Добровольное медицинское страхование. Полис добровольного медицинского страхования. Мед страхование


Медицинское страхование в России и его особенности. Развитие медицинского страхования в России

Медицинское страхование — форма защиты населения, которая заключается в гарантии оплаты помощи врачей за счёт накопленных средств. Она гарантирует гражданину предоставление некоторого объёма услуг бесплатно в случае нарушения здоровья. Далее поговорим о том, что представляет собой медицинское страхование в России. Его особенности постараемся рассмотреть как можно более подробно.

Понятия

Обязательное медицинское страхование (ОМС) реализуется в соответствии с госпрограммой. Оно является всеобщим для граждан страны. Добровольное медицинское страхование в России позволяет получать дополнительные услуги, не предусмотренные ОМС. Это может быть определенное число посещений специалистов, стационарное лечение и др. Участвуя в добровольной программе, человек самостоятельно выбирает виды и объем услуг, учреждения, в которых он хочет обслуживаться. При заключении договора клиент уплачивает взнос, который позволяет ему в течение определенного срока получать обслуживание по выбранной программе без доплаты. Разберемся с некоторыми терминами.

Страхователь – лицо, которое платит взносы. Это может быть человек или организация.

Страховщик – юридическое лицо, которое осуществляет медицинское страхование.

Лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) - заведения, в которых предоставляется спектр медицинских услуг людям с различными заболеваниями. К ним относятся: терапевтические, хирургические, психиатрические, неврологические, педиатрические медучреждения, родильные дома и реабилитационные центры.

Полис - документ, подтверждающий участие человека в программе.

медицинское страхование в россии

Страховая медицинская организация (СМО) - юридическое лицо с уставным капиталом, которое занимается исключительно добровольным или обязательным медицинским страхованием. Деятельность осуществляется в двух направлениях:

  • накопление средств для оказания помощи населению;
  • экспертиза после получения услуг.

Развитие медицинского страхования в России

1 этап (1861-1903 гг.)

Был принят акт, вводивший основы ОМС в России. При казенных заводах учреждались товарищества и вспомогательные кассы, через которые выдавались пособия по временной нетрудоспособности членам общества, осуществлялся прием вкладов. В 1866 г. при фабриках появились больницы с определенным числом коек. В целом такая медпомощь рабочим не нравилась.

2 этап (1903-1912 гг.)

Медицинское страхование в России пережило первый переломный этап в 1903 г., когда был принят закон, по которому на работодателя была возложена ответственность за ущерб, причиненный здоровью служащих при несчастных случаях.

3 этап (июнь 1912 – июль 1917 гг.)

В 1912 г. был принят Закон об ОМС при несчастных случаях и болезни. На территории РФ появились больничные кассы. Служащим за счет предпринимателей оказывалась помощь в четырех направлениях: первоначальная, амбулаторное и коечное лечение, родовспомогательная.

развитие медицинского страхования в россии

4 этап (июль 1917 – октябрь 1917 гг.)

Обязательное медицинское страхование в России было сильно преобразовано Временным правительством:

  • появились требования к больничным кассам;
  • расширился круг застрахованных;
  • больничные кассы объединялись без согласия предпринимателей.

5 этап (октябрь 1917 – ноябрь 1921 гг.)

Декларацией было ведено полное социальное медицинское страхование в России, которое распространялось на всех наемных рабочих, независимо от причин потери трудоспособности. Произошло слияние наркомздравовской и страховой медицины. Лечебное дело было передано в управление Народному комиссариату здравоохранения. Упразднилась кассовая медицина.

6 этап (ноябрь 1921 – 1929 гг.)

Новой экономической политикой было вновь введено соцстрахование на случай утраты трудоспособности. Ставки взносов рассчитывались по числу занятых лиц на предприятии. На перечисленные средства были организованы два фонда. Один находился в распоряжении органов соцстрахования, второй – здравоохранения.

7 этап (1929 – настоящее время)

В следующие 60 лет формировались принципы финансирования системы. Вот как происходило развитие медицинского страхования в России.

Современная система

Медицинское страхование в России на данный момент существует в трех формах. Государственная полностью финансируется за счет средств бюджета. Страховая формируется путем накопления отчислений предприятий всех форм собственности и взносов ИП. Объем средств, которые поступают в частную медицину, рассчитывается самим пациентом.

добровольное медицинское страхование в россии

Госпрограмма не обеспечивает качественную медпомощь из-за недостатка в финансировании. Частная медицина – дорогое удовольствие. Поэтому медстрахование считается самым оптимальным вариантом получения помощи. В идеале все лица должны получать качественные услуги. Ведь периодичность платежей не соответствует обращениям в органы здравоохранения. В этом заключается принцип накопления. А поскольку ставка отчислений в Фонд медицинского страхования России для всех категорий граждан установлена одинаковая, то и объемы выплат должны быть равными.

ОМС

Обязательное медицинское страхование в России является частью государственной социальной программы. В ее рамках всем гражданам предоставляются равные возможности получить лекарственную и врачебную помощь в заранее оговоренном объёме и условиях.

В РФ действуют базовая и территориальные программы. В них определяется, какая именно помощь и в каких учреждениях оказывается гражданам, проживающим в той или иной части региона. Первая разрабатывается Министерством здравоохранения, вторая утверждаются органами госуправления.

Схема работы

Предприятия ежемесячно перечисляют 3,6 % от ФОП в ОМС. Из них 3,4 % уплачиваются в территориальный и 0,2 % - в федеральный Фонд ОМС. За неработающее население взносы оплачивает государство. Оба фонда являются самостоятельными учреждениями, которые аккумулируют средства, обеспечивают стабильность системы и выравнивают финансовые ресурсы. Накопленные деньги направляются на оплату установленного объёма медицинских услуг.

проблемы медицинского страхования в россии

Страховые компании заключают с ЛПУ договоры об оказании помощи владельцам полисов ОМС, защищают интересы клиентов, контролируя сроки, объемы и качество предоставленных услуг. Участниками программы могут быть как граждане РФ, так и нерезиденты. Правда, что касается последних, перечень доступных им услуг ограничен.

Территориальная программа ОМС

В этом документе определен объем оказания гражданам бесплатной медпомощи. В него включены:

  • экстренная;
  • амбулаторная, поликлиническая;
  • стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, травмах, патологиях беременности, абортах; плановой госпитализации с целью лечения.

Исключения:

  • лечение ВИЧ, туберкулеза и других социально значимых заболеваний;
  • скорая медпомощь;
  • льготное лекарственное обеспечение;
  • дорогостоящие виды помощи: от операций на открытом сердце и заканчивая химиотерапией и реанимацией новорожденных.

Платные услуги

Система медицинского страхования в России построена таким образом, что даже в рамках госпрограммы за некоторые виды обслуживания человек должен будет расплатиться на месте. К таким услугам относятся:

медицинское страхование в россии его особенности

  • Обследования по инициативе граждан.
  • Анонимные диагностические и профилактические мероприятия.
  • Процедуры, осуществляемые на дому.
  • Профилактические прививки по желанию граждан.
  • Санаторно-курортное лечение.
  • Косметологические услуги.
  • Зубное протезирование.
  • Обучение навыкам ухода за больными.
  • Дополнительные услуги.

Полис ОМС

Этот документ могут оформить все граждане России, в том числе нерезиденты, которые временно проживают на территории страны. Срок действия полиса совпадает со временем пребывания в государстве. Гражданам РФ полис выдается один раз на всю жизнь.

Оформлением документа должен заниматься работодатель или СМО. При этом застрахованное лицо вправе само выбирать компанию, в которой будет обслуживаться. Неработающие граждане получают полис в пунктах выдачи, обслуживающих их район.

Изменение данных

Особенности медицинского страхования в России таковы, что после смены места проживания или паспортных данных старый полис нужно сдать в СК, а после регистрации в новом районе получить новый. При смене места работы документ необходимо вернуть работодателю. Предприниматель же обязан в течение 10 дней известить об этом СК.

обязательное медицинское страхование в россии

В случае утери полиса необходимо уведомить страховщика в кратчайшие сроки. Сотрудники компании исключат данные документа из базы ОМС и начнут процедуру по регистрации нового полиса. При этом взимается плата в размере 0,1 МРОТ за выдачу бланка.

Добровольное медицинское страхование в России (ДМС)

Эта услуга позволяет гражданам получить дополнительное обслуживание сверх ОМС. Субъектами программы могут стать:

  • физические лица;
  • организации, которые представляют интересы граждан, или медицинские учреждения;
  • предприятия.

Человек может получить дорогостоящие, сложные (в сфере стоматологии, пластической хирургии, офтальмологии и т. п.) услуги повышенного качества, сдать дополнительные анализы и т. д. Медицинское страхование в России в рамках данной программы регулируется договором. Согласно этому документу, компания обязана оплатить услуги, оказываемые гражданам, которые включены в соответствующий список, выдать каждому застрахованному в определённый срок полис с программой обслуживания и перечнем учреждений, посредством которых будет оказываться помощь.

В договоре также указано, что застрахованное лицо обязано уплатить взносы в определенный срок, прописаны сроки действия документа, условия его пролонгации, правила получения компенсации, а также переход права на взнос после смерти застрахованного.особенности медицинского страхования в россии

По последним данным, в 2015 году 62 % российских работодателей не оплачивают услуги ДМС своим сотрудникам. Большинство компаний отказались от участия в программе из-за непростой экономической ситуации. Затраты работодателей, которые заключили договора до 01.08.2014 на 12 месяцев, остались без изменений. Таких всего 14 % из 1000 опрошенных компаний. Но есть и исключения. 2 % опрошенных работодателей уменьшили расходы на ДМС, оптимизировав штатную численность. Единицам удалось заключить более выгодные договора. Часть предпринимателей снизили объем затрат, убрав из страховки стоматологию. Еще у 5 % опрошенных компаний затраты выросли на 5 % из-за удорожания медицинских услуг.

Проблемы медицинского страхования в России

На данном этапе развития существуют такие трудности в функционировании системы:

  1. Сокращение бюджетного финансирования. Существующий тариф 3.6 % не обеспечивает покрытие медпомощи даже работающим гражданам. Больше всего нуждаются в медицинской помощи старики, инвалиды и дети. Отчисления на неработающих граждан переводятся из госбюджета. В результате происходит сокращение финансирования, от чего больше всего страдает скорая помощь.
  2. Финансирование неработающего населения происходит за счет средств противотуберкулезной, психиатрической и наркологической служб. Существует реальная угроза разрыва между лечением и профилактикой.
  3. Нет единой модели страхования.
  4. Отсутствие достоверной информации относительно поступлений и расходования средств на медицинское страхование в России.
  5. Наличие задолженности по уплате взносов.

социальное медицинское страхование в россии

Вот такие серьезные проблемы медицинского страхования в России существуют на данный момент.

Вывод

Одна из форм социальной защиты населения страны - медицинское страхование. В России его особенности заключаются в том, что услуги предоставляются по трем направлениям. ОМС финансируется государством, но в рамках этой программы человек получает далеко не все виды услуг. Частная медицина доступна не каждому. Поэтому россиянам предлагают обслуживаться в рамках добровольной страховой программы. Оплатив дополнительный взнос, человек может сам выбирать страховую компанию-посредника, объем услуг, их виды и учреждения, в которых он будет получать медицинскую помощь.

fb.ru

Добровольное медицинское страхование. Полис добровольного медицинского страхования

Всем известно, что услуги докторов сейчас стоят недешево, несмотря на то, что эта отрасль считается бесплатной. Однако сегодня в стране все чаще вводится добровольное медицинское страхование, которое дает возможность получить достаточно быструю и очень качественную помощь и хорошее обслуживание

Общие сведения

добровольное медицинское страхование

Итак, данная процедура производится достаточно быстро и не требует много времени. В то же время добровольное медицинское страхование помогает обеспечить адекватную помощь докторов, когда это необходимо. Специалисты в этом случае гораздо быстрее ставят диагноз и назначают правильное лечение.

Некоторые программы страхования предусматривают также профилактические мероприятия, например осмотр. Современные фирмы, которые заботятся о здоровье своих сотрудников, а также о бесперебойной работе, стараются обязательно включить данную процедуру в свой социальный пакет.

Естественно, добровольное медицинское страхование производится по желанию человека, имеет свои достоинства и недостатки, а также особенности оформления. Все эти пункты рассмотрим подробнее.

Преимущества и недостатки

 добровольно медицинское страхование

Добровольное медицинское страхование обладает такими достоинствами:

- Уважительное и более внимательное отношение врачей и персонала к пациенту.

- У специалистов имеется в наличии все необходимое оборудование.

- У вас есть возможность обратиться в ту клинику, в которую вы хотите.

- Вам не придется часами стоять в очереди и выслушивать недовольных соседей.

- Прием будет назначен на удобное для вас время.

Однако есть и недостатки:

- Добровольное медицинское страхование предоставляется специальной организацией, которая является посредником между человеком и клиникой. Проблема может заключаться в том, что ваш случай могут посчитать таким, который не предусматривается полисом, поэтому в помощи может быть отказано.

- В погоне за прибылью доктора могут назначать недостаточное лечение.

- Большое количество молодых и недостаточно опытных специалистов.

Естественно, эти недостатки нельзя приписывать всем страховым фирмам и медицинским работникам. Они являются скорее исключением, чем правилом.

Что обычно включает в себя страховой пакет? Что не входит в него?

полис добровольного медицинского страхования

Существует несколько программ, которые вы выбираете по своему усмотрению и финансовым возможностям. Например, стандартный пакет услуг предусматривает:

- Стоматологическую помощь.

- Вызов скорой помощи и доктора на дом.

- Прикрепление к какой-либо поликлинике.

Добровольно-медицинское страхование в своей программе может также предусматривать перечень случаев, в которых фирма не будет обязана оплачивать лечение. Например, полис не покрывает такие заболевания:

- ВИЧ, туберкулез, генетические и наследственные отклонения, ДЦП.

- Психические патологии.

- Нейроинфекция.

- Онкологические болезни.

Данный список может быть более длинным. Все зависит от той ответственности, которую готова брать на себя страховая компания. Кроме того, такие случаи требуют постоянного лечения, поэтому полис будет очень дорогим.

обязательное и добровольное медицинское страхование

Как уже было сказано, существует множество пакетов, включающих те или иные услуги специалистов. Однако на муниципальных предприятиях добровольно медицинское страхование чаще всего не проводится. То есть здесь предусмотрен другой вид страхования - обязательное (ОМС). Поэтому следует рассмотреть различия этих двух процедур.

Обязательное страхование

Добровольное страхование

1. Предполагает равные возможности в получении помощи.

1. Обеспечивает дополнительные услуги, которые не предусмотрены ОМС.

2. Программа страхования разрабатывается Министерством здравоохранения.

2. Может быть коллективным и индивидуальным.

3. Обязательно финансирует профилактические осмотры сотрудников.

3. Выбор пакета услуг зависит от ваших потребностей и финансовых возможностей. То есть у вас есть свобода выбора.

В любом случае обязательное и добровольное медицинское страхование позволяет получить помощь специалистов быстро и качественно. Однако вам самим придется решать, какой объем услуг вы хотите получить.

Особенности оформления ДМС

договор добровольного медицинского страхования

Прежде всего вам обязательно следует заключить договор добровольного медицинского страхования. Он должен иметь только письменную форму. Для такого документа существует определенная форма, которая вам предоставляется в страховой фирме. Кроме того, он должен содержать такие сведения:

1. Сроки действия документа, а также названия обеих сторон: предприятия (в случае проведения процедуры коллективом) или инициалов частного лица, а также страховой компании.

2. Численность тех лиц, которые будут охвачены договором.

3. Порядок осуществления страховых взносов и их размер.

4. Перечень тех услуг, которые обязано предоставить медицинское учреждение.

5. Ответственность обеих сторон в случае невыполнения договора, а также их права и обязанности.

После заключения данного договора он начинает действовать немедленно, если не предусмотрено иное. Участникам сделки выдается полис добровольного медицинского страхования. Обращаться в фирму можете лично вы или же ваше руководство.

Особенности использования полиса

Теперь рассмотрим вопрос о том, как же вы можете пользоваться документом. Итак, полис добровольного медицинского страхования используется тогда, когда наступает страховой случай, предусмотренный договором. Если у вас совсем другая ситуация, и вам требуется такая помощь, которая не прописывалась в документе, то за дополнительные услуги придется платить.

Учтите, что в некоторых случаях в предоставлении услуг может быть отказано, даже если у вас есть ПДМС. Например, если:

1. Перед подписанием договора клиентом была скрыта некоторая информация о состоянии его здоровья.

2. Страховой случай наступил в результате алкогольного или токсического опьянения.

3. Травма произошла вследствие совершения клиентом противоправных действий или попытки самоубийства.

В других случаях вы можете смело предоставлять ваш полис в то учреждение, к которому вы прикреплены.

Вот и все. Будьте здоровы!

fb.ru

Медицинское страхование

Медицинское страхование

Защита прав в системе обязательного медицинского страхования - Медицинские услуги, которые должны оказываться абсолютно бесплатно за счет, выделенных из страхового бюджета средств, для обязательного медицинского страхования. За счет ресурсов Обязательного Медицинского Страхования медицинские услуги оказываются в полном объеме и на тех условиях, которые соответствуют локальным программам обязательного медицинского страхования, и предоставляются только в государственных и муниципальных медицинских центрах.

Медицинское страхование – это один из видов экономической защиты личности. Целью медицинского страхования является получение человеком гарантированной медицинской помощи при возникновении случаев, предусмотренных данным видом экономической задиты личности. Различают два главных типа медицинского страхования – обязательное медицинское страхование и добровольное медицинское страхование.

Добровольное медицинское страхование Один из видов специальной финансовой задиты человека, учитывающего случайную потерю трудоспособности и здоровья, которое служит в качестве попытки обеспечения возможности полного или частичного возмещения расходов на медицинскую реабилитацию. Добровольное медицинское страхование служит дополнительной услугой к системе государственного обязательного страхования.

Привилегии, которые получает человек при добровольном участии в акции следующие: получение медицинской помощи в специально оборудованных медицинских учреждениях по полису, привилегированный доступ к высокотехнологичным медицинским услугам, возмещение финансовых затрат на медицинскую помощь.

Существует несколько отличающихся между собой специальных программ. За исключением основных, стандартных программ, страховые фирмы оказывают услугу по таким видам финансовой задиты личности как: амбулаторно-поликлиническое обслуживание, стоматология, стационарное лечение, лечение детей, неотложная помощь, помощь на дому, ведение беременности, помощь при родах, санаторно-курортное лечение.

Обязательное медицинское страхование является основной приметой государственной защиты личности. В основe развития программы обязательной задиты личности входят различные принципы экономического и правового характера.

Финансирование всей системы проводится в соответствии с уставными фондами, выделенными из государственного бюджета, страховых средств различных медицинских предприятий и учреждений, благотворительных пожертвований граждан.

Медицинский страховой полис

Людей, у которых до сих пор нет медицинского полиса, на самом деле можно сосчитать на пальцах. Практически все современные граждане стараются приобрести себе страховой полис для того, чтобы чувствовать себя защищенным на все случаи жизни. Что же представляет собой полис медицинской защиты? Что он может гарантировать человеку? Как и где можно получить страховой полис? Каковы правила использования полиса медицинской задиты личности? Ответы на все эти, а также многие другие вопросы Вы сможете получить, прочитав данную статью. Сразу же необходимо обратить Ваше внимание на то, что вся представленная информация является весьма полезной, так что постарайтесь отнестись к ней, как можно серьезнее.

Прежде всего, необходимо представить Вашему вниманию определение понятия «страховой полис». Страховым полюсом именуют документ, который гарантирует человеку оказание медицинской помощи. Соответствующая помощь может быть предоставлена ему как в рамках обязательной предусмотренной задиты, так и в случае добровольного аналогичного действия. Немаловажно отметить еще и то, что Вы должны не только иметь на руках данный полис, но еще и знать какими правами Вы обладаете, если у Вас имеется данный страховой полис.

Что же гарантирует страховой полис? Если говорить о страховом полисе в рамках обязательной финансовой задиты человека, то он гарантирует человеку бесплатную медицинскую помощь, которую он может получить только лишь в пределах страны, в которой он проживает. Что касается страхового полиса в рамках добровольной защиты личности, то он предусматривает оказание помощи, как в пределах, так и за пределами страны, в которой проживает гражданин.

Наверняка многих читателей волнует и такой вопрос – где можно получить страховой полис? Сразу же хочется отметить, что получить такой полис не представляет никаких сложностей. Если человек работает, тогда ему обязаны выдать его по месту работы. Если же Вы, по каким-либо причинам, относитесь к категории неработающих граждан, тогда Вы сможете получить страховой полис в любой страховой медицинской организации по месту Вашего проживания. Если Вы уже на пенсии, тогда Вы можете обратиться за помощью в страховую компанию Вашего населенного пункта, которая занимается экономической защитой именно данной категории граждан. Если же Вы уже пенсионер, но все равно продолжаете работать, тогда страховой полис должен быть выдан Вам Вашим работодателем.

Что делать если страховой полис был утрачен? В данном случае необходимо в срочном порядке оповестить страховую медицинскую организацию о том, что полис был утрачен. Это даст возможность аннулировать утраченный полис и выдать Вам дубликат полиса.

Очень часто люди задают и такой вопрос – можно ли получить медицинскую помощь, если при себе нет медицинского полиса? Не имея при себе страхового полиса медицинскую помощь можно получить только при экстренных состояниях, которые угрожают жизни человека.

Каковы правила использования медицинского полиса? В первую очередь Вы всегда должны помнить о том, что в случае утраты страхового полиса, Вы имеете полное право получить его дубликат. Также не стоит забывать и о том, что если Вы решили уволиться, тогда Вам придется сдать полис администрации организации. В случае если Вы решили обратиться за помощью в медицинское учреждение, Вам нужно обязательно предоставить им не только свой страховой полис, но еще и удостоверение личности. Не забывайте и о том, что страховой полис действителен только до окончания договора. Очень важно помнить и о том, что страховой полис действителен в любом уголке страны, в которой Вы проживаете. В случае если Вы не работаете и решили поменять место жительства, тогда Вам необходимо возвратить имеющийся полюс и получить новый, но уже по новому месту постоянного жительства.

Возможно ли приостановление действия медицинского полиса? Действие медицинского полиса может быть приостановлено по двум причинам. Первой причиной является досрочное расторжение договора между заключившими его сторонами, то есть страховой компанией и страхователем, а второй причиной может быть расторжение договора между фондом и страховой компанией.

Итак, Вы ознакомились с ответами на самые частые вопросы граждан относительно страхового полиса. Теперь Вы знаете о страховом полисе, правилах его получения и использования практически все. Пользуйтесь полученными сведениями и будьте здоровы.

www.tiensmed.ru

программы в России, стоимость страховки!

Содержание страницы

Услуги в рамках медицинского страхования оказываются в двух видах — обязательном или добровольном. ОМС базируется на средствах единого социального налога, обеспечивая каждому гражданину Российской Федерации одинаковые и равные возможности в получении установленного размера медицинской и лекарственной помощи на условиях соответствующих страховых программ.ДМС предоставляет список медицинских услуг и учреждений для получения помощи, определяемых индивидуальным соглашением о страховании и средствами страхователя.

С чем связана необходимость ДМС и его преимущества

Граждане, застраховавшие собственное здоровье в добровольном порядке, имеют доступ к получению большего объема медицинской и врачебной помощи и услуг более высокого качества:

  • прохождение дорогостоящего обследования и лечения;
  • консультации ведущих специалистов и врачей;
  • широкий выбор терапевтических средств и процедур.

Страховщик по ДМС не ограничивается предоставлением доступа к качественной медицинской помощи, а гарантирует защищенность граждан и контроль предоставляемого медицинского сервиса.

Клиент вправе самостоятельно выбирать страховую организацию, предварительно изучив репутацию, показатели финансовой деятельности, отзывы о ее деятельности.

Выбор страховых программ также полностью отнесен к компетенции клиента. Компания может только порекомендовать определенные варианты и предоставить список партнеров — медицинских организаций и учреждений и иную справочную информацию, интересующую клиента.

В ведении клиента находится определение объема страхования. Можно застраховаться на 1 год или на 24 часа, на время нахождения в командировке в определенной стране (населенном пункте) или на время морского путешествия.

Стоимость услуг, которые покрывает полис ДМС для физических лиц, остается неизменной на протяжении всего периода его действия, даже если повысилась стоимость лекарственных препаратов или терапевтических процедур.

Программы добровольного страхования

Добровольное медицинское страхование характеризуется гибкостью и многовариантностью. При заключении соглашения клиент по собственному усмотрению выбирает из предложенного перечня наиболее эффективный для себя вариант.

Программой предусмотрена возможность индивидуального и корпоративного страхования.

С ростом уровня благосостояния населения вопросам здоровья, качественного обследования, лечения уделяется все большее значение. Многие граждане приобретают медицинский полис ДМС, учитывая недостаточность размера и качества бесплатной помощи.

Добровольное страхование на предприятиях становится частью социального пакета, влияющего на лояльность персонала и повышающего позитивность имиджа организации.

Предлагаемые страховыми компаниями отличающиеся по наименованиям и стоимости виды страховых полисов охватывают услуги, условно подразделяемые на базовые, полные или расширенные.

Базовый полис

По данному виду полиса предусматривается:

  • первичный бесплатный прием у некоторых специалистов, включая терапевта;
  • стоматологическое лечение в различных специализированных поликлиниках;
  • получение больничного листа во многих муниципальных или коммерческих поликлиниках;
  • в ряде ситуаций бесплатные вторичные и последующие врачебные консультации.

Договор не включает в качестве страховых ситуаций выполнение плановых и экстренных оперативных вмешательств.

Расширенный полис

Вариант включает все предложения базового пакета с рядом дополнительных возможностей:

  • посещение любых врачей в границах определенного региона;
  • частичное или полное покрытие расходов при проведении экстренной операции;
  • бесплатное санаторное оздоровление (1 раз в год) и курс массажа в специализированных центрах.

Полный полис

Это самый дорогостоящий вариант добровольного медицинского страхования, подразумевающий на всей территории РФ бесплатный полный спектр медицинских услуг.Страховкой покрываются все виды операций (экстренных, плановых), санаторное обслуживание, лечение в некоторых зарубежных клиниках (СНГ, Германии, Израиля) и многие другие услуги.

Дополнительные программы

Многими страховыми компаниями предусмотрена возможность купить полис ДМС, охватывающий дополнительные варианты страховых программ и рассчитанные на отдельные категории граждан (спортсменов, беременных женщин, новорожденных детей) или учитывающие отдельные специфические риски. В числе популярных следующие программы:

  • «Конструктор». Предусматривает составление комплекта нескольких необходимых клиенту услуг из любых предлагаемых программ страхования. Как вариант можно выбрать посещение терапевта и стоматолога с санаторным лечением, но без возможности обращения в обычные поликлиники. Цена пакета зависит от стоимости и количества выбранных услуг, но в среднем получается дороже базового и дешевле расширенного пакетов.
  • Туристическая страховка. Программа предусматривает доступ в случае необходимости к получению различных вариантов медицинской помощи за рубежами России. При отсутствии полиса вполне вероятно не получить даже скорую медицинскую помощь. Цена страховки зависит от набора выбранных клиентом услуг.
  • «Антиклещ». Недорогая по стоимости программа предусматривает оказание помощи в случае необходимости на ограниченной территории действия. Все необходимое при укусе клеща врачебное и медикаментозное лечение производится за счет фондов страховой компании.

При выборе любой программы страхования клиент обеспечивается круглосуточным доступом к частной скорой помощи, возможностью стационарного лечения, качественными услугами медицинского характера, закрепленным за клиентом врачом (по услуге «личный доктор», не включенной только в базовую версию).

Причины предпочтительности ДМС перед ОМС

В рамках добровольного страхования клиенты получают возможность получить лечение в частных клиниках, располагающих более современным технологическим оборудованием и квалифицированными кадрами. В рамках ОМС список доступных медучреждений более ограничен.

По ОМС все застрахованные лица уравнены в правах и доступе к медицинской помощи независимо от уровня их доходов и иных возможностей. Добровольное страхование позволяет пациентам получать медицинское обслуживание, отвечающее индивидуальным потребностям,  в объемах и видах в соответствии с уплаченной страховой премией.

Программы добровольного участия не регламентируются государством, а лишь проходят согласование с надзорными органами и зависят только от страхователя, его потребностей и возможностей. Клиент принимает непосредственное участие в формировании пакета, отвечающего его требованиям, выбирая медицинское учреждение и определяя виды и объемы услуг.

Критерии выбора программы и страховой компании

При выборе компании необходимо ориентироваться не только на то, сколько стоит полис ДМС, но и на степень надежности самого страховщика. Крупные прибыльные организации сотрудничают с большим количеством больниц, а предлагаемые пакеты программ содержат большее число различных вариантов услуг.

Стоимость полиса можно уменьшить, выполнив групповое или корпоративное страхование. В зависимости от размеров организации стоимость страховки может быть понижена до 50%.

Чтобы оформить полис ДМС не обязательно личное посещение офиса СК. Можно оставить заявку на сетевом сайте компании или заказать по телефону вызов менеджера на определенный адрес (в офис, квартиру).

Обладателям крепкого здоровья, предпочитающим скорость оказания услуг (без длительного стояния в очередях) и их качество, подойдет базовая страховая программа. Если особая потребность в полисе отсутствует, но приходится часто находиться за пределами городской местности, на природе, разумным будет застраховаться от укусов клеща. Совершающим регулярные поездки в разные города или страны подойдет расширенный вариант полиса или специальный туристический. Выбор любого варианта зависит от личных предпочтений и финансовых возможностей.

Что учитывать при покупке страховки?

Выбрав страховую компанию и намереваясь оформить в ней полис добровольного медицинского страхования, следует соблюсти некоторые условия, чтобы избежать возможных неприятных ситуаций.

Получив текст договора для подписания, следует внимательно его изучить, при наличии неясных моментов важно получить точное и подробное разъяснение от менеджера.

Необходимо обратить внимание на наличие в документе всех оговоренных страховых ситуаций, но не должны указываться те, которые клиент не выбирал. Важно проверить правильность указания сроков, размеров и способов уплаты страховых взносов, периода соглашения и других параметров.

При оформлении документа клиент обязательно должен ознакомиться с перечнем медицинских организаций, сотрудничающих с выбранным страховщиком. Клиенту предоставляются координаты и контактные номера телефонов консультанта СК, с которым можно связаться в любое время при возникновении страховой ситуации.

Страховка ДМС, предоставляющая множество удобств и преимуществ по качеству медицинских услуг для держателя полиса, доступна для каждого – граждан, которым небезразлично собственное здоровье, работодателям, заботящимся о сотрудниках.

Видео по теме

www.insurance-liability.ru

что это такое, стоимость полиса

dobrovolnoe-medicinskoe-straxovanie-4Проблема квалифицированной медицинской помощи не может не волновать общество. Ведь рано или поздно всем приходится обращаться в лечебное учреждение. Каждый гражданин РФ имеет право на бесплатные медицинские услуги в рамках полиса ОМС. Но обязательное медицинское страхование дает гражданину весьма ограниченные возможности, значительно расширить которые можно, приобретя полис добровольного медицинского страхования (ДМС). Так что же это такое?

Обязательное медицинское страхование

dobrovolnoe-medicinskoe-straxovanie-2Всем гражданам государство гарантирует бесплатное получение медицинской помощи, в том числе, экстренной, а также необходимый при этом минимум лекарств.  Это своего рода вид социальной защиты населения. Формируется данная статья расходов из отчислений работодателей, за счет уплаты ими ЕСН (единого социального налога). Неработающие граждане тоже получают на руки обязательную медицинскую страховку, но уже субсидированную — из специального бюджета, сформированного для обеспечения социальной поддержки безработных.

В рамках ОМС гражданину может быть оказана первая неотложная помощь, проведены профилактические осмотры, предоставлены некоторые виды специализированной помощи. Вы можете обратиться в поликлинику по месту жительства, в травмпункт, в скорую неотложную помощь и т.д. по полису ОМС, если столкнетесь со следующими проблемами в собственном здоровье:

  • различные инфекции;
  • паразитарные заболевания;
  • опухоли;
  • проблемы по эндокринной системе;
  • dobrovolnoe-medicinskoe-straxovanie-6сбои в работе обменных процессов и ЖКТ;
  • при наличии нервных заболеваний;
  • при болезнях крови и кровеносной системы;
  • аутоиммунные дисфункции;
  • глазные заболевания;
  • болезни уха;
  • заболевания легочные и органов дыхания;
  • болезни мочеполовой системы;
  • кожные и подкожные заболевания;
  • проблемы с костной и мышечной системой, соединительной тканью;
  • интоксикации, травмы;
  • врожденные патологии;
  • наблюдение во время беременности, помощь при родах, аборты и т.д.

Также программа обязательного медицинского страхования предусматривает утвержденный перечень специализированных лекарственных средств, отпускаемых населению по рецептам со скидкой 50% или на безвозмездной основе.

Внимание! Несмотря на то что список выше довольно обширен, он не позволяет покрыть все потребности граждан, нуждающихся в высококвалифицированном, а уж тем более специализированном лечении. Он обеспечивает лишь базовый комплекс возможностей.

Дополнительное медицинское страхование. Что это такое?

Дополнением к ОМС является получение полиса ДМС. Получателем такого документа могут быть как юридические, так и физические лица. Соответственно, полис может быть:

  • коллективным;
  • индивидуальным.

Дополнительное страхование призвано расширить перечень возможных медицинских услуг и встать на защиту имущественных интересов гражданина, связанных с оплатой расходов за оказание медпомощи.

Отличие ДМС от ОМС

ДМС – это один из видов коммерческой финансовой деятельности. При заключении договора, клиент сам вправе выбрать наиболее подходящую ему лечебную программу по своему усмотрению. Что в этом случае получает застрахованный:

  • dobrovolnoe-medicinskoe-straxovanie-5медицинские учреждения, осуществляющие прием, хорошо оснащены;
  • прием осуществляют специалисты узкого профиля;
  • не приходиться стоять в очереди;
  • высокая диагностическая база;
  • уплатив весьма скромный взнос, клиент получает мед. услуги на сумму, превышающую его размер в разы;
  • в случае возникновения споров с мед. учреждением, эксперты страховой фирмы всегда отстаивают интересы клиента;
  • при необходимости, может быть инициировано медицинское расследование;
  • клиент имеет возможность получать медпомощь на дому, в стационаре или амбулаторно;
  • большой выбор стоматологических услуг;
  • множество детских программ лечения;
  • возможность получения медпомощи за рубежом;
  • санаторные и оздоровительные программы;
  • реабилитация после выздоровления и т.д.

Способы приобретения полиса и его стоимость

dobrovolnoe-medicinskoe-straxovanie-3Вы можете обратиться в страховую фирму лично или от предприятия, на котором работаете. Многие работодатели приобретают коллективные страховки для работников, так как напрямую заинтересованы в здоровье сотрудников.

Финансирование осуществляется за счет средств самих застрахованных. Размер взносов устанавливается страхователями по своему усмотрению и будет разным в зависимости от типа рисков, которые обязуется взять на себя конкретный страховщик.

Стоимость полиса ДМС напрямую зависит от вашего возраста, крепости здоровья, наличия хронических заболеваний. А также от того комплекса услуг, которые вы планируете получить в случае болезни. По договору полис может покрывать полностью или частично ваши возможные расходы на лечение. Чем больше всего включено в стоимость полиса, тем он дороже.

Как выбрать страховую фирму

  1. По возможности это должна быть компания, существующая на рынке не первый год.
  2. Желательно, чтобы страховщик имел долгосрочные договоры с крупными, хорошо зарекомендовавшими себя медицинскими учреждениями.
  3. Страховая компания должна являться юридическим лицом и быть лицензированной на ведение данного вида деятельности. Выдает лицензии на осуществление мед. страхования в России только Федеральная служба по надзору.

Кто не может воспользоваться ДМС?

Вероятнее всего в заключении договора откажут лицам, имеющим следующие проблемы со здоровьем:

  • dobrovolnoe-medicinskoe-straxovanie-1состоящим на учете в различных диспансерах;
  • наркоманам и людям, имеющим психические отклонения;
  • носителям СПИДа;
  • больным раком;
  • имеющим инвалидность;
  • больным диабетом первых двух групп;
  • больным эпилепсией и т.д.

Не получат страхового возмещения и лица, намеренно причинившие себе вред, имеющие склонность к суициду. А также те, кто на момент травмы находился в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.

Полис ДМС дает человеку полную возможность следить за своим здоровьем: обследоваться в частных клиниках и, в случае необходимости, получать лечение не выходя из дома, ездить на реабилитацию за границу и многое другое. И все это за относительно небольшие деньги. Данный вид услуг широко распространен на западе и получает все большую популярность у нас в России.

Добровольное медицинское страхование: видео

socgramota.ru

Рейтинг лучших организаций работающих в системе медицинского страхования

Фото с сайта: ria.ru

Фото с сайта: ria.ru

Решение, полис ОМС какой медицинской страховой компании лучше выбрать, существенно для каждого. Ведь страховой полис – это основной документ, гарантирующий обязательную медицинскую помощь на территории РФ.

Выбор страховой медицинской организации, работающей в системе ОМС

Считается, что нет особой разницы в какой страховой компании обслуживаться, поскольку они работают по одним правилам и в соответствии с одним Законом.

Это неверно.

Для того чтобы впоследствии иметь возможность отстоять свои права в случае некачественно оказанной медицинской помощи или оплаты там, где помощь должна была оказывать бесплатно, стоит вдумчиво подойти к выбору вашей организации ОМС.

Особенности выбора

Первое, на что стоит посмотреть при выборе компании, – это является она территориальной или региональной.

  • Региональные организации работают только на определенной территории, а федеральная может оказывать помощь во всех субъектах РФ.
  • И чем крупнее компания, тем выше вероятность, что вам будет оказана качественная помощь в защите ваших интересов.

Всю необходимую информацию для принятия решения можно получить на официальных сайтах фондов и в СМИ.

Еще стоит учесть расположение ближайших офисов компании, и наличие у нее многоканальной круглосуточной горячей линии. Последняя позволит вам не только получить всю необходимую информацию по страхованию до обращения за полисом, но и впоследствии поможет максимально оперативно решать возникающие проблемы.

Фото с сайта: informpskov.ru

Фото с сайта: informpskov.ru

Как защитится от компаний-мошенников

Немалая часть сожалений о неправильном выборе приходится на случаи с компаниями-мошенниками. Чтобы застраховать себя от них следует помнить несколько простых рекомендаций:

  • Компания, осуществляющая услуги ОМС, должна быть соответствующим образом лицензирована.
  • При оформлении договора постоянный полис бывает готов не сразу, а в течение двух месяцев, поэтому сначала выдается временный.
  • Выдают и меняют полисы бесплатно.
  • Сведения, относящиеся к работе компании в вопросах обязательного страхования, должны быть в открытом доступе.
  • Сотрудники страхового учреждения не имеют права требовать сообщить им номер уже имеющегося полиса.
  • Для заключения договора не нужно ничего, кроме заявления и документа, удостоверяющего личность.
  • Вам не могут отказать в предоставлении помощи из перечня услуг ОМС или требовать их оплаты.

При нарушении любого из этих правил можно обращаться в правоохранительные органы.

Договор ОМС, оформленный в любой лицензированной компании, действителен во всех регионах Российской Федерации. Кроме того, выбор организации никак не определяет спектр услуг. Поэтому разумно ориентироваться на то, насколько хорошо она защищает интересы своих клиентов.

Этот параметр частично можно оценить по рейтингам.

Рейтинг страховых компаний медицинского страхования ОМС

Существует множество рейтингов, но в данной статье рассмотрим только два из них:

  • На официальном сайте Федерального Фонда обязательного медицинского страхования. Которому можно верить, поскольку речь идет о некоммерческой организации, реализующей государственную политику в области ОМС.
  • И с сайта рейтингового агентства «Эксперт РА» (RAEX). В пользу значимости этих данных говорит тот факт, что страховщики на своих сайтах выкладывают пометки о своей квалификации по мнению RAEX.
Фото с сайта: www.ffoms.ru

Фото с сайта: www.ffoms.ru

Сайт Федерального Фонда обязательного медицинского страхования

Искать сведения по компаниям и фондам нужно во вкладке «Система ОМС», раздел «Фонды», подраздел «Рейтинги и аналитика».

Там вы можете:

  • В разделе «Рейтинг СМО» посмотреть непосредственно таблицу рейтингов по более чем 29 параметрам. Есть возможность выбрать ограничение по вашей области и тогда рейтинг компаний будет выводиться только по вашему региону.
  • Или в «Показателях» посмотреть обзоры по тем же самым критериям для какой-то выбранной вами компании отдельно. Сравнение тоже можно ограничить территориально.

Рейтинговое агентство «Эксперт РА» (RAEX)

На сайте агентства «Эксперт РА» можно найти список из 16 организаций страхования по ОМС с оценкой их надежности и качества услуг.

Основаниями для оценки были следующие параметры:

  • Финансовая устойчивость. Размер и положение на рынке, качество управления, география деятельности и отношения с отделениями ТФОМС, инвестиционная политика, обязательства и активы, уровень выплат по полисам и т. д.
  • Инфраструктура. Сюда в основном относится ее организационная структура, состояние IT и персонал.
  • Качество предоставляемых услуг. Информирование граждан, прием обращений, контроль объема и качества помощи, защита прав застрахованных (досудебная и в суде).
Фото с сайта: raexpert.ru

Фото с сайта: raexpert.ru

По мнению «Эксперт РА» можно выделить следующую 7 лучших (с классом А++ и А+):

  • МАКС-М. Московская компания с достаточно богатым территориальным охватом впервые вышла на этот рейтинговый класс в 2010 году, и с тех пор стабильно его поддерживает.
  • АльфаСтрахование-ОМС. У этой страховой организации есть филиалы в 13 областях России. Она держит свое «А++» с июня 2015 года.
  • РОСНО-МС. Ее сеть охватывает более 20 областей. Класс «А++» присвоен в 2011 и с тех пор подтверждается.
  • СМК «Сахамедстрах». Это якутская компания с офисами почти в 50 городах в Сибири. Рейтинг «А» получен в 2011, а «А++» в 2016.
  • СОГАЗ-Мед. Организация с представительствами почти в 40 областях России. Удерживает высший показатель с 2012 года.
  • Чувашия-Мед. Имеет филиалы более чем в 20 городах. В 2014 получила класс «А», в 2015 ей присвоили «А+».

Подтвержденный рейтинг «А» и стабильную динамику, по мнению RAEX, имеют следующие компании: АСКОМЕД, Астро-Волга-Мед, ИНКО-Мед, МСК «Медстрах», МСК УралСиб, МСО Надежда.

Фото с сайта: nsn.fm

Фото с сайта: nsn.fm

Пример

Я по итогам этих осмотров страховщика ОМС, пожалуй, менять не буду.

Моя компания оказалась наиболее обеспечена специалистами экспертами медицинской помощи, первой по объему медико-экономических экспертиз и не худшей по штрафным санкциям. В обоснованных жалобах на работу не замечена.

Все лицензии у нее есть, и в моем регионе в ней застраховано более 50% населения.

Хотя, по мнению агентства «Эксперт РА», моя организация относится к «классу А» шкалы, что означает высокий уровень надежности и качества услуг. А оба ее конкурента к классу «А++» – это уже исключительно высокий уровень.

Порядок смены организации ОМС

Итак, вы выбрали себе медицинскую страховую компанию.

Помните:

  • Выбор или замена ее производится самим застрахованным (если речь идет о несовершеннолетнем, то родителями или опекунами ребенка).
  • Выбор стоит производить из числа организаций, работающих в вашем регионе.
  • Для выбора страховой организации нужно подать заявление установленной формы в выбранное учреждение ОМС (форму заявления можно спрашивать у сотрудников компании).
  • Замена организации может проводиться не чаще 1 раза в год и не позднее 1 ноября, чтобы обеспечить планомерное финансирование программы.
  • Если до 1 ноября замена компании проведена не была, то гражданин весь следующий год считается приписанным к той же организации, в которой был застрахован ранее.
  • Смена компании ОМС при переезде и изменении прописки производится в течение одного месяца и исключительно тогда, когда у вашей организации нет представительств по новому месту жительства.
Фото с сайта: infinica.ru

Фото с сайта: infinica.ru

Отказ в заключении договора

Оформление полиса – обязательная процедура для любого гражданина и других участников страхования. Поэтому страховое учреждение отказать в заключении договора не может.

Безосновательный отказ в выдаче полиса может стать поводом для отзыва лицензии для компании.

Впрочем, существуют причины, при которых считают обоснованным нежелание застраховать гражданина по ОМС.

К примеру, в выдаче полиса иногда отказывают военным и тем, кто к ним приравнен в вопросах медпомощи. Потому что военнослужащие, милиция и другие сотрудники силовых структур обычно проходят лечение в специальных больницах и госпиталях, находящихся на бюджетном финансировании. ОМС в этом случае не нужен.

В любой другой ситуации, стоит уточнить причины отказа, попросив обосновать со ссылками на нормативные документы. По поводу полученного ответа проконсультироваться с юристом, и при наличии оснований обратиться в суд.

Надеемся, наша статья была вам полезна.

byd-spokoen.ru

Медицинское страхование в Российской Федерации

Оглавление

Введение

Глава 1. Медицинское страхование РФ

1.1. Система медицинского страхования

1.2. Добровольное медицинское страхование

1.3. Обязательное медицинское страхование

1.4. Финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения.

Глава 2. Специфика работы ТФОМС

2.1. Особенности формирования и использования бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования

2.2. Специфика взаимоотношений территориального фонда обязательного медицинского страхования со страхователями и страховыми медицинскими организациями

Заключение

Список используемой литературы

Приложение

Введение

В своей деятельности человек повсюду и всегда подвергается различным опасностям, угрожающим ему самому, его близким или его имуществу, опасностям, непредвидимым по источнику своего возникновения и неравномерным по своим последствиям. Иначе говоря, человек постоянно подвергается тому или иному риску. Так, например, во время царствования вавилонского царя Хаммурапи (годы правления : 1792-1750 г.г. до н. э. ), участники торговых караванов заключали между собой договор, в котором стороны соглашались совместно нести убытки, наступившие у кого-либо из участников каравана в результате ограбления, кражи или пропажи. Это не единственный пример. Соглашения о взаимном распределении убытков от кораблекрушения или от других опасностей, подстерегавших мореплавателей, заключали между собой купцы Финикии.

Как известно, право на охрану здоровья граждан Российской Федерации государством определено Конституцией РФ (статья 39). Это право имеют все граждане нашей страны (работающие и неработающие). При этом граждане всегда были уверены, что, чтобы с их здоровьем не случилось, Государство о здоровье любого гражданина позаботится через систему государственного здравоохранения.

С 1993 года в нашей стране появилась новая модель здравоохранения, при которой средства на здравоохранение формируются за счет отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, взносов индивидуальных предпринимателей.

Реформа в области здравоохранения является одной из важнейших составляющих проводимых в России преобразований. При этом среди проблем, решение которых позволит повысить уровень здравоохранения, выделяется проблема поиска новых внебюджетных источников возмещения необходимых затрат на охрану здоровья граждан.

Долгое время единственным источником финансирования здравоохранения в нашей стране был государственный бюджет. Бюджетный метод финансирования ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся в этой сфере.

МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ#S - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия (Закон РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"). При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих государственных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным.

Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении. Медицинское страхование позволяет человеку сопоставить необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерить потребности в медицинской помощи и возможность ее получения необходимо независимо от того, кем производятся затраты: предприятием, профсоюзом или обществом в целом. Тема медицинского страхования звучит злободневно, где говорят о серьезных просчетах и недостатках.в этой области. Поэтому тема данного исследования актуальна, т. к. в этой работе попытаемся охарактеризовать особенности медицинского страхования в РФ.Это и будет цель нашей работы.

В связи с поставленной целью необходимо решить следующие задачи:

- выявить систему медицинского страхования в России;

- дать определение моделям медицинского страхования;

- выявить специфику формирования фондов и их расходования.

Объект исследования: медицинское страхование и его составляющие.

Предмет исследования: система медицинского страхования РФ.

Работа состоит из введения . двух глав, заключения, списка литературы и приложений.

Глава 1. Медицинское страхование РФ

1.1. Система медицинского страхования

Медицинское страхование представляет собой систему общественного здравоохранения, экономическую ос­нову которой составляет финансирование из специ­альных страховых фондов. Величину страхового фонда и его не­обходимый резерв рассчитывают на основе вероятности наступ­ления так называемого рискового случая заболевания. Величина разового страхового взноса зависит от состояния здоровья чело­века, принимаемого на страхование, его возраста, определяющих вероятность наступления заболевания в тот или иной период жизни пациента. При этом также учитывают динамику и сте­пень влияния неблагоприятных факторов окружающей среды (производственные и бытовые условия, экологическая обстанов­ка и т.д.)[14,169].

При медицинском страховании организационно закрепляет­ся статус территориального аккумулирования средств и ресурсов в страховых фондах, определяются условия и порядок финанси­рования лечебно-профилактической помощи. Система медицин­ского страхования предусматривает административно-хозяйст­венную самостоятельность лечебно-профилактических учрежде­ний, бездефицитность их финансирования и обеспечение соци­альных гарантий при оказании медицинских услуг социально незащищенным слоям населения. В качестве основного звена финансирования здравоохранения выступают территориальные фонды медицинского страхования. Эти фонды действуют как

экономически самостоятельные некоммерческие структуры, вступающие в правовые и финансовые отношения либо с граж­данами (физические лица), либо с предприятиями, учреждения­ми и организациями (юридические лица, страхователи), меди­цинскими страховыми компаниями (страховщики), а также объ­ектами здравоохранения (лечебно-профилактические учрежде­ния). Территориальные фонды медицинского страхования кон­тролируют объем и качество предоставляемой медицинской по­мощи населению[14,170].

Все хозяйствующие субъекты, находящиеся на данной терри­тории, непосредственно участвуют в формировании ресурсной базы территориального фонда медицинского страхования. Мест­ные органы власти выступают в качестве страхователей для не­работающей части населения, проживающего на этой террито­рии. Финансирование медицинской помощи для неработающего населения осуществляется за счет средств местного бюджета.

Под страховым случаем в медицинском страховании пони­мают не столько появление заболевания, сколько сам факт ока­зания медицинской помощи по поводу заболевания. Страховое возмещение здесь приобретает форму оплаты оказанной меди­цинской помощи населению, состоящей из набора конкретных медицинских услуг (диагностика, лечение, профилактика). Ме­дицинское страхование проводится за счет отчисления от при­были предприятий или личных средств населения путем заклю­чения соответствующих договоров. Договор о медицинском страховании представляет собой соглашение между страховате­лем и страховой медицинской организацией. Последняя обязу­ется организовать и финансировать предоставление застрахован­ному контингенту медицинскую помощь определенного вида и качества (или иных услуг в соответствии с программами обяза­тельного или добровольного медицинского страхования).

В РФ обязательное медицинское страхование носит всеоб­щий характер, где гарантируется гражданам необходимый объем, качество и условия оказания лечебно-профилактической помо­щи. Добровольное медицинское страхование дополняет обязательную форму. Через добровольное медицинское страхование обеспечиваются дополнительные (сверх установленных) клинико-диагностические обследования и лечебные мероприятия.

Страхователями при обязательном медицинском страховании выступают органы государственного управления (для неработающего населения), предприятия, учреждения и организации (для работающих), а также лица, занятые предпринимательской деятельностью, и лица свободных профессий.

При добровольном медицинском страховании в качестве страхователей выступают граждане, обладающие гражданской дееспособностью. Каждый застрахованный гражданин получает полис. Страховые медицинские организации выступают в качестве юридического лица, осуществляющего меди­цинское страхование согласно имеющейся у них лицензии. Уч­редителями страховых медицинских организаций не могут быть органы управления здравоохранения и отдельные лечебно-профилактические учреждения. Страховая медицинская органи­зация контролирует объем, сроки и качество предоставляемой медицинской помощи в соответствии с условием договора. Тем самым страховая медицинская организация защищает интересы застрахованных.

Взаимоотношения между страхователем и страховой медицин­ской организацией реализуются через страховые взносы. По обя­зательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполне­ние программ медицинского страхования и обеспечивающих рен­табельную деятельность страховой медицинской организации. Страховые взносы по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения вносят соответствующие органы управ­ления. Добровольное страхование происходит за счет прибыли, доходов предприятий или личных средств граждан. Условия доб­ровольного медицинского страхования подробно оговариваются в заключаемом договоре. При этом размеры добровольных страхо­вых взносов устанавливаются по соглашению сторон[14,180].

mirznanii.com


Смотрите также

. ">