Планета мед генералов: Центр внедрения передовых медицинских технологий «ПланетаМед»

Содержание

Влияние противоэпилептических препаратов на менструальную и репродуктивную функцию женщины (обзор литературы) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

DOI: 10.26442/2079-5696_2018.3.26-31

Влияние противоэпилептических препаратов на менструальную и репродуктивную функцию женщины (обзор литературы)

Е.В.Цаллагова1, В.О.ГенераловН2, Т.Р.Садыков2, В.В.Боровкова1

:ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова» Минздрава России. 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4; 2Центр диагностики и лечения эпилепсии «Планета Мед». 117105, Россия, Москва, Варшавское ш., д. 13 [email protected]

В статье приведен обзор литературы, в котором описаны различные теории возникновения нарушений репродуктивной функции у женщин, принимающих про-тивоэпилептические препараты. Данные теории рассматриваются в рамках взаимоотношения эпилептического очага, противоэпилептических препаратов и эндокринной системы. Кроме того, выдвигается собственная идея о механизмах возникновения нарушений репродуктивной функции при приеме вальпроевой кислоты, основанная на явлении гиперандрогении.

Ключевые слова: эпилепсия, репродуктивные нарушения, вальпроаты, тестостерон, гиперандрогения.

Для цитирования: Цаллагова Е.В., Генералов В.О., Садыков Т.Р., Боровкова В.В. Влияние противоэпилептических препаратов на менструальную и репродуктивную функцию женщины (обзор литературы). Гинекология. 2018; 20 (3): 26-31. DOI: 10.26442/2079-5696_2018.3.26-31

Review

The influence of antiepileptic drugs on menstrual and reproductive function of women (review of literature)

E.V.Tsallagova1, V.O.Generalov™, T.R.Sadykov2, V.V.Borovkova1

ty.I.Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation. 117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4;

2Center of diagnostics and treatment for epilepsy «Planeta Med». 117105, Russian Federation, Moscow, Varshavskoe sh., d. 13 [email protected]

Abstract

The article presented more fully set forth the theory of occurrence of disorders of the reproductive function of women taking anti-epileptic therapy and put forward his own theory of the mechanism disorders in patients receiving valproic acid preparations. Key words: epilepsy, reproductive disorders, valproate, testosterone, hyperandrogenism.

For citation: Tsallagova E.V., Generalov V.O., Sadykov T.R., Borovkova V.V. The influence of antiepileptic drugs on menstrual and reproductive function of women (review of literature). Gynecology. 2018; 20 (3): 26-31. DOI: 10.26442/2079-5696_2018.3.26-31

Эпилепсия — хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными непровоци-руемыми приступами нарушений двигательной активности, чувствительных, вегетативных, мыслительных и психических функций, возникающих вследствие чрезмерных нейронных разрядов [11]. Эта группа распространенных заболеваний затрагивает функции центральной нервной системы (ЦНС), имеет хроническое, прогредиентное течение и высокий уровень инвалидизации. Заболеваемость эпилепсией составляет 50-70 на 100 тыс. человек, распространенность — 5-10 на 1 тыс. человек [8]. Соотношение больных эпилепсией лиц мужского и женского пола в популяции приблизительно одинаково, за исключением некоторых этнических и урбанизационных особенностей. Как у мужчин, так и у женщин, страдающих эпилепсией, репродуктивная эндокринная дисфункция и снижение фертильности встречаются с большей частотой, чем в общей популяции. Предполагается, что как само заболевание (эпилепсия), так и его лечение (применение противоэпилептических препаратов), могут изменять функции эндокринной системы и приводить к репродуктивным нарушениям у пациентов с эпилепсией [38]. Лечение эпилепсии у женщин является отдельной проблемой эпилептологии. По данным регистра больных эпилепсией, в США более 1 млн женщин детородного возраста страдают эпилепсией, это составляет около половины всех больных, страдающих данной патологией [47].

Наличие большого числа побочных эффектов, возникающих на фоне терапии антиконвульсантами, и необходимость в проведении длительной терапии этими препаратами в различные периоды жизни спровоцировали в конце XX начале XXI в. небывалый прогресс в фармакотерапии

эпилепсии. Были созданы и поступили на фармацевтический рынок около 50 принципиально новых противоэпилептических препаратов, из которых самые эффективные и надежно себя зарекомендовавшие зарегистрированы в России (см. таблицу). Казалось бы, широкая палитра про-тивоэпилептических препаратов должна в значительной мере улучшить лечение эпилепсии без масштабных побочных эффектов, однако реальная ситуация не подтверждает этих ожиданий.

Одними из наиболее частых побочных эффектов терапии, встречающихся у пациенток с эпилепсией, являются гормональные нарушения, реализующиеся в виде нарушения репродуктивной функции и увеличения массы тела.

Рассмотрим подробнее основы эндокринной системы женщины, ее взаимоотношение с энергетическим обменом вне контекста эпилепсии на примере эндогенного ожирения.

При наблюдении более 12 лет за пациентками с нарушениями репродуктивной функции на фоне эндогенного ожирения нами был выведен механизм очередности возникновения патологических изменений в организме: полифагия — нарастание массы тела — гиперандрогения — метаболические нарушения — нарушения в репродуктивной системе.ота е1 а1. / Gynecology. 2018; 20 (3): 26-31.

Противосудорожные препараты в России

«Старые» Фенобарбитал

Примидон

Бензонал

Фенитоин

Этосуксимидин

Клоназепам

Традиционные Карбамазепин

Вальпроевая кислота

Новые Ламотриджин

Топирамат

Леветирацетам

Габапентин

Прегабалин,окскарбазепин

Большое значение в регуляции энергетического обмена имеет система ЦНС-гипоталамус — жировая ткань. Ключевым ее звеном является гормон лептин, секретируемый жировой клеткой (адипоцит), который способствует рациональной утилизации энергоресурсов и их использованию. Основой репродуктивной системы женщины является ось гипоталамус — гипофиз — яичник, правильное функционирование которой обеспечивает созревание полноценной яйцеклетки, адекватную подготовку эндометрия к беременности, трубный транспорт гамет, оплодотворение, имплантацию и сохранение ранней беременности. При этом в случае неадекватного функционирования регуляторных механизмов энергетического обмена система репродукции вовлекается в порочный круг, так как центры энергетического обмена и центры регуляции репродуктивной функции находятся в ЦНС [17].

В контексте нарушения менструальной и репродуктивной системы женщины также имеет смысл рассмотреть саму репродуктивную систему, которая состоит из внере-продуктивных органов (аркуатные ядра гипоталамуса, го-надотрофы аденогипофиза) и репродуктивных органов (яичники и органы-мишени — матка, маточные трубы, влагалище, молочные железы).

При рассмотрении физиологии менструального цикла важным моментом является подробный анализ синтеза половых стероидных гормонов. Давно известно, что лимитирующим этапом биосинтеза всех стероидных гормонов является превращение холестерина в прегненолон — непосредственный предшественник гормонов [18]. Этот процесс включает несколько промежуточных реакций и требует участия ряда кофакторов и ферментов. Однако, как оказалось, лимитирующим участком является не химическая реакция отщепления боковой цепи холестерина, а его перенос через мембраны митохондрий к цитохрому Р450, локализованному на внутренней стороне мембраны митохондрий [25, 45, 46]. Хотя митохондриальная мембрана богата свободным холестерином, но он не может использоваться для образования гормонов.

Прегненолон — стероидный гормон, первый метаболит в цепочке стероидогенеза, служит прекурсором к 17-гидро-ксипрегненолона и прогестерона.

Прогестерон — гормон желтого тела яичников. По химическому строению является стероидным гормоном. Основная часть прогестерона синтезируется яичниками и плацентой.

17-гидроксипрегненолон — стероид, один из промежуточных участников стероидогенеза. Образуется из прегне-нолона с помощью фермента 17а-гидроксилаза. В свою очередь преобразуется тем же ферментом в дегидроэпи-андростерон (ОНЕА), а ферментом 3Р-гидроксистероидде-гидрогеназа — в 17-гидроксипрогестерон.

Андростендиол — андроген, секретируемый яичниками. Также в небольших количествах секретируется надпочечниками у обоих полов и яичками у мужчин. Андрогенное

действие андростендиола значительно слабее, чем у тестостерона. Андростендиол служит основным источником андрогенов, ароматизируемых в эстрогены в периферических тканях. Он легче и в большей степени ароматизируется в эстрогены, чем тестостерон.

Андростендион — андроген, секретируемый яичниками. Также в небольших количествах андростендион синтезируется корой надпочечников у обоих полов и яичками у мужчин. Андрогенное действие андростендиона значительно слабее, чем у тестостерона. Андростендион преобразуется в эстрогены главным образом в яичниках, а также в жировой ткани. Возможно преобразование андро-стендиона в тестостерон, но в норме у женщин оно незначительно. Усиление продукции тестостерона из андро-стендиона, например при наличии андрогенпродуцирую-щей опухоли, часто приводит к гирсутизму и даже вириль-ности.

Такова физиологическая система обмена гормонов в норме. Однако в случае наличия у пациентки эпилепсии и приема противоэпилептических препаратов возникает еще 2 вектора влияния на эндокринную систему. И для того чтобы оценивать гормональные изменения в этом случае, необходимо понимать всю сложность взаимодействия 3 факторов: эпилептической системы мозга, противоэпи-лептической терапии и эндокринной системы. Все эти факторы могут влиять друг на друга. Исключая анализ взаимоотношений эпилептической системы мозга и противо-эпилептической терапии, по понятным причинам очевидных, необходимо рассмотреть следующие взаимодействия:

1. Влияние гормонов на возбудимость нейронов, в том

числе в структуре эпилептического очага.

2. Влияние эпилептической системы мозга на обмен гормонов.

3. Влияние противоэпилептических препаратов на гормональный обмен.

Какие гормоны и каким образом влияют на возбудимость нейронов? Одним из основных гормонов, имеющих подобное действие, является прогестерон, предшественник ряда нейростероидов в головном мозге. В частности, он является предиктором аллопрегненолона, оказывающего ал-лостерическое модулирующее воздействие на рецепторы у-аминомасляной кислоты (ГАМК) в мозге через специфический нейростероидный сайт ГАМК-рецепторов, что возможно является объяснением учащения приступов эпилепсии в перименструальный период, когда уровень прогестерона резко снижается. Тормозящее действие прогестерона на эпилептическую активность обусловлено усилением ин-гибирования ГАМК-рецепторов и повышением синтеза ГАМК [21, 43].

Другим гормоном, оказывающим влияние на возбудимость нейронов, является дегидроэпиандростерон-суль-фат (ОНЕАЭ) — метаболит DHEA. DHEAS производится из DHEA добавлением сульфатной группы при участии фер-ментов-сульфотрансфераз SULT1A1 и SULT1E1, также преобразующих эстрон в эстрон-сульфат. В сетчатой зоне коры надпочечников DHEAS образуется при участии SULT2A1, предположительно эта область надпочечников является самым обильным источником DHEAS в организме. Обратное превращение DHEAS в DHEA происходит с помощью стероидной сульфатазы. С возрастом производство DHEAS в организме снижается. Поскольку DHEAS производится в мозге и предположительно влияет на ГАМК-рецеп-торы, он причисляется к нейростероидам. В тестах на память у грызунов отмечается положительное действие DHEAS. И, если первоначально было неясно, действует ли так именно DHEAS либо же образуемый из него DHEA, появление STS-ингибиторов позволило установить, что именно сульфированная форма стероида ответственна за этот эффект [24, 27, 37, 49].

Учеными было детально изучено биологическое действие эстрогенов на развитие вторичных половых признаков у девочек и женщин, на митотическую активность эндометрия, на увеличение синтеза лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов в гонадо-трофах гипофиза, на стимуляцию овуляции, снижение секреции ЛГ и ФСГ (отрицательная обратная связь) [1, 2].

Хорошо известно влияние эстрогенов на скорость устной речи (многословие), улучшение памяти, координацию движений (болезнь Паркинсона), замедление дисгенезий, лечение депрессивных состояний [10, 19, 20, 36]. Действие эстрогенов проявляется по-разному у мужчин и женщин из-за дифференцировки мозга в ходе пре- и постнаталь-ного развития под влиянием половых стероидов [2]. Половые различия функций мозга проявляются также и в психопатологических состояниях, таких как депрессивные состояния, наблюдаемые наиболее часто у женщин, агрессивность и антиобщественное поведение — чаще у мужчин [40]. Разнообразие этих эффектов допускает возможность того, что лежащие за пределами гипоталамо-гипофизар-ной зоны области мозга также включаются в сферу воздействия половых гормонов, в частности эстрадиола, являясь для них целевыми структурами, и причастны к регуляции репродуктивной и других систем организма. Эти области -гиппокамп, область переднего мозга, дофаминергические ядра среднего мозга, серотонинергические системы ядер шва и др. [10, 14]. С высокой долей вероятности эстрогены влияют на различные зоны и глубины коры головного мозга, отвечающие за развитие и течение эпилепсии.

Реализация действий эстрогенов осуществляется как через рецепторные механизмы, так и через нейромедиатор-ные [13]. По этой причине в последние годы интенсивно исследуются вопросы экспрессии внутриклеточных рецепторов в указанных областях мозга, а также анализируются альтернативные механизмы действия стероидов. Общепринято считать, что основным является геномный механизм, который проявляется на уровне ядра клетки, негеномный же оказывает свой эффект через мембрану клетки. Для реализации геномных эффектов в головном мозге имеются рецепторы двух типов — эстрадиоловый рецептор а и эстрадиоловый рецептор р, которые обнаружены практически во всех структурах мозга. Нейропротектор-ные эффекты эстрогенов часто проявляются через негеномные механизмы — в основном за счет влияния на холи-нергические, катехоламинергические нейроны и серото-нинергические пути различных мозговых структур, а также через глиальные клетки и гематоэнцефалический барьер. Ввиду широты влияния половых стероидов на различные нейрональные системы в сферу их действия вовлекаются такие системные реакции, как настроение, проявление умственных способностей и др. В связи с этим устоявшееся положение о прямом участии половых гормонов только в регуляции репродуктивной системы и в модуляции полового поведения через гипоталамические структуры за счет рилизинг-гормона люлиберина в настоящее время требует пересмотра [1].

Другим аспектом взаимоотношений эпилепсии и гормонального статуса женщины является непосредственное действие очага патологического возбуждения в головном мозге на эндокринную систему.

Наиболее часто репродуктивные нарушения возникают у пациенток с височной эпилепсией, однако могут встречаться и при идиопатических генерализованных формах эпилепсии [29].

Так при височной эпилепсии нарушения менструального цикла в виде аменореи, олигоменореи, удлинения или укорочения менструального цикла могут встречаться у 60% женщин [32]. Более 1/3 менструальных циклов у пациенток с фокальной эпилепсией могут быть ановуляторными. В эти циклы возможно учащение эпилептических приступов, с формированием порочного круга в виде дальнейшего нарушения репродуктивных функций [30].

Существуют различные теории возникновения нарушений репродуктивной функции. Электрические разряды как в межприступном периоде, так и во время генерализованных и парциальных приступов могут изменять секрецию гормонов на уровне гипофиза и яичников, что может вызывать нарушения репродуктивной функции. Изучение гипо-таламо-гипофизарной системы при эпилепсии выявило нарушение функции передней доли гипофиза [33]. В качестве причины гормональных нарушений указывают дисфункцию центральных лимбико-гипоталамических структур [7, 26, 31, 35, 41, 42].

Так, подтверждено, что патологическое возбуждение нейронов головного мозга как иктально, так и интерик-тально приводит к нарушению пульсовой секреции гона-дотропинов [39].

Уровень пролактина и гонадотропинов изучали при ка-тамениальных эпилептических приступах всего в нескольких исследованиях [4, 5, 12]. По данным U.Bonucelli и соавт. (1989 г.), базальный уровень ФСГ, Л Г, пролактина у больных эпилепсией был сходным с контролем, а стимуля-ционные пробы не выявили существенных отклонений [23]. По данным ВА.Карлова, П.Н.Власова [4, 6, 11], преимущественные отклонения отмечены в концентрации ЛГ с тенденцией к повышению его уровня в первый день и середине фолликулярной фазы менструального цикла. Достоверных отклонений в концентрации пролактина и ФСГ у больных с катамениальными эпилептическими припадками не отмечено [3, 4].

Говоря о нарушении гормонального статуса под действием эпилептической активности нейронов, следует сказать, что исходя из этой теории гормональные нарушения должны исчезать после купирования эпилептических приступов или исчезновения эпилептической активности на электроэнцефалограмме. Однако в большинстве случаев отмечается обратная ситуация, когда гормональные нарушения появляются или усугубляются после назначения противоэпилептической терапии. Это требует рассмотрения других причин гормональных нарушений.

В частности, третьим аспектом взаимодействия эпилепсии и эндокринной системы является возможность изменения концентрации половых гормонов в плазме, что может приводить к развитию репродуктивной дисфункции у людей с эпилепсией. Предполагается, что из всех противо-эпилептических препаратов вальпроевая кислота наиболее часто вызывает репродуктивные эндокринные нарушения у женщин с эпилепсией. Проявления, такие как гиперандрогения, ановуляция, часто выявляются у женщин с эпилепсией, принимающих вальпроаты, и часто ассоциируются с повышением массы тела. Эти расстройства также часто регистрируются у женщин, получающих вальпроаты для лечения биполярных расстройств. Предполагается, что индуцированное приемом препаратов вальпроевой кислоты изменение репродуктивной эндокринной функции может возникать в результате ингибирования превращения тестостерона в эстроген или непосредственно (прямым путем) через индукцию биосинтеза андрогенов в тека-клет-ках (клетках оболочки theca interna) фолликулов яичников.

Противоэпилептические препараты, индуцирующие ферменты печени, такие как карбамазепин и фенитоин, могут стимулировать синтез глобулина, связывающего половые гормоны, что приводит в результате к снижению биоактивности эстрадиола, тестостерона и других половых стероидных гормонов. Уменьшение биоактивности половых стероидных гормонов может оказывать модулирующее влияние на репродуктивную функцию и снижать распространенность репродуктивных эндокринных нарушений, характеризующихся гиперандрогенией у женщин с эпилепсией. Однако распространенность ановуляции (ультразвуковые признаки мультифолликулярных яичников), зарегистрированная у женщин с эпилепсией на монотерапии карбамазепином, оказалась сходной с данными показателями, зарегистрированными на фоне приема вальпроатов. Окскарбазепин — новый противоэпилептиче-ский препарат — представляет собой производное карбама-зепина. Но метаболизм препарата отличается от такового у карбамазепина, и индуцирующее действие препарата на ферменты системы цитохрома печени Р450 выражено значительно меньше, чем у карбамазепина. Важно отметить, что результаты исследований на животных позволяют предположить возможность снижения фертильности на фоне терапии окскарбазепином, и нельзя исключить аналогичного действия препарата у людей [38]. Гормонально-зависимая патология со стороны женской половой сферы имеет многофакторный патогенез и включает синдромы поликистозных яичников, гипопрогестеронемии, гипого-надизма и гиперкортицизма. Мнение разных исследователей на факт воздействия противосудорожных препаратов

Е^.ота е1 а1. / Gyneco1ogy. 2018; 20 (3): 26-31.

Рис. 1. Схема синтеза стероидов в организме человека.

Синтез стероидов

Р450

Холестерол

Отщепление

боковой цепи

Прегненолон-

17а-Гидроксилаза

Прогестерон

Аллопрегнанолон

| 17а-Гидроксилаза

17а-Гидроксипрегненолон —

3p-HSD

17а-Гидроксилаза

Др. ФСП

17а-Гидроксипрогестерон Др. ФСП

DHEA

Др. ФСП

SULT1A1 ULT1E1

Андростендиол

Ароматаза DHEAS

Эстрогены в периферических тканях

Андростендион

17p-HSD

Тестостерон■

NADPH-зависимая 5а-редуктаза

Дигидротестостерон

Ароматаза

Эстрон (Е1) Эстрадиол (Е2) Эстриол (Е3)

Аллопрегнанолон THDOC

ГАМК.

Биохимия. Под ред. Е.С.Северина, 2003.

и их вмешательство в функцию эндокринной системы также отличается. Некоторые из них утверждают, что в развитии гормональных синдромов противоэпилептические препараты решающего значения не имеют. В терапии расстройств менструальной функции дифференцированно могут применяться комбинированные оральные контрацептивы, прогестины и глюкокортикоиды в соответствии с ведущим синдромом. Коррекция гормонального фона стероидных половых гормонов играет дополнительную сано-генетическую роль при эпилепсии [16]. Противоположное мнение заключается в том, что, если фокальная эпилепсия влияет на систему гипоталамус-гипофиз, т.е. увеличивает количество ЛГ, это может привести к развитию гиперандрогении [9, 22]. Поскольку тестостерон метаболизиру-ется в печени, а вальпроат представляет собой ферментный ингибитор, было высказано предположение, что лечение с помощью вальпроевой кислоты повысит уровень тестостерона сыворотки [22]. Лечение с помощью карбамазепина, предположительно, связано с понижением уровня тестостерона [34, 44]. Однако наличие синдрома поликистозных яичников в группе женщин, принимающих либо валь-проаты, либо карбамазепин, примерно то же, что и у женщин, которые не принимали противоэпилептические препараты [42].

По данным многочисленных наблюдений и исследований, препараты вальпроевой кислоты являются «золотым стандартом» при терапии эпилепсии. Но в связи с разрозненностью мнений ученых о механизме возникновения наиболее часто встречающихся побочных реакций со стороны репродуктивной системы женщин на фоне приема вальпроатов и неясностью механизма их действия нами проанализированы результаты различных публикаций для уточнения механизма действия в контексте возникающих побочных реакций.

Вальпроевая кислота — противоэпилептическое лекарственное средство из группы производных жирных кислот. Механизм его терапевтического действия до конца не ясен, предполагается, что препарат может действовать за счет увеличения уровней ГАМК в головном мозге или путем изменения свойств натриевых каналов. Вальпроевая кислота входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.

Прием вальпроевой кислоты в сравнении с приемом других противоэпилептических препаратов наиболее часто приводит к увеличению массы тела и репродуктивным нарушениям.

По нашему опыту, при сравнении экзогенного ожирения и метаболических нарушений на фоне приема противо-эпилептической терапии при схожести основных симптомов отмечается разница в порядке их возникновения: гиперандрогения — прибавка массы тела — нарушения репродуктивной функции — метаболические расстройства, не отмечается нарушений в балансе притока и расхода энергии. Так как первым симптомом является нарастание гиперандрогении, которое влечет за собой все негативные эффекты на репродуктивную систему, нами было решено проследить по данным научных публикаций влияние антиконвульсантов на стероидогенез и определить точку их взаимодействия. и эстрадиола (Е2) происходит в клетках гранулезы развивающегося доминантного фолликула. Синтез андрогенных стероидов управляется ЛГ, рецепторы к которому имеются как на поверхности тека-клеток, так и клеток гранулезы фолликула. Превращение андрогенов в эстрогены регулируется ФСГ, рецепторы к которому имеют только клетки гранулезы.

Основной источник продукции тестостерона (60%) у женщин находится вне яичников и надпочечников. Этим источником являются печень, строма висцеральной и подкожной жировой ткани и волосяные фолликулы. При помощи фермента 17р-гидроксистероиддегидрогеназы (17p-HSD) андростендион в строме жировой ткани и волосяных фолликулах превращается в тестостерон. Более того, клетки волосяных фолликулов секретируют 3Р-гидрокси-стероиддегидрогеназу (3p-HSD), ароматазу и 5а-редуктазу, что позволяет им синтезировать DHEA (15%), андростен-дион (5%) и наиболее активную андрогенную фракцию -дигидротестостерон (рис. 1) [15].

Для нарастания явлений гиперандрогении и, как следствие, нарушения баланса между эстрогенами и андроге-нами в организме женщины необходима активная продукция 5а-редуктазы, которая стимулируется ГАМК посредством нейрогормонов аллопрегнанолона и тетрагидроде-

Рис. 2. Роль гиперандрогении в развитии метаболических расстройств.

Гиперандрогения

Нарушение липидного профиля

f продукции андрогенов в яичниках ¿продукции ГСПГ в печени

Абдоминальное ожирение Выделение в кровь

Снижение чувствительности к инсулину

Свободных жирных кислот

Биологически активных веществ (ФНО-а, лептин)

Инсулинорезистентность

Снижение печеночного клиренса инсулина

1 Изменение чувствительности периферических инсулиновых рецепторов 1 Подавление инсулинозависимого транспорта глюкозы в клетки

Увеличение продукции инсулина

Гиперинсулинемия

Примечание. ГСПС — глобулин, связывающий половые стероиды, ФНО-а — фактор некроза опухоли а.

оксикортикостерона (THDOC). Вальпроевая кислота увеличивает содержание в мозге ГАМК, стимулируя синтезирующий ГАМКфермент — глутаматдекарбоксилазу и тормозя активность ферментов, осуществляющих метаболизм ГАМК.

Аллопрегнанолон (3а,5а-тетрагидропрогестерон) -нейростероид, метаболит прогестерона. Синтезируется как корой надпочечников, так и непосредственно в мозге с помощью ферментов 5а-редуктазы и 3а-гидроксистерои-доксидоредуктазы. Модулирует активность ГАМКА-рецеп-тора, связываясь с особым структурным сайтом на его поверхности [28]. THDOC — нейростероид, синтезируемый в мозге из дезоксикортикостерона с помощью двух ферментов: 5а-редуктазы I и 3а-гидроксистероидоксидоредук-тазы. Сообщается о седативном, анксиолитическом и про-тивосудорожном действии THDOC в мозге. Возможно, колебания уровней THDOC во время беременности, менструального цикла играют роль в развитии некоторых типов эпилепсии [50]. Таким образом, можно сделать вывод, что для успешного лечения эпилепсии необходимо нарастание уровня ГАМК, следовательно, и рост 5а-редуктазы посредством нейрогормонов. Высокий уровень 5а-редук-тазы влечет за собой активный рост преобразования тестостерона в наиболее активную фракцию — дигидроте-стостерон. Именно гиперандрогения является причиной нарушений менструальной и репродуктивной функции, а также увеличения массы тела и других метаболических расстройств (рис. 2).

Гормональный фон пациенток с эпилепсией является мишенью для пристального интереса исследователей, поскольку разнонаправленные взаимоотношения эпилепто-генеза, гормонального статуса и противоэпилептических препаратов не вызывают сомнений, в определенных ситуациях нарушение баланса в этой системе имеет драматические последствия. Так, изменяющийся гормональный фон во время беременности и менструального цикла может являться причиной декомпенсации эпилепсии, применение противоэпилептических препаратов, в свою очередь, может грубо изменять гормональный статус, вплоть до нарушения репродуктивных способностей женщины, в некоторых случаях эпилептический процесс в головном мозге может способствовать появлению гормональных нарушений в гипоталамо-гипофизарной системе.

Последние десятилетия ознаменовались значительным прогрессом медицинской науки, в том числе эндокринологии и эпилептологии. Были выявлены новые цепочки гормональных взаимодействий, определена клиническая роль субстанций, ранее считавшихся неактивными, появились новые знания в области эпилептогенеза, механизмах действия противосудорожных средств. Это делает необходимым продолжение исследований эпилепсии у мужчин и женщин, выстраиваемых на стыке специальностей эндо-

кринологии, репродуктологии и эпилептологии с учетом расширяющейся диагностической панели гормонов и их метаболитов, определения уровня основного обмена, в том числе у пациентов, принимающих новые противосудорож-ные препараты.

Литература/References

1. Бабичев ВН. Нейроэндокринная регуляция репродуктивной системы. Пущина, 1995./Babichev VN. Neiroendokrinnaia reguliatsiia reproduktivnoi sistemy. Pushchino, 1995. [in Russian]

2. Бабичев ВН. Нейроэндокринология пола. М: Наука, 1981./Babichev VN. Neiroendokrinologfia pola. M: Nauka, 1981. [in Russian]

3. Вилков ГА, Нестеренко ЭН, Колмакова Т.С. и др. Гормональные взаимоотношения при симптоматической эпилепсии. Журн. неврологии и психиатрии. 1994; 94 (4): 6-9. / Vilkov GA, Neste-renko EN., Kolmakova T.S. i dr. Gormonal’nye vzaimootnosheniia pri simptomaticheskoi epilepsii. Zhurn. nevrologfi i psikhiatrii. 1994; 94 (4): 6-9. [in Russian]

4. Власов П.Н. Алгоритмы диагностики и терапии эпилепсии у взрослых в поликлинических условиях. Фарматека. 2005; 7: 96104. / Vlasov P.N. Algoritmy diagnostiki i terapii epilepsii u vzroslykh v poliklinicheskikh usloviiakh. Farmateka. 2005; 7:96-104. [inRussian]

5. Власов П.Н. Медикаментозная терапия — основа реабилитации больных эпилепсией женщин. В кн: Актуальные вопросы медицинской нейрореабилитации. М, 1996. / Vlasov PN. Medikamen-toznaia terapiia — osnova reabilitatsii bol’nykh epilepsiei zhenshchin. V kn: Aktual’nye voprosy meditsinskoi neiroreabilitatsii. M, 1996. [in Russian]

6. Власов П.Н. Некоторые клинические, социальные, гормональные, ЭЭГ и терапевтические особенности эпилепсии у женщин. В кн.: Успехи современной неврологии. М: МГМСУ, 1999. / Vlasov PN. Ne-kotorye klinicheskie, sotsial’nye, gormonal’nye, EEG i terapevticheskie osobennosti epilepsii u zhenshchin. Vkn.: Uspekhi sovremennoi nevro-logii. M: MGMSU, 1999. [in Russian]

7. Гехт АБ, Авакян ГН., Гусев ЕИ. Современные стандарты диагностики и лечения эпилепсии в Европе. Журн. неврологии и психиатрии. 1999; 7:4-7./Gekht A.B., Avakian GN, Gusev EI. Sovremen-nye standarty diagnostiki i lecheniia epilepsii v Evrope. Zhurn. nevrolo-giii psikhiatrii. 1999; 7:4-7.[inRussian]

8. Гусев ЕИ, Белоусов ЮБ, Гехт АВ. и др. Лечение эпилепсии: рациональное дозирование антиконвульсантов. СПб., 2000./ Gusev EI, BelousovluB, Gekht AV. i dr. Lechenie epilepsii: ratsional’noe dozirova-nie antikonvul’santov. SPb, 2000. [in Russian]

9. Зенков ЛР. Как улучшить лечение эпилепсии в России? Рос. мед. журн. 2003; 1: 3-9. /Zenkov L.R. Kak uluchshit’ lechenie epilepsii v Rossii?Ros. med. zhurn. 2003; 1:3-9. [inRussian]

10.Илловайская И А Актуальные проблемы нейроэндокринологии. М, 2003./ Illovaiskaia lA Aktual’nyeproblemy neiroendokrinologii. M, 2003. [in Russian]

11. Карлов ВА Судорожный эпилептический статус. М: МЕДпресс-информ, 2003. / Karlov VA Sudorozhnyi epilepticheskii status. M: MEDpress-inform, 2003. [inRussian]

12. Карлов ВА, Власов ПН. Беременность и лекарственная терапия эпилепсии. Новости эпилепсии. 1997; 2 (12): 6-7./ Karlov VA, Vla-sov PN. Beremennost’ i lekarstvennaia terapiia epilepsii. Novosti epilepsii. 1997; 2 (12): 6-7. [inRussian]

13. Розен ВБ, Смирнов А.Н. Рецепторы и стероидные гормоны. М.: МГУ, 1981. / Rozen VB., Smirnov AN. Retseptory i steroidnye gormony. M.: MGU, 1981. [in Russian]

14.Семичева ТВ. Заместительная терапия гипоталамо-гипофи-зарной недостаточности. М, 2001. / Semicheva T.V. Zamesti-tel’naia terapiia gipotalamo-gipofizarnoi nedostatochnosti. M, 2001. [in Russian]

15. Уварова ЕВ. Патогенетические аспекты и современные возможности коррекции гиперандрогенных проявлений у девочек-подростков. Лечащий врач. 2008; 3: 34-42. / Uvarova E.V. Patoge-neticheskie aspekty i sovremennye vozmozhnosti korrektsii giper-androgennykh proiavlenii u devochek-podrostkov. Lechashchii vrach. 2008; 3:34-42. [in Russian]

16. Филатова НВ. Особенности эпилепсии у женщин с нарушением менструальной функции. Автореф. дис…. канд.мед. наук.М., 2010./ Filatova N.V. Osobennosti epilepsii u zhenshchin s narusheniem menstru-al’noifunktsii. Avtoref. dis…. kand. med. nauk.M., 2010. [in Russian]

17.Цаллагова ЕВ, Прилепская ВН. Роль снижения избыточной массы тела в восстановлении функции репродуктивной системы женщины. Гинекология. 2005; 7 (1): 51-3. / Tsallagova E.V., Prilepskaia V.N. Rol’ snizheniia izbytochnoi massy tela v vosstanovlenii funktsii reproduktivnoi sistemy zhenshchiny. Gynecology. 2005; 7 (1): 51-3. [in Russian]

18.Юдаев НА Биохимия гормонов и гормональной регуляции. М.: Наука, 1976./ YudaevNA Biokhimiia gormonov igormonal’noi regu-liatsii. M.: Nauka, 1976. [in Russian]

19.Arimatsu Y, Hatanaka H. Estrogen treatment enhances survival of cultured fetal rat amygdala neurons in a defined medium. Dev Brain Res 1986; 26: 151-9

20.Barrett-Connor E, Kritz-Silversten D. Estrogen replacement therapy and cognitive function in older women.JAMA 1993; 269:2637-41.

21. Bauer J, Burr W, Elger CE. Seizure occurrence during ovulatory and anovulatory cycles in patients with temporal lobe epilepsy: a prospective study Eur J Neurol 1988; 5 (1): 83-8.

22. Bauer J, Jarre A, Klingmuller D et al. Polycystic ovary syndrome in patients with focal epilepsy: a study in 93 women. Epilepsy Res 2000; 41: 163-7.

23. Bonucelli U, Melis GB, Paoletti AM et al. Unbalanced progesterone and estradiol secretion in catamenial epilepsy. Epilepsy Res 1989; 3:100-6.

24. Corpechot C, Robel P, Axelson M et al. Characterization and measurement of dehydroepiandrosterone sulfate in rat brain. Proc Natl Acad Sci USA 1981; 78 (8): 4704-7.

25. Crivello JF,Jefcoate J. Intracellular movement of cholesterol in rat adrenal cellc. Kinetics and effects of inhibitors. J Biol Chem 1980; 255 (17): 814426. Duncan S, Brodie MJ. Sexual function in women with epilepsy. Epilepsia

1997; 38:1074-81.

27.Flood JF, Smith GE, Roberts E. Dehydroepiandrosterone and its sulfate enhance memory retention in mice. Brain Res 1988; 447 (2): 269-78.

28. Gee KW, Chang WC, Brinton RE et al. GjABA-dependent modulation of the C1-ionophre by steroids in rat brain. Eur J Pharmacol 1987; 136 (3): 419-23.

29.Hamed SA Neuroendocrine hormonal conditions in epilepsy: relationship to reproductive and sexual functions. Neurologist 2008; 14:

157-69

30. Herzog AG, FriedmanMN.Menstrual cycle interval and ovulation in women with localization-related epilepsy.Neurology 2001; 57:2133-5.

31. Herzog AG. Three pattern of catamenial epilepsy. Epilepsia 1997; 38(10): 1082-8.

32. Herzog AG, SeibelMM, Schomer DL et al. Reproductive endocrine disorders in women with partial seizures of temporal lobe origin. Arch Neurol 1986; 43:341-6.

33. Isojarvi JIT. Serum steroids hormones and pituitary function in femail epileptic patients during carbazepine. Amer Neurol 1989; 46:1175-8.

34.Karceski S, MorrellMJ, Carpenter D. Treatment of epilepsy in adults: expert opinion. Epilepsy Behav 2005; 7 (1): 64.

35. Karlov VA, Vlasov PN, Kuschlinsky NE et al. Syndrome of lactorrea and epilepsy. Epilepsia 1998; 39 (2): 113.

36. Kimura D. Sex differences in the brain. Sci Amer 1992; 267:119-25.

37. Li PK, Rhodes ME,Jagannathan S. Reversal of scopolamine induced amnesia in rats by the steroid sulfatase inhibitor estrone-3-O-sulfamate. Brain Res Cogn Brain Res 1995; 2 (4): 251-4-

38.Löfgren E, Mikkonen K, Tolonen U et al. Reproductive endocrine function in women with epilepsy: the role of epilepsy type and medication. Epilepsy Behav 2007; 10 (1): 77-83.

39.Mahesh VB, Brann DW. Regulation of the preovulatory gonadotropin surge by endogenous steroids. Steroids 1998; 63: 616-29.

40.McEwen BS, Alves SE. Estrogen actions in the central nervous system. En-docr Rew 1999; 20:279-307.

41.Ming X, Kaplan PW. Fixation-off and eyes closed catamenial generalized nonconvulsive status epilepticus with eyelid myoclonic jerks. Epilepsia 1998; 39 (6): 664-8.

42.Morrell MJ, Hayes FJ. High incidence of components of polycystic ovary syndrome in young women with epilepsy treated with valproate versus lamotrigine. Epilepsia 2005; 46 (8): 88.

43. Morrell MJ, Sperling MR, Stecker M. Sexual dysfunction in partial epilepsy: a deficit in physiologic sexual arousal. Neurology 1994; 44:243-7.

44.Murialdo G, Galimberti CA, Magri F. Menstrual cycle and ovary alterations in women with epilepsy on antiepileptic therapy. J Endocrinol Invest 1997; 20:519-26.

45. Ohno Y, Yanagibashi K. A possible role of «steroidogenic factor» in the corticoidogenic response to ACTH; effect of ACTH, cycloheximide and aminoglutethimide on the content of cholesterol in the outer and inner mitochondrial membrane of rat adrenal cortex. Endocrinol Jap 1983;

30 (3): 335.

46. Privalle CT, Crivello JF, Jefcoate CR. Regulation of intramitochondrial cholesterol transfer to side-chain cleavage cytochrome P450 in rat adrenal gland. Mol Cell Endocrinol 1987; 53:87.

47.Pschirrer ER. Seizure disorders in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2004; 31 (2): 373-84.

48.Quigg M, Kiely JM, Shneker B et al. Interictal and postictal alterations of pulsatile secretions of luteinizing hormone in temporal lobe epilepsy in men. Ann Neurol 2002; 51:559-66.

49.Rainey WE, Nakamura Y. Regulation of the adrenal androgen biosynt-hesis.J Steroid Biochem Mol Biol 2008; 108 (Iss. 3-5): 281-6.

50. Tuveri A, Paoletti AM, Orru M et al. Reduced serum level of THDOC, an anticonvulsant steroid, in women with perimenstrual catamenial epilepsy. Epilepsia 2008; 49:1221-9.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Цаллагова Елена Владимировна — канд. мед. наук, акушер-гинеколог, ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И.Кулакова». E-mail: [email protected] Генералов Василий Олегович — д-р мед. наук, врач-невролог, Центр диагностики и лечения эпилепсии «Планета Мед». E-mail: [email protected] Садыков Тимур Русланович — канд. мед. наук, врач-невролог, Центр диагностики и лечения эпилепсии «Планета Мед». E-mail: [email protected] Боровкова Виолетта Владимировна — аспирант, акушер-гинеколог, ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И.Кулакова». E-mail: [email protected]

GYNECOLOGY 2018 | Vol. 20 | No. 3 31

Противосудорожная терапия у женщин с идиопатической эпилепсией. Применение препаратов вальпроевой кислоты при беременности: pro et contra uMEDp

В статье проанализирована обоснованность перевода пациенток с различными формами идиопатической генерализованной эпилепсии, находящихся в клинической ремиссии на препаратах вальпроевой кислоты, на более современные препараты: ламотриджин, топирамат, леветирацетам. Исследованы данные 25 пациенток, средний возраст которых составил 24,6 ± 4,2 года. У всех пациенток (n = 10), продолживших принимать препараты вальпроевой кислоты во время беременности, рецидива приступов не отмечено, пороки развития у родившихся детей отсутствовали. У 7 из 15 пациенток, переведенных на другие препараты, зарегистрирован рецидив эпилептических приступов, у 2 пациенток из 15 отмечались неустранимые побочные эффекты, потребовавшие возврата к приему препаратов вальпроевой кислоты.

Таким образом, выявлена нецелесообразность замены препаратов вальпроевой кислоты у пациенток, находящихся в клинической ремиссии идиопатических генерализованных форм эпилепсии.

Введение

В последние годы лечение эпилепсии у женщин выделилось в отдельное направление эпилептологии. Необходимость гендерной дефиниции терапии эпилепсии связана с влиянием как препаратов на гормональный статус, так и меняющегося гормонального статуса на лекарственный метаболизм и собственно эпилептогенез [1]. Еще одним важным фактором является ведение беременности у женщин с эпилепсией. Во время беременности и в послеродовом периоде повышен риск рецидива приступов при меняющемся гормональном фоне, также следует учитывать потенциальное тератогенное действие противосудорожных средств [1, 2].

Безусловно, правильная соотносительная оценка рисков развития приступов во время беременности и возможного тератогенного действия препарата позволит выбрать оптимальную терапию, что, в свою очередь, станет залогом успешного ведения беременности и рождения здорового ребенка.

Риски развития приступов во время беременности и послеродовом периоде

Основой успеха ведения беременности является сохранение ремиссии эпилепсии, при этом беременность должна быть плановой, а срок ремиссии на подобранной схеме терапии составлять не менее одного года. При выборе терапии необходимо помнить: даже если мы назначаем терапию девушке-подростку, высока вероятность, что беременность и роды будут вестись на противосудорожной терапии, а значит, уже на стартовом этапе мы должны сделать оптимальный выбор, с учетом влияния препарата на фертильность и его потенциальной тератогенности. Однако в этом случае безусловен приоритет фактора терапевтической эффективности, поскольку терапия хорошо переносимым, но неэффективным препаратом не имеет смысла. Приступы во время беременности могут не только привести к спонтанным абортам, выкидышам, преждевременным родам, но и являются жизнеугрожающим для матери состоянием. Кроме этого, доказано неблагоприятное влияние перенесенных судорожных приступов на плод, ведущим механизмом является развивающаяся во время приступа гипоксия и механическое действие спазмированной мускулатуры на плод [1, 2].

Женщину, желающую забеременеть, следует рассматривать не только как «биологический инкубатор» для вынашивания будущего человека, но и как будущую мать, которая весь первый год жизни проведет с младенцем на руках. Недопонимание этого обстоятельства привело к появлению в литературных источниках таких формулировок, как «бессудорожные приступы не опасны для матери и плода», «при бессудорожной эпилепсии имеет смысл отменить терапию, чтобы не создавать излишних угроз для будущего ребенка» и пр. Результатом таких «гуманных» измышлений является травматизация во время приступа молодых матерей, а также получение травм ребенком в случае развития у матери бессудорожного приступа (в неконтролируемом состоянии мать может уронить младенца) или даже его удушение во время судорожного припадка у матери.

Выбор терапии при идиопатической генерализованной эпилепсии

Идиопатическая генерализованная эпилепсия (ИГЭ) – наиболее часто встречаемая форма эпилепсии с дебютом в подростковом возрасте. Основными синдромами ИГЭ являются юношеская миоклоническая эпилепсия, юношеская абсансная эпилепсия и эпилепсия с изолированными судорожными приступами пробуждения. Характерными чертами этих форм являются сохранный интеллект, высокая степень достижения медикаментозной ремиссии (80–100%), неблагоприятный прогноз при отмене терапии (95–100% рецидивов при снижении или отмене терапевтически успешной дозы), что определяет пожизненный прием терапии, а значит, ведение беременности и родов на фоне назначенной в подростковом возрасте схемы
лечения.

Несмотря на ежегодно растущий список противосудорожных средств, выбор препаратов для лечения идиопатической эпилепсии весьма ограничен. Согласно рекомендациям ILAE (Международной антиэпилептической лиги), базовым препаратом первого выбора является вальпроевая кислота и ее соли, которые позволяют достичь ремиссии у большинства пациентов. Препаратами выбора и дополнительной терапии при идиопатической эпилепсии могут являться леветирацетам, топирамат, ламотриджин и бензодиазепины. Решение о выборе препарата дополнительной терапии или замене вальпроевой кислоты принимается в зависимости от ее эффективности и переносимости у конкретного пациента.

Безусловно, более чем полувековой опыт применения вальпроевой кислоты помимо нежелательных явлений, характеризующихся влиянием на инсулинзависимый обмен глюкозы, ведущих к набору избыточного веса и нарушениям менструального цикла, обнаружил наличие потенциальных тератогенных эффектов, среди которых наиболее часто упоминаемыми являются spina bifida, пороки сердца, гипоспадия [3, 4]. Ряд исследователей выявили отсроченное неблагоприятное действие вальпроевой кислоты на интеллект младенцев [5, 6].

Эти данные послужили основанием для поиска вариантов базовой терапии с использованием новых противосудорожных средств. Однако по мере накопления опыта необоснованный оптимизм исследователей был несколько скорректирован. Можно проследить в динамике, как менялась эмоциональная окраска публикаций.

В первых исследованиях, оценивавших действие топирамата, ему была дана высшая оценка как в отношении эффективности, так и переносимости и тератогенных рисков [7]. Более того, именно хорошая переносимость препарата легла в основу его продвижения в ряд базовой терапии идиопатической эпилепсии. Однако в дальнейшем были выявлены следующие особенности топирамата: его эффективность значительно уступает таковой вальпроевой кислоты [8], для него характерны депрессия, галлюцинации, парестезии, снижение массы тела, нефролитиаз и другие нежелательные явления. Кроме этого, были описаны тератогенные эффекты топирамата, а именно: костные дефекты, гипоспадия, незаращение нёба [4, 9].

Ламотриджин, так же как и топирамат, позиционируется в качестве замены препаратам вальпроевой кислоты в лечении ИГЭ в силу, как полагают, меньшего количества побочных эффектов и менее выраженного тератогенного влияния, хотя при сравнении эффективности лечения данных форм эпилепсии ламотриджин уступает вальпроатам [8, 10]. Однако при применении ламотриджина значительно чаще, чем при приеме вальпроевой кислоты, развиваются тяжелые аллергические реакции [11]. Более того, несмотря на то что ламотриджин считается полностью безопасным для плода, в действительности для него также характерен тератогенный эффект. В частности, среди дефектов плода наиболее часто встречаются гипоспадия и гастроинтестинальные атрезии [4].

Тератогенность леветирацетама при использовании в качестве монотерапии не выявлена, однако известно, что при добавлении леветирацетама к другим противоэпилептическим препаратам увеличивается риск развития врожденных дефектов, чаще всего пороков развития скелета [12]. Замена вальпроевой кислоты на леветирацетам также не может считаться полноценной в силу меньшей эффективности последнего в лечении ИГЭ [8].

Несмотря на наличие выше приведенных данных, мы до сих пор сталкиваемся с ситуациями необоснованного перевода планирующих беременность пациенток, находящихся в состоянии ремиссии на препаратах вальпроевой кислоты, на препараты других групп. Результаты ретроспективного анализа таких случаев приведены ниже.

Материалы и методы

Нами было проведено катамнестическое исследование пациенток, страдавших идиопатическими генерализованными формами эпилепсии, достигших клинической ремиссии при приеме препаратов вальпроевой кислоты и забеременевших на фоне применения антиконвульсанта.

По результатам обследования 25 пациенток с ИГЭ, находившихся на момент наступления беременности в стойкой медикаментозной ремиссии на препаратах вальпроевой кислоты, были диагностированы следующие формы эпилепсии: идиопатическая генерализованная эпилепсия с изолированными генерализованными судорожными приступами у 11 пациенток, ювенильная миоклоническая эпилепсия у 8 пациенток, ювенильная абсансная эпилепсия у 6 пациенток. В группу были включены пациентки в возрасте от 18 до 33 лет, средний возраст составил 24,6 ± 4,2 года.

У всех обследованных беременность велась согласно международным протоколам ведения беременности у пациенток с эпилепсией: каждый триместр проводился контрольный видеоэнцефалографический мониторинг, исследование концентрации антиконвульсанта, ультразвуковое исследование плода. Все пациентки получали препараты фолиевой кислоты в дозе 4 мкг/сут.

Результаты исследования

В зависимости от тактики подготовки к беременности пациентки были разделены на 2 подгруппы. В первую подгруппу включены пациентки, продолжающие принимать препараты вальпроевой кислоты. Во вторую – пациентки, которые настояли на замене противосудорожного препарата по причине опасений развития тератогенных эффектов.

Подгруппа 1

Десять пациенток продолжили прием препаратов вальпроевой кислоты: из них 5 пациенток страдали ИГЭ с изолированными генерализованными судорожными приступами, 3 пациентки – ювенильной миоклонической эпилепсией, 2 пациентки – ювенильной абсансной эпилепсией. Средний возраст пациенток в подгруппе 1 составил 23,9 ± 4,4 года.

Суточные дозы препарата составили от 600 до 1200 мг, концентрация в крови – от 45 до 84 мкг/мл. Клинически значимых жалоб на переносимость терапии в данной подгруппе не отмечено.

Все пациентки находились в состоянии клинической ремиссии сроком от 1 до 7 лет. У 7 пациенток на момент зачатия отмечалась клинико-энцефалографическая ремиссия, у 3 пациенток на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) сохранялись единичные абортивные паттерны эпилептической активности в виде одиночных бифронтальных комплексов «острая – медленная волна». Фотопароксизмальная реакция и провоцирующее влияние гипервентиляции не отмечены ни у одной из пациенток.

На момент окончания I триместра беременности рецидивов эпилептических приступов не отмечено ни у одной из пациенток. При проведении контрольного видеоэнцефалографического мониторинга индекс пароксизмальности эпилептической активности не увеличился ни у одной из пациенток, не отмечено и появления фотопароксизмальной реакции и провоцирующего влияния гипервентиляции. Концентрация вальпроевой кислоты по сравнению с инициальными (на момент зачатия) уровнями значимо не менялась. Проведенное ультразвуковое исследование (УЗИ) плода патологии не выявило.

В течение II триместра беременности эпилептические приступы не зарегистрированы ни у одной из пациенток. Отрицательная энцефалографическая динамика и снижение уровня концентрации вальпроевой кислоты в крови не отмечены. Ультразвуковое исследование плода не обнаружило нарушений развития.

В течение III триместра рецидива эпилептических приступов также не отмечено. Индекс пароксизмальности эпилептической активности у 9 пациенток не увеличился. У 1 пациентки отмечалось появление паттернов эпилептической активности на ЭЭГ, снижение концентрации вальпроевой кислоты в крови, что вызвало необходимость повышения дозы противосудорожного препарата. Контрольный ВЭЭГ-мониторинг, проведенный после коррекции противосудорожной терапии, выявил отсутствие эпилептической активности. У остальных обследованных концентрация антиконвульсанта в крови была стабильной. УЗИ плода не выявило патологии ни в одном из случаев.

В период родов у пациенток первой подгруппы эпилептических приступов зарегистрировано не было.

Подгруппа 2

В данную подгруппу были включены 15 пациенток с идиопатической эпилепсией, которым их лечащими врачами была проведена смена антиконвульсанта. У пациенток диагностированы следующие формы ИГЭ: идиопатическая генерализованная эпилепсия с изолированными генерализованными судорожными приступами у 6 пациенток, ювенильная миоклоническая эпилепсия у 5 пациенток, ювенильная абсансная эпилепсия у 4 пациенток. Средний возраст пациенток второй подгруппы составил 25,3 ± 4,5 года. Срок ремиссии на фоне приема препаратов вальпроевой кислоты составлял от
2 до 7 лет. Суточная доза препарата составила 975 мг, концентрация в крови – 79 мкг/мл. Жалоб на переносимость препаратов вальпроевой кислоты в этой подгруппе не зафиксировано.

Замена препарата проводилась после сообщения пациентки о желании забеременеть. Мотивом для замены препарата являлось опасение развития тератогенных эффектов на фоне приема вальпроатов.

Семь пациенток были переведены на ламотриджин, 6 пациенток – на топирамат, 2 пациентки – на леветирацетам.

В результате отмены препаратов вальпроевой кислоты у 6 из 15 пациенток констатирован рецидив эпилептических приступов до наступления беременности, что потребовало обратной замены препаратов и возвращения к терапии препаратами вальпроевой кислоты.

У 2 пациенток из 15 возврат к терапии вальпроевой кислотой был обусловлен развитием нежелательных эффектов на фоне альтернативной терапии.

У 2 пациенток из 15 наступление беременности произошло в срок менее одного года после смены препарата. С учетом ухудшения энцефалографических показателей прогнозировался риск рецидива приступов во время беременности. При дальнейшем наблюдении рецидив отмечен у 1 из 2 пациенток.

У 5 пациенток из 15 перевод на альтернативную терапию не привел к ухудшению состояния, и ведение беременности осуществлялось на препаратах замены: 3 пациентки получали топирамат, 1 – ламотриджин, 1 – леветирацетам. Ни у одной из 5 пациенток приступов во время родов не отмечалось.

Обсуждение

Проведенный ретроспективный анализ историй болезни пациенток с идиопатической эпилепсией показал высокий риск развития рецидива приступов при переводе пациенток, находящихся в ремиссии на препаратах вальпроевой кислоты, на препараты выбора – топирамат, ламотриджин, леветирацетам. Возобновление приступов отмечено у 7 из 15 пациенток. Перевод на другой препарат сопряжен с риском развития нежелательных явлений на фоне терапии препаратом замены, что было отмечено у 2 из 6 пациенток, сохранивших ремиссию на новой терапии. Таким образом, только 7 из 15 пациенток продолжили терапию препаратом замены.

Отметим, что рецидив приступов после длительной ремиссии, тем более ятрогенно-индуцированный, – это еще и психологическая травма для женщины, которая уже ощутила себя здоровой, организовала свою личную жизнь и планирует беременность. Возобновление приступов приводит к обратной замене схемы лечения на базовую терапию вальпроевой кислотой, что, в свою очередь, сопряжено с проведением дополнительных ЭЭГ-тестов и лекарственным мониторингом. Кроме того, пациентки нуждаются в проведении психотерапевтической коррекции с целью восстановления уверенности в благоприятном исходе потенциальной беременности.

Все эти медицинские, социальные и экономические риски, на наш взгляд, несопоставимы с преувеличенной значимостью потенциальных тератогенных эффектов препаратов вальпроевой кислоты, особенно если учесть, что аналогичные риски характерны для любого противосудорожного препарата, в том числе для леветирацетама, топирамата и ламотриджина.

Заключение

Залогом успешной беременности и рождения здорового ребенка является устойчивая ремиссия эпилепсии сроком не менее 1 года, хорошая переносимость терапии. При выборе препарата необходимо учитывать форму эпилепсии, индивидуальную эффективность и переносимость лечения – именно эти факторы являются приоритетными. Следует помнить, что тератогенные риски имеются у всех антиэпилептических препаратов. В этой связи требуется регулярный ультразвуковой и генетический скрининг плода в течение всего периода беременности.

Существует мнение, что новые противосудорожные средства имеют более высокий профиль безопасности, чем препараты второго поколения (включая вальпроевую кислоту и ее производные). Однако это убеждение, по всей видимости, объясняется менее длительным опытом применения новых антиэпилептических препаратов по сравнению с вальпроатами, которые в настоящее время остаются базовой терапией первого выбора в лечении идиопатических генерализованных эпилепсий.

Программа конференции

		Модераторы: Сергей Ануфриев, к.м.н. доцент, Основатель и директор «Петербургского медицинского форума», Представитель «Университетской клиники Хельсинки- HYKSin» в РФ Раяна Ахметзянова, радиоведущий, ведущий международных мероприятий
10:15 — 11:00		Тема: Архитектурный облик и объемно-пространственные композиции медицинских учреждений Хакобо Ордас Матиас (Jacobo Ordas Macias), Архитектор, Руководитель Отдела Дизайна, Rafael de La-Hoz Arquitectos, Испания
11:00 — 11:45		Тема: Стратегическое проектирование и планирование «Умного дизайна больницы» Роберт Броад, старший консультант, Интеграция больниц и Планирование Решений Игорь Гончар, Медицинский Инжиниринг, Консалтинговая Практика, Philips в России и Центральной Азии
11:45 — 12:30		Тема: Эпоха новых болезней нашего времени и их влияние на клиники. Соответствие клиник гигиеническим требованиям. Тенденции изменения требований гигиены в связи с новыми заболеваниями Фрэнк Дернер (Frank Doerner), Член Правления Médecins Sans Frontières Holland («Врачи без границ»), Германия
12:30 — 13:30		ПЕРЕРЫВ
13:30 — 14:15		Тема: Доказательный дизайн Кейс: Больница Хамбер Ривер, Торонто, Канада Синтия Маккалоу (Cynthia McCullough), MSN, EDAC. Директор Департамента Планирования Клинических Услуг в HDR Architects, США Нибу Самуэль (Nibu Samuel), Проектировщик в Сфере Здравоохранения, HDR Architects, США
14:15 — 15:00		Тема: Эргономика и дизайн внутренних пространств: Актуальность дизайна и его соответствие функционалу клиники Наталья Зыкова, Дизайнер, Москва, Россия Василий Генералов, невролог, руководитель клиники «Планета Мед», Москва, Россия
15:00 — 15:45		Тема: Европейская архитектура: между цифровым будущим и новым сознанием Хиеронимус Никл (Hieronimus Nickl), Архитектор, Член Правления Nickl & Partner Architekten, Германия
15:45 — 16:00		Тема: Интеграция в городскую среду: Татарстан — Территория общественного здоровья Арина Судакова, сооснователь и генеральный директор креативного агентства Evolution, Казань, Россия
16:00 — 16:30		Тема: Модульная архитектура в здравоохранении. Отдых как процесс восстановления в современных мегаполисах Руслан Маннапов, архитектор бакалавр, студент магистратуры КГАСУ, Казань,победитель международного конкурса Radical Innovation Award Айрат Зайдуллин, студент-архитектор бакалавр, студент КГАСУ, Казань, победитель международного конкурса Radical Innovation Award
16:30 — 17:00		ПЕРЕРЫВ

Савин Леонид Алексеевич » Medgalaxy

Врач мануальной терапии, врач-остеопат, врач-невролог, врач-рефлексотерапевт, врач функциональной диагностики ( нейрофизиолог ). Кандидат медицинских наук.

В 2005 году окончил ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет, лечебный факультет по специальности «Лечебное дело»

В 2007 году окончил клиническую ординатуру по специальности «Неврология», МГМСУ

2007-2010гг – аспирантура на кафедре Нервных болезней лечебного факультета МГМСУ. В 2010 году защитил диссертацию на тему «Цереброваскулярные нарушения у больных с постмастэктомическим синдромом». Присуждена степень кандидата медицинских наук

2007-2008 гг – врач-невролог 12-го отделения нейрореанимации для больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, ГКБ №6 ДЗМ.

2008-2012гг – врач-невролог кабинета реабилитации женщин, перенесших радикальное лечение рака молочной железы в онкологическом диспансере №3 ДЗМ, г.Москва. За время работы была создана система реабилитации пациенток с постмастэктомическим синдромом, позволяющая корректировать весь спектр нарушений, возникающих после радикального лечения онкопатологии молочной железы. Опыт практической деятельности был изложен в методических рекомендациях «Роль невролога в обследовании и лечении больных с постмастэктомическим синдромом», утвержденных Департаментом здравоохранения г. Москвы.

2010г – н/вр — ассистент кафедры Нервных болезней лечебного факультета МГМСУ им. А.И. Евдокиомва. Занимается преподавательской деятельностью по неврологии, мануальной терапии, рефлексотерапии

2013-2014 гг — обучение на факультете педагогического образования МГМСУ. В 2014 г присвоена квалификация «Преподаватель высшей школы». Дипломная работа заключалась в создании и проведении тренинга «бесконфликтного» общения врача с пациентами и их родственниками.

2012-2016гг — проводил консультации в качестве невролога отделения экстренной и плановой консультативной медицинской помощи МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

2016-2019гг – врач мануальной терапии/ остеопат, невролог, невролог-эпилептолог, рефлексотерапевт, врач функциональной диагностики(нейрофизиолог), ООО «Нейропрофи», г. Королев.

Савин Леонид Алексеевич за время практической работы практической работы проходил обучение по следующим направлениям:

2008г — «Электронейромиография», «Исследование вызванных потенциалов мозга», ООО «Нейрософт», г. Иваново. По данному направлению проходил повышение квалификации в НЦ Неврологии РАМН по Электронейромиографии. В 2014 г. прошел курс профессиональной переподготовки по специальности «Функциональная диагностика. В 2017 году дополнительно проходил повышение квалификации по диагностике и лечению нервно-мышечных болезней в Учебном центре по непрерывному медицинскому образованию г. Москвы. В 2019 году проходил повышение квалификации, имеет действующий сертификат по данной специальности
2010 г — повышение квалификации «Актуальные вопросы неврологии. Эпилептология», МГМСУ, г. Москва. В 2018 г дополнительно повышал квалификацию по эпилептологии в медицинском центре «Планета Мед» (руководитель д.м.н., профессор Генералов В.Е.), г.Москва
2011г – повышение квалификации «Рефлексотерапия. Гирудотерапия», МГМСУ. В 2012 г. прошел курс профессиональной переподготовки по специальности «Рефлексотерапия». В 2014 году обучался в госпитале г. Циндао КНР, где изучал актуальные вопросы рефлексотерапии при заболеваниях нервной системы, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов. В 2017 году проходил повышение квалификации по данной специальности на кафедре Восточной медицины РУДН. Имеет действующий сертификат по специальности.
2015г — профессиональная переподготовка по Мануальной терапии. Имеет действующий сертификат по специальности. В 2018 г обучался основам прикладной кинезиологии в Академии прикладной кинезиологии профессора Васильевой г. Москвы. С 2018 г регулярно посещает образовательные мероприятия по медицинской кинезиологии, проводимые под эгидой Rocktape. Изучал методы реабилитации с применением лечебной физкультуры, кинезиологических инструментов. В 2019 г прошел обучение на курсах функциональной интегративной тренировки концепции DNS профессора Павла Колаша (Чехия). Имеет действующий сертификат врача-остеопата.

Таблетки не помогут — Русфонд

17.04.2013

Проведена сложная нейрохирургическая операция по удалению эпилептически активного очага в головном мозге. Илью ждет длительная реабилитация после операции. Врачи надеются, что у мальчика больше не будет приступов, и он будет нормально расти и развиваться.
Илюшина мама Ольга благодарит за помощь всех, кто им помог.

18.12.2012

Илью Лушникова спасет операция на головном мозге

Илья Лушников, 1 год, порок развития головного мозга, эпилепсия, требуется операция в Филадельфийском детском госпитале (США). $176,718. На проживание, питание, транспорт и другие расходы требуется еще $5,900.

Илюша у нас запланированный и желанный ребенок. Родился в срок, сразу закричал. В этот же день сыну сделали прививку от гепатита. Вскоре я начала замечать, что Илья моргает глазками и как-то странно кивает. Сказала об этом врачу, та ответила, что у ребенка послеродовый шок. И тут сынок посинел и начал задыхаться прямо у нее на глазах.Его унесли в палату интенсивной терапии, а когда Илюша немного пришел в себя, перевезли в Самару, в областную больницу. Там поставили эпилепсию. В течение полугода нам пытались подобрать лекарства, но толку от них не было никакого. Узнали про клинику «Планета Мед» в Москве, повезли сына туда. Московский доктор сказал, что у Ильи порок развития головного мозга, который и вызывает эпилепсию. Никакие таблетки нам не помогут и нужна операция. Такую операцию могут провести в Филадельфийском детском госпитале (США). Нам выставили совершенно не подъемный для нашей семьи счет. Все наши доходы – зарплата мужа, мои декретные да пенсия Ильи по инвалидности. Пожалуйста, помогите! Ольга Лушникова, Самарская область.

Для спасения годовалого Ильи Лушникова необходимо $182,618.

Руководитель специализированного центра диагностики и лечения эпилепсии и расстройств сна клиники «Планета Мед» профессор Василий Генералов (Москва):
«В настоящее время эффективность консервативной противосудорожной терапии очень низкая. Учитывая порок развития головного мозга и связанные с ним источники эпилептической активности, нужно рассмотреть вопрос о хирургическом лечении, которое позволит прекратить приступы и дать толчок к развитию ребенка».
Невролог Филадельфийского детского госпиталя Лоренс Браун (Филадельфия, США): «Илья родился с пороком развития головного мозга, поэтому страдает от эпилепсии. После тщательного обследования и специализированного тестирования, мы планируем удалить ту область мозга, в которой возникает эпилептическая активность. Это устранит множественные ежедневные приступы, что позволит ребенку развиваться и повысит качество его жизни».
Клиника выставила счет на $176,718. Еще $5,900 понадобится на проживание, питание, транспорт и другие расходы Илье и его маме в США. Дорогие друзья! Если вы решите помочь Илье, то пусть вас не смущает цена спасения. Любое ваше пожертвование будет с благодарностью принято. Деньги можно перечислить в Rusfond USA через электронную платежную систему PayPal, а также отправив чек на Rusfond USA по адресу Rusfond USA, 420 Lexington Avenue, Suite 300, New York, NY 10170. Спасибо.
Rusfond USA

НМФО — Обучение в новом формате

16 сентября закончилось обучение по теме: «Видеоэнцефалографический мониторинг при эпилепсии. Принципы анализа и правила написания заключения», которое проходило на базе Центра внедрения передовых медицинских технологий «ПланетаМед» под руководством ведущего невролога-эпилептолог, доктора медицинских наук Генералова Василия Олеговича.

Хочется отметить не то, что было, а именно чего не было и какой это дало результат.

Обучение проводилось в новом неакадемическом формате: не было традиционных рутинных лекций, с обязательной записью под диктовку преподавателя, не было «воды», не было столов-парт, не было разделения на учеников и учителя… Была клиника с ее кабинетами и рабочим расписанием приема пациентов, были больные, которые пришли получить квалифицированную помощь, были специалисты клиники, которые стали наставниками курсантам. Не было слушателей – были полноправные коллеги, которые приехали из разных регионов страны, чтобы получить бесценный опыт, узнать последние достижения в области эпилептологии, отработать свои практические навыки.

В теплой, дружеской и в то же время рабочей атмосфере полных 5 дней все курсанты принимали участие в процессе выполнения исследований детям и взрослым, страдающим эпилепсией. И это дало результат – каждый из них после окончания цикла вышел готовым специалистом, который сразу же по основному месту работы сможет самостоятельно выполнять видеоэнцефалографический мониторинг, анализировать результаты исследования и грамотно писать заключения – то, ради чего они и приехали.

Еще очень важная особенность этого обучения – не было ни одной фармкомпании…! Несмотря на то, что в подобных обучениях, как правило, всегда пытаются присутствовать представители фармкомпаний, которые за определенную плату клинике или образовательному учреждению рекламируют, «продвигают» определенные препараты уже собранной аудитории врачей – администрация Учебного центра и Генералов В.О. единодушно сошлись во мнении, что в нашем цикле подобного не будет. Пусть образовательный процесс для врачей-эпилептологов останется независимым и неотягощенным информацией о продвигаемых препаратах, это они и так слишком часто слышат на других мероприятиях: конференциях, конгрессах, симпозиумах, где слишком много «проплаченных» фармкомпаниями докладов очень авторитетных специалистов. Мы постарались сделать наш цикл независимым и объективным – и это нам удалось.

Все слушатели после вручения им удостоверений о повышении квалификации высказали теплые слова благодарности за полученный бесценный опыт и искреннего восхищения профессионализмом всех врачей «Планеты-Мед».

Из свежей почты – Газета «Ъ» Украина – Коммерсантъ

Оля Игумнова, 1 год, симптоматическая эпилепсия, синдром Веста, требуется курсовое лечение. 20 672 грн

Оленька родилась шестимесячной в тяжелейшем состоянии. С первых секунд ей пришлось в буквальном смысле бороться за свою жизнь, и она победила. Врачи диагностировали обширное кровоизлияние в мозг, поражение нервной системы. Нас предупредили сразу: «Проблемы обеспечены!» И все равно дочка медленно, но развивалась: начала агукать, улыбаться и держать голову. Но в семь месяцев появились судороги, которые возникают после сна или любой активности. Приступы длятся уже полгода и забирают все силы ребенка — из-за них Оля остановилась в развитии — сейчас уже даже не держит голову самостоятельно. Лечение в московском центре «Планета Мед» для нашей семьи очень дорого — нам никогда не оплатить этот счет самим. У нас трое детей, муж временно не работает, а я впадаю в отчаяние, потому что ничем не могу помочь своему ребенку. Помогите, пожалуйста. Наталья Игумнова, Мариуполь

Руководитель центра диагностики и лечения эпилепсии «Планета Мед» Василий Генералов (Москва): «У Оли тяжелая форма эпилепсии с частыми судорожными приступами. Но если правильно подобрать противосудорожную терапию, количество приступов можно значительно уменьшить, в идеале — полностью от них избавиться. Ребенок снова начнет развиваться».

Виталий Козырев, 8 лет, лимфангиома половины лица и языка, спасет операция. 46 184 грн

У сына врожденное заболевание — тотальное поражение щеки, верхней губы, языка. В Украине врачи только разводили руками: «Помочь не сможем точно». А в московском Центре челюстно-лицевой хирургии Виталику уже сделали семь операций, но необходимы еще несколько — удалить опухоль на губе, языке, восстановить поврежденный лицевой нерв. Бросать лечение сейчас, на полпути, ни в коем случае нельзя — тогда сыну станет совсем плохо. Московские хирурги готовы взять Виталика на операцию, но у нас нет денег на лечение. Оба ребенка в семье — инвалиды, наших с мужем зарплат едва хватает на еду и лекарства. Даже если копить всю жизнь — сумма все равно для нас неподъемная. Очень просим вас, помогите! Наталья Козырева, Харьковская область

Руководитель Центра челюстно-лицевой хирургии Виталий Рогинский (Москва): «После удаления патологических тканей на языке возник рецидив, и срочно необходима повторная операция. В дальнейшем мы будем поэтапно удалять лимфангиому, также Виталику предстоит операция по восстановлению лицевого нерва».

Ярослава Ищенко, 12 лет, комбинированный сколиоз IV степени, спасет операция. 37 000 грн

Беда пришла в нашу семью, когда врачи поставили дочери диагноз «стремительно прогрессирующий сколиоз позвоночника». Мы, конечно, не стали опускать руки и делали все возможное, чтобы вылечить нашу Ясю: купили корсет, занимались лечебной физкультурой, прошли несколько курсов массажа. Но, к сожалению, все было безуспешно — болезнь прогрессировала, и состояние дочки только ухудшалось. Теперь у Яси сколиоз IV степени: она с трудом двигается, часто жалуется на боль в сердце. Врачи говорят, что дочь спасет срочная операция — установка конструкции Sryker. Но сумма в 37 тыс. грн для нас просто нереальная! Я учительница, муж — охранник, все наши доходы уходят на лечение ребенка. Помогите! Наталья Ищенко, Сумы

Хирург Института патологии позвоночника и суставов имени М. И. Ситенко Дмитрий Петренко (Харьков): «У девочки тяжелая деформация позвоночника, которая быстро прогрессирует, и если в ближайшее время не провести операцию, то инвалидность обеспечена. Исправление сколиоза позволит вернуть Ясе здоровье и получить хороший косметический дефект».

Аиша Арисланова, 2 года, врожденный порок сердца, спасет эндоваскулярная операция. 14 875 грн

Внимание! Стоимость операции — 29 750 грн. Сообщество клиентов ПриватБанка (Украина) внесло 14 875 грн. Не хватает 14 875 грн.

В три месяца у моей маленькой Аиши обнаружили врожденный порок сердца — отверстие на предсердной перегородке диаметром 13 мм. Проще говоря, в сердце у дочки дыра, и с каждым днем она становится все больше, ведь сердце растет. Моя девочка уже инвалид I группы. Врачи настаивают на срочной операции: если не сделать ее сейчас — осложнений не избежать. Но денег на операцию в нашей семье просто нет! Аиша — моя третья дочка, детей воспитываю одна — муж в нас разочаровался: не дождавшись рождения сына, завел другую семью. Весь доход — пособие по инвалидности (800 грн) и алименты (1850 грн). Отложить деньги на покупку окклюдера никак не получается. А операцию врачи рекомендуют сделать до того, как дочке исполнится три года. Помогите, пожалуйста! Анжелика Мингулина, Симферополь

Заведующий отделением Национального института сердечно-сосудистой хирургии имени Н. М. Амосова АМН Украины Юрий Паничкин: «У Аиши большой дефект межпредсердной перегородки, нужна операция. Дефект мы закроем окклюдером эндоваскулярно (без вскрытия грудной клетки), и девочка будет здорова».

Реквизиты для помощи есть в фонде. Возможны электронные пожертвования (подробности на ufond.ua)

НА САЙТ

Даша Журавель, 15 лет, врожденный порок сердца, дефект межпредсердной перегородки, спасет эндоваскулярная операция. 25 150 грн

Внимание! Стоимость операции — 29 750 грн. Компания «Селдико» внесла 4600 грн. Не хватает 25 150 грн.

Даша заболела год назад: головокружения, постоянно темнело в глазах, начались обмороки. Мы очень волновались, но даже и подумать не могли, что все настолько серьезно! Поэтому, когда услышали от кардиологов про порок сердца, испытали самый настоящий шок. А позже, на повторном обследовании, меня буквально огорошили: началось ухудшение, и проток в сердце увеличился. Сейчас у моей девочки в сердце дыра размером в целый сантиметр! Сама по себе она уже не закроется — нужна срочная операция. Пока ее можно сделать щадяще, не разрезая грудь, установив специальный имплант — окклюдер, который закроет дефект. Только вот стоит окклюдер столько, что нам за всю жизнь не накопить! Мы самая обычная семья — денег особых нет, даже продать нечего, так что самим нам точно не справиться. Таисия Журавель, Черкассы

Заведующий отделением Национального института сердечно-сосудистой хирургии имени Н. М. Амосова АМН Украины Юрий Паничкин: «Сердце у Даши в два раза больше, чем у здорового человека. Еще немного — и порок даст о себе знать: возникнут аритмия, сердечная недостаточность. Все это приведет к инвалидности. Дефект в сердце пока еще можно закрыть окклюдером эндоваскулярно (без вскрытия груди), и девочка будет здорова».

BEST Crock Pot Курица генерала Цо (легкий рецепт!)

Цыпленок генерала Цо в мультиварке действительно лучший. Его очень легко приготовить, он сладкий, липкий и имеет нужное количество тепла. Пропустите еду на вынос и приготовьте этот рецепт как можно скорее. Тебе это понравится!

Сделать лучшую мультиварку Цыпленок генерала Цо не может быть проще. Все, что вам нужно сделать, это бросить несколько вещей в свою мультиварку, включить ее, а затем найти чем-нибудь еще, чем заняться в течение следующих четырех часов.

Немного утрирую, но это очень просто. Я пропустил часть о том, как поджарить курицу на сковороде перед тем, как добавить ее в мультиварку. В остальном я говорил правду на все 100%.

Цыпленок генерала Цо в мультиварке — липкий и сладкий, при правильном нагревании. Проведя 4 часа в мультиварке, курица становится довольно нежной, а соус загустевает и покрывает каждый кусочек восхитительным съедобным одеялом.

Это блюдо на вынос, с небольшим содержанием жира, сахара и соли.Извините, китайская еда на вынос, но я не думаю, что буду заказывать вас снова. 🙂

Я в восторге от всей этой мультиварки. Я (наконец) получил свой первый несколько недель назад и использую все это. файл. время.

По какой-то причине я подумал, что мультиварки — это штука, которой пользуются только измученные мамы, которые живут на пригородных фермах и разъезжают в минивэнах, набитых автокреслами. Поскольку я живу в городе, у меня нет детей и катаюсь на велосипеде по городу, я подумал, что мультиварки не для меня.Я явно страдал от «Думаю, я слишком крут для готовки в горшочках». Стыд. Мне стыдно.

Слава богу, я это преодолел.

Надеюсь, ты намного умнее меня и уже понял, что в мультиварке готовят камни. Если теперь вы официально единственный человек на планете, у которого нет мультиварки, не могли бы вы купить ее как можно скорее? Поверьте мне, вы хотите.

Еще рецепты в горшочках с курицей:

Распечатать

Описание

Цыпленок генерала Цо в мультиварке действительно лучший.Его очень легко приготовить, он сладкий, липкий и имеет нужное количество тепла. Тебе это понравится!

Шкала 1x2x3x

Состав

2 куриные грудки, нарезанные небольшими кусочками
2 столовые ложки кукурузного крахмала или крахмала тапиоки
2 чайные ложки масла
1/2 чайной ложки свежего измельченного перца
1/4 стакана соуса хойсин (попробуйте приготовить собственную версию без глютена и палео)
2 столовые ложки соевого соуса (или аминокислоты sub coco aminos для палео)
2 столовые ложки меда
2 столовые ложки рисового уксуса (или яблочного уксуса)
3 мелко измельченных зубчика чеснока
1 мелко измельченный имбирь толщиной 2,5 см
Щепотка хлопьев чили
Зеленый лук для украшения

Инструкции

Положите кусочки куриной грудки, кукурузный крахмал и свежий перец в пластиковый пакет.Встряхните пакет, пока курица не покроется кукурузным крахмалом.
Нагрейте масло в большой сковороде на сильном огне. Добавьте курицу и обжарьте ее, пока она не подрумянится со всех сторон, около 10 минут.
Добавьте курицу и все остальные ингредиенты в мультиварку и перемешайте. Установите мультиварку на 4 часа на максимум. Примечание: некоторые читатели обнаружили, что их мультиварки готовятся при более высокой температуре, чем моя. Если вы делаете этот рецепт впервые, проверьте курицу через 2 часа и, если необходимо, уменьшите огонь.
Подавайте мультиварку с курицей генерала Цо с рисом, приготовленными на пару овощами и немного посыпав сверху зеленым луком.

Банкноты

Пара с рисом басмати на пару или рисом с цветной капустой

‘Rewilding:’ Миссия одного калифорнийца по спасению медоносных пчел | Мир | Новости

Джейн Росс

СЕБАСТОПОЛЬ, Калифорния.(Рейтер) — Ошеломляющее сокращение колоний медоносных пчел встревожило экспертов в Соединенных Штатах, но нетрадиционный пчеловод из Калифорнии считает, что нашел способ их спасти.

Майкл Тиле отстаивает подход, который он называет «возрождением» медоносных пчел, позволяя им жить так, как они жили миллионы лет — в естественных ульях высоко над землей.

«Мы можем сделать очень и очень простую вещь — вернуть пчел в их естественную среду обитания, в их естественную биосферу», — сказал Тиле, рожденный в Германии, в своем доме в Севастополе, Калифорния.«Если мы потеряем их из-за массового вымирания, вызванного деятельностью человека, будет ли завтра?»

Метод Тиле состоит в выдолблении бревен и закреплении их высоко на стволах деревьев, чтобы имитировать ульи пчел до того, как они были одомашнены. Он также иногда подвешивает их к стропилам амбара или ставит высоко на деревянные столы для аналогичного эффекта.

Медоносные пчелы критически важны для экосистемы планеты, потому что они опыляют растения, которые производят около четверти всей пищи, потребляемой американцами, по словам У.С. правительственные отчеты.

Прошлой зимой пчеловоды в США потеряли почти 40% своих семей, согласно отчету Bee Informed Partnership, группы участников отрасли.

Это было худшее зимнее вымирание за более чем десятилетие.

Популяции диких пчел тоже сокращаются, но исследователи обнаружили в 2015 году, что дикие пчелы из окрестностей Итаки, штат Нью-Йорк, выздоровели после появления смертельного «клеща варроа» в 1990-х годах, а одомашненные пчелы — нет.

Тиле также говорит, что одомашненные пчелы более уязвимы, потому что их выращивают с использованием дыма и химикатов, а также кормят сахарной водой, что, по его словам, вредно для их здоровья.

Пчеловод с голыми руками

Утрата среды обитания, наряду с интенсивным использованием пестицидов, изменение климата и растущая урбанизация являются основными причинами сокращения популяции пчел, говорят эксперты https://www.reuters.com/article/us-usa-bees / сотни-северо-американских-видов-пчел-лицо-вымирание-исследование-idUSKBN1685NG.

Тиле сказал, что его жизнь с пчелами началась с ярких снов о них около 20 лет назад, когда он жил в Биг-Суре в северной Калифорнии. «И они были настолько сильными, что вы знаете, как это бывает после очень сильного сна, вы просыпаетесь, и он остается с вами».

Итак, он позаимствовал пустую коробку у местного пчеловода, и вскоре она кишела пчелами, привлеченными старым запахом пчел в коробке.

Со временем Тиле отказался от «прямоугольных белых ящиков» традиционного пчеловодства и отказался использовать химикаты, дым или защитную одежду при взаимодействии с пчелами, вынимая их из ульев голыми руками.

«Это так интимно, и я чувствую, насколько глубоко мы принадлежим и как важно защищать их», — сказал он, когда рой пчел полз по его руке и руке.

Когда выдолбленный колоду прикрепляют к дереву, он становится привлекательным для пчелиных «разведчиков», ищущих место для гнезда, которые затем предупреждают свои пчелиные семьи, чтобы они переместились в него.

Он строит колоду с 2008 года и говорит, что иногда их заселяют в течение нескольких дней, а обычно в течение нескольких недель.

Тиле не считает себя пчеловодом в общепринятом смысле этого слова.Он создал свою фирму Apis Arborea (по-латыни «пчелы на деревьях») исключительно для восстановления медоносных пчел и сказал, что не занимается выращиванием меда, производимого пчелами, если только колония не покинет улей или не погибнет. По его словам, его ульи — это одновременно и проект по сохранению, и личная миссия.

«Это почти как если бы медоносные пчелы делали хрупкость жизни такой ощутимой, — сказал он. — И как будто они действительно отражают то, где мы находимся в это время на этой планете».

(Отчет Джейн Росс; Мария Каспани; редактирование Билла Тарранта и Синтии Остерман)

Natura 2000: действие меда для лучшей защиты опылителей в Европе

Опубликовано 08 сентября 2016

Сегодня WWF раздал органический мед членам комиссии и директорам по сельскому хозяйству и окружающей среде, чтобы напомнить, что природа, сельское хозяйство и экономика могут работать рука об руку.

Сегодня WWF раздал органический мед членам комиссии и генеральным директорам по сельскому хозяйству и окружающей среде, чтобы напомнить, что природа, сельское хозяйство и экономика могут работать рука об руку и приносить пользу нашему здоровью и благополучию. Мед поступает из района Натура 2000 Копачки Рит в Хорватии.

с нетерпением жду возможности поговорить с @PhilHoganEU о важности # природы для здорового хорошего # питания. Конструктивный # EU_Cork2 — это только начало!
— Женевьева Понс (@genevieve_pons) 8 сентября 2016 г.

Этой осенью Европейская комиссия предложит дополнительные меры для лучшей защиты природы в Европе и остановить утрату биоразнообразия к 2020 году (Целевые задачи ЕС в области биоразнообразия на 2020 год).

Природа жизненно необходима. Он дает нам еду, чистый воздух и свежую воду — все бесплатно! Несмотря на значительный прогресс, многие среды обитания и виды в Европе, включая пчел, по-прежнему находятся под угрозой. Неустойчивое сельское хозяйство и промышленное развитие ставят под угрозу природу и благополучие и процветание нашего общества.

Природа жизненно важна для нашего здоровья и экономики. Нам нужно лучше защищать! #NatureAlert https://t.co/NmhELGNuJE pic.twitter.com/5CCvzD0Ikq
— WWF EU (@WWFEU) 7 сентября 2016 г.

WWF в настоящее время проводит кампанию (#NatureAlert), чтобы спасти природу Европы и законы, которые ее защищают, и просит Европейскую комиссию:

Обеспечить, чтобы Директивы ЕС о птицах и местообитаниях не пересматривались и чтобы они полностью и эффективно выполнялись;
Принять Инициативу ЕС по опылителям для защиты этих животных и услуг, которые они предоставляют для сохранения биоразнообразия, производства продуктов питания и жизнеобеспечения людей;
Проведите проверку соответствия Общей сельскохозяйственной политики (CAP) , чтобы решить ключевые проблемы нынешней агропродовольственной системы ЕС и помочь нам перейти к более устойчивому сельскохозяйственному производству;
Принять комплексный подход ЕС к управлению азотом для устранения ущерба, наносимого азотным загрязнением биоразнообразию, климату и здоровью человека;
Представить трансъевропейскую инициативу «Зеленая инфраструктура» (TEN-G) к 2017 году : это поможет улучшить восстановление экосистем и использование природных решений для противодействия экологическим нагрузкам, таким как изменение климата.

Отличные продукты из регионов ЕС # natura2000 в # Бельгии # Хорватия #naturealert @WWFEU @BirdLifeEurope pic.twitter.com/Jclvm7aOIX
— Кармену Велла (@KarmenuVella) 9 сентября 2016 г.

«Троя Улисса, но на его основе была разрушена», в Троиле и Крессиде

Трой, но на его основании, был убит,
И мечу великого Гектора не хватало мастера,
Но для этих экземпляров.
Особенностью правления пренебрегли:
И посмотрите, сколько греческих шатров стоит
Пустота на этой равнине, так много пустых фракций.
При том генерал не похож на улей
Кому починят все собиратели,
Какой мед ожидается? Степень визажизма,
Самые недостойные выглядят так же справедливо в маске.
Сами небеса, планеты и этот центр
Соблюдайте степень, приоритет и место,
Страховка, курс, пропорция, время года, форма,
Офисные и таможенные, по всей линейке заказов;
Отсюда и славная планета
сол. На благородном престоле возведен на трон
Среди других; чей лечебный глаз
Исправляет плохие аспекты планет зла,
И посты, как повеление царя,
Без проверки на хорошее и плохое: но когда планет
В злой смеси беспорядка блуждать,
Какие язвы и какие предзнаменования! какой мятеж!
Какая бушует море! сотрясение земли!
Волнение на ветру! испуга, перемены, ужасы,
Отводить и взламывать, раздирать и уничтожать
Единство и семейное спокойствие государств
Совсем от их крепости! О, когда градус колеблется,
Которая есть лестница ко всем высоким конструкциям,
Значит, предприятие болеет! Как могли общины,
Дипломы в школах и братствах в городах,
Мирная торговля с разделимых берегов,
Первородный и рожденный,
Прерогатива возраста, короны, скипетры, лавры,
Но по степени стоять на аутентичном месте?
Убери, но на градус, отключи эту струну,
И послушайте, какие разногласия последуют! каждая вещь соответствует
Простая возможность: ограниченные воды
Должны поднять грудь выше берега
И сделать из всего этого твердого глобуса подачку:
Сила должна быть повелителем глупости,
И грубый сын должен убить своего отца:
Сила должна быть правильной; или, вернее, правильно и неправильно,
Между чьим бесконечным сосудом пребывает справедливость,
Должны потерять свои имена, и справедливость тоже.
Тогда каждая вещь включает себя во власть,
Сила — в волю, воля — в аппетит;
И аппетит, волк универсальный,
Так вдвойне поддержан волей и силой,
Должен волей-неволей сделать универсальную добычу,
И последний доедает сам. Великий Агамемнон,
Этот хаос, когда градус душит,
Следует за удушьем.
И это пренебрежение степенью
Тот на шаг идет назад, с целью
Придется карабкаться.Презрение генерала
Им на ступеньку ниже, он на следующий,
То, что рядом с ним внизу; так каждый шаг,
Примером может служить первый больной темп
Его начальство перерастает в лихорадку зависти
Бледного и бескровного подражания:
И эта лихорадка держит Трою пешком,
Не ее собственные сухожилия. Чтобы закончить длинную сказку,
Троя стоит в нашей слабости, а не в своей силе.

Разрешение реального соперничества между медведями и пчелами

Кори Биннс

Зак Стронг, одетый в белый костюм пчеловода, пытался не обращать внимания на жужжащих пчел у его капюшона, когда он вбивал столбы забора в каменистую почву в конце лета около 20 лет. миль к юго-западу от Колумбуса, штат Монтана. Уроженец Монтанца и защитник программы Совета по защите природных ресурсов (NRDC) по земле и дикой природе совершил путешествие из своего дома в Бозмане на бескрайние холмистые равнины, простирающиеся к северу и востоку от высоких гор Медвежий Зуб, чтобы разрешить конфликт между легендарной парой. соперников, пчел и медведей.Черные медведи недавно потревожили пчелиные дворы в этом районе, поставив под угрозу бизнес местных пчеловодов во втором по величине штате страны, производящем мед.

Любой, кто знаком с Винни-Пухом, знает — и как засвидетельствует доктор Алекс Фью, биолог из Службы охраны дикой природы Министерства сельского хозяйства США, — конфликты между пчелами и медведями не новость. И черный медведь, и медведь гризли любят мед, а также едят пчел и их личинок. Но теперь, когда популяции медведей расширяются, конфликты возникают в новых районах, отмечает Фью.

К счастью, поскольку пчелиные дворы довольно компактны и обычно состоят из 40 или менее ящиков для ульев, электрическое ограждение обеспечивает довольно простую и недорогую защиту. И, как заметил Стронг, заборы не только поддерживают бизнес, но и «спасают медведей от неприятностей».

Чтобы построить пять электрических изгородей за два дня для защиты коммерческих пчелиных дворов от вторжений медведей, требуется специальная команда. В этом конкретном случае к Стронгу присоединились полевой техник NRDC Джош Росс, научный сотрудник NRDC по охране окружающей среды Анджела Хессениус и опытная команда из Defenders of Wildlife, производителя меда Sunshine Apiary из штата Монтана и Службы охраны дикой природы Министерства сельского хозяйства США.Вместе они установили столбы и протянули проволоку при 90-градусной жаре, пока солнце не село за горами и не накатила остывающая гроза.

Владельцы Sunshine, Пэтти и Лэнс Сандберг, приветствовали помощь с их имуществом. «Большинство пчеловодов любят дикую природу, но, к сожалению, когда медведь становится проблемой, они никуда не денутся», — сказала Патти. У Сундбергов есть пасека с 1980 года, и они говорят, что за последнее десятилетие видели, как медведи вторгаются на новую территорию. Они планируют и дальше строить от 5 до 10 новых заборов в год — по словам Пэтти, это самостоятельные вложения, но они оправдывают себя, учитывая, что каждый бандит-медведь обходится Sunshine в размере до 8000 долларов утраченного ущерба.Собственный опыт Сундбергов в поведении медведей также помог защитникам природы при проектировании заборов, поскольку на протяжении многих лет они видели, что работает, а что нет.

Защитник дикой природы NRDC Зак Стронг и сотрудник Sunshine Apiary Бадди Де Хейвен забивают столбы, чтобы закрепить электрический забор. Алекс Фью / Служба дикой природы Министерства сельского хозяйства США

Почему в Монтане наблюдается всплеск сообщений о медведях Пухах, которых ловят лапами в горшке с медом, остается загадкой.Стронг сказал, что расширение популяции медведей гризли может вытеснить черных медведей в новые и менее знакомые места обитания. В конце концов, гризли из Йеллоустонской области (которые недавно были исключены из федерального списка исчезающих и находящихся под угрозой исчезновения видов) также могут распространиться на эту территорию проекта, сказал Стронг. Таким образом, хотя пчелиные изгороди были добавлены в основном в ответ на недавние конфликты с черными медведями, они также могут служить сдерживающим фактором для гризли.

Фактически, в 2010 году «Защитники дикой природы» запустили свою программу поощрения электрических заборов, прежде всего как инструмент сохранения медведей гризли.С тех пор группа построила более 280 проектов электрических ограждений для защиты курятников, фруктовых деревьев, садов, мелкого домашнего скота и пчел, в первую очередь на частных землях.

Люди, прибегающие к смертоносным методам — огнестрельному оружию, ядам и ловушкам — для разрешения конфликтов с дикой природой, представляют собой одно из величайших препятствий на пути восстановления медведя гризли, сказал Расс Талмо, сотрудник программы Rockies and Plains в Defenders of Wildlife. В качестве стимула к участию программа субсидирует стоимость электрических заборов (до 500 долларов США) и предоставляет техническую помощь землевладельцам и производителям, заинтересованным в добавлении их к своей собственности.По словам Талмо, программа, похоже, работает не только на уменьшение конфликтов, но и на «воспитание большей терпимости к медведям на природе».

За два дня забивания Т-образных столбов и перемещения панелей ограды на равнинах Монтаны команда защитников дикой природы и пчеловодов объединилась. «Это было похоже на группу друзей, которые собираются вместе для рабочего проекта на выходных, например, строят соседский сарай», — сказал Фью.

Постоянный электрифицированный панельный забор защищает один из пасек Sunshine Apiary от медведей в Южном Центре, штат Монтана. NRDC

В последние годы NRDC и Служба дикой природы сотрудничали в связанных проектах, включая установку электрического ограждения, называемого fladry, для защиты крупного рогатого скота и овец от медведей и волков в северных Скалистых горах. По словам Стронга, в прошлом у организаций были разногласия в отношении методов борьбы с хищниками, поэтому их совместные усилия имеют смысл. «Я надеюсь и верю, что наше сотрудничество будет продолжаться и расширяться в Монтане и за ее пределами», — добавил он.

Разнообразная и богатая дикая природа Монтаны — одна из вещей, которые делают штат особенным, сказал Стронг, даже несмотря на то, что он может создавать проблемы.Поддерживая проекты, направленные на смягчение конфликтов с дикой природой, NRDC может способствовать поиску беспроигрышных решений, полезных для бизнеса и сообществ, а также для дикой природы и природных ландшафтов.

Стронг насчитывает сотни пчелиных дворов в медвежьей стране по всей Монтане, где до сих пор нет защищенных от медведей ограждений. Осталось еще много столбов, которые нужно втыкать в землю. «Но с каждым забором, который мы строим, мы создаем более благоприятный для медведей ландшафт», — сказал он. Он надеется, что по мере того, как заборы будут набирать успех, все больше и больше производителей меда будут заинтересованы в партнерстве, делая лучших соседей из медведей и пчел, а также жителей Монтаны.

Кори Биннс — писатель, занимающийся наукой и здоровьем, из Северной Калифорнии. Ее работы публиковались в таких публикациях, как Popular Science, Marie Claire, TODAY.com, Scientific American Mind, Psychology Today, Women’s Health, New York Times и msnbc.com. Биннс был также назван членом Центров по контролю и профилактике заболеваний в области медицинской журналистики Ассоциацией журналистов здравоохранения в 2009 году.

Где орехи в медовых орехах Cheerios?

Оливия Тарантино

Медовая часть очевидна, но где же орехи в Меде Орех Cheerios?

Когда я проводил исследование для книги «Самые нездоровые злаки на планете», мое внимание привлекла одна вещь: General Mills — не единственная компания, которая производит хлопья со вкусом «медового ореха».Есть почти дюжина других злаков, которые приправляют свои зерна этим динамичным дуэтом вкусов. И хотя все хлопья различаются по внешнему виду и точному рецепту, в каждом явно не хватает одного: орехов!

Cheerios — не единственная каша с ароматом «медово-ореховый».

Вы видите орехи на этих коробках с хлопьями? Мы тоже. Итак, почему все эти злаковые вкусы называются Honey Nut ? В чем дело?

Секрет кроется в ингредиентах.При более внимательном рассмотрении панели «Факты о питании» мы нашли ответ: «Натуральный миндальный вкус». (Позже мы поняли, что это на самом деле написано и на передней части коробки, но просмотр списка из 11 ингредиентов заставил нас почувствовать, что мы раскрываем секрет.) Итак, да, в этих хлопьях нет целых орехов. … Но были ли они когда-нибудь?

Этот текущий рецепт, по сути, является изменением оригинальной рецептуры 1979 года. Первый рецепт действительно содержал настоящий молотый миндаль до 2006 года, но затем орехи были заменены «натуральным миндальным вкусом», который вы видите сегодня.

Первоначально мы предполагали, что компания, вероятно, отказалась от настоящего миндаля, чтобы удовлетворить потребности людей с аллергией на орехи, но на коробках с медовым орехом Cheerios по-прежнему есть предупреждение для потребителей, что они «содержат ингредиенты миндаля». Так что, возможно, они просто перешли на миндальный аромат, чтобы сократить расходы. (Вероятно, это та же самая причина, по которой эти Cheerios подслащены медом и сахаром и коричневым сахарным сиропом.)

Оригинальный рецепт Cheerios с медом и орехом был описан как «подслащенные тосты из овсяных хлопьев с дроблеными орехами и медом.«В то время как в первоначальной рецептуре использовались настоящие орехи, в нынешних хлопьях используется только« натуральный миндальный вкус ».

Если у вас аллергия на орехи, все же может быть неразумно попробовать эти хлопья. The New York Times сообщает, что большая часть «натурального миндального вкуса» сделана из измельченных косточек персиков и абрикосов, мы никогда не узнаем, что входит в состав аромата, потому что FDA не требует, чтобы General Mills сообщала нам об этом. Может быть, они действительно используют » Миндальные ингредиенты », а может и нет.Но в любом случае косточки персика и абрикоса также могут вызвать реакцию у людей, страдающих аллергией на орехи, поэтому будет безопаснее избегать этого.

История продолжается

Несмотря на то, что Cheerios с медом и орехом больше не готовят из цельного миндаля, это не должно помешать вам бросить пару в свою миску. Миндаль, богатый полезными мононенасыщенными жирами, которые помогают замедлить пищеварение и снизить уровень холестерина, является отличным дополнением к любому завтраку.

БОЛЬШЕ ЕСТЬ ЭТО, НЕ ТО!

18 продуктов, которые вы едите неправильно

20 лекарств от жира на животе

35 секретов, которые быстрее растапливают жир

Сгладьте живот — всего за 30 секунд!

Это все время, необходимое для приготовления коктейля Zero Belly Smoothie — уникального сочетания суперпитательных веществ, которые сглаживают кишечник, ускоряют метаболизм, исцеляют пищеварительную систему и навсегда отключают гены жира. Купите сегодня смузи Zero Belly !

Мужчина угрожал убить женщину в «Планете Фитнес». Его забанили пожизненно. / ЛГБТК Нация

60-летнему мужчине по имени Марк Бернье запретили посещать Planet Fitness и запретили ему контактировать с трансгендерной женщиной, которую он неоднократно угрожал убить в марте прошлого года после того, как она использовала женскую раздевалку в тренажерном зале. Он также должен заплатить штраф в размере 500 долларов.

Бернье был признан виновным в нарушении Закона о гражданских правах штата Нью-Гэмпшир после судебного преследования двухлетним отделом гражданских прав Генеральной прокуратуры штата.Ему по-прежнему предъявлены обвинения в правонарушении за его угрозы убийством.

По теме: цис-женщине запретили посещать спортзал за оскорбление транс-женщины. Она думает, что она жертва.

Инцидент произошел 17 марта 2019 года, когда он подошел к безымянной трансгендерной женщине и спросил: «Эй, ты парень или девушка?» По сообщениям, женщина сказала, что ее пол не касается Бернье.

Он сказал, что — это его дело, «потому что моя жена переодевается в той раздевалке, и если я увижу, что ты снова туда войдешь, я тебя, блядь, убью».”

После того, как она сообщила о Бернье сотруднику Planet Fitness, сотрудник сказал ему, что она может использовать женскую раздевалку, а его жена может использовать частную кабинку для переодевания, если ей нравится. Это явно не удовлетворило Берни, потому что он снова и снова угрожал убить женщину, даже повторяя угрозу полиции, когда они прибыли позже. Он неоднократно упоминал транс-женщину, используя и мужские местоимения.

Естественно, угрозы Бернье иллюстрируют, почему политические разборки из-за доступа трансгендеров в туалеты и раздевалки угрожают достоинству и безопасности трансгендерных людей.Трансфобная политическая риторика часто изображает транс-женщин «мужчинами в платьях» и сексуальными хищниками, заставляя невежественных граждан, таких как Бернье, рассматривать их как угрозу, достойную смерти.