Большая Медицинская Энциклопедия. Ботулизм мед


Ботулизм в меде: разновидности, симптомы, профилактика

Ботулизм в меде

Ботулизм в меде

Многие мамы до сих пор не знают, что детям младшего возраста нежелательно давать в пищу мед. Это связано с опасностью нахождения ботулизма в меде, что приведет к поражению организма ребенка.

Что такое ботулизм

Ботулизм — это заболевание, источником возникновения которого является особый вид бактерии, Clostridium botulinum, относящейся к анаэробным бактериям рода клостридий. Проникновение данного возбудителя может привести к серьезному случаю пищевой интоксикации. Ботулотоксин при попадании в организм приводит не только к поражению пищеварительной системы, но также оказывает негативное воздействие на нервную систему, поражая ее.

Заболеть можно  только при потреблении в пищу продуктов, содержащих споры бактерии. Местами природного обитания бактерии являются:

  • почва;
  • кишечник сельскохозяйственных животных;
  • ряд видов пресноводных рыб.

В результате источник вируса попадает на различные пищевые продукты (овощи, фрукты, зерновые культуры, мясо), при употреблении которых происходит заражение организма.

Термическая обработка мёда

Термическая обработка мёда

Особенностью бактерии является их невосприимчивость к термической обработке, что приводит к проникновению источника заболевания в консервированную пищу. В частности, у многих педиатров вызывают опасения случаи ботулизма в меде. При употреблении в пищу подобного меда, особенно в детском возрасте, велик риск заражения, что приводит к серьезным последствиям.

Клиническая картина болезни

При поражении организма ботулотоксином наблюдаются все признаки токсикоинфекции. Наблюдается внедрение токсина, встречающегося, например, в меде или ином другом пищевом продукте, и параллельно образуется инфекция в пищеварительном тракте.

Существует несколько разновидностей болезни:

  • пищевая интоксикация, простонародно именуемая ботулизм;
  • ботулизм новорожденных, встречающийся у детей в возрасте нескольких недель, при котором наблюдается гипотония и амиотрофия;
  • раневая форма, возникающая при попадании в рану зараженной почвы и приводящая к некрозу тканей;
  • ботулизм, не подлежащий классификации, встречающий у детей более старшего возраста и взрослых, источником которого не является пища или раны.

Клиническая картина течения болезни сопровождается проявлением комплекса симптомов, первым из которых проявляется нетипичная симптоматика. Это недомогание, ослабление организма, беспричинные головные боли. Дополнительно наблюдается диарея, тошнота, рвота.

Спустя всего несколько минут после заражения происходит проявление типичных симптомов, позволяющих уже точно диагностировать недуг:

  • Нарушение зрения (аккомодация, косоглазие, раздвоение, слепота в редких случаях).
  • Паралич некоторых групп мышц. Сюда входит поражение лицевых мышечных волокон, паралич мягкого неба. Это приводит к явным нарушениям артикуляции и глотания.
  • Парезы мышечных стенок желудка. Итогом становится резкий запор и метеоризм за счет нарушения моторики кишечника.
  • Нервнопаралитические последствия, приводящие к неправильной работе нервной системы и центров.

Длительность ботулизма как болезни составляет до 8 суток, в редких, особо тяжелых случаях, болезнь способна протекать на протяжении нескольких недель. Смертельные случаи — это последствия паралича, приводящего к остановке сердца или прекращению дыхания.

Детский ботулизм

Если болезнь известна с 18 века, то такое понятие как «детский ботулизм» — сравнительно молодое. Первые упоминания этого явления относятся лишь к 70-ым годам прошлого столетия. За время существования детской формы болезни было официально зарегистрировано чуть более 100 случаев, что не дает возможности провести тщательный анализ этого явления. Наиболее часто от проявления ботулизма страдают дети возраста от нескольких дней до 8 месяцев.

Детский ботулизм

Детский ботулизм

Ученые считают, что причина возникновения болезни в детском возрасте — это попадание в ЖКТ ребенка возбудителя болезни. Ботулизм и мед — два фактора, которые могут стать источником неприятностей, поскольку многие мамы считают, что кормление детей в младенческом возрасте не сопряжено с рисками.

Результаты проведенных анализов, показали, что почти в 35% случаев питание детей, подвергшихся заражению, включало мед. Живые клетки бактерии были обнаружены в 10% проб меда из опытной партий.

Самым опасным является невозможность визуально определить наличие инфекции, поскольку продукт с присутствием бактерии ничем не отличается от обычного. Наличие палочки можно определить только по результатам лабораторного анализа.

Единственным признаком некачественного продукта (особенно это касается консервов) является вздутие крышки, поскольку в процессе жизнедеятельности бактерии выделяют специфический газ.

Профилактика

Главным требованием профилактики заболевания является неукоснительное соблюдение личной гигиены при изготовлении пищи. Приготовление продуктов питания включает использование специи и трав, которые могут содержать на себе частицы земли или просто возбудителя инфекции.

Субпродукты

Субпродукты

Другой способ проникновения возбудителя в организм человека — это некачественная первичная обработка мясных полуфабрикатов. Субпродукты, используемые для приготовления колбасных изделий, могут включать токсин. Именно поэтому требуется обязательное ветеринарное обследование каждого убитого животного во избежание возможности заражения.

Примечательно, что тепловая обработка при консервировании не убивает источник заражения, но способствует устранению антагонистических микробов, препятствующих дальнейшему развитию ботулотоксина. Также при выпаривании полуфабрикатов происходит частичное сокращение воздуха, что приводит к образованию питательной среды, повышающей вероятность развития бактерий при их наличии.

Ботулизм — это страшный недуг, при несовременном диагностировании которого происходит наступление серьезных последствий в виде паралича или даже смерти. Детский ботулизм, источником которого может стать мед, еще более страшная форма, не изученная до конца.

obotravlenii.ru

Мёд и ботулизм:казнить нельзя помиловать!

Автор: Ольга Осетрова

Некоторые обвиняют мёд в ботулизме,стали встречаться люди с таким бредом.Это надо знать каждому качественный мёд безопасен в любом возрасте.

ботулизм у детей

Смотрела днём  в яндексе, что есть про мёд и вышла такая новостная информация.

У меня душа апитерапевта, пчеловода и честного человека не выдержала от возмущения! И сейчас пишу об этом, чтобы поднять уровень вашей информированности про мёд!Цитирую новость:

"Ряд случаев был зафиксирован в Великобритании, в связи с чем Агентство по нормам питания (FSA) издало рекомендации, запрещающие давать мед детям младше года. MyJane.ru 05.06.10 14:05

Оно развивается в результате попадания в организм пищевых продуктов, воды или аэрозолей, содержащих ботулотоксин, вырабатываемый палочкой Clostridium botulinum. Day.Az 05.06.10 08:30

Медики говорят, что организм детей до года не в силах одолеть бактерию ботулизма, которая может стать причиной серьезной болезни и привести к параличу. Вокруг Света 04.06.10 09:53Все новости сюжета (всего 4 +3)"

 

Суть новости про мёд и ботулизм такая:

в Великобритании у нескольких младенцев ботулизм, обвинили мёд, сказали, что нельзя есть мёд малышам, мол де это опасно, скосит ботулизмом. Самое отвратительное в этом - обман. И одурачивание людей.

Почему ботулизмом НЕВОЗМОЖНО заразиться из мёда.

Во- первых, ботулизм-это анаэробная инфекция, которая размножается в консервах без доступа воздуха. В мёде, в обычном, какой у меня или у вас на столе, этого просто не может быть.

Мёд защищает  от анаэробной и аэробной инфекции. Даже тело Македонского везли в мёде и он не подпортился, смотри здесь.

Во-вторых, на мой взгляд, токсины ботулизма и палочки  могло попасть  деткам из детского питания либо если и мёд, то очень некачественный мёд.

На западе принято покупать мёд в супермаркете. Этот мёд проходит фабричную обработку. Высоко нагревается и иногда даже  его кипят. И это уже  совершенно иной продукт, не мёд. Подробнее мёд при нагревании смотрите здесь.

Может быть он при чём? Хотя я всё равно глубоко сомневаюсь.

В-третьих, цитирую Т.В. Вахонину "Пчелиная аптека"

" Обладая противотоксическим действием, мёд нейтрализует яды, в том числе яды палочки ботулизма"

Для тех, кто не знает: Тамара Васильевна Вахонина, светлая ей память, руководила лабораторией в НИИ Пчеловодства долгие годы. Она действительно знала то, о чём писала.

Книга библиографическая редкость, всем рекомендую. Это моя настольная книга про мёд и продукты пчёл. Моя жизнь переменилась круто после прочтения этой книги.

Это научно доказанный факт про мёд и ботулизм: мёд нейтрализует токсин ботулизма.

Кому же выгодно лить  грязь на мёд?

Думаю, что производители детского питания и ангажированные педиатры заметают следы.

И ещё версия. Фармацевты.

Не секрет, очень многим фармкомпаниям не нравиться более демократичная по цене и безопасная апитерапия.

Грудные дети и мёд.

По поводу груди, мёд  для грудничков то, да, если у мамы молока достаточно и питание полноценное, а у ребёнка всё хорошо, то даже прикорм можно вводить после 6 месяцев и позднее.

Я свою дочурку до сих пор кормлю грудью, а нам уже почти 1,5 года. Мёд даю ей месяцев с 8-9, она очень любит сотовый мёд и обожает смесь мёда  и пыльцы- обножки.

Будьте здоровы! Ешьте мёд и детям давайте!  Только ИМПОРТНЫЙ мёд не давайте, не мёд он... а  разносчик ботулизма.

Если нет у вас собственного доверенного пчеловода, то покупайте  продукцию "Тенториум", идите сюда за скидкой и бонусами.

А новости, и впрямь, лучше читать хорошие!С любовью, Ольга Осетрова.

osetrovaolga.ru

Ботулизм

\n

\nСпоры, вырабатываемые Clostridium botulinum устойчивы к высоким температурам и широко распространенные в окружающей среде. При отсутствии кислорода эти споры прорастают, развиваются и начинают выделять токсины. Существует 7 разных форм ботулотоксина – типы A – G. Четыре из них (типы A, B, E и в редких случаях F) вызывают ботулизм человека. Типы C, D и E вызывают болезнь у млекопитающих, птиц и рыб.

\n

\nБотулотоксины попадают в организм при потреблении продуктов, не прошедших надлежащую обработку, в которых бактерии или споры выживают и вырабатывают токсины. Основной причиной ботулизма человека является пищевая интоксикация, но он может быть вызван кишечной инфекцией у детей грудного возраста, раневыми инфекциями и в результате вдыхания.

\n

Симптомы пищевого ботулизма

\n

\nБотулотоксины нейротоксичны и поэтому оказывают воздействие на нервную систему. Для пищевого ботулизма характерен нисходящий вялый паралич, который может приводить к дыхательной недостаточности.

\n

\nРанними симптомами являются сильная утомляемость, слабость и головокружение, за которыми обычно следуют затуманенное зрение, сухость во рту, а также затрудненные глотание и речь. Могут также иметь место рвота, диарея, запор и вздутие живота. По мере прогрессирования болезни может появляться слабость в шее и руках, после чего поражаются дыхательные мышцы и мышцы нижней части тела. Температура не повышается и потери сознания не происходит.

\n

\nПричиной этих симптомов является не сама бактерия, а вырабатываемый ею токсин. Симптомы обычно появляются через 12–36 часов (минимум через 4 часа и максимум через 8 дней) после экспозиции. Показатели заболеваемости ботулизмом низкие, но показатели смертности высокие в случае, если не будет быстро поставлен правильный диагноз и незамедлительно предоставлено лечение (введение на ранних стадиях антитоксина и интенсивная искусственная вентиляция легких). Болезнь может заканчиваться смертельным исходом в 5–10% случаев.

\n

Экспозиция и передача

\n

Пищевой ботулизм

\n

\nC. botulinum является анаэробной бактерией — это означает, что она может развиваться только при отсутствии кислорода. Пищевой ботулизм развивается в случае, когда бактерии C. botulinum растут и вырабатывают токсины в пищевых продуктах до их потребления. C. botulinum вырабатывает споры, которые широко распространены в окружающей среде, включая почву, а также речную и морскую воду.

\n

\nРост бактерий и выработка токсина происходят в продуктах с низким содержанием кислорода и при определенном сочетании температуры хранения и параметров консервации. Чаще всего это происходит в пищевых продуктах легкой консервации, а также в продуктах, не прошедших надлежащей обработки, консервированных или бутилированных в домашних условиях. В кислой среде (pH менее 4,6) развития C. botulinum не происходит, и поэтому в кислых продуктах токсин не вырабатывается (однако низкий уровень pH не разрушает токсинов, выработанных ранее). Для предотвращения роста бактерий и выработки токсина используются также низкие температуры хранения в сочетании с определенными уровнями содержания соли и/или кислотности.

\n

\nБотулотоксин обнаружен в широком ряде пищевых продуктов, включая низкокислотные консервированные овощи, такие как зеленая фасоль, шпинат, грибы и свекла; рыбу, такую как консервированный тунец, ферментированная, соленая и копченая рыба; и мясные продукты, такие как ветчина и сосиски. Продукты питания меняются в зависимости от стран и отражают местные особенности питания и методики консервации пищевых продуктов. Иногда ботулотоксины обнаруживаются в продуктах промышленного приготовления.

\n

\nНесмотря на то, что споры C. botulinum устойчивы к высоким температурам, токсин, вырабатываемый бактериями, которые развиваются из спор в анаэробных условиях, разрушается при кипячении (например, при температуре внутри >85C в течение пяти или более минут). Поэтому, чаще всего причиной ботулизма человека являются готовые к употреблению продукты в упаковках с низким содержанием кислорода.

\n

\nДля выяснения причины и предотвращения дальнейших случаев заболевания необходимо незамедлительно получить образцы продуктов, причастных к предполагаемым случаям заболевания, поместить их в надлежащие герметически закрытые контейнеры и направить в лаборатории.

\n

Детский ботулизм

\n

\nДетский ботулизм развивается, в основном, у детей в возрасте до 6 месяцев. В отличие от пищевого ботулизма, вызываемого потреблением уже выработанных токсинов в пищевых продуктах (см. пункт «a» выше), детский ботулизм развивается в случае, когда дети проглатывают споры C. botulinum, из которых развиваются бактерии, колонизирующие кишечник и выделяющие токсины. У большинства взрослых людей и детей старше 6 месяцев этого не происходит, потому что естественные защитные механизмы кишечника, формирующиеся позже, предотвращают прорастание спор и рост бактерий.

\n

\nКлинические симптомы у детей грудного возраста включают запор, потерю аппетита, слабость, измененный плач и четко выраженную утрату способности держать головку. Существует несколько вероятных источников инфицирования детским ботулизмом, но определенное число случаев заболевания ассоциируется с медом, зараженным спорами. Поэтому, родителям и лицам, осуществляющим уход за детьми, не следует давать мед детям в возрасте до 1 года.

\n

Раневой ботулизм

\n

\nРаневой ботулизм развивается редко, в случаях, когда споры попадают в открытую рану и способны размножаться в анаэробных условиях. Симптомы схожи с пищевым ботулизмом, но могут появляться через две недели. Эта форма болезни связана с токсикоманией, в частности с инъекциями героина.

\n

Ботулизм в результате вдыхания

\n

\nБотулизм редко развивается в результате вдыхания. Такие случаи не происходят в естественных условиях, они связаны, например, со случайными или предумышленными событиями (такими как биотерроризм), которые приводят в высвобождению токсинов в аэрозолях. Клиническая картина в случае ботулизма, развивающегося в результате вдыхания, схожа с клинической картиной при пищевом ботулизме. Средняя летальная доза для людей оценивается на уровне 2 нанограммов ботулотоксина на килограмм веса тела, что примерно в 3 раза превышает аналогичный показатель в случаях пищевого ботулизма.

\n

\nСимптомы появляются через 1–3 дня после вдыхания токсинов или через более длительный период времени в случае более низких уровней интоксикации. Симптомы развиваются так же, как и при пищевом ботулизме, и на завершающей стадии происходит паралич мышц и недостаточность дыхания.

\n

\nПри подозрении на воздействие токсина путем вдыхания аэрозоли необходимо предотвратить дополнительное воздействие на пациента и других людей. Следует снять с пациента одежду и хранить ее в полиэтиленовых пакетах до тех пор, пока она не будет тщательно выстирана в воде с мылом. Пациент должен принять душ и незамедлительно пройти дезинфекцию.

\n

Другие типы интоксикации

\n

\nТеоретически ботулизм может передаваться через воду в результате проглатывания токсина, выработанного ранее. Однако, учитывая тот факт, что при обработке воды (такой как кипячение или дезинфекции 0,1-процентным раствором гипохлорита) токсин разрушается, такой риск считается низким.

\n

\nБотулизм неопределенного происхождения обычно регистрируется среди взрослых людей в тех случаях, когда не установлен источник пищевого или раневого ботулизма. Эти случаи сопоставимы с детским ботулизмом и могут происходить при изменении нормальной флоры кишечника в результате хирургических вмешательств или терапии антибиотиками.

\n

\nЗарегистрированы неблагоприятные реакции на чистый токсин, используемый среди пациентов в медицинских и/или косметических целях, дополнительную информацию см. ниже в разделе «Ботокс»).

\n

Ботокс

\n

\nБактерия C. botulinum используется для производства ботокса — фармацевтического препарата, применяемого преимущественно для инъекций в клинических и косметических целях. Для ботокса используется очищенный и сильно разбавленный ботулинический нейротоксин типа А. Процедуры проводятся в медицинских учреждениях в соответствии с потребностями пациента и обычно хорошо переносятся, хотя в редких случаях наблюдаются побочные реакции.

\n

Диагностирование и лечение

\n

\nДиагноз обычно ставится на основе истории болезни и клинического осмотра при последующем лабораторном подтверждении, включающем демонстрацию присутствия ботулотоксина в сыворотке, стуле или пищевых продуктах или выращивание культуры C. botulinum в образцах стула, раневой жидкости или пищевых продуктов. Иногда ставится ошибочный диагноз ботулизма, так как его часто принимают за инсульт, синдром Гийена-Барре или тяжелую миастению.

\n

\nПосле постановки клинического диагноза необходимо как можно скорее ввести антитоксин. Раннее введение антитоксина эффективно снижает показатели смертности. В случае тяжелого ботулизма требуется поддерживающая терапия, в частности искусственная вентиляция легких, которая может требоваться в течение нескольких недель и даже месяцев. Антибиотики не требуются (за исключением случаев раневого ботулизма). Существует вакцина против ботулизма, но она редко используется, так как ее эффективность не оценена полностью и были зарегистрированы неблагоприятные реакции.

\n

Профилактика

\n

\nПрофилактика пищевого ботулизма основана на надлежащей практике приготовления пищевых продуктов, в частности во время тепловой обработки/стерилизации, и гигиене.

\n

\nПищевой ботулизм можно предотвращать путем инактивации бактерии и ее спор в стерилизованных путем нагрева (например, в автоклаве) или консервированных продуктах или путем подавления роста бактерий и выработки токсинов в других продуктах. Вегетативные формы бактерии могут быть уничтожены при кипячении, но споры могут оставаться жизнеспособными даже при кипячении в течение нескольких часов. Тем не менее, споры можно уничтожить путем тепловой обработки при очень высоких температурах, например при промышленном консервировании

\n

\nПромышленной тепловой пастеризации (включая пастеризованные продукты в вакуумной упаковке и продукты горячего копчения) может быть недостаточно для уничтожения всех спор и, поэтому, безопасность этих продуктов должна быть основана на предотвращении бактериального роста и выработки токсина. Низкие температуры в сочетании с содержанием соли и/или кислой средой препятствуют росту бактерий и выработке токсина.

\n

\nБрошюра ВОЗ «Пять важнейших принципов безопасного питания» служит основой образовательных программ для подготовки лиц, занимающихся обработкой и приготовлением пищевых продуктов, и для просвещения их потребителей. Они особенно важны для предотвращения пищевых отравлений.

\n

\nЭто следующие пять принципов:

\n
    \n
  • соблюдайте чистоту;
  • \n
  • отделяйте сырое от готового;
  • \n
  • проводите тщательную тепловую обработку;
  • \n
  • храните продукты при безопасной температуре;
  • \n
  • используйте чистую воду и чистое пищевое сырье.
  • \n
\n

Деятельность ВОЗ

\n

\nВспышки ботулизма происходят редко, но они являются чрезвычайными ситуациями в области общественного здравоохранения, которые требуют быстрого распознания для выявления источника инфекции, определения типа вспышки болезни (среди естественных, случайных или потенциально преднамеренных), предотвращения других случаев заболевания и эффективного лечения пострадавших пациентов. Успех лечения в значительной мере зависит от раннего диагностирования и быстрого введения ботулинического антитоксина.

\n

\nРоль ВОЗ в принятии ответных мер на вспышки ботулизма, которые могут иметь международное значение, заключается в следующем:

\n
    \n
  • Эпиднадзор и выявление: ВОЗ поддерживает усиление национальных систем эпиднадзора и международного предупреждения для обеспечения быстрого выявления вспышек болезней на местах и принятия эффективных международных ответных мер. Основным инструментом ВОЗ для проведения эпиднадзора, осуществления координации и принятия ответных мер является Международная сеть органов по безопасности пищевых продуктов (ИНФОСАН), которая связывает национальные органы государств-членов, ответственных за управление событиями в области безопасности пищевых продуктов. Эта сеть находится в совместном управлении ФАО и ВОЗ.
  • \n
  • Оценка риска: в основе ответных мер ВОЗ лежит методология оценки риска, которая включает определение типа вспышки болезни — является ли она естественной, случайной или, возможно, преднамеренной. ВОЗ также предоставляет научные оценки в качестве основы для международных стандартов безопасности пищевых продуктов, руководящих принципов и рекомендаций, разрабатываемых Комиссией Кодекс Алиментариус.
  • \n
  • Изоляция источника инфекции: ВОЗ координирует деятельность с национальными и местными органами для сдерживания дальнейшего распространения вспышек болезней.
  • \n
  • Оказание содействия: ВОЗ координирует действия международных учреждений, экспертов, национальных лабораторий, авиакомпаний и коммерческих организаций по мобилизации оборудования, средств и материалов, необходимых для принятия ответных мер, включая поставки и введение ботулинического антитоксина.
  • \n
\n

 

","datePublished":"2018-01-10T10:22:00.0000000+00:00","image":"http://www.who.int/images/default-source/imported/foodborne-trematodiases-jpg.jpg?sfvrsn=3f9ed163_12","publisher":{"@type":"Organization","name":"World Health Organization: WHO","logo":{"@type":"ImageObject","url":"http://www.who.int/Images/SchemaOrg/schemaOrgLogo.jpg","width":250,"height":60}},"dateModified":"2018-01-10T10:22:00.0000000+00:00","mainEntityOfPage":"http://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/botulism","@context":"http://schema.org","@type":"Article"};

www.who.int

БОТУЛИЗМ — Большая Медицинская Энциклопедия

БОТУЛИЗМ (лат. botulus колбаса; син. аллантиазис) — тяжелая интоксикация, возникающая в результате употребления в пищу продуктов, содержащих токсины Clostridium botulinum, и характеризующаяся преимущественным поражением центральной и вегетативной нервной системы.

Статистика

Существующая статистика не отражает истинных размеров заболеваемости людей Б. Она более достоверна и полна там, где осуществляется детальное лабораторное обследование всех острых и смертельных случаев заболеваний, и практически отсутствует во многих странах, где случаи смерти не подвергаются экспертизе и не имеется условий для госпитализации больных. Даже в развитых странах только за последние десятилетия эту группу тяжелых интоксикаций стали дифференцировать по типам токсинов, обусловивших их развитие, что является непременным условием для своевременного и правильного лечения больного. Майер (К. Meyer, 1956), анализируя заболеваемость Б. в мире за 50 лет, полагает, что за этот период заболело 5635 чел., из которых 1714 умерли.

Эта статистика основана на отдельных публикациях. В США за 65 лет (1899—1964) зарегистрировано 1574 заболевших, из которых 955 (60,6%) умерли. В России с 1818 по 1913 г. сообщено о 609 больных Б., около половины которых умерли. С улучшением статистического учета заболеваемости в нашей стране с 1920 по 1939 г. было известно о 674 больных Б., из которых более четвертой части умерли. В Японии с 1951 по 1964 г. зарегистрировано 297 больных Б., из которых 78 умерли. Во Франции до оккупации фашистскими войсками зарегистрировано 24 заболевших Б.; за время оккупации количество заболевших превысило 1 тыс. чел., что, как оказалось, было связано с употреблением в пищу мяса свиней, забитых тайно в антисанитарных условиях.

Этиология

Возбудитель ботулизма Clostridium botulinum (син. Bacillus botulinus) был описан в 1896 г. Ван-Эрменгемом (Е. van Ermengem) во время расследования вспышки Б. в Германии. Изучение этиологии Б. в последующие годы показало, что заболевание вызывается несколькими возбудителями, относящимися к одному виду. Известно шесть типов возбудителей ботулизма: А, В, С, D, E, F. Деление на типы связано с оригинальной антигенной структурой экзотоксина, продуцируемого клеткой. Токсин каждого типа может быть полностью нейтрализован только сывороткой гомологичного типа.

Возбудители Б. широко распространены в природе. Местом постоянного обитания спор этих бактерий является почва, откуда они попадают в воду, на фрукты и овощи, в пищевые продукты, фураж, а затем в кишечник человека и животных (млекопитающих, птиц, рыб, беспозвоночных). Берк (G. Burke, 1919) при исследованиях в Калифорнии выделила 235 культур из воды, сена, садовой почвы, насекомых, пауков, улиток, лошадиного навоза, кишечного содержимого птиц. Во всех перечисленных выше объектах возбудители Б. образуют споры, устойчивые к воздействию хим. и физ. факторов. Вегетативные формы возбудителей Б. погибают при кипячении в течение 2—5 мин., споровые формы некоторых штаммов, особенно типов А, В, С, F, высоко терморезистентны. Они выдерживают 1—5-часовое кипячение и погибают только при автоклавировании. Ботулинический токсин частично разрушается при нагревании до t° 70—90°, при кипячении в течение 5 —15 мин. разрушается полностью.

В нашей стране в окружающей среде чаще всего встречаются типы А, В, Е, реже типы С и F, при заболеваниях у человека обнаружены типы A, В, Е, у животных — типы А, B, С, Е.

Все шесть типов Cl. botulinum очень близки по своим морфологическим, культуральным свойствам и по действию их токсинов на организм человека и животных. Они дают одинаковую клиническую картину болезни.

Возбудители Б. — строгие анаэробы (см.) и обычно размножаются и образуют токсин внутри больших кусков рыбы, ветчины, колбасы, в закрытых консервах либо на питательных средах в специальных аппаратах — анаэростатах. На жидких питательных средах рост бактерий сопровождается помутнением среды и газообразованием, возникает запах прогорклого масла, но эти признаки непостоянны.

Самым характерным свойством всех типов возбудителей Б. является их способность вырабатывать в анаэробных условиях токсины (см.). Сила токсинов на искусственных питательных средах, в различных консервированных пищевых продуктах может составлять для тина А и В от 10 тыс. до 1—3 млн. в 1 мл смертельных доз для белой мыши. Получены сухие и кристаллические ботулинические токсины, которые содержат в 1 мг до 100 млн. смертельных доз для мыши.

Возбудители Б. типа Е, а также непротеолитические штаммы типа В и некоторые штаммы типа F образуют на питательных средах и, возможно, в пищевых продуктах недостаточно активный предшественник токсина — протоксин, который значительно усиливает свою биологическую активность при попадании в жел.-киш. тракт человека и животных в результате воздействия протеолитических ферментов. При добавлении трипсина, панкреатина in vitro также происходит активация протоксина, который переходит в токсин.

Рис. 1. Cl. botulinum, тип В. Вегетативные клетки 2-суточной культуры в среде Тароцци (окраска по Граму; Х 1600). Рис. 2. Cl. botulinum, тип А. Споры 7-суточной культуры в бульоне Мартена (окраска хризоидином; х1900). Рис. 3. Cl. botulinum, тип C. Споры 2-суточной культуры в казеиновой среде (окраска по Граму; Х 1600). Рис. 4. Cl. botulinum, тип А. Жгутики (окраска по М. А. Морозову; х 1900).

По морфологии возбудители Б.— небольшие палочки длиной 4—9 мкм и шириной 0,6—0,9 мкм с закругленными концами (рис. 1). Палочки образуют субтерминальные или терминальные споры и имеют вид теннисной ракетки (рис. 2 и 3). Эти микробы легко окрашиваются различными анилиновыми красками. Молодые клетки окрашиваются по Граму положительно. Через 4—5 сут. роста палочки окрашиваются грамотрицательно. Микробы подвижны, имеют от 4 до 35 жгутиков (рис. 4), капсулы не образуют.

Рис. 5. Cl. botulinum, тип A. Колонии в форме чечевицы в сахарном агаре (2-суточная культура). Рис. 6. Cl. botulinum, тип А. Колонии в виде комочков ваты («пушинки») в сахарном агаре (2-суточная культура). Рис. 7. Cl. botulinum, тип A. Гладкие, с ровными краями колонии на сахарном агаре (2-суточная культура; х14). Рис. 8. Cl. botulinum, тип A. Шероховатые, с изрезанными краями колонии на сахарном агаре (2-суточная культура). Рис. 9. Cl. botulinum, тип F. Зона гемолиза вокруг колоний на кровяном агаре (3-суточная культура).

В посевах в высокий столбик агара микробы образуют колонии, имеющие форму чечевицы (рис. 5) и комочков ваты (рис. 6). При посеве на поверхность кровяного, печеночного или сахарного агара вырастают прозрачные колонии величиной в несколько миллиметров с ровными (рис. 7) или изрезанными (рис. 8) краями и блестящей поверхностью. На кровяном агаре колонии окружены зоной гемолиза (рис. 9).

Оптимальной температурой для роста бактерий типов А, В, С, D является 34—35°, для типов Ε и F — температура 26—30°. См. также Clostridium.

Эпидемиология

Своеобразие эпидемиологии Б. определяется тем, что он не передается от больного человека здоровому. Основным резервуаром инфекции при Б. являются теплокровные животные (преимущественно травоядные), реже рыбы, ракообразные, моллюски, в кишечнике которых накапливаются Cl. botulinum, выделяющиеся с испражнениями в окружающую среду, где переходят в споровое состояние. Последующее прорастание спор на органических субстратах в анаэробных условиях, особенно в диапазоне температуры 22—37°, сопровождается накоплением микробов и их токсинов.

Распространенность заболеваний в странах мира определяется: обсемененностью спорами Cl. botulinum объектов окружающей среды, степенью чувствительности человека к токсину данного типа, а также характером производства (приготовления) пищевых продуктов и особенностями питания и быта населения. Отсутствие в объектах окружающей среды спор Cl. botulinum, естественно, исключает возможность их попадания в пищевые продукты, а современная технология производства их даже при наличии спор предотвращает сохранение или накопление ботулинического токсина при хранении продуктов.

Степень чувствительности человека к ботулиническим токсинам типов A, B, C, D, E и F неравнозначна. Это подтверждают эпидемиологические данные, касающиеся распространения заболеваний и обсемененности объектов окружающей среды спорами, а также сведения о различной чувствительности экспериментальных и с.-х. животных к разным типам токсинов.

Споры Cl. botulinum имеют широкое распространение. По В. М. Берману (1941), «источником ботулизма является вся природа», что подчеркивает широкую обсемененность объектов окружающей среды спорами возбудителя. Однако статистика находок спор незначительна. Это объясняется ограниченными и направленными поисками, связанными с возникшими заболеваниями либо с необходимостью обследования отдельных территорий, откуда поставляются овощи или рыбные продукты для пищевой промышленности.

Совершенствование методов лабораторных исследований в направлении выявления особенностей метаболизма возбудителя и широкое использование типоспецифических сывороток позволили более достоверно установить обсемененность окружающей среды различными типами Cl. botulinum и представить современную географию их распространения.

При исследовании различных проб, взятых в районах Северного Кавказа, Азовского и Каспийского морей, Приморского края, Дальнего Востока, Ленинграда, споры возбудителя Б. были обнаружены в 9% проб почвы и 4% проб воды. При этом в пробах почвы обнаружены споры возбудителей типов А, B, С и Е, а в пробах воды и ила тип Е. Среди положительных находок тип Ε составлял ок. 74%; он встречался в почве берегов водоемов практически всех обследованных районов, второе место по частоте находок занимает тип В (16,5%), третье — тип А (7,8%) и четвертое — тип С (1,8%). В 33% исследованных проб почвы берегов оз. Балхаш и некоторых районов Армянской ССР также обнаружены споры возбудителя Б.

По данным зарубежных исследований, наиболее частые находки спор возбудителя Б. имеют место при исследовании бобов (32%), разлагающихся растений (20%) и перебродивших зеленых кормов (20%).

При анализе заболеваемости Б. обращает на себя внимание то обстоятельство, что все заболевания обусловлены тремя типами токсинов — А, В и Ε с преобладанием одного из них в каждой отдельной стране. Так, в США чаще других причиной Б. является тип А, во Франции и Норвегии — тип В, в Японии практически все заболевания связаны с типом Е, в Канаде преобладает тип Е. В нашей стране заболевания обусловливаются тремя типами токсина (А, В и Е). Заболевания, вызванные токсинами типа С, D, F, встречаются крайне редко. Описан один случай группового отравления (оз. Чад), вызванного токсином типа

D. Описаны также единичные случаи отравления токсином типа С. Что касается возбудителя, продуцирующего токсин типа F, недавно обнаруженного в СССР, то заболевания, связанные с ним, зарегистрированы только в Дании и США по одному разу.

Т. о., неравнозначность в патологии ботулинических токсинов различных типов очевидна. Она обусловлена не столько вероятностью попадания в организм человека токсина какого-либо типа, сколько естественной резистентностью человека к одним и высокой чувствительностью к другим типам токсинов, хотя существует мнение (К. И. Матвеев, 1959), что все теплокровные животные, вт. ч. и человек, в равной степени чувствительны к ботулиническим токсинам всех типов. Однако известно, что степень чувствительности теплокровных животных неодинакова. Высокорезистентными к ботулиническим токсинам являются свиньи, собаки, волки, лисы, дикие и домашние кошки, львы, тигры, а также многие птицы. Эти виды являются «санитарами», уничтожающими больных животных и падаль, и характер их питания представляет исключительные возможности контактов с возбудителями Б. и их токсинами. Наиболее чувствительными к ботулиническим токсинам являются лошади, характер питания которых исключает широту таких контактов, и многие лабораторные животные. Это биологическое явление, заключающееся в различной чувствительности теплокровных животных к представителям одной группы токсинов, находит объяснение в эволюционном развитии видов и их взаимоотношении с возбудителями Б. В процессе этой эволюции определенная часть особей вида, обладавших индивидуальной (но генотипически обусловленной) способностью в большей степени противостоять патогенному действию токсинов, выживала, передавая эти особенности следующим поколениям. Надо полагать, что и далекие предки человека, употреблявшие сырое и гниющее мясо, имели также самые широкие контакты с возбудителями Б., и прежде всего с типами С и D как с наиболее древними представителями клостридиозов.

Патологическая анатомия

Патологоанатомические изменения, обнаруживаемые при вскрытии трупа больного, погибшего от Б., не представляют собой чего-либо специфического. Как правило, обнаруживается резкая гиперемия всех висцеральных органов, сопровождающаяся множественными мелкими и крупными кровоизлияниями. Оболочки головного мозга сильно гиперемированы, встречаются геморрагии. В ткани мозга обнаруживаются тромбозы, поражения эпителия сосудов некротического и деструктивного характера. Стенки сосудов ткани мозга разрыхлены. Наиболее поражены ганглиозные клетки нервной системы. Наблюдается вакуолизация протоплазмы, распад ядра. Форма клеток изменяется, отростки отпадают, изменения происходят также в нейроглии.

В сердце волокна соединительной ткани набухают, наблюдаются явления некробиоза. Происходит фрагментация миокарда; полосатая исчерченность исчезает. Сосуды резко переполняются кровью, обнаруживается набухание эндотелия в капиллярах и мелких сосудах.

Легкие наполнены кровью, отечны. Наблюдается картина резкой геморрагической пневмонии; в некоторых случаях имеется опеченение отдельных участков легкого, а иногда и целых долей. Капилляры легкого резко расширены, в альвеолах скопление эритроцитов. Печень полна кровью, увеличена, буроватого цвета, дряблой консистенции. При микроскопии отмечается зернистое перерождение клеток печеночной ткани, жировая альтерация, набухание коллагеновых волокон соединительной ткани, диссоциация печеночной паренхимы.

В почках сильно изменен эпителий извитых канальцев, в прямых канальцах дистрофические изменения.

Слизистая оболочка пищеварительного тракта резко гиперемирована. Слизистая оболочка желудка набухшая, желтоватого цвета, разрыхлена, очень легко разрывается, в ней видны точечные и более крупные кровоизлияния. Сосуды кишечника резко инъецированы и придают серозной оболочке мраморный рисунок; слизистая оболочка кишечника набухшая, при микроскопии обнаруживается расширение сосудов, повреждение стенки и выход эритроцитов.

Из скелетных мышц сильнее всего поражается мускулатура грудной клетки, брюшной стенки и конечностей. Мышцы имеют «вареный», с сероватым оттенком вид; при микроскопии обнаруживается расширение сосудов, стаз в капиллярах, исчезает поперечнополосатая исчерченность, волокна набухают, имеют вид как при ценкеровском перерождении.

Патогенез

Основным патогенетическим фактором при Б. является ботулинический токсин. По мнению ряда исследователей, патогенез Б. носит токсический характер. Следует отметить важную особенность, касающуюся генеза интоксикации токсином типа Е. На питательных субстратах этот тип возбудителя Б. образует токсин меньшей силы , чем возбудители типов А, В и F, однако тяжесть интоксикации и летальность при Б. типа Ε превосходит, как правило, таковые при Б. типов А, В и F. Причиной таких различий является существование токсина Ε в двух формах: протоксина и токсина.

Малоактивный протоксин, попадая с. пищевыми продуктами в желудок, активизируется ферментами, превращается в токсин и уже в активном состоянии всасывается в кишечнике. Поэтому освобождение желудка от содержимого как важное лечебное мероприятие при ботулинической интоксикации, обусловленной токсином типа Е, приобретает исключительное значение.

Кроме пищеварительного тракта, токсин может проникнуть и через дыхательные пути при вдыхании пыли, его содержащей. Известны также случаи раневого Б., когда споры Cl. botulinum попадали в рану с почвой, там прорастали, вызывая болезнь, а также случай заболевания, связанный с переливанием трупной крови, взятой у погибшего от Б. (заболевание у погибшего не было распознано).

Cl. botulinum выделяются из организма с фекалиями, токсины — с мочой, желчью и фекалиями.

В эксперименте при ботулинической интоксикации установлены две важные закономерности: первая состоит в том, что одномоментное введение различных типов токсина приводит в итоге к суммации токсического действия; вторая закономерность связана с феноменом парадоксальной чувствительности, когда многократное и частое введение токсина приводит к летальному исходу, хотя общая доза его не превышала половины смертельной дозы. Установлено, что ботулинический токсин типа А избирательно действует на периферические холинергические нервные окончания, в то время как адренергические ткани нечувствительны к нему.

Из крови токсин проникает в органы, где поражает клетки различных тканей, в первую очередь нервной системы, наиболее чувствительной к ботулиническим токсинам. Ботулинический яд действует на мотонейроны спинальных моторных центров и продолговатого мозга, что является причиной развития паралитического синдрома, а также на периферические моторные нервно-мышечные приборы, вызывая нарушение передачи возбуждения с нерва на мышцу. При этом нет полной блокады передачи импульсов. Кроме этого, ботулинический токсин в очень больших дозах угнетает тканевое дыхание головного мозга, но эти изменения не являются причиной смерти. Клинические наблюдения и экспериментальные данные позволяют считать ботулинический токсин и сосудистым ядом, в основе действия к-рого лежит поражение нервной системы сердца и сосудов. Кратковременная перфузия токсина через сосуды вызывает их спазм, длительное воздействие приводит к парезу сосудов и ломкости капилляров.

Молекулярные механизмы взаимодействия токсинов и клетки остаются нерасшифрованными.

Иммунитет

Перенесенное заболевание не оставляет иммунитета. Имеются сообщения о повторных заболеваниях. Так, К. М. Аянян (1967) наблюдал Б. у двух детей в 1963 г. и повторно у них же через год. Оба ребенка погибли. Как в первый, так и во второй раз был установлен токсин Cl. botulinum типа А.

Клиническая картина

Инкубационный период 12—24 часа, но может удлиняться до 10 дней. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее течение болезни. Во время вспышки наблюдаются случаи заболевания как с коротким, так и с более длительным инкубационным периодом даже в том случае, если лица ели одновременно один и тот же продукт. Это, видимо, объясняется неравномерным распределением токсина в пищевом продукте, а также индивидуальной чувствительностью заболевших.

В подавляющем большинстве случаев Б. начинается остро. Симптомы чаще могут проявляться в виде трех: основных вариантов: с преобладанием диспептических расстройств, расстройств зрения или дыхательной функции. При первом варианте заболевание начинается с чувства тошноты, быстро присоединяется рвота, к-рая может быть только в начальном периоде болезни. Отдельные больные отмечают схваткообразные, иногда интенсивные боли в эпигастральной области. Часто отмечается чувство переполнения и распирания желудка. Одновременно развивается сухость слизистых покровов ротовой полости, и больные ощущают сильную жажду. Характерны выраженный метеоризм, запоры, которые в результате пареза кишечника могут быть очень стойкими. Однако в начальном периоде болезни нередко наблюдается послабление стула, при этом каловые массы не содержат патологических примесей.

К ранним признакам Б. отнесены и симптомы расстройства глотания, которые в ряде случаев развиваются уже в первые часы болезни. Больные жалуются на наличие «комка» в горле, болезненность при глотании, чувство «царапанья» за грудиной, несколько позже присоединяется поперхивание.

Если болезнь начинается с расстройств зрения, то больные нередко обращаются к окулисту. Первоначально они жалуются на «туман», «сетку», «мушки» перед глазами. Чтение обычного шрифта затруднено или невозможно (парез аккомодации), реже наблюдается двоение предметов.

У отдельных больных развивается «острая дальнозоркость», к-рая может быть корригирована соответствующими линзами. Расстройства зрения в начальном периоде Б. часто протекают без диспептических симптомов, что затрудняет диагноз. При тщательном обследовании больного, помимо разнообразных расстройств зрения, можно установить наличие сухости во рту, жажду, изменение тембра голоса (осиплость, «грубый» голос), а также симптомы общей интоксикации: головную боль, головокружение, общую мышечную слабость, быструю утомляемость, бессонницу. Все эти симптомы в начальном периоде не всегда достаточно четко выражены или могут быть пропущены при осмотре в связи с резким преобладанием глазной симптоматики. Если диспептический вариант начальных проявлений Б. продолжается несколько часов, то расстройства зрения без других характерных проявлений болезни могут сохраняться в течение нескольких дней.

Наиболее тяжелое течение Б. бывает при начальном развитии дыхательных расстройств. Больные среди полного здоровья начинают ощущать нехватку воздуха, делать неожиданные паузы во время разговора. Иногда эти паузы возникают между отдельными слогами. Появляется чувство стеснения или тяжести в груди, в отдельных случаях возникают боли в грудной клетке. Дыхание обычно не учащено, но поверхностное. Одновременно с расстройствами дыхания изменяется голос, который становится не только сиплым, но и приобретает носовой оттенок. К дыхательным расстройствам быстро присоединяется нарушение акта глотания. Всегда выражены симптомы общей интоксикации: головная боль, резкая мышечная слабость, головокружение и др.

Вслед за начальными проявлениями Б. болезнь вступает в фазу наивысшего развития симптоматики. Субъективно больные отмечают «туман», «сетку», «мелькание» или «мушки» перед глазами. Контуры предметов становятся расплывчатыми. При попытке чтения буквы и строчки «разбегаются». Эти симптомы развиваются вследствие влияния на ресничную мышцу токсина, приводящего к ее расслаблению, что ведет к параличу аккомодации. Часто наблюдается двоение предметов, особенно при повороте глазных яблок в стороны. В тяжелых случаях наблюдается паралич одного или нескольких черепных нервов, иннервирующих мышцы глаза, офтальмоплегия (см.).

Почти всегда отмечается выраженное и стойкое расширение зрачков — мидриаз. Этот симптом появляется одним из первых и наиболее длительно сохраняется. Нередко наблюдается неравенство зрачков— анизокории (см.). Реакция зрачков на свет резко снижена или вообще отсутствует. Иногда больные не в состоянии различать очертания предметов и воспринимают только световые раздражения. Часто наблюдается птоз (см.), нередко двусторонний, однако степень опущения верхнего века может преобладать на какой-либо одной стороне. При более тяжелом течении Б. глаза могут быть полностью закрыты, и для того чтобы раскрыть их, больные вынуждены руками приподнимать верхнее веко.

Действие ботулинического токсина распространяется на глазодвигательный и отводящий нервы, происходит нарушение движения глазных яблок, возникает ощущение двоения предметов. Обычно раньше появляется парез латеральной прямой мышцы глаза, что ведет к сходящемуся косоглазию. В редких случаях, когда преобладает парез глазодвигательного нерва, имеет место расходящийся стробизм. При тяжелом течении Б. наблюдается одновременное стойкое поражение всех глазодвигательных мышц, что приводит к полной неподвижности глазных яблок. У ряда больных можно установить наличие нистагма, чаще вертикального.

Расстройства глотания являются характерными симптомами, но встречаются реже, чем глазная симптоматика. Больные вначале жалуются на затруднение и болезненность при глотании. В дальнейшем они ощущают чувство «комка» в горле, и, наконец, нарушается акт глотания. Присоединившееся расстройство движения языка ухудшает акт глотания, изменяет артикуляцию. В тяжелых случаях Б. больной не в состоянии передвинуть кончик языка через край зубов. Развивающийся парез надгортанника ведет к неполному закрытию дыхательных путей при глотании, что создает возможность попадания пищи в дыхательные пути, вызывая поперхивание, приступы кашля и удушья.

У больных с расстройством акта глотания наблюдается отсутствие глоточного рефлекса, можно отметить явления пареза мягкого неба. В тяжелых случаях небная занавеска неподвижна, свисает на корень языка. При попытке проглотить воду она вытекает через нос.

В первые часы болезни отмечается снижение тембра голоса и осиплость, что связано со снижением саливации и сухостью голосовых связок. По мере развития парезов к этим симптомам присоединяются нечеткая артикуляция («комки во рту») и гнусавость, а с развитием пареза голосовых связок может наступить полная афония.

Реже у больных Б. отмечаются вялые парезы лицевой мускулатуры вследствие поражения VII пары черепных нервов. С первых часов у больных развивается резкая миастения, к-рая беспокоит больного на протяжении всего периода интоксикации. Вместе с тем при Б. никогда не бывает поражения чувствительной сферы, а также потери сознания.

При тяжелом течении Б. характерно развитие парезов дыхательной мускулатуры, что выражается в отсутствии диафрагмального дыхания, резком ограничении подвижности межреберных мышц, исчезновении кашлевого рефлекса. Расстройство и остановка дыхания являются одной из основных причин смерти при Б. Дыхательная недостаточность принимает особенно тяжелое течение еще и потому, что наряду с парезами дыхательных мышц у больных, как правило, обнаруживаются воспалительные процессы в легких. В начале болезни больные отмечают «нехватку» воздуха, чувство стеснения и тяжести в груди, быстро устают во время разговора или делают неожиданные паузы, чтобы глубоко вздохнуть. Частота дыхания может достигать 30—40 в 1 мин., в дальнейшем отмечаются патологические виды дыхания.

Сердечно-сосудистая система страдает вторично, на почве интоксикации, при более тяжелом течении болезни (тахикардия, приглушение сердечных тонов, иногда расширение границ относительной тупости сердца, систолический шум у его верхушки, признаки дистрофии миокарда по данным электрокардиографии). Артериальное давление, как систолическое, так и диастолическое, имеет нек-рую тенденцию к повышению, что связывают с сосудосуживающим действием токсина.

При Б. температура тела не повышается, но при тяжелых формах болезни возможна гипертермия как в начальных стадиях, так и в более позднем периоде. Однако повышение температуры тела у больных Б. в позднем периоде болезни чаще обусловлено присоединением пневмонии.

У части больных отмечается олигурия, снижение удельного веса мочи, альбуминурия. В осадке гиалиновые и зернистые цилиндры, эритроциты. Уровень остаточного азота крови может превышать нормальные значения.

В крови чаще отмечается умеренный (иногда и значительный) лейкоцитоз с нейтрофилезом и появлением юных форм нейтрофилов (при тяжелых формах болезни).

Осложнения

При нарушениях глотания — аспирационные пневмонии. У выздоравливающих могут наблюдаться миозиты, сопровождающиеся болями и затруднениями движений, и инфекционный миокардит. Возможно развитие миопии.

Диагноз

Диагноз ставится на основании данных анамнеза, клинических и лабораторных исследований.

Лабораторная диагностика основывается на обнаружении ботулинического токсина или возбудителя Б. в материалах, взятых от больного (кровь, рвотные массы, промывные воды желудка, кал и др.), а также в пищевых продуктах, которые вызвали отравление. Важно установить не только присутствие токсина или микроба, но и определить его тип, чтобы подтвердить клинический диагноз и назначить правильное лечение.

Кровь необходимо брать до введения больному леч. сыворотки. В пробы, взятые для лабораторных исследований, а также в пищевые продукты, нельзя добавлять консервирующие вещества. Материалы должны храниться в холодильнике.

Пробы, поступившие в лабораторию, исследуются одновременно по двум направлениям: две трети предварительно подготовленной пробы (получают фильтрат или центрифугат) предназначаются для обнаружения ботулинических токсинов в реакции нейтрализации, одна треть — для посевов с целью выделения ботулинических микробов.

Для обнаружения токсина для каждой пробы берут 4 мышей весом 16—18 г. В связи с тем что в исследуемом материале может быть один из шести типов ботулинических токсинов, предварительную реакцию необходимо ставить со смесью противоботулинических диагностических сывороток всех типов. Нельзя пользоваться для целей диагностики лечебными противоботулиническими сыворотками. Из каждой исследуемой пробы наливают в две пробирки равное количество (по 1,5—2,4 мл) фильтрата или центрифугата. В одну (первую) пробирку (контроль) добавляют 0,6 мл физиологического раствора, в другую (опыт) — 0,6 мл смеси моновалентных сывороток, после чего содержимое первой пробирки вводят двум белым мышам внутрибрюшинно или в вену в объеме 0,7—1,0 мл, тот же объем второй пробирки (опыт) вводят второй паре белых мышей. Исследуемый материал из каждой пробирки следует вводить разными шприцами.

Наблюдение за животными ведется в течение 4 дней, однако если мыши болеют или погибают раньше этого срока, то тут же ставится реакция нейтрализации с моновалентными диагностическими сыворотками.

Рис. 10. Симптом «осиной талии» у белой мыши, больной ботулизмом.

При наличии в пробе ботулинического токсина погибают две мыши, к-рым вводился фильтрат без сывороток, остальные две остаются живы. Обычно картина болезни и гибели мышей очень характерна: появляется учащенное дыхание, состояние полного расслабления мышц, западение мышц брюшной стенки («осиная талия» — рис. 10), параличи и судороги перед смертью.

В случае гибели всех 4 мышей следует повторить реакцию нейтрализации с экстрактами, разведенными в 5, 10, 20, 100 раз. При разведении экстрактов посторонняя микрофлора теряет способность убивать мышей, а ботулинический токсин, обладая обычно большей биологической активностью, будет вызывать гибель мышей при разведении фильтратов.

В случае обнаружения в реакции с поливалентной сывороткой ботулинического токсина сразу же ставится развернутая реакция нейтрализации для определения типа токсина с типоспецифическими диагностическими сыворотками.

Особое внимание нужно обратить на постановку реакции нейтрализации с сывороткой крови больного, т. к. ее обычно бывает мало. Следует тщательно отделить сыворотку от сгустка крови и сразу поставить развернутую реакцию нейтрализации с моновалентными ботулиническими сыворотками типов A, B, E (остальные типы Б. встречаются очень редко).

При получении положительной реакции нейтрализации с диагностическими ботулиническими сыворотками дается заключение о наличии в исследуемом материале ботулинического токсина и указывается его тип.

Нередко постановку реакции нейтрализации как с поливалентной, так и с моновалентными сыворотками приходится повторять из-за неспецифической токсичности посторонней микрофлоры, к-рая обычно имеется в рвотных массах, кале, поэтому в лучшем случае ответ о наличии токсина в пробе может быть дан на 2—3-й день, а о его типовой принадлежности — на 3—5-й день от начала исследования.

В случае невозможности обнаружения токсина в исследуемых материалах проводятся исследования по обнаружению возбудителя Б.

С этой целью производится посев 3—5 мл подготовленного материала на жидкие питательные среды. Для первичных посевов лучше использовать казеиново-грибную или казеиново-кислотную среду, бульон Хоттингера или среду типа Тароцци. Необходимо, чтобы pH был в пределах 7,2—7,4. Обязательным является также наличие в мясных средах мясного или печеночного фарша, а в казеиновых — отварного пшена и ваты. Пробирка или флакон должны быть заполнены питательной средой не менее чем наполовину. Перед посевом в среды добавляют 0,5% глюкозы.

Посевы должны производиться в среды в больших пробирках или во флаконах емкостью по 100— 200 мл. Сверху среда заливается слоем вазелинового масла толщиной в 0,5 см. Следует особенно помнить о том, что лучше засевать исходный посевной материал в большой объем среды (70—150 мл), чтобы культуральной жидкости первичного посева хватило на все исследования. Последующие пересевы исследуемых проб из первичного посева в те же жидкие питательные среды могут не дать токсинообразования в среде. Посев следует производить в четыре флакона, два из которых прогревают при t° 80° 20 мин. Два других флакона после посева не прогревают. Все флаконы помещают в термостат при t° 28 и 35° (в каждый термостат один прогретый, один непрогретый).

Если в исследуемом материале возбудители Б. находятся преимущественно в вегетативной форме, то рост в посевах будет гл. обр. в непрогретых флаконах. В том же случае, если в материале имеются споровые формы, рост будет в прогретых флаконах и в отдельных случаях может сразу привести к выделению чистой культуры из такого посева.

Через 48 час. от начала роста из всех флаконов с соблюдением стерильности берут пробы культуральной жидкости (по 10—15 мл) и подвергают их исследованию. С культуральной жидкостью ставится реакция нейтрализации с поливалентной противоботулинической сывороткой. При получении положительных результатов реакцию нейтрализации ставят с каждой типоспецифической сывороткой раздельно. Если через двое суток во флаконах не обнаружен рост, то необходимо продолжать инкубацию в термостате, а исследование провести на 4—6—10-е сут. При обнаружении в исследуемом посеве палочек, типичных по морфологии для Cl. botulinum, а также ботулинического токсина дается заключение о зараженности исследуемого материала возбудителем Б. Выделение чистой культуры в таком случае не является обязательным.

Если в посевах обнаруживаются микробы, по морфологии сходные с Cl. botulinum, а токсин отсутствует, следует провести активацию культуральной жидкости панкреатином или трипсином.

Решающим для ответа о зараженности исследуемого материала возбудителем Б. и его типе являются данные реакции нейтрализации. В сомнительных случаях производят выделение (с высокого столбика агара, с посевов на чашки Петри) чистой культуры. Отдельные колонии, характерные по морфологии для Cl. botulinum, высевают на жидкие среды и исследуют через 3—5 сут. роста в реакции нейтрализации с типоспецифическими противоботулиническими сыворотками.

Реакция нейтрализации является достоверным, высокоспецифичным и достаточно чувствительным методом обнаружения ботулинических токсинов.

Другие предложенные методы лабораторной диагностики Б. (реакция пассивной гемагглютинации, метод подсчета фагоцитарного индекса, люминесцирующие сыворотки) являются сугубо экспериментальными и в широкой практике не применяются из-за недостаточной специфичности.

Дифференциальный диагноз

Б. следует дифференцировать с отравлением беленой. В отличие от Б., первые признаки отравления наступают через 1—5 час. после употребления в пищу растения. Отмечается разбитость, сонливость, головокружение, головная боль. Может быть тошнота, редко рвота. Кожные покровы лица и туловища гиперемированы, иногда обнаруживается скарлатиноподобная сыпь. Сходство с Б. заключается в стойком расширении зрачков и отсутствии реакции их на свет, сухости слизистых оболочек рта, нарушении саливации. Закономерно наблюдаются расстройства психики. Больные обычно очень беспокойны, движения их не координированы, наблюдается неадекватная реакция на окружающие явления, бред, чаще со значительными галлюцинациями. Могут возникать клонико-тонические судороги. Отмечается тахикардия, нарушение ритма, снижение артериального давления, глухость сердечных тонов. При развитии комы наблюдается резкая бледность кожных покровов, брадикардия, одышка, расстройство ритма дыхания. Смерть наступает от остановки дыхания.

Отравление метиловым спиртом также ведет к развитию ряда симптомов, сходных с Б. Отмечается общая слабость, звон в ушах, тошнота, рвота, иногда боли в животе. Зрачки расширены и плохо реагируют на свет. Нарушения зрения носят двухволновый характер. Сначала больные отмечают мелькания перед глазами, снижение остроты зрения, «туман», двоение предметов; затем может наступить нек-рое улучшение зрения, после чего развивается слепота, что не наблюдается при Б. В тяжелых случаях отравления отмечаются галлюцинации, страх, судороги, ослабление мышечной силы, потеря сознания, падение сердечно-сосудистой деятельности, но парезы не наблюдаются.

При дифференциальной диагностике с отравлением ядовитыми грибами нужно учитывать, что Б. обычно возникает при употреблении в пищу консервированных грибов, в то время как отравление ядовитыми грибами происходит чаще при употреблении свежеприготовленных грибов.

При отравлении мухомором, связанном прежде всего с действием мускарина, обладающего атропиноподобным действием, мускаридина и пильцтоксина, отмечается сильное слюнотечение, потоотделение, профузный понос, коликообразные боли в животе, замедление пульса, побледнение лица, стойкое расширение зрачков (последнее напоминает Б.). В более тяжелых случаях отмечаются галлюцинации (чаще зрительные), покраснение кожных покровов лица и судороги.

Раннее наступление дыхательных расстройств у ряда больных полиомиелитом тоже может быть ошибочно расценено как Б. В отличие от Б., при полиомиелите имеет место обильное слизеотделение и саливация.

Для дифференциального диагноза с дифтерией имеют значение изменения в зеве — дифтеритические налеты. Неврологические расстройства при дифтерии обычно возникают после ангины, повышения температуры тела, отечности подкожной клетчатки. Параличи чаще наступают одновременно с развитием миокардита.

Прогноз при Б. всегда тяжелый. Активной и только ранней серотерапией и применением искусственного аппаратного дыхания удается спаcти жизнь даже тем больным, которые ранее являлись обреченными. Выздоровление происходит медленно, обычно в течение месяца и более. Работоспособность восстанавливается еще более длительно; миопия, возникшая в остром периоде заболевания, сохраняется также долго.

Лечение

Больные подлежат безусловной госпитализации. Необходимо срочно провести промывание желудка и очистить кишечник. Следует учитывать, что промывание желудка при Б. достаточно сложно, т. к. в связи с отсутствием у больного глоточного рефлекса и наличием пареза надгортанника возможно попадание зонда в дыхательные пути. Перед промыванием необходимо точно убедиться, что зонд находится в желудке.

С целью нейтрализации свободно циркулирующего в крови ботулинического токсина необходимо применение противоботулинических сывороток. Наиболее эффективно их введение в первые дни болезни, т. к. наивысшая концентрация токсина в крови наблюдается на 2—3-п сут. болезни (Л. М. Шведов, 1960).

Однако, учитывая возможность длительного поступления токсина в кровь больного, можно считать, что леч. эффект от сывороточной терапии будет выражен и в более поздние сроки болезни. В случаях, когда еще неизвестен тип токсина, вызвавшего заболевание, необходимо введение всех четырех типов сыворотки (А, В, С, Е). После установления типа возбудителя вводят сыворотку соответствующего типа. Нужно учитывать, что возможно отравление несколькими типами токсина. Сыворотку можно вводить как внутривенно, так и внутримышечно. Первоначально вводится сыворотка типа A —10 000 ME, типа B — 5000 ME, типа C — 10000 ME, типа E — 10 000 ME. Однако нередко этого количества бывает недостаточно для полной нейтрализации токсина. Возможны последующие введения сыворотки, дозы к-рой будут зависеть от клинического эффекта. Обычно для лечения тяжелых форм Б. на полный курс лечения расходуется по 50 000—60 000 ME типов А, С, Ε и 25 000— 30 000 ME типа В. Однако и эти дозы могут быть увеличены.

В общий комплекс лечения больных Б. входит неспецифическая дезинтоксикационная терапия, к-рая складывается из введения солевых растворов, глюкозы и кровезаменителей. Особенно благоприятным воздействием обладают низкомолекулярные растворы — гемодез, поливинилпирролидон, а также плазма крови.

Учитывая возможность вегетации возбудителя из спор в жел.-киш. тракте больного, многие клиницисты рекомендуют применение левомицетина или препаратов тетрациклинового ряда. Продолжительность лечения 7—8 дней. С применением антибиотиков сократилась частота «обострений» заболевания.

С целью сокращения сроков восстановления нарушений со стороны нервной системы показано назначение АТФ в виде 1 % раствора по 2 мл три раза в день в течение 7 — 10 дней.

Поражение сердечно-сосудистой системы требует применения камфоры, кордиамина, сердечных гликозидов.

Больной должен получать леч. дозы витаминов, прежде всего из групп С и В.

Особое место в лечении больных занимают вопросы борьбы с расстройствами дыхания. Оправдано применение искусственного аппаратного дыхания. Дыхательная реанимация при Б. складывается из устранения закупорки дыхательных путей и создания адекватной легочной вентиляции с помощью респираторов.

Показаниями для наложения трахеостомы и эндотрахеальной искусственной вентиляции при Б. являются парезы мышц глотки, гортани и языка с жалобами на затрудненное дыхание, парезы дыхательных мышц со снижением жизненной емкости легких до 30%, ослабление кашлевого рефлекса, ателектазы и воспалительные процессы в легких. Рекомендуется применять аппараты, регулирующиеся по объему с независимой частотой дыхания.

Несмотря на уменьшение саливации, больному необходимо периодически проводить отсасывание слизи, скапливающейся в верхних дыхательных путях.

При развитии пневмонии больным необходима соответствующая антибиотическая терапия.

В стадии поздней реконвалесценции для лечения парезов с успехом могут применяться физиотерапевтические процедуры.

Профилактика

По мере совершенствования технологии переработки пищевых продуктов при оптимальных температурных режимах Б. среди людей, связанный с использованием для питания продуктов промышленного производства, практически исчезает. Основное место как причина возникновения заболевания во многих странах мира и в СССР занимают различные пищевые продукты домашнего приготовления (консервированные, маринованные, копченые, вяленые и др.). Однако в США в 1963 г. от коммерческих продуктов заболели Б. 25 чел., 9 из которых умерли. В Японии Б. связан с употреблением национального блюда «изуши», составной частью к-рого является сырая рыба, у эскимосов Аляски— блюда из мяса белого кита, у индейцев на побережье Тихого океана Северной Америки — икры лосося. По данным, представляющим исторический интерес, до 1964 г. в США основным источником Б. являлись плохо стерилизованные или маринованные овощи и фрукты, содержащие недостаточный процент кислоты. Во Франции, Дании, Норвегии, Швеции, Югославии и других странах Европы Б. был связан гл. обр. с ветчиной и рыбой домашнего приготовления.

Знание оптимальных условий прорастания спор, их устойчивости к воздействию температуры, а также условий токсинообразования, позволяет четко определить основные требования к процессам технологической обработки пищевых продуктов, исключающие возможность накопления в них ботулинических токсинов. К таким требованиям относятся: предохранение продуктов от загрязнения спорами возбудителей Б., термическая обработка продуктов, обеспечивающая гибель спор (стерилизация), вегетативных клеток и разрушение токсина, исключение возможности прорастания спор и токсинообразования в готовом продукте.

Необходимость максимального ограждения продуктов от попадания в них спор или обязательное удаление их при очистке и промывании проточной водой (овощи, фрукты, грибы) определяется широким обсеменением объектов внешней среды этим возбудителем. Применительно к мясным и рыбным продуктам освобождение от спор осуществляется аккуратным и быстрым удалением кишечника при послеубойной разделке туш и рыбы, особенно красной, немедленно после улова.

Совершенно обязательным при этом является немедленное охлаждение продуктов после их очистки и промывания, поскольку дальнейшие технологические операции, такие как консервирование, посол, копчение и маринование, не могут разрушить токсин, образовавшийся за время хранения продуктов в тепле, а используемые для консервирования или маринования вещества (поваренная соль, сахар, кислоты) способны лишь задержать дальнейшее токсинообразование.

Правильный температурный режим в процессе обработки продуктов имеет исключительное значение. Обычная тепловая обработка продуктов, предназначенных для непосредственного использования, может быть эффективной только при условии реализации их в первые часы, поскольку, разрушая токсин при обычных условиях нагрева до 100°, она не нарушает жизнеспособности спор. При постепенном охлаждении и продолжительном хранении при комнатной температуре в таких продуктах может накапливаться токсин за счет проросших в вегетативные клетки спор. Совершенно очевидно, что повторная тепловая обработка таких продуктов перед употреблением является обязательной.

Стерилизация продуктов должна проводиться только в автоклавах, где соответствующее повышенное давление позволяет создавать температуру 120°, оказывающую губительное действие не только на вегетативные клетки и их токсины, но и на споры. Такие продукты, выпускаемые промышленностью, безвредны даже в случае длительного хранения при комнатной температуре. Это положение не может распространяться на консервы домашнего приготовления, т. к. температурное воздействие при этом не превышает 100°, а герметизация банок создает оптимальные анаэробные условия для прорастания оставшихся спор, вегетации и токсинообразования в пищевом субстрате. Поэтому в домашних условиях при отсутствии автоклава нельзя консервировать в герметических банках мясные и рыбные продукты, являющиеся хорошей питательной средой. Это положение полностью распространяется на консервирование грибов и овощей, которые невозможно абсолютно освободить от спор возбудителя Б. Такие продукты допустимо заготавливать впрок только путем маринования или соления с добавлением достаточного количества кислоты и соли и обязательно в открытой для доступа воздуха таре.

Внешним проявлением зараженности консервов спорами возбудителей Б. и развития их в субстрате консервов является газообразование, приводящее к бомбажу тары (вздутие крышек). При этом консервы размягчаются, структура их изменяется, появляется неприятный запах. Однако описаны случаи, когда ботулинический токсин обнаруживался во внешне не измененных консервах.

В целях предупреждения заболеваний Б. технологические процессы на пищевых предприятиях, где производятся консервированные продукты, строго регламентированы соответствующими инструкциями, отклонения от которых недопустимы.

Применительно к виду сырья или продуктов существуют жесткие требования, возможности исполнения которых определяют готовность данного предприятия к выпуску доброкачественной продукции. Такие требования существуют к производству молочных продуктов, к обработке овощей, фруктов и сырья из зелени, к переработке грибов, к подготовке различных маринадов, пряностей, специй и других веществ, используемых для консервирования. Жесткие требования предъявляются также к консервным банкам, подготовке их к заполнению и контролю их герметичности. Гарантией выпуска предприятием доброкачественной продукции являются: хорошее сан. состояние оборудования завода, использование для технологических целей свободной от анаэробных микроорганизмов питьевой воды, тщательная мойка сырья и обработка вспомогательных материалов, соблюдение режимов переработки, исключающих развитие в продуктах возбудителя Б., установление регламентированной кислотности продуктов, использование только герметичной тары при постоянном контроле работы закаточных машин, использование режимов стерилизации, гарантирующих полное обезвреживание консервов (разрушение токсина, гибель вегетативных клеток и спор).

Исключительно эффективным средством специфической профилактики Б. у человека является вакцинация ботулиническим полианатоксином. Учитывая экзотичность заболеваемости Б. в СССР это средство не имеет широкого применения и используется лишь в случаях защиты персонала лабораторий, проводящих исследования с возбудителем Б.

Ботулизм в судебно-медицинском отношении

Для экспертной диагностики отравления ботулиническим токсином необходимо иметь следственные данные об условиях возникновения отравления (характер продуктов, употреблявшихся в пищу, количество пострадавших, замеченные симптомы, медицинские документы об оказании помощи). Судебно-медицинский эксперт должен иметь в виду характерные особенности клиники отравления. При исследовании трупа специфических для Б. изменений не устанавливается; обычно наблюдается картина быстро наступившей смерти. Обязательно гистологическое исследование, при к-ром выявляется картина расстройства кровообращения, паретическое состояние капилляров и периваскулярные кровоизлияния в ц. н. с., дегенеративные изменения нервных клеток (гл. обр. в ядрах глазодвигательных нервов, в продолговатом мозге и четверохолмии). Может наблюдаться также паретическое состояние мелких сосудов в стенке тонкой и толстой кишки, в легких, миокарде. Кроме того, на суд.-хим. исследование направляют органы (по общим правилам), а на бактериологическое — кровь, пищевые массы, промывные воды, мочу, оставшиеся пищевые продукты.

Окончательный вывод об отравлении ботулиническим токсином суд.-мед. эксперт составляет по совокупности всех полученных данных.

См. также Пищевые отравления, Токсикоинфекции пищевые.

Библиография: Бургасов П. Н. и Румянцев G. Н. Эволюция ботулизма, Журн, микр., эпид, и иммун., № 9, с. 18, № 11, с. 79, 1967, № 1, с. 73, № 2, с. 83, № 4, с. 3, 1968; Кравченко А. Т. иШишулина JI. М. Распространение возбудителей ботулизма и столбняка на территории СССР, М., 1970, библиогр.; Матвеев К. И. Ботулизм, М., 1959, библиогр.; Мельников В. Н. и Мельников Н. И. Анаэробные инфекции, с. 171, М., 1973; В о г о f f D. А. a. D a s Gupta В. R. Botulinum toxin, в кн.: Microbialtoxins, ed. by S. Kadis a. o., v. 11-A, p. 1, N. Y.—L., 1971, bibliogr.; Botulism, ed. by Κ. H. Lewis a. K. Cassel, Cincinnati, 1964; Botulism, ed. by M. Ingram a. T. A. Roberts, L., 1967; Burke G. S. Occurence of bacillus botulinus in nature, J. Bact., v. 4, p. 541, 1919; Dolman С. E. Human botulism in Canada, Canad. med. Ass. J., v. 68, p. 538, 1953; Meyer K. F. The status of botulism as a world health, Bull. Wld Hlth Org., v. 15, p. 281, 1956.

П. H. Бургасов, В. И. Покровский,С.Г.Пак; Т. И. Булатова (этиол., лабораторная диагностика), В. К. Дербоглав (суд. мед.).

xn--90aw5c.xn--c1avg

Ботулизм - Библиотека - Доктор Комаровский

Авторы: Всемирная организация здравоохранения

Информационный бюллетень N°270Август 2013 г.

Основные факты

  • Clostridium botulinum является бактерией, которая в условиях низкого содержания кислорода вырабатывает опасные токсины (ботулотоксины).
  • Ботулотоксины входят в число самых сильных из известных на сегодняшний день веществ смертельного действия.
  • Ботулотоксины блокируют нервные функции и могут приводить к дыхательному и мышечному параличу.
  • Ботулизм человека, вызываемый в результате потребления зараженных пищевых продуктов, является редкой, но потенциально смертельной болезнью в случае, если не будет быстро поставлен диагноз и предоставлено лечение антитоксином.
  • Причиной пищевого ботулизма часто является употребление в пищу продуктов, не прошедших надлежащую обработку. При приготовлении в домашних условиях консервированных или ферментированных продуктов необходимо принимать особые меры предосторожности.

Обзор

Ботулизм человека является тяжелой, потенциально смертельной, но относительно редкой болезнью. Это интоксикация, обычно вызываемая в результате потребления высокоактивных нейротоксинов в зараженных пищевых продуктах. Ботулизм не передается от человека человеку.

Clostridium botulinum вырабатывает споры, устойчивые к высоким температурам и широко распространенные в окружающей среде. При отсутствии кислорода эти споры прорастают, развиваются и начинают выделять токсины. Существует семь разных форм ботулотоксина – типы A – G. Четыре из них (типы A, B, E и в редких случаях F) вызывают ботулизм человека. Типы C, D и E вызывают болезнь у млекопитающих, птиц и рыб.

Ботулотоксины попадают в организм при потреблении продуктов, не прошедших надлежащую обработку, в которых бактерии или споры выживают и вырабатывают токсины. Основной причиной ботулизма является пищевая интоксикация, но он может быть вызван кишечной инфекцией у детей грудного возраста, раневыми инфекциями и в результате вдыхания.

Симптомы

Ранними симптомами являются сильная утомляемость, слабость и головокружение, за которыми обычно следуют затуманенное зрение, сухость во рту, а также затрудненные глотание и речь. Могут также иметь место рвота, диарея, запор и вздутие живота. По мере прогрессирования болезни может появляться слабость в шее и руках, после чего поражаются дыхательные мышцы и мышцы нижней части тела. Паралич может привести к затрудненности дыхания. Температура не повышается и потери сознания не происходит.

Причиной этих симптомов является не сама бактерия, а вырабатываемый ею токсин. Симптомы обычно появляются через 12–36 часов (минимум через 4 часа и максимум через 8 дней) после экспозиции. Показатели заболеваемости ботулизмом низкие, но показатели смертности высокие в случае, если не будет быстро поставлен правильный диагноз и незамедлительно предоставлено лечение (введение на ранних стадиях антитоксина и интенсивная искусственная вентиляция легких). Болезнь может заканчиваться смертельным исходом в 5–10% случаев.

Экспозиция и передача

Пищевой ботулизм

Clostridium botulinum является анаэробной бактерией — это означает, что она может развиваться только при отсутствии кислорода. Пищевой ботулизм развивается в случае, когда бактерии Clostridium botulinum растут и вырабатывают токсины в пищевых продуктах до их потребления. Clostridium botulinum вырабатывает споры, которые широко распространены в окружающей среде, включая почву, а также речную и морскую воду.

Рост бактерий и выработка токсина происходят в продуктах с низким содержанием кислорода и при определенном сочетании температуры хранения и параметров консервации. Чаще всего это происходит в пищевых продуктах легкой консервации, а также в продуктах, не прошедших надлежащей обработки, консервированных или бутилированных в домашних условиях. В кислой среде (pH менее 4,6) развития Clostridium botulinum не происходит, и поэтому в кислых продуктах токсин не вырабатывается (однако низкий уровень pH не разрушает токсинов, выработанных ранее). Для предотвращения роста бактерий и выработки токсина используются также низкие температуры хранения в сочетании с определенными уровнями содержания соли и/или кислотности.

Ботулотоксин обнаружен в широком ряде пищевых продуктов, включая низкокислотные консервированные овощи, такие как зеленая фасоль, шпинат, грибы и свекла; рыбу, такую как консервированный тунец, ферментированная, соленая и копченая рыба; и мясные продукты, такие как ветчина и сосиски. Продукты питания меняются в зависимости от стран и отражают местные особенности питания и методики консервации пищевых продуктов. Иногда ботулотоксины обнаруживаются в продуктах промышленного приготовления.

Несмотря на то, что споры Clostridium botulinum устойчивы к высоким температурам, токсин, вырабатываемый бактериями, которые развиваются из спор в анаэробных условиях, разрушается при кипячении (например, при температуре внутри >85C в течение пяти или более минут). Поэтому, чаще всего причиной ботулизма являются готовые к употреблению продукты в упаковках с низким содержанием кислорода.

Для выяснения причины и предотвращения дальнейших случаев заболевания необходимо незамедлительно получить образцы продуктов, причастных к предполагаемым случаям заболевания, поместить их в надлежащие герметически закрытые контейнеры и направить в лаборатории.

Детский ботулизм

Детский ботулизм развивается, в основном, у детей в возрасте до шести месяцев. В отличие от пищевого ботулизма, вызываемого потреблением уже выработанных токсинов в пищевых продуктах (см. пункт «a» выше), детский ботулизм развивается в случае, когда дети проглатывают споры Clostridium botulinum, из которых развиваются бактерии, колонизирующие кишечник и выделяющие токсины. У большинства взрослых людей и детей старше шести месяцев этого не происходит, потому что естественные защитные механизмы, формирующиеся позже, предотвращают прорастание спор и рост бактерий.

Клинические симптомы у детей грудного возраста включают запор, потерю аппетита, слабость, измененный плач и четко выраженную утрату способности держать головку. Существует несколько вероятных источников инфицирования детским ботулизмом, но определенное число случаев заболевания ассоциируется с медом, зараженным спорами. Поэтому, родителям и лицам, осуществляющим уход за детьми, не следует давать мед детям в возрасте до одного года1.

Раневой ботулизм

Раневой ботулизм развивается редко, в случаях, когда споры попадают в открытую рану и способны размножаться в анаэробных условиях. Симптомы схожи с пищевым ботулизмом, но могут появляться через две недели. Эта форма болезни связана с токсикоманией, в частности с инъекциями героина.

Ботулизм в результате вдыхания

Ботулизм редко развивается в результате вдыхания. Такие случаи не происходят в естественных условиях, а связаны со случайными или предумышленными событиями (например, с биотерроризмом), которые приводят в высвобождению токсинов в аэрозолях. Клиническая картина в случае ботулизма, развивающегося в результате вдыхания, схожа с клинической картиной при пищевом ботулизме. Средняя летальная доза для людей оценивается на уровне двух нанограммов ботулотоксина на килограмм веса тела, что примерно в три раза превышает аналогичный показатель в случаях пищевого ботулизма.

Симптомы появляются через 1–3 дня после вдыхания или через более длительный период времени в случае более низких уровней интоксикации. Симптомы развиваются так же, как и при пищевом ботулизме, и на завершающей стадии происходит паралич мышц и недостаточность дыхания.

При подозрении на воздействие токсина путем вдыхания аэрозоли необходимо предотвратить дополнительное воздействие на пациента и других людей. Следует снять с пациента одежду и хранить ее в полиэтиленовых пакетах до тех пор, пока она не будет тщательно выстирана в воде с мылом. Пациент должен принять душ и незамедлительно пройти дезинфекцию.

Другие типы интоксикации

Теоретически ботулизм может передаваться через воду в результате проглатывания токсина, выработанного ранее. Однако, учитывая тот факт, что при обработке воды (например, путем кипячения или дезинфекции 0,1-процентным раствором гипохлорита) токсин разрушается, такой риск считается низким.

Ботулизм неопределенного происхождения обычно регистрируется среди взрослых людей в тех случаях, когда не установлен источник пищевого или раневого ботулизма. Эти случаи сопоставимы с детским ботулизмом и могут происходить при изменении нормальной флоры кишечника в результате хирургических вмешательств или терапии антибиотиками.

Зарегистрированы неблагоприятные реакции на чистый токсин, используемый среди пациентов в медицинских и/или косметических целях, дополнительную информацию см. ниже в разделе «Ботокс»).

Диагностирование и лечение

Диагноз обычно ставится на основе истории болезни и клинического осмотра при последующем лабораторном подтверждении, включающем демонстрацию присутствия ботулотоксина в сыворотке, стуле или пищевых продуктах или выращивание культуры Clostridium botulinum в образцах стула, раневой жидкости или пищевых продуктов. Иногда ставится ошибочный диагноз ботулизма, так как его часто принимают за инсульт, синдром Гийена-Барре или тяжелую миастению.

После постановки клинического диагноза необходимо как можно скорее ввести антитоксин. Раннее введение антитоксина эффективно снижает показатели смертности. В случае тяжелого ботулизма требуется поддерживающая терапия, в частности искусственная вентиляция легких, которая может требоваться в течение нескольких недель и даже месяцев. Антибиотики не требуются (за исключением случаев раневого ботулизма). Существует вакцина против ботулизма, но она редко используется, так как ее эффективность не оценена полностью и были зарегистрированы неблагоприятные реакции.

Профилактика

В основе профилактики пищевого ботулизма лежит надлежащая практика приготовления пищевых продуктов, в частности в отношении консервации и гигиены. Ботулизм можно предотвратить путем инактивации бактериальных спор в стерилизованных путем нагрева (например, в автоклаве) или консервированных продуктах или путем подавления бактериального роста в других продуктах. Промышленной тепловой пастеризации (пастеризованные продукты в вакуумной упаковке, продукты горячего копчения) может быть недостаточно для уничтожения всех спор и, поэтому, безопасность этих продуктов должна быть основана на предотвращении бактериального роста и выработки токсина. Низкие температуры в сочетании с содержанием соли и/или кислой средой препятствуют росту бактерий и выработке токсина.

Брошюра ВОЗ «Пять важнейших принципов безопасного питания»2 служит основой образовательных программ для подготовки лиц, занимающихся обработкой и приготовлением пищевых продуктов, и для просвещения их потребителей. Они особенно важны для предотвращения пищевых отравлений. Это следующие пять принципов:

  • соблюдайте чистоту;
  • отделяйте сырое от готового;
  • проводите тщательную тепловую обработку;
  • храните продукты при безопасной температуре;
  • используйте чистую воду и чистое пищевое сырье.

Ботокс

Бактерия Clostridium botulinum используется для производства ботокса — фармацевтического препарата, применяемого преимущественно для инъекций в клинических и косметических целях. Для ботокса используется очищенный и сильно разбавленный ботулинический нейротоксин типа А. Процедуры проводятся в медицинских учреждениях в соответствии с потребностями пациента и обычно хорошо переносятся, хотя в редких случаях наблюдаются побочные реакции.

Деятельность ВОЗ

Вспышки ботулизма происходят редко, но они являются чрезвычайными ситуациями в области общественного здравоохранения, которые требуют быстрого распознания для выявления источника инфекции, определения типа вспышки болезни (среди естественных, случайных или потенциально преднамеренных), предотвращения других случаев заболевания и эффективного лечения пострадавших пациентов.3 Успех лечения в значительной мере зависит от раннего диагностирования и быстрого введения ботулинического антитоксина.

Роль ВОЗ в принятии ответных мер на вспышки ботулизма, которые могут иметь международное значение, заключается в следующем:

  • Эпиднадзор и выявление: ВОЗ поддерживает усиление национальных систем эпиднадзора и международного предупреждения для обеспечения быстрого выявления вспышек болезней на местах и принятия эффективных международных ответных мер. Основным инструментом ВОЗ для проведения эпиднадзора, осуществления координации и принятия ответных мер является Международная сеть органов по безопасности пищевых продуктов (ИНФОСАН)4, которая связывает национальные органы государств-членов, ответственных за управление событиями в области безопасности пищевых продуктов. Эта сеть находится в совместном управлении ФАО и ВОЗ.
  • Оценка риска: в основе ответных мер ВОЗ лежит методология оценки риска, которая включает определение типа вспышки болезни — является ли она естественной, случайной или, возможно, преднамеренной.
  • Изоляция источника инфекции: ВОЗ координирует деятельность с национальными и местными органами для сдерживания дальнейшего распространения вспышек болезней.
  • Оказание содействия: ВОЗ координирует действия международных учреждений, экспертов, национальных лабораторий, авиакомпаний и коммерческих организаций по мобилизации оборудования, средств и материалов, необходимых для принятия ответных мер, включая поставки и введение ботулинического антитоксина.

Источник

опубликовано 31/03/2014 10:23обновлено 20/06/2017— Инфекционные болезни, Разное, Инфекционные болезни, Разное, Материалы ВОЗ

lib.komarovskiy.net

Все о ботулизме и его лечении

ботулизм

Ботулизм: причины развития, основные симптомы и признаки, современные методы диагностики и лечения

Ботулизм – это тяжелое инфекционное заболевание, которое развивается при употреблении в пищу продуктов, зараженных ядом бактерии Клостридиум ботулинум (Clostridium botulinum).

Основные симптомы ботулизма это: сильная мышечная слабость, тошнота, рвота, сухость во рту, нарушения зрения, глотания и речи. Если не оказать больному немедленную медицинскую помощь, возможно развитие остановки дыхания и наступление смерти.

Выявление в крови, рвотных и каловых массах больного человека токсина ботулизма подтверждает диагноз. В лечении ботулизма используются противоботулинистическая сыворотка, и, иногда, антибиотики.

Каковы источники заражения ботулизмом?

Основной источник заражения ботулизмом – это пища, в которой содержится токсин возбудителя Клостридиум ботулинум — ботулотоксин. Особенностью этих бактерий является то, что они вырабатывают токсины только в безвоздушной (анаэробной) среде, которая создается при производстве большинства консервированных продуктов.

Таким образом, наибольший риск заразиться ботулизмом связан с употреблением в пищу консервированных продуктов домашнего приготовления (грибы, мясо, сало, овощи и пр.)

Для того чтобы нейтрализовать опасный токсин ботулизма достаточно перед употреблением прокипятить консервированную пищу в течение 15 минут.

Если вам кажется, что пища (в том числе консервированная) может быть испорчена – выбросьте ее. Не пытайтесь даже попробовать ее. Ботулотоксин это один из самых сильных ядов, известных в настоящее время. Для сильного отравления достаточно просто недолго подержать во рту, а затем выплюнуть отравленную пищу.

Споры возбудителя ботулизма широко распространены в природе, и иногда обнаруживаются в пыльце цветов. Пчелиный мед, получаемый из такой пыльцы, может содержать споры возбудителя ботулизма, которые совершенно не опасны для детей старше 1 года и взрослых людей, но могут приводить к развитию ботулизма у детей первого года жизни. Ботулизм у грудных детей протекает очень тяжело и может привести к инвалидности или даже смерти ребенка. В связи с этим настоятельно не рекомендуется включать в рацион детей до года пчелиный мед и продукты его содержащие.

Возбудители ботулизма также содержатся в почве, в связи с чем возможно заражение ботулизмом при попадании земли в открытую рану. Раневой ботулизм был актуален в военное время, а в настоящее время встречается достаточно редко.

Основные симптомы и признаки ботулизма

Инкубационный период (время от заражения до появления первых симптомов) при ботулизме составляет в среднем 12-36 часов. Длительность инкубационного периода зависит от того, какое количество токсина попало в организм: так, при массивном попадании ботулотоксина первые симптомы могут развиться уже спустя 2 часа после заражения. От того, какое количество токсина попало в организм, зависит также и тяжесть течения заболевания. При тяжелом течении ботулизма смерть может наступить уже спустя сутки после заражения.

Основные симптомы и признаки ботулизма:

  1. Ухудшение общего самочувствия, сильная мышечная слабость, боли в животе, тошнота и рвота являются наиболее ранними признаками пищевого отравления.
  2. Возможно (но не обязательно) появление жидкого стула в начале заболевания. Позднее развивается запор.
  3. Температура тела, как правило, остается нормальной. В редких случаях может отмечаться повышение температуры до 37-38С.
  4. Сухость во рту и сильная жажда.
  5. Нарушения зрения: двоение в глазах, снижение остроты зрения, «сетка» перед глазами и пр.
  6. Нарушения речи: осиплость голоса, невнятная речь и т.д.
  7. Нарушения глотания: больной не может нормально глотать пищу, поперхивается, во время питья вода выходит через нос.
  8. Одышка, затруднения при дыхании, больному надо приложить  усилия для того, чтобы осуществить вдох  — все эти симптомы указывают на вероятное развитие паралича дыхательных мышц. Паралич дыхательных мышц может привести к смерти.

Важно: появление признаков пищевого отравления (боли в животе, тошнота, рвота) в сочетании с сильной мышечной слабостью, нарушениями зрения, речи или глотания являются поводом для немедленного обращения за медицинской помощью. Промедление с лечением может привести к смерти отравившегося человека.

Неотложная помощь при подозрении на ботулизм

При подозрении на пищевое отравление нужно:

  1. Немедленно вызвать скорую помощь.
  2. Давать больному пить больше жидкости.
  3. Обеспечить больному доступ к свежему воздуху: открыть окно, придать положение полусидя, расстегнуть рубашку. При остановке дыхания произвести искусственное дыхание.
  4. Постараться найти остатки пищи, съеденной больным накануне, для лабораторного анализа.

Диагностика ботулизма

В диагностике ботулизма используются следующие методы:

  1. Выявление токсина ботулизма (ботулотоксина) осуществляется в специальных лабораториях. Для того, чтобы выявить ботулотоксин, на анализ отправляют кровь больного человека, а также кал и рвотные массы (если была рвота).
  2. Пища, съеденная накануне, также отправляется на бактериологический анализ.

Лечение ботулизма

Лечение ботулизма осуществляется в инфекционной больнице. Больному необходимо круглосуточное наблюдение медицинского персонала.

В лечении ботулизма используются следующие лекарства:

  1. Антитоксин (или противоботулинистическая сыворотка)  — это особое лекарство, которое нейтрализует действие ботулотоксина, попавшего в кровь больного человека. Антитоксин вводят внутривенно или внутримышечно. Доза лекарства зависит от тяжести течения болезни и определяется лечащим врачом.
  2. Антибиотики используются только при раневом ботулизме, а также в том случае, если в кале больного человека обнаружены возбудители ботулизма (Клостридиум ботулинум). Как правило, используются Левомецитин, Клиндамицин или Пенициллин.

polismed.ru

Ботулизм - Ботулизм - Медицинская библиотека

Ботулизм (лат. botulus колбаса; синоним аллантиазис) — болезнь, вызываемая токсинами бактерий ботулизма, возникающая в результате употребления в пищу продуктов, содержащих эти токсины, и характеризующаяся преимущественным поражением центральной и вегетативной нервной системы. Ботулизм распространен повсеместно.

    Этиология. Возбудитель — Clostridium botulinum — строгий анаэроб (см. Анаэробы); широко распространен в природе и существует в двух формах — вегетативной и споровой; образует сильный экзотоксин. Различают серологические типы Cl. botulinum: А, В, С, D, Е, F, G. Вегетативные формы микробов гибнут при t° 80° в течение 30 мин, при кипячении — в течение 5 мин, споры выдерживают кипячение продолжительностью 5 ч, гибнут только при автоклавировании. Токсин разрушается при 20-минутном кипячении.

    Эпидемиология. Источником возбудителя инфекции являются теплокровные животные (преимущественно травоядные), реже рыбы, ракообразные, моллюски, а также человек, с фекалиями которого возбудитель выделяется в окружающую среду, где превращается в споры, продолжительное время сохраняющиеся в почве, иле, воде. Попав в пищевые продукты, возбудитель размножается в условиях отсутствия кислорода, при этом накапливается токсин, который и вызывает заболевание. Чаще Б. развивается при употреблении в пищу консервов (овощных, грибных, мясных, рыбных), особенно приготовленных в домашних условиях, а также копченой и соленой рыбы, ветчины, колбасы, копченостей. Наибольшую опасность представляют продукты, загрязненные почвой. Значительно участились случаи Б., вызванные консервированными в домашних условиях грибами, которые герметично закупоривают в банки без полноценной стерилизации. Токсин может проникнуть в организм не только через пищеварительный тракт, но и через дыхательные пути при вдыхании пыли, а также при переливании крови, содержащей токсин. Известны единичные случаи заболевания так называемым раневым ботулизмом, который развивается при проникновении возбудителя в травмированные ткани (ранение, ожог) с последующим образованием в них токсина. Известен и так называемый младенческий ботулизм (ботулизм новорожденных), который может возникнуть у детей в возрасте до 26 нед. в результате попадания возбудителей в кишечник ребенка и продукции ими токсина.

    Больной Б. опасности для окружающих не представляет.

    Клиническая картина. Продолжительность инкубационного периода от 2 ч до 10 дней, чаще 12—24 ч. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает болезнь и чаще летальный исход. Заболевание развивается остро и складывается из трех основных синдромов: общеинтоксикационного, гастроинтестинального, паралитического. Проявления общеинтоксикационного синдрома — слабость, головная боль, головокружение, плохое общее самочувствие. Температура тела остается нормальной и лишь у отдельных больных может повышаться до субфебрильных цифр. Гастроинтестинальный синдром длится не более 1 сут. Отмечаются постоянные или схваткообразные боли в эпигастральной области, тошнота, необильная рвота, жидкие испражнения. Частота стула 4—10 раз в сутки. Начальным проявлением паралитического синдрома являются сухость во рту, запоры и метеоризм. Через несколько часов или через 1—2 дня появляются характерные для Б. расстройства зрения, связанные с поражением ядер глазодвигательных нервов. Больные видят предметы неотчетливо, не могут читать. Нередко наблюдаются диплопия, птоз век, чаще двусторонний, ограничение движений глазных яблок во все стороны, мидриаз со снижением или отсутствием реакции зрачков на свет. Одновременно или несколько позже появляется парез мышц лица (сглаживаются носогубные складки, расправляются морщины на лбу, лицо становится маскообразным). При прогрессировании болезни нарушается глотание вначале сухой, твердой, а затем и жидкой пищи. Голос становится гнусавым, речь неразборчивой, затем развивается охриплость или афония. Возможен паралич глоточной мускулатуры и мягкого неба. Может наступить расстройство дыхания. При развитии острой дыхательной недостаточности наблюдаются одышка с затрудненным вдохом, нарушение ритма дыхания, беспокойство, больной принимает вынужденное положение. Может наступить смерть от удушья. Замедленный в начале заболевания пульс сменяется тахикардией, развивается цианоз и бледность кожи. Сознание сохраняется даже при тяжелом течении болезни.

    Особенность раневого Б. является наличие в анамнезе травм (открытые переломы, рваные раны и др.) и отсутствие случаев употребления в пищу продуктов, которые могут содержать ботулинический токсин. Чаще заболевают дети и подростки, а также работники сельского хозяйства. У больных раневым Б. отсутствуют гастроинтестинальные расстройства на первых этапах болезни и более выражена лихорадочная реакция.

    Наиболее частое осложнение Б. — миокардит, возможны цистит, пиелонефрит, пневмония.

    Диагноз ставят на основании клинической картины, данных эпидемиологического анамнеза (употребление в пищу домашних консервов, рыбы, копченостей, наличие травм) и результатов лабораторных исследований. Для выявления возбудителя болезни проводят бактериологический анализ рвотных масс, промывных вод желудка, фекалий, остатков пищи. Для выявления токсина исследуют кровь (до введения больному противоботулинической сыворотки), рвотные массы, промывные воды желудка, фекалии. Для подтверждения диагноза раневого Б. необходимо исследование крови, отделяемого из раны, кусочков отторгающихся тканей и использованных для обработки раны тампонов.

    Лечение. Больного с подозрением на Б. необходимо срочно госпитализировать. Независимо от сроков заболевания в порядке первой медпомощи проводят промывание желудка через зонд 5% раствором гидрокарбоната натрия объемом до 10 л. Для промывания кишечника применяют высокие очистительные клизмы 5% раствором гидрокарбоната натрия. До установления типа токсина, вызвавшего заболевание, вводят внутривенно или внутримышечно противоботулиническую сыворотку типов А, С, Е в дозе 10000 ME, типа В — в дозе 5000 ME, типа F — в дозе 3000 ME. В последующем в зависимости от эффекта доза может быть увеличена. При тяжелых формах болезни сыворотку типов А, С, Е применяют в дозе 20000 ME, типа В — в дозе 10000 ME, типа F — в дозе 6000 ME. После установления типа возбудителя вводят соответствующую моновалентную сыворотку.

    Наряду с сывороткой назначают антибиотики, вводят дезинтоксикационные растворы (гемодез, 5—10% раствор глюкозы). Необходимы строгий постельный режим, постоянное наблюдение и тщательный уход за больным. При нарушении глотания больного кормят через зонд, назначают капельные питательные клизмы. Для борьбы с кислородной недостаточностью с успехом применяют гипербарическую оксигенацию. При тяжелой форме заболевания (нарушение дыхания, интоксикация) целесообразно проведение гемосорбции или плазмафереза (см. Плазмаферез, цитаферез).

    При появлении признаков расстройства дыхания (одышка, цианоз, гиперкапния) больного необходимо срочно перевести в отделение реанимации. Однако при Б. клинической признаки дыхательной недостаточности выявляются относительно поздно, поэтому с момента госпитализации больного вплоть до регресса паралитического синдрома целесообразно проведение спирометрии для определения параметров внешнего дыхания, и прежде всего жизненной емкости легких. При уменьшении жизненной емкости легких до 15 мл на 1 кг массы тела больного переводят в отделение реанимации для оксигенотерапии (ингаляция кислорода, вспомогательное дыхание через маску, гипербарическая оксигенация). При снижении жизненной емкости легких до 10 мл на 1 кг массы тела и дыхательного объема ниже 5 мл на 1 кг массы тела необходим перевод больного на искусственную вентиляцию легких. При этом важное значение имеет тщательный уход за больным, профилактика и лечение пролежней, гнойного трахеобронхита и пневмонии, кератоконъюнктивита. В связи с возможной внезапной остановкой сердца осуществляют мониторное наблюдение. При расстройствах глотания больные нуждаются в сбалансированном энтерально-парентеральном питании (см. Питание парентеральное).

    Прогноз всегда серьезный. При проведении ранней серотерапии и искусственного дыхания удается спасти жизнь больного. Выздоровление и восстановление работоспособности происходит медленно. Перенесенное заболевание не оставляет иммунитета. Имеются сообщения о повторных заболеваниях.

    Профилактика. Централизованные промышленная переработка пищевых продуктов, консервирование и система хранения до реализации практически исключают возможность выпуска опасных для населения продуктов питания. Опасны только возможные нарушения технологии производства (недостаточная экспозиция при термической обработке, несоблюдение температурного режима и др.). Особенно важны строгий санитарный контроль за изготовлением консервов, проверка консервов перед употреблением, изъятие бомбажных банок. Основную опасность представляют мясные и рыбные продукты, и особенно овощные, грибные и фруктовые консервы домашнего приготовления. Гигиенические требования к продуктам, подлежащим консервации, и к таре для их размещения должны полностью исключить возможность загрязнения их спорами возбудителя Б.

    В очаге Б всем лицам, употреблявшим вместе с заболевшим пищевые продукты, которые могли быть причиной отравления, профилактически вводят противоботулиническую сыворотку, содержащую анатоксины типов А, С, Е в дозе 5000 МЕ, типа В — 2500 ME и типа F — 1500 ME. 31 этими лицами устанавливается медицинское наблюдение в течение 10 дней. Для профилактики раневого Б. необходимо своевременное проведение первичной хирургической обработки ран. Важное значение в профилактике Б. имеет санитарное просвещение.

 

    Библиогр.: Бургасов П.Н. и Румянцев С.Н. Эволюция клостридиозов, М., 1974; Кравченко А.Т. и Шишулина Л.М. Распространение возбудителей ботулизма и столбняка на территории СССР, М., 1970, библиогр.; Матвеев К.И. Ботулизм, М., 1959, библиогр.; Попова Л.М. Нейрореаниматология, М., 1983; Руководство по инфекционным болезням, под ред. В.И. Покровского и К.М. Лобана, с. 32, М., 1986.

 

 

 

www.nedug.ru


Смотрите также

.