Обязательное медицинское страхование (ОМС). Обязательное мед страхование


Обязательное медицинское страхование (ОМС).

Общее положение об ОМС

В России существует смешанная система медицинского страхования граждан.

Она включает в себя обязательное медицинское страхование (ОМС) и добровольное медицинское страхование. Каждое из названий сами говорят за себя.

Цитата
Любой гражданин РФ должен иметь полис ОМС (как минимум), ведь только он даёт право на получение бесплатной медицинской помощи.
Давайте подробнее рассмотрим систему обязательного страхования граждан, определим её возможности, недостатки, правила получения полиса ОМС, порядок обращения за медицинской помощью.

Обязательное медицинское страхование представляет собой государственную систему защиты граждан в социальной сфере и в сфере охраны здоровья.

Система ОМС предусматривает предоставление помощи всем гражданам РФ, в не зависимости от их места проживания, пола, возраста, национальности, социального статуса.

Более того, работающие и не работающие граждане также получают полис обязательного медицинского страхования, однако существуют некоторые нюансы их получения.

Система ОМС была принята на основе Федеральных законов и постановлений Правительства России в 1993 году.

Участники ОМС

В системе Обязательного медицинского страхования страхователями являются почти все предприятия, учреждения, фирмы и организации, которые обладаю штатом сотрудников.

Система является достаточно сложной. Все предприятия должны платить страховые взносы за своих сотрудников из фонда заработной платы.

А государство в свою очередь осуществляет финансирование всей программы ОМС во всей стране. В первую очередь финансирование со стороны государство идёт на оплату медицинских услуг для неработающих граждан.

Застрахованными лицами выступают не только все граждане РФ, но также и иностранные граждане, проживающие на территории страны на постоянно основе.

Цитата
В качестве страховых медицинских организаций выступают страховые компании, имеющие лицензии на деятельность в сфере ОМС.
Для этого страховые фирмы должны заключить с медучреждениями договоры на оказание медицинской помощи.

Полис ОМС

Главным подтверждением возможности получения медицинской помощи по ОМС является полис Обязательного медицинского страхования. Такой полис должен быть при себе у каждого застрахованного лица при обращении за медицинской помощью.

С 1 мая 2011 на территории Российской Федерации был введён полис ОМС нового единого образца. Именно полис обязательного медицинского страхования гарантирует получение медицинской помощи в любом уголке страны. medical insurance polis.jpg

Какие данные содержит страховой полис?

В данном документе находятся личные данные застрахованного гражданина (ФИО, пол, дата и место рождения, город проживания).

По новым правилам указание в полисе работодателя не является необходимым, однако может встречаться в некоторых случаях.

Цитата
Полис обязательного медицинского страхования в РФ выдаётся на безвозмездной основе и не имеет срока действия (является бессрочным). Его замена необходима только при смене места жительства.

Меньший срок действия предусмотрен для беженцев (на срок пребывания), для иностранных граждан (на срок проживания или трудоустройства).

Новорожденные дети могут некоторое время пользоваться полисом матери.

Документы для оформления полиса

Для оформления полиса единого образца нужно выбрать понравившуюся страховую организацию, т.к. закон предусматривает право такого выбора.

Более того, даже после получения полиса, страховую компанию можно менять. Это разрешается делать только один раз в год до 1 ноября.

После подачи заявления в страховую организацию на выдачу полиса, гражданину обязаны выдать «временное свидетельство», которое служит для подтверждения права на получение бесплатной медицинской помощи на время, необходимое для создания постоянного полиса.

Срок действия временного свидетельства составляет 30 рабочих дней. interimcert.jpgЕщё до прихода в страховую компанию и написания заявления лучше всего озаботиться о сборе необходимых документов для получения полиса обязательного медицинского страхования.

Цитата
В страховой компании Вы должны будете предъявить Ваш главный гражданский документ – паспорт, страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии).

Если полис собирается получать гражданин в возрасте до 14 лет, то ему вместо паспорта требуется предоставить свидетельство о рождении, а также один из паспортов его родителей (опекунов).

Документ, удостоверяющий личность законного представителя также потребуется и гражданам имеющим паспорт, но в возрасте от 14 до 18 лет.

Беженцы должны предоставить удостоверение беженца, свидетельство о предоставлении убежища на территории РФ.

Иностранные граждане должны предоставить паспорт иностранного гражданина, вид на жительство в России, при наличии – ещё и СНИЛС.

В некоторых частных случаях, сотрудники страховой организации могут затребовать и некоторые другие документы для получения полиса ОМС.

После получения всех необходимых документов, сотрудники страховой фирмы проверят правильность персональных данных, наличие страховки в иных организациях.

Цитата
Если всё данные верны и Вы не застрахованы по системе обязательного медицинского страхования в других организациях, то в течение 30 дней Вы получите свой постоянный полис ОМС!
В некоторых случаях требуется замена полиса ОМС. Старые полиса (не единого образца) по закону считаются действительными до 1 января 2014, или до замены на полис единого образца.

Полис ОМС является гарантией того, что Вам окажут своевременную медицинскую помощь.

Права гражданина по полису ОМС

Однако не забывайте, что в некоторых случаях предоставление полиса не требуется. Так согласно закону при вызове «скорой помощи» предъявление полиса ОМС не требуется.

Также он не обязателен при оказании любой экстренной медицинской помощи.

Полис ОМС даёт своим обладателем кроме вышеперечисленных, также и некоторые иные права:

  • Самостоятельный выбор страховой организации. Её смену один раз в год.
  • Право на выбор врача (после подачи соответствующего заявления).
  • Получение полной и достоверной информации о качестве, видах и условии получения медицинской помощи.
  • Право на защиту персональных данных, защиту от её распространения или передачи третьим лицам.
  • Возмещение медицинской организацией ущерба жизни и здоровью, причинённого в результате ненадлежащего исполнения обязанностей или халатности.
  • Защиту иных прав и интересов.
Ответственность за качественное предоставление медицинских услуг по системе ОМС несут страховые медицинские организации. Их деятельность контролирует территориальные фонды ОМС.

В случае выявления каких-либо нарушений, к медицинским учреждениям могут быть приняты санкции, штрафы.

Как работает ОМС?

Теперь мы рассмотрим структуру обязательного медицинского страхования. Застрахованные граждане обращаются за бесплатной медицинской помощью в медицинские учреждения. poliklinika.jpgПри этом они обязаны подтвердить свою личность с помощью паспорта, а также предоставить полис ОМС.

Далее граждане получают медицинскую помощь. Страховщик (страховая компании) компенсирует выгодоприобретателю (медучреждению) все потраченные средства.

Цитата
При невозможности получения помощи в лечебном учреждении, допускается возможность выплаты компенсации непосредственно застрахованному по система ОМС гражданину. Однако на практике такой способ используется крайне редко.

При предварительном заключении договоров, платные медицинские услуги также могут быть оказаны застрахованным на безвозмездной основе. Однако их должно оплатить государство или Ваш работодатель.

В качестве платных услуг чаще всего выступают: лечебно-диагностическая, протезно-ортопедическая, стоматологическая или реабилитационная помощь.

Минусы системы ОМС

Система ОМС в России имеет и некоторые минусы. Во-первых, система не является чётко структурированной и отлаженной. Во многих регионах степень финансирования сильно различается. Цитата
Застрахованные по ОМС граждане могут лечиться в платных учреждениях только за счёт личных средств и на общих основаниях.
Не всюду качество предоставленных медицинских услуг является высоким.

Во многих учреждениях здравоохранения наблюдается дефицит квалифицированных кадров, отсутствие необходимого оборудования и медикаментов.

Но всё же обязательное медицинское страхование является самым действенным способом получения профессиональной медицинской помощи на территории России.

Более того, система является общегосударственной и обязательна для всех граждан РФ.

Цитата
Возможно вам так же будет интересно узнать о возможностях добровольного медицинского страхования
Не нашли ответа на свой вопрос? Узнайте, как решить именно Вашу проблему - позвоните прямо сейчас:

+7(499) 350-84-37 (Москва) +7(812) 309-98-54 (Санкт-Петербург)

Это быстро и бесплатно!

legalmap.ru

Обязательное медицинское страхование. За и против — За Страхование

Обязательное медицинское страхование. За и против

Обязательное медицинское страхование – крупный раздел страхования, который обеспечивает всем гражданам страны возможность получать медицинское обслуживание. В независимости от того, сколько вам лет, трудоустроены ли вы, какого вы пола, при наличии полиса вы получите необходимую медицинскую помощь.

Система страхования жизни и здоровья включает в себя не только страхователей и страховщиков. Вопросами страхования жизни также занимаются фонды, региональные и территориальные, медицинские и страховые организации, медицинские учреждения.

Главная особенность обязательного медицинского страхования, естественно, в том, что оно должно быть осуществлено обязательно. Если вы работаете, договор заключается через вашего работодателя, если же нет, то этим занимается государство.

Правила страхования, которое называется обязательным, определяются государством. Порядок его регламентируется законом, соответственно, нарушение его недопустимо.

Особенности обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование защищает от всех видов рисков: от несчастных случаев, до чрезвычайных происшествий.

Стоит заметить, что при обязательном страховании не так важно, платите ли вы взносы. Формируется бюджет обязательного медицинского страхования за счет взносов и выплат организаций и взносов предприятий.

Некоммерческая основа медицинского страхования предполагает то, что все застрахованные люди уравнены в своих правах. То есть от медицинских организаций вы можете требовать только те услуги и медикаменты, которые определены территориально в вашем регионе.

Если же какой-то услуги не предусмотрено, вам ничего не остается, как платить за нее дополнительно медицинскому учреждению. Пожалуй, это один из самых неудобных моментов обязательного страхования.

Еще одна особенность, которая приходиться по душе далеко не всем, это то, что сумма страховых выплат также регулируется государством. Вы не можете требовать большую сумму, чем она определена фондом обязательного медицинского страхования.

Контроль работы страховой системы также производится государственными органами. По большому счету, обязательное медицинское страхование – огромный отлаженный механизм, где не учитываются пожелания и требования каждого из граждан.

Несомненным плюсом такого страхования будет то, что оно обязательно! Не исключено, что без обязательных полисов, вся система здравоохранения обрушилась бы. Наличие договора страхования в любом случае гарантирует вам первую медицинскую помощь, лекарственное обслуживание, услуги врачей.

Однако, стоит заметить, что не вся система здравоохранения является бесплатной для рядовых граждан. Не смотря на то, что существует договор об обязательном медицинском страховании, многие услуги остаются платными. В нашей стране *обязательное медицинское страхование* стало привычным и обыденным, тогда как в других странах более популярно добровольное медицинское страхование

Что такое добровольное медицинское страхование?

Как это уже понятно из названия, главная особенность этого вида медицинского страхования – это его добровольность. Каждый человек сам решает, нужно ли ему дополнительное страхование.

Исходя из этого, высока конкуренция среди страховых компаний, борющихся за своих клиентов. В связи с этим, каждая фирма предлагает свои тарифные планы, удобные той или иной категории пользователей.

Добровольное страхование жизни осуществляется на договорной основе. Клиент сам определяет, от каких именно рисков, и на какую сумму он хочет застраховать себя или своих близких.

Исходя из этой суммы, уже рассчитывается размер взноса страховой компании. Да, отличие от обязательного страхования у добровольного весомое – каждых застраховавшийся самостоятельно выплачивает взносы по страховке.

Добровольное страхование не является социальным. Оно лишь придает уверенности отдельно взятому человеку в надежности своего существования, в своей защищенности. Добровольное страхование еще называют личным. Оно является коммерческим.

Не секрет, что *добровольное медицинское страхование* определяется договором. В договорном порядке устанавливается список страховых случаев.

К примеру, если ваша деятельность связана с каким-либо риском, вы можете дополнительно застраховать себя от этого. Тем же путем идут люди, которые проживают в опасной местности.

Сумма страховки также определяется в договоре. Она зависит от степени риска, от суммы ваших взносов и прочее.

Стоит заметить, что использовать доходы от страхования добровольного можно использовать для любых целей. То есть вам не обязательно потратить всю сумму на свое лечение или лекарство, сумма тратится по усмотрению пострадавшего.

Этот пункт отличается от обязательного страхования. Полученную по обязательному страхованию страховку можно потратить лишь на восстановление после болезни или травмы.

Не стоит думать, что добровольное страхование полностью заменяет обязательное. Государственное социальное страхование обязательно в любом случае. Заключая же договор добровольный, вы можете рассчитывать на медицинские услуги сверх тех, что предлагает стандартный договор.

Добровольное страхование – коммерческое. Оно не регулируется государственными органами, во многом зависит от договора и его условий. Заключить договор можно на один год, далее он продляется. Плюсы и минусы обязательного медицинского страхования

Многие считают, что обязательный *договор страхования жизни* ограничивает свободу выбора человека. Согласитесь, уравнение каждого не оставляет права выбора гражданина. Единственное, что остается рядовому гражданину – то выбрать страховую компанию.

С другой стороны, обязательное страхование исключает возможность появления непредвиденных неприятных ситуаций. Каждый гражданин точно получает медицинскую помощь в любой специализирующейся организации, достаточно иметь полис.

Кстати, полис – документ, который и дает право пользоваться услугами врачей государственных больниц и поликлиник бесплатно. Полис необходимо регулярно продлевать, во избежание проблем с контролирующими организациями.

Назовем еще один минус – сумма выплат по договору обязательного страхования регулируется государством. Вы не можете самостоятельно увеличить ее, приходится довольствоваться тем, что есть. К слову, сумма выплат не такая уж и большая.

Массовое страхование не предусматривает индивидуального подхода, каждый застрахованный довольствуется установленными нормами.

Но, в этом есть и плюсы, обязательное страхование надежнее добровольного. Риск разорения страховой компании минимален, за этим также следит государство.

Наличие полиса обязательного страхования обеспечивает вам возможность бесплатного лечения, диагностики, медикаментов в больницах.

Обязательное медицинское страхование доступно и надежно. Его получают и граждане нашей страны, и люди без регистрации. Все это обеспечивает порядок в медицинском обслуживании. Нередки случаи, когда за экстренной медицинской помощью в наши больницы обращаются иностранные граждане. Временный полис и позволяет им получить медобслуживание.

Так или иначе, медицинское страхование есть у всех, относиться к этому факту положительно или отрицательно выбирать вам.

О полисе обязательного страхования

Каждый застрахованный получает полис единого образца. В независимости от того, в какой организации вы получаете страховку, полис будет единым.

Полис может быть бумажным или электронным. Он должен содержать несколько сведений: личные данные человека, номер самого полиса, дату получения документа.

Если по каким-то причинам ваш полис испорчен или утерян, за его восстановлением также нужно обратиться в страховую компанию. На время, пока документ будет восстанавливаться, вам выдадут бумагу, замещающую его.

Кстати, далеко не каждый получает электронный полис. Его получение зависит от уровня технической оснащенности региона, в котором вы находитесь. Согласитесь, в том случае, если медицинское учреждение, в которое вы обращаетесь, не оснащено технически, наличие электронного полиса вам мало чем поможет.

Стандартные правила страхования жизни остаются неизменными. Однако с начала 2014 года вступают в силу несколько поправок к общему закону. Они коснутся работы самих страховых организаций, но практически не изменят порядок страхования жизни.

Об особенностях обязательной автостраховки читайте в статье Обязательное страхование владельцев транспортных средств

Акция! Платная консультация - БЕСПЛАТНО!

za-strahovanie.ru

Кто платит за болезнь или медицинское страхование

Век живи - век лечись. Закон века по Ю.З. Рыбникову Болеть нынче дорого. Визит к врачу, анализы, лекарства - набегает приличная сумма. За болезни, представляющие опасность для окружающих (так называемые социальные), платит государство. Это туберкулез, психические заболевания и некоторые другие. Список довольно скромный.

Можно платить самому. Другой источник финансирования - страховая медицина.

Медицинское страхование в РФ - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Закон "О медицинском страховании граждан в РСФСР" 28.06.1991 г.

Медицинское страхование зародилось в 18-19 веках в виде страхования жизни от несчастных случаев, потом объектами страхования стали здоровье и способность к труду. Рабочие создавали на заводах общества взаимопомощи, куда сами сдавали взносы, стремясь таким образом обеспечить свою семью в случае утраты трудоспособности. Потом страховые взносы стали формироваться также за счет отчислений работодателей (владельцев фабрик и мануфактур, предпринимателей), субсидий и дотаций государства. Первое страховое товарищество в России появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге.

В настоящее время страхование в России регулирует закон "О медицинском страховании граждан в РСФСР" от 28.06.1991 года и закон "О внесении изменений и дополнений" в этот закон от 02.04.1993 года.

Медицинское страхование страхует страховой риск (предполагаемое событие), связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая (совершившееся событие). Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности. Страховая программа - это перечень страховых случаев, подлежащих оплате из средств страховых фондов.

Различают обязательное и добровольное медицинское страхование.

Обязательное медицинское страхование является всеобщим для населения РФ и реализуется в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование позволяет гражданам получать дополнительные медицинские или иные услуги, не предусмотренные программой обязательного медицинского страхования. Они могут включать в себя определенное число посещений врача, госпитализацию в стационар и др. Таким образом, участвуя в добровольном медицинском страховании, гражданин лично принимает участие в формировании страховой программы, то есть определяет виды и объем услуг, которые она подразумевает, выбирает медицинские учреждения, в которых он хотел бы обслуживаться. При заключении договора добровольного медицинского страхования страхователь уплачивает страховой взнос, который дает ему право в течение срока действия полиса получать медицинское обслуживание по выбранной программе без внесения дополнительной платы.

Страхователи платят взносы в страховую медицинскую организацию, с которой они заключили договор медицинского страхования. В качестве страхователей для работающих выступает работодатель, для неработающих - местная администрация. Финансовые средства аккумулируются в территориальном фонде обязательного медицинского страхования. Помимо договора со страхователем страховые компании заключают договора с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным. Затраты на оказание медицинских услуг затем оплачиваются страховыми организациями из фонда. Таким образом, страховая фирма выступает в качестве посредника между лечебным учреждением и застрахованным лицом, осуществляет контроль над объемом и качеством медицинского обслуживания и страхует риск застрахованного заболеть.

Объем и уровень помощи, оказываемой в рамках системы обязательного медицинского страхования, определяется базовой программой обязательного медицинского страхования, которая разрабатывается министерством здравоохранения РФ и утверждается Советом Министров Российской Федерации. Программа обязательного медицинского страхования - это гарантированный минимум оказания бесплатной медицинской помощи.

При увольнении гражданина с постоянного места работы, он сдает выданный ему ранее страховой полис за срок не более 10 дней и получает справку, подтверждающую факт сдачи, которая понадобится для получения нового полиса. При трудоустройстве гражданин получает страховой медицинский полис у нового работодателя или в страховой медицинской организации. Если гражданин не трудоустроится, ему необходимо получить полис в страховой медицинской организации, застраховавшей неработающее население района города по месту регистрации гражданина. При смене адреса прописки неработающие граждане сдают имеющийся у них медицинский полис, берут справку, подтверждающую факт сдачи, и получают новый.

Если обязательное медицинское страхование гарантирует минимум оказания медицинской помощи, то система добровольного медицинского страхования значительно расширяет список возможных услуг.

Стоимость полиса зависит от ассортимента указанных в договоре услуг, от списка заболеваний, подлежащих лечению, от лечебных учреждений, за которыми будет закреплен застрахованный. Выделяют стандартные и индивидуальные страховые программы.

Желательно, чтобы медицинские учреждения, с которыми страховая компания заключила договор, были расположены недалеко от Вашего места жительства.

Страхователь - физическое или юридическое лицо, заключившее договор страхования со страховщиком, то есть тот, кто платит. В системе обязательного медицинского страхования за работающих платит работодатель, за неработающих - местная администрация. В системе добровольного медицинском страховании за застрахованного платит или он сам, или предприятие.

Страховщик - страховая медицинская организация, являющаяся юридическим лицом и осуществляющая медицинское страхование в соответствии с государственным разрешением (лицензией) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинский страховой полис - основной документ, удостоверяющий участие застрахованного контингента в системе страховой медицины. Размер страхового взноса при оформлении полиса может зависеть от состояния здоровья - наличия факторов риска, которые выявляются в ходе врачебно-страховой экспертизы.

Страховая Медицинская Организация (СМО) - юридическое лицо любой организационно-правовой формы, предусмотренной законодательством РФ, обладающее необходимым уставным капиталом и имеющее государственную лицензию на проведение обязательного медицинского страхования. В отличие от других страховых компаний страховым медицинским организациям не разрешается заниматься какими-либо другими видами страхования, кроме обязательного и добровольного медицинского страхования.

Договор медицинского страхования в РФ - соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым страховая медицинская организация обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования.

Будьте здоровы!

Для написания статьи использованы:Письмо министерства финансов РФ 15.09.99 г. 24-02/11Закон "О медицинском страховании граждан в РФ" от 28 июня 1991 года N 1499-1

выпуск № 62

www.gradusnik.ru


Смотрите также