении может привести к его ухудшению, когда приходится начинать все сначала. Для повышения качества реабилитации важно, чтобы на каждом этапе в реабилитационной карте было отражено, какие методы и средства лечения и реабилитации применялись, которым было функциональное состояние реабилитанта. Этой цели может также служить обменная карта, в которой приведены короткие сведения о клинико-функциональном состоянии больного, его толерантность (переносимость) к физическим нагрузкам, применяемые средства и методы реабилитации.

Сочетание общего и специального действий

Общее действие преследует цель общего оздоровления организма, улучшение функций органов и систем, нарушенных болезненным процессом, развитие и закрепление моторных навыков и волевых качеств.

Специальное действие призвано возобновить функции, нарушенные в процессе заболевания или травмы, восстановить конкретные умения, необходимые пациенту в быту и трудовой деятельности.

Социальная направленность

Основная цель реабилитации эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов к бытовым и трудовым процессам, в общество и семью, восстановление личных свойств человека как полноправного члена общества. Оптимальным конечным результатом медицинской реабилитации может быть полное восстановление здоровья и возвращения к профессиональному труду.

Однако есть больные, у которых, несмотря на энергичные лечебно-реабилитационные мероприятия, полного успеха в восстановлении здоровья и работоспособности достичь не удается и приходится ограничиваться выработкой приемов, которые обеспечивают их самообслуживание (полное или частичное) в быту. Подобный результат порождает медико-биологические и социальные проблемы, обусловленные необходимостью профессиональной переориентации и трудоустройства лиц с ограниченной работоспособностью, их психологической подготовки с целью вернуть пострадавшему уверенность в возвращении работоспособности и общественной полноценности.

Окончательной социально-трудовой реабилитацией занимаются органы социального обеспечения. Большое значение имеют врачебные трудовые экспертные комиссии (ВТЭК). Они устанавливают степень потери работоспособности, обеспечивают профессиональную ориентацию, под их контролем проходит переобучение новым профессиям инвалидов. ВТЭК по этим вопросам является соединительным звеном между органами социального обеспечения и органами здравоохранения. Трудовая реабилитация не должна заканчиваться трудоустройством реабилитанта. Она направляется на повышение работоспособности индивида и удержании ее на том оптимальном уровне, который предоставляет возможность сохранить его психические и физические возможности. Эту проблему решают при помощи курсов реабилитационных мероприятий, направленных на улучшение здоровья и функционального состояния инвалидов, которые периодически проводятся.

Использование методов контроля адекватности нагрузок и эффективности реабилитации

Медицинская реабилитация может быть успешной только в случае учета характера и особенностей течения восстановительных процессов, нарушенных при том или другом заболевании функций. Для назначения адекватного комплексного дифференцированного восстановительного лечения необходима правильная оценка состояния больного по показателям, которые отражают эффективность реабилитации, а для его проведения современная реабилитационная аппаратура.

Сакрут В.Н., Казаков В.Н.

medbe.ru

Основные понятия медицинской реабилитации

Медицина призвана сохранять здоровье, лечить болезни, продлевать жизнь людей. 

Вместе с тем гуманизм её заключается и в том, чтобы сделать жизнь каждого человека активной, сохранить его трудоспособность. 

В последние годы в отечественном здравоохранении успешно развивается новое научное и практическое направление - реабилитация больных и инвалидов. 

Важное место в медицинской реабилитации отводится кинезотерапии, которая является методом общей, активной, функциональной, компенсаторной, поддерживающей терапии.

Реабилитация - от латинского “habilis” - способность, “rehabilis” - восстановление способности. Этот термин имеет разные толкования. В словаре русского языка (1987) приводятся три определения: “восстановление чести неправильно обвиненного или опороченного лица”, “восстановление (по суду или в административном порядке) в прежних правах” и “восстановление здоровья и трудоспособности лиц, физические и психические способности которых ограничены после перенесенных заболеваний, травм”.

И.К. Шхвацабая и соавт. (1978) считают, что реабилитация - комплексная многоплановая проблема, имеющая различные аспекты - медицинский, физический, психический, профессиональный и социально-экономический. Это раздел науки, который изучает различные вопросы восстановления здоровья, т.е. речь идет о реабилитологии. Возникновение этой дисциплины является социальным заказом и отвечает требованиям, предъявляемым в настоящее время обществом к медицине и здравоохранению. 

По мнению K. Srawiowski (1986), реабилитация - это медико-социальный процесс, конечной целью которого является восстановление оптимальной биологической или общественной самостоятельности (при функциональных ограничениях), потерянной в результате врожденных причин и пороков развития. Этот подход согласуется с мнением Комитета экспертов ВОЗ (1981), которые считают, что реабилитация включает в себя все меры, направленные на уменьшение инвалидизирующих факторов и условий, приводящих к физическим и др. дефектам, а также на обеспечение возможности для инвалидов достичь социальной интеграции.

Г.И. Кассирский и соавт. (1988) рассматривают реабилитацию как конечный результат принятых в отношении больного или инвалида мер (больной реабилитирован) и как процесс, направленный не только на восстановление или компенсацию нарушенных функций, но и на поддержание их на определенном уровне. По их определению, это наиболее полное возвращение больному или инвалиду здоровья и трудоспособности в результате применения комплекса медицинских, психологических, педагогических и социальных мер.

Согласно определению экспертов ВОЗ и Международной организации труда (МОТ), реабилитация - это комбинированное использование медицинских, социальных и профессиональных мер с целью обучения или переобучения инвалидов для достижения более высокого уровня функциональных возможностей.

Таким образом, реабилитация представляет собой процесс, задачей которого является предотвращение инвалидности в период лечения болезни и в значительной мере предупреждение осложнений и ухудшения состояния здоровья.

По определению Комитета экспертов ВОЗ, реабилитация - это процесс, целью которого является предупреждение инвалидности в период лечения заболевания и помощь больному в достижении максимальной физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности, на которую он будет способен в рамках существующего заболевания.

Впервые в медицине термин реабилитация был официально применен к больным туберкулезом, когда в 1946 г. в Вашингтоне проводился конгресс по реабилитации этих больных, сущность которого тогда усматривалась в восстановлении физических и духовных сил больного, а также его профессиональных навыков.

В 1958 г. состоялось первое заседание Комитета экспертов ВОЗ по реабилитации, которое ограничивалось дискуссией по общим принципам реабилитации. Было предложено дальнейшее изучение проблемы и создание терминологии по реабилитации, подчеркнута необходимость статистических исследований.

В 1960 г. организационно было оформлено Международное общество по реабилитации инвалидов; оно является членом ВОЗ и работает в тесном контакте с ООН, а также с ЮНЕСКО и Международным Рабочим Бюро. По инициативе общества каждые 3 года проводятся международные конгрессы, на которых рассматриваются различные проблемы реабилитологии. В настоящее время организованы научные общества во многих странах.

В 1966 г. состоялась 19-я ассамблея ВОЗ, которая приняла резолюцию по реабилитации. В этом документе говорится об ее значении в уменьшении физических, психических и социальных последствий заболеваний и обращается внимание на необходимость развития реабилитационных служб для всех больных, которые не могут вернуться к труду.

Проведение реабилитационных мероприятий

Проведение реабилитационных мероприятий медицинского характера по восстановлению здоровья больных и инвалидов следует называть медицинской реабилитацией (МР).

МР - система мероприятий, проводимых учреждениями здравоохранения на стационарном, поликлиническом и санаторном этапах ее организации, направленных на выздоровление, компенсацию и восстановление нарушенных в результате болезни или травмы функций, на предупреждение осложнений, хронического течения и рецидивов заболевания, на приспособление больного и инвалида к самообслуживанию и трудовой деятельности в новых условиях, возникших вследствие болезни (Э.А. Вальчук, 1995).

Реабилитология требует синтеза различных знаний, она открывает новые пути для пересмотра ряда теоретических положений в медицине.

Врач, работающий в области реабилитации, является специалистом реабилитологии. Учитывая специфику каждой области медицины, можно говорить о реабилитологе - травмотологе, реабилитологе - кардиологе и т.д. - такой подход принят в ряде зарубежных стран и отражен в системе подготовки специалистов. Например, врач общего профиля сначала специализируется в качестве кардиолога и после приобретения определенных знаний по этой специальности проходит подготовку по реабилитации больных и инвалидов. 

В медицинской реабилитации участвуют группы специалистов, в которые входят: врачи и инструкторы лечебной физкультуры, физиотерапевты, психотерапевты, психологи, социологи, юристы и др. Однако курирует больного врач-реабилитолог. В литературе нередко пишут о медицинской, физической, социальной, трудовой и профессиональной реабилитации. Но такого рода терминология может быть принята условно. Это лишь аспекты, разделы, виды, способы процесса МР. Нельзя говорить, например, что достигнута физическая реабилитация пациента, ибо реабилитация предполагает восстановление здоровья и трудоспособности, включая компенсацию утраченных функций организма. 

Реабилитолог в своих теоретических предпосылках должен базироваться на системном принципе строения и функционирования организма. Человеческий организм является целостной (интегративной) системой, представляющей собой иерархию автономных систем. При МР основные усилия сосредоточены на адаптации пораженной системы, которая в организме не изолирована. Еще А.А. Ухтомский подчеркивал, что под системой в определенных ситуациях надо понимать образование, объединяющее в единый комплекс, включающее нервные центры и исполнительные органы, принадлежащие к различным анатомо-физиологическим системам. 

Основываясь на этом положении, а также исходя из того, что МР - понятие медико-социальное, рассматривающее человека как единую систему, следует отказаться от получивших, к сожалению, распространение в медицинской литературе таких формулировок, как “реабилитация кровообращения”, “реабилитация слуха”, “хирургическая реабилитация” и т.п.

За рубежом основным учреждением комплексной реабилитации являются специализированные многопрофильные и смешанные (для стационарных и амбулаторных больных) центры реабилитации, организуемые в больницах и амбулаторных учреждениях по месту жительства, в дневных клиниках, центрах здравоохранения, дневных профилакториях и др. Создаются реабилитационные консультации, станции восстановительного лечения, организуются реабилитационные группы на дому, на коммунальном уровне. К участию в реабилитации, особенно на коммунальном уровне, привлекается местное население. На этом уровне реабилитационные мероприятия часто выходят за пределы деятельности учреждений здравоохранения.

К МР в большинстве государств, наряду с инвалидами, привлекаются и больные. Отмечается высокая окупаемость реабилитационных мероприятий. Эти формы и методы организации реабилитации имеют фактическую ценность и могут быть использованы при разработке системы МР больных и инвалидов в Республике Беларусь.

Центры медицинской реабилитации

Наиболее распространенными формами организации МР являются центры медицинской реабилитации (ЦМР) и реабилитационные отделения много - и однопрофильных больниц, санаториев или поликлиник. К разновидностям ЦМР относятся: межрайонные центры реабилитации (ЦР), моно - и многопрофильные, общие (амбулаторные или стационарные) ЦМР, профильные специализированные ЦМР на базе головных НИИ; центры профессиональной реабилитации; комбинированные центры медицинской и профессиональной реабилитации.

В крупных городах одной из моделей организации МР является трех- или четырехступенчатая система, составными частями которой являются: специализированная скорая медицинская помощь, специализированное отделение стационара, стационарное и поликлиническое отделение МР.

Так, при организации МР пострадавшим с травмами опорно-двигательного аппарата наиболее эффективна четырехступенчатая система реабилитации: специализированная травматологическая бригада скорой медицинской помощи, травматологический стационар, стационарное реабилитационное отделение травматологических больных и реабилитационное отделение поликлиники.

Имеются предложения создания больниц МР, объединяющих профильные заболевания, последствие которых требуют сходного комплекса реабилитационных мероприятий.

Наряду с больницами могут создаваться специализированные отделения, например, кардиологическое в составе крупных больниц, имеющих возможность обеспечить необходимым комплексом МР.

Одной из форм организации МР является размещение отделений МР в больницах курортных и санаторных городов для применения имеющихся естественных природных целебных факторов, а также более широкое использование для реабилитационных целей местных санаториев.

Не вызывает сомнения организация многопрофильных больниц МР, специализированных отделений различного профиля при крупных многопрофильных больницах, отделений реабилитации при крупных поликлиниках. В амбулаторно-поликлинических учреждениях служба МР представлена отделением (кабинетом) МР в составе территориальных и ведомственных поликлиник и медико-санитарных частей.

Виды реабилитации

Медицинская реабилитация (МР) или восстановительное лечение (ВЛ) представляет собой сложный процесс, в результате которого у больных создается активное отношение к нарушению его здоровья и восстановление положительного отношения к жизни, семье, обществу. Она не заменяет традиционное лечение, а позволяет расширить диапазон лечебных воздействий уже на ранних этапах заболевания с целью предотвращения рецидивов и прогрессирования болезни, социального и трудового приспособления и обеспечение самостоятельного существования человека в обществе. Медицинскую реабилитацию следует рассматривать как неотъемлемую составную часть системы охраны здоровья населения.

МР в широком понимании рассматривается как система мероприятий, направленных на выздоровление, компенсацию и восстановление нарушенных в результате болезни или травмы функций, на профилактику осложнений, хронического течения и рецидивов заболевания, на приспособление больного к самообслуживанию и трудовой деятельности в новых условиях, возникших вследствие болезни. Одновременно решается задача восстановления больного как личности, возвращение его к активной жизни в обществе.

МР начинается с момента острой фазы болезни и продолжается до тех пор, пока не будет достигнуто максимально возможное устранение физических, психических и профессиональных нарушений, вызванных болезнью или травматическим повреждением. Специфическими особенностями, отличающими собственно реабилитацию от лечения, являются: воздействие на последствия болезни, мобилизация компенсаторных механизмов, нацеленность в будущее, активное участие больного в процессе реабилитации, комплексность и интенсификация восстановительных мероприятий, использование метода тренировок, положительная мотивация на достижение конечного результата - бытовой и социальной адаптации больного или инвалида.

Из общего числа больничных коек для госпитализации взрослого населения койки ВЛ составляют 63,9%. На амбулаторном этапе 53,1% обратившихся за медицинской помощью в поликлиническую сеть нуждаются в мероприятиях по МР. По данным ВОЗ, при определении численности больных, нуждающихся во всех видах реабилитации в условиях стационара следует исходит из показателя 20-25% от общего числа больных, а в условиях поликлиники из удвоенного показателя - 40-50%.

Профессиональная (трудовая, производственная) реабилитация своей целью имеет подготовку больного (инвалида) к трудовой деятельности. Она включает обучение и переобучение человека на рабочем месте или в учебном заведении с учетом его возможностей, снабжение техническими средствами для работы, приспособление рабочего места к потребностям инвалида. Реализация программы профессиональной реабилитации силами только медицинских учреждений и органами здравоохранения невозможна. Здесь требуется участие социальных органов труда, просвещения и др. Возникает необходимость создания специальных центров профессиональной реабилитации, в которых будут решаться вопросы профессиональной диагностики, ориентации, обучения и переобучения, трудоустройства и др.

Особое значение имеет медико-профессиональная реабилитация (МПР). МПР подлежат больные и инвалиды, у которых возникли значительные затруднения в профессиональной деятельности в виде её утраты или снижения. Первоначально проводятся следующие мероприятия:

• экспертиза профессиональной подготовки;
• профессиональный подбор и профориентация;
• адаптация к выбранной профессии;
• лечебные мероприятия, направленные на компенсацию сниженных профессионально значимых функций посредством тренировки, механотерапии, трудотерапии.

Больные и инвалиды трудоспособного возраста, при наличии в работе противопоказанного фактора, должны быть направлены на МПР к моменту истечения оптимальных сроков временной нетрудоспособности (ВН). Для больных и инвалидов с двигательными нарушениями при условии сохранения навыков самообслуживания и наличия положительной динамики в данном восстановительном периоде направление на МПР показано через 6-8 недель от начала заболевания или травмы.

Следует отметить, что в каждом конкретном случае вопрос о профессиональной пригодности больного или инвалида решается индивидуально в зависимости от имеющихся функциональных ограничений и характера выполняемой работы.

В рамках профессиональной реабилитации существует два аспекта. С одной стороны, необходимо пробудить у больного готовность к возобновлению трудовой деятельности, развить и закрепить в нем оставшиеся способности и функциональные возможности настолько, чтобы он мог вернуться к трудовой деятельности. Это совместная задача лечащего врача, врача-реабилитолога, психолога, инструктора лечебной физкультуры и трудотерапии.

Другая, не менее сложная задача профессиональной реабилитации - создание соответствующих предпосылок со стороны общества для возобновления трудовой деятельности реабилитируемого, воспитание общества в плане его моральной готовности включить инвалида в процесс труда, в жизнь коллектива.

По вовлечению в трудовой процесс реабилитируемых можно разделить на 3 группы:

1. Лица, которые могут возобновить труд на прежнем месте в щадящих условиях.

2. Лица, которые могут работать на прежнем рабочем месте только при применении вспомогательных средств.

3. Лица, которым необходимо новое рабочее место или другая специальность.

Социальная (социально-психологическая, бытовая) реабилитация предусматривает восстановление основных навыков самообслуживания и возвращение в общество. Социально-бытовая реабилитация инвалидов дополняется использованием средств бытовой реабилитации, представляемых инвалиду средств передвижения (коляски, комнатные ходунки, костыли и др.), спецтранспорта, обустройство жилья, социальные услуги. Социальный компонент реабилитации - понятие очень широкое; оно включает и отношение человека к своему физическому недостатку, и взаимосвязь человека и коллектива, и роль государства и общественных организаций в определении социального статуса.

Важное место в реабилитации имеет психологический аспект. Болезнь, травма или операция приводят к определенным изменениям психики больного, выраженность которых зависит не только от характера патологического процесса, но и от предшествующих особенностей психологического статуса больного. Изменившиеся физическое состояние и социальное положение больного предъявляют дополнительные требования к его психическим возможностям. Все это обосновывает необходимость дифференцированного проведения психологических вмешательств.

Приведенное деление на виды реабилитации носит условный характер, так как каждый из них взаимосвязан, взаимодополняет друг друга и изолированно существовать не может. МР направлена на развитие функциональных возможностей больного; социальная - на возвращение к нормальной жизни в обществе; профессиональная - на обучение, переквалификацию, подбор подходящей работы, сохранение прежней профессии; педагогическая - на образование в процессе реабилитации и вовлечение взрослых и подростков в трудовой процесс; психологическая - на профилактику и лечение развивающихся психических нарушений.

Виды реабилитации отражают сущность мероприятий, проводимых в здравоохранении и других системах народного хозяйства. Мероприятия по медицинской и психологической реабилитации в полной мере осуществляются в учреждениях здравоохранения. В то же время, решение вопросов, касающихся социальных, профессиональных и педагогических аспектов реабилитации, в полном объеме возможно только в соответствующих структурах, создаваемых в других системах - образования, социального обеспечения, службы занятости населения, на предприятиях и др. Сюда можно отнести создание разного рода предприятий для инвалидов, центров переквалификации, производственных комбинатов, училищ, школ и др.

Пирогова Л.А., Улащик В.С. 

medbe.ru

---

Смотрите также

• 
  Мед группа
• 
  Мед эст
• 
  Мед эксклюзив
• 
  Ворлд мед
• 
  Мед окончание
• 
  Ост мед
• 
  Краснодарский мед
• 
  Мед питный
• 
  Мед цент
• 
  Золотарник мед
• 
  Намазано медом