Виды мед документации: статус, виды, учет, хранение и оформление

Содержание

статус, виды, учет, хранение и оформление

Документы и медицинская документация

Определение 1

Документ – это материальный носитель, содержащий зафиксированную на нем информацию в любой форме (в виде текста, изображения, звукозаписи, видеозаписи или сочетания нескольких из них), имеющий конкретные реквизиты, которые позволяют его идентифицировать, и предназначенный для передачи в пространстве и во времени с целью общественного использования и хранения.

Медицинской документацией называется система учетно-отчетных медицинских документов установленной формы, которые ведутся работниками медицинских учреждений и организаций и предназначены для фиксирования и дальнейшего анализа данных, отражающих качество их профессиональной деятельности посредством описания мер, предпринятых медицинскими работниками при оказании населению медицинской помощи (содержание, качество, объем, обоснование проведенных мероприятий — диагностических, лечебных, реабилитационных, профилактических, санитарно-гигиенических и других- в отношении отдельных граждан или категорий населения).

Не следует путать медицинскую документацию с учредительными документами медицинской организации (уставом, свидетельством о регистрации учреждения в качестве юридического лица и т.д.), а также с документами, фиксирующими и регламентирующими трудовую деятельность медицинской организации (приказами по личному составу, личными делами медицинских работников, трудовыми договорами и т.п.).

Статус и виды медицинской документации

Значение медицинской документации:

Медицинская документация имеет статус официального документа, обладающего в том числе и юридической силой, она может стать основанием для возникновения, прекращения или изменения правовых отношений, заключающихся между медицинской организацией и пациентом или его официальным представителем, между страховыми медицинскими организациями и лечебно-профилактическими учреждениями и т.д.

Медицинская документация зачастую становится свидетельством и доказательством при судебных разбирательствах (например, касающихся претензий пациента к объему и качеству оказанной ему медицинской помощи, или при рассмотрении гражданских и уголовных дел, связанных с причинением вреда здоровью или смерти и возмещением нанесенного ущерба).
На основании данных медицинских документов проводится судебно-медицинская экспертиза вреда здоровью.
На основании медицинской документации производятся расчеты за оказанные застрахованным лицам медицинские услуги.

Готовые работы на аналогичную тему

Виды медицинской документации:

Учетная (первичная) медицинская документация. К этой группе относятся документы, в которых медицинские работники описывают жалобы и состояние больного, диагноз (предварительный, клинический), лечебные назначения (лекарства и процедуры) в период наблюдения за пациентом в конкретной медицинской организации. Такими документами являются, например, медицинская карта амбулаторного пациента (форма 025/у), выписка из медицинской карты (форма 027/у), индивидуальная карта беременной и роженицы (форма 111/у), дневник работы врача (форма 039/у), различные медицинские справки и медицинские заключения. В свою очередь учетная (первичная) медицинская документация подразделяется на документацию, использующуюся в: стационарах, амбулаторных учреждениях, в учреждениях судебно-медицинской экспертизы, в стоматологических клиниках, в учреждениях, занимающихся предоставлением услуг с применением методов репродуктивных вспомогательных технологий и др.

Отчетная медицинская документация. Данные документы также имеют определенные фиксированные формы и должны представляться медицинскими организациями в органы исполнительной власти системы здравоохранения в установленные сроки. В них содержатся данные о показателях работы медицинского учреждения в области охраны здоровья граждан, медицинского обслуживания населения и др.

Оформление, учет и хранение медицинской документации

Оформление медицинской документации должно проводиться строго в соответствии с требованиями, утвержденными законодательством (в Российской Федерации основным таким регламентирующим документом является Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 834н от 15.12.2014 «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению»).

Учет медицинской документации в медицинских организациях осуществляется в соответствии с п.12 ч. 1 ст. 79 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Согласно данному документу хранение и учет медицинской документации, включая бланки строгой отчетности, является обязанностью медицинских организаций.

Отдельного нормативно-правового акта, который строго регламентировал бы осуществление учета медицинской документации в медицинских учреждениях, в настоящее время не принято.

В 2011 году было введено понятие единой информационной системы в системе здравоохранения, задачами которой стали сбор, обработка, хранение и предоставление информации, которая необходима для работы врачей и контроля и защиты персональных данных пациентов.

Замечание 1

Хранение медицинской документации должно осуществляться исключительно в пределах медицинской организации, в которой она была оформлена.

Допустимо передавать медицинские документы за пределы медицинского учреждения только официальным лицам (правоохранительным органам, судам, судебно-медицинским организациям) в соответствии с должным образом оформленным запросом.

По запросу пациента или его официального представителя о предоставлении информации, содержащейся в оформленной на него медицинской документации, на руки им выдается копия или выписка из медицинского документа, оригинал остается в медицинском учреждении.

3. Основные виды медицинской документации.

Документом, регламентирующим обязанности пациента при оказании ему медицинской помощи, являются Правила приема и выписки больных, утвержденные главным врачом лечебно-профилактического учреждения. С этими правилами пациент знакомится при поступлении и расписывается в истории болезни после ознакомления с ними. Пациент обязан соблюдать распорядок дня, чистоту и порядок в помещениях, находиться во время врачебных обходов в палате, не курить, не употреблять алкоголь, не играть в азартные игры, не нарушать общественный порядок, принимать лекарства согласно предписаниям врача и т.д. В случае нарушения предписанных врачом больничного режима и лечебных назначении лечащий врач по согласованию с соответствующими должностными лицами может отказаться от лечения больного.

Право на занятие медицинской деятельностью имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское образование, имеющие диплом и специальные звания. Некоторые виды медицинской деятельности не разрешаются при отсутствии сертификата специалиста и лицензии.

2. Особенности российского законодательства в сфере оказания медицинской помощи.Законодательство определяет, что частная медицинская практика есть оказание медицинских услуг медицинскими работниками вне государственных и муниципальных учреждений системы здравоохранения за счет личных средств граждан или предприятий, организаций в соответствии с заключенным договором.

Законодательством закреплено право на занятия народной медициной. Под народной медициной понимаются методы оздоровления, профилактики и лечения, основанные на опыте многих поколений людей, утвердившиеся в народных традициях и не зарегистрированные в порядке, установленном законодательством РФ. Для осуществления этой деятельности необходимо гражданство РФ, получение диплома целителя, выданного министерствами здравоохранения республик в составе РФ, органами управления здравоохранения других субъектов РФ.

В период обучения в учреждениях здравоохранения врачи имеют право на работу в этих учреждениях под контролем медперсонала, несущего ответственность за их профессиональную подготовку. Студенты высших и средних медицинских учебных заведений допускаются к участию в оказании медицинской помощи гражданам в соответствии с программами обучения под контролем медперсонала, несущего ответственность за их профессиональную подготовку.

Биомедицинское исследование проводится только в учреждении государственной или муниципальной системы здравоохранения. Любое медицинское исследование с привлечением человека в качестве объекта может проводиться только после получения письменного согласия граждан. Испытуемый имеет право отказаться от участия в исследовании на любой стадии.

Законом запрещено медицинскому персоналу осуществлять эвтаназию. Подлежит уголовной ответственности лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии или осуществляет ее.

Особо законодательством выделено положение о врачебной тайне, которую составляют сведения о дате обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении.

В соответствии с “Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан”, законами “О трансплантации органов и (или) тканей человека” (1992), “О донорстве крови и ее компонентов” (1993) допускается изъятие органов и (или) тканей человека для трансплантации. Органы и ткани могут быть использованы как от живых, так и от мертвых доноров. Донором может быть только дееспособный гражданин, достигший 18-летнего возраста. Согласие донора должно быть добровольным и дано в письменной форме. Не допускается изъятие органов и тканей у лиц, находящихся в служебной или иной зависимости.

На сегодняшний день в территориальных фондах обязательного медицинского страхования (ОМС), страховых медицинских организациях существуют подразделения для вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи.

Исполнительные органы фондов обязательного медицинского страхования в пределах компетенции осуществляют контроль за правильностью оформления документов, подтверждающих временную нетрудоспособность граждан.

Целью медицинского страхования, как определено в Законе “О медицинском страховании граждан РФ” с поправками от 1993 года (далее Закон), является гарантия гражданам, при возникновении страхового случая, получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий.

Медицинское страхование бывает обязательным и добровольным.

Между страховой медицинской организацией и медицинскими учреждениями заключается договор на предоставление лечебно-профилактической помощи, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программы медицинского страхования.

Виды преступлений, связанные с профессиональной деятельностью медицинских работников: 1) против жизни; 2) против свободы, чести и достоинства личности; 3) против конституционных прав и свобод человека и гражданина; 4) против семьи; 5) против здоровья населения и общественной нравственности; 6) экологические преступления; 7) против государственной власти, интересов государственной службы и службы в органах местного самоуправления.

При недобросовестном отношении к работе медицинского персонала лечебно-профилактическое учреждение, где работает данный специалист, обязано возместить вред, причиненный здоровью пациента. Медицинское вмешательство может быть причиной как материального, так и морального вреда.

При нарушении трудовой дисциплины устанавливается мера дисциплинарной ответственности, под которой понимается противоправное виновное невыполнение или ненадлежащее выполнение работниками трудовых обязанностей. Субъектами дисциплинарного проступка могут быть только граждане, состоящие в трудовых правоотношениях с предприятием, учреждением и нарушившие трудовую дисциплину. Субъективной стороной является вина в форме умысла и неосторожности.

В настоящее время выделяют общую и специальную дисциплинарную ответственность. Общей дисциплинарной ответственности могут быть подвергнуты все работники, кроме тех, на которых распространяется специальная дисциплинарная ответственность. Еще выделяется дисциплинарная ответственность, предусмотренная правилами внутреннего распорядка.

Граждане осуществляют свое право на труд, выбор профессии, занятий, а также выбор места работы путем добровольного заключения трудового договора, который является и юридическим фактом реализации работниками других трудовых прав и обязанностей в избранной сфере деятельности. Трудовой договор различают как соглашение о труде в качестве работника, юридический факт, являющийся основанием возникновения и формой существования трудового правоотношения, и как институт трудового права, т.е. систему правовых норм о приеме на работу, переводе на другую работу и увольнении.

Создание изобретений является основанием возникновения гражданских прав и обязанностей. Правовая охрана интеллектуальной собственности осуществляется с помощью патентного права.

4. Основные функциональные подразделения хирургического стационара н принципы их работы.Хирургические стационары по возможности должны строиться в наиболее «зелёных», экологически чистых районах города в стороне от крупных автодорог, но с хорошими подъездными путями. Вокруг стационара должна быть устроена санитарно-охранительная зона, значительная часть которой представлена зелёными насаждениями.

Основное функциональное подразделение хирургического стационара – хирургическое отделение. Если стационар многопрофильный, хирургические отделения размещают преимущественно на верхних этажах.

Хирургический стационар планируется, строится, функционирует в целом по тем же принципам, что и любое другое крупное лечебное учреждение. Однако, он имеет два принципиальных отличия от стационаров терапевтического профиля:

1. Особый набор помещений и функциональных подразделений. По вполне понятным причинам в хирургическом стационаре предусмотрены такие помещения, которые не нужны в стационаре терапевтическом. Это отдельные операционные, операционный блок, перевязочные, гипсовые, анестезиологическое отделение, центральное стерилизационное отделение. Кроме того, в стационаре хирургического профиля в обязательном порядке имеется реанимационное отделение.

2. Ещё на фазе проектирования и строительства хирургического стационара закладываются меры по профилактике распространения воздушно-капельных инфекций. В частности, все операционные стараются свести в операционный блок, находящийся в отдельном корпусе и сообщающийся с остальной частью стационара лишь коридором. Приёмное отделение хирургического стационара, также как и в любом другом лечебном учреждении, занимается приёмом, сортировкой, первичным осмотром, санитарной обработкой поступающих пациентов, оформлением первичной медицинской документации. Но, в то же время, оно должно обеспечивать техническую возможность разделения больных на два потока – «чистых» и «гнойных». Эти два потока не должны пересекаться и должны в идеале попадать в свои отделения по разным путям.

Палатные хирургические отделения организуются на 60 и более коек. В них предусматривается: пост дежурной сестры, процедурная, перевязочная, столовая (с числом мест не менее 50% от количества коек), помещение для сортировки и временного хранения грязного белья, предметов уборки, ванная, клизменная, уборная (мужская, женская, для персонала). Наряду с этим в отделении необходимы: кабинет заведующего, ординаторская, комната старшей медсестры, сестры-хозяйки.

Палата — основное место пребывания больного в лечебном учреждении. В палатах хирургического отделения на одну койку отводится 7 м2. Большинство палат в секции планируется на 4 койки, 2 — двух коечные палаты, 2 — однокоечные. Оптимальное число коек в палате — 3. Перед входом в палату планируется шлюз, который предусмотрен как небольшая передняя, где размещены встроенные индивидуальные шкафы больных и вход в туалет, с умывальником, ванной или душем. Палаты оснащаются кроватями металлической конструкции, к которым можно прикрепить штатив для переливания и приспособление для скелетного вытяжения. Большинство кроватей должно быть функциональными. Интерьер палаты дополняется прикроватной тумбочкой, общим столом, стульями, корзиной для бумаг. Температура в палате должна быть на уровне 20°С. Оптимальная влажность воздуха составляет 50-60%, подвижность воздуха около 0,15 м/с. Палаты должны хорошо освещаться естественным светом, ориентация окон не должна быть на север. Соотношение площади окон и пола должна быть 1:6. Предусматривается общее и местное электрическое освещение. У каждой кровати система вызова палатной сестры.

Пост палатной сестры размещают в коридоре так, чтобы обеспечить хороший обзор палат. Пост располагают в центре секции. Он оборудуется шкафами для хранения медикаментов, инструментов, предметов ухода и документации (листы врачебных назначений, передачи дежурств и т. п.). При размещении больных надо учитывать особенности контингента так, должны быть выделены чистые и гнойные отделения. Это сделает лечение более эффективным, а главное предупредит осложнения. Хирургические отделения следует обеспечить принудительной вентиляцией, а отдельные помещения приточно-вытяжной вентиляцией или кондиционированным воздухом. Помещения хирургических отделений подлежат уборке влажным способом, с использованием дезинфицирующих средств, два раза в день: утром после подъёма больных и вечером перед сном. Один раз в месяц надо проводить генеральную уборку, с влажной дезинфекцией матрацев и подушек. Данное обстоятельство предъявляет особые требования к материалам, покрывающим пол и стены отделения. Эти материалы (линолеум, кафельная плитка, масляная краска) должны обеспечивать возможность многократного мытья с использованием дезинфектантов. Ежемесячно надо брать пробы воздуха для бактериологического исследования.

Перечень форм первичной учетной документации, используемых в амбулаторно-поликлинических учреждениях

007дс/у-02	Листок ежедневного учета больных и коечного фонда дневного стационара в амбулаторно-поликлинических учреждениях, стационара на дому	МЗ РФ от 30.12.2002г. №413	1 год
025/у-87	Медицинская карта амбулаторного больного	МЗ РФ от 31.12.0987г. №1338	25 лет
025/у-04	Медицинская карта амбулаторного больного	МЗ и СР РФ от 22.11.04 №255	25 лет
025/у-ВМП	Талон-направление на ВМП	МЗ и СР РФ от 07.07.2006 №527
025-1/у	Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	25 лет
025-4/у-88	Талон на прием к врачу	Письмо МЗ СССР от 12.05.1988г. №08-14/9-14	до конца года
025-5/у-88	Медицинская карта амбулаторного наркологического больного	Письмо МЗ СССР от 26.07.88 №08-14/17-14	15 лет
025-6/у-89	Талон амбулаторного пациента	Письмо МЗ СССР от 02.10.1989г. №02-14/66-14	1 год
025-7/у-89	Талон амбулаторного пациента (сокращенный вариант)	Письмо МЗ СССР от 02.10.1989г. №02-14/66-14	1 год
025-8/у-95	Единый талон амбулаторного пациента	Минздравмедпром РФ от 03.07.1995г. №194	1 год
025-10/у-97	Талон амбулаторного пациента	МЗ РФ от 14.02.1997г №46	1 год
025-11/у-02	Талон амбулаторного пациента	МЗ РФ от 03.09.2003г. №431	1 год
025-12/у	Талон амбулаторного пациента	МЗ и СР РФ от 22.11.2004г. №255	1год
025-12/у-вр	Талон амбулаторного пациента (по Новгородской области)	КОЗН / ФОМС от 11.03.05 №96-Д / 47	1 год
025-11/у-98	Извещение на ребенка с врожденными пороками развития	МЗ РФ от 10.09.1998г. №268
026/у-2000	Медицинская карта РЕБЕНКА ДЛЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ ДОШКОЛЬНОГО, НАЧАЛЬНОГО ОБЩЕГО, ОСНОВНОГО ОБЩЕГО, СРЕДНЕГО (ПОЛНОГО) ОБЩЕГО ОБРАЗОВАНИЯ, УЧРЕЖДЕНИЙ НАЧАЛЬНОГО И СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ, ДЕТСКИХ ДОМОВ И ШКОЛ-ИНТЕРНАТОВ	МЗ РФ от 03.07.2000г. №241
030/у-04	Контрольная карта диспансерного наблюдения	МЗ и СР РФ от 22.11.2004г. №255	5 лет
030-Д/у	Карта диспансеризации ребенка	МЗ и СР РФ от 09.12.2004г. №310	5 лет
030-П/у	Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг	МЗ и СР РФ от 22.11.2004г. №255
030-Р/у	Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение социальных льгот	МЗ и СР РФ от 22.11.2004г. №255
030-4/у	Контрольная карта диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	5 лет
030-5/у	Контрольный талон к карте диспансерного наблюдения (онко)	МЗ РФ от 04.10.1980г.№1030	1 год
030-6/у	Контрольная карта диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием	МЗ РФ от 19.04.1999г. №135	1 год
030-6/ТД	Талон дополнений к контрольной карте диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием	МЗ РФ от 19.04.1999г. №135
030/ГРР	Регистрационная карта бол-го злокачественным новообразованием	МЗ РФ от 19.04.1999г. №135
	Карта персонифицированного учета больного злокачественным новообразованием (применяется в Новгородской области)
030-1/у-02	Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью	МЗ РФ от 31.12.2002г.№420	5 ЭПК
031/у	Книга записи вызовов на дом	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	3 года
032/у	Журнал записи родовспоможения на дому	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	5 лет
037/у-88	Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники, отделения, кабинета	МЗ СССР от 25.01.88г. №50	1 год
037-1/у	Листок ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда	МЗ СССР от 10.06.83г. №710	1 год
039/у-02	Ведомость учета посещений в амбулаторно-поликлиническом учреждении, на дому	МЗ РФ от 30.12.2002г. №413	1 год
039/у-ВОП	Дневник работы врача общей практики (семейного врача)	МЗ РФ от 12.08.2003г. №402	1 год
039-1/у-ВОП	Карта учета работы медицинской сестры врача общей практики (семейного врача)	МЗ РФ от 12.08.2003г. №402	1 год
039-1/у-88	Ведомость учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта, ФАПа, колхозного родильного дома	Письмо МЗ СССР от 12.05.1988г. № 08-14/9-14	1 год
039/у-1-06	Дневник учета работы медицинской сестры участковой	МзиСР РФ №490 от 21.06.2006	1 год
039-2/у-88	Сводная ведомость учета работы врача-стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники, отделения, кабинета	МЗ СССР от 25.01.88г. №50	1 год
039-3/у	Дневник учета работы врача стоматолога-ортодонта	МЗ СССР от 10.06.83г. №710	1 год
039-4/у	Дневник учета работы врача стоматолога-ортопеда	МЗ СССР от 10.06.83г. №710	1 год
040/у	Карточка предварительной записи на прием к врачу	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	1 год
043/у	Медицинская карта стоматологического больного	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	5 лет
045/у	Карта обратившегося за антирабической помощью	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	3 года
049/у	Журнал учета профилактических осмотров полости рта	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	3 года
052/у	Карта профилактических флюорографических обследований	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	3 года
053/у	Лечебная карта призывника	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	5 лет
054/у	Именной список призывников, направляемых для систематического лечения	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	5 лет
055/у	Карта обследования ребенка (подростка) с необычной реакцией на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	10 лет
059/у	Журнал регистрации посещений изолятора детской поликлиники, отделения поликлиники	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	3 года
061/у	Врачебно-контрольная карта физкультурника и спортсмена	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	3 года
062/у	Врачебно-контрольная карта диспансерного наблюдения спортсмена	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	5 лет
063/у	Карта профилактических прививок	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	5 лет
064/у	Журнал учета профилактических прививок	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	3 года
065/у	Медицинская карта больного венерическим заболеванием	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	5 лет
065-1/у	Медицинская карта больного грибковым заболеванием	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	5 лет
065-2/у	Предупреждение лицу, заболевшему венерологическим заболеванием	МЗ РФ от 27.03.1998г. №91	10 лет
066-2/у-98	Карта пациента с имплантированным (реимплантированным) антиаритмическим устройством	МЗ РФ от 07.10.1998г. №293	10 лет
067/у	Журнал регистрации медицинской помощи, оказываемой на занятиях физической культуры и спортивных мероприятиях	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	3 года
068/у	Журнал медицинского обслуживания физкультурных мероприятий	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	3 года
069/у	Журнал записи амбулаторных операций	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	5 лет
070/у-04	Справка для получения путевки	МЗ и СР РФ от 22.11.2004г. №256
072/у-04	Санаторно-курортная карта	МЗ и СР РФ от 22.11.2004г. №256
076/у-04	Санаторно-курортная карта для детей	МЗ и СР РФ от 22.11.2004г. №256
073/у	Карта больного с имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС)	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	Постоянно
074/у	Журнал регистрации амбулаторных больных	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	10 ЭПК
075/у	Тетрадь записи беременных, состоящих под наблюдением ФАПа, колхозного роддома	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	50 лет
077/у-02	Путевка в детский санаторий	МЗ РФ от 10.07.2002г. №223
078/у	Направление в санаторий для больных туберкулезом	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	16 лет
079/у	Медицинская справка для школьника, отъезжающего в пионерский лагерь	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030
081/у	Медицинская карта больного туберкулезом	МЗ РФ от 04.10.1980г №1030	10 лет
081-1/у	Карта антибактериального лечения (к медицинской карте) больного туберкулезом	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	10 лет
082/у	Медицинская справка (для отъезжающих за границу)	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030
083/у	Справка для представления в Госавтоинспекцию	МЗ СССР от 29.05.87г. №518
083-1/у	Журнал медицинской комиссии по освидетельствованию водителей и кандидатов в водители для определения их годности к управлению автомото- и городским транспортом		10 лет
083-2/у	Журнал регистрации медицинских комиссий по освидетельствованию граждан, направляемых на работу в порядке организованного набора	МЗ СССР от 15.04.85г. №496	5 лет
084/у	Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030
085/у	Карта участковой медсестры противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезного диспансерного отделения (кабинета) больницы (поликлиники)	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	5 лет
086/у	Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение) заполняется на абитуриентов, поступающих в высшие учебные заведения, техникумы, средние специальные заведения, профессионально-технические, технические училища; поступающих на работу	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030
095/у	Справка о временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума, профессионально-технического училища, о болезни, карантине и прочих причинах отсутствия ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	1 год
	Рецепт на очки
148-1/у-04 (л)	Рецепт номерной (льготный) ОТМЕНЕН	МЗ и СР РФ от 22.11.2004г. №257
148-1/у-06(л)	Рецепт номерной (льготный)	МЗ и СР РФ от 13.06.2006г. №476
111/у	Индивидуальная карта беременной и родильницы	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	5 лет
112/у	История развития ребенка	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	25 лет
116/у	Тетрадь учета работы на дому участк. (патронажной) мед.сестры (акушерки)	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	5 лет
128/у	Журнал учета работы кабинета инфекционных заболеваний	МЗ СССР от 08.12.80г. №1230	3 года
130/у	Журнал учета консультаций в дистанционно-диагностическом кабинете (центре)	МЗ СССР от 20.01.83г. №72	10 лет
131/у-ДД	Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина	МзиСР РФ №188 от 22.03.2006
131/у-ДД (обл)	Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина	КОЗНО/ФОМС/ФСС Новгородской области от 18.09.2006г. №365-Д/211/983
132/у	Карточка больного сахарным диабетом	МЗ СССР от 14.12.84г. №1412
134/у	Карта аллергологического обследования	МЗ СССР от 15.03.85г. №300	5 лет
135/у	Паспорт больного аллергическим заболеванием	МЗ СССР от 15.03.85г. №300	5лет
136/у	Медицинская карта больного, корригированного контактными линзами	МЗ СССР от 24.07.85г. №984	25 лет
137/у	Журнал регистрации больных, нуждающихся в контактных линзах, и больных, которым линзы выданы	МЗ СССР от 24.07.85г. №984	5 лет
140/у	Карта контроля артериального контроля	МЗ СССР от 05.09.85г. №1175	3 года после послед. обращения
142/у	Лист первичного обследования в отделении профилактики лиц с повышенным артериальным давлением	МЗ СССР от 05.09.85г. №1175	25 лет
160/у	Медицинское заключение на ребенка, оформляющегося на усыновление	МЗ РФ от 03.07.1995г. №195	3 года
164/у-96	Медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем	МЗ РФ от 10.09.1996г. №332
263/у-ТВ	Карта персонального учета больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией	МЗ РФ от 13.11.2003г. №547
304/у	Журнал регистрации медицинских освидетельствований на состояние опьянения лиц, которые управляют транспортными средствами	МЗ РФ от 14.07.2003г. №308	3 года
305/у-1	Журнал учета рецептурных бланков ф.148-1/у-04 (л) в ЛПУ	МЗ и СР РФ от 22.11.2004г. №257
306/у	Журнал учета рецептурных бланков №107/у в ЛПУ	МЗ РФ от 16.05.2003г. №206	3 года
450/у	Рабочий журнал кабинета экспертизы опьянения	МЗ РФ от 05.10.1998г. №289	5 лет
451/у	Справка о доставке проб на химико-токсикологическое исследование	МЗ РФ от 05.10.1998г. №289	60 дней
452/у	Направление на химико-токсикологическое исследование	МЗ РФ от 05.10.1998г. №289	60 дней
453/у	Журнал регистрации результатов химико-токсикологических исследований	МЗ РФ от 05.10.1998г. №289	5 лет
454/у	Результаты химико-токсикологического исследования	МЗ РФ от 05.10.1998г. №289	5 лет

Как используется в медицинских делах документация о состоянии, лечении и обслуживании

Согласно законам основным средством разрешения конфликтных случаев является создаваемая в ЛПУ документация, относящаяся к «историям болезни». О ней и о ее использовании мы здесь и расскажем. И о том, как АНО «Судебный эксперт» может быстро, не тратя вашего времени и лишних средств, принять от вас или найти необходимые документы и быстро обработать их. Доказав вашу правоту, факт нарушения порядка лечения, нанесение вреда пациенту или каким-то еще способом защитив ваши права.

Конечно, в том случае если вы правы и являетесь пострадавшей стороной. Если же вы сами не знаете точно, кто повел себя правильно а кто нет в какой-то из ситуаций – то мы поможем в этом быстро и точно разобраться. Применив абсолютно верные юридические и научно-экспертные методы – принятые всеми инстанциями как правильная работа по доказыванию фактов в медицинских гражданских случаях.

Контролем ведения медицинской документации и историй болезни в частности занимаются заместители главврачей или специально подготовленные медицинские эксперты. Весь лечебно-диагностиченский процесс должен быть подробно, хронологически правильно и четко представлен в первичной медицинской документации. Такая документация должна содержать в себе информацию о диагнозах, состояниях больных в разные моменты, о действиях медицинского персонала, о мыслях и соображениях врачей в отношении состояния и лечения больных, и перспектив их состояния и лечения. О том, какие, в каких целях, каким образом и когда были использованы материалы, медикаменты и технологии лечения и диагностирования.

Важность соблюдения многих правил в медицинских делах

Такая правильно составленная документация необходима для организации диагностики и лечения, для того, чтобы контролировать качество работы медицинских учреждений и используемых ими технологий, для получения данных при организации медико-социального будущего тех пациентов, медицинская документация которых составляется. Такая документация важна для правильного решения ситуаций с исками и конфликтами между разными инстанциями, и между пациентами и медицинскими учреждениями, специалистами и ведомствами.

В Российской федерации сегодня очень распространенными являются случаи, когда пациенты выдвигают иски против медицинских учреждений, частных или государственных, специалистов или ведомств. Эти иски связаны с некачественным или неполным лечением, или с завышением стоимости лечения, или с причинением вреда здоровью пациентов, или с неверными диагнозами и неверно назначенными видами лечения.

Во многих гражданских исках по «медицинским делам», исках от пациентов к учреждениям или врачам, главным документом для исследования является история болезни пациентов. Которая приобщается к делу со стороны медицинских учреждений. И при рассмотрении конфликтов между пациентами и медучреждениями важная задача сертифицированных экспертов – это анализ такой документации, контроль ее правильности и достоверности.

Возможности сертифицированных медицинских экспертов и нашей организации

Во всех этих ситуациях самым надежным методом избавления от проблем является обращение к сертифицированным экспертам, которые проводят исследование медицинской документации всех видов. Диагнозов, историй болезней, документации об обслуживании, смет, договоров и других документов. Эксперты могут по различным сведениям из разных источников делать выводы о действительном положении дел. Могут определять правомерность тех или иных действий медучреждений или медперсонала. Верно определять стоимость лечения. Выявлять ошибки в составлении медицинской документации и помогать вернуть процессы лечения пациентов в правильное русло.

Для этого анализа существуют специальные алгоритмы и технологии, которыми пользуются в частности и специалисты АНО «Судебный эксперт», организации, работающей на всей территории Российской федерации и в странах СНГ. Работающей уже давно и успешно, проводящей сотни точных расследований работы медицинских специалистов и учреждений, частных и государственных, с их пациентами.

К нам, в АНО «Судебный эксперт», обращаются все желающие помощи физические и юридические лица, и все ее получают. В том случае, конечно, если помощь возможна. Это во многих случаях можно быстро узнать, пройдя предварительные бесплатные консультации. В распоряжении АНО «Судебный эксперт» и ее клиентов всегда имеются достаточно подготовленные сертифицированные специалисты, проводящие независимые медицинские экспертизы любого типа, и использующие соответствующие современности мощности и технологии.

Изъятие и привлечение к делу медицинских документов

Для примера и понимания сообщим читателям некоторые типы документов, с помощью которых эксперты работают над медицинскими уголовными и гражданскими делами. Следствием и судами, сертифицированными экспертами и различными специалистами в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) Российской федерации под термином «истории болезни» подразумеваются такие в частности документы, как:

025у-87 форма, медицинская карта амбулаторного больного;
003у форма, медицинская карта стационарного больного;
043/у форма, медицинская карта стоматологического больного;
003-1у форма, медицинская карта прерывания беременности;
111/у форма, индивидуальная карта беременной и родильницы;
096у форма, или иначе говоря, история родов;
097у форма, история развития новорождённого;
112/у форма, история развития ребёнка;
и самые разнообразные другие бумаги.

Эти и другие документы, создающиеся в течении контактов граждан с лечебно-профилактическими учреждениями и лечебными центрами и специалистами, государственными и частными, являются основой эксперптной работы в том направлении, о котором мы рассказываем. Более того – не просто «и другие», а огромное количество различных форм, которые заполняются медицинскими специалистами и работниками учреждений в различных случаях и во время протекания различных процессов. Согласно все еще работающему 1030-му приказу Министерства здравоохранения СССР – как документы, относящиеся к «истории болезни», и могущие быть использованы в качестве доказательства и материала исследования экспертов, используются сотни разных документов и форм, всего около пяти сотен.

Таково примерное количество вариаций и направлений лечения, обслуживания пациентов в ЛПУ, а более конкретных типов и видов взаимодействия пациентов и врачей и учреждений существует еще больше. В каждом из случаев, конечно, могут быть и случаются варианты, многие из которых не просты. Поэтому в работе медицинской экспертизы и работе экспертов над документами из области историй болезни важно участие действительно хорошо подготовленных специалистов, обладающих опытом.

Отдел медицинских исследований и исследований медицинских документов АНО «Судебный эксперт» может предоставить вам надежное, сертифицированное обслуживание. Которое основывается на опыте, знании и соблюдении всех подробностей Законодательства и правил экспертной работы на каждом отдельном направлении исследований.

Российские Законы бывают и сложны, и могут допускать осложнения и разночтения в процессе решения многих дел. При этом и сфера «медицинских дел» отличается сложностью, и важностью во многих случаях, когда от результатов и точности рассмотрения документов зависят крупные расходы денег и времени. Зависит здоровье пациентов, защита их различных прав.

В АНО «Судебный эксперт» есть достаточно большой опыт помощи гражданам и организациям в расследовании медицинских дел, и достаточно большой опыт защиты прав разных лиц в разных инстанциях. Достаточно большой, чтобы предложить свои услуги и руку помощи во всех случаях, с которыми вы можете столкнуться в России или в странах СНГ.

Удобство использования нашей организации в медицинских делах заключается в том, что мы:

моментально разбираемся в ситуации;
различными, в том числе очень быстрыми способами готовы принять от вас нужные материалы;
и очень быстро можем провести необходимое квалифицированное исследование.

Важность и ценность независимой медицинской экспертизы

Думаю, многие знают, что в Российской федерации огромное количество «медицинских» дел и расследований начинается от того, что в работе ЛПУ, или лечебно-профилактических учреждений, не всегда хватает корректности и независимости. Не всегда врачи и другие специалисты и работники медучреждений и фирм полностью корректны с пациентами и клиентами с точки зрения разных норм и тех соглашений, которые заключаются между ними.

Это многие вопросы – начиная от стоимости многих видов лечения и медикаментов. Среди которых есть дорогостоящие, очень дорогостоящие, или те, цены на которые завышаются по каким-то причинам. Также распространены ситуации неполного лечения. Или лечения некачественного, что с какой-то точки зрения является одной и той же ошибкой. Более того, существуют и случаи самого разнообразного причинения вреда пациентам. По крайней мере – случаи, в которых пациенты государственных или частных ЛПУ заявляют об этом.

Задача сертифицированных экспертов АНО «Судебный эксперт» – дать точный ответ в каждом конкретном случае о том, верна ли версия «пострадавшего» пациента, или ЛПРУ, предъявляющего претензии своему клиенту. Отзывы наших многочисленных клиентов, и рекомендации арбитражных судов России, опыт и сертификация экспертов, говорят о том, что мы даем точные ответы. Особенно это важно в медицинских делах, где на первый план выходит независимость рецензирующего учреждения.

В обычных случаях, там где граждане или организации не привлекают к работе действительно независимых специалистов, чаще всего невозможно получить правдивый ответ. Местные ЛПУ связаны с органами самоуправления, с местными органами здравоохранения и другими инстанциями. Местные учреждения, проводящие медицинские экспертизы, местные ЛПУ и вышестоящие инстанции зависят друг от друга и не могут предоставить вам независимых результатов исследований.

Как мы уже писали в одной из статей, статистика ясно показывает отчетливую разницу в адекватности между работой местных, и независимых экспертных органов в процессах медицинских расследований. Повторные экспертизы в независимых крупных и столичных лабораториях в массе случаев показывают совершенно иные результаты, чем в местных экспертных органах, подчиняющихся местным учреждениям здравоохранения.

И повторные и более подробные исследования показывают, что верными и точными, научно и с экспертной и юридической точки зрения, оказываются результаты, которые дают независимые экспертные организации. Не связанные никакой зависимостью с органами самоуправления или здравоохранения на местах, из которых поступают материалы, которые рассматривает медицинская экспертиза.

Поэтому решения видится однозначным – использовать для рассмотрения медицинских дел, для экспертиз документов, историй болезней, для экспертиз обслуживания в медицинских учреждениях только мощные независимые организации. Такие, как АНО «Судебный эксперт».

Важность услуг экспертизы медицинских документов и историй болезни

В связи с описанными нами обстоятельствами экспертиза медицинских документов в России очень важна и востребована. Важно правильно ее организовать и использовать – в чем вам в любой момент помогут наши специалисты, имеющие все специальные сертификации, опыт в решении сложных случаев, защите прав клиентов, и желание работать и с научной точностью, и на благо наших уважаемых заказчиков.

В следующих материалах мы расскажем, как непосредственно происходит работа с медицинским документами из области историй болезни. Как ведется работа с ними при организации различных судебных процессов. Как должны собираться документы и как обрабатываться для правильного исследования. И еще расскажем в некоторых деталях о том, какую ощутимую и гарантированную пользу принесет любым пострадавшим пациентам сотрудничество с такой организацией, как АНО «Судебный эксперт».

И все это к тому, чтобы наши читатели и посетители наших страниц, все те, кто связан или может быть связан с медицинскими делами, знал – к нам в любой момент можно обратиться. Получить первые бесплатные консультации, узнать все о ваших возможностях, узнать многое от самых квалифицированных экспертов, и получить в руки решение ваших проблем.

Медицина переходит в цифру

Материал опубликован 13 января 2021 в 14:02.
Обновлён 13 января 2021 в 14:02.

12 января Минюст зарегистрировал приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации «Об утверждении порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов» от 07.09.2020 № 947н. Благодаря этому, медработникам не потребуется больше дублировать первичную медицинскую документацию на бумаге, что позволит им уделить больше времени пациентам. Граждане получат возможность оперативно просматривать информацию об оказанных им услугах в своих электронных медицинских картах на портале государственных услуг.

«Этот приказ – ключевой документ для отрасли, который позволит медицинским организациям перейти от бумажного документооборота к электронному. До сегодняшнего дня существовала проблема. Мы уже второй год живем в федеральном проекте создания единого цифрового контура, а сам процесс цифровизации идет еще дольше – с начала 2000-х годов. И мы до сих пор обязаны были вести всю медицинскую документацию в бумажном виде.

Приказ закрепляет правовой статус электронного документооборота, позволяя медицинским организациям отчитываться перед контрольно-надзорными органами в цифровом формате»- отметил заместитель Министра здравоохранения России Павел Пугачев.

Приказ вступает в силу с 1 февраля 2021 года и закрепляет правовой статус электронной документации и устанавливает требования к формированию, подписанию и хранению электронных медицинских документов, включая обмен ими и передачу в ЕГИСЗ. Также в приказе установлены правила предоставления доступа к медицинской документации, ведение которой осуществляется в форме электронных медицинских документов.

Согласно утверждённому порядку, решение о полном или частичном переходе на электронный документооборот принимается медицинской организацией на свое усмотрение. Это означает, что медицинские организации вправе самостоятельно устанавливать сроки перехода на юридически значимый электронный документооборот и виды документов, подлежащие переводу в цифровой формат.

Соответствующие правила закрепляются актом руководителя медицинской организации. При этом за пациентом закрепляется право выбора. В случае, если пациент или его законный представитель подаст заявку с просьбой о дублировании медицинской документации в бумажной форме, медицинская организация обязана удовлетворить его запрос в день обращения.

Форма ведения первичных медицинских документов должна соответствовать утвержденной форме первичной медицинской документации. Однако допускается изменение формы медицинского электронного документа, если это требуется для его корректного отображения. Файл электронного медицинского документа должен соответствовать формату, размещенному на официальном сайте Минздрава России.

Электронный медицинский документ должен быть подписан усиленной квалифицированной электронной подписью (УКЭП). Журналы, созданные на основе электронных медицинских документов, подписанных УКЭП, можно подписывать другими видами электронной подписи. Также любыми видами электронной подписи могут подписываться электронные персональные медицинские записи, которые расположены в базах данных медицинских информационных систем, но не относятся к электронным медицинским документам.

Качество и безопасность

Я, субъект персональных данных, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152 «О персональных данных» предоставляю ООО СЦНТ «НОВОСТОМ»: (далее — Оператор), расположенному по адресу 127030 г. Москва, ул. Новослободская, д. 24, стр. 4 (КПП 770701001), согласие на обработку персональных данных, указанных мной в форме регистрации и/или в форме обратной связи на сайте в сети «Интернет», владельцем которого является Оператор.

Состав предоставляемых мной персональных данных является следующим: ФИО, адрес электронной почты и номер телефона.

Целями обработки моих персональных данных являются: обеспечение обмена короткими текстовыми сообщениями в режиме онлайн-диалога и обеспечение функционирования обратного звонка.

Согласие предоставляется на совершение следующих действий (операций) с указанными в настоящем согласии персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение, осуществляемых как с использованием средств автоматизации (автоматизированная обработка), так и без использования таких средств (неавтоматизированная обработка).

Я понимаю и соглашаюсь с тем, что предоставление Оператору какой-либо информации о себе, не являющейся контактной и не относящейся к целям настоящего согласия, а равно предоставление информации, относящейся к государственной, банковской и/или коммерческой тайне, информации о расовой и/или национальной принадлежности, политических взглядах, религиозных или философских убеждениях, состоянии здоровья, интимной жизни запрещено.

В случае принятия мной решения о предоставлении Оператору какой-либо информации (каких-либо данных), я обязуюсь предоставлять исключительно достоверную и актуальную информацию и не вправе вводить Оператора в заблуждение в отношении своей личности, сообщать ложную или недостоверную информацию о себе.

Я понимаю и соглашаюсь с тем, что Оператор не проверяет достоверность персональных данных, предоставляемых мной, и не имеет возможности оценивать мою дееспособность и исходит из того, что я предоставляю достоверные персональные данные и поддерживаю такие данные в актуальном состоянии.

Согласие действует по достижении целей обработки или в случае утраты необходимости в достижении этих целей, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

Нормативная документация — ГБУЗ «Межрайонная многопрофильная больница» : ГБУЗ «Межрайонная многопрофильная больница»

Структура ГБУЗ «ММБ»

О правах и обязанностях граждан в сфере охраны здоровья

О наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинской организацией

Виды оказываемой медицинской помощи

О возможности получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

Порядок и условия предоставления медицинской помощи, критерии доступности качества медицинской помощи гражданам в Кабардино-Балкарской Республике

О ПОКАЗАТЕЛЯХ ДОСТУПНОСТИ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, УСТАНОВЛЕННЫХ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЕ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ БЕСПЛАТНОГО ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА СООТВЕТСТВУЮЩИЙ ГОД

Информация о сроках, порядке, результатах проводимой диспансеризации населения

Правила внутреннего распорядка для потребителей услуг

Правила внутреннего трудового распорядка ГБУЗ «ММБ» Скачать

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации Скачать

Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-фз Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации Скачать

Политика обработки и защиты персональных данных Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Межрайонная многопрофильная больница» Скачать

Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг (постановление Правительства РФ от 4 октября 2012 г. N 1006) Скачать

Условия предоставления платных медицинских услуг и порядок их оплаты Скачать

Положение о комиссии по медицинской этике и деонтологии ГБУЗ «ММБ» Скачать

Сводные данные о результатах проведения специальной оценки условий труда в части установления классов условий труда на рабочих местах Скачать

План мероприятий по улучшению условий охраны труда

6 различных медицинских документов

01 окт 6 различных видов медицинских документов

Сообщение от — Рубен

Когда вы являетесь медицинским переводчиком , вы можете столкнуться с разными типами документов.Но какие? Okomeds — бюро переводов в сфере медицины и здравоохранения — перечисляет и кратко объясняет вам некоторые из наиболее распространенных:

6 различных типов медицинских документов

Твитнуть!

PIL

A PIL — это информационная брошюра для пациентов , которую можно найти в любом лекарстве, купленном в аптеке. Он содержит очень важную информацию о продукте, такую как его состояние, побочные эффекты, дозы или консервация.Переводчик по медицине и здравоохранению должен обращать особое внимание на правила и количество в стране.

История болезни

Карта истории болезни обобщает историю болезни пациента, а также включает некоторые записи и замечания, сделанные специалистами в области здравоохранения. Его можно использовать в клинической среде, и медицинский переводчик никогда не должен неправильно понимать содержащуюся информацию.

Сводка по выписке

Сводка о выписке из больницы подготавливается, когда пациент выписывается из больницы.Обычно он объясняет причины госпитализации, результаты проведенных анализов и то, как пациент себя чувствует после выписки, с некоторыми медицинскими советами.

Медицинский осмотр

Включает анализ крови, мочи, анализ сердца и многие другие варианты. Цифры, химические формы, молекулы, количества… все должно быть внимательно изучено переводчиком в области медицины и здравоохранения.

Обследование психического статуса

В нем подробно описаны результаты психиатрической экспертизы.Достаточно ли у пациента его / ее умственных способностей? Медицинский специалист представит результаты в официальном документе, для которого может потребоваться медицинский переводчик.

Оперативный отчет

Это отчет, подготовленный с подробным описанием процедур и результатов хирургической операции. Медицинский переводчик должен избегать двусмысленности и быть максимально ясным и кратким.

Как указывалось выше, это одни из наиболее распространенных типов медицинских документов, которые может найти медицинский переводчик, но не единственные.Переводчик, вероятно, столкнется и со многими другими типами, поэтому он / она должны быть знакомы со многими типами медицинских документов, чтобы преуспеть в своей работе.

Руководство по ведению медицинской документации

Медицинские записи состоят из множества различных разделов, которые описывают здоровье пациента, включая личную информацию и данные, физическое и психическое состояние, историю болезни, текущее медицинское обслуживание и будущее медицинское обслуживание.

Медицинская карта пациента служит двум целям. Первый — это документальное оформление медицинской помощи пациенту, а второй — служить юридическим документом.

Существуют особые схемы кодирования, которые должен освоить административный помощник медицинского кабинета для управления записями медицинского кабинета. Хотя некоторыми формами легче управлять как бумажными документами, большая часть того, что будет вести административный помощник медицинского офиса, находится в электронном формате. Помощник администратора медицинского офиса также должен соблюдать правила конфиденциальности HIPAA при выполнении задач по управлению медицинскими записями.

Правовые инструкции по ведению дел пациентов в медицинском кабинете

Медицинские записи пациентов важны по юридическим причинам. Если информация не задокументирована, то невозможно доказать, что событие или процедура произошли. Согласно Федеральному закону о ложных исках, требуется, чтобы медицинские записи пациентов велись в течение 10 лет.

Все виды медицинских процедур, лечения, инструкций и ухода должны быть задокументированы. Поскольку каждая запись в медицинской документации пациента является юридически обязательной, она должна быть написана четко, точно, разборчиво, датирована и подписана в соответствии с руководящими принципами HIPAA.

Врач никогда не должен включать мнения в медицинскую карту. Если медицинские записи неполны и неразборчивы, то можно предположить, что уровень медицинской помощи, оказанной врачом, был ниже стандартного. Полные, точные и хорошо задокументированные медицинские записи являются доказательством того, что врач оказал пациенту надлежащую помощь.

Типы патентных медицинских записей

Есть много различных типов форм, которыми управляет административный помощник медицинского офиса.Регистрационная форма пациента, история болезни пациента, формы физического обследования, результаты лабораторных исследований, планы диагностики и лечения, оперативные отчеты, записи последующих посещений и телефонных звонков, выписки из больницы, формы согласия и переписка с пациентами или о них — все это документы, с которыми они могут иметь дело.

Регистрационная форма пациента — Регистрационная форма пациента — это начальная форма, которая включает в себя основную демографическую информацию — юридическое имя пациента, адрес, номер телефона и дату рождения, а также информацию о медицинском страховании, контакты для экстренной помощи и первичную медицинскую помощь. врач.

История болезни пациента — История болезни пациента включает болезни, операции, аллергии, текущие лекарства, семейный анамнез и социальные привычки. Социальные привычки включают диетическое питание, физические упражнения, употребление табака или наркотиков и употребление алкоголя.

Форма медицинского осмотра — Форма медицинского осмотра представляет собой запись анализа пациентом систем и результатов общего медицинского осмотра.Вопросы, задаваемые во время общего медицинского осмотра, используются для выявления любых признаков или симптомов, которые могут предупредить врача о любом заболевании или состояниях. Фельдшер рассмотрит форму, чтобы проверить жизненно важные функции пациента.

Лабораторные результаты — Это результаты тестов, проведенных в кабинете врача или больнице или из независимых источников. Технологическая карта может использоваться врачом, чтобы легко обнаруживать и управлять отклонениями в текущем тестировании.

План диагностики и лечения — План диагностики и лечения заносится в медицинскую карту пациента. Это будет включать варианты лечения, выбранный вариант лечения, инструкции для пациента и прописанные лекарства.

Оперативные отчеты — Любые процедуры и операции указываются в медицинском заключении. К ним относятся любые записи, сделанные врачом или фельдшером во время процедуры.

Последующие посещения — Последующий уход документируется после процедуры или операции.

Телефонные звонки — Телефонные разговоры между посещениями могут быть внесены в медицинскую документацию. Их можно добавлять в хронологическом порядке или как журнал телефонных контактов.

Сводные данные о выписке из больницы — Сюда входит информация, которая резюмирует визит пациента в больницу, включая анализы, процедуры, операции, назначенные лекарства и результаты посещения пациента.

Формы согласия — Подписанное информированное согласие должно быть получено до проведения какой-либо процедуры на пациенте.Пациент должен понимать предлагаемое лечение, возможные результаты и любые побочные эффекты лечения.

Переписка с пациентом или о пациенте — Вся письменная корреспонденция от пациента или о пациенте должна храниться в его медицинской документации. На каждом документе должна быть проставлена дата получения. Если информация получена по факсу, отправитель несет ответственность за отправку оригинала документа по почте.

Типы управления медицинскими записями

Существует множество различных способов документирования и управления информацией о пациентах, включая медицинские записи, ориентированные на источники, медицинские записи, ориентированные на проблемы, документацию SOAP и формат CHEDDAR.Ориентированный на источники и проблемно-ориентированный — наиболее распространенные способы документирования информации о пациенте в медицинских записях.

Медицинские записи, ориентированные на источники — В медицинских офисных записях, ориентированных на источники, информация о пациентах размещается в медицинской карте в соответствии с тем, кто предоставил данные. Информация могла исходить от пациента, врача, помощника администратора медицинского кабинета, больницы, лаборатории или другого медицинского учреждения. Медицинские карты расположены в хронологическом порядке.

Недостаток этого типа документации возникает, когда пациент испытывает одно и то же состояние или болезнь с разницей в несколько лет. Информацию об исторических состояниях можно оставить в старых разделах медицинской документации, и лечащий врач может не видеть ее.

Проблемно-ориентированные медицинские записи — Проблемно-ориентированные медицинские офисные записи используют базу данных прошлой истории болезни пациента, любую информацию из первоначального интервью, все выводы и результаты всех медицинских осмотров, любых тестов, рентгеновских снимков, или другие медицинские процедуры.Затем создается список проблем, в котором каждому состоянию или диагнозу присваивается другой номер и дата начала.

Каждая проблема будет иметь подробное образовательное, диагностическое и лечебное резюме. Наконец, для решения каждой проблемы в списке включены заметки о ходе выполнения. Заметки о ходе выполнения записываются в хронологическом порядке.

Документация SOAP — SOAP означает субъективный, объективный, оценочный и плановый. Эта информация записывается в определенном порядке.

Субъективные данные поступают от пациента при описании признаков и симптомов. Объективные данные поступают от врача, обследований и результатов анализов. Оценка включает диагноз и впечатление о проблеме пациента. И, наконец, план действий по вариантам лечения, лекарствам, тестам, обучению пациентов и последующему наблюдению.

Формат ЧЕДДАР — ЧЕДДАР обозначает основную жалобу, историю болезни, обследование, детали, лекарства и дозировки, оценку и повторный визит.

Как кодируются записи

Существует три различных типа медицинских кодов, которые помощник администратора медицинского кабинета будет использовать в повседневных задачах. К ним относятся МКБ-10, CPT и HCPCS.

Кодирование по МКБ-10 — Использование МКБ-10 помогает стандартизировать медицинское кодирование на международном уровне. Международная классификация болезней (МКБ) используется для регистрации диагнозов врачами и другими медицинскими работниками. ICD состоит из буквенно-цифровых кодов, соответствующих международным стандартам, что гарантирует одинаковую интерпретацию диагнозов каждым медицинским работником, лечащим пациентов.

Кодирование CPT — Кодирование текущей процедурной терминологии (CPT) — это стандарт США для кодирования медицинских процедур, поддерживаемый Американской медицинской ассоциацией (AMA). CPT определяет предоставляемые услуги и помогает определить, сколько врачам будут платить за свои услуги страховые компании.

HCPCS — Система кодирования общих процедур здравоохранения (HCPCS) — это набор кодов процедур здравоохранения, основанный на системе CPT AMA.HCPCS — это процесс медицинского выставления счетов, используемый центрами услуг Medicare и Medicaid (CMS).

Система кодирования HCPCS была создана для стандартизации кодирования конкретных товаров и услуг, предоставляемых профессионалами здравоохранения и оплачиваемых Medicare и Medicaid. Закон HIPPA 1996 года сделал использование кодирования HCPCS обязательным для обработки страховых требований через Medicare и Medicaid.

Шесть C медицинских записей

Администраторы медицинского офиса должны запомнить эти шесть C, чтобы вести точную медицинскую карту пациента.Это слова клиента, ясность, полнота, лаконичность, хронологический порядок и конфиденциальность.

Слова клиента — Администраторы медицинского офиса всегда должны записывать точные слова пациента. Они не должны перефразировать или резюмировать предложения. Точные слова помогут врачу и фельдшеру полностью понять состояние пациента и лучше справиться с его симптомами.

Ясность — Используйте принятую медицинскую терминологию при описании состояния пациента.

Полнота — Заполните все формы полностью и предоставьте полную информацию для любых отметок, сделанных в медицинской документации.

Краткость — Будьте краткими и по существу. Чтобы сэкономить время, помощник администратора медицинского кабинета может использовать согласованные сокращения.

Хронологический порядок — Помощник администратора медицинского офиса должен датировать все записи, чтобы задокументировать, когда они были сделаны.Это важно для документирования ухода за пациентом и решения любых юридических вопросов, связанных с оказанными медицинскими услугами.

Конфиденциальность — Вся информация в медицинских картах пациента является конфиденциальной, и эту информацию нельзя обсуждать, если административный помощник медицинского офиса не имеет явного письменного согласия пациента. Единственное исключение — это медицинский персонал, который оказывает непосредственную помощь пациенту.

Сравнение электронных и бумажных файлов

По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), почти 87 процентов офисных врачей используют ту или иную форму системы EHR.Электронные медицинские записи (EHR) включают историю болезни пациента, информацию о счетах, результаты анализов и другую медицинскую информацию, управляемую в цифровом виде и доступную для всех медицинских специалистов, имеющих к ней доступ.

Записи этого типа хранятся виртуально и могут быть переданы другим специалистам в области здравоохранения, чтобы помочь обеспечить наилучший уход за пациентом. Вместо того, чтобы иметь отдельную комнату в кабинете врача или другом медицинском учреждении, предназначенную для хранения толстых папок с бумажными медицинскими записями, записи хранятся в киберпространстве и надежно защищены.

Помощник администратора медицинского офиса все равно должен будет ознакомиться с различными типами бумажных медицинских документов и их использованием. Некоторые формы до сих пор используются в бумажном формате, в том числе, например, анамнезы, формы согласия, медицинские карты, письма и памятки.

Помощник по административным вопросам медицинского кабинета отвечает за точную документацию и ведение медицинских записей пациентов. Без точной и полной медицинской документации пациента пациент может получить неадекватное лечение.

Хотите узнать больше о различных типах делопроизводства и помощнике по административным вопросам в медицинском кабинете? Готовы к новой захватывающей карьере в сфере здравоохранения?

Программа «Управление медицинским офисом» подготавливает студентов к навыкам и обучению, необходимым для обеспечения отличной административной поддержки при работе и выполнении ключевой роли в управлении эффективным и продуктивным офисом в различных медицинских и деловых средах.

Благодаря сочетанию аудиторных занятий и практического обучения студенты Управления Медицинского Офиса получают углубленное образование в области компьютерного ввода данных о пациентах, файлов пациентов, систем хранения и записей, подачи страховых заявлений, выставления счетов и кодирования.

Свяжитесь с нами сегодня, чтобы узнать больше о том, как стать помощником администратора медицинского офиса на Лонг-Айленде.

7 документов, которые должны были перевести все поставщики медицинских услуг

Как поставщик медицинских услуг, вы уже знаете, что по закону вам может быть , чтобы предоставить вашим пациентам языковой доступ . Стоимость услуг переводчиков уже входит в ваш бюджет , верно?

Вы также можете использовать его, чтобы улучшить обслуживание пациентов и снизить подверженность риску.

Хороший способ сделать это — перевести определенные документы на языки, на которых говорят ваши пациенты. Я поделюсь с вами своим опытом оказания помощи больницам и клиникам в предоставлении переведенного контента их пациентам.

Вы также сможете загрузить несколько шаблонов, которые были переведены на испанский язык для использования в вашей практике. Читай дальше, чтобы узнать больше!

Для тех из вас, кто спешит, загрузите шаблоны сейчас, нажав здесь и возвращайтесь, когда у вас будет время прочитать статью.

Сузить количество языков

Прежде чем нанять компанию или переводчика для перевода медицинских документов, выясните, на каких языках чаще всего запрашиваются. Бьюсь об заклад, испанский, вероятно, ваш лучший язык, кроме английского.

По данным Pew Research , к 2020 году в Соединенных Штатах будет 41 миллион испаноязычных испаноговорящих, и не все из них говорят по-английски.

Перевод может стать дороже, поскольку вы добавляете больше документов и языков.Если вы собираетесь переводить документы только на один язык, я рекомендую вам выбрать испанский.

Вот еще о том, как работает ценообразование на перевод.

Соберите документы

По мере того, как вы готовитесь к переводу ваших документов, вам следует сначала собрать их все вместе. Последнее, что вам нужно сделать, это взять бумажную копию документа, отсканировать ее и отправить поставщику услуг перевода.

Эта отсканированная копия определенно будет низкого качества, и ее нужно будет перепечатать.

А повторный набор влечет за собой дополнительные расходы.

Вам следует предоставить поставщику услуг перевода документы в редактируемом формате, таком как MS Word. С редактируемыми файлами намного проще работать.

Работа с редактируемыми файлами также помогает поддерживать качество и единообразие, а также снижает общие затраты.

Обратитесь к поставщику услуг перевода

Поскольку у вас есть редактируемые файлы, вы можете просто отправить их поставщику переводов по электронной почте. В своем электронном письме укажите, на какой язык вы хотите, чтобы они были переведены, и ваши требования к срокам выполнения.Ваш поставщик предоставит вам оценку стоимости и времени для завершения проекта.

После завершения перевода переведенные документы будут отправлены вам по электронной почте. Затем вы можете начать использовать их в своей организации здравоохранения.

Бесплатные шаблоны для начала

Американский колледж врачей предлагает множество отличных форм по уходу за пациентами и офисных бланков, вы можете скачать здесь . С разрешения ACP NWI Global перевела некоторые из этих форм на испанский язык.

Это отличная новость для вас, так как вы можете начать использовать эти формы без дополнительных накладных расходов на перевод.

Щелкните здесь, чтобы загрузить формы ACP для пациентов и офиса на испанском языке

Это просто общие шаблоны, поэтому, если вам нужно их настроить, убедитесь, что вы работаете с вашим поставщиком переводов для этого. Вы также можете обратиться к нам за помощью .

Заключение

Одного переводчика для ваших пациентов недостаточно. Вам также следует предоставить им письменный контент, переведенный на их языки.Теперь у вас есть хорошая отправная точка и список рекомендуемых документов для перевода.

Поступая так, вы улучшите удовлетворенность пациентов. Вы также снизите риск несоблюдения Раздела VI и других нормативных требований.

Это правда, что перевод документов обойдется вам дорого, но в конечном итоге результат будет неизмеримым.

Какие еще документы, по вашему мнению, необходимо перевести для вашей практики?

Делитесь своими мыслями в комментариях.

Составные части медицинской карты

Медицинская карта — важный документ, который сопровождает нас на протяжении всей нашей жизни. Они являются одновременно медицинским и юридическим документом, который содержит определенные положения и права, которые предотвращают попадание информации в чужие руки или незаконное распространение. По данным Министерства здравоохранения и социальных служб США, только физическое лицо или его личный представитель может получить доступ к этим конфиденциальным документам.

Итак, что именно записано в медицинской карте? Чтобы упростить задачу, медицинская карта содержит информацию о здоровье и истории болезни пациента.Уровень детализации, количество информации и тип информации будут значительно варьироваться от пациента к пациенту. Медицинская документация пациента в основном будет зависеть от того, сколько ухода ему требуется. У всех есть медицинская документация; поэтому стоит узнать, что именно записано в вашей медицинской документации, а также узнать о ваших правах в отношении этих важных документов. Для профессионалов отрасли, которым может потребоваться медицинская документация, не менее важно ознакомиться с этими документами и понять их основные принципы.

Что есть в медицинской карте?

Итак, вы хотите знать, что все может быть в медицинской карте? Что ж, ответ не обязательно так прост. У каждого есть уникальный послужной список, некоторые содержат гораздо больше информации, чем другие. Все врачи разные и делают записи в собственном стиле, поэтому медицинские записи могут сильно зависеть от медицинского персонала, который их создал. Однако некоторые унифицированные компоненты присутствуют почти во всех полных медицинских записях.

Идентификационная информация

Возможно, это никого не удивит, но важная идентификационная информация стоит на первом месте в нашем списке.Каждая медицинская карта должна содержать информацию, связывающую ее с пациентом. Примеры этого могут быть такими простыми, как ваше имя и дата рождения, вплоть до вашего социального обеспечения, государственного или государственного идентификационного номера.

История болезни пациента

У каждого есть история болезни! Даже люди, которые никогда не были в больнице и не обращались к врачу, имеют историю болезни. Оказывается, отсутствие истории болезни считается историей болезни.Однако у большинства людей здесь, в Соединенных Штатах, действительно есть история болезни в той или иной форме, небольшая или большая. Эта история может включать:

Прошлый и настоящий диагноз
Медицинское обслуживание
Процедуры
Аллергия

В истории болезни пациента есть даже отсутствие необходимости в медицинской помощи. Эта информация рисует картину пациента, определяя, какие недомогания или заболевания являются острыми или хроническими, возможно, ситуативными или даже сезонными.

История лекарств

То, что пациент глотает или принимает иным образом, что может повлиять на его здоровье, также является частью его медицинской карты. История приема лекарств может включать в себя прописанные или продаваемые без рецепта лекарства, лечебные травы или даже запрещенные вещества, которые они когда-то принимали. Часть этой информации собирается из свидетельских показаний пациентов, в то время как другая может быть получена из прошлых рецептов врача, которые уже есть в файлах. История приема лекарств пациента также может помочь нарисовать картину его здоровья и возможных осложнений, которые возникли с тех пор.Например, некоторые лекарства плохо сочетаются с другими и могут ухудшить симптомы или вызвать появление новых симптомов.

Семейный анамнез

Семейный анамнез пациента играет жизненно важную роль в его здоровье. Некоторые проблемы и проблемы со здоровьем являются генетическими, что делает их важным дополнением. Хотя большинство проблем со здоровьем в семье не о чем беспокоиться, некоторые виды рака и другие наследственные заболевания могут передаваться по наследству. Таким образом, семейный анамнез, если он доступен, часто является частью медицинской документации человека.

История лечения и медицинские предписания

Последние два элемента информации, которые играют жизненно важную роль в истории болезни человека, — это история его лечения и медицинские указания. История лечения должна охватывать каждое назначенное лечение, в том числе их эффективность.

Медицинские директивы касаются таких аспектов, как приказы DNR (не реанимировать) или их завещание о жизни. Это важные документы, в которых говорится о том, что пациенту нужно, а что нет, если он не может сообщить о своей медицинской помощи.

Какие медицинские записи используются для

Упомянутые выше основные компоненты медицинских карт — не единственная информация, содержащаяся в этих документах, но самая распространенная. Эти записи важны для будущих и нынешних специалистов здравоохранения, чтобы лучше понимать здоровье и благополучие пациента, а также любую информацию, которая может улучшить уход. Однако это не единственный способ, которым могут быть полезны медицинские записи. Вот некоторые из основных применений медицинских записей за пределами области здравоохранения.

В зависимости от дела, в судебных делах может быть полезна медицинская документация. Одним из популярных примеров этого является закон о телесных повреждениях, где документация, касающаяся здоровья клиента, безусловно, необходима для юридических условий. К этим записям нельзя получить доступ без согласия человека. Однако получение медицинских документов для юридических решений может быть проблемой. Наличие подходящей службы поиска медицинских документов может помочь ускорить процесс.

Страхование

— это еще одна область, в которой могут быть полезны ваши медицинские записи.Страховые компании часто запрашивают медицинскую документацию при оценке претензий, чтобы все медицинские счета соответствовали предъявленным претензиям. В любом случае им нужно будет попросить человека подписать форму разрешения на просмотр и оценку медицинских записей.

Другие популярные способы использования медицинских записей включают медицинские исследования, инвалидность по социальному обеспечению или даже просто личное любопытство. Да, вы можете получить свои медицинские записи, включая записи врача, если вы хотите лучше понять, что может происходить с вашим здоровьем.

Понимание HIPAA

Хотя медицинские записи и информация о здоровье являются конфиденциальными, есть некоторые оговорки. HIPAA означает Закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования и играет важную роль в области медицинской документации. Этот закон был принят конгрессом в 1996 году и продолжает предоставлять следующие услуги для частных лиц по всей стране:

Сократите количество случаев мошенничества и злоупотреблений в сфере здравоохранения
Создает и предписывает стандарт медицинской информации об электронном выставлении счетов или любых других процессах
Защищает и устанавливает стандарты конфиденциальности для защищенной медицинской информации, документации и записей

HIPAA охватывает множество различных сложностей, связанных с медицинской документацией.Вы можете посетить Министерство здравоохранения и социальных служб США, чтобы узнать больше.

Получение медицинских документов

Для компаний, которым требуется доступ к медицинским документам, этот процесс может быть довольно утомительным. Поиск не только занимает много времени, но и может быть дорогостоящим. Это не тот случай, если вы знаете, как это делать правильно. Вам нужно получить медицинскую карту из нужного места.

Здесь, в American Retrieval, мы понимаем, что эффективный, безопасный и быстрый поиск документов в соответствии с HIPAA является обязательным условием для вашей компании.Независимо от того, улаживаете ли вы претензии или пытаетесь выиграть дело, наличие надежной службы поиска медицинских документов меняет правила игры. Свяжитесь с нами сегодня, чтобы получить простое и доступное решение для поиска медицинских документов.

Основы медицинской документации

Психиатрия (Эдгмонт). 2004 ноя; 1 (3): 26–28.

Опубликовано в Интернете 2004 г.

, MD

Thomas G. Gutheil

Thomas G. Gutheil, MD, практикующий в Массачусетском центре психического здоровья Гарвардской медицинской школы в Бостоне, штат Массачусетс

Thomas G.Gutheil, Thomas G. Gutheil, MD, практикуют в Массачусетском центре психического здоровья Гарвардской медицинской школы в Бостоне, штат Массачусетс;

Автор, ответственный за переписку. АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ: Thomas G. Gutheil, MD Массачусетский центр психического здоровья, Гарвардская медицинская школа 6 Wellman St., Brookline MA 02446 Телефон: (617) 734-9519 Факс: (617) 524-4111 moc.sc@gtliehtugЭта статья был процитирован другими статьями в PMC.

В правовой системе документация считается важным элементом.Расширяя измерение управления рисками, неспособность задокументировать соответствующие данные сама по себе считается значительным нарушением и отклонением от стандарта оказания медицинской помощи. ^1–3 Конечно, защита от юридической опасности — далеко не единственная причина для документации в клинической помощи. История болезни пациента представляет собой единственную долговременную версию помощи, которая развивается с течением времени, и является ценным справочником в области неотложной помощи, исследований и обеспечения качества. В этом обсуждении будут изложены некоторые основные принципы надежной документации с акцентом на те аспекты, которые служат целям управления рисками и предотвращения ответственности.

Основные принципы документации

К сожалению, значительная часть рекомендаций по управлению рисками в отношении документации сводится к запрету: «Вы, врачи, должны писать больше». За годы работы в судебно-медицинской сфере я обнаружил, что этот совет не только бесполезен, но на самом деле контрпродуктивен: столкнувшись с чрезмерными требованиями к документации, многие клиницисты упираются в пятки и воздерживаются от письма вообще или от письма. вниз даже соответствующие данные.

Больше писать — не решение; простое написание с большей эффективностью сократит время, затрачиваемое на документацию. Ключ к этому подходу — помнить о трех основных принципах документации, которые также очень напоминают три принципа анализа медицинских решений.

Во-первых, запишите анализ соотношения риска и пользы важных решений при оказании медицинской помощи пациенту. Этот анализ риска и пользы должен включать даже очевидные или «данные» выгоды. Это тот момент, когда многие клиницисты терпят неудачу, потому что, избегая риска, они, как правило, сосредотачиваются в основном на стороне риска, не обращая равного внимания на сторону выгоды при принятии решения.Например, назначение определенного лекарства сопряжено с определенным риском побочных эффектов, таких как аллергические реакции или другие нежелательные последствия. Клиницисты, как правило, сосредотачиваются на этих возможных рисках и обращаются к ним, в частности, в своих записях о проделанной работе. Тем не менее, преимущества этих лекарств часто ограничиваются, а риски того, что не получает лекарств, часто полностью игнорируются. Когда обсуждение решения, например, принимать ли лекарство, включает в себя риски и преимущества каждого пути (назначать или не назначать), аргументация врача рассматривается как гораздо более разумная, чем если бы был только один из этих элементов. цитируется.

Один из способов визуализировать эту проблему — рассмотреть дерево решений, в котором две ветви дерева представляют оба варианта: «лечить» обитает одна ветвь, а «не лечить» — другую. Затем на каждой ветке прорастают две веточки: одна для рисков, а другая для пользы. Таким образом, в каждом конкретном случае есть как риски, так и преимущества назначения, а также риски и преимущества. Врач, который хотя бы вкратце отметил плюсы и минусы в каждой ветви этого решения, может быть изображен специалистом по установлению фактов или позже воспринят присяжными как неверный в своем заключении, но жюри не будет. считают, что этот врач проявил халатность, поскольку решение, подтвержденное врачебной документацией, было результатом хорошо продуманного процесса.

Таким образом, если пациент действительно страдает болезненным эффектом от лекарств, адвокат истца слишком легко изобразит врача, бесцеремонно прописавшего пациенту это опасное вещество; однако, если врач заметил, что целью этого лекарства является предотвращение или улучшение состояния, понимание сбалансированного и аргументированного решения становится намного яснее для непрофессиональной аудитории.

Второй важный момент в документации — это использование клинической оценки в критических точках принятия решений.Существует множество возможных определений клинического суждения, но для наших целей полезным является «оценка клинической ситуации и реакция, соответствующая этой оценке».

Есть несколько причин, по которым этот важный элемент документации полезен для предотвращения ответственности. Во-первых, клиническое суждение само по себе является полной противоположностью халатности, одного из важнейших элементов злоупотребления служебным положением. Кроме того, клиническое суждение основывается как на объективных, так и на субъективных клинических факторах, возникающих в результате реальной встречи с пациентом; ни у кого другого не было такого прямого опыта с пациентом.Чтобы извлечь пользу из непосредственности этих наблюдений, очень важно определить процесс принятия решения, который входит в это решение о лечении.

Очевидно, что реакция на эту оценку должна соответствовать клиническим потребностям, определенным оценкой пациента. Например, клиническое заключение и ответ, который гласит: «Пациент все еще склонен к суициду, выписка сегодня» явно не пройдут проверку на соответствие реакции оценке.

Один из подтекстовых элементов в ситуации злоупотребления служебным положением, который является фактором при определении стандарта оказания медицинской помощи, известен как «приоритет наблюдателя на месте».⁴ Это принцип, используемый свидетелями-экспертами при определении того, был ли соблюден стандарт оказания помощи, при этом дает преимущество сомнения человеку, который находился на месте происшествия в то время, поскольку последний имеет доступ к эфемерным деталям и субъективные клинические данные, которые могут никогда не содержаться в записи. Однако это преимущество сомнения теряется, если клиническое заключение не записывается.

Последний суверенный принцип документирования касается способности пациента участвовать в собственном лечении.Примеры этого включают способность пациента понимать цели различных прописываемых лекарств, осведомленность пациента о том, какие симптомы следует искать в отношении обострения состояния, и знание пациентом того, какие симптомы или состояния ума представляют собой чрезвычайную ситуацию.

Кроме того, пациент должен знать, к кому обращаться в случае возникновения чрезвычайной ситуации. Многие читатели заметят, что эти элементы очень напоминают оценку компетенций; действительно, вот в чем дело.Если врач задает пациенту указанные выше вопросы и записывает ответы пациента, ему может быть поручено наблюдение за изменениями состояния пациента.

С другой стороны, пациенту, который демонстрирует неспособность управлять этими основными деталями участия в плане медицинского обслуживания, должны быть доступны альтернативные ресурсы. Это может быть так же просто, как дать прописанные лекарства супругу, родителю, партнеру или ребенку для выдачи пациенту, или настолько сложно, как побудить членов семьи провести полную процедуру опеки.

Сосредоточив внимание на этих трех принципах документации, короткое, краткое примечание может эффективно заменить страницы излишнего многословия и, таким образом, повысить эффективность бремени ведения документации, одновременно достигая цели устранения критических факторов управления рисками .

Аудитории для записи

При написании записи клиницист должен иметь в виду возможные аудитории читателей для записи, потому что это поможет достичь достаточной ясности, избежать загадочных стилей общения и достичь целей записи для обоих пациентов. осторожность и предупреждение ответственности.В клинической сфере аудитория для записи будет включать других членов терапевтической бригады: дежурных врачей, врачей скорой помощи и тех коллег, которые освещают вашу практику, когда врач в отпуске или вне смены. Более расширенная аудитория будет включать специалистов по анализу использования, членов комитетов организаций по обзору профессиональных стандартов (PSRO), страховщиков, специалистов по проверке качества и аналогичных организаций по анализу, а также процедур. В худшем случае адвокат истца может стать еще одной потенциальной аудиторией для записи.Наконец, напомним, что в большинстве юрисдикций пациенты сами считаются возможной аудиторией для записи. В большинстве из 50 штатов разрешены некоторые процессы, при которых пациентам разрешается просматривать свои собственные записи.

Этот последний пункт накладывает дополнительную нагрузку на документацию, потому что, учитывая возможность просмотра пациентом записи, она должна не только отражать квалифицированную профессиональную помощь, но и передавать тактичность в своих наблюдениях. Например, при обращении к человеку с длительным психопатическим анамнезом вместо того, чтобы описывать пациента пренебрежительным языком, например: «Пациент — типичный социальный девиант с долгой историей неудачных попыток», используйте более дипломатичные формулировки, например: « У пациента в анамнезе антиобщественная активность и лишение свободы.«Одним из наиболее важных факторов, способствующих поддержанию тактичного тона, является использование максимально объективных формулировок, поскольку даже относительно стигматизирующая информация звучит менее осуждающе, если изложена объективно.

Подводные камни и указатели в документации

Основная ошибка в документации — это попытка внесения изменений. Самый важный совет в документации — никогда не пытаться изменить существующую запись. Не вставляйте, используйте маленькие стрелки, добавляйте вставки и т. Д.Если конкретная запись в записи нуждается в изменении для целей точности, для согласования с фактами или для исправления случайной записи в неправильной таблице или записи, ключевым принципом, о котором следует помнить, является принцип прозрачности. Прозрачность относится к качеству документации, при которой как оригинал, так и исправление или добавление четко обозначены, чтобы зрители знали, когда был написан оригинал и когда были внесены исправления или дополнения. Не предпринимается никаких попыток ввести читателя в заблуждение или «подделать» содержание записи.Есть несколько способов добиться прозрачности. Самый очевидный способ исправить уже существующую запись — начать новую запись, написать текущую дату и текущее время, а затем описать исправление:

«[Текущая дата и время]: просмотр записи предыдущего дня показывает отсутствие визит отца, который, скорее всего, вызвал у пациента декомпенсацию вскоре после этого ».

Хотя вышеприведенная поправка не отменяет упущения этой важной информации, исправление ясно дает понять, что врач читает свою собственную карту и что он или она понимает, что является клинически значимым, признавая актуальность упущение и, следовательно, запись его в протокол.

Для небольших ошибок, таких как опечатки, орфографические ошибки, неправильные термины и т. Д., Будет достаточно одной линии, проведенной через ошибку, и исправления на полях, которое не блокирует существующую запись; исправление также должно быть датировано и подписано. Если время критично, укажите также время исправления.

Вторую общую ловушку документации можно описать как ловушку тона. Как запись профессиональной деятельности, запись должна сохранять профессиональный тон.Это означает, что сарказм, унизительная терминология, попытка пошутить или даже слишком небрежный тон могут плохо отразиться на клиницисте. Никакие шутки, которые могли быть юмористическими на медпункте, никогда не будут смешными, если их зачитать вслух из дачи свидетельских показаний на суде во время перекрестного допроса. Вспомните, что среднестатистическое жюри очень мало разбирается в психиатрической помощи и может проецировать свой страх и отвращение к психически больным на врача. Если кажется, что врач разыгрывает этот образ через негативный тон записей в записях, присяжным трудно поддержать идею тщательной, профессиональной и объективной заботы о благополучии пациента.

Обращаясь к пациенту A в карте пациента B, не забудьте использовать инициалы другого пациента, номер больницы или имя и фамилию. Эта ограниченная информация предоставит достаточные доказательства для руководства уходом современной терапевтической бригады, сохраняя при этом конфиденциальность пациента A, если карта пациента B должна быть раскрыта с какой-либо законной целью.

Важно указать соответствующих врачей в медицинских записях. При записи имен сотрудников укажите имя и дисциплину сотрудника.Например, «Пациента лечил Р. Смитерс, Р. Н.». Это завершает ясный и лаконичный формат, необходимый для предоставления соответствующей информации в конкретном случае.

Заключение

В кошмаре иска о халатности, возбужденного против врача, прочная документированная карта в руке повсеместно признана одним из важнейших элементов лучшей защиты. Изложенные выше принципы документации должны служить полезным руководством для поддержания успешного ухода за пациентами и эффективного предотвращения ответственности.

Список литературы

1. Gutheil TG. Паранойя и заметки о прогрессе: руководство по ведению судебно-психиатрических записей. Общественная психиатрия больниц. 1980; 31: 479–82. [PubMed] [Google Scholar] 2. Гютейл Т.Г., Аппельбаум П.С. Клинический справочник психиатрии и права. Третье издание. Балтимор, Мэриленд: Липпинкотт, Уильямс и Уилкинс; 2000. [Google Scholar] 3. Gutheil TG. Медицинская карта в отделении неотложной помощи и вопросы конфиденциальности. В: Седерер Л.Л., Ротшильд А.Дж., редакторы. Неотложная психиатрия: диагностика и лечение.Балтимор: Липпинкотт, Уильямс и Уилкинс; 1997. [Google Scholar] 4. Gutheil TG. Свидетель-психиатр. Вашингтон, округ Колумбия: Американская психиатрическая пресса; 1998. [Google Scholar]

причин, по которым медицинская документация необходима

Надлежащее документирование медицинских карт пациента всегда было важно, но не больше, чем сейчас, учитывая сегодняшнюю ситуацию в сфере здравоохранения, когда правительство связывает возмещение расходов с качеством медицинской карты.

«Медицинское возмещение зависит от того, что вы документируете, а не от того, что вы делаете», — говорит Дэвид Томпсон, MD CHC FACEP, главный специалист по медицинской информации SCP.«Я могу позаботиться о пациенте с переломом запястья, пневмонией или инфарктом миокарда, но при отсутствии документации компенсация не предоставляется».

По этой и другим причинам д-р Томпсон призывает провайдеров «думать своими чернилами» и внедрять передовые методы документирования.

Четыре причины для правильного документирования медицинских записей

Доктор Томпсон приводит четыре причины, по которым так важно правильно документировать медицинские записи пациентов.

1. Общается с другим медицинским персоналом

Документация

сообщает о качестве клинической помощи, которую поставщики оказывают пациентам, и служит средством для облегчения непрерывной навигации пациента, от EM до HM и далее.

2. Снижает риски, связанные с управлением рисками

Документация снижает риски и снижает вероятность злоупотребления служебным положением. Хорошо задокументированная запись может помочь снизить опасения по поводу ответственности в случае претензии.

3. Регистрирует показатели качества больниц CMS и меры PQRS

Документация фиксирует основанные на стоимости показатели закупок, которые правительство все чаще запрашивает у больниц. К ним относятся показатели качества больниц и меры PQRS.

4. Обеспечивает соответствующее возмещение

Хорошо документированная медицинская карта может облегчить эффективные процессы цикла получения доходов, ускорить платеж, уменьшить любые «неприятности», связанные с обработкой требований, и обеспечить соответствующее возмещение.

«Девяносто пять процентов обеспечения надлежащего возмещения затрат — это просто хорошая практика ведения документации, которую знает каждый из наших врачей», — говорит д-р Томпсон. «Остальные пять процентов состоят из изучения правил, установленных федеральным правительством и другими организациями, которые нам необходимо знать с точки зрения соответствия документации, чтобы нам правильно возмещать расходы.«

В дополнение к этим четырем, другие причины, по которым важна надлежащая медицинская документация, включают:

В нем рассказывается «история» пациента: существующая проблема и полученное лечение;
Помогает спланировать и оценить лечение пациента;
Создает постоянную запись для будущего ухода за пациентом;
Создает базу данных для оценки эффективности лечения, которая может быть полезна для исследований и образования.

Документация Часто задаваемые вопросы Еженедельное письмо

По состоянию на август Dr.Томпсон начал еженедельно рассылать электронные письма с часто задаваемыми вопросами об улучшении клинической документации всем поставщикам медицинских услуг SCP.

Вот один пример:

Документация по неотложной медицине Советы и ответы на часто задаваемые вопросы:

Вопрос: Что означает «Четверо на полу»?

Ответ:

Для автолюбителей фраза «четыре на полу» означает четырехступенчатую механическую коробку передач, установленную рядом с водителем на полу автомобиля.Совсем недавно это стало термином для типа ритм-паттерна, используемого в диско и электронной музыке.

Однако для экстренной медицины эта фраза является напоминанием о том, что четыре (4) элемента в истории настоящего заболевания (HPI) необходимы для получения полного балла кодирования для ваших услуг по оценке и лечению сложных пациентов. Это касается большинства пациентов, которым требуется госпитализация или перевод, а также других пациентов, которым требуется высокий уровень принятия медицинских решений.

Возможные элементы, которые вы можете задокументировать в своем HPI:

Местоположение;
Качество;
Серьезность;
Продолжительность;
Сроки;
Контекст;
Модифицирующие факторы; и
Сопутствующие признаки и симптомы.

(Этот список взят из руководящих принципов документации Medicare 1995 и 1997 гг.)

«Цель кампании по электронной почте — предоставить поставщикам ясную, краткую и легко усваиваемую информацию, — говорит он. — Хорошая клиническая документация является частью основной ответственности каждого врача. Я надеюсь, что эти электронные письма помогут сформировать культуру совершенства и внимательности, которая приведет к еще лучшему уходу за пациентами ».

Заключение

Четкая и краткая медицинская документация имеет решающее значение для предоставления пациентам качественной помощи, обеспечения точной и своевременной оплаты предоставленных услуг, снижения рисков злоупотреблений служебным положением и оказания помощи поставщикам медицинских услуг в оценке и планировании лечения пациента и поддержании непрерывности лечения.

Прислушайтесь к совету доктора Томпсона и «думайте своими чернилами». Сделайте вашу клиническую документацию полной, точной и точной.

Узнайте, как использование писцов в вашей клинике неотложной медицинской помощи или в больничной практике может повысить эффективность, продуктивность и документацию провайдера.

Медицинская документация: как избежать наиболее распространенных ошибок в медицинской документации

Когда дело доходит до медицинской документации, знание того, как точно задокументировать пациента, может буквально означать жизнь или смерть.Некоторые из наиболее распространенных ошибок в медицинской документации также могут быть самыми катастрофическими. Кроме того, ненадлежащая документация может привести к судебным искам и судебным искам о злоупотреблении служебным положением. Для медсестер, которые находятся на передовой в области медицины, получение надлежащего обучения на раннем этапе и надлежащая документация может помочь избежать таких медицинских ошибок, спасти жизни и защитить своих работодателей.

Итак, как мы можем избежать большинства ошибок в документации медсестер, чтобы пациенты получали надлежащую и, возможно, спасающую жизнь помощь? Гарантируя, что наши студенты-медсестры проходят необходимое обучение работе с электронными медицинскими записями (EMR), также известными как электронные медицинские записи (EHR), еще в школе.

Что такое EMR в сестринском образовании?

EMR — это цифровая версия бумажной карты пациента. Их легко найти, найти и обновить, и они предоставляют такие инструменты, как напоминания, сигналы тревоги и автоматизированные процессы, которые повышают клиническую точность. Медицинские организации США переходят от бумажных медицинских записей к электронным медицинским картам уже более четверти века. Они позволяют организациям минимизировать высокий уровень медицинских ошибок, возникающих в отрасли здравоохранения, и выступать в качестве инструмента повышения безопасности пациентов и снижения общих затрат на здравоохранение.

Предоставляя этим студентам обучающее программное обеспечение EMR для использования в классе, они могут практиковать различные сценарии моделирования медсестер и стать опытными в клиническом моделировании в безопасной управляемой среде под наблюдением инструктора.

Потому что правда заключается в том, что большинство медицинских ошибок происходит не в результате некомпетентности или безрассудства медсестер или медицинского персонала. Они возникают из-за неисправных систем и фрагментированных процессов, главной причиной которых является ошибочная документация.

Давайте сначала рассмотрим проблему подробнее.

Ошибки в медицинской документации, влияющие на результаты лечения пациентов

Один из самых известных случаев в истории болезни, который привел к регулированию количества часов, в течение которых врачам-резидентам разрешено работать, также является примером отказа в клинической документации.

В 1984 году студентка колледжа в Нью-Йорке по имени Либби Сион была госпитализирована в отделение неотложной помощи на Манхэттене с высокой температурой и возбуждением. Дежурные реаниматологи ввели успокаивающее и обезболивающее.Но они не знали, что пациентка принимала антидепрессант, который приводил к смертельной комбинации с лекарствами, которые ей давали в отделении неотложной помощи. Сион умер от остановки сердца. Хотя в 1984 году ЭУЗ и ЭМИ не существовало, это все же урок об опасностях, связанных с отсутствием точной и актуальной истории болезни при лечении пациентов.

А вот еще случай:

В Сьюзан Мик. V. Southern Baptist Hospital of Florida, Inc. d / b / a Baptist Medical Center , пациент (истец) был госпитализирован для гистерэктомии.У нее началось кровотечение после операции, и она была госпитализирована в отделение радиологии для эмболизации маточной артерии (ЭМА) в попытке остановить кровотечение. Врач сказал медсестрам проводить частые осмотры ног, чтобы снизить риск снижения кровотока и повреждения нервов, но пациент утверждал, что обследования не проводились. Пациент получил повреждение нерва после удаления массивного тромба в наружной подвздошной артерии. Мы не знаем, действительно ли медсестра (-а), ответственная за пациента, проводила предписанные обследования ног, потому что подтверждающей документации не существовало.Пациентка подала в суд, и больнице пришлось выплатить ей 1,5 миллиона долларов возмещения ущерба.

статус, виды, учет, хранение и оформление

Документы и медицинская документация

Статус и виды медицинской документации

Готовые работы на аналогичную тему

Оформление, учет и хранение медицинской документации

3. Основные виды медицинской документации.

Перечень форм первичной учетной документации, используемых в амбулаторно-поликлинических учреждениях

Как используется в медицинских делах документация о состоянии, лечении и обслуживании

Медицина переходит в цифру

Качество и безопасность

Нормативная документация — ГБУЗ «Межрайонная многопрофильная больница» : ГБУЗ «Межрайонная многопрофильная больница»

6 различных медицинских документов

01 окт 6 различных видов медицинских документов

Руководство по ведению медицинской документации

Правовые инструкции по ведению дел пациентов в медицинском кабинете

Типы патентных медицинских записей

Типы управления медицинскими записями

Как кодируются записи

Шесть C медицинских записей

Сравнение электронных и бумажных файлов

7 документов, которые должны были перевести все поставщики медицинских услуг

Сузить количество языков

Соберите документы

Обратитесь к поставщику услуг перевода

Рекомендуемый перечень документов для перевода

1. Форма информации для пациента

2. Права и обязанности пациентов

3. Согласие и формы согласия

4. Инструкции для пациента

5. Анкеты по истории и отчеты о проделанной работе

6. Политика в отношении пропущенных встреч

7. Отказ от финансовой ответственности пациента

Бесплатные шаблоны для начала

Составные части медицинской карты

Что есть в медицинской карте?

Идентификационная информация

История болезни пациента

История лекарств

Семейный анамнез

История лечения и медицинские предписания

Какие медицинские записи используются для

Понимание HIPAA

Получение медицинских документов

Основы медицинской документации

Thomas G. Gutheil

Основные принципы документации

Аудитории для записи

Подводные камни и указатели в документации

Заключение

Список литературы

причин, по которым медицинская документация необходима

Четыре причины для правильного документирования медицинских записей

Документация Часто задаваемые вопросы Еженедельное письмо

Заключение

Медицинская документация: как избежать наиболее распространенных ошибок в медицинской документации

Что такое EMR в сестринском образовании?

Ошибки в медицинской документации, влияющие на результаты лечения пациентов

Добавить комментарий Отменить ответ

Рубрики