Медицинские страховые организации: как выбрать, виды, права и обязанности. Страховые мед компании


Полис обязательного медицинского страхования, какую страховую компанию выбрать

Полис обязательного медицинского страхования – обязательный документ для обращения в медицинские учреждения с целью получения помощи. Вне зависимости от того, какой статус имеет человек (студент, учащийся школы, работающий гражданин, пенсионер, безработный и т д) стоимость услуг оплачивается из средств страховой компании.Но какую страховую компанию выбрать чтобы не ошибиться и не остаться без помощи в трудный момент?

Право выбора страховщика

У каждого человека в нашей стране есть право выбора страховщика. Это обусловлено законодательством.С 1 января 2011 года пациент стал центральной фигурой в сфере оказания медицинских услуг. Он имеет право выбрать лечащего врача, медицинское учреждение и даже компанию, оказывающую услуги обязательного медицинского страхования. Таким образом предполагалось улучшить качество оказываемых услуг.

Каждый гражданин может ознакомиться с отзывами о той или иной организации, оказывающей услуги медицинского страхования и сделать свой выбор.

полис омс какую страховую компанию выбрать

Защита прав застрахованных граждан

Прошли времена, когда за гражданина вопрос выбора страховщика решал работодатель, теперь всё необходимо сделать самостоятельно. Страхуемое лицо выбирает компанию, обращается туда, пишет заявление на получение полиса ОМС.

Зачем нужны страховые компании? Основные функции

СМО осуществляют выполнение множества задач, направленных на улучшение условий предоставления медпомощи по полисам ОМС (обязательного медицинского страхования). Некоторые считают, что страховые медицинские компании – это всего лишь незначительное звено в системе общей государственной медпомощи. Правда ли это?

Подобный взгляд неверен. Страховые организации важны в здравоохранении и в ОМС. Страховщик обязан:

  • вести своевременный учет всех лиц, получивших страховку;
  • обеспечить граждан государственным полисом;
  • проконсультировать по возникшим вопросам;
  • оплатить в указанные сроки оказанную гражданину медицинскую помощь;
  • защищать права граждан на качественную помощь, если требуется.
полис омс какую страховую компанию выбрать

Обязанности участников ОМС по информированию

Страховщики проверяют основания для выставления счетов на указанную медорганизациями сумму и детально проверяют качество оказанной гражданину помощи. Так СМО удается улучшить механизм госфинансирования, и минимизировать расходы.

Без надёжного страховщика сориентироваться на современном рынке оказания медицинских услуг очень сложно.

Больше о страховых компаниях

Страховые компании – это не просто звено в системе здравоохранения, это бизнес. Поэтому нужно тщательно изучать страховщика, прежде чем заключить с ним договор на оказание услуг и получить полис ОМС.

К сожалению не редки случаи, когда компания ищет возможности получения максимальной прибыли в ущерб своим обязанностям и ответственности. Чтобы избежать подобных случаев – тщательно изучайте отзывы о страховщике, внимательно читайте договор, который собираетесь подписать , а в случае возникших проблем – не пускайте разрешение ситуации на самотёк, изучайте законы и смотрите в договоре правая и обязанности сторон.

Защита прав граждан застрахованных по ОМС

Защита прав граждан застрахованных по ОМС

Благодаря праву выбора, появившемуся у каждого гражданина в начале 2011 года, возросла конкуренция между страховыми компаниями, поэтому каждая из них старается предложить потенциальному клиенту лучший пакет услуг, но есть и те, кто использует разные уловки для получения новых страхуемых лиц.

Добросовестные сотрудники страховых компаний помогут в любых вопросах, связанных с получением необходимых услуг, проведения лечебных мероприятий и операций.

Помощь представителя страховой организации

Организация деятельности страховщика рассчитана как на стационарные объекты, оказывающие помощь в экстренных ситуациях, так и на поликлиники, где обращается внимание на доступность амбулаторной помощи.

Важный принцип деятельности страховщиков в стационарных объектах – одинаковый подход к каждому гражданину вне зависимости от того, какую страховую компанию он выбрал.

полис омс какую страховую компанию выбрать

Защита прав граждан застрахованных по ОМС

4 функции страховщиков в стационаре:

  1. Проведение консультаций граждан.
  2. Защита прав физических лиц в области медстрахования.
  3. Быстрое решение вопросов, связанных с организацией медпомощи.
  4. Проверка условий лечения и удовлетворенности медицинским обслуживанием застрахованных лиц.

Для страховщика важно: сроки ожидания помощи для физических лиц и полное информирование граждан о сроках оказания помощи, а также условиях стационарного и амбулаторного режима.

Видеокамеры для наблюдения за очередями

Страховые организации также участвуют в создании специальных пунктов сдачи крови и биологических материалов для более свободного доступа исследований. В регистратурах монтируются камеры наблюдения, позволяющие оптимизировать работу объектов медицинского назначения.

С помощью видеонаблюдения были определены:

  • максимально загруженные дни;
  • нагрузочные часы регистратур;
  • недостатки в организационных моментах записей к врачам.
полис омс какую страховую компанию выбрать

Камеры наблюдения в поликлиниках

Благодаря видеонаблюдению стало возможным разработать новые графики приёма граждан, перераспределить нагрузку определённых специалистов и таким способом улучшить работу клиник.

Проверки качества оказываемых услуг – очередная задача страховых компаний

Сотрудниками страховых компаний  и территориальных фондов ОМС проводятся проверки качества получаемых их клиентами услуг. Кроме стандартизированных процедур проводят и тематические проверки, связанные с определённым типом мероприятий по сохранению и восстановлению здоровья граждан.

полис омс какую страховую компанию выбрать

Взаимодействие участников системы ОМС

Договор страхования

Договор обязательного медицинского страхования – главный документ, подтверждающий права и обязанности сторон – страхователя и страхуемого лица.

Его форма и условия заключения были регламентированы правительством РФ, отступления от стандарта недопустимы, в этом случае договор не будет иметь силы. В документе отображены:

  • наименование организации, осуществляющей страхование;
  • паспортные данные страхуемого;
  • срок действия;
  • сроки внесения взносов за страхование;
  • права и обязанности сторон;
  • перечень учреждений, оказывающих медпомощь по договору;
  • иные условия.
полис омс какую страховую компанию выбрать

Образец договора обязательного медицинского страхования

При обращении в организацию гражданин пишет заявление на получение полиса ОМС, после чего ему выдают временное свидетельство, позволяющее получить помощь во время составления действительного полиса.

Плюсы и минусы для пациентов

С принятием нового закона об обязательном медицинском страховании ситуация в системе здравоохранения заметно изменилась. Пациентам это принесло как плюсы, так и некоторые неудобства.

полис омс какую страховую компанию выбрать

Права граждан застрахованных по ОМС

Достоинства нововведения:

  • возможность выбирать врача и учреждение;
  • самостоятельный выбор страховщика;
  • получение помощи в любом регионе страны, а не только по месту прописки;
  • отсутствие необходимости доплачивать за процедуры, прописанные в перечне бесплатно оказываемых услуг по ОМС.
полис омс какую страховую компанию выбрать

Полис ОМС для граждан

В качестве недостатка можно обозначить необходимость самостоятельной подачи заявления на заключение договора. Если раньше работодатель был обязан застраховать сотрудника, то сейчас все хлопоты – дело страхуемого лица.

Обзор популярных страховых компаний

Выбор страховщика – дело непростое, подходить к нему стоит крайне ответственно. Проявленная небрежность может отразится впоследствии на качестве медицинских услуг или процессе их оплаты. Вот несколько популярных страховых компаний, в которые обращаются граждане РФ для защиты своих интересов в сфере оказания медицинского обслуживания.

полис омс какую страховую компанию выбрать

Рейтинг страховых компаний по обязательному медицинскому страхованию

  • «Росно – МС». Широко известная компания-страховщик. По отзывам граждан исправно предоставляет услуги населению и выполняет все возложенные на неё договором обязательства.
  • Страховая медицинская организация «Сибирь». С получением полиса и заключением договора проблем не возникает, обслуживание тоже вполне достойное.
  • ОАО «Медицинская Страховая Компания «УралСиб». Ранее считалась благонадёжным исполнителем страховых обязательств, но в последнее время появилось много отрицательных отзывов. Возможно, ситуация изменится, но пока надёжной компанию назвать нельзя.
  • Страховая компания «Согласие». Мнения насчёт этого страховщика разнятся. Некоторые вполне довольны качеством оказываемых услуг, другие же считают, что компания неоправданно ищет способы не оплачивать медицинские процедуры, осмотры и мероприятия. Так как недовольные бывают везде, можно считать «Согласие» вполне добросовестным страховщиком.

Система обязательного медицинского страхования начала работать по-новому

Зайти в интернет и прочитать отзывы о той или иной компании – нужный и важный шаг, но без прочтения договора, который предлагают заключить  в офисе, наверняка оценить готовность компании добросовестно оказывать услуги страхования невозможно. Поэтому несмотря ни на что нужно внимательно читать договор перед его подписанием, иначе будет поздно.

strpls.ru

Медицинские страховые организации - права и обязанности, контроль и рейтинг, как выбрать?

Деятельность страховых медицинских организаций в первую очередь направлена на обеспечение защиты интересов граждан России, застрахованных в системе ОМС.

аптечка

Права и обязанности

Страховые учреждения в рамках выполнения своих обязанностей перед населением осуществляют несколько основных видов деятельности:

  1. Они оплачивают помощь, оказываемую на основании страхового полиса медицинскими организациями.
  2. Контролируют сроки, качество и количество предоставляемой помощи.
  3. Выступают в роли защитника интересов застрахованных граждан.
  4. Выдают страховые полисы.

Все страховые учреждения обязаны доводить до сведения застрахованных лиц, необходимую для них информацию:

  1. В каком медицинском учреждении они могут получить гарантированную государством бесплатную помощь?
  2. Каким образом застрахованное лицо может сменить (выбрать) поликлинику, больницу, лечащего врача?
  3. Какие права дает наличие страхового полиса гражданам?
  4. Как поменять или восстановить страховой полис (в случае потери, порчи)?

Страховые организации оказывают деятельную помощь застрахованным лицам при возникновении различного рода затруднений и сложностей, связанных с получением ими необходимых услуг в медицинских организациях:

  1. К примеру, инвалиду или пожилому человеку трудно попасть на прием к определенному специалисту.
  2. У гражданина возникли претензии к качеству обслуживания.
  3. В государственной поликлинике или больнице просят оплатить предоставляемые услуги.

Виды

Медицинские страховые организации предоставляют населению 2 основных вида страхования:

  • обязательное;
  • добровольное;

Отличительной особенностью обязательного страхования является то, что оно предоставляется в рамках государственной программы и за счет средств обязательного медицинского страхования граждан России.

Еще одно отличие обязательного страхования заключается в том, что оно охватывает все виды страховых случаев и рисков.

Добровольная медицинская страховка дополняет список услуг предоставляемых согласно государственной программе обязательного страхования.

Дополнительное страхование может производиться по индивидуальным или же коллективным программам.

Договор коллективного страхования обычно заключает предприятие (организация, учреждение), частное либо государственное.

При этом, работодатель преследует целью обеспечение своих трудящихся, и их семей, дополнительными формами медицинской защиты, (к примеру, от несчастного случая на производстве).

Индивидуальное дополнительное страхование финансируется за счет самих граждан. При этом, в качестве застрахованного лица может выступать:

  • сам гражданин;
  • его родственники;
  • друзья и знакомые;

Контроль

Контроль организации и качества предоставляемых медицинских услуг, застрахованным гражданам, страховые организации осуществляют постоянно.

Для этого при каждой страховой организации созданы отделы, которые:

  1. Проводят медицинские экспертизы.
  2. Экономические экспертизы.
  3. Выполняют юридическую и правовую защиту.

Все специалисты, работающие в организациях, имеющих право выдавать полисы обязательного страхования, проработали не один год в учреждениях:

  • медицинских;
  • социальных;
  • экономических;
  • юридических;

В их компетенцию входит:

  1. Прием входящих заявлений и обращений граждан.
  2. Рассмотрение жалоб.
  3. Проведение всех необходимых форм экспертизы.
  4. Оказание помощи обратившимся гражданам и принятие мер, способствующих оказанию медицинских услуг застрахованным лицам.
  5. Проведение юридических консультаций граждан по всем вопросам , связанным с медицинским страхованием.
  6. Принимать меры по возмещению ущерба гражданам, возникшего в результате некачественной медицинской помощи.

В свою очередь, действия сотрудников страховых медицинских компаний контролируются территориальным фондом ОМС.

Как выбрать?

Поскольку страховой полис обязательного страхования дает право застрахованному на получение только тех услуг, которые предусмотрены государственной программой, и изменить это ни застрахованное лицо, ни страховая компания не в силах. Отсюда сам собой напрашивается вывод, что особой разницы в выборе страховой компании нет.

Однако, государственный закон предоставляет гражданам самостоятельно определиться с выбором наиболее привлекательной для них страховой организации.

В маленьких населенных пунктах выбирать не приходится, так как там услуги медицинского страхования обычно предоставляет одна единственная компания.

Рекомендации

Если у гражданина есть возможность выбрать из нескольких действующих в населенном пункте СМО, лучше предпочесть ту из них, которая является федеральной.

Разница между региональными и федеральными компаниями вроде бы небольшая, но последние могут привлекать специалистов для оказания необходимых услуг застрахованным лицам, по всей территории России. Региональные же компании ограничены в своих действиях границами области или края.

Кроме того, можно почитать информацию о деятельности местных СМО в интернете или газетах.

Стоит обратить внимание на такие нюансы, как наличие у СМО:

  1. Многоканального телефона, по которому граждане могут обратиться в случае возникшей необходимости 24 часа в сутки.
  2. В штате компании экспертов – медиков.
  3. Отдела юридической консультации.

Рейтинг медицинских страховых организаций

Многочисленные исследования и социальные опросы позволили составить выявить лучшие страховые медицинские компании, предоставляющие гражданам услугу обязательного страхования.

страховая карточка

Возглавляют этот список:

ВТБ Страхование

Одна из самых крупных страховых организаций России, имеет свои филиалы в 114 населенных пунктах. Согласно данным независимого рейтингового агентства «ЭКСПЕРТ РА», эта организация является одной из самых устойчивых и надежных страховых компаний.

Общий тон отзывов, полученных от потребителей услуг этой организации, имеет положительную окраску, указывая на высокий уровень доверия населения.

Вместе с тем, потребители услуг компании указывают на такой недостаток в ее работе, как длительные сроки рассмотрения дел, связанных с выплатами компенсаций.

Россгосстрах

Старейшая страховая организация страны. Считается одной из самых надежных, по мнению потребителей услуг.

Очень близко к ним в таблице рейтинга лучших страховых компаний России, работающих в системе ОМС, такие известные организации, как:

  • СОГАЗ;
  • ИНГОССТРАХ;
  • Альфа-страхование;
  • Группа РЕНЕСАНС,
  • Уралсиб;
  • Югория;

Однако, мнение народа не всегда совпадает с таблицами рейтингов.

Отзывы

Жуков Р. В. Краснодар:

В страховой компании СОГАЗ мне посоветовали отвратительную глазную клинику, куда я по их рекомендации и отправился лечиться. После лечения мне стало еще хуже, чем до него. Долго не получалось дозвониться в страховую. Когда я наконец-таки обратился в СОГАЗ с жалобами, мне ответили, что помощи никакой они мне оказать не могут.

Белоброва Е. А. г. Ростов-на-Дону:

Хочу поблагодарить сотрудников компании «Панацея» за помощь в получении бесплатных лекарств. Я многодетная мать и слышала, что имею право на получение бесплатных медикаментов для лечения малолетних детей, однако совершенно не ожидала, что работники страховой компании серьёзно отнесутся к моей проблеме.

Спасибо, что есть такие чуткие люди.

ЯнаКом: это просто ужас какой-то, а не страховая. Исходя из законов они, приняв к сведению мои жалобы на плохое обслуживание в поликлинике, не только имеют право не оплачивать некачественное обслуживание, но и оштрафовать клинику на хорошую сумму. Однако, инспектору компании лень было хоть что-то предпринять, даже ради выгоды своей конторы.

profitdef.ru

Медицинские страховые организации - права, обязанности, как выбрать организацию

Особенности деятельности

  1. Деятельность осуществляется на базе договоров оказания и оплаты услуг медицины по ОМС, а не на базе стандартных договоров страхования.
  2. Организации берут на себя лишь отдельные функции страховщиков в ОМС.

Документы

Права медицинской страховой организации

К правам СМО относят:

  1. Право на получение определённого денежного вознаграждения за оказанную ранее помощь на основе заключённых сделок по оказанию и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию согласно действующим тарифам и в других подобных ситуациях, которые предусмотрены настоящим Федеральным законом.
  2. Возможность законного обжалования заключения страховой медицинской организации и/или территориального фонда оценки сроков, объёмов, условий и качества предоставленных подобных услуг согласно 42 статье действующего Федерального закона.
  3. Свободный выбор заведений определённой отрасли, посредством которых будет осуществляться медицинская страховая помощь согласно сделке.
  4. Возможность принимать участие в аккредитации подобных учреждений.
  5. Право устанавливать и регулировать размер добровольного страхового взноса.
  6. Возможность самим принимать участие в определении размера тарифов на услуги в отрасли.
  7. Возможность предъявлять судебные иски этим организациям, если они повинны в нанесении ущерба застрахованному лицу или группе лиц.

Обязанности медицинской страховой организации

К обязанностям таких страховых организаций относят:

  1. Оказывать бесплатную медицинскую помощь лицам, которые имеют страхование в границах программы обязательного страхования.
  2. Согласно Федеральному закону регулярно вести персональный учёт об оказываемой медицинской помощи застрахованным лицам.
  3. Вовремя отдавать СМО и территориальному фонду информацию о застрахованном лице и помощи, которая была ему оказана для возможности контроля сроков, объёмов, условий и качества предоставляемых такого рода услуг.
  4. В определённых формах, которые предусмотрены Федеральным законом, своевременно предоставлять отчётности о своей деятельности в области обязательного медицинского страхования.
  5. Применять по назначению денежные средства СМО, которые были получены за оказанную медицинскую помощь согласно программе обязательного медицинского страхования.
  6. Удовлетворить определенные требования для проведения законной страховой деятельности (получение лицензии).
  7. Разрабатывать и совершенствовать систему правил, по которым будет осуществляться предоставление подобных страховых услуг.
  8. В сети «Интернет», на официальном сайте, регулярно распространять достоверную информацию о графике работы, разновидностях обязательного медицинского страхования и других вопросах.
  9. При выдаче страхового полиса ознакамливать лицо с его правами, обязанностями и возможными рисками, а также с порядком подачи жалоб и судебных исков.
  10. В течение 14 дней рассматривать жалобы застрахованных лиц и выносить по ним определённое решение.
  11. Застрахованным лицам, СМО и территориальному фонду своевременно предоставлять информацию о графике работы, видах страховой медицинской помощи, её доступности и качестве.
  12. Отправлять Фонду отчёт о выполнении и соблюдении действующих договоров каждый квартал.
  13. Представлять интересы застрахованного во время судебного процесса по его личному поручению.
  14. Предоставлять Фонду информации об изменении персональных данных застрахованных лиц в течение 14 дневного срока.
  15. Выдавать страховой полис любой из сторон сделки, не позднее 5 дней, после получения и рассмотрения заявки.
  16. Защищать интересы застрахованных лиц.
  17. Денежные средства, находящиеся в нормированном страховом запасе территориального фонда использовать строго по назначению – для финансовой поддержки организации программ повышения квалификации и дополнительного образования работников учреждения.
  18. Осуществлять полный или частичный возврат денежных средств какой-либо из сторон, если это условие предусмотрено ДМС.
  19. Заключение сделок по оказанию оздоровительных, лечебных и социальных услуг гражданам согласно ДМС, медицинскими или другими организациями.
  20. Строго следовать и выполнять свои другие обязанности, прописанные в настоящем Федеральном законе.

Дополнительные функции СМО

К второстепенным функциям СМО относят:

  1. Определение рейтинга лечебных организаций.
  2. Обеспечение особых гарантий и возможностей незащищённым слоям общества.
  3. Участие в развитии врачебных практик.
  4. Предоставление посильной финансовой помощи лечебным учреждениям, оказавшим неотложную помощь незастрахованным гражданам в пределах своей области.
  5. Контролировать и обеспечивать наличие необходимых медикаментов в лечебных учреждениях, непосредственно связанных с СМО.

Ответственность СМО

Страховая медицинская организация должна нести финансовую ответственность за неисполнение или недостаточное (некачественное) исполнение своих обязательств, установленных договором с лечебным учреждением и страхователем. Их деятельность контролируется территориальным фондом ОМС (ТФОМС).

Если ТФОМСом будет обнаружено нарушение, по результатам проверки или экпертизы, то на СМО будет налагаться штрафная санкция.

Ответственность страхователей:

  1. Отказ от обязательной регистрации в ТФОМС (как следствие – административный штраф).
  2. Несоблюдение сроков внесения страховых взносов (как следствие – административный штраф для должностного лица).

Виды СМО

Для начала стоит сказать, что существуют добровольное и обязательное страхование в медицине.

Добровольное медицинское страхование – разновидность личного страхования, которая даёт возможность получать помощь в лечебно-профилактических учреждениях, что не предусмотрено системой ОМС. Делится на индивидуальное и коллективное. Главные действующие лица – физическое лицо и работодатель.

Критерий Обязательное страхование Добровольное страхование
Отраслевая принадлежность Подвид социального страхования Подвид личного или имущественного страхования

 

Охват обслуживаемых лиц Массовый Выборочный, индивидуальный
Правовое регулирование

 

 

Закон об обязательном страховании Настоящее гражданское и специальное страховое законодательство

 

Субъект Государство Частные организации
Порядок несения условий страхования Определяется государством Определяется частными коммерческими организациями в согласии органами по надзору за страховой деятельностью

 

Источник финансирования Государственный бюджет, денежные средства работодателей Личные доходы граждан
Объём покрытия Минимальный пакет страховых услуг, гарантируемых государством Зависит от конкретного договора

 

Контроль качественности оказываемых медицинских услуг Уполномоченный орган государственной власти Регулируется договором

 

Как выбрать страховую компанию

Выбирая страховую компанию, помните, что это непросто деловая формальность. Выбирая её, вы выбираете себе защитника и советника в лице государства, поэтому отнеситесь к этому серьёзно.

Выделите, для начала, определённый список из которого вы будете выбирать. Для этого однозначно удалите из него компании со слабой или испорченной репутацией, неустойчивые и пассивные компании.

Документ

Узнайте:

  1. Каким образом компания ведёт свою деятельность.
  2. Активность работы с клиентами.
  3. Наличие обратной связи и её уровень.
  4. Количество претензий и жалоб на страховую организацию.
  5. Результаты экспертиз качества.
  6. Наличие высококвалифицированных специалистов.
  7. Систему досудебной защиты интересов граждан.
  8. Количество судебных исков, которые были выиграны клиентами.
  9. Наличие «горячей линии».

Всю вышеперечисленную информацию можно узнать просто посетив официальный сайт выбранной компании.

Основными критериями при выборе страховой компании являются:

  1. Надёжность. Изучите деятельность компании, посетите сайт или официальное представительство. Почитайте отзывы и поговорите с реальными людьми, которые пользуются услугами этой организации.
  2. Обратитесь к рейтинговым спискам и статистическим данных. Проанализируйте их и сделайте выводы.
  3. Узнайте, услугами какой организации пользуются ваши знакомые и их мнение об уровне обслуживания и качества предоставляемых страховых услуг.

polistools.ru


Смотрите также