/ ОЗыЗы / По вопросам / 42,45 Цель и виды медицинского стpахования. Виды мед страхования


Виды медицинского страхования. Отличительные особенности обязательного и добровольного медицинского страхования.

Медицинское страхование— форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии получения медицинской помощи при возникновении страхового случая за счёт накопленных средств.

Медицинское страхование позволяет гарантировать гражданину бесплатное предоставление определённого объёма медицинских услуг при возникновении страхового случая (нарушении здоровья) при наличии договора со страховой медицинской организацией. Последняя несёт затраты по оплате случая оказания медицинской помощи (риска) с момента уплаты гражданином первого взноса в соответствующий фонд.

Обязательное медицинское страхование (ОМС)является своеобразной разновидностью государственного социального страхования: оно гарантирует равные возможности предоставления минимального объёма медицинской помощи неограниченному кругу лиц — все работающие граждане получают полисы ОМС через работодателя, а неработающие — через орган исполнительной власти (Комитет по здравоохранению РФ, например).

Добровольное медицинское страхование(ДМС)является дополнительной программой к установленному объёму медицинской помощи, что действует для лиц, указанных страхователями в качестве выгодополучателей. ДМС осуществляется за счёт средств определённого бюджета, личных взносов граждан, взносов работодателя.

Следует отметить, что ДМС страхует не здоровье, но затраты на лечение; последние возмещаются застрахованному обыкновенно или по этапу медицинского вмешательства (фармакология, диагностика, стационар), или по видам оказанной медицинской помощи (стоматология, гинекология, косметология, случай смерти), или по долям расходов на оплату оказанной медицинской помощи (полное возмещение, процентное возмещение, возмещение в пределах определённой суммы).

ДМС принято подразделять на индивидуальное(учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и наколлективное(учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).

Добровольное страхование аналогично обязательному медицинскому страхованию и проследует ту же социальную цель - предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Однако эта общая цель достигается двумя системами разными средствами.

Во-первых, добровольное медицинское страхование, в отличие от обязательного медицинского страхования (ОМС), является отраслью не социального, а коммерческого страхования. ДМС наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев относится к сфере личного страхования.

Во-вторых, как правило, это дополнение к системе ОМС, обеспечивающее гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных в программах обязательного медицинского страхования или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины.

В-третьих, несмотря на то, что и та, и другая системы страховые, ОМС использует принцип страховой солидарности, а ДМС - принцип страховой эквивалентности. По договору добровольного медицинского страхования застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена стра­ховая премия.

В-четвертых, участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива.

Имеются и другие не менее существенные отличия обязательного и добровольного медицинского страхования.

В соответствии со ст. 1 Закона РФ «О медицинском страховании...» обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицин­ских и иных услуг сверх установленных программами обяза­тельного медицинского страхования.

ОМС в отличие от ДМС охватывает все страховые риски независимо от их вида.

ОМС является всеобщим, а добровольное может быть коллективным и индивидуальным.

Страхователями при обязательном медицинском страховании выступают для работающих граждан - работодатели, а для неработающих государство (органы местной исполнительной власти). При обязательном медицинском страховании страхователь обязан включать договор со страховой медицинской компанией, а при добровольном медицинском страховании договор заключается только на добровольной основе.

Деятельность по обязательному медицинскому страхованию осуществляется на некоммерческой основе, а добровольное медицинское страхование представляет собой один из видов финансово-коммерческой деятельности и осуществляется в со­ответствии не только с Законом РФ «О медицинском страховании граждан РФ», но и другими законами, регламентирующими предпринимательскую деятельность.

В отличие от добровольного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании срок страхового пе­риода не зависит от срока уплаты страховых взносов, и страховщик несет ответственность и в случае отсутствия уплаты страховых взносов.

Финансовые средства системы ОМС формируются за счет платежей бюджета и взносов предприятий, органов государственного управления соответствующего уровня. Размер взносов на обя­зательное медицинское страхование для предприятий, органи­заций и других хозяйствующих субъектов устанавливается в процентах к начисленной оплате труда. Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятия и личных средств граждан, размер страховых взносов устанавливается по соглашению сторон.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяется Правительством РФ и на ее основе утверждается территориальная программа, представляющая перечень медицинских услуг, оказываемых всем гражданам на данной территории. При, добровольном медицинском страховании перечень услуг, и другие условия определяются договором страхователя и страховщика.

Тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании определяются на территориальном уровне соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами государственного управления соответствующего уровня и профессиональными медицинскими организациями. Тарифы на медицинские услуги при добровольном меди­цинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и медицинским учрежде­нием, предприятием, организацией или лицом, предоставляющим эти услуги.

studfiles.net

Виды медицинского страхования в РФ

Действенным способом, посредством которого государство защищает права пациента на качественное полноценное лечение и охрану здоровья является медицинское страхование. Возник этот механизм достаточно давно. Мошенники и недобросовестные лекари всегда несли суровые наказания за недобросовестное выполнение своих функций. Если знания медиков были посредственными, а уровня квалификации оказывалось недостаточно для качественного выполнения работы, это зачастую приводило врачевателя к ответу перед законом.

виды меицинского страхования

Начиная с 1993 года, на просторах Российской Федерации медицинское страхование может принимать форму обязательного и добровольного мероприятия. Обязательный вид медицинского страхования – это характерная черта стран, экономика которых имеет социально ориентированную направленность. В них хорошо развита система социального страхования, составным элементом которого является эта услуга. В дополнение к ней появился другой вид обеспечения собственной защиты, пригождающийся в случае появления проблем со здоровьем. Речь идет о добровольном медицинском страховании.

Законодательная основа

В России в качестве правового базиса охраны здоровья населения и существования медицинского страхования выступает, прежде всего, Конституция РФ. В ней статьей 41 закреплено право каждого гражданина на получение своевременной медицинской помощи. Кроме этого, механизм, обеспечивающий охрану здоровья населения, регулируется такими законами:

  • Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, 1993 год;
  • Закон о медицинском страховании граждан РФ, который был принят в 1991 году, а в 1993 году вышли дополнения к нему;
  • Закон касательно психиатрической помощи и гарантий прав граждан в процессе ее оказания, утвержденный в 1992 году;
  • Указ президента РФ «О гарантиях прав на охрану здоровья в процессе распространения рекламы», 1995 год;
  • Закон о мерах по предупреждению распространения заболеваний, причиной которых стал ВИЧ, 1995 год.

Виды медицинского страхования

В нашем государстве развитие услуг по страхованию – это интенсивный и непрерывный процесс. Если с обязательным медицинским страхованием (ОМС) все ясно, а для большинства россиян оно давно стало делом привычным и хорошо изученным (при этом все они приобрели этот полис), то информацией о добровольном типе медицинского страхования располагает не такое большое число людей. А оно, между прочим, имеет свои преимущества и заметно отличается от собрата.

Обязательным медицинским страхованием является комплекс мер, необходимых для материального обеспечения граждан, а также членов их семей в случае болезни, утраты трудоспособности. Старость, охрана здоровья матерей и их детей, и многие другие аспекты также подпадают под сферу влияния этой разновидности страхования, гарантом по которому выступает государство.

Добровольное медицинское страхование базируется на договоре, а порядок его заключения и перечень общих условий определяются исключительно страховой компанией, но подчиняется требованиям Закона «О страховании». Поэтому предлагаемые различными страховщиками договора могут отличаться.

Прерогативой медицинского страхования добровольного плана стало обеспечение оплаты медицинских услуг, которые непосредственно относятся к лечению. Содержание предлагаемых страхователю программ настолько разнообразно, что всегда удастся сделать правильный выбор. Объект некоторых из них – это страхование случаев нетрудоспособности стойкого и временного характера или потребности в реабилитации. В составе отдельных предложений присутствуют даже совершенно нестандартные элементы, предполагающие привлечение к правильному с точки зрения заботы о здоровье образу жизни и оплату услуг спортивно-оздоровительного характера.

Хорошие и не очень черты медицинского страхования обязательного типа

Положительными чертами выступают такие:

  • Медицинская помощь становится доступной не только там, где гражданин постоянно проживает, но также и в пределах всей территории России;
  • Для работающих граждан полис ОМС открывается с момента, когда ними был подписан трудовой договор.

Эти аспекты закреплены законодательно и гарантируются правительством. Их воплощение в жизнь – задача органов государственного управления, местных администраций, общественных организаций и профкомов предприятий.

К недостаткам относится то, что действие этого типа страхования распространяется только на самые необходимые, но не на все виды услуг терапевтического и профилактического характера, которые могут потребоваться гражданину.

Достоинства и недостатки добровольного страхования

Для страхователя открывается полная свобода выбора, ведь он сам создает свою страховую программу, выбирая нужные медицинские учреждения из предлагаемого перечня. Страховщик может предоставить консультационные услуги по интересующим вопросам, но только страхователь делает выбор.

Важно и то, что экономится масса времени. Ведь отпадает необходимость в поиске достойного медучреждения и толкания в очередях к кабинету врача. Держатель полиса получает доступ в самые рейтинговые медицинские клиники, на которые распространяется выбранная программа страхования.

Еще один плюс, относящийся к добровольному медицинскому страхованию, – это существенная экономия финансов, ведь владелец полиса огражден от навязывания ненужного лечения, целью которого становится вытягивание денег из пациента. Если страхователь целиком внесет оплату всего срока действия полиса, ему не навредит повышение расценок медицинских услуг.

Держатель полиса получает обслуживание высокого качества и постоянно курируется экспертами своей компании-страховщика. При возникновении спорных вопросов интересы клиента всегда будут защищаться страховой компанией.

sostrahovkoi.ru

42,45 Цель и виды медицинского стpахования

Медицинское страхование - это форма социальной защиты интересов населения в сфере охраны здоровья.

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профи­лактические мероприятия.

Виды медицинского страхования

Медицинское страхование осуществляется двумя способа­ми: в обязательном и добровольном порядке.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечива­ет всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предос ляемой за счет средств обязательного медицинского страхован в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицин­ских и иных услуг сверх установленных программами обязатель* ного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование может быть кол­лективным и индивидуальным.

1.4. Основные различии между обязательным и добро­вольном медицинским страхованием (по Ю.П.Лисицыну, 2007)

Обязательное медицинское страхование

Добровольное медицинское страхование

Часть системы социального страхования (некоммерческое)

Часть страхования как финансо­во-экономической деятельности, относящаяся к личному страхо­ванию (коммерческое)

Регламентируется Законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» и законами по вопросам социального страхо­вания

Регламентируется Законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ», другими закона­ми, регламентирующими пред­принимательскую деятельность

Правила страхования определя­ются государственными струк­турами

Правила страхования определя­ются страховыми организациями

Всеобщее или массовое

Индивидуальное или групповое

Осуществляется некоммерче­скими государственными (или контролируемыми государст­вом) страховыми медицин­скими организациями и терри­ториальными (ФОМС)

Осуществляется страховыми ор­ганизациями различных форм собственности

Страхователи - работодатели, государство (в лице органов ме­стной исполнительной власти)

Страхователи - юридические и физические лица

Источник средств: взносы ра­ботодателей, включенные в себестоимость продукции, го­сударственный бюджет (для бюджетных организаций и не­работающего населения)

Источник средств: личные дохо­ды граждан и предприятий

Программа (гарантируемый минимум услуг) определяется Минсоцздравом РФ, утвер­ждается органами власти субъекта Федерации

Программа (перечень услуг) оп­ределяется договором страхов­щика и страхователя

Тарифы устанавливаются со­глашением сторон при веду­щей роли государства

Тарифы устанавливаются дого­вором

Система контроля качества определяется соглашением сторон при ведущей роли го­сударственных органов управ­ления

Система контроля качества уста­навливается договором

Доходы могут быть использо­ваны только для развития ос­новной деятельности обяза­тельного медицинского стра­хования

Доходы могут быть использова­ны в любой коммерческой и не­коммерческой деятельности

studfiles.net


Смотрите также