Ведение медицинской учетно-отчетной документации: правила и требования. Мед документация

Медицинская документация: ведение, виды. Медицинские документы.

Юлия Казанцева – медицинский адвокат, эксперт «Российской газеты» по медицинскому праву, член «Ассоциации юристов России».

Статьи по теме

Ведение медицинской документации относится к одной из наиболее значимых обязанностей врачей и других медицинских сотрудников. Замечу, что в ряде случаев сотрудники клиники не могут адекватно оценить, насколько важно иметь точные данные о здоровье клиента клиники, доступность медицинской помощи и ее качества. Разбираемся в основных правовых вопросах работы с медицинскими документами в клинике.

Медицинские документы: понятие

Медицинские документы – это главный источник необходимой информации в ситуациях, когда клиент клиники и его представитель предъявляют претензии организации в ситуации ненадлежащего оказания медицинской услуги или нарушения прав граждан.

Термин «медицинский документ» обозначен в Приказе Министерства здравоохранения РФ от 22.12.2001 г. № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта "Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении".

Согласно Приказу, медицинские документы — определенные формы документации, которые ведутся медицинскими сотрудниками. В документах регламентируются действия, связанные с оказанием медицинских услуг. Формы медицинских документов закрепляются соответствующими нормативными правовыми актами.

Нормативное регулирование ведения и учета медицинских документов

В 2007 г Положение о лицензировании мед.деятельности дополнили требованием о ведении учетных и отчетных медицинских документов, это по сути, предписывало – впервые в законодательстве здравоохранения после распада СССР – вести учет медицинской документации (подп. «л» п. 5 Постановления Правительства РФ от 22 января 2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности").

Позже обозначенные обязательства по лицензии были аннулированы Постановлением Правительства РФ от 16 апреля 2012 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими предприятиями и прочими компаниями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" (с "Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими предприятиями и прочими компаниями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")").

Законодательно требования, обязывающие вести учет и хранение медицинских документов, утверждены п.11,12 ст. 79 Федеральный закон от 21 ноября 2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Соответствующим правовым актом к полномочиям федерального органа исполнительной власти, выполняющего функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в области здравоохранения, было отнесено и утверждение порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья, унифицированных форм медицинских документов, включая электронные медицинские документы.

В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. N 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» клиники, оказывающие соответствующие платные медицинские услуги, должны опираться на требования к оформлению и ведению медицинских документов и учетных и отчетных статистических форм, порядку и срокам их представления.

Каждый врач клиники обязан заниматься ведением медицинских документов согласно обозначенному порядку (приказ Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 N 541н «Квалификационная характеристика по должности "врач- специалист»).

Вместе с тем, грамотное применение форм медицинских документов не ограничивается работой только одного ведомства: в пределах существующих полномочий прочие инстанции также имеют необходимые права в отношении утверждения надлежащих форм медицинских документов. К настоящему времени существуют формы медицинских документов, в том числе учетно-отчетные формы, которые обозначены федеральным законодательством, и их заполнение по соответствующим стандартам – необходимое требование для работы клиники (например, протокол установления смерти человека согласно Постановлению правительства РФ от 20 сентября 2012 года N 950).

ВАЖНО! Унифицированные формы медицинских документов и требования к их заполнению, на которые опираются в работе специалисты медицинских клиник, предоставляющих медицинские услуги в амбулаторных условиях, закреплены Приказом Минздрава России от 15.12.2014 N 834н.

Обзор существующего законодательства позволяет считать, что обозначенным унифицированным формам медицинских документов должны следовать и частные медицинских предприятия. Правда, до сих пор открыт вопрос, касающийся ведения медицинской документации, с которой работает клиника при оказании помощи в условиях стационара либо иной медицинской помощи, поскольку до сих пор актуальны унифицированные формы, принятые в СССР (Приказ Министерства здравоохранения СССР от 4 октября 1980 г. N 1030, Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030, Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. N 255 и др.).

Общего порядка учета и ведения медицинской документации не утверждено.

Виды медицинской документации

В России нет единого нормативно-правового акта, который бы регулировал виды и перечень медицинской документации. Перечень медицинской документации достаточно объёмен, в состав его входят первичные документы (история болезни), отчеты, документы для правового обеспечения лечебно-диагностического процесса.

В Приказе Минздрава РФ от 30 декабря 2002 г. N 413 "Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации" указываются два вида медицинской документации:

Учетная медицинская документация – вид медицинской документации, включающей записи результатов наблюдения за состоянием пациента в период лечебно-диагностических назначений, объем проводимой медицинскими сотрудниками деятельности, направленной на взаимодействия и преемственности между этапами оказания медицинской услуги. Скажем, «Медицинская карта амбулаторного больного» (форма № 25/у-87), «История развития ребенка» (форма № 112/у), «История родов» (форма № 096/у), «Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки)» (форма № 116/у), «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остромпрофессиональном отравлении, необычной реакции на прививку»(форма № 058) и др.
Отчетная медицинская документация – документация в клинике, представляющая собой сводные статистические документы, содержащие сведения о состоянии и деятельности медицинских учреждений за определенный отрезок времени (Большая медицинская энциклопедия, 2000).

Чаще всего такие документы должны быть утверждены Федеральной службой гос.статистики, однако и учредители медицинских клиник имеют право разрабатывать такой вид медицинской документации.

Ведение медицинской документации: значимость в рамках оказания медицинской помощи

Ведение документов медицинским предприятием в надлежащем порядке – обязательное требование для осуществления медицинской деятельности медицинскими предприятиями, при этом не важно, в рамках какой организационно-правовой формы клиника работает.

Следование правилам ведения медицинской документации – значимый момент, поскольку этот параметр работы представляет собой объект контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Так, в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 г. № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" одним из показателей качества оказания медицинской услуги оказывается ведение медицинской документации.

Заметим, что медицинская документация носит в судебном процессе статус письменного и (или) вещественного доказательства. И, как следствие, при несоблюдении требований к ведению медицинской документации (даже если не обнаружено причинение вреда жизни и (или) здоровью пациента) клиника рискует проиграть судебный процесс – скажем, в ситуации с нарушением прав пациента как потребителя мед.услуг.

Ответственность при ненадлежащем ведении медицинской документации

Грамотное ведение медицинской документации обеспечивает качество лечебно-диагностического процесса и взаимодействие сотрудников в клинике.

При нарушении требований к ведению медицинской документации клиника и/или руководитель клиники привлекаются к административной ответственности. Например

по ст. 13.20 КоАП грозит административная ответственность за нарушение правил учета, хранения и использования медицинских документов, находящихся в архивном хранении
по ч.3 ст. 14.1 КоАП грозит административная ответственность при оказании медицинской услуги с нарушением лицензионных требований (это нарушение правил регистрации операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского использования, включенных в реестр лекарственных средств для медицинского использования, подлежащих предметно-количественному учету, в специальных журналах учета операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения, и правил ведения и хранения специальных журналов учета операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения).

ВАЖНО! При некорректном ведении медицинской документации предприятию грозит гражданско-правовая ответственность. Так, если отсутствует заполненное информированное согласие на медицинское вмешательство, с клиники затребуют компенсацию морального вреда в связи с нарушением прав клиента клиники как потребителя медицинских услуг.

Помимо этого, сотрудникам предприятия грозит уголовная ответственность при совершении служебного подлога (ст. 292 УК РФ), фальсификации медицинских документов (ст.303 УК РФ), при повреждении, сокрытии, похищении и уничтожении официальных документов, печатей и штампов (ст. 325 УК РФ).

ФАКТ! Суд признал виновным медицинскую клинику по ч.3 ст. 14.1 КоАп РФ в нарушении лицензионных требований, поскольку у нее не был предусмотрен порядок осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (решение Арбитражного суда Хабаровского края от 12.05.2017 г. по делу №А73-3260/2017). По материалам дела, в клинике была Приказом утверждена медицинская документация, которая определяла работу врачебной комиссии, проводящий внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности предприятия. Но при проведении плановой проверки Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения отсутствовали, либо оказались ненадлежащим образом оформлены. В связи с этим суд нашел доказанным обстоятельства совершенного правонарушения и привлек клинику к административной ответственности.

www.dirklinik.ru

Ведение медицинской учетно-отчетной документации: правила и требования

Ведение медицинской учетно-отчетной документации сегодня является неотъемлемым элементом деятельности работника здравоохранения. Во многих учреждениях созданы специальные архивы для бумаг разного рода. Далее рассмотрим порядок ведения медицинской документации. ведение медицинской учетно отчетной документации

Общие сведения

Под медицинской документацией следует понимать систему бланков установленного образца. Они предназначаются для регистрации результатов диагностических, терапевтических, санитарно-гигиенических, профилактических и прочих мероприятий. Медицинская документация используется также при анализе и обобщении сведений.

Форма

Принятый на федеральном уровне Приказ "О ведении медицинской документации" предусматривает особые нормы для бланков, используемых в учреждениях здравоохранения. Большая часть данных фиксируется в разных документах. Например, это может быть история болезни, результат исследования, рецепт, направление на диагностику или терапию и так далее. Ведение медицинской учетно-отчетной документации предполагает заполнение тех или иных разделов, составление таблиц, схем и прочего. Специалисты должны уметь заполнять предусмотренные стандартные бланки.

Основные данные

Ведение медицинской учетно-отчетной документации осуществляется с целью сбора и последующего обобщения таких сведений, как:

Паспортно-демографическая информация. К ней относят данные о Ф.И.О. пациента, годе и месте его рождения, родственниках, специфике деятельности.
Сведения о функции и структуре медучреждений. Они отражают специфику деятельности той или иной организации. Например, это могут быть данные о возможности проведения в конкретном учреждении инструментальной или лабораторной диагностики.
Статистически-управленческая информация. Она составляет основу для последующих подсчетов государственной медстатистики, а также параметров, характеризующих деятельность врачей, отделений и учреждений в целом. К таким данным относят, например, точность постановки диагноза в соответствии с классификатором ВОЗ, длительность пребывания пациента на лечении, уровня восстановления работоспособности больного и так далее.
Плановые показатели. К ним относят сведения о бухгалтерской и хозяйственной деятельности учреждений.

Унификация сведений

Во всех однотипных учреждениях осуществляется ведение первичной медицинской документации, установленной перечнем, в котором указаны вид документа (бланк, журнал и т. д.), формат и сроки его хранения. Образцы учетных форм и правила их заполнения содержатся в альбоме, утвержденном Минздравом. Существуют определенные правила ведения первичной медицинской документации. Они предусматривают унификацию бумаг. Существующие формы ведения медицинской документации позволяют существенно облегчить обработку сведений. Утвержденные Минздравом стандартные бланки приспособлены для механизированного анализа с использованием ЭВМ.

Ведение медицинской учетно-отчетной документации: основные задачи

Заполненные в соответствии со стандартами бланки отражают объем и характер деятельности учреждений. Ведение медицинской документации в поликлинике, например, необходимо для дальнейшего планирования мероприятий, направленных на улучшение состояния здоровья и оказание помощи гражданам. Кроме того, обеспечивается поступление статистической информации в органы управления здравоохранением на различных уровнях. Соблюдая правила ведения первичной медицинской документации, специалисты способствуют формированию адекватной оценки эффективности деятельности учреждений в целом. порядок ведения медицинской документации

Основные стандарты по заполнению

Среди важнейших требований, которые предъявляются к ведению документации, относят:

Своевременность и полноту записей.
Медицинскую грамотность.
Достоверность.

Медицинская документация - это бумаги, которые имеют исключительно служебное назначение. В связи с этим она должна быть доступна тем лицам, которые пользуются ею на профессиональном уровне.

Карта пациента

Она считается главным медицинским документом. Карта заводится на каждого посетителя. Характер патологии, частота и продолжительность визитов, диагноз, назначенная терапия не оказывают никакого влияния на требования к ведению медицинской документации. Как правило, заполнение карты осуществляется при каждом посещении врача. Специалист вносит в нее сведения о жалобах пациента, поставленном диагнозе, назначенных лекарствах, ходе терапии и ее эффективности. ведение первичной медицинской документации

Специфика карты

Нормы по заполнению данного документа, как и прочих бумаг медучреждения, установлены в специальном Приказе Минздрава от 2004 года. В частности, специалистам предписано вносить в карту данные как временного, так и постоянного характера. К последним относят несколько пунктов, обязательных для заполнения. В первую очередь это личные данные больного. Также обязательно составление таблицы уточненных диагнозов. Она находится на обложке карты. К постоянным сведениям относят также информацию об инвалидности и прочих тяжелых патологиях. И, наконец, в число пунктов, обязательных для заполнения, входят результаты плановых осмотров. Отдельную карту заводят на каждого больного стационара, а также больничного отделения. Особый образец заполняется при эвакуации.

Выписной эпикриз

Ведение медицинской документации в поликлинике предполагает не только сбор сведений непосредственно в том учреждении, которое посещает пациент. В карту заносятся данные и о лечении, проходившем за его пределами. Для этого используется выписной эпикриз. Если человек некоторое время проходил лечение в больнице, то его карта, естественно, в течение этого периода находилась в учреждении, где он стоит на учете. Поскольку правила ведения медицинской документации обязывают включать в нее все сведения, касающиеся здоровья гражданина, то делается выписка из его истории болезни. Выписной эпикриз вклеивается в карту. формы ведения медицинской документации

Ведение медицинской документации в стационаре

Кроме прочих, установленных Минздравом бумаг, в данном учреждении заполняется специальный бланк. Им является форма 027/у. Она заменяет выписной эпикриз. Заполненный бланк 027/у выдается непосредственно в стационаре. Эта справка используется также в случаях, когда необходимо дополнить сведения в одной карте информацией из другой. Такие ситуации возникают, в частности, когда больной посещает сразу несколько учреждений. Так как правила ведения медицинской документации обязывают всегда заводить на больного карту, не подлежащую выносу за пределы больницы или поликлиники, то их образуется в указанном случае несколько.

Особенности заполнения

По сути, выписной эпикриз, как и форма 027/у, представляет собой краткую историю болезни. Выдается она после выписки из учреждения. Собственно, поэтому документ так и называется – выписной. В нем отражаются результаты лечения. Здесь следует сказать, что этот документ, в принципе, является разновидностью эпикриза в широком понимании этого слова. Последний выступает в качестве заключения, определенного суждения в отношении причин патологии, процесса и характера терапии, изменений состояния больного, итогов лечения и так далее. требования к ведению медицинской документации

Справки

Эти документы имеют свою специфику. От прочих бумаг они отличаются направленностью и прямой связью непосредственно с больными. Последнее обусловлено тем, что оформляются они с целью передачи пациенту для предъявления по месту требования. В наиболее развернутом виде составляются справки описательного типа. Однако в практике их существует не так много. Обычно справки имеют сокращенный вид. В качестве одного из ярких примеров можно привести упомянутый выше эпикриз. Или же справки в садик или школу.

Распространенные ошибки заполнения

В числе наиболее часто встречающихся нарушений ведения документации в учреждении можно назвать следующие:

Отсутствие обоснований для госпитализации, клинического и предварительного диагнозов.
Недочеты при описании жалоб, объективного обследования, анамнеза.
Отсутствие оснований для проведения тех либо иных вмешательств.
Неверное оформление записей о назначенной медикаментозной терапии.
Отсутствие информированности больного и его добровольного согласия на вмешательство.
Низкая информативность эпикризов, записей консультантов, дневников.
Отсутствие указаний на итоги проведенных терапевтических мероприятий.
Невнесение в документ времени осмотра больного врачом или консультантами, а также данных о проведении хирургического вмешательства.
Формальный характер указанных сведений, неразборчивость и небрежность заполнения, нарушенная хронология при изложении информации. Отсутствие подписи лечащего врача или заведующего отделением.
Отсутствие данных о динамическом наблюдении за больным и этапных эпикризов.

Необходимо отметить, что многие описательные документы, в частности, выписной эпикриз или непосредственно история болезни требуют от специалиста немалых усилий. Тем не менее, невозможно обойтись без процедуры их заполнения.

В заключение

Законодательство, регулирующее сферу здравоохранения, постоянно совершенствуется. Учитываются международные стандарты, принимаются новые нормы, касающиеся заполнения и ведения учетно-отчетных документов в учреждениях. На правительственном уровне решается задача по обеспечению работников наиболее эффективными инструментами для сбора и обобщения данных. Вместе с тем государство ставит цель облегчить работу врача, создать условия, при которых оформление соответствующих документов будет не мешать его основной деятельности, а способствовать ей. Грамотное ведение медицинской документации имеет важнейшее государственное и социальное значение сегодня.

fb.ru

Медицинская документация: оформление, учет, хранение

Статьи по теме

Оказание любой медицинской услуги от простой консультации до оперативного вмешательства сопровождается заполнением множества документов. Ведение подробной отчетности является неотъемлемой частью работы медицинской организации (ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Оформление всех необходимых бумаг может вызвать некоторые трудности для медучреждений, так как законодательная база в этой сфере до сих пор недостаточно проработана. Правовые акты, регламентирующие документооборот в медицинских организациях, в настоящее время обновляются и могут вызывать разночтения.

Правила оформления и хранения медицинской документации РФ

В 2011 году при участии Министерства здравоохранения была разработана и принята концепция Единой государственной информационной системы в области здравоохранения. Целью создания системы было улучшение качества медицинского обслуживания и повышение эффективности управления в сфере здравоохранения. Этой системой определяются критерии сбора, обработки и хранения данных для всех медицинских учреждений. После этого на основании предоставляемых первичных данных ведется регистрация сведений о медицинской деятельности организации.

Помимо этого система предусматривает использование электронных документов, многократное использование первичной информации, ведение учета пациентов, обработку персональных данных и обеспечение информационной безопасности. В результате работа с медицинской документацией РФ должна стать удобнее и быстрее. Необходимо иметь в виду, что процесс разработки системы продолжается до сих пор.

Законодательством России определено, что ведение учета и хранение медицинской документации РФ входит в обязанности абсолютно каждого учреждения здравоохранения, будь то муниципальная больница или частная клиника. Исходя из того, что единый порядок хранения и ведения учета уже долгое время находится в разработке и постоянно изменяется, руководителям организаций следует обращаться к индивидуальным правилам хранения медицинских документов.

В соответствии с приказом Минздрава РФ № 834н от 15.12.2014 основной учетной формой в медицинском учреждении является карта амбулаторного пациента № 025/у, и ее должен иметь каждый пациент клиники. В обязанности врача входит заполнение амбулаторной карты, где он прописывает диагноз пациента, назначенное лечение, описывает ход заболевания и делает отметку о выздоровлении. Хранится такая медицинская карта в регистратуре учреждения в соответствии с принятым делением по участкам.

Обязанностью организаций здравоохранения является обеспечение надлежащего хранения учетных форм медицинской документации РФ в соответствии со сроками, установленными российским законодательством. ФЗ «Об охране здоровья» не называет конкретные сроки хранения, поэтому организация может руководствоваться перечнем, установленным приказом Минздрава СССР № 493 от 30.05.1975.

Все основные правила учета и хранения архивированных документов можно найти в Федеральном законе «Об архивном деле в РФ» № 125-ФЗ.

В том случае если организация прекращает свою деятельность, вся ее документация переходит в муниципальный архив.

Существуют такие виды документов, которые хранятся в соответствии со сроками, продолжительность которых устанавливается надлежащими нормативными актами(например, письмом Минздрава РФ № 13-2/1538 от 07.12.15).

Доступ пациента к документации медицинского учреждения

Конфиденциальный характер записей в амбулаторной карте пациента обязывает медработника руководствоваться правилами сохранности документации медицинского учреждения, прописанными в ст. 13 и ч. 4 ст. 22 323 ФЗ. Прежде всего, нужно четко знать, что медицинская документация не может быть вынесена за пределы учреждения, а пациент вправе получить на руки только копии карты. Если все же у клиента возникла необходимость в получении оригинала, где указана информация о состоянии его здоровья, в таком случае ему (либо его представителю) необходимо написать заявление. Доступ к документации медицинского учреждения пациентов младше 15 лет имеют только их представители. Амбулаторные карты пациентов старше 15 могут просматривать третьи лица только при условии письменного согласия в случаях, установленных законодательством.

Однако доступ к медицинским документам, кроме пациента, в случае необходимости имеют сотрудники следственных органов, страховых компаний, судебные представители. Стоит помнить, что отказ от предоставления информации о состоянии здоровья пациента карается различными административными штрафами или запретом для медработника занимать какую-либо должность.

Как оформлять документацию медицинской организации

В конфликтных ситуациях между медучреждением и пациентом официальным подтверждением компетентности врачебного персонала будет служить именно документация медицинской организации. Поэтому так важно соблюдение порядка в оформлении всех документов в клинике. Любые ошибки, выявленные в ходе проверки, страховая компания может обернуть против медицинского учреждения в качестве доказательства нанесения вреда пациенту.

С 2007 года постановлением Правительства РФ было утверждено новое требование для организаций, ведущих медицинскую деятельность на основании лицензии, – ведение отчетной и учетной документации.

В последние годы в частных медицинских клиниках складывается противоречивая ситуация: наряду с использованием учетной формы № 025/у-87 проводится внедрение формы № 025/у-04, в целом не ориентированной на коммерческие организации, предполагающие платные услуги.

Судебная практика также не дает однозначных утверждений, использование какой именно формы соответствует лицензионным требованиям ведения учетной документации частной клиники.

Когда в 2011 году начал действовать Закон «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», все клиники обязали вести документооборот в установленном порядке. Однако на этом этапе ситуация мало изменилась, единая форма ведения документации так и не была установлена.

Позже, в 2012 году, постановлением Правительства РФ от 19.06.2012 № 608 Министерство здравоохранения РФ обязали разработать и принять нормативные правовые акты, касающиеся области охраны здоровья. И только в 2015 году вступил в силу приказ Минздрава РФ от 15.12.2014 № 834н, унифицировавший форму медицинской документации РФ в организациях, ведущих медицинскую деятельность.

Согласно этому приказу, существуют данные, которые обязательно нужно указывать при заполнении формы медицинской карты больного № 025/у. Помимо паспортных данных пациента, номера его СНИЛС, названия его страховой организации и информации о предоставлении льгот, регистратору необходимо указать все основные данные медицинского учреждения, такие как номер ОГРН и полное наименование клиники, подтвержденное ее учредительным документом. Также обязательно каждой карте присваивается номер и отмечается дата ее заполнения.

Как в любом документе, врачебные записи в ней должны быть аккуратными, читабельными и полными, чтобы все заинтересованные лица могли оценить качество предоставленных медицинских услуг, а другие специалисты получить представление о проведенном лечении и предложить собственные рекомендации.

Возможно, вам будет интересно

Документация медицинской клиники: примеры из судебной практики

В каком положении оказываются частные медучреждения после принятия приказа № 834н? Так как любая организация здравоохранения, которая ведет медицинскую деятельность на основании лицензии, является юридическим лицом (согл. ст.2 Закона «Об основах охраны здоровья»), то каждое такое учреждение в своей работе обязано руководствоваться законодательными и нормативными актами (согл. ч.1 ст. 79 Закона «Об основах охраны здоровья»). Одним из таких нормативных актов как раз и является приказ №834н. Соответственно, необходимость следовать этому приказу подтверждается законодательно и распространяется на все виды медицинских учреждений, в том числе и частные клиники.

Согласно данным судебных разбирательств, игнорирование требований приказа № 834н может привести к привлечению руководства клиники к административной ответственности.

Для наглядности приведем примеры реальной судебной практики. Так, по причине того, что учетная форма № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» была оформлена неправильно, а именно были заполнены не все графы, то 17.07.2015 Арбитражный суд Астраханской области по делу № А06-3860/2015 вынес приговор о привлечении клиники к административной ответственности по ч. 3 ст. 14.1 КоАП РФ, констатировано нарушение приложения 1 к приказу № 834н.

Другим примером может служить ситуация в частной клинике, которую также привлекли к административной ответственности за совершение правонарушения, предусмотренного ч. 4 ст. 14.1 КоАП РФ. Такое решение вынес Арбитражный суд Свердловской области 10.06.2015 по делу № А60-20641/2015, в ходе которого было установлено, что имеющаяся в клинике медицинская документация была оформлена с нарушением требований приказа № 834н. Это было обнаружено при произведении выборочной проверки амбулаторных карт, в который отсутствовал план обследования и лечения пациентов, а в диагнозах не указаны сопутствующие заболевания, влияющие на течение основного заболевания.

Данные судебные решения как нельзя лучше доказывают тот факт, что частные клиники не избавлены от обязанности следовать требованиям приказа № 834н. Стоит отметить, что у таких организаций все-таки остается возможность адаптировать унифицированную форму, например, с помощью расширения определенных граф медицинской карты, так, чтобы она была удобна для заполнения различными специалистами.

www.dirklinik.ru

Основная медицинская документация в поликлинике (амбулатории).

№	Документ	Учетная форма	Вид документации	Срок хранения
1.	1. Медицинская карта ребенка	026/у-2000	Тетрадь 11с.	10 лет
2.	2. Медицинская карта амбулаторного больного	025/у	Тетрадь 24 с.	25 лет
3.	3. История развития ребенка	112/у	Тетрадь 8 с.	25 лет
4.	4. Контрольная карта диспансерного наблюдения	030/у	Бланк	5 лет
5.	5. Карта профилактических прививок	063/у	Бланк	5 лет
6.	6. Журнал учета профилактических прививок	064/у	Журнал в обложке 48с.	3 года
7.	7. Талон на прием к врачу	025-4/у	Бланк	до конца года
8.	8. Карточка предварительной записи на прием к врачу	040/у	Бланк	1 год
9.	9. Книга записи вызовов врача на дом	031/у	Книга в обложке 96 с	3 года
10.	10. Журнал записей амбулаторных операций	069/у	Журнал в обложке 48с.	5 лет
11.	11. Журнал регистрации посещения изолятора детской поликлиники, отделения поликлиники	059/у	Журнал в обложке 48с.	3 года
12.	12. Справка для получения путевки	070/у	Бланк	3 года
13.	13. Санаторно-курортная карта	072/у	Бланк	3 года
14.	14. Санаторно-курортная карта для детей и подростков	076/у	Бланк	3 года
15.	15. Медицинская справка на школьника, отъезжающего в оздоровительный лагерь	079/у	Бланк	3 года
16.	16. Медицинское заключение на ребенка (подростка) инвалида с детства в возрасте до 16 лет	080/у	Бланк	3 года
17.	17. Медицинская справка (для выезжающего за границу)	082/у	Бланк	3 года
18.	18. Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки)	116/у	Тетрадь в обложке 24 с.	5 лет
19.	19. Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов	025-2/у	Бланк	до конца года
20.	20. Сводная ведомость учета заболеваний, зарегистрированных в данном учреждении	071/у	Бланк	1 год
21.	21. Сводная ведомость учета впервые выявленных несчастных случаев, отравлений, травм	071-1/у	Бланк	1 год
22.	22. Дневник работы врача поликлиники (амбулатории, диспансера, консультации)	039/у	Бланк	1 год
23.	23. Дневник работы среднего медицинского персонала поликлиники (амбулатории, диспансера, консультации, здравпункта, ФАП)	039-1/у	Бланк	1 год
24.	Талон направления на консультацию, госпитализацию и во вспомогательные кабинеты	028/у	Бланк	1 год
25.	Обменная карта роддома или родильного отделения больницы	113/у	Бланк	1 год
26.	Журнал учета инфекционных заболеваний	060/у	Журнал в обложке 96 с.	3 года
27.	Журнал учета сан.просветительной работы	038-0/у	Журнал в обложке 48 с	1 год
28.	Путевка в детский санаторий	077/у	—	—
29.	Рецептурный бланк	107/у	—	—
30.	Экстренное извещение об инфекционном больном	058/у	Бланк	1 год
31.	Карта записей амбулаторных больных	074/у	Бланк	3 года
32.	Книга санитарного состояния учреждения	153/у	Бланк	—
33.	Медицинская справка для поступающих в высшее учебное заведение или техникум	286/у	Бланк	1 месяц
34.	Вкладной лист на подростка к медицинской карте	25-Ю	Бланк	1 год
35.	Результаты осмотра по классам	278	—	1 год
36.	Профильный журнал (паспорт участка)	75-а	—	1 год
37.	Журнал учета осмотра на педикулез и чесотку		Тетрадь	1 год
38.	Бракеражный журнал		Тетрадь	1 год
39.	Направление на анализы	200/у		1 год
40.	Наряд на эвакуацию инфекционного больного	348/у	Бланк	1 год
41.	Извещение о побочном действии лекарственного препарата	093/у	Бланк	1 год
42.	Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного	027/у	Бланк

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ:

Содержание:

Ознакомительная экскурсия по детской поликлиники: основные структуры и службы. Знакомство с работой регистратуры детской поликлиники. Правила оформления журнала вызовов на дом. Расписание работы участковых педиатров, специалистов, вспомогательных кабинетов и служб.
Работа в кабинете участкового педиатра: составление (ознакомление) годового отчета участкового врача. Обязанности медперсонала детской поликлиники. Знакомство с учетной медицинской документацией. Правила оформления медицинской документации при первичном обращении больного ребенка.
Работа в кабинете зав.отделением: ознакомление с основными показателями деятельности детской поликлиники.

Задание к самостоятельной работе:

составление годового отчета участкового педиатра (на рабочем месте участкового врача) по предложенной схеме – см. «Отработка практических умений и навыков»;
оформление учебной медицинской документации (не менее 3-х видов) – см. «Отработка практических умений и навыков»;
запись в Дневник расписания работы участковых педиатров, специалистов, вспомогательных кабинетов и служб данной поликлиники.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ:

Основная литература:

Поликлиническая педиатрия: учебник / под ред. А.С.Калмыковой.- 2-е издание, перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2011.- 706 с.

Поликлиническая педиатрия: учебник для вузов / под ред. А.С. Калмыковой. - 2-е изд., - М. : ГЭОТАР-Медиа. 2009. - 720 с.[Электронный ресурс] – Доступ из сети Интернет. ‑ //http://www.studmedlib.ru/disciplines/

Руководство по амбулаторной поликлинической педиатрии / под ред. А.А. Баранова. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2006.- 592 с.

Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии / под ред. А.А.Баранова. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа. 2009. - 592 с.[Электронный ресурс] – Доступ из сети Интернет. ‑ //http://www.studmedlib.ru/disciplines/

Дополнительная литература:

Виноградов А.Ф., Акопов Э.С., Алексеева Ю.А., Борисова М.А. ДЕТСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2004.
Руководство участкового педиатра / под ред. Т.Г. Авдеевой. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008.- 352 с.
Участковый педиатр: справочное руководство: учебное пособие / под ред.Рзянкиной М.Ф., Молочный В.П. - издание 3-е. – Ростов на Дону: Феникс. 2006.- 313 с.
Черная Н.Л. Участковый педиатр. Профилактическая медицинская помощь: учебное пособие. – Ростов на Дону: Феникс. 2006.- 284 с.
[Электронный ресурс] Виноградов А.Ф. и др.: учебное пособие /Тверской гос. мед. акад.; Практические умения и навыки для студента, обучающегося по специальности «педиатрия», [Тверь]:; 2005 г. 1 эл.опт. д.(CD–ROM).

Программное обеспечение и Интернет-ресурсы:

1.Электронный ресурс: режим доступа: // www.Consilium-medicum.com.

каталог медицинских ресурсов INTERNET

2.«Медлайн»,

3.e-library,

4.Каталог «Корбис»,

5.Профессионально-ориентированный сайт: http://www.Medpsy.ru

6.Консультант студента: www.studmedlib.ru (имя – polpedtgma; пароль – polped2012; код – X042-4NMVQWYC)

Знание студентом основных положений темы занятия:

Примеры тестов исходного уровня :

1. Ведущим звеном в охране здоровья детей является:

а. Амбулаторное звено;

б. Стационарное звено;

*в. Амбулаторно-поликлиническое звено.

2. На каждый врачебный участок предусмотрено:

*а. 1 ставка участкового врача и 1 ставка патронажной медсестры;

б. 1 ставка участкового врача и 2 ставки патронажной медсестры;

в. 1 ставка участкового врача и 1,5 ставки патронажной медсестры;

г. 2 ставки участкового врача и 1 ставка патронажной медсестры.

3. Общее количество детей на врачебном участке не должно превышать:

а. 500 детей;

б. 600 детей;

в. 700 детей;

*г. 800 детей;

д. 1000 детей.

Примеры тестов и типовых задач заключительного уровня :

1. Вася П., 3 года, оформляется в детский сад. Перечислите какие документы заполняет участковый врач?

*а) историю развития ребенка - эпикриз, выписку из истории развития ребенка.

б) историю развития ребенка, индивидуальную карту ребенка 026/у.

2. Кем осуществляется допуск ребенка к посещению ДДУ?

а) заведующей детской поликлиникой по рекомендации участкового врача;

*б) комиссией в составе заведующих терапевтическим дошкольно-школьным отделениями поликлиники;

в) участковым педиатром.

3. В каком документе будут отражены результаты осмотра ребенка перед поступлением в школу ?

а) в истории развития ребенка, в выписке из истории развития ребенка.

б) в истории развития ребенка, в учетной форме 066/у;

*в) в индивидуальной карте ребенка (посещающего ДДУ, школу и т.д.) ф. 026/у -2000.

4. Какие документы оформляет участковый врач при экспертизе временной нетрудоспособности по уходу за больным ребенком?

а) история развития ребенка, ф. 112/у; листок временной нетрудоспособности; справка о временной нетрудоспособности, справка, разрешающая посещение ДДУ или школы, книга справок о временной нетрудоспособности ф.295.

б) история развития ребенка, ф. 112/у; листок временной нетрудоспособности; справка, разрешающая посещение ДДУ или школы.

*в) история развития ребенка, ф. 112/у; листок временной нетрудоспособности; справка о временной нетрудоспособности, справка, разрешающая посещение ДДУ или школы.

5. Какие документы оформляет участковый врач при первичном обращении ребенка с острым заболеванием?

а) история развития ребенка, ф. 112/у; статистический талон, ф.025-2/у.

*б) история развития ребенка, ф. 112/у; статистический талон, ф.025-2/у; книга записи вызовов врача на дом, ф.031/у.

в) история развития ребенка, ф. 112/у; статистический талон, ф.025-2/у; талон на прием к врачу ф.025-4/у.

Отработка практических умений и навыков :

1.Выбор и оформление студентом предложенной медицинской документации на занятии (учебная документация) – не менее трех видов;

2.Составление годового отчета участкового педиатра (на рабочем месте участкового врача) по предложенной схеме:

studfiles.net

медицинская документация - это... Что такое медицинская документация?

медицинская документация

medical records

медицинская документацияМедицинские бригады ОКОИ должны вести документацию об оказанной медицинской помощи в соответствии со стандартами местных органов здравоохранения. Это способствует эффективному обмену клиническими данными между всеми оказывающими помощь сотрудниками и незамедлительному оказанию помощи тем спортсменам, которым могут быть необходимы несколько обследований или обследования в нескольких Олимпийских медицинских учреждениях.[Департамент лингвистических услуг Оргкомитета «Сочи 2014». Глоссарий терминов]

medical recordsOCOG medical teams should ensure documentation of medical care that is consistent with standards in the local health care community, which supports effective clinical communication between multiple care-givers for a seamless care delivery process for those athletes that may be seen more than once or at multiple Olympic medical facilities. [Департамент лингвистических услуг Оргкомитета «Сочи 2014». Глоссарий терминов]

Тематики

спорт (медицина и допинг-контроль)

EN

Русско-английский словарь нормативно-технической терминологии. academic.ru. 2015.

медицинская генетика
медицинская информация

Смотреть что такое "медицинская документация" в других словарях:

медицинская документация — Медицинские бригады ОКОИ должны вести документацию об оказанной медицинской помощи в соответствии со стандартами местных органов здравоохранения. Это способствует эффективному обмену клиническими данными между всеми оказывающими помощь… … Справочник технического переводчика
медицинская документация — rus медицинская документация (ж) eng medical record fra dossier (m) médical deu Krankheitsunterlagen (f pl) spa registro (m) médico, expediente (m) médico … Безопасность и гигиена труда. Перевод на английский, французский, немецкий, испанский языки
медицинская документация — совокупность документов носителей медико статистической информации о состоянии здоровья отдельных лиц, различных групп населения, об объеме, содержании и качестве медицинской помощи и деятельности медицинских учреждений; в СССР М. д. является… … Большой медицинский словарь
медицинская документация отчетная — М. д., представляющая собой сводные статистические документы, содержащие сведения о состоянии и деятельности медицинских учреждений за определенный отрезок времени … Большой медицинский словарь
медицинская документация учетно-оперативная статистическая — М. д., представляющая собой документы первичного учета, отражающие отдельные элементы повседневной работы медицинских учреждений, помогающие организовать эту работу и используемые для составления отчетной М. д … Большой медицинский словарь
учетно-медицинская документация пылевого воздействия — rus учетно медицинская документация (ж) пылевого воздействия eng dust exposure records (pl) fra fichier (m) d exposition aux poussières deu Staubbelastungskartei (f) spa registro (m) de exposición al polvo … Безопасность и гигиена труда. Перевод на английский, французский, немецкий, испанский языки
Медицинская карта — Бланки медицинских документов в советской поликлинике на территории города Белиц, Германия Медицинская карта медицинский документ, в котором лечащими … Википедия
Медицинская услуга — См. также статьи: медицинское право, медицинское страхование, качество медицинской помощи Медицинские услуги вид взаимоотношений по предоставлению медицинской помощи, урегулированный соглашением (договором на оказание медицинской услуги). Осмотр … Википедия
Медицинская информационная система — Это заготовка статьи по медицине. Вы можете помочь проекту, исправив и дополнив её. Это примечание по возможности следует заменить более точным. Медицинская информационная система (МИС) комплексная автоматизированная информационная система,… … Википедия
Медицинская метрология — Основная статья: Метрология Медицинская метрология направление метрологии, основной задачей которого является обеспечение единства и достоверности измерений в медицине. В рамках медицинской метрологии проводятся научные исследования в… … Википедия
Медицинская служба Вооружённых сил Великобритании — (Официальное название «Медицинская служба Вооружённых сил Соединенного Королевства Великобритании» (англ. The Defence Medical Services of the Armed Forces of the United Kingdom of Great Britain) является отдельной структурой Вооружённых сил … Википедия

Книги

Федеральные нормативные документы. Часть I. Медицинская документация и статистические показатели, Амиров А.Н.. … Подробнее Купить за 204 руб
Медицинская документация и статистические показатели. Часть 1. Учебное пособие, А. Н. Амиров, Р. Н. Токинова, Э. И. Мингазова. В учебном пособии представлены действующие (на момент написания пособия) нормативно-правовые документы, регламентирующие работу по офтальмологии: виды медицинской документации и правила их… Подробнее Купить за 177 руб
Медицинская документация: учетные и отчетные формы. Методическое пособие, Р. А. Хальфин, Е. В. Огрызко, Е. П. Какорина, В. В. Мадьянова. Медицинский учет, отчетность и их анализ являются последовательными и взаимосвязанными звеньями. Медицинская отчетность представляет собой государственную обязательную программу обобщения… Подробнее Купить за 127 руб

normative_ru_en.academic.ru

Медицинская документация - это... Что такое Медицинская документация?

Медицинская документация

совокупность документов — носителей медико-статистической информации о состоянии здоровья отдельных лиц, различных групп населения, об объеме, содержании и качестве медицинской помощи и деятельности медицинских учреждений; в СССР М. д. является обязательной, единой и унифицированной, используется для управления здравоохранением и планирования организации деятельности по охране здоровья населения.

Медици́нская документа́ция отчётная — М. д., представляющая собой сводные статистические документы, содержащие сведения о состоянии и деятельности медицинских учреждений за определенный отрезок времени.

Медици́нская документа́ция учётно-операти́вная статисти́ческая — М. д., представляющая собой документы первичного учета, отражающие отдельные элементы повседневной работы медицинских учреждений, помогающие организовать эту работу и используемые для составления отчетной М. д.

1. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг. 2. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984 гг.

Медици́нская деонтоло́гия
Медици́нская защи́та

Смотреть что такое "Медицинская документация" в других словарях:

медицинская документация — Медицинские бригады ОКОИ должны вести документацию об оказанной медицинской помощи в соответствии со стандартами местных органов здравоохранения. Это способствует эффективному обмену клиническими данными между всеми оказывающими помощь… … Справочник технического переводчика
медицинская документация — rus медицинская документация (ж) eng medical record fra dossier (m) médical deu Krankheitsunterlagen (f pl) spa registro (m) médico, expediente (m) médico … Безопасность и гигиена труда. Перевод на английский, французский, немецкий, испанский языки
медицинская документация — совокупность документов носителей медико статистической информации о состоянии здоровья отдельных лиц, различных групп населения, об объеме, содержании и качестве медицинской помощи и деятельности медицинских учреждений; в СССР М. д. является… … Большой медицинский словарь
медицинская документация отчетная — М. д., представляющая собой сводные статистические документы, содержащие сведения о состоянии и деятельности медицинских учреждений за определенный отрезок времени … Большой медицинский словарь
медицинская документация учетно-оперативная статистическая — М. д., представляющая собой документы первичного учета, отражающие отдельные элементы повседневной работы медицинских учреждений, помогающие организовать эту работу и используемые для составления отчетной М. д … Большой медицинский словарь
учетно-медицинская документация пылевого воздействия — rus учетно медицинская документация (ж) пылевого воздействия eng dust exposure records (pl) fra fichier (m) d exposition aux poussières deu Staubbelastungskartei (f) spa registro (m) de exposición al polvo … Безопасность и гигиена труда. Перевод на английский, французский, немецкий, испанский языки
Медицинская карта — Бланки медицинских документов в советской поликлинике на территории города Белиц, Германия Медицинская карта медицинский документ, в котором лечащими … Википедия
Медицинская услуга — См. также статьи: медицинское право, медицинское страхование, качество медицинской помощи Медицинские услуги вид взаимоотношений по предоставлению медицинской помощи, урегулированный соглашением (договором на оказание медицинской услуги). Осмотр … Википедия
Медицинская информационная система — Это заготовка статьи по медицине. Вы можете помочь проекту, исправив и дополнив её. Это примечание по возможности следует заменить более точным. Медицинская информационная система (МИС) комплексная автоматизированная информационная система,… … Википедия
Медицинская метрология — Основная статья: Метрология Медицинская метрология направление метрологии, основной задачей которого является обеспечение единства и достоверности измерений в медицине. В рамках медицинской метрологии проводятся научные исследования в… … Википедия
Медицинская служба Вооружённых сил Великобритании — (Официальное название «Медицинская служба Вооружённых сил Соединенного Королевства Великобритании» (англ. The Defence Medical Services of the Armed Forces of the United Kingdom of Great Britain) является отдельной структурой Вооружённых сил … Википедия

Книги

Федеральные нормативные документы. Часть I. Медицинская документация и статистические показатели, Амиров А.Н.. … Подробнее Купить за 204 руб
Медицинская документация и статистические показатели. Часть 1. Учебное пособие, А. Н. Амиров, Р. Н. Токинова, Э. И. Мингазова. В учебном пособии представлены действующие (на момент написания пособия) нормативно-правовые документы, регламентирующие работу по офтальмологии: виды медицинской документации и правила их… Подробнее Купить за 177 руб
Медицинская документация: учетные и отчетные формы. Методическое пособие, Р. А. Хальфин, Е. В. Огрызко, Е. П. Какорина, В. В. Мадьянова. Медицинский учет, отчетность и их анализ являются последовательными и взаимосвязанными звеньями. Медицинская отчетность представляет собой государственную обязательную программу обобщения… Подробнее Купить за 127 руб

dic.academic.ru

Виды медицинской документации

Многообразная работа лечебных учреждений находит отражение в медицинской документации, имеющей большое значение для статистических данных, на основании которых высшие органы здравоохранения составляют план развития лечебной и профилактической сети Советского Союза. Она также обеспечивает преемственность и связь между врачами, лечебными и профилактическими учреждениями. Медицинская документация должна быть предельно точной по содержанию, четкой и аккуратной по форме. Медицинская сестра с первых же дней самостоятельной работы сталкивается с большим количеством документации, которую должна оформлять, поэтому от общей и медицинской грамотности, зависит доля ее участия в оформлении документации.

В стационаре основным и юридически ответственным документом является история болезни. Ее заводят на каждого больного, поступающего в стационар. В ней отмечается путь поступления в стационар (по скорой помощи, по направлению, самостоятельно и т. д.), отмечается час и дата поступления. В приемном отделении медицинская сестра очень аккуратно заполняет все графы паспортной части. Делает отметку о виде санитарной обработки и транспортировки в отделение. В отделении в историю болезни делает запись только врач.

История болезни хранится на посту у медицинской сестры в ящиках, запираемых на ключ и не доступных для больных. Категорически запрещается давать больному его историю болезни, сообщать данные о его болезни или результаты лабораторных исследований. История болезни является юридическим документом, поэтому в ней нельзя ничего приписывать, заклеивать, стирать.

Медицинская сестра ежедневно в порядке поступления подклеивает в историю болезни все результаты лабораторных исследований и отвечает за их сохранность.

Если больной направлен на консультацию в другое отделение, то сопровождающая его медицинская сестра или нянечка несет историю болезни, не передавая ее кому-либо из персонала, а тем более больному. Пропажа истории болезни из отделения является уголовным делом и карается законом. Ежедневно медицинская сестра записывает в историю болезни температуру, диурез и суточное количество мокроты, отмечает дату санитарной обработки и ведет температурный лист. Ежедневно медицинская сестра выписывает врачебные назначения из истории болезни.

Амбулаторная карта — основной документ поликлинических больных, в котором отмечаются состояние больного, начиная с первого посещения, и все вызовы врача на дом в течение жизни больного. Если больной переезжает в другой район или город на жительство, ему дают подробную выписку из амбулаторной карты с перечислением в хронологическом порядке всех перенесенных заболеваний, методов лечения и др. Записи в амбулаторной карте короче, чем в истории болезни, а периоды наблюдения длиннее. Медицинская сестра должна аккуратно подклеивать все результаты лабораторных исследований в амбулаторную карту, а также следить за своевременным вызовом больных, находящихся на диспансерном учете.

В условиях работы объединенной больницы при поступлении больного в стационар амбулаторную карту передают лечащему врачу, который ее изучает, а после выписки больного из стационара в амбулаторную карту вписывают эпикриз с копиями важнейших исследований и возвращают в поликлинику. Каждому больному, находившемуся в стационаре, на руки выдают справку с указанием диагноза, подробную выписку из истории болезни составляют по требованию лечебного учреждения, в которое отправляют ее по почте.

Журнал приема больных и отказа в госпитализации находится в приемном отделении и очень тщательно его заполняет медицинская сестра: в нем отмечается, кем и когда больной направлен в стационар, и номер истории болезни, заведенной на больного. Журнал служит главным источником сведений о больном для различных справок.

Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом остром, профессиональном отравлении составляет медицинский работник, выявивший его при любых обстоятельствах или при подозрении на него. Данное извещение посылают в санитарно-эпидемиологическую станцию по месту выявления больного не позднее 12 ч с момента его обнаружения.

Листок учета больных и коечного фонда стационара. Листок учета больных и коечного фонда стационара заполняют в каждом отделении, выделенном в составе больницы, в соответствии со сметой и приказами, вышестоящего органа здравоохранения.

По отделениям, имеющим в своем составе выделенные приказом по больнице койки узкого профиля (например, онкологические койки в составе хирургического или гинекологического отделений, койки для детей в составе неврологического отделения и др.) первой строкой в листки записывают сведения о числе коек и движении больных в целом по отделению (включая и сведения по койкам узких специальностей) в последующие строки выделяют сведения о койках и движении больных по узким специальностям.

При заполнении строк, относящихся к койкам узких специальностей, выделенным в составе какого-либо отделения, показано движение больных с заболеваниями, соответствующими профилю выделенных коек в данном отделении, независимо от того, на каких койках этого отделения они лежали. Например, в состав хирургического отделения выделены приказом по больнице 3 койки для урологических больных; фактически в отдельные дни в отделении находилось не 3, а 5 урологических больных и более — движение этих больных показывается по урологическим койкам. В то же время больные с урологическими заболеваниями могли госпитализироваться и в другие отделения, в составе которых урологические койки не выделены. Сведения об этих больных показываются по койкам того отделения, в которое они были помещены, и не суммируются со сведениями об урологических больных, находившихся в отделении, имевшем урологические койки.

Для получения суммарных данных по больнице сведения из листков отделений, полученных и проверенных в кабинете статистики вносят в дневник учета больных и коечного фонда, ведущийся по больнице в целом.

Примечание. Если учёт в больнице и имеющихся в ней отделениях ведётся старшей медицинской сестрой, то заполнение отдельных листков нецелесообразно. В таких больницах ведётся дневник учёта больных и коечного фонда по стационару в целом, имеющимся в нём отделениям и койкам узкого профиля последовательно за каждый день месяца с последующим суммированием месячных сведений.

В графе листка показываются фактически развернутые в пределах сметы койки, включая и койки, временно свернутые в связи с ремонтом, карантином и другими причинами. В это число не включают приставные койки, развертываемые в палатах, коридорах и т. д. в связи с переполнением отделения.

Обменная карта. Заполняется при направлении больного в стационар. Она состоит из трех частей: корешок остается в поликлинике, во вторую часть вносят данные о диагнозе, результаты лабораторных исследований, лечебные мероприятия, а третью часть заполняет врач стационара при выписке больного.

Регистрационную карту поступившего в больницу заполняет медицинская сестра на основании сведений из историй болезни и отсылает после выписки больного в вышестоящие органы здравоохранения.

Тетрадь врачебных назначений и сдачи дежурств медицинскими сестрами имеется в каждом отделении стационара. Медицинская сестра вносит в нее все врачебные назначения каждому больному. Данные она берет из истории болезни или непосредственно у лечащего врача.

Тетрадь передачи дежурств ...В тетрадь для передачи дежурств вносят все назначения, подлежащие выполнению сменной медицинской сестрой, а именно вечерние назначения (клизмы, банки, горчичники и др.), подготовка больных к рентгенологическому исследованию, дача лекарств на ночь, взятие мочи, кала для лабораторного исследования и т. д.

Тетрадь поступления и выписки ...Тетрадь поступления и выписки больных ведет старшая медицинская сестра отделения. В ней отмечают количество койко-дней, которые больной провел в отделении, причем день поступления и день выписки считают за один день.

Процедурный лист служит для регистрации отпускаемых процедур. Листы используются в оперативных целях для определения объема и характера проводимых процедур. Медицинская сестра ежедневно отмечает выполненную процедуру. Таким образом, можно проследить количество проводимых процедур.

open-medicine.ru