пиелонефрит! – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка
Nota bene
j _
Осторожно — пиелонефрит!
А.А. Некрасова
Пиелонефрит — заболевание почек, которое течет десятками лет, иногда с клинически выраженной картиной заболевания, но чаще имеет скудную симптоматику. Как правило, оно протекает под маской плохого самочувствия, «простудных заболеваний», дизурических расстройств. В связи с этим к врачу больные обращаются поздно, когда болезнь вызывает значительную гибель почечной ткани, когда возникает нарушение выделительной функции почек и развивается хроническая почечная недостаточность (ХПН), что сопровождается повышением артериального давления (АД). И это при том, что пиелонефрит лечится, и можно не только улучшить общее самочувствие больного, но и предотвратить развитие артериальной гипертензии (АГ) и ХПН.
Пиелонефрит — это инфекционный воспалительный процесс в почке, который вначале локализуется во внутренней ее части, где находится чашеч-но-лоханочная структура почек и где происходит концентрация мочи. Процесс носит очаговый характер, но при остром воспалительном процессе или обострении заболевания — диффузный. При отсутствии лечения, или если оно проводится неадекватно, воспаление медленно распространяется к коре почек. С корой почек связана функция выделения шлаков из крови. Одновременно развивается склероз и сморщивание почки. Таким образом, вначале страдает концентрационная функция почки, а при далеко зашедшем процессе — выделительная.
Как же попадает возбудитель воспаления в почки? Чаще всего через кровь, а источником его является любой очаг инфекции — кариозные зубы,
Анастасия Александровна Некрасова — докт. мед. наук, более 40 лет являлась ведущим специалистом в области гипертонической болезни Института кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ.
воспаление миндалин, ОРЗ. Причиной могут быть и более серьезные инфекционные заболевания. Возбудитель может также попадать в почки из нижних мочевыделительных путей, поднимаясь вверх в подслизистом слое.
Наиболее распространенный возбудитель пиелонефрита — кишечная палочка, но это могут быть стафилококки, стрептококки и ряд других бактерий.
Нужны еще предрасполагающие факторы, чтобы попавший в почечный кровоток возбудитель вызвал воспаление. К ним относятся снижение сопротивляемости организма, общего и местного иммунитета, переохлаждение, неправильное питание, раздражающее ткани почек. Большую роль во внедрении инфекции в почку играет затруднение оттока мочи — нарушение уродинамики. Когда причины ее ясны, а это обычно бывают врожденные структурные аномалии почек, реф-люксные нарушения, аденома предстательной железы с затруднением мочевыведения, камни в почках, пиелонефрит считают вторичным. При таких состояниях лечение связано в первую очередь с устранением причины нарушения оттока мочи из почки. В случаях, когда выявить заболевание, нарушающее отток мочи, не удается, пиелонефрит считают первичным.
По течению первичные пиелонефриты разделяют на острые, составляющие около 20%, и хронические. Для острых пиелонефритов характерно острое начало, высокая температура с ознобами, общее плохое самочувствие с интоксикацией, нарушение мочеиспускания. Оно становится учащенным, болезненным, обильным, но иногда наоборот — происходит задержка мочи.
Главное в клинической картине -это боли: резкие или тупые в области поясницы или нижней части живота, наиболее сильные на стороне поражения.
При острых пиелонефритах в основе лечебной тактики — срочная госпитализация. Лишь в стационаре есть все необходимое для уточнения диагноза и начала срочной терапии. Быс-
тро начатая адекватная терапия предотвращает дальнейшее распространение воспалительного процесса в почке, образование в ней абсцессов.
Следует помнить, что даже при тщательном стационарном лечении, когда больной выписывается с нормальными анализами мочи, в половине случаев в почке остается латентная инфекция, которая через несколько месяцев может вызвать обострение заболевания или принять форму хронического латентного пиелонефрита. Поэтому после выписки обязательно проводится противорецидивное лечение с периодическим контролем анализов мочи.
Если острый пиелонефрит сам по себе дает сигнал о необходимости срочного лечения, то при хроническом латентном пиелонефрите ситуация совсем иная. Заболевание часто начинается в детском возрасте, незаметно для больного, течет десятилетиями без четкой картины заболевания под маской простуды, общего недомогания, иногда возникает чувство жжения при мочеиспускании, легкие дизури-ческие расстройства, что связывают с прохождением солей или легким циститом. Беременность у таких женщин протекает с токсикозами. Анализы мочи в начале заболевания, как правило, не изменены. Лейкоциты, единичные эритроциты и белок появляются в моче лишь в период клинически мало выраженного обострения пиелонефрита. Структурные изменения, постепенно развивающиеся в почке, становятся видимыми при ультразвуковом и рентгеновском исследовании лишь в более поздней стадии заболевания. Именно в этом заключается коварство латентного течения пиелонефрита.
При рецидивирующем течении хронического пиелонефрита периодически с различной частотой проявляются клинически выраженные обострения заболевания. Провоцирующими условиями обычно бывают переохлаждения, интеркуррентные инфекции, тяжелая физическая работа, спиртные напитки. Обострение сопровождается повышением температуры от субфеб-
40 Ai j Кардиология 2*2004
www.atmosphere-ph.ru
Nota bene
_ V.
рильной до 38-39°С, общими явлениями интоксикации, болями в пояснице, дизурическими расстройствами. В этот период в моче обнаруживаются выраженные изменения: много лейкоцитов, определяется некоторое количество белка. У 5-7% больных в период обострения может наблюдаться макрогематурия, связанная с вовлечением в процесс близлежащих вен. Обострение обычно продолжается при соответствующей терапии 2-3 нед, потом наступает ремиссия от нескольких месяцев до нескольких лет, что зависит от качества лечения обострения и дальнейшего проведения противоре-цидивной терапии.
Иногда у ослабленных больных со сниженной сопротивляемостью организма (в частности, у пожилых лиц) хронический пиелонефрит может принять прогрессирующее течение. Клиническое обострение превращается в непрерывное заболевание с явлениями общей интоксикации, ухудшением аппетита, снижением трудоспособности. В анализах крови, кроме указаний на воспалительный процесс, диагностируется анемия. Отмечается склонность к задержке жидкости: пастоз-ность лица, рук, голеней. Вся картина заболевания отражает распространенный воспалительный процесс в почках. Необходимо отметить, что степень распространенности воспалительного процесса в почках отражается в клинических проявлениях, но находится в прямой связи с повышением АД и нарушением функции почек.
Артериальная гипертензия обычно лабильная, с невысокими подъемами АД, наблюдается при латентном течении пиелонефрита лишь у 10-15% больных. При рецидивирующем АГ отмечается у 50%, а при прогрессирующем — у 80% пациентов, в этих случаях цифры АД становятся более высокими и стабильными. В первый период заболевания, поскольку поражается медуллярный слой почек, страдает в основном их концентрационная функция, что проявляется низким удельным весом мочи, поли-урией с преобладанием выделения мочи в ночное время. При дальнейшем распространении воспалительного процесса в почках страдает уже выделительная функция, задерживаются шлаки в организме, возникает ХПН.
Своевременное лечение хронического пиелонефрита позволяет не только купировать обострение заболевания, но также перевести прогрессирующее или рецидивирующее течение в латентную форму. Необходимо погасить активный воспалительный процесс в почках, сохранить функционирующую почечную ткань, не допустить развития гипертензии, которая значительно утяжеляет течение заболевания, вовлекая в процесс сердечно-сосудистую систему.
Эта цель может быть достигнута только при постоянном контакте пациента с врачом, систематической коррекции любых проявлений обострений и профилактике их возникновения. Так что же требуется от врача для осуществления этой цели?
Врач должен поставить диагноз, уточнить, первичным или вторичным является пиелонефрит, оценить степень активности воспалительного процесса, решить вопрос о необходимости госпитализации или амбулаторного лечения, подобрать наиболее эффективную для больного терапию, осуществлять ее контроль.
А что же требуется для достижения этой цели от больного?
• Не оставлять без внимания обострение заболевания, даже если клинически оно протекает легко.
• При первых признаках обострения пиелонефрита дважды сдать анализ мочи. При подтверждении обострения согласовать с врачом тактику лечения. Обычно назначается один из антибактериальных препаратов в течение 8-10 дней. При недостаточном эффекте по результатам анализа мочи, уровня бактериурии через 2-3 нед курс антибактериальной терапии повторяется другим препаратом.
• После антибактериальной терапии больной должен в течение месяца принимать травы, обладающие дезинфицирующим и мочегонным действием: толокнянку, медвежьи ушки, пол-пола, мочегонный чай, фитоли-зин и др.
• В период обострения соблюдать постельный режим, так как тепло и покой улучшают почечный кровоток и способствуют быстрой ликвидации обострения.
• Соблюдать диету, не раздражающую почечную ткань. Не употреб-
лять острые блюда, уменьшить потребление поваренной соли в пище до 5 г (1 чайная ложка), не принимать алкогольные напитки, увеличить количество потребляемой жидкости до 2-3 л.
• Рекомендуется 2-3 раза в неделю в любом виде употреблять по 1 стакану клюквы или брусники (не кипятить при приготовлении!).
• При выявлении повышенного АД обязательно проводить гипотензивную терапию, рекомендуемую врачом.
Еще больному нужно помнить, что при обострениях пиелонефрита не рекомендуется повторять прием одного и того же антибактериального препарата, потому что он раньше хорошо помогал. Целесообразно менять антибактериальные препараты, так как при частом употреблении одного и того же средства к нему развивается устойчивость бактерий. Контролем эффективности и достаточности проведенной терапии является не только улучшение самочувствия, но и нормализация анализов мочи, снижение уровня бактериурии. Повышение шлаков в крови может еще не означать начальное проявление ХПН, а может быть следствием обострения пиелонефрита. Снятие активности процесса приводит к нормализации уровня шлаков в крови.
При переходе течения пиелонефрита в латентную форму больной ведет обычный образ жизни, может заниматься спортом без перегрузок, соблюдать обычный режим питания, потребляя лишь слегка недосоленную пищу, избегая острых блюд. Однако необходимо проводить профилактику обострений: избегать переохлаждения, физических перегрузок; после перенесенных инфекций дважды проводить исследование мочи; периодически принимать дезинфицирующие и мочегонные травы. Все перечисленные требования к больному, являющиеся необходимыми при лечении хронического пиелонефрита на протяжении длительного периода времени, несомненно, требуют силы воли и дисциплинированности. Но мысль о том, что при этом постепенно угасает воспаление в почках и сохраняется функционирующая почечная ткань и можно практически стать здоровым, должна укреплять пациента.
Атм/сферА. Кардиология 2*2004 www.atmosphere-ph.ru
Блог Medical Note о здоровье и цифровой медицине
Особенности патологии
Пиелонефриты могут быть острыми, когда симптомы возникают резко, существенно нарушая общее состояние, или хроническими — с периодами, когда проявлений нет совсем, либо возникают обострения с незначительными проявлениями или выраженной болью и лихорадкой. Поражение может затрагивать одну почку или сразу обе, тогда течение будет более тяжелым.
Острый пиелонефрит, если его не долечили, может перетечь в хронический. Возможен вариант, когда патология изначально начинается как вялое, хроническое воспаление. Это особенно вероятно, если имеются хронический тонзиллит, гайморит или часты ангины.
Возможно длительное и бессимптомное течение пиелонефрита, в силу чего больные считают, что патология исчезла и перестают принимать поддерживающие препараты. Тогда обострение может возникнуть в любой момент, возможны тяжелые осложнения, вплоть до сепсиса, абсцесса внутри почки или образовании карбункула (гнойник почки), инфекционно-токсического шока.
Причины пиелонефрита, провоцирующие факторы
Пиелонефрит может развиться в любом возрасте, начиная от новорожденных, заканчивая пожилыми людьми. Заболевание возникает, если микробная флора с половых органов попадает в мочевой тракт, поднимается вверх, инфицируя почку.
Возможен занос микробов из воспаленного кишечника по кровеносным сосудам или же лимфатическим капиллярам. Микробы могут попасть в почку из очагов гнойного воспаления (миндалины, пазухи носа, бронхи, кишечник, желчный пузырь).
Наиболее часто пиелонефрит выявляют у детей дошкольного возраста, что связано с анатомическими особенностями мочевой системы, за счет которых бактериям легче проникнуть в почку, а также несовершенством иммунитета.
Пиелонефритом чаще болеют женщины в возрасте до 30 лет, что связано с началом половой жизни, беременностями, абортами, инфекциями половой сферы.
Еще одна категория больных — пожилые мужчины с аденомой простаты и проблемами мочеполового тракта, нарушающими отток мочи.
Предрасполагают к развитию пиелонефрита наличие пороков развития мочевого тракта, особенно мочеточников, чашечно-лоханочной области и мочевого пузыря. Часто пиелонефриты становятся осложнением нефропатии или же мочекаменной болезни у детей или взрослых.
Пиелонефрит как вторичное осложнение возможен на фоне сахарного диабета, аутоиммунных патологий, переохлаждения и хронических микробно-воспалительных процессов.
Зачастую пиелонефрит бывает не изолированным, а сочетается с воспалением мочеточников или стенок мочевого пузыря. Иногда он возникает как вторичное осложнение при острых циститах у женщин, если они лечатся самостоятельно, домашними методами.
Опасность пиелонефрита
Вторичный пиелонефрит, развивающийся как осложнение каких-либо инфекций, при заносе микробов в почку из других частей тела, может длительное время себя не проявлять. Симптомы могут появиться позднее, когда почки уже сильно пострадали, их функции сильно нарушены. В этом случае лечение уже не будет настолько эффективным, чтобы полностью устранить воспаление и восстановить работоспособность органа.
Нередко хронический пиелонефрит приводит к стойкому повышению давления (почечная гипертензия) и сморщиванию почки. Если поражены обе почки сразу, может понадобиться их пересадка. Поэтому хронический пиелонефрит нередко лечится даже вне периода обострения.
Проявления пиелонефрита: особенности симптомов
Симптомы хронического и острого пиелонефрита различаются, также может существенно различаться диагностика и лечение.
Для острого пиелонефрита типично резкое начало, похожее на простуду, с высокой температурой, превышающей 38-40℃. Характерна сильная потливость, ознобы, недомогание и потеря аппетита;
сильная слабость, головная боль с тошнотой и даже рвотой, болью в животе неопределенного характера;
Постепенно боль переходит в поясничную область, имеет тупой характер, опоясывающий, или локализуется под ребрами, ближе к позвоночнику с одной или обеих сторон.
На фоне усиления боли температура становится еще выше;
Во время врачебного осмотра поколачивание ребром ладони в области поясницы и ребер провоцирует усиление болезненности, что считают характерным симптомом пиелонефрита (положительная проба Пастернацкого).
Если пиелонефрит не осложнен сопутствующими симптомами и поражениями мочеточников и пузыря, проблем с отделением мочи нет. На фоне сочетанных патологий могут возникать помутнение мочи, примеси крови или хлопьев.
При хроническом процессе типично обострение и затухание симптомов. Иногда патологию определяют только по наличию изменений мочи и данным УЗИ, жалоб и внешних симптомов нет.
Из характерных жалоб можно выделить головную боль и слабость, приступы тупой боли в пояснице, учащение мочеиспускания, тошноту. Симптомы могут усиливаться при простудах и в холодное время года. Чем дольше стаж пиелонефрита, тем чаще возникают эпизоды гипертензии, прогрессирует почечная недостаточность, изменяется плотность мочи, цвет.
Как ставится диагноз?
При остром пиелонефрите предварительно определить воспаление можно по типичным жалобам и симптомам. Дополняют картину исследования УЗИ и рентгенография, а также специфические изменения в анализах мочи и крови.
Внешне моча имеет желтый цвет или розовый из-за примеси крови, она мутная, с тухлым запахом. В общем анализе выявляются бактерии, белок и лейкоциты, эритроциты, при посеве определяют тип бактерий, провоцирующих воспаление. В анализе крови выражен лейкоцитоз и резко ускорено СОЭ, также могут быть отклонения в биохимии крови с повышением азотистых шлаков, сниженным уровнем белка из-за потери его с мочой.
Проводят пробы мочи по Зимницкому, исследование по Нечипоренко, УЗИ почек и МРТ или КТ, вне обострения для подтверждения пиелонефрита могут назначить рентгенографию с контрастированием.
Методы лечения
Обострение хронического или же острый пиелонефрит лечат обычно в стационаре. Прежде всего, нужны мощные антибиотики через рот или в инъекциях, внутривенно, которые хорошо фильтруются в мочу. Они подбираются с учетом чувствительности микробов и переносимости.
Больному показана лечебная диета и индивидуально подобранный питьевой режим, внутривенная детоксикация и пополнение запаса потерянных с мочой белков и солей. Показано ведение коллоидных препаратов и солевых растворов, глюкозы, а также препараты противовоспалительного ряда и жаропонижающие средства.
На этапе долечивания показано применение уросептических препаратов и трав, длительная лечебна диета и расширенный питьевой режим.
При хроническом пиелонефрите показаны те же мероприятия, однако долечивание продолжается до нескольких месяцев. При развитии абсцесса почки показана операция, отведение гноя и дренирование полости. Также необходимо лечить очаги инфекции и укреплять иммунитет, проводить ежеквартально фитотерапию препаратами уросептиками.
мифы и реальность – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка
СС Б.И. Шулутко. С.В. Макаренко. 2002 УДК 616.613-002-036
Б. И. Шулутко, С. В. Макаренко
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ: МИФЫ И РЕАЛЬНОСТЬ
B.I.Shulutko, S.V.Makarenko
CHRONIC PYELONEPHRITIS: MYTHS AND REALITY
Кафедра внутренних болезней Северо-западного медицинского института. Санкт-Петербург, Россия
Ключевые слова: тубулоинтерстициальные нефриты, пиелонефрит, концепция, диагностика, лечение Key words: tubulointerstitial nephritis, pyelonephritis, conception, diagnosis, treatment.
Давайте поговорим спокойно! Мы прекрасно понимаем: всю свою сознательную жизнь представлять себе хронический пиелонефрит так, как нас учили, и вдруг, без того, что гром грянул, отказаться от этого привычного представления и вычеркнуть все привычное,- это сильнее нас.
Нет смысла рассуждать о тубулоинтерстици-альных заболеваниях почек вообще, прежде чем разберемся с пиелонефритом.
Начнем с тех недоуменных вопросов, которые возникали у нас уже очень давно. Их мы подняли еще в 1985 году, но тогда они никого не заинтересовали. В 2000 году в монографии С.И.Рябова «Нефрология» [5] раздел, посвященный пиелонефриту, написан в лучших традициях А.Я.Пытеля (не в обиду последнему сказано) [3]. Поскольку сделано это главным нефрологом Санкт-Петер-бурга (в 2000 году), что автоматически является руководсгвом к действию, то можно считать, что проблема существует.
Напомним основные положения (цитируем С.И.Рябова): «…Хронический пиелонефрит -инфекционно-воспалительное заболевание слизистой оболочки мочевыводящих путей и тубуло-ингерстициальной ткани почек. … на долю пиелонефрита приходится 55,2% всех больных с заболеванием почек». По-прежнему пиелонефрит делится на первичный («гематогенные очаги распространения инфекции») и вторичный — восходящий урогенный. Далее: «… микробные тела проникают с током крови в перитубулярные капилляры, где оседают и вызывают очаговое воспаление». Цитаты можно продолжить. Важно, что все эти заявления декларативны. И потому зададим несколько вопросов.
Если пиелонефрит инфекционное (бактериальное) поражение ткани почек, то почему никому не удалось при биопсии получить
положительный высев возбудителей пиелонефрита? Почему большая часть возбудителей пиелонефрита относится к комменсалам-«стражникам», т.е. той флоре, которая прекрасно сожительствует с человеком, не причиняя ему вреда?
Поскольку, как мы установили, потенциальный возбудитель всегда на месте, всегда готов и ждет только нарушений уродинамики, чтобы напакостить хозяину, почему при мочекаменной болезни нет 100% пиелонефрита?
Что такое потеря резистентности почечной ткани? В каких случаях она возникает? И так как ответы очень размыты, спросим только, почему у умерших от терминального гломерулонефрита и декомпенсированного нефросклероза нет 100% пиелонефрита?
Этих «почему» хватит для самого любознательного ребенка. Остановимся на заданных вопросах, тем более что существующее толкование пиелонефрита ответить на них не может.
Так что же такое «пиелонефрит»? Да и вообще, существует ли он? Вопросы не риторические. Так, по материалам прообраза «стандартов» L. Tierney и S. McPhee «Current medical diagnosis and treatment» 2002 года [10], на аутопсии группа всех тубулоинтерстициальных воспалительных заболеваний — всего лишь 1,9% всех нефропатий, из этих 1,9% — 1,7% составил острый тубуло-интер-стициальный нефрит (ТИН) и только 0,2% — хронический ТИН. Вы будете смеяться, но в этом последнем официальном документе хронического пиелонефрита нет вовсе! Но потеряли хронический пиелонефрит не вчера. В монографии C.Tisher и B.Brenner (1994) [11] пиелонефрит (без подразделения на острый и хронический) рассматривается вместе с рефлюкс-нефропатией (РН). Это не случайно. Действительно, на каком альтернативном симптоме в реальной практике врача стро-
ится дифференциальная диагностика РН и пиелонефрита? Только не говорите о данных ультразвуковой диагностики (УЗД). Если верить заключениям большинства УЗД-специалистов, пиелонефрит встречается чаще атеросклероза.
Тот же вопрос о дифференциальной диагностике инфекции мочевых путей (ИМП) и пиелонефрите. Если подойти к ответам на эти вопросы непредвзято, то очевидно, что пиелонефрит {в общепринятом понимании) «растворится» в указанных заболеваниях.
Статья задумывалась как предложение по написанию стандартов по разделу тубулоинтерсти-циальных воспалительных заболеваний почек (ТИВЗП). Но, поскольку камнем преткновения стал хронический пиелонефрит, мы обсудим только его. Хронические тубулоинтерстициальные воспалительные заболевания почек описаны сравнительно недавно, и содержание многочисленных публикаций не дает повода для обсуждения.
Продолжим обсуждение с цитирования важнейшего документа — МКБ-10:
N11 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (в случае инфекции — пиелонефрит). N13 Обсгруктивная и рефлюкс-уропатия N14 Тубулоинтерстициальные и тубулярные поражения, вызванные лекарствами и тяжелыми металлами
N16 Тубулоинтерстициальные поражения почек при других болезнях.
Как видите, пиелонефрит еще остался, но уже где-то на задворках. Мы хотели бы предложить включить хронический пиелонефрит в группу хронических ТИВЗП и рассматривать его как вариант очагового хронического ТИВЗП. Если читатель примет нашу концепцию пиелонефрита, то она могла бы лечь в основу создания стандартов диагностики и лечения заболеваний почек. Ниже приводим предлагаемую схему хронического тубулоинтерстициального нефрита.
I. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит
А. Диффузный
1. Токсический
2. Иммунный (в т.ч. вторичный)
Б. Очаговый
1. Пиелонефрит Авторов могут обвинить в противоречии: в первых строках — полное отрицание, а здесь вновь возвращение. На наш взгляд, хроническому пиелонефриту можно найти нишу. Но для этого нужно создать концепцию совершенно иного заболевания под привычным названием пиелонефрит. Может быть, предложенная концепция не
покажется вам полным бредом, а может, и понравится. Эта новая концепция стоит того, чтобы ее обосновать.
Прежде всего, следует отметить, что в существующей традиционной концепции пиелонефрита [5] спутаны понятия острого и хронического пиелонефрита. Это касается, в первую очередь, так называемого первичного гематогенного пиелонефрита. Очевидно, что микробное обсеменение из многочисленных очагов — «кариозные зубы, желчные пути, малый таз и пр.» — прекрасное, но абсолютно декларативное заявление. Ни слова о резистентности ткани здоровой почки, ни доказательства очагового бактериального поражения. С.И.Рябов, как никто другой, должен знать, что в стенах его бывшей клиники А.Я.Ярошевским были осуществлены посевы биоптатов с морфологией пиелонефрита. Также известно, что все посевы были негативны. Об этом мы уже писали неоднократно. Любимая фраза в обоснование поражения почек — потеря резистентности последних при ишемии, любом другом поражении -также не выдерживает критики. Об этом мы успели написать в начале статьи.
Полная неубедительность возникновения первичного гемато-, лимфогенного пиелонефрита уже давно всеми понята, и само понятие первичного пиелонефрита уже покинуло страницы серьезной литературы.
Обычно при описании пиелонефрита остается за кадром распространенность процесса. У С.И.Рябова:«… интерстициальные инфильтраты, которые располагаются очагами…» и затем «… в интерстиции вначале очаговые, а затем и диффузные инфильтраты». А как же симптом Ходсона, который считается чуть ли не патогномоничным для пиелонефрита? Уж этот симптом может выявиться только при очаговом процессе. Подробно анализ этого вопроса сделан нами в монографиях 1996 и 2002 годов [8, 9].
Далее, сегодня уже четко размежеваны острые и хронические болезни. Если первые рассматриваются как обратимые, то последние — в большинстве генетически обусловленные и всегда прогрессирующие. Традиционно описываемая легкость возникновения пиелонефрита и неизбежно чрезвычайно высокая заболеваемость им абсолютно не вяжется с мировой статистикой и очень редким упоминанием хронического пиелонефрита.
Можно было бы, сославшись на уже цитированный официальный документ [10], просто отказаться от пиелонефрита. Но, как уже было упомянуто, в МКБ-10 хронический пиелонефрит
присутствует. Кроме того, за последние годы появились интересные материалы, позволяющие взглянуть на эту проблему с иной стороны [8].
Итак, приступим к изложению предлагаемой концепции пиелонефрита. Узкие места мы и сами видим. Важно принять или не принять проблему концептуально («в первом чтении»). Далее совместными усилиями можно сформулировать представление о заболевании в целом.
Определение. Хронический пиелонефрит — генетически обусловленное иммунное инфекцион-но-опосредованное восходящее неспецифическое очаговое воспаление преимущественно тубулоин-терстициальной ткани в сочетании с поражением мочевыводящих путей. В основе лежит генетически обусловленное нарушение местного иммунитета, приводящее к повышению чувствительности к определенным возбудителям, нарушение уроди-намики и развитие воспаления, захватывающего все структуры почечной ткани и слизистой оболочки мочевыводящих путей.
Эпидемиология. Распространенность заболевания не уточнена из-за гипердиагностики. Там же, где в своих данных уверены [5], называют цифры 27-52,2% и традиционное учащение заболевания с каждым годом. Нам все кажется иначе. Наши представления совпадают с данными ВОЗ (цитируем по книге Г.В.Калугиной и соавт., 1993). В США при населении в 229 млн человек в 1980 г. от пиелонефрита умерло 2732 чел. (0,001%), в Великобритании — население 56 млн — умерло 1126 чел. (0,002%), в Германии (ФРГ) — соответственно 60 млн и 1786 чел. (0,002%) и т.д. Цифры удивительно совпадающие. И льют воду на нашу мельницу. Традиционное представление о пиелонефрите как о прогрессирующем бактериальном поражении почек в условиях чрезвычайной легкости заражения и, следовательно, необыкновенно частом заболевании (помните, второе место после катара верхних дыхательных путей), явно не вяжется с более чем скромными по данным ВОЗ исходами. В упомянутой книге Ь.Т1егпеу и Б.МсРЬее вся группа хронических воспалительных тубулоинтерстициальных заболеваний составляет 0,2%! [10].
Этиология. Этот раздел ни у кого трудностей не вызывает. Снова цитируем: «Развитие пиелонефрита всегда (подчеркнуто нами — Б.Ш., С.М.) связывается с инфекцией» [5]. Таким образом, предлагается хронический пиелонефрит считать полиэтиологичным заболеванием. Эту проблему мы детально обсудили в монографии [9]. Здесь же коротко скажем, что, если рассматривать пиелонефрит как нозологию, то ни клиника, ни морфо-
логия, ни патогенез не являются альтернативными и не определяют понятие нозологии.
Нужно сразу же оговориться, что в данном вопросе слишком много условностей. Судите сами. Мы с большой легкостью говорим о том или ином возбудителе как о причине заболевания в случае, если последнее началось после очевидной инфицированное™ данным возбудителем, или при наличии высоких титров в крови антител к нему и т.д. Мы совершенно забыли постулаты Коха, требовавшего очень четких доказательств связи болезни и возбудителя. Необходимо высеять возбудителя из крови и из орга-на, нужно воспроизвести заболевание при целенаправленном заражении. В случаях пиелонефрита все выводы об этиологии основаны на высеве возбудителя из мочи. Насколько это доказательно для утверждения бактериальной природы поражения почек — большой вопрос! Далее, очень смущает перечень микробов (возбудителей), которых рассматривают в роли этиологии. Данный перечень всем хорошо знаком. Для хронического пиелонефрита это Е. coli, протей, стрепто- и стафилококки, клебсиелла и др. Каждый из них может вызвать самые разные заболевания. Какой же это этиологический фактор?! И снова вернемся к вступлению данной статьи. Мы уже указывали, что ни нам, ни А.Я.Ярошевскому ни разу (!) не удалось высеять «возбудителя» из почечной ткани. Еще раз для подробного анализа этого положения адресуем к нашей монографии [9].
Не будем вас долго мучить и скажем, что если принять за единственную истинную причину пиелонефрита генетический дефект, то все становится на свои места. Но точку ставить рано. Куда же «девать» привычную «этиологию»? Нам кажется правильнее считать «этиологические факторы» факторами риска. В нашем случае генетический дефект — бомба, заложенная с рождения. Взорвать ее может любая инфекция. По «правилам игры» это должны быть комменсалы. И, действительно, если посмотреть на привычный арсенал «возбудителей», то мы находим их и находим.
Патогенез. Итак, в основе заболевания лежит:
1. Генетический дефект. Он обозначен, но важной деталью нам представляется большая плотность рецепторов на слизистой оболочке мочевыводящих путей к микроорганизму-ком-менсалу. Имеются также генетически обусловленные изменения иммунитета. По-видимому, как и в случае генетически дефектной ренин-ангиотен-зин-альдостероновой системы, нарушается вся система защиты мочеполовой сферы. Во многом указанные нарушения носят неспецифический ха-
рактер, но эти генетические дефекты определяют возможность заболевания именно пиелонефритом. —
2. Для реализации данной возможности нужен второй удар. Он может иметь неспецифический механизм. Это должно быть нарушение уродинами ки. а может быть еще и снижение резистентности организма в целом. Названный второй удар сродни факторам риска при ишеми ческой болезни или при артериальной гйпертензии,
3. Повышение давления в мочевыводящей системе и рефлюкс, В почечную ткань, по-видимому, попадает не инфицированная моча, и не микроб как таковой, а моча, содержащая иммунные комплексы. Возможно, имеет значение не столько наличие рецепторов, сколько их плотность распределения на эпителии. Чем плотность выше, тем больше фиксируется микробов и тем более выражено образование иммунных комплексов. Все это увеличивает вероятность пиелонефрита.
4. Заброс иммунных комплексов в сосочкову/о зону, которая характеризуется необычной гемодинамикой, создает хорошие условия для иммунного повреждения и последующей воспалительной реакции. Важную роль играют измененный, нарушенный лимфоотток, стаз, легко возникающий отек самой почечной ткани; все в целом и создает предпосылки для легкого поражения почечной ткани, включая клубочки. Таким образом, исходно очаговый воспалительный процесс иммунной природы, который начинается в мочевыводящих путях, распространяется на почечную ткань. Важным компонентом пиелонефрита являются сложное взаимодействие клеточных реакций и межклеточного матрикса (пролиферация, экссудация, альтерация), многочисленные межклеточные реакции (аутокринные, паракрииные, эндокринные), включающие наряду с антигенспецифическими реакциями участие вазоактивных пептидов, анафилатоксинов, комплекса «мембранной атаки» комплемента, интер-лейкинов. колониестимулирующих факторов роста и других менее известных факторов (схема).
Морфологические изменения. Нет ни одного истинно патогномоничного морфологического признака пиелонефрита. Тем не менее, мы условно считаем характерными следующие изменения: крупные рубцы, лимфо- и гистиоцитарные инфильтраты. участки расширенных канальцев, часть которых забиты коллоидными массами -так называемая «тиреоидоподобная трансформация канальцев». Основные изменения при хроническом пиелонефрите выявляются в интерстиции,
ПАТОГЕНЕЗ ПИЕЛОНЕФРИТА (Рабочая схема)
Патогенез пиелонефрита.
В период обострения п нем можно обнаружить экссудат, содержащий полиморфноядерные лейкоциты, перитубулярные и внутриканальцевые скопления их весьма информативны. Важным симптомом заболевания является наличие ин-терсгициального фиброза. Обычно он более грубый и значительнее выражен в зонах активного пиелонефритического воспаления. В биоптате можно обнаружить так называемую барьерную зону, состоящую из участка соединительной ткани на кортикальной стороне мозгового слоя. Иногда она довольно резко выражена. В некоторых случаях при пиелонефрите могут быть видны макрофаги с ШИК-положительными гранулами. Появление последних, по-видимо-му, связано с накоплением продуктов распада и чаще встречается при экспериментальном и ксантогранулематозном пиелонефритах. Гибель нефронов создает видимость увеличения объема интерстициальной ткани.
Еще раз подчеркнем, что в целом процесс носит всегда очаговый характер.
Клиническая картина. Женщины составляют 67% болеющих пиелонефритом. 70% больных составляют лица от 20 до 40 лет, а в принципе, болеют лица всех возрастных групп. Когда заболевают пиелонефритом? В возрасте до !0 лет — 10%, А дальше пиелонефрит со сравнительно одинаковой частотой возникает во всех возрастных группах.
Классическими считаются следующие синдромы: мочевой, поллакиурический, интоксикационный, гипертензионный и анемический.
Для мочевого синдрома характерно наличие лейкоцитов в моче. Это лейкоциты, которые можно определить при обычном исследовании мочи. При пиелонефрите лейкоциты попадают в мочу из интерстиция в результате интерстициальирго воспаления. Поскольку пиелонефритестьсочетан-
ии
ное воспаление почечной ткани и слизистой оболочки мочевыводящих путей, то второй путь — из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Количество лейкоцитов говорит об остроте процесса.
Гематурия — один из самых противоречивых симптомов как самого пиелонефрита, так и любого другого почечного заболевания. На наш взгляд, основное место выхода эритроцитов — пе-ритубулярные капилляры, т.е. гематурия имеет капиллярсг-канальцевый механизм. Косвенно в пользу названного механизма, наряду с безусловной близостью канальцев и капилляров, говорят ранние изменения капилляров как при нефритах, так и даже при пограничной артериальной гипер-тензии (подробно см. нашу монографию [9]). В основном встречается микрогематурия до 3-8 эритроцитов в поле зрения, в латентную фазу пиелонефрита гематурия обнаруживается в 5-8% случаев. Отнести гематурию к основным признакам заболевания нельзя.
Довольно устойчиво бытует представление о том, что протеинурия для пиелонефрита симптом нетипичный. Это так, однако некоторые варианты развития заболевания могут создать условия для протеинурии. Таким условием могут быть гемодинамические расстройства, возникновение гиперфильтрации. Последние сопровождаются протеинурией. Далее, мы закономерно сталкивались с протеинурией при формировании почечной недостаточности. Обычно размеры протеинурии невелики, суточная потеря белка не превышает 1,0 г. Массивные потери, т.е. более 3,5 г/сут, в нашей практике встречались в единичных случаях. При этом клубочковые структурные изменения ограничивались отростками подоци-тов. В клинике Е.М.Тареева Л.Р.Полянцева [6] указывала фантастическую цифру — 2% случаев нефротического синдрома при пиелонефрите. Нам «повезло» меньше.
Цилиндры в моче — гиалиновые, зернистые, эпителиальные, эритро- и лейкоцитарные, жировые или восковидные- могут обнаруживаться при всех заболеваниях — от гломерулонефрита до интересующего нас пиелонефрита, однако при последнем их количество заметно меньше.
Поллакиурический синдром. Жажда, постоянная потребность потребления большого количества жидкости довольно типичны для пиелонефрита. Это и понятно. Известно, что при пиелонефрите практически всегда нарушается процесс концентрирования мочи либо вследствие воспалительного отека, либо (в исходе заболевания) при развитии нефросклероза. Как результат
— снижение относительной плотности мочи, частое и обильное мочеотделение. Неодолимое желание пить не оставляет больного и ночью. В связи с данным синдромом нужно упомянуть возможные потери электролитов. Размеры этих потерь трудно учесть, но нельзя забывать, что контроль за состоянием электролитного зеркала крови совершенно ненадежен.
Интоксикация при пиелонефрите обычно слабо выражена, лихорадка кратковременна, редко превышает субфебрильные значения. Тем не менее, всегда нужно помнить о возможности асептической лихорадки в связи со столь типичным для пиелонефрита рефлюксом мочи в кровеносное русло. Во всяком случае недомогание, утомляемость присутствуют у больных с завидным постоянством. Как проявление интоксикации возможны изменения в лейкоцитарной формуле крови и ускорение СОЭ.
Болевые ощущения «в области почек» (это понятие нами закавычено, поскольку уж очень неопределенная в представлениях врачей эта область) для пиелонефрита не самый характерный симптом, однако они могут симулировать некоторые заболевания, например, аневризму аорты. При этом вполне вероятны коликообразные боли, что может быть причиной ненужных вмешательств.
Гипертензионный синдром. Артериальная ги-пертензия (АГ) считается одной из характерных черт пиелонефрита и включается обычно в число традиционных синдромов. Мало того, считается, что пиелонефрит — основная причина повышения артериального давления при заболеваниях почек [1]. Мы очень надеемся, что эта статья не первая из нами написанных, которую вы держите в руках. Мы уже давно выразили наше отношение к гипертензионному синдрому при заболеваниях почек. Здесь же мы очень коротко коснемся проблемы еще раз.
Интересны следующие данные. Частота АГ при пиелонефрите — 15-25% [4], 28% [7]. При исследовании детей (средний возраст 5 мес.) с аномалией мочевых путей, главным образом с недоразвитием почек и пиелонефритом, артериальная гипертензия обнаружена у 22,5%. Заметьте, без почечной недостаточности частота АГ ни у кого не’превышает 1/3 случаев. У половины этих маленьких гипертоников имела место гиперрени-немия. По нашим данным, артериальная гипертензия у больных пиелонефритом без признаков ХПН встречалась не более чем у 1/3 больных, причем отягощенная по АГ наследственность у них имела место в 72% случаев. А теперь еще раз напомним: частота гипертонической болезни (эс-
сенциальной АГ) в общей популяции составляет тс же 30%! Но ссли артериальное давление повышается ближе к финалу заболевания, то это свидетельствует о потере почками депрессорной функции и является маркером развития нефросклероза.
Диагностика. Трудный раздел. Очевидно, что четко отграничить пиелонефрит от остальных заболеваний мочевыделительной системы возможно лишь при выявлении патогномоничных признаков. Сегодня это, увы, недостижимо. Тем не менее, может помочь хороший генетический (семейный) анамнез с указанием на достоверное аналогичное заболевание у родных. Далее, определение плотности рецепторов на слизистой верхних отделов мочевого тракта (пока — чистая фантастика). Следующее предложение вполне выполнимо. Речь идет об определении НЬА-фе-иотипа и основных иммунологических показателей, таких, как состояние Т- и В-клеточного иммунитета и циркулирующих иммунных комплексов, Важным было бы изучение продукции антител к бактериальному антигену (особенно к О-антигену). Итак,.,
1. Анализ мочи. «Повторные анализы мочи имеют решающее (курсив наш Б.Ш., СМ.) значение в постановке диагноза» [5]. Легкость на уровне хлестаковщины. Нет главного — не сказано, что наиболее важным является снижение плотности мочи, т.к. это показатель вовлечения почек в активный воспалительный процесс. Обнаруживаются лейкоцитурия, тубулярная протеинурия (до 1,5 г/сут), патологические значения показателей клеточного и гуморального иммунитета, рост (5,-микроглобулинов.
2. Количественные пробы (Каковского — Ад-диса. Амбурже).
3. Бактериологические исследования мочи {более 100 000 бактерий в I мл мочи).
4. Определение в моче бактерий, покрытых А’Г, -исследование местного гуморального иммунитета.
5. Исследование антигенов системы НЬА.
6. Рентгенологическое исследование (замедление выведения контрастирующего вещества на стороне поражения, локальные спазмы чашечно-лохаиочной системы, атония мочеточников. Наиболее характерна деформация чашек и лоханок; проявляется дефектами наполнения, связанными с отеком и инфильтрацией, а также — феномен X одеона).
7. Термография — повышение температуры в пояснично-крестцовой области (при активном процессе).
8. Рад и о ну клидн ая ренография асимметрия выведения препарата.
9. Радионуклидное сканирование, динамическая сцинтиграфия почек выявление крупноочаговых и мелкоочаговых дефектов наполнения.
10. Эхография почек.
П. Биопсия почек (в случае необходимости дифференциальной диагностики с гломерулонеф-ритом (ГН) и амилоидозом почек).
Дифференциальная диагностика с хроническим ГН, амилоидозом, туберкулезом почек, некротическим папиллитом, интерстициальным нефритом, гипоплазией почки, мультикистозом почки, бессимптомной бактериурией.
Лечение. Очевидно, что ни этиотропного, ни патогенетического лечения не существует. Начинать надо с устранения причин нарушения уро-динамики.
Диета: Соблюдение строгой диеты припеослож-ненном пиелонефрите не требуется. При развитии АГ количество поваренной соли надо ограничить до 3-4 г. Больным с хроническим пиелонефритом разрешаются все овощи, фрукты, мясные и молочные продукты, яйца и т.д. При отсутствии задержки мочи больным рекомендуется выпиват ь не менее 1,5-2 л жидкости в течение суток.
Лечение не должно быть направлено на стерилизацию мочевых путей. Это безнадежная и даже вредная задача. Нужно «дать по голове» распоясавшимся комменсалам. Поэтому при обострении процесса — антибактериальная терапия необходима максимально кратковременным курсом, после чего перейти к фитотерапии. Можно начать с применения ампициллина (per os по 1 г 4-6 раз в день). Используются левомицетин (per os по 0,5 г4 раза вдень), линкомицин (в/м по 2 г 2 раза в день), гентамицин (в/м по 0.08 г 2-3 раза в день), клафоран (в/м по 1 г 4 раза в день). При пиелонефрите, вызванном грамнегативными бактериями, клебсиеллой эффективны препараты из группы фторхинолонов (офлоксацин в дозе 200-400 мг/сут, ципрофлоксацин или пефлоксацин -3-4-дневный курс; ломефлоксацин- — однократный прием 400 мг per os) Предложен новый препарат из группы цефалоспоринов — лоракарбеф (по 400 мг 2 раза).
Антибиотик нового поколения — квинуприс-тин-дальфопристин (группа стрептограминов) -активе’н против большинства грамположитель-ных .бактерий и атипичных возбудителей, таких как микоплазма. хламидии, легионеллы. В 90% случаев этот препарат подавляет Staph, aureus, в том числе метициллин-резистентные штаммы, активен также против E.faecium, включая штаммы. резистентные к ампициллину, гентамицину и ванкомицину.
По-прежнему возможно использование бисеп-тола (котримоксазол, per os по 0,12 г и 0,48 г до 4 раз в день), невиграмона, неграма (кислота нали-диксовая) по 0,5-1 г 4 раза в день; нитроксолина (5-НОК) по 0,1 г 4 раза в течение 7-10 дней.
Растительные уросептики (толокнянка, зверобой, шалфей, ромашка, шиповник, брусника, спорыш, березовые почки, ягоды можжевельника, почечный чай) назначают по окончании антибактериальной терапии в период обострения, используются они и в качестве профилактического лечения.
Для улучшения микроциркуляции в почечной ткани назначают трентал, курантил. Используют общеукрепляющие и стимулирующие средства (витамины С, А, В(, В6> В12, настойку женьшеня, элеутерококк, алоэ).
Санаторно-курортное лечение: Трускавец, Железноводск (в период ремиссии).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Вместо традиционных выводов попытаемся сформулировать основные положения о хроническом пиелонефрите в виде вопросов и ответов.
1. Какие альтернативные признаки позволяют выделить пиелонефрит в отдельную нозологическую форму?
— Можно говорить о своеобразной совокупности следующих критериев: генетическая предрасположенность, рефлюкс иммунными комплексами, а не микробами, иммунное воспаление, при котором антигенную нагрузку несут комменсалы. Важным признаком является очаговое хроническое воспаление межуточной ткани.
2. Каковы принципиальные различия между реф-люкс-нефропатией (РН) и пиелонефритом?
— Общность в рефлюксе как пусковом механизме, очаговом характере воспаления, схожести морфологических изменений и в клинической картине. Различия: при РН патологический процесс поддерживается рефлюксом, устранение последнего автоматически прекращает активное воспаление; Т.о., основное в нашем толковании: РН -обратимоезаболевание (образовавшиеся рубцы не в счет — это морфологическое выздоровление).
Хронический пиелонефрит — необратимое самопрогрессирующее иммуно-опосредованное инфекционнозависимоезаболевание. Эти особенности обусловлены генетическим дефектом.
3. Каковы соотношения острого и хронического пиелонефрита?
— Это два принципиально различных заболевания. Острый пиелонефрит встречается гораздо чаще, может иметь отчетливо инфекционную природу, Может быть как диффузным, так и очаговым. Характеризуется обратимостью. Иммунные нарушения могут быть, но являются вторичными. Генетическая предрасположенность не прослеживается. Роль комменсалов в возникновении заболевания менее отчетлива. Существуют различные этиологические формы (апостематозный, ксантогранулематозный и др.)
4. Какими, с позиции предлагаемой концепции, могут быть диагностические признаки хронического пиелонефрита, в частности, для практического врача?
— К сожалению, да я практического врача информации слишком мало. Можно говорить о семейном анамнезе, однако отсутствие указаний на пиелонефрит в семье не исключает болезни. Следует исключить РН, которая, как правило, начинается с детства. Нет обострения пиелонефрита без снижения относительной плотности мочи.
5. Каковы особенности тактики лечения пиелонефрита?
— Попытки иммуносупрессивной терапии были, но они себя не оправдали. Антибактериальная терапия не должна «добивать» комменсалов, нужно только восстановить «здоровое равновесие». Профилактика обострений — предупреждение нарушений уродинамики и инфекции мочевых путей,
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Калугина Г.В., Клушанцева М.С., Шехаб Л.Ф. Хронический пиелонефрит,- М : Медицина, 1993.- 239с.
2. Нефрология (руководство для врачей)/Ред. И.Е.Тарее-еа. М., Медицина, 2000, 688с.
3 Пытель А,Я, и др. Пиелонефрит, 2-е изд.- М.; Медицина, 1977
4. РатнерН.А. Болезни почек и гипертония,- М.: Медицина, 1971.
5. РябовС.И. Нефрология (руководстводля врачей). — СПб.: СпецЛит, 2000. — 672с.
6. Тареев Е.М. Основы нефрологии,- М.: Медицина, 1972,
7. Тиктинский О.Л., Тащиев Ю.С., Александров В.П. О патогенезе пиелонефрита//Сов. мед. — 1997,- N 11.- С. 43-46.
8. ШулуткоБ.И. Воспалительные заболевания почек,-СПб.: Ренкор, 1996.-248 с.
9. Шулутко Б.И. Нефрология,- СПб,: Ренкор, 2002,- 780 с.
10. Tierney L., McPhee S. Current medical diagnosis and treatment.- N.-Y.: Lange medical book,, 2002,- 1886 p.
11. Tisher C., Brenner В.. Renal pathology with clinical and functionaLcorrelations .- IJppicott Company: Philadelphia. 1994,-1694 p.
Поступила в редакцию 27.08.2002 г.
Статьи по проблеме Пиелонефрит:медицинские статьи, по медицине
Сортировать: —По датеПо количеству комментариевПо количеству просмотров
56170
Наши почки — молчаливый охранник нашего тела, чьи заслуги часто остаются незамеченными. Все знают, что почки служат для удаления отходов и лишней жидкости, но ведь они выполняют и множество других жизненно важных функций.15822
В течении хронического пиелонефрита выделяют периоды относительного спокойствия и периоды обострения заболевания. Что является причиной развития хронического пиелонефрита? Какие факторы вызывают его обострение, как оно проявляется…10548
Что такое лейкоциты, норма их содержания у детей и взрослых. Причины повышения уровня лейкоцитов.8563
Пиелонефрит — определение заболевания, симптомы, причины, диагностика и лечение.20104
Несмотря на то, что фарминдустрия предлагает для лечения уролитиаза все новые препараты, санаторно-курортное лечение мочекаменной болезни с использованием климатотерапии, гелиотерапии, минеральных вод, грязей и других природных…17732
Мочекаменная болезнь встречается у 0,2-0,8% беременных. Однако камни в почках в этот период обычно не образуются, мочекаменная болезнь у женщин развивается еще до зачатия и с наступлением беременности лишь изменяет свое течение….38468
Мочекаменная болезнь возникает при различных нарушениях обмена веществ. Ураты — одна из разновидностей конкрементов. О диете при уролитиазе, разрешенных и запрещенных продуктах при мочекаменной болезни мы расскажем в этой…74929
Что такое пиелонефрит? Каковы симптомы пиелонефрита? Какие формы пиелонефрита бывают? Как проводится диагностика и лечение пиелонефрита? Какие существуют осложнения пиелонефрита? Каков прогноз болезни? Ответы на эти вопросы…48832
Что такое карбункул почки? Каковы симптомы карбункула почки? Как проводится диагностика карбункула почки? Ответы на эти вопросы вы найдете в статье.42525
Ведущей проблемой ухода при хроническом пиелонефрите является дефицит знаний у пациента о своем заболевании, о факторах риска обострений, о возможном неблагоприятном исходе заболевания и мерах его предотвращения.37856
Пиелонефрит — воспаление ткани почки. Пиелонефритом чаще болеют: дети до 7 лет, у которых заболевание связано с анатомическими особенностями развития; девушки и женщины 18-30 лет, у которых появление пиелонефрита связано…37267
Очень часто на вопрос: «Есть ли у вас жалобы?» — я слышу в ответ: «У меня плохой анализ мочи». На мой взгляд, это одна из самых частых причин посещения терапевта во время беременности наряду с простудными заболеваниями.40013
Пиелонефрит — инфекционно-воспалительно езаболевание почек. По статистике среди инфекционных заболеваний он стоит на втором месте после ОРВИ.39913
Пиелонефрит – одно из самых распространенных заболеваний почек. Да, и скорее всего одно из самых известных. Острый пиелонефрит — это острый инфекционный процесс, поражающий почечную паренхиму и полостную систему, его еще…35817
В холодное время года на улицах можно встретить немало девушек в коротеньких курточках и брючках с низкой посадкой, открывающих животик. Красиво? Да, но именно эти модницы больше других рискуют заболеть воспалением почек.32353
Кто болеет пиелонефритом? Как проявляется это заболевание? Когда обращаться к врачу? Подробнее об это в статье.34107
Пиелонефритом может заболеть любой человек. Однако это заболевание наиболее характерно для женщин и девочек. При пиелонефрите поражается сама ткань почки, почечная лоханка и чашечки. Пиелонефрит вызывает инфекция, попадающая…8954
Аллергия — состояние повышенной чувствительности живого организма, по отношению к определенному веществу или веществам (аллергенам), развивающееся при повторном воздействии этих веществ.5331
Приезжая из отпуска, каждый мужчина привозит с собой яркие впечатления, множество фотографий и интересные истории. Еще долгое время воспоминания заставляют его улыбаться и вызывают желание повторить удавшийся отдых. Под всем…9780
Согласно статистике воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря – цистит чаще поражает женщин, чем мужчин. Главная причина подобной в различном строении мочеполовой системы. Отчего возникает и чем опасен цистит?
Пиелонефрит
Что такое пиелонефрит
Пиелонефрит — воспалительное заболевание почек, при котором основной областью поражения является канальцевая система органа. В патологический процесс вовлекается лоханка почки, чашечки и промежуточная ткань паренхимы. В большинстве случаев пиелонефрит имеет бактериальную природу возникновения. В урологии выделяют три основных формы заболевания:
- острую;
- хроническую;
- хроническую, течение которой характеризуется сменой ремиссий и обострений.
Кроме того, пиелонефрит может:
- характеризоваться поражением одной или обеих почек: односторонний, двусторонний;
- отличаться по степени проходимости мочевыводящих путей: обструктивный, необструктивный;
- разделяться по путям проникновения инфекционного агента: нисходящий, восходящий, гематогенным, лимфогенным.
Симптомы
Общая симптоматика при пиелонефрите характеризуется:
- повышением температуры тела до критических показателей;
- ознобом, лихорадкой;
- слабостью, недомоганием;
- снижением аппетита;
- головной болью;
- приступами тошноты, иногда с рвотой.
Местными проявлениями при остром пиелонефрите являются:
Боль в пояснице со стороны поражения. Для необструктивного пиелонефрита характерны тупые ноющие боли разной интенсивности. Иногда болевые ощущения принимают приступообразный характер, например, при обструкции мочевого канала конкрементом. Учащенное мочеиспускание, сопровождающееся болезненностью, является наиболее характерным при цистите или уретрите, на фоне которых нередко развивается восходящий пиелонефрит.
Важно! Хронический пиелонефрит проявляется частыми ноющими болями в спине, редким мочеиспусканием, которые свидетельствуют об развитии активного воспаления в почках, ослаблении мочевого пузыря и снижении функциональности мочевой системы.
Течение хронического пиелонефрита, характеризуется периодическим возникновением обострений, во время которых у пациентов наблюдаются все признаки острого процесса. У мужчин и женщин симптомы заболевания идентичны.
Пиелонефрит у детей также проявляется аналогичным образом. У них отмечается выраженность интоксикационного синдрома, возникновение боли в поясничной области и в животе.
Причины
В урологии выделяют два пути инфицирования почек: восходящий и нисходящий. В первом случае заболевание развивается на фоне недолеченного цистита, преимущественно острой формы, или воспаления органов половой системы.
Самые распространенные возбудители, вызывающие воспаление в почке, это: кишечная или синегнойная палочка, стафилококки, энтерококки и протеи.
Попадание возбудителя в почки часто происходит по мочевых путям. Болезнетворные микроорганизмы могут проникнуть в почку через кровоток из воспалительного очага в любом месте организма.
Важно! При возникновении первых проявлений пиелонефрита необходимо сразу обращаться к врачу.
Осложнения пиелонефрита
Если при пиелонефрите не прибегать к своевременному лечению, то существует вероятность развития осложнений болезни, среди которых выделяют:
- почечный абсцесс;
- папиллит, сопровождающийся некротическими проявлениями;
- острую или хроническую почечную недостаточность;
- паранефрит;
- уроселис.
Пиелонефрит при беременности
Риск развития пиелонефрита у беременных в несколько раз выше, чем у обычных пациентов. Данная патология является самой распространенной среди женщин в положении. Подверженность инфекционным заболеваниям в этот период обусловлена снижением иммунитета, которое является естественным процессом в организме матери, предотвращающим отторжение ребенка.
Вероятность воспаления почек у женщин при беременности возрастает из-за физиологических изменений в работе мочеполовой системы, приводящих к расширению мочеточников, лоханок и почечных чашек. Заболевание может стать причиной осложненного течения беременности и повлиять на развитие плода.
Хронический пиелонефрит выявляется у 15% беременных женщин во время вынашивания ребенка. Послеродовые воспалительные осложнения почек диагностируют примерно у 22-24% молодых мам.
Лечение пиелонефрита при беременности проводится при помощи антибиотиков и дезитоксикационной терапии.
Диагностика
Диагностика острого и хронического пиелонефрита осуществляется на основании жалоб больного и детального анализа клинических проявлений болезни. При опросе пациента значение имеет наличие сопутствующих патологий, хронических заболеваний в анамнезе и провоцирующих факторов.
Обязательно проводится исследование пациента при помощи инструментальных и лабораторных методов:
- УЗИ мочевыделительной системы, с оценкой кровотока;
- анализов мочи (расширенного и общего) и крови (клинического, биохимического и общего).
- бак. посев мочи;
- обследование на ИППП;
Иногда пациентам назначают рентгенологическое исследование, КТ с контрастным веществом
Лечение
Лечение разных форм пиелонефрита зависит от тяжести проявлений и характера протекания болезни.
При остром обструктивном пиелонефрите больной подлежит госпитализации. Медикаментозное лечение проводится в стационарных условиях. Оно предполагает прием антибиотиков, мембраностабилизирующих препаратов и средств c противовоспалительным спектром действия.
Назначение антибактериальных препаратов и коррекция дозировок осуществляется по результатам анализов.
Бактериологический посев мочи, позволяющий установить вид микрофлоры, вызвавшей воспаление.
Лечение пиелонефрита, совмещенного с мочекаменной болезнью, может быть проведено консервативным или хирургическим путем. Практикуются малоинвазивные эндоскопические методы, дробление камней и выведение их посредством естественных мочевых путей.
Открытые хирургические операции применяются реже.
Профилактика пиелонефрита
Чтобы предупредить развитие пиелонефрита, рекомендуется придерживаться правильного образа жизни, в том числе и в питании, избегать переохлаждений организма и постараться исключить все провоцирующие факторы.
Важно регулярно посещать уролога и своевременно проходить обследование. Особое внимание своему здоровью необходимо уделять людям, страдающим хронической формой пиелонефрита. Им рекомендуется периодически сдавать анализы и получать консультации специалистов.
Стать на диспансерный учет можно в одной из наших клиник.
Пиелонефрит и беременность | EUROLAB
Пиелонефрит — самое частое заболевание почек у беременных. Это инфекционное поражение встречается в 6-10% случаев. Возникновению пиелонефрита (ПН) способствуют гормональные изменения, свойственные беременности, сдавление мочеточников растущей маткой, наличие очагов инфекции в организме (ангина, кариозные зубы, фурункулез и др.). Под влиянием прогестерона, продуцируемого плацентой, наблюдается расслабление гладкой мускулатуры кишечника, мочевого пузыря и мочеточников. Наблюдается склонность к запорам и значительное замедление пассажа мочи. Отмечаются расширение, удлинение, искривление мочеточников с перегибами и петлеобразованием, увеличение полости лоханок. Нарушается уродинамика верхних мочевыводящих путей и кровообращение в почках. В этих условиях создается благоприятный фон для распространения инфекции восходящим путем из уретры, мочевого пузыря по субэпителиальному слою ткани в почечные лоханки. Известно распространение инфекции гематогенным путем из очага воспаления в миндалинах, зубах, половых органах, желчном пузыре и пр. Всякое препятствие оттоку мочи усугубляет развитие инфекции мочевых путей — камни, аномалии развития, перегибы мочеточника и т.д. К развитию гестационного ПН предрасполагают благоприятные условия для активации латентно протекающей инфекции в почках: нарушения уродинамики верхних мочевых путей и гемодинамики в почках ухудшают выведение из почек инфекционных агентов, попавших в нее гематогенно. В то же время дизурия, нарушение функции мочевого пузыря, увеличение его объема в результате снижения тонуса, ухудшает эвакуацию мочи из верхних мочевых путей, что способствует ее задержке и развитию воспаления в почках. Патологический процесс развивается в интерстициальной ткани почки и завершается ее склерозированием, сдавливанием почечных канальцев, при этом рано нарушается концентрационная способность почек. На этом фоне может развиться почечная гипертензия, которая наблюдается у 20% беременных с ПН. При злокачественном течении артериальной гипертензии развивается сморщенная почка и хроническая почечная недостаточность. Инфицирование стенки мочеточника нарушает его перистальтику, приводит к стазу мочи. Инфекция в почечных лоханках способствует образованию камней, травмирующих эпителий мочевыводящих путей. Образуется порочный круг — на фоне беременности снижается эвакуация мочи, способствуя развитию инфекции, а инфекция мочевых путей усугубляет стаз и тяжесть патологического процесса.
Возбудителями ПН у беременных часто являются условно-патогенные микроорганизмы. Кишечная палочка высевается у 36-88% беременных и вызывает склероз почечных лоханок, околопочечной клетчатки и капсулы почек. Протей (5-20%) своими ферментами расщепляет белки и мочевину с образованием аммиака и других веществ, которые повреждают клетки эпителия почек и мочеточников. Эта инфекция вызывает образование камней и имеет рецидивирующее течение. Из мочи беременных высевают также клебсиеллу, энтерококк и др. Однако чаще всего возбудителями ПН являются грамотрицательные микроорганизмы — стрептококки групп D и B, стафилококки и микрококки. Воспаление в почках могут вызывать также Candida, Myсoplasma hominis, Ureаplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, анаэробные бактерии. При свежем процессе находят, как правило, одного возбудителя, при длительно существующем — несколько.
Клиническая картина
Различают острый и хронический ПН. Появление или обострение ПН чаще происходит в 22-28 недель беременности, когда резко возрастают уровни половых и кортикостероидных гормонов. Этот период является критическим для беременных, больных ПН.
Острый ПН начинается с повышения температуры до 38-40С, озноба, головной боли, боли в конечностях. Выраженные признаки интоксикации сопровождаются болями в пояснице, усиливающимися при дыхании, иррадиацией по ходу мочеточников, в паховую область, бедро, половые губы. Симптом Пастернацкого положительный. При присоединении цистита появляется учащенное болезненное мочеиспускание. В ряде случаев отмечается повышение температуры до субфебрильных цифр без озноба. Боль в пояснице появляется только на 2-3 день, сначала двусторонняя, затем — с одной стороны, чаще справа. Это связывают со сдавлением мочеточника правой яичниковой веной, варикозно расширяющейся во время беременности. Она находится в одном тесном соединительнотканном футляре с мочеточником. Выделяют интерстициальную, серозную и гнойную формы ПН. Последняя подразделяется на апостематозный нефрит, карбункул и абсцесс почки. Если развивается гнойный ПН, интоксикация сопровождается тахикардией (до 120-140 уд/мин), головной болью, слабостью, адинамией, иктеричностью склер, тошнотой, рвотой. В 25% наблюдений присоединяются симптомы бактериально-токсического шока с падением артериального давления, резкой бледностью, акроцианозом, спутанностью сознания. При тяжелом течении ПН появляются признаки почечно-печеночной недостаточности с азотемией, выраженной желтухой. При распространении процесса на паранефральную клетчатку появляется симптом напряжения мышц передней брюшной стенки, болезненность в подреберье и напряжение мышц поясничной области. Дифференциальный диагноз проводится с гриппом, аппендицитом, холециститом.
Хронический ПН начинается, как правило, в детстве. Длительный период ремиссии способствует несерьезному отношению к заболеванию. Обострения бывают связаны с гормональными сдвигами (пубертатный период, замужество, беременность, роды). Вне обострения больные чувствуют себя хорошо, иногда появляются неотчетливые жалобы на недомогание, головную боль, тупую боль в пояснице. У 5-10% беременных встречается бессимптомная бактериурия без каких-либо признаков воспаления мочевыводящих путей ни в настоящем, ни до беременности. У 40% женщин она переходит в клинически выраженный ПН. Некоторые авторы расценивают бессимптомную бактериурию, как предстадию ПН. Диагностика пиелонефрита представлена в таблице 1.
Ведение беременности и родов
Пиелонефрит неблагоприятно влияет на течение беременности и состояние плода. Поздний гестоз присоединяется не менее чем у 40% больных ПН, особенно хроническим. Невынашивание у них достигает 30% за счет преждевременных родов. Перинатальная смертность составляет 25-50%. У новорожденных находят признаки внутриутробного инфицирования, они более подвержены послеродовым гнойно-септическим заболеваниям. Некоторые дети рождаются с врожденным везикулезом, однако ни у одного из новорожденных не выявлен врожденный ПН. При наличии почечной гипертензии гораздо чаще возникают осложнения беременности, незрелость детей и перинатальная смертность.
В зависимости от формы ПН выделено 3 степени риска по возникновению осложнений во время беременности и родов. 1 степень — женщины с острым ПН, возникшим во время беременности. 2 степень — беременные с хроническим ПН, 3 степень — беременные, страдающие ПН в сочетании с гипертензией, или азотемией, или беременные с ПН единственной почки. При 1 и 2 степени риска беременность можно пролонгировать при условии контроля за состоянием мочи 2 раза в месяц (в период между 22 и 28 неделей — еженедельно) и наблюдения у нефролога. При 3 степени беременность противопоказана из-за резкого ухудшения здоровья во время беременности с риском для жизни женщины. Госпитализация показана: при возникновении осложнений беременности; при обострении ПН на любом сроке беременности — в специализированный стационар или в обсервационное отделение роддома; в критические сроки (22-28 нед) для обследования и определения функционального состояния почек; при выявлении гипоксии или гипотрофии плода. Наиболее благоприятный исход беременности наблюдается при остром ПН, возникшем во время беременности с хорошим эффектом от лечения. При возникновении показаний для урологической операции сначала проводят операцию, а потом решают вопрос о сохранении беременности. Прерывание беременности не улучшает течения гнойного процесса в почке. Лечение должно быть направлено на восстановление функции почек. Особое внимание надо уделять профилактике осложнений беременности у женщин, страдающих ПН, следить за динамикой артериального давления, массы тела, тонусом матки, состоянием плода, проводить профилактику невынашивания беременности. При выявлении признаков претоксикоза проводить активную профилактику позднего гестоза, мягкую стимуляцию диуреза в условиях женской консультации, профилактику обострения ПН.
Родоразрешение у больных ПН предпочтительно через естественные родовые пути в обсервационном отделении роддома многопрофильной больницы. Широко используются спазмолитики и анальгетики, даже при наличии нефростомы возможны самопроизвольные роды. Кесарево сечение допустимо только по строгим акушерским показаниям, предпочтительно без вскрытия брюшной полости (экстраперитонеальным путем) во избежание тяжелых септических осложнений в послеоперационном периоде.
У 20% женщин после перенесенного гестационного пиелонефрита функция почек остается сниженной. Обострение заболевания наблюдается на 4-й и 12-14 день (критические сроки). Необходимо провести обследование, профилактику обострения ПН до выписки из роддома. В дальнейшем — наблюдение у уролога.
Лечение пиелонефрита
Терапия ПН зависит от формы и стадии заболевания, вида возбудителя, срока беременности. Основой лечения острого ПН являются антибиотики на фоне восстановления пассажа мочи из больной почки с помощью катетеризации мочеточников после предварительной хромоцистографии. Эвакуация из почечной ткани воспалительного детрита предотвращает развитие бактериального шока, который может быть связан с выделением большого количества эндотоксинов из погибших под влиянием антибиотиков микроорганизмов при нарушенной выделительной функции мочевыводящих путей. В I триместре используют полусинтетические пенициллины, которые не оказывают эмбриотоксического действия — ампициллин, оксациллин, метициллин. Во II триместре спектр антибиотиков расширяется ввиду включения защитной функции плаценты. Категорически запрещается вводить препараты тетрациклинового ряда, стрептомицин и левомицетин. С осторожностью — аминогликозиды (канамицин, гентамицин) ввиду их ото- и нефротоксического действия. Ниже указан выбор антибактериальной терапии в зависимости от вида возбудителя.
Доза антибиотика рассчитывается в зависимости от суммарной функциональной способности почек в соответствии с относительной плотностью мочи. Для усиления антибактериального действия антибиотики в течение 2-х недель назначают в комбинации с 5-НОК, невиграмоном, фурагином, уросульфаном. На фоне антибактериальной терапии широко используется инфузионная, дезинтоксикационная, седативная, десенсибилизирующая терапия, витамины, растительные и салуретические (дробно, малыми дозами) мочегонные препараты. Проводится тщательное наблюдение за состоянием плода, обязательна профилактика гипоксии и гипотрофии плода. При выявлении задержки развития плода — соответствующее лечение. При безуспешности консервативной терапии показано оперативное лечение (нефростомия, декапсуляция почки, нефрэктомия).
Как видно из вышеизложенного, традиционная терапия ПН предполагает использование значительного числа лекарственных средств с разнообразными механизмами воздействия на организм. Учитывая рост аллергических реакций на медикаменты, ограничения в использовании лекарственных средств ввиду их влияния на состояние плода у беременных, страдающих ПН, оправдан поиск препаратов комбинированного действия растительного происхождения, которые не вызывают побочных реакций и не влияют на плод. В последнее время в урологической практике применяется растительный препарат Канефрон. Он оказывает антисептическое, противовоспалительное, спазмолитическое, антибактериальное, диуретическое действие, уменьшает проницаемость капилляров почек, что соответствует патогенезу развития патологического процесса в почках при ПН. Кроме того, он не вызывает аллергических реакций и рекомендован к применению у детей, начиная с грудного возраста. Использование препарата в урологической клинике ММА имени И.М. Сеченова показало, что канефрон оказывает антисептическое, спазмолитическое, противовоспалительное действие на мочеполовой тракт, уменьшает проницаемость капилляров почек, обладает диуретическим эффектом, улучшает функцию почек, потенцирует эффект терапии антибиотиками. Детальное исследование функции почек проводилось у больных, страдающих различными формами воспаления мочевыводящих путей и уратным нефролитиазом. Наблюдались широкий противомикробный спектр действия и активность при устойчивой к синтетическим препаратам микрофлоре. Сочетание противомикробных и противовоспалительных свойств особенно ценно при хроническом течении ПН. Установлено также, что канефрон усиливает выведение солей мочевой кислоты и подщелачивает мочу, что препятствует формированию камней в почках. Канефрон действует на тубулярный аппарат почки, в результате чего выделение белка с мочой значительно снижается. При увеличении диуреза до 2-2,5 литров не происходило нарушения соотношения микроэлементов крови. Ученые пришли к выводу, что канефрон — оптимальный препарат для лечения хронических заболеваний мочевыводящих путей, когда требуются длительные курсы терапии. Лекарственные растения, входящие в канефрон (золототысячник, любисток, розмарин), содержат активные вещества (фенолкарбоновые кислоты, горечи, эфирные масла, фталиды, флавоноиды), обеспечивающие многопрофильность воздействия препарата на организм.
Опыт использования канефрона с целью лечения поздних гестозов во ВНИИ АГ им. Д.О. Отта РАМН в Санкт-Петербурге (В.Л. Печерина) у беременных с почечной патологией показал высокую эффективность препарата при патологии почек и несомненный лечебный и профилактический эффект при развитии позднего гестоза у наблюдаемых беременных.
Канефрон можно рекомендовать:
-
для предгравидарной подготовки женщин, страдающих хроническим пиелонефритом с целью улучшения функционального состояния мочевыделительной системы, испытывающей во время беременности значительное увеличение нагрузки;
-
для лечения ПН у беременных, начиная с ранних сроков беременности;
-
для профилактики обострений ПН во время беременности в критические периоды;
-
для профилактики осложнений беременности, связанных с нарушением функционального состояния почек, в том числе такого тяжелого и трудно поддающегося лечению, как ОПГ-гестоз на фоне ПН;
-
для профилактики обострений и лечения мочекаменной болезни.
Литература:
1. В.Н. Серов с соавт. Практическое акушерство. М., Медицина. 1989 г.
2. Справочник по акушерству и гинекологии под редакцией Г.М. Савельевой. М., Медицина. 1996 г
3. С.Н.Калинина. Роль Канефрона в лечении острого серозного пиелонефрита и в профилактике его гнойных осложнений
4. Ю.А. Пытель , А.В. Амосов. Растительный препарат Канефрон в урологической практике. Лечащий врач, 6 1999, 38-9
5. В.Л. Печерина, Е.В. Мозговая. Профилактика позднего гестоза. Русский медицинский журнал № 3 2000 г.
Сафронова Л.А.
Трудности в диагностике хронического пиелонефрита Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»
ТРУДНОСТИ В ДИАГНОСТИКЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА
Л.А. Дасаева
Филиал ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова НКЦ геронтологии, Москва
Представлен обзор литературы, включающий особенности клинического течения пиелонефрита и возможности лабораторной диагностики заболевания с анализом новых медицинских технологий исследования мочи. Показана роль бактериоскопического, серологического, бактериологического, молекулярно-биологи-ческого и морфологического методов исследования. Продемонстрированы их диагностические возможности, информативность, доступность, простота и экономичность исполнения для оценки стадии течения заболевания и контроля эффективности профилактики и лечения хронического пиелонефрита.
Ключевые слова: пиелонефрит, лабораторная диагностика, морфология мочи, контроль эффективности лечения.
THE DIFFICULTIES IN DIAGNOSTICS OF THE CHRONIC PYELONEPHRITIS
L.A. Dasayeva
The branch of the Research Clinical Center of Gerontology n.a. N.I. Pirogov, Moscow
The review of the literature includes the features of the clinical pyelonephritis course and the possibilities of the laboratory diagnostics of the disease with analysis of new medical methods of the urine investigation. The role of microscopic, serological, bacteriological, molecular-biological, and morphological investigation was demonstrated. Their diagnostic opportunities, informativeness, availability, simplicity, and economy of execution were shown in assessment of the disease stage and the control of the efficiency of treatment and prophylaxis of the chronic pyelonephritis.
Key words: pyelonephritis, laboratory diagnostics, urine morphology, treatment efficiency control.
Пиелонефрит — инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы и тубулоинтерстици-альной ткани, нередко с вовлечением клубочкового аппарата. Основные возбудители — грамположитель-ные палочки семейства Enterobacter, из которых Escherichia coli составляет 80%, реже встречаются Proteus, Klebsiella и др. [13, 16, 17, 18, 21, 42].
Поражение почек при остром пиелонефрите характеризуется очаговым воспалением и лимфогисти-оцитарной инфильтрацией интерстициальной ткани с отеком стромы и деструкцией канальцев. При хроническом пиелонефрите (ХП) преобладают соединительнотканные разрастания и участки расширения канальцев, заполненных коллоидом. Важнейший признак, отличающий пиелонефрит от других тубуло-интерстициальных поражений почек, — вовлечение в воспалительный процесс их чашечно-лоханочной системы [3, 10, 13, 14, 19, 20, 35].
Приоритетное значение в развитии пиелонефрита имеют биологические свойства микроорганизмов,
причем среди возбудителей преобладает грамотрица-тельная флора, которая высевается в среднем в 80% случаев. До 21% составляют Enterococci и до 14-16% -Proteus mirabilis. Возможны микробные ассоциации, которые встречаются примерно в 20% случаев [4, 11, 23, 38].
Многие авторы — А.Я. Пытель (1959, 1969), F. Renyi-Vamos и F. Balog (1979), М.Ю. Студенкин (1980), Н.А. Лопаткин (1982), О.Л. Тиктинский (1984) и др. -предлагали различные классификации пиелонефрита, однако единой общепринятой классификации заболевания до сих пор не существует. В клинической практике удобно подразделять пиелонефрит по характеру течения на острый и хронический, первичный и вторичный, т.е. неосложненный и осложненный [6, 8, 28, 36, 37]. Осложненным считается заболевание, которое возникло на почве уже существующей урологической патологии и нарушений уродинамики. Выделяют также пиелонефрит детского возраста, пожилых (старческий), беременных, при сахарном диабете, у спинальных больных, постлучевой и т.д. [2, 9, 19, 35,
36]. Пиелонефрит может выявляться случайно уже на поздних стадиях болезни, а также сопутствовать мочекаменной, гипертонической болезни и хронической почечной недостаточности [6, 23, 27, 28, 32, 42].
Классическое течение острого пиелонефрита характеризуется высокой температурой и сильным ознобом. Издавна диагноз заболевания основывался на его ведущих клинических проявлениях: лихорадке, ознобе, боли в пояснице, дизурии. В последнее время прослеживается тенденция к его латентному и малосимптомному течению [3, 13, 16, 19, 22]. Острый пиелонефрит может остаться нераспознанным, а обострения процесса, ставшего уже хроническим, порой проходят незамеченными или трактуются неправильно (ОРЗ, люмбаго, проявление гинекологической патологии). Трудность диагностики состоит и в том, что появление необратимых и манифестных симптомов, по данным инструментальных исследований, нередко отсрочено на годы в связи с субклиническим течением заболевания [16, 22, 27].
Артериальная гипертония является спутником и осложнением, в первую очередь, ХП [19, 29, 42]. Из-за высокой распространенности, коррелирующей с возрастом, этот симптом малоспецифичен у лиц пожилого и старческого возраста. Кроме того, ряд состояний с большой вероятностью может способствовать развитию пиелонефрита или осложняется его формированием: нефроптоз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, уролитиаз, сахарный диабет и др. [1, 2, 10, 21, 36].
Лабораторная диагностика инфекций мочевого тракта включает ряд методов [9, 13, 18, 24, 37].
1. Бактериоскопический, самый «старый» способ изучения микробного агента при микроскопии.
2. Серологический, основанный на реакции «антиген-антитело». При воздействии патогенных возбудителей (антигенов) в организме вырабатывается антительный ответ в виде иммуноглобулинов различных классов — М, А, С [7, 24, 39].
3. Культуральный (бактериологический) — «золотой стандарт» в микробиологии. Этот метод сложен тем, что требует особых условий: аттестованного для определенного класса опасности помещения, соответствующего оборудования (автоклавы, термостаты, средоварки) и высококвалифицированных специалистов. Недостатком его также является длительность процесса диагностики и привередливость микроорганизмов к условиям роста [12, 25, 41].
4. Молекулярно-биологический, основанный на способности цепей ДНК распознавать друг друга:
а) наиболее распространенный метод — поли-меразная цепная реакция. Его суть состоит в том, что в исследуемый образец, содержащий инфекционный агент, вносятся нуклеотидные последовательности (праймеры), комплементарные генетическому материалу искомого возбудителя;
б) другим известным методом амплификации нуклеиновых кислот является лигазная цепная реакция. Он основан на способности ДНК-лигазы соединять две пары комплементарных олигону-клеидов после их гибридизации с последовательностями ДНК-мишени in vitro. Этот метод в России используется редко ввиду отсутствия отечественных реагентов и высокой стоимости импортных [9, 40, 43].
5. Клинический анализ мочи. При обострениях ХП в анализах мочи наблюдается повышение количества лейкоцитов (лейкоцитурия). В большинстве случаев оно незначительно, но может достигать 40-60 и более лейкоцитов в поле зрения. Более точные показатели дает проба Нечипоренко (норма до 2000-4000 в 1 мл). Прямая корреляционная связь между степенью лей-коцитурии и тяжестью пиелонефрита существует не всегда. Протеинурия, как правило, минимальна или отсутствует, хотя в отдельных случаях может превышать 1 г/л. Наличие солей в осадке мочи (кальциурия, уратурия, фосфатурия) не является типичным признаком пиелонефрита и скорее указывает на уролитиаз, мочекислый диатез или процессы резорбции кости. Результаты клинического анализа мочи надо всегда сопоставлять с жалобами, анамнезом и клинической картиной [6, 8, 11, 29, 32].
6. В трехстаканной пробе мочи наличие бактерий во всех порциях мочи обычно сочетается с высокой лейкоцитурией в этих же порциях, что при наличии также и клинических проявлений свидетельствует в пользу данного диагноза. Выявление бактерий и лей-коцитурии только в первой порции при отсутствии клинических проявлений пиелонефрита более характерно для кольпита, цистита, уретрита, простатита. Эритроцитурия не исключается, но не является характерным признаком. Чаще она наблюдается при цистите или сочетании пиелонефрита с мочекаменной болезнью, аденомой или раком простаты [4, 7, 9, 13, 22].
7. Наиболее достоверной является проба Зим-ницкого, выявляющая разброс показателей удельного веса мочи в течение суток [24, 37, 40]. Относительная плотность мочи при пиелонефрите служит важным признаком. Она может не только уменьшаться в ходе хронического течения болезни, но и транзиторно понижаться в острую стадию, возвращаясь потом к нормальным значениям, что является одним из критериев ремиссии.
Посев мочи почти идеален для выявления возбудителя и подбора адекватного антибактериального препарата. В реальной клинической практике этому препятствует ряд объективных причин:
— необходимость трехкратного посева, поскольку однократный дает не менее 20% ложноположитель-ных результатов, однако исследование занимает значительное время — от нескольких дней до недели;
-существует проблема сбора средней порции мочи, необходимой для посева, у пожилых, лиц с параплегией, больных после операции. Взятие мочи катетером в настоящее время не рекомендуется в связи с большим риском внесения восходящей инфекции;
— при росте бактериальной культуры остается неразрешенным вопрос о том, поддерживается ли воспалительный процесс в почках именно этими микроорганизмами. Достоверным считается обнаружение не менее 100 тыс. микробных тел на 1 мл мочи [14, 22, 39, 43].
При пиелонефрите происходит активация местного и гуморального иммунитета в виде выработки антител против возбудителя. Процесс хронизации обусловлен двумя факторами: особенностями иммунитета у больных и спецификой микроорганизма, вызвавшего пиелонефрит. У больных ХП, осложненным и неосложненным, в латентной фазе воспаления наблюдаются значительные нарушения иммунореактив-ности в виде количественного и качественного дефицита Т-клеточного звена иммунитета, сочетающегося со снижением функциональной активности фагоцитов при относительно удовлетворительном состоянии В-системы [4, 8, 12, 38, 41].
Из диагностических технологий, разработанных в последние два десятилетия, предоставляющих клиницисту интегральную информацию о патологических процессах молекулярного уровня, заслуживает внимания анализ морфологической картины дегидратированных биологических жидкостей. Новая технология «Литос-система», разработка которой началась еще 26 лет назад профессором С.Н. Шатохиной и академиком РАМН В.Н. Шабалиным [31, 34], основана на анализе морфологической картины кристаллических и некристаллических структур в дегидратированной биологической жидкости. Ранее считалось, что «уловить» структуру биологической жидкости весьма затруднительно, а в практическом отношении — просто невозможно, так как жидкие среды организма подвижны, а молекулярные связи в них высокодинамичны и неустойчивы. Однако изучение закономерностей формирования и структурных свойств земной коры дало толчок к поиску аналогии структуропостро-ения биологических жидкостей. Удивительным при этом было то, что природные закономерности формирования макроструктур наблюдались и в дегидратирующейся капле биологической жидкости [5, 19, 26, 31]. При фазовом переходе из жидкого состояния в твердое в капле происходит перераспределение молекул в зависимости от осмотической и онкотиче-ской активности, формируются концентрационные волны идентичных молекулярных комплексов и возникает порядок, являющийся «фазовым портретом» распределения всех ее компонентов, который становится доступным для анализа. Метод получил назва-
ние клиновидной дегидратации, а высушенная капля представляет собой тонкую пленку, названную фацией [1, 15, 33, 34].
Благодаря новой технологии в фациях мочи удается наблюдать признаки бактериального и грибкового инфицирования, активный процесс камнеобра-зования в почках или его отсутствие; определять состав камнеобразующих солей мочи; диагностировать острый кандидоз органов мочевой системы, гипок-сически-ишемическое состояние, поражение гломе-рулярного аппарата почек, процесс склерозирования почечной ткани и другую патологию [30, 31, 33, 34]. Особого внимания заслуживает данная технология при изучении морфологических особенностей фаций мочи в различные периоды течения ХП. И.С. Шатохи-ной (2009) было показано, что при динамическом наблюдении 108 больных морфологическая картина фаций мочи позволила выделить четыре стадии заболевания: полная ремиссия, неполная ремиссия, высокий риск обострения, обострение. Новый метод позволяет оценить смену патологических процессов в течении ХП. Так, стадия активности воспалительного процесса при эффективном лечении сменяется активным процессом камнеобразования, который обусловлен явлениями защитной биоминерализации. При усиленном диурезе эта стадия переходит в гипоксически-ише-мическое состояние, а затем в стадию полной ремиссии [7, 26, 30, 34]. Автором установлена возможность оценки суточной динамики патологического процесса с учетом возраста больных. В частности, было показано, что у пациентов среднего возраста с полной ремиссией заболевания в дневные и вечерние часы отмечалась активация процессов защитной биоминерализации (связывание органического детрита кристаллами солей), в то время как у больных старшей возрастной группы с полной ремиссией ХП отмечались морфологические признаки гипоксически-ишемического состояния ткани почек с последующим появлением в картине мочи маркера склерозирования почечной ткани [5, 15, 31, 33].
Работы отечественных ученых [9, 30, 33, 34] показали, что новая диагностическая технология анализа структур мочи позволяет более глубоко оценить характер повреждения паренхимы и чашечно-лоха-ночной системы почек с учетом всех механизмов патогенеза инфекционного и иммуновоспалительного процесса при ХП и может широко использоваться в практической деятельности врача. Новая технология, характеризующая патологический процесс в почках (связывание органического детрита в инертные минерализованные агрегаты), помогает быстро и экономично контролировать эффективность профилактики и лечения ХП, избегать осложнений заболевания и склерозирования ткани почек, что особенно актуально у детей и лиц старших возрастных групп.
ЛИТЕРАТУРА
1. Борисов И.А. Пиелонефрит / под ред. И.Е. Тареевой. М.: Медицина, 1995. С.109-140.
2. Борисов И.А. Трудности диагностики пиелонефрита в пожилом и старческом возрасте // Вестн. нов. мед. тех-нол. 2013. №1. С. 74-76.
3. Братчиков О.И. Острый пиелонефрит: Учебное пособие. 2008. 34 с.
4. Бухарин О.В. Персистенция бактериальных патогенов как результат отношений в системе «паразит — хозяин» // Журн. микробиол. 1997. №4. С.3-9.
5. Голубева Н.Г. Гипоксически-ишемическое поражение почек у новорожденных детей: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2001.
6. Грачева И.Л., Казакова И.А. Возможности современной терапии хронического пиелонефрита в условиях дневного стационара //Клин. нефрол. 2011. №1. С.61-63.
7. Дати Ф., Метцман Э. Белки. Лабораторные тесты и клиническое применение / пер. с англ. М.: Лабора, 2007. 560 с.
8. Ермоленко Е.И., Герасименко Л.М. Особенности пиело-нефритогенных Escherichia coli, выделенных в различные сроки инфекционного процесса // Журн. микробиол. 1989. №2. С.3-7.
9. Избранные главы гериатрической урологии / под ред. Л.М. Гориловского. М.: Ньюамед, 2002.
10. Калугина Г.В., Клушанцева М.С. и др. Хронический пиелонефрит. М.: Медицина, 1993. 239 с.
11. Кобелев А.А. Особенности возбудителей хронического пиелонефрита // Урол. нефрол. 1987. №5. С.66-70.
12. Кулаева Н.Н., Колмакова Е.В., Шумилкин В.Р. Иммуно-генетические маркеры хронического пиелонефрита // Нефрологический семинар. СПб.: ТНА, 1996. С.171-179.
13. Кучер А.Г., Каюров И.Г. Некоторые проблемы диагностики хронического пиелонефрита.// Леч. Врач. 2006. №4. С.108-110.
14. Лопаткин Н.А. Хронический пиелонефрит // Материалы пленума правления Всерос. общ. урологов. Екатеринбург, 1996. С.107-125.
15. Лутковская Ю.Е. Особенности морфологической картины мочи у иммунокомпрометированных больных различных возрастных групп: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2003.
16. Люлько А.В. Пиелонефриты. Киев, 1989.
17. Люлько А.В., Горев Б.С., Кондрат П.С. Пиелонефрит. Киев: Здоровье, 1989. 227 с.
18. Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002. 384 с.
19. Нефрология /под ред. Е.М. Шилова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 688 с.
20. Нефрология / под ред. И.Е. Тареевой. М.: Медицина, 1995. 416 с.
21. Нефрология: Руководство для врачей / под ред. И.Е. Тареевой. М.: Медицина, 2000. 2-е изд. 688 с.
22. Никольская Н.Н., Шепелин И.А. Урогенитальные инфекции — методы диагностики // Мед. алфавит. 2008. №12. С.19-21.
23. Пытель Ю.А. Пиелонефрит // Клиническая нефрология / под ред. Е.М. Тареева. М.: Медицина, 1983. С.274-305.
24. Руководство по нефрологии / под ред. Дж.А. Витворт, Дж.Р. Лоренс / пер. с англ. М.: Медицина, 2000.
25. Ставская В.В., Блозштейн И.Г. и др. Некоторые вопросы диагностики хронического пиелонефрита // Клин. мед. 1986. №1. С.84-88.
26. Таболин В.А., Вербицкий В. И., Чугунова О.Л., Голубева Н.Г. Применение Литос-системы в детской нефрологии // VI Международная специализированная выставка «Аптека-99», Первая международная ассамблея «Новые медицинские технологии»: Тез. докл. 1999. С.87-88.
27. Тиктинский О.Л. Воспалительные неспецифические заболевания мочеполовых органов. Л.: Медицина, 1984. 303 с.
28. Тиктинский О.Л., Калинина С.Н. Пиелонефриты. СПб.: Медиа Пресс, 1996. 256 с.
29. Храйчик Д.Е., Седор Дж.Р., Ганц М.Б. Секреты нефрологии / пер. с англ. под ред. Ю.В. Наточина. М. — СПб.: Бином, 2001.
30. Шабалин В.Н., Шатохина И.С. Морфологическая картина мочи как отражение суточного биоритма функции почек // Геронтол. гериатр. 2004. Вып.3. С.210-214.
31. Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Морфология биологических жидкостей. М.: Хризостом, 2001. 303 с.
32. Шарафаев А.З. Ультразвуковые критерии хронического пиелонефрита // Каз. мед. ж. 2008. №4. С.87-90.
33. Шатохина И.С. Суточная динамика морфологической картины мочи больных хроническим пиелонефритом // Материалы III Всерос. науч.-практич. конф. «Функциональная морфология биологических жидкостей человека». М., 2004. С.105-107.
34. 34. Шатохина С.Н., Шабалин В.Н. Атлас структур неклеточных тканей человека в норме и патологии. Т.1. Морфологические структуры мочи. М.: Триада, 2011.
35. 35. Шпигель А.Н. Диагностика латентной формы первичного хронического пиелонефрита // Тер. арх. 1980. №4. С.17-20.
36. 36. Шулутко Б.И. Воспалительные заболевания почек: пиелонефрит и другие тубулоинтерстициальные заболевания. СПб.: Ренкор, 1996. 254 с.
37. 37. Anderson P.A.M. Urinary tract infections // Cur. Opin. in Urol. 1996. 1\1о.6. P.100-103.
38. 38. Darouiche R.O., Cadle R., Kill K.-S. Recurrence of bacte-riuria and progress to symptomatic urinary tract infections in spinal cord — injured patients // J. Rehabil. Res. Develop. 1996. V.33. P.264-269.
39. 39. Francesco D., Erwin M. Proteins. Laboratory testing and clinical use. Holzheim, 2005.
40. 40. Guibert J. Bacteriology of urinary germs responsible for pyelonephritis // Rev. practicien. 1993. V.43, 1\1о.9. P.1081-1085.
41. 41. Johnson J.R. Virulence factors in Escherichia coli urinary tract infection // Clin. Microbiol. Rev. 1991. V.4, 1\1о.1. P.80-128.
42. 42. Oxford Textbook of Clinical Nephrology / еds. A.M.A. Davison, J.S. Cameron, J.-P. Grunfeld et al. Oxford: Oxford University Press, 2005. 3rd ed. 3048 p.
43. 43. Pennington D.J., Lonergan G.J. et al. Experimental pyelonephritis in piglets: diagnosis with MR imaging // Radiology. 1996. V.201, Nо.1. P.199-205.
Причины, симптомы и варианты лечения
Проверено с медицинской точки зрения Drugs.com. Последнее обновление: 1 июня 2020 г.
Что такое пиелонефрит?
Пиелонефрит — это почечная инфекция, обычно вызываемая бактериями, которые попали в почки из инфекции мочевого пузыря.
У женщин больше инфекций мочевого пузыря (также называемых инфекциями мочевыводящих путей), чем у мужчин, потому что расстояние до мочевого пузыря от кожи, где обычно живут бактерии, довольно короткое и прямое.Однако инфекция обычно остается в мочевом пузыре.
Вероятность развития пиелонефрита выше у женщины во время беременности. Пиелонефрит и другие формы инфекции мочевыводящих путей повышают риск преждевременных родов.
У мужчины больше шансов заболеть этой проблемой, если его простата увеличена, что является обычным заболеванием после 50 лет. И у мужчин, и у женщин вероятность развития пиелонефрита выше, если у них есть одно из следующих состояний:
- Нелеченная инфекция мочевыводящих путей
- Диабет
- Проблемы с нервом, влияющие на мочевой пузырь
- Камни в почках
- Опухоль мочевого пузыря
- Аномальный обратный поток мочи из мочевого пузыря в почки, называемый пузырно-мочеточниковым рефлюксом
- Обструкция, связанная с аномальным развитием мочевыводящих путей
Тесты или процедуры, включающие введение инструмента в мочевой пузырь, также повышают риск инфекций мочевыводящих путей и пиелонефрита.
У детей иногда развивается пиелонефрит из-за патологии мочевого пузыря, которая позволяет мочи течь назад (рефлюкс) в мочеточник, соединение между почкой и мочевым пузырем. Это может привести к рубцеванию почки.
В редких случаях пиелонефрит бывает настолько тяжелым, что опасен для жизни, особенно у пожилых людей или людей с ослабленной иммунной системой.
Симптомы
Двумя основными симптомами пиелонефрита являются боль в одном боку, области под нижними ребрами спины и лихорадка.Боль может распространяться из стороны в сторону нижней части живота. Также может быть озноб, тошнота и рвота. Моча может быть мутной, с кровяным оттенком, необычно сильным или неприятным запахом. Возможно, вам нужно будет мочиться чаще, чем обычно, и мочеиспускание может быть болезненным или неудобным.
Диагностика
Если ваш врач обеспокоен тем, что у вас почечная инфекция, он или она спросит вас о других медицинских проблемах, любых прошлых инфекциях и ваших недавних симптомах.Он или она проверит ваши жизненно важные показатели (температуру, частоту сердечных сокращений, артериальное давление) и надавит на ваш живот и бока, чтобы увидеть, есть ли болезненность возле почки. У женщин симптомы пиелонефрита могут быть похожи на симптомы некоторых заболеваний, передающихся половым путем, поэтому ваш врач может порекомендовать вам пройти обследование органов малого таза.
Для диагностики пиелонефрита ваш врач назначит анализы мочи для поиска лейкоцитов в моче и посева для определения типа бактерий, вызывающих инфекцию.Обычно ваш врач также назначает анализы крови. Как и моча, кровь отправляют на посев. У людей с пиелонефритом бактерии могут быть как в крови, так и в моче. Антибиотики назначают до получения результатов посева и будут корректироваться после определения вида бактерий в течение 24–48 часов.
Ожидаемая длительность
Большинство пациентов с неосложненными случаями пиелонефрита обнаруживают, что их симптомы начинают улучшаться после одного-двух дней лечения антибиотиками.Однако даже после улучшения симптомов обычно назначают антибиотики в течение 10–14-дневного курса.
Профилактика
Для предотвращения пиелонефрита, если у вас был предыдущий эпизод или вы находитесь в группе риска:
- Выпивайте несколько стаканов воды каждый день. Вода препятствует росту вызывающих инфекцию бактерий, промывая мочевыводящие пути. Эта промывка также помогает предотвратить образование камней в почках, что может увеличить риск пиелонефрита.
- Если вы женщина, протрите ее спереди назад. Чтобы предотвратить распространение кишечных и кожных бактерий из прямой кишки в мочевыводящие пути, женщинам следует всегда протирать туалетную бумагу спереди назад после дефекации или мочеиспускания.
- Уменьшает распространение бактерий во время секса. Женщинам следует помочиться после полового акта, чтобы вымыть бактерии из мочевого пузыря. Некоторые женщины, у которых после полового акта часто возникают инфекции мочевыводящих путей, могут принимать антибиотики во время полового акта, чтобы предотвратить инфекцию.
Если имеется структурная проблема мочевыделительной системы, например, закупорка камнем, или аномалия развития, может быть проведена операция для восстановления нормальной функции мочевыводящих путей и предотвращения будущих эпизодов пиелонефрита.
Лечение
Врачи лечат пиелонефрит антибиотиками. В большинстве неосложненных случаев пиелонефрита антибиотик можно вводить перорально (внутрь), и лечение обычно длится от 7 до 10 дней. Обычно используемые пероральные антибиотики включают триметоприм с сульфаметоксазолом (Бактрим и другие), ципрофлоксацин (Ципро) или левофлоксацин (Леваквин), но выбор антибиотика будет зависеть от вашей истории аллергии и лабораторных исследований бактерий, вызывающих инфекцию.
Если у вас высокая температура, дрожащий озноб или сильная тошнота и рвота, у вас больше шансов обезвожиться и вы не сможете принимать пероральные антибиотики. В этом случае вам может потребоваться стационарное лечение, чтобы антибиотики можно было вводить внутривенно (в вену). Высокая температура и дрожащий озноб также могут быть признаками того, что инфекция почек распространилась в кровоток и может попасть в другие части тела. Если ваш врач обеспокоен тем, что у вас может быть обструкция (например, почечный камень, застрявший в мочеточнике) или структурная аномалия в мочевыделительной системе, могут быть назначены другие тесты, такие как компьютерная томография (КТ) или УЗИ. .
Когда звонить профессионалу
Немедленно позвоните своему врачу, если у вас есть симптомы пиелонефрита (особенно лихорадка и боль в боку, с симптомами мочеиспускания или без них), особенно если вы беременны.
Прогноз
Единичный эпизод неосложненного пиелонефрита редко вызывает необратимое повреждение почек у здорового взрослого человека. Однако повторяющиеся эпизоды пиелонефрита могут вызвать хроническое (длительное) заболевание почек у детей, людей с диабетом и взрослых, у которых есть структурные аномалии мочевыводящих путей или нервные заболевания, нарушающие функцию мочевого пузыря.Пиелонефрит может перейти в хроническую форму, если инфекция не излечивается легко, как у человека с камнями в почках или аномалиями развития мочевыделительной системы.
Узнать больше о пиелонефрите
Сопутствующие препараты
IBM Watson Micromedex
Внешние ресурсы
Национальный фонд почек
http://www.kidney.org/
Национальный институт диабета, нарушений пищеварения и почек
http: // www.niddk.nih.gov/
Дополнительная информация
Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.
Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание
.Инфекция почек (острый и хронический пиелонефрит)
Патология
ПРОДОЛЖИТЬ ОБУЧЕНИЕ НАЧАТЬ СЕЙЧАС ПРОДОЛЖИТЬ ОБУЧЕНИЕ НАЧАТЬ СЕЙЧАС КАТЕГОРИИ- Медицинская онлайн-библиотека Lecturio Учебная программа
- Pre-Med
- Биология
- Химия
- Физика
- Статистика
- Доклиническая учебная программа
- Анатомия
- Бихевиоризм
- Биохимия
- Биомедицинские науки
- Эмбриология
- Эпидемиология и биостатистика
- Гистология
- Иммунология
- Микробиология
- Патология
- Фармакология
- Физиология
- Клиническая программа
- Анестезиология
- Кардиология
- Дерматология
- Скорая помощь
- Эндокринология
- Семейная медицина
- Гастроэнтерология
- Гинекология
- Гематология
- Гепатология
- Инфекционные болезни
- Медицинская генетика
- Неврология
- Офтальмология
- Отоларингология (ЛОР)
- Онкология
- Ортопедия
- Психиатрия
- Педиатрия
- Радиология
- Ревматология
- Болезни репродуктивной системы
- Респираторная медицина
- Хирургия
- Нефрология / урология
- Сосудистая медицина
- Учить и преподавать медицину
Ретроспективное описательное исследование на базе больниц
Введение . Пиелонефрит — частое осложнение беременности. Это также усугубляется иммунодефицитными состояниями, а также геном серповидных клеток. Мы рассмотрели это состояние у ямайских женщин. Метод . Мы провели шестилетний обзор базы данных больниц. Мы обнаружили 102 подтвержденных случая. Результаты . Пиелонефрит обнаружен у 0,7% родов. Средний возраст матери составлял годы с 51% первичностью.Большинство из них (58,8%) произошло во втором триместре. Основными симптомами были боль в пояснице (96,2%) и боль в животе (84,6%). В 67% случаев он чаще встречался с правой стороны. При анализе мочи у 81,4% выявлена пиурия. Самым частым организмом была Escherichia coli в 61% случаев. У пациентов, получавших антибиотики перед госпитализацией, разрешение было быстрее. Гемоглобин S был обнаружен в 16% случаев (в общей популяции 10%;. Однако диабет был обнаружен только в 1,3% случаев (ожидалось 1,5%). 61,3% имели положительный посев мочи после лечения, что 61.3% и 25% имели рецидивирующий пиелонефрит. Осложнения включали в себя 32% угрозы преждевременных родов и 17% преждевременных родов. Около 6% новорожденных имели задержку внутриутробного развития. Не было ни госпитализаций, ни смертей. Заключение . Раннее распознавание и лечение пиелонефрита дают хорошие результаты. Заболевание чаще встречается у пациентов с геном серповидноклеточной анемии и часто встречается рецидив.
1. Введение
Острый пиелонефрит осложняет примерно 1-2% беременностей и является одной из основных причин неакушерской госпитализации в дородовой период [1, 2].Более ранние эпидемиологические данные показали, что заболеваемость достигает 10% [3], но с улучшением антенатального наблюдения заболеваемость острым пиелонефритом в последние годы снизилась. Однако развитие устойчивости к антибиотикам и другие факторы теперь повлияли на диагноз, клиническое течение и лечение.
Заболеваемость бессимптомной инфекцией мочевыводящих путей не увеличивается во время беременности по сравнению с небеременным состоянием [4], но физиологические и анатомические изменения, вызывающие застой мочи во время беременности, повышают риск клинического заболевания [5], особенно в середине беременности [ 6] и чаще с правой стороны [7].Было обнаружено, что афроамериканские повторнородящие женщины с серповидно-клеточными признаками имеют самую высокую частоту бессимптомной бактериурии (БАС) [8]. Было показано, что скрининг и лечение БАС, обнаруженного у 6% больных гравидасом [9], снижают риск пиелонефрита на 70–80% [10]. В Университетской больнице Вест-Индии (UHWI) скрининг посевов мочи не проводится, но при каждом посещении проводится тестирование с помощью щупа.
При пиелонефрите инфекция обычно выходит из мочевого пузыря из-за пузырно-мочеточникового рефлюкса во время беременности [8].Другие факторы риска включают предыдущие эпизоды пиелонефрита, аномалии или камни мочевыводящих путей, а также другие состояния, такие как сахарный диабет, серповидно-клеточная анемия и СПИД.
Несколько исследований продемонстрировали заболеваемость матери и плода [1, 11], связанную с пиелонефритом. Лихорадка в первом триместре во время органогенеза связана с тератогенностью, выкидышем и преждевременными родами. Повышенная активность матки возникает из-за присутствия эндотоксина [12], а также из-за лихорадки [11].Также считается, что присутствие эндотоксина вызывает гемолитическую анемию у одной трети этих пациентов [13].
В UHWI ведение пациентов с подозрением на инфекцию мочевыводящих путей очень агрессивно. Присутствие лейкоцитов или стойкой протеинурии при тестировании с помощью щупа требует, чтобы образец мочи в среднем потоке (MSU) был отправлен на посев и определение чувствительности с лечением, основанным на результатах. Женщины с абдоминальным дискомфортом с подозрением на ИМП и все женщины с преждевременными родами проходят тестирование в MSU и начинают эмпирическую терапию антибиотиками.Все пациенты с подозрением на пиелонефрит госпитализируются и лечатся внутривенными антибиотиками до исчезновения температуры в течение 24 часов и улучшения симптоматики [14]. Этот агрессивный подход был использован для минимизации возможности повреждения почек. Новые диагностические методы, принятие краткосрочного курса терапии инфекций нижнего тракта и разработка новых антибиотиков расширили возможности диагностики и лечения другими [15].
На Ямайке распространенность диабета 2 типа среди взрослых женщин составляет 15 человек.7% [16], а распространенность серповидноклеточного S-признака составляет 10% [17]. Существует консенсус в отношении того, что ASB и пиелонефрит более распространены при сахарном диабете [18] и связаны с высокой долей реколонизации после лечения антибиотиками для ASB [19] во время беременности; сахарный диабет является независимым фактором риска развития БАС [20]. Наличие гена HB S связано с повышенным риском пиелонефрита во время беременности [21–23]. Таким образом, в контексте Ямайки мы предположили, что значительно более высокая доля женщин с пиелонефритом во время беременности должна иметь диабет или ген Hb S.
Исходы для матери и плода, а также детерминанты пиелонефрита во время беременности в UHWI неизвестны. Поэтому данное исследование было проведено для их оценки.
2. Материалы и методы
Исследование было ретроспективным с использованием базы данных больницы UHWI с января 2003 г. по декабрь 2008 г. с использованием диагностики острого пиелонефрита у беременных. Записи были извлечены и проанализированы, и в них были включены те, кто соответствовал клиническим или лабораторным критериям диагностики острого пиелонефрита.
В качестве диагностических критериев острого пиелонефрита использовали боль в боку, тошноту / рвоту, лихорадку (> 38 ° C) до или при госпитализации и / или болезненность реберно-позвоночного угла при наличии или отсутствии симптомов цистита. Положительный посев мочи был определен как> 10 5 КОЕ на мл организмов. Для пациентов, имевших несколько госпитализаций, полученная информация касалась первого госпитализации.
Собранные демографические данные включали возраст, вес, индекс массы тела, беременность и паритет.Регистрировали гестационный срок диагноза. Также был собран анамнез, который, как считается, подвергает пациентов риску развития пиелонефрита. Анализируемые результаты включали продолжительность пребывания в больнице, время для отсрочки родов, вовлеченные микроорганизмы и чувствительность к антибиотикам, наличие преждевременных родов и преждевременного разрыва плодных оболочек, интервал между инфекцией и родами, баллы по шкале Апгар и вес при рождении.
Исследование было одобрено этическим комитетом Университета Вест-Индии.
3.Статистический анализ
Значения представлены как средние значения со стандартным отклонением (SD), медианы с межквартильным размахом или, в зависимости от случая, количеством. Для переменных результатов непрерывного действия с нормальным распределением различия в средних по категориям были протестированы с помощью дисперсионного анализа (ANOVA) или теста t , в зависимости от ситуации. Для переменных непрерывного результата, которые были искажены, различия в распределении по категориям были проверены с помощью теста Краскела-Уоллиса или теста Манна-Уитни.
Для категориальных переменных результата различия были проверены с помощью хи-квадрат.Биномиальный тест использовался для сравнения наблюдаемой доли в этом исследовании с ожидаемой долей в общей популяции.
4. Результаты
Всего 282 пациента были закодированы как пиелонефрит. Восстановлено 184 досье (65,2%). Из них острый пиелонефрит подтвержден у 102 (55,4%). За указанный период было в общей сложности 14651 роды, что составляет 0,71% от общего числа родов.
Средний возраст матери на момент постановки диагноза составлял годы (), при этом большинство случаев (62 из 102 пациенток или 61%) находились в возрастном диапазоне 20–29 лет.Было 8 пациентов (8%) старше 35 лет (таблица 1). Около половины женщин (51%) были нерожавшими.
|
Большинство случаев острого пиелонефрита (58,8%) произошло во втором триместре, затем в третьем триместре (28,5%) и первом триместре (14,7%). Средний гестационный возраст на момент постановки диагноза составлял недели (таблица 1).
Все пациенты поступили на лечение и при поступлении получили внутривенную жидкость и антибиотики. Наиболее частыми жалобами при поступлении были боли в пояснице (96,2%), боли в животе (84.6%), дизурия (70,2%), лихорадка (64,4%), озноб и озноб (51,9%). Двадцать три процента пациентов сообщили об использовании антибиотиков за неделю до госпитализации. Лихорадка, определяемая как температура> 38 ° C при поступлении, реже встречалась у пациентов, которые в анамнезе принимали антибиотики за неделю до госпитализации (, df (1),).
При анализе мочи 81,4% случаев имели пиурию, 29,4% были нитрит-положительными и 38,2% имели микроскопическую гематурию.
Средний гемоглобин при поступлении был 10.4 г / дл. 32 пациента (30,7%) имели гемоглобин менее 10 г / дл при поступлении, из них 5 страдали серповидно-клеточной анемией. У 20 пациентов (19,2%) абсолютное количество лейкоцитов (WBC) превышало 15,0. Медиана лейкоцитов составляла / л с диапазоном 4,5– / л. Было 17 случаев (16,3%) с электролитными нарушениями, но ни один из пациентов не нуждался в госпитализации. Средняя температура тела при поступлении составляла градусы Цельсия, болезненность почечного угла чаще наблюдалась с правой стороны в 68 из 102 случаев (67%), чем с левой стороны (19/102, 19%), и была двусторонней в 14 случаях (14%). ) Таблица 1.
В пятидесяти девяти случаях (56,7%) посев мочи был положительным, тогда как в 11 (10,6%) рост не наблюдался. Отмечено по 15 случаев (14,4%) незначительного смешанного роста и грубого заражения. У четырех субъектов не было данных относительно посева мочи. Преобладающим организмом была Escherichia coli , что составляло примерно 61% (36 из 59) случаев. Другими основными организмами были Klebsiella spp. (15,2%, девять из 59) и Proteus spp. (5,1% три из 59). E. coli оказалась наиболее чувствительной к внутривенному введению амоксициллина-клавуланата из 88 человек.8% и гентамицин 83,3%. Пероральный амоксициллин-клавуланат чаще всего применялся в 76,3% случаев, а цефуроксим перорально — в 17,9% случаев. Среди других используемых антибиотиков были котримоксазол и мочевой антисептик нитрофурантоин. Шесть пациенток получали нитрофурантоин (в качестве долгосрочной профилактики) до конца беременности.
Средняя продолжительность внутривенного введения антибиотиков составляла три дня (диапазон 1–10 дней) и семь дней (диапазон 1–14) для пероральных антибиотиков.
Большинство пациентов (42/62 67.7%) стали без лихорадки в течение 48 часов после поступления. Статистической разницы в количестве дней (медиана с межквартильным размахом), допущенных к триместру, не было. Это были 5 (IQR2) дней, 5 (IQR2) дней и 4 (IQR2) дня для первого, второго и третьего триместров соответственно. Количество дней до наступления лихорадки было значительно меньше у женщин, получавших антибиотики до госпитализации (по сравнению с;) (Таблица 2).
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
= 5.58, д.ф. (1),. |
Статус серповидных клеток был доступен для 73 пациентов. Из них 57 (78,1%) были отрицательными, 11 (15,1%) имели этот признак и 5 (6,8%) имели серповидноклеточную анемию.
Наблюдаемая доля 16% была значительно выше, чем доля в общей популяции 10% (двухсторонний биномиальный тест;) Пациенты с отрицательным серповидным поражением проводили в среднем несколько дней по сравнению с пациентами с серповидноклеточной анемией, которые были госпитализированы на несколько дней. Однако это не было статистически значимым (таблица 3).
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
. |
Данные о диабетическом статусе зарегистрированы у 79 женщин. Из них только 1 человек (1.3%) имели гестационный диабет.
Семьдесят пациентов (68,6%) прошли акушерское УЗИ при поступлении, и все они были нормальными. У 20 пациентов было проведено УЗИ мочевыводящих путей при поступлении, 6 из них были нормальными, у 10 (50%) выявлен гидронефроз и у 4 (20%) выявлены камни в мочеточнике.
Семьдесят пациентов (68,6%) прошли повторный посев мочи после завершения курса антибиотиков. Из них 43 образца (61,3%) были положительными, а 25 пациентов (24,0%) были повторно госпитализированы по поводу рецидивирующего пиелонефрита.
Из 102 пациентов с диагнозом пиелонефрит, поступивших в стационар, 68 (65,4%) были пациентами женской консультации с полными дородовыми записями, включая исход родов. У 36 (34,6%) пациентов исход родов не был доступен для анализа.
Из 68 случаев, которые были доставлены в UHWI, у 22 (32%) была угроза преждевременных родов, у 4 (3,9%) — преждевременные роды, у 6 (8,8%) — преждевременный разрыв плодных оболочек. У четырех младенцев (5,9%) обнаружено ограничение внутриутробного развития на УЗИ.
Двенадцать (17,6%) субъектов родили преждевременно, несмотря на использование токолитиков, и у 10 младенцев (14,7%) была обнаружена низкая масса тела при рождении. Средний интервал от инфекции до родов составлял 103 дня (SD 50,6), медиана 110 дней, диапазон 3–217 IQR 72 дня. Средний гестационный возраст на момент родов составлял 39,0 недель с диапазоном 31,7–41,0 недель. Гестационный возраст при родах был статистически меньше у пациенток, заразившихся инфекцией в первом триместре (). Средний вес при рождении составлял 3,14 кг с диапазоном 1.67–4,36 кг. Показатели по шкале Апгар были в пределах нормы без статистической разницы по триместрам (таблица 4).
|
5. Обсуждение
Заболеваемость акушерским пиелонефритом при УВВИ составила 0,7%, что несколько ниже, чем сообщалось другими, 1,3–2% [24, 25]. Чаще всего это наблюдалось в возрастной группе 20–29 лет, средний возраст соответствовал возрастному диапазону пациентов, наблюдаемых в этой клинике. Половина пациентов была нерожавшей, что ниже, чем в предыдущих исследованиях, где 75% случаев были нерожавшими [25].
У большинства пациентов выявлена пиурия на тест-полоске мочи, но менее трети продемонстрировали положительный результат на нитрит эстеразы лейкоцитов, который считается полезным экономически эффективным скрининговым тестом, когда распространенность пиелонефрита составляет 2% или менее, как в данном случае. [26].Предыдущие исследования продемонстрировали более высокие значения, но пришли к выводу о низкой чувствительности этого теста [27].
Анемия была обнаружена в 30% случаев точно так же, как сообщалось Cox et al. [13]. Однако набор данных не позволил нам определить тип анемии в этой когорте. Однако клиницисты должны помнить об осложнениях гемолитической анемии, особенно у женщин, не принимающих гематиновые препараты.
Симптомы у большинства пациентов появились во втором триместре. Это соответствует пиковому периоду застоя мочи и максимальным иммунологическим изменениям мочевыводящих путей под влиянием гормонов [6, 28].Кроме того, острый пиелонефрит чаще встречался с правой стороны, что согласуется с более выраженными физиологическими изменениями с этой стороны [6, 29].
Преобладающим изолированным организмом был Escherichia coli , что согласуется с предыдущими международными исследованиями [7, 30] с 88% чувствительностью к амоксициллину / клавулановой кислоте. Это доступно в парентеральной и пероральной форме, что дает этой группе населения превосходный охват антимикробными препаратами даже при выписке домой. У большинства пациентов лихорадка наступила в течение 24–36 часов после приема соответствующих антибиотиков, что согласуется с результатами предыдущих исследований [28, 31].Средняя продолжительность госпитализации составила 5 дней 1,9, что сопоставимо с результатами, полученными Sharma и Thapa [24].
Предыдущие исследования продемонстрировали, что частота острого пиелонефрита у беременных пациенток с серповидно-клеточными признаками была значительно выше, чем у пациентов из контрольной группы [21]. В нашей популяции примерно 10% серповидно-клеточной анемии, 15% протестированных имели серповидно-клеточную анемию и 6,8% страдали серповидно-клеточной анемией.
Было показано, что сахарный диабет является фактором риска острого пиелонефрита [18, 19].В исследовании участвовала только одна пациентка с прегестационным сахарным диабетом, что было значительно ниже, чем 15%, обнаруженных в популяции, поскольку беременные женщины были молодыми женщинами. Фактически гестационный диабет был обнаружен только у 1,5% таких женщин [32]. Отсутствие ВИЧ в когорте легче объяснить, поскольку это не очень распространенная в данной клинике частота встречаемости около 0,5% [33].
В идеале повторный посев мочи после лечения важен для выявления пациентов с риском рецидива [2].В других странах риск рецидива встречается в одной трети случаев [34]. Это исследование продемонстрировало несколько меньшую частоту рецидивов — 24%. Высокая частота стойкой инфекции (61%) требует тщательного наблюдения за этими женщинами, а также в некоторых случаях мочевых антисептиков на протяжении всей беременности, как это было сделано у 6% женщин.
Наличие аномалий мочевыводящих путей также возможно у некоторых из этих женщин, и их следует искать у тех, кто не отвечает на лечение [8].Почечнокаменная болезнь была обнаружена у 4 пациентов или родов 1: 3662, что очень похоже на роды 1: 3300, обнаруженные Butler et al. [35] в исследовании из США. Однако другие исследователи из США сообщили о гораздо более высокой заболеваемости мочекаменной болезнью 1: 244, что связано с географическим положением и кавказской этнической принадлежностью, которые, как считается, подвержены большему риску [36].
В этом исследовании не было значительных неблагоприятных исходов для матери, вероятно, из-за агрессивного ведения [7]. В литературе сообщается о связи преждевременных родов и низкой массы тела при рождении с острым пиелонефритом [8].Несмотря на то, что у пациентов, которые заразились инфекцией в первом триместре, был более короткий интервал от инфекции до родов, вес при рождении и показатели по шкале Апгар существенно не изменились. Частота случаев с низкой массой тела при рождении в 14,7% была идентична сообщенной Sharma и Thapa [24] 14%, однако частота преждевременных родов в 17% была вдвое выше, чем у 7,8%, также описанных той же группой. Десятилетние данные о низком весе при рождении и преждевременных родах для UHWI 2001–2010 гг. Составляют 13,5% и 7.1% соответственно. Хотя Шарма и Тапа [24] пришли к выводу, что эти показатели такие же, как и для всех других родов в их больнице, результаты этого исследования показали значительно более высокий уровень преждевременных родов. Это одна из основных причин перинатальной смертности в UHWI. Таким образом, хотя распространенность пиелонефрита невысока, мы бы порекомендовали провести рутинный анализ мочи в середине потока на ASB, чтобы предотвратить эту серьезную проблему.
6. Резюме
Острый пиелонефрит связан с геном серповидноклеточных клеток и приводит к преждевременным родам.Стойкая бактериурия очень высока, но тяжелые материнские осложнения в этой когорте незначительны.
Конфликт интересов
Все авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов при написании этой статьи.
.Пиелонефрит подробнее: Уход за больными2020
Что вы по профессии? Academic MedicineAcute Уход NursingAddiction MedicineAdministrationAdvanced Практика NursingAllergy и ImmunologyAllied здоровьеАльтернативная и комплементарной MedicineAnesthesiologyAnesthesiology NursingAudiology & Ear и HearingBasic ScienceCardiologyCardiothoracic SurgeryCardiovascular NursingCardiovascular SurgeryChild NeurologyChild PsychiatryChiropracticsClinical SciencesColorectal SurgeryCommunity HealthCritical CareCritical Уход NursingDentistryDermatologyEmergency MedicineEmergency NursingEndocrinologyEndoncrinologyForensic MedicineGastroenterologyGeneral SurgeryGeneticsGeriatricsGynecologic OncologyHand SurgeryHead & Neck SurgeryHematology / OncologyHospice & Паллиативная CareHospital MedicineInfectious DiseaseInfusion Сестринское делоВнутренняя / общая медицинаВнутренняя / лечебная ординатураБиблиотечное обслуживание Материнское обслуживание ребенкаМедицинская онкологияМедицинские исследованияНеонатальный / перинатальный неонатальный / перинатальный уходНефрологияНеврологияНейрохирургияМедицинско-административное сестринское дело ecialtiesNursing-educationNutrition & DieteticsObstetrics & GynecologyObstetrics & Gynecology NursingOccupational & Environmental MedicineOncology NursingOncology SurgeryOphthalmology / OptometryOral и челюстно SurgeryOrthopedic NursingOrthopedics / Позвоночник / Спорт Медицина SurgeryOtolaryngologyPain MedicinePathologyPediatric SurgeryPediatricsPharmacologyPharmacyPhysical Медицина и RehabilitationPhysical Терапия и женщин Здоровье Физическое TherapyPlastic SurgeryPodiatary-generalPodiatry-generalPrimary Уход / Семейная медицина / Общие PracticePsychiatric Сестринское делоПсихиатрияПсихологияОбщественное здравоохранениеПульмонологияРадиационная Онкология / ТерапияРадиологияРевматологияНавыки и процедурыСонотерапияСпорт и упражнения / Тренинги / ФитнесСпортивная медицинаХирургический уходПереходный уходТрансплантационная хирургияТерапия травмТравматическая хирургияУрологияЖенское здоровье Уход за ранамиДругое
Что ваша специальность? Addiction MedicineAllergy & Clinical ImmunologyAnesthesiologyAudiology & Speech-Language PathologyCardiologyCardiothoracic SurgeryCritical Уход MedicineDentistry, Oral Surgery & MedicineDermatologyDermatologic SurgeryEmergency MedicineEndocrinology & MetabolismFamily или General PracticeGastroenterology & HepatologyGenetic MedicineGeriatrics & GerontologyHematologyHospitalistImmunologyInfectious DiseasesInternal MedicineLegal / Forensic MedicineNephrologyNeurologyNeurosurgeryNursingNutrition & DieteticsObstetrics & GynecologyOncologyOphthalmologyOrthopedicsOtorhinolaryngologyPain ManagementPathologyPediatricsPlastic / Восстановительная SugeryPharmacology & PharmacyPhysiologyPsychiatryPsychologyPublic, Окружающая среда и гигиена трудаРадиология, ядерная медицина и медицинская визуализацияФизическая медицина и реабилитация Респираторная / легочная медицинаРевматологияСпортивная медицина / наукаХирургия (общая) Хирургия травм
.